Introduzione

Questo studio indaga come chi conduce la terapia passi dalla fase di apertura degli incontri di terapia familiare alla parte ufficiale della seduta e agli argomenti di cui la famiglia desidera discutere. Si tratta di un punto di passaggio importante, perché orienta la famiglia dall’informale al formale e implica anche la posizione terapeutica nella conduzione della seduta, nonché determinate aspettative sul modo in cui la famiglia deve interagire. Questa ricerca utilizza l’analisi della conversazione (AC), un approccio analitico che esamina registrazioni di interazioni reali. L’AC presta particolare attenzione al modo in cui le persone utilizzano pratiche conversazionali di scelta delle parole, intonazione e prosodia per proporre, negoziare, accettare e opporsi ad azioni sociali (Sacks et al., 1974; Sidnell & Stivers, 2013).

Gli approcci di terapia familiare sono stati a lungo plasmati dalle critiche postmoderniste sul potere e sull’autorità nelle conversazioni terapeutiche (Flaskas, 2002). Per esempio, la cibernetica batesoniana ha respinto la nozione di potere unilaterale, posizione criticata dalle femministe che lavoravano nel campo del maltrattamento infantile e della violenza domestica (Flaskas & Humphreys, 1993), e il concetto di neutralità è stato criticato per l’adozione di una posizione distaccata che elude la responsabilità terapeutica su questioni importanti (Cecchin, 1987). È stato inoltre osservato come l’autorità terapeutica, nonostante le migliori intenzioni, possa «colonizzare» la famiglia promuovendo e normalizzando strutture e ruoli particolari, invece di comprendere e valorizzare le comprensioni e le risorse proprie della famiglia (Rober & Seltzer, 2010). Più di recente, i servizi di salute mentale sono sempre più plasmati dal modello della recovery, che dà priorità a un maggiore coinvolgimento delle persone assistite e delle loro reti di sostegno in interazioni collaborative sulla loro cura (Australian Health Ministers’ Advisory Council, 2013; Waters et al., 2021). Ne deriva un interesse crescente per le pratiche collaborativo-dialogiche (Anderson & Gehart, 2023), come complemento o alternativa agli interventi tradizionali di salute mentale e di terapia familiare (Buus et al., 2021).

Gli approcci collaborativo-dialogici alla terapia familiare comprendono una gamma potenzialmente ampia di modelli terapeutici. Uno dei più noti è il Dialogo Aperto, sviluppato in Finlandia nel corso degli anni Ottanta e inizialmente incentrato sulla psicosi (Haarakangas et al., 2007). Il Dialogo Aperto ruota attorno ai principi dell’aiuto immediato; della prospettiva di rete sociale; della flessibilità, mobilità, continuità e responsabilità del personale clinico; della tolleranza dell’incertezza; e della promozione di conversazioni dialogiche. L’approccio ha suscitato un crescente interesse internazionale e ha sviluppato una base di ricerca (Buus et al., 2017; Gromer, 2012; Pilling, 2018; Seikkula et al., 2003, 2006, 2011). Un altro approccio affine, sviluppato negli Stati Uniti, è l’approccio collaborativo-linguistico di Anderson e Goolishian (1988). Questo approccio sottolinea la componente linguistica e interattiva della terapia nella costruzione e anche nella «dis-soluzione» dei problemi (Anderson & Goolishian, 1988, p. 371), e ha proposto le idee di considerare «la persona assistita come esperta» e di adottare in terapia una posizione curiosa di «non sapere» (Anderson & Goolishian, 1992, p. 25). Benché questi siano due degli approcci più noti, queste idee hanno permeato altri approcci di terapia familiare e la pratica individuale di chi applica la terapia familiare.

Un’idea centrale degli approcci collaborativo-dialogici è che la terapia promuova relazioni egualitarie con le persone assistite e le famiglie e ne massimizzi la capacità di agire nell’incontro, favorendo la scelta degli argomenti da discutere. Uno dei modi per promuovere questa capacità di agire si colloca all’inizio della seduta, nel passaggio dai saluti alla parte clinica ufficiale. Si raccomanda di iniziare ogni incontro con una domanda aperta e poi di seguire l’iniziativa della famiglia, in modo che la persona assistita e la sua famiglia possano stabilire l’agenda clinica (Haarakangas et al., 2007; Ong & Buus, 2021; Seikkula, 2011). Per esempio: «chi vorrebbe cominciare?», «quale sarebbe il modo migliore per iniziare?» oppure «come vorreste utilizzare questo incontro?» (Olson et al., 2014, pp. 9–10; Seikkula & Trimble, 2005). Non è chiaro, tuttavia, in che misura queste raccomandazioni vengano seguite in una conversazione terapeutica reale, soprattutto quando le persone destinatarie sono più d’una, come nel contesto della terapia familiare.

La ricerca di analisi della conversazione ha mostrato che molti incontri clinici di routine tra pazienti e personale sanitario seguono un’organizzazione strutturale normativa (Robinson, 2013). Ciò significa che le sedute cliniche presentano fasi prevedibili in cui si svolgono attività specifiche (per esempio anamnesi, diagnosi, decisioni terapeutiche). I passaggi tra queste fasi sono segnati da un’asimmetria deontica (Ekström & Stevanovic, 2023; Stevanovic & Peräkylä, 2012), in cui è soprattutto il personale sanitario a prendere l’iniziativa nella conduzione della seduta, cambiando argomento e avviando i passaggi tra le fasi (Bercelli et al., 2008; Robinson, 1998). In contesti come la medicina generale o le visite chirurgiche, questa organizzazione strutturale complessiva comprende fasi di apertura/saluti, definizione del disturbo presentato o del motivo della visita, raccolta di informazioni/esame, comunicazione della diagnosi, raccomandazioni terapeutiche e chiusura (Beach, 1995; Robinson, 1998, 2003; White & Stubbe, 2022).

Robinson (1998) mostra che, nella fase di apertura delle loro visite, il personale di medicina generale saluta le persone assistite, ma l’orientamento del corpo verso le note cliniche segnala che non è ancora pronto ad ascoltare il motivo della visita. Il passaggio alla parte ufficiale della seduta comporta quindi non solo una comunicazione verbale come «allora, qual è il problema?», ma anche uno spostamento dello sguardo e della postura, che si distolgono dalle note cliniche per orientarsi verso la persona assistita.

La ricerca di analisi della conversazione sulle sedute di psicoterapia si è concentrata più sulle fasi successive della seduta che sulle aperture o sui passaggi. Questa ricerca suggerisce una struttura per fasi analoga, benché definita in modo meno rigido, che segue uno schema ricorrente: raccolta di informazioni e indagine sulle preoccupazioni della persona assistita mediante sequenze di domanda e risposta (Bercelli et al., 2008), formulazioni o reinterpretazioni terapeutiche di quanto detto dalla persona assistita (Antaki, 2008) o proposte di cambiamento del comportamento (Ekberg & LeCouteur, 2014), seguite da risposte che mostrano vari gradi di accordo con le affermazioni terapeutiche (Bercelli et al., 2008; Ekberg & LeCouteur, 2015).

Anche la ricerca di analisi della conversazione sulle sedute di terapia familiare si è concentrata su momenti circoscritti all’interno di fasi specifiche della conversazione terapeutica, più che sulle aperture: per esempio, su come si gestiscono le impasse (Couture, 2006; Couture & Strong, 2004; Muntigl & Horvath, 2016), su come si manifesta l’empatia (Schriver et al., 2022) e sulla struttura delle conversazioni riflessive (Schriver et al., 2019; Williams & Auburn, 2015). Due studi hanno però esaminato specificamente come si passi dalle fasi di indagine e formulazione a una riflessione, momento formale della seduta in cui due membri dell’équipe terapeutica discutono i propri pensieri e sentimenti sulle parti precedenti della seduta mentre la famiglia è invitata ad ascoltare e osservare. Parker e O’Reilly (2013) descrivono come la famiglia venisse avvisata in anticipo della riflessione imminente e come, all’avvicinarsi del passaggio, si scoraggiassero ulteriori contributi della famiglia cercando di evitare rotture nella relazione. Ong et al. (2023) hanno descritto come, in un approccio di Dialogo Aperto alla terapia familiare, l’équipe terapeutica attenuasse la propria autorità nel proporre il passaggio a una riflessione chiedendo il permesso, motivando il passaggio e premettendo alle proposte un «mi chiedo», indice di una legittimazione debole (Curl & Drew, 2008).

Scarsa attenzione empirica è stata dedicata al modo in cui chi conduce la terapia passa dalle aperture e dai saluti alla «parte clinica ufficiale» che costituirà il fulcro dell’incontro (Beach, 1995, p. 260; Robinson, 1998; White & Stubbe, 2022). La questione è particolarmente rilevante per gli approcci collaborativo-dialogici, poiché il personale clinico si trova di fronte a un potenziale dilemma: come orientare la seduta verso argomenti terapeutici seguendo al tempo stesso l’iniziativa della persona assistita e della famiglia. Attraverso l’analisi della conversazione, questo studio si propone quindi di esaminare come chi utilizza un approccio collaborativo-dialogico alla terapia familiare introduca il passaggio dalle aperture alla parte ufficiale della seduta, come le persone assistite rispondano a questi passaggi e che cosa questi risultati possano apportare, più in generale, agli approcci collaborativi alla terapia familiare.

Metodo

Lo studio si è svolto in un servizio di salute mentale per adolescenti e giovani nella zona occidentale di Sydney, in Australia, ed è stato approvato dal comitato etico dell’azienda sanitaria locale. Hanno partecipato 12 terapeute e terapeuti che avevano completato una formazione di base intensiva di 5 giorni sul Dialogo Aperto (n = 10) oppure avevano ricevuto un orientamento introduttivo al Dialogo Aperto tramite il proprio gruppo di lavoro (n = 2). Sette di queste persone partecipavano inoltre a una formazione avanzata sul Dialogo Aperto, a tempo parziale, della durata di due-tre anni. Si trattava di personale clinico di entrambi i sessi, con diversi percorsi professionali, tra cui psicologia, psichiatria, servizio sociale e infermieristica di salute mentale. Il livello di esperienza andava dalla laurea recente a oltre 10 anni di pratica professionale.

Ogni terapeuta che aveva dato il consenso a partecipare segnalava persone assistite e famiglie con cui lavorava e che riteneva disposte e in grado di partecipare, in base al quadro clinico attuale, alle relazioni e al livello di acuzie. Il primo autore contattava poi le potenziali persone assistite e le famiglie per illustrare lo studio e chiedere il consenso. Il primo autore non era coinvolto nella presa in carico della persona assistita né della famiglia, e assicurava che la partecipazione era volontaria e che la decisione di non partecipare non avrebbe influito sulle cure ricevute. Nove famiglie, per un totale di 36 tra persone assistite e familiari, hanno acconsentito a partecipare. Tutte le persone assistite avevano meno di 18 anni e tra i familiari figuravano genitori, persone con funzione di tutela e fratelli e sorelle di varie età. Le persone assistite presentavano diverse diagnosi possibili, tra cui depressione, ansia, psicosi e, talvolta, autolesionismo e tentativi di suicidio. Se tutte le persone partecipanti fornivano il consenso informato scritto, veniva registrata una seduta di terapia familiare. Le sedute sono state registrate con tre videocamere disposte nella stanza per cogliere molteplici aspetti di questa complessa scena visiva, e registratori audio e microfoni sono stati collocati accanto alle persone partecipanti. Sono state raccolte per l’analisi dieci sedute, per un totale di 14 h di registrazioni.

La composizione degli incontri era varia. Come minimo, era presente la persona assistita con almeno un genitore. Negli incontri più ampi potevano unirsi entrambi i genitori, la fratria e personale di sostegno di organizzazioni esterne. Anche la composizione dell’équipe terapeutica variava. Le équipe più piccole comprendevano almeno due membri che conducevano insieme la seduta e riflettevano tra loro. Nelle équipe più grandi poteva esserci una persona che conduceva la conversazione e una «équipe riflessiva» separata di due o tre membri, che prendevano la parola solo durante una conversazione riflessiva dedicata, tra loro.

L’analisi ha seguito le procedure dell’analisi della conversazione (Sidnell & Stivers, 2013; ten Have, 2007). Ciò ha comportato una prima trascrizione letterale del parlato delle registrazioni, eseguita manualmente dal primo autore, seguita dalla revisione delle registrazioni e delle trascrizioni alla ricerca di interazioni di interesse. Questa ricerca ha indagato vari aspetti dell’agentività e dell’autorità negli incontri di Dialogo Aperto (Authors, 2021, 2022, 2024). Per questo studio abbiamo notato una formulazione analoga della domanda all’inizio delle sedute, che assumeva la forma generale «di che cosa sarebbe utile/importante parlare oggi?». Incuriositi da questa forma ricorrente, abbiamo orientato l’analisi verso l’individuazione delle sequenze contenenti queste prime domande con cui si apriva la parte ufficiale della seduta. Le sequenze individuate sono state trascritte in dettaglio secondo le convenzioni dell’analisi della conversazione, comprese scelta delle parole, intonazione, prosodia, sovrapposizioni con altre persone parlanti, silenzi e comportamenti non vocali, e sono state verificate dagli altri autori (cfr. l’appendice per le convenzioni di trascrizione, Hepburn & Bolden, 2017; Jefferson, 2004; Mondada, 2018). L’analisi esamina poi ogni turno di parola riga per riga, con attenzione alla costruzione lessicale e alla realizzazione prosodica, per comprendere quali funzioni svolgesse e come vi si rispondesse (Perakyla et al., 2008). Queste sequenze comprendevano il fenomeno in esame, cioè la domanda terapeutica «di che cosa sarebbe utile/importante parlare oggi?», i turni precedenti, per comprendere il contesto in cui la domanda veniva posta, e le risposte successive, per comprendere come la famiglia la recepisse e la intendesse. L’AC mira ad analizzare e comprendere come le persone partecipanti utilizzino le pratiche conversazionali all’interno di una conversazione. Rappresenta quindi un approccio emico, che cerca di comprendere la costruzione di senso interna delle persone partecipanti stesse e può dimostrare empiricamente come i principi terapeutici teorici si realizzino concretamente nelle sedute reali (Peräkylä & Vehviläinen, 2003). La validazione dei risultati avviene attraverso un processo di consultazione tra gli autori e la presentazione di estratti dei dati in sessioni collettive di analisi con altre persone che fanno ricerca in AC. La validazione è dunque un processo ricorrente di osservazione dei dati, intuizioni analitiche e coerenza con i principi e la ricerca consolidati dell’AC (ten Have, 2007). Come in tutta la ricerca in AC, i risultati analitici si fondano sui comportamenti osservati nell’interazione stessa attraverso la prova del turno successivo (Potter, 1996), piuttosto che su teorie esterne sull’interazione o sul linguaggio. La validazione è quindi dimostrata dall’interazione stessa: ogni fenomeno proposto trova sostegno nel modo in cui le altre persone partecipanti vi rispondono all’interno del contesto sequenziale dell’interazione (per maggiori dettagli sulla prova del turno successivo e sulle procedure di validazione cfr. Potter, 1996).

Il primo e il terzo autore hanno esperienza come professionisti e formatori di Dialogo Aperto, oltre a una conoscenza applicata dell’AC. Il secondo autore è specializzato in AC e ha fornito competenze sui processi e sulla validazione. Tutti gli autori hanno contribuito all’analisi e all’interpretazione dei risultati presentati. Pur avendo esperienza dell’approccio del Dialogo Aperto, cosa che inevitabilmente influenza la nostra analisi, abbiamo voluto utilizzare l’AC come lente esterna per offrire prospettive diverse sul modo in cui le pratiche terapeutiche vengono messe in atto. La discussione cerca di combinare queste diverse prospettive e di considerare come possano influenzare la pratica.

Risultati

La fase di apertura delle sedute comprendeva una serie di azioni e attività, come le presentazioni delle persone che partecipavano per la prima volta all’incontro, discorsi sui ruoli delle persone partecipanti all’interno dell’organizzazione o sulle relazioni nella rete di sostegno della persona assistita, oppure una descrizione della struttura prevista della seduta. Se le persone partecipanti si conoscevano già, si poteva anche parlare di ciò che avevano fatto dall’ultimo incontro. Benché questo «aggiornamento» possa toccare argomenti di rilevanza terapeutica, a un certo punto dell’interazione si produce un passaggio marcato da questa fase di apertura alla parte ufficiale della seduta in corso.

In questi dati, la parte ufficiale della seduta è stata introdotta con una domanda di apertura terapeutica in otto sedute su 10; in un’altra seduta è stata sollevata da un familiare senza domanda terapeutica, e in una seduta non è stata affatto sollevata. Quest’ultimo esempio è stato analizzato come caso deviante, perché l’assenza della prima domanda di orientamento clinico era dovuta al fatto che la persona assistita non voleva partecipare alla seduta e che l’équipe terapeutica si è quindi occupata di questa questione.

Quando era l’équipe terapeutica a introdurre la parte ufficiale della seduta, abbiamo osservato una sequenza e una struttura dei turni analoghe nelle otto sedute (cfr. fig. 1). Questa sequenza inizia dopo la chiusura dell’argomento precedente, che può comprendere saluti, conversazione informale o sociale e/o una descrizione della struttura dell’incontro, seguita da un silenzio nella conversazione. Il turno terapeutico inizia con un segnale discorsivo (per esempio «allora», «okay», «bene») che indica la chiusura dell’argomento precedente e/o un imminente passaggio nella conversazione (Bolden, 2009; Mondada & Sorjonen, 2021; Schegloff & Sacks, 1973). Segue una domanda o un’affermazione orientata alla parte ufficiale della seduta, segnata da pause (brevi periodi di silenzio), ripartenze di parti del turno e autoriparazioni autoavviate (autocorrezioni), descritte come caratteristiche di progettazione del turno non preferite, perché qualificano o attenuano l’azione iniziale terapeutica (Pillet-Shore, 2017). I turni terapeutici sono rivolti alla famiglia nel suo insieme e seguono in genere la forma «di che cosa sarebbe utile/importante parlare?». Questa progettazione del turno rende rilevanti due compiti per la famiglia: scegliere chi parlerà e proporre un argomento di discussione. Al turno seguono un silenzio e una mancata ripresa diretta, mentre i membri della famiglia negoziano chi debba cominciare. Durante questo silenzio, chi conduce la seduta può fornire ulteriori precisazioni o ambiti possibili di cui la famiglia potrebbe scegliere di parlare, oppure designare chi deve parlare, di solito con lo sguardo. Dopo una certa negoziazione all’interno della famiglia, uno dei suoi membri fa avanzare la conversazione sviluppando un argomento scelto.

L’estratto 1 illustra questa forma generale, con le fasi sopra descritte segnalate. Dalla riga 1 alla riga 4, il Terapeuta 2 sta terminando la descrizione della conversazione riflessiva che si svolgerà più avanti nella seduta, quando la famiglia ascolterà in silenzio l’équipe terapeutica parlare delle proprie osservazioni (Ong et al., 2022; Schriver et al., 2019). Conclude il turno con una motivazione della conversazione riflessiva: ascoltando senza dover pensare a una risposta, la famiglia può «sentire le cose diversamente».

Estratto¹

Dopo un silenzio di 4 s (riga 7), Terapeuta 1 avvia il passaggio alla parte ufficiale della seduta con un «allora» che segnala il cambiamento (riga 8). Segue un enunciato preparatorio alla riga 9, «sto pensando a quale sarebbe un buon utilizzo di quest’ora», e poi una domanda alla famiglia: «qual è qualcosa di cui pensate che dovremmo parlare?». Questo turno comprende diversi silenzi e allungamenti di suono e può anche essere interpretato come esitazione (Couture, 2006). Non specifica inoltre né un ambito tematico preciso né una persona destinataria precisa. Di conseguenza, la famiglia deve gestire la cosa attraverso l’autoselezione di chi parla o una qualche forma di negoziazione (Sacks et al., 1974). Alla riga 14 c’è un lungo silenzio mentre la Madre guarda la figlia, la Cliente, senza risposta verbale da parte di nessuna delle due. Alla riga 15, Terapeuta 1 restringe l’argomento aggiungendo un incremento che precisa «qualcosa di utile per voi come famiglia, a qualunque punto siate», suggerendo che la mancata risposta della famiglia sia dovuta a un problema di argomento più che di selezione di chi parla. C’è un ulteriore silenzio senza risposta verbale della famiglia alla riga 20, prima che la Madre proponga alla Cliente di parlare di un episodio recente, proposta che la Cliente accetta. A ogni punto di possibile completamento del turno c’è un silenzio da parte della famiglia. Terapeuta 1 aggiunge allora un ulteriore elemento a cui la famiglia può rispondere. Questa aggiunta serve anche a ricompletare il turno terapeutico, rendendo così rilevante il turno di parola della famiglia senza richiamare direttamente la sua mancata risposta. Inoltre, Terapeuta 1 introduce il passaggio alla parte ufficiale della seduta con una domanda aperta che sottolinea come l’argomento debba essere qualcosa di utile per la famiglia, presumibilmente in contrapposizione a ciò che è utile per l’équipe terapeutica. Ciò è coerente con un approccio collaborativo-dialogico in cui è la famiglia a dover determinare gli argomenti della conversazione. Seguono periodi di silenzio, ovvero una perturbazione della progressività della conversazione (Stivers & Robinson, 2006), in cui la Madre guarda la Cliente prima di autoselezionarsi e proporre un argomento di discussione. In questo contesto la progressività può assumere varie forme, come la produzione di un turno di parola e il movimento verso le azioni successive pertinenti, per esempio quando la domanda di apertura terapeutica riceve una risposta adeguata. In entrambi i casi, la progressività fa avanzare queste unità interazionali, i turni, le sequenze e la conversazione nel suo insieme, verso un completamento proiettabile (Authors, under review; Stivers & Robinson, 2006).

Selezione di chi parla attraverso lo sguardo

L’estratto 2 mostra la stessa struttura del turno terapeutico, compresa l’aggiunta di ulteriori precisazioni alla fine del turno che suggeriscono le qualità degli argomenti di cui la famiglia potrebbe scegliere di parlare. Inoltre, dopo il silenzio e la mancata ripresa da parte della famiglia, la terapeuta seleziona con lo sguardo la Sorella come prossima a parlare. Poco prima di questo estratto, le persone partecipanti si erano presentate a turno indicando i propri interessi nel tempo libero. L’estratto inizia con la Riflettente 2 (una terapeuta aggiuntiva) che chiude questo argomento dicendo che le piace leggere dopo il lavoro. Alla riga 5, la Terapeuta che conduce la seduta inizia il suo turno orientandosi al cuore della seduta.

Estratto²

Alla riga 3, l’«okay» della Terapeuta mostra la ricezione di quanto detto e la chiusura di questa fase dell’interazione. Dopo un silenzio alla riga 4, la Terapeuta si autoseleziona e inizia il turno con uno schiocco delle labbra e un’inspirazione. Seguono un silenzio e una marcatura più esplicita del cambiamento nella seduta: «allora quello che potremmo fare è semplicemente aprirla» (righe 5–6). Il prefisso «allora» segnala l’«emergere dall’incipienza» di un’agenda in sospeso, che è in apparenza la parte ufficiale dell’incontro (Bolden, 2009, p. 988). Benché questo turno sia grammaticalmente e prosodicamente completo, sul piano pragmatico non è chiaro quale azione «aprirla» renda rilevante per chi lo riceve. Lo dimostrano il silenzio alla riga 7 e il sommesso «hm» della Madre alla riga 8, che rinuncia a prendere la parola, seguito da un ulteriore silenzio alla riga 9. Di fronte a questa mancata ripresa, la Terapeuta prosegue alla riga 10 con un enunciato più specifico che si orienta alla parte ufficiale della seduta: «lanciare lì la domanda su che cosa sarebbe utile discutere stasera». Come nell’estratto 1, questo turno presenta caratteristiche di progettazione non preferite ed è segnato da una mancanza di progressività all’interno delle sue unità di costruzione del turno e del turno nel suo insieme (Schegloff, 2013).

Il turno della Terapeuta è potenzialmente completo alla riga 13, benché vi sia un’inspirazione che può segnalare un seguito. C’è un silenzio alle righe 14 e 16 in cui i membri della famiglia rinunciano all’opportunità di parlare; la Terapeuta allora si autoseleziona e prosegue con turni aggiuntivi che precisano possibili ambiti di cui la famiglia potrebbe parlare al di là dell’«utile», come «qualsiasi cosa» che sia «importante» o che «valga la pena», ma anche pertinente per i suoi membri «come famiglia» (righe 15–21). Il fatto che la Terapeuta proponga diversi ambiti tematici suggerisce che, almeno inizialmente, tratti la mancata risposta della famiglia come un problema di che cosa dire più che di chi parlerà. Anche qui sono presenti silenzi che offrono molteplici opportunità ai membri della famiglia di autoselezionarsi e iniziare a parlare, ma la famiglia non raccoglie l’invito e nulla indica che qualcuno si stia preparando a parlare. Verso la fine del suo turno, lo sguardo della Terapeuta smette di spostarsi da un membro all’altro della famiglia e si fissa sulla Sorella alla riga 21, distogliendosi solo dopo l’inizio del turno della Sorella alla riga 25. Così, mentre il contenuto del turno iniziale della Terapeuta e il suo sguardo non specificano una persona destinataria né chi debba parlare, dopo la mancata ripresa lo sguardo della Terapeuta finisce per posarsi sulla Sorella, selezionandola in modo non verbale come destinataria. Dalla riga 22 anche la Cliente dirige lo sguardo verso la sorella, designandola implicitamente come prossima a parlare, mentre lo sguardo della Madre è in quel momento ambiguo. Dopo un ritardo, la Sorella è effettivamente la prima a parlare e, dopo una certa negoziazione con la famiglia, avvia un argomento di discussione (riga 33).

Questi primi due estratti mostrano tratti comuni del modo in cui chi pratica una terapia collaborativo-dialogica progetta il turno che porta alla parte ufficiale della seduta. Dopo la chiusura della sequenza precedente compare un segnale discorsivo o un prefisso di turno che indica un cambio di argomento, seguito da un turno con caratteristiche non preferite che chiede alla famiglia di proporre un argomento «importante» o «utile» da discutere. Questo turno non seleziona chiaramente né un argomento né chi parlerà, ed è di conseguenza seguito da una perturbazione della progressività dell’interazione. Possono seguire aggiunte al turno che precisano ambiti tematici generali per gli interventi e, nell’estratto 2, lo sguardo terapeutico aiuta a indicare chi ci si aspetta che parli, cosa che la famiglia conferma dopo una certa negoziazione.

Variazioni contingenti nel passaggio al cuore della seduta

In due sedute di questo corpus, il cuore della seduta non viene introdotto dall’équipe terapeutica. In un caso è sollevato da un familiare, nell’altro non viene introdotto affatto, perché l’équipe terapeutica deve invece gestire una questione più immediata, la partecipazione della persona assistita. Nell’estratto 3 è la Madre a sollevare il cuore della seduta, e l’équipe terapeutica lo accoglie con una progettazione del turno simile a quella descritta. Poco prima dell’estratto 3, la Madre ha spiegato che esiste una nuova sistemazione per cui la Cliente vivrà una settimana con la Madre e la Sorella e una settimana con il padre, che non è presente (dati non riportati). Alla riga 1, la Madre riassume che c’è molto da elaborare e da risolvere in seguito a questa nuova sistemazione abitativa.

Estratto³

Terminato il turno precedente, la Madre solleva il cuore della seduta affermando di chiedere da diversi anni che questo incontro avvenga (riga 3). Alla riga 5 c’è un segnale di ricezione da parte di Terapeuta 1, e la Madre prosegue descrivendo l’instabilità del rapporto tra le sorelle (dati non riportati). Conclude poi il suo turno sottolineando l’importanza di capire come possano andare d’accordo, dato che condivideranno la casa. La Madre introduce così il cuore della seduta proponendo un argomento, senza un invito terapeutico.

Alla riga 25, Terapeuta 1 mostra la ricezione con un sommesso «okay» e poi, alla riga 27, con una domanda che conferma che questa è la cosa più importante di cui parlare oggi. La domanda di conferma di Terapeuta 2 utilizza una struttura e una scelta lessicale simili a quelle con cui viene introdotta la parte ufficiale della seduta, presentate nella fig. 1 e negli estratti 1 e 2. Il turno di Terapeuta 1 inizia con il prefisso «quindi», che segnala il cambiamento, seguito dall’affermazione «questa è la cosa più importante di cui parlare oggi». Anche questo turno è lessicalmente simile: contiene ciò di cui è «importante» parlare, accompagnato da un’intonazione leggermente ascendente che rende rilevante una risposta. Il turno riceve conferma dalla Sorella alla riga 29, che si sofferma sull’importanza del problema ma non sul problema in sé (dati non riportati). Da questo momento, la conversazione procede in modo simile alla struttura della fig. 1, con l’équipe terapeutica che riafferma l’autorità deontica di condurre la seduta. Dopo un silenzio alla riga 41, Terapeuta 1 chiede «allora chi vorrebbe cominciare». Cominciando con «allora», segnala l’incipienza del passaggio alla parte ufficiale della seduta. Benché in questo esempio l’argomento della conversazione sia già stabilito, ancora una volta non viene indicato chi debba parlare. La questione è di nuovo rimessa alla famiglia, e la progressività della sequenza è interrotta da un lungo silenzio della famiglia alla riga 43. Terapeuta 1 propone allora possibili ambiti di discussione, cioè il rapporto, che cosa pensano stia succedendo e come a volte possa essere amichevole, ma non designa chi debba parlare. Segue una breve sequenza in cui le sorelle stabiliscono chi parlerà per prima (righe 52–56), prima che la Sorella fornisca una descrizione dettagliata del problema (dati non riportati).

Questo esempio si distingue dai primi due perché la Madre introduce il cuore della seduta senza sollecitazione terapeutica. In risposta, l’équipe terapeutica utilizza un formato simile a quello descritto nella fig. 1 per introdurre il cuore della seduta. Chiedendo «chi vorrebbe cominciare?», ristabilisce l’iniziativa deontica terapeutica nella seduta, il che di fatto ratifica o accoglie la proposta della Madre di passare al cuore della seduta. Questa forma di progettazione del turno provoca una perturbazione della progressività perché, sebbene l’argomento sia stabilito, non è stato indicato chi dovesse parlare, e la famiglia ha dovuto quindi negoziarlo. Vediamo qui come il modello normativo di avvio del cuore della seduta venga mantenuto e convalidato: nonostante la Madre abbia sviluppato autonomamente la sostanza del primo argomento, l’équipe terapeutica stabilisce comunque in modo formale ed esplicito l’argomento della seduta e il passaggio a chi debba cominciare.

Nell’estratto 4 non c’è un passaggio esplicito alla parte ufficiale della seduta né da parte dell’équipe terapeutica né da parte della famiglia. La conversazione si concentra invece sulla questione più immediata del desiderio della Cliente di lasciare l’incontro, che diventa di fatto il cuore della seduta. Prima dell’estratto, la Cliente ha detto di avere la nausea e di voler andare in camera sua a guardare la televisione. La Madre ha rifiutato perché la seduta di terapia sta per cominciare (dati non riportati). L’estratto si apre con la fine della fase di apertura: Terapeuta 2 chiede alla Cliente com’è per lei che l’équipe terapeutica sia «di nuovo qui» (cioè a casa della Cliente) per l’incontro. C’è una breve sequenza di post-espansione prima che l’argomento si chiuda. Dopo un silenzio alla riga 10, Terapeuta 2 inizia quello che sembra un orientamento alla prima domanda con «mi chiedo» (riga 11).

Estratto⁴

Non è chiaro se il «mi chiedo» di Terapeuta 2 alla riga 11 sia l’inizio del cuore della seduta. Presenta tuttavia molte delle caratteristiche degli esempi precedenti: segue la chiusura dell’argomento della fase di apertura della conversazione, è preceduto da un lungo silenzio, è introdotto da «mi chiedo» e segnala forse un passaggio nella conversazione, e dopo questo inizio di turno c’è una pausa coerente con la progettazione del turno degli altri estratti. Terapeuta 2, però, non prosegue il turno perché la Cliente si autoseleziona e chiede alla Madre se può andare in camera sua a guardare il suo programma in TV, perché le farà passare la nausea (righe 12–14). La conversazione prosegue poi sulla nausea della Cliente e sul fatto che non vuole fare la seduta (dati non riportati). In questo estratto, il silenzio all’interno della progettazione del turno terapeutico offre alla Cliente l’opportunità di autoselezionarsi e di allontanare la conversazione dal cuore della seduta. Inoltre, l’attività di passaggio alla parte ufficiale della seduta perde rilevanza, poiché la nausea della Cliente e il suo desiderio di lasciare la seduta diventano la preoccupazione principale che l’équipe terapeutica deve affrontare, altrimenti la seduta non può proseguire. Di conseguenza, la conversazione in questa seduta prosegue sul coinvolgimento della Cliente nella seduta e sulla discussione di questo punto con la Madre. Il turno terapeutico che avvia il cuore della seduta invitando qualcuno a parlare e a proporre un argomento non può dunque avere luogo se non c’è almeno un accordo implicito di tutte le parti a partecipare a tale discussione. Se il presupposto della partecipazione è rilevante per ogni forma di conversazione, esso è particolarmente accentuato quando una persona assistita si sottrae al ruolo di destinataria, dal momento che la premessa della psicoterapia è occuparsi delle sue preoccupazioni.

Discussione

In questo corpus mostriamo un orientamento verso una struttura normativa per introdurre la parte ufficiale di una seduta di Dialogo Aperto e passarvi. L’équipe terapeutica chiude la fase di apertura della seduta con un prefisso o un segnale di cambiamento e introduce la parte ufficiale della seduta con un turno interrogativo, caratterizzato da silenzi e ripartenze, che mira a far proporre alla famiglia un argomento di discussione. Segue un silenzio della famiglia mentre si negozia chi prenderà la parola. Chi conduce la seduta può allora proporre ampi argomenti di discussione incentrati su ciò che è «utile» o «importante» per la famiglia e/o selezionare implicitamente con lo sguardo chi parlerà. Dopo un’ulteriore negoziazione, qualcuno viene selezionato o si autoseleziona e propone un argomento, consentendo alla seduta di proseguire. Abbiamo riscontrato anche alcune variazioni contingenti, in cui era un familiare a introdurre il passaggio al cuore della seduta. In risposta, l’équipe terapeutica riacquistava l’autorità deontica accogliendo la proposta di passare alla parte ufficiale della seduta e avviando il compito familiare di stabilire chi avrebbe parlato. Un’ulteriore variazione contingente è emersa in un caso in cui si stava preparando il passaggio alla parte ufficiale, ma si è dovuto invece affrontare il ritiro della persona assistita dalla seduta. Queste variazioni contingenti forniscono prove complementari che convalidano il modello normativo di introduzione della parte ufficiale della seduta. In questa discussione consideriamo come il modello osservato possa collegarsi ai principi teorici degli approcci collaborativo-dialogici, come la promozione della scelta da parte della famiglia, in che modo la perturbazione della progressività incida sulla conversazione e quali siano le implicazioni per le pratiche collaborativo-dialogiche.

Intersezione con le pratiche collaborativo-dialogiche

La teorizzazione collaborativo-dialogica raccomanda di «seguire l’iniziativa» della famiglia, consentendole di determinare gli argomenti e la direzione della conversazione (Ong & Buus, 2021, p. 250); il compito terapeutico consiste nel promuovere interazioni dialogiche attorno a quegli argomenti in quanto «artefice del processo dialogico» (Anderson & Goolishian, 1992, p. 27). I risultati di questo studio sono in linea con questo orientamento teorico. L’équipe terapeutica introduceva il passaggio alla parte ufficiale della seduta, ma rimetteva alla famiglia la decisione sull’argomento e su chi avrebbe parlato. L’ambito tematico veniva specificato solo in termini generali, come argomenti «importanti», «utili» o che «valgono la pena» per la famiglia e le sue relazioni. Ciò favorisce la scelta di un argomento istituzionalmente pertinente, promuovendo al tempo stesso la flessibilità della famiglia nella scelta. Ciò è coerente con la teorizzazione precedente e con la ricerca interazionale sui dialoghi terapeutici collaborativi, in cui l’équipe terapeutica dirige la struttura della seduta, sia pure in modo attenuato, rimettendosi alla famiglia sulle questioni di conoscenza tematica (Guilfoyle, 2003, 2006; Ong et al., 2023).

L’obiettivo terapeutico apparente di promuovere la scelta della famiglia evitando di selezionare l’argomento e chi debba parlare produce un periodo di negoziazione tra i membri della famiglia su chi debba rispondere. La nostra analisi suggerisce che l’équipe terapeutica è sensibile a questa mancata ripresa immediata da parte delle persone assistite e delle famiglie, come dimostra il fatto che prende la parola dopo un silenzio, propone possibili ambiti tematici di conversazione e talvolta designa in modo non verbale, con lo sguardo, chi parlerà. La cautela terapeutica (almeno iniziale) nel proporre un argomento o una persona che parli sembra produrre regolarmente tale perturbazione. Ciò può semplicemente riflettere le caratteristiche dell’interazione tra più persone, in cui la selezione di chi parla richiede forme di coordinamento diverse da quelle dell’interazione diadica. Sorgono tuttavia diverse domande di ordine professionale sulle conseguenze di un inizio di seduta di questo tipo.

Perturbazione della progressività della seduta

Le persone sono estremamente sensibili alla portata comunicativa dei silenzi, e i silenzi tra un turno e l’altro sono un evento «marcato» in tutte le lingue e culture (Stivers et al., 2009). Producendo silenzi prolungati all’inizio della seduta, l’équipe terapeutica rischia di attivare questi orientamenti normativi e di creare problemi di coinvolgimento, in particolare se la famiglia desidera che sia la terapia a prendere attivamente l’iniziativa nella seduta. Su un piano più pragmatico, può anche sembrare una perdita di tempo che la famiglia si impegni in lunghe negoziazioni che ritardano la discussione di argomenti importanti, quando il tempo e la disponibilità terapeutica sono limitati. D’altra parte, e in accordo con i principi teorici del Dialogo Aperto, la perturbazione della progressività può essere auspicabile e stabilire fin da subito che questo contatto con l’assistenza sanitaria sarà diverso dagli altri. Per esempio, in altri contesti sanitari il personale clinico assume una maggiore responsabilità negli incontri attraverso sequenze di domanda e risposta più definite, la comunicazione di diagnosi e le raccomandazioni di trattamento o di intervento (Robinson, 2003). Astenendosi inizialmente dallo specificare un argomento o chi debba parlare, e proponendo argomenti o designando implicitamente qualcuno solo quando la progressività è perturbata, chi conduce la seduta stabilisce fin dall’inizio dell’incontro che la guiderà solo sotto certi aspetti, e pone così la famiglia nella posizione di dover contribuire attivamente alla discussione. Buus e McCloughen (2022) hanno descritto il Dialogo Aperto come un approccio che promuove la «responsabilizzazione» (p. 315) delle famiglie attraverso un maggiore lavoro pratico e psicosociale, sia all’interno sia all’esterno degli incontri terapeutici. Affidare alle famiglie il lavoro di decidere la direzione dell’incontro ne attiva la partecipazione e potrebbe essere uno dei modi in cui questa «responsabilizzazione» viene promossa.

Altre ricerche di analisi della conversazione suggeriscono che è proprio la perturbazione della progressività a caratterizzare il dialogo più in generale (van Burgsteden et al. 2022a; Burgsteden et al. 2022b). Nell’interazione istituzionale, le attività procedono verso traiettorie ed esiti particolari in linea con gli obiettivi del contesto istituzionale (Drew & Heritage, 1992). Una conseguenza, tuttavia, è che le prospettive alternative possono andare perse nello slancio della progressività interazionale. Di conseguenza, per promuovere il dialogo (cioè l’interazione tra molteplici prospettive), l’interazione deve essere in qualche modo perturbata, così da permettere che si esprimano prospettive ulteriori (van Burgsteden et al. 2022a; Burgsteden et al. 2022b). Negli incontri collaborativo-dialogici, la perturbazione della progressività (anche nelle prime fasi dell’incontro) mostra la disponibilità terapeutica a sviluppare un tipo diverso di conversazione, compresa la negoziazione potenzialmente prolungata di chi parlerà e la promozione dell’espressione di molteplici prospettive. Una conseguenza di questa organizzazione delle aperture di seduta può quindi essere la perturbazione di schemi endemici della comunicazione clinica, così da promuovere una maggiore responsabilità introducendo forme di discontinuità. Inoltre, il compito di creare «collaborazione» può comportare proprio queste forme di conversazione perturbata.

Implicazioni per la pratica

Benché questo studio abbia indagato specificamente un approccio collaborativo-dialogico, i risultati sono potenzialmente rilevanti per qualsiasi approccio collaborativo alla psicoterapia che privilegi la costruzione di partnership collaborative egualitarie tra équipe terapeutiche, persone assistite e famiglie. Anche i modelli che sostengono un approccio più diretto dalla terapia devono comunque prestare attenzione al coinvolgimento, alle caratteristiche, ai valori, al contesto e alle preferenze delle persone assistite e delle famiglie, coerentemente con la definizione di pratica basata sulle evidenze (American Psychiatric Association, 2006).

La letteratura collaborativo-dialogica orienta in genere la pratica terapeutica attraverso principi generali di carattere aspirazionale (Ong & Buus, 2021). Ciò favorisce la flessibilità nell’applicazione dell’approccio, ma anche un’elevata variabilità della pratica. La ricerca in AC ha sottolineato l’importanza di considerare non solo i principi terapeutici, ma anche il modo in cui tali principi vengono messi in atto in contesti conversazionali reali (Stokoe, 2014, 2020). Questo studio ha rilevato che i tipi di domande raccomandati per aprire una seduta in modo collaborativo creano una perturbazione nella conversazione, poiché le famiglie devono decidere «di che cosa» si parlerà e «chi» prenderà la parola all’inizio. In altre parole, la ricerca di un’agenda collaborativa può arrivare a bloccare una conversazione. Chi conduce la terapia può quindi valutare se adottare un approccio più attivo nel passaggio al cuore della seduta. In tal caso, si può sostenere che il compito di selezionare chi parla venga prima dell’argomento, poiché bisogna stabilire chi parla prima che quella persona possa indicare l’argomento di cui vuole parlare. Si potrebbe quindi considerare di indicare chi aprirà la conversazione, prima di chiedere quali argomenti discutere. A questo proposito, è stato sostenuto altrove che, per gli approcci collaborativo-dialogici, l’esercizio dell’autorità deontica da parte dell’équipe terapeutica (cioè dirigere la seduta e garantire a ogni persona la possibilità di parlare) è molto diverso dal rivendicare un’autorità epistemica su ciò che costituisce un sapere privilegiato (Ong et al., 2023). Seguendo dunque Ong et al. (2023), chi conduce la terapia può assumere un ruolo proattivo nel dirigere la seduta e nel garantire a ogni persona la possibilità di parlare, rimettendosi però alla famiglia sulle questioni di conoscenza e senza privilegiare la propria posizione di sapere. Così, invece di chiedere a una famiglia di decidere chi debba cominciare, si potrebbe selezionare a turno ciascun membro della famiglia per chiedere quali argomenti desideri discutere nell’incontro, come in altre forme di terapia familiare (per esempio Wallis & Rhodes, 2024). In questo modo, la terapia può assumere un ruolo più attivo nel dirigere chi parlerà in una seduta, senza compromettere il rispetto per il sapere o l’esperienza della famiglia. La leadership e il controllo terapeutici di una seduta non sono necessariamente contrari alla collaborazione e possono anzi essere necessari per garantire che tutte le persone partecipanti abbiano voce (Ong et al., 2023).

Limiti e ricerca futura

Le potenziali persone partecipanti sono state segnalate dall’équipe terapeutica, il che potrebbe essere considerato una fonte di distorsione nella selezione. Inoltre, questa ricerca si è svolta in un servizio di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza e potrebbe quindi non essere trasferibile o generalizzabile ad altri tipi di incontri clinici. Tuttavia, la ricerca in AC analizza il modo in cui le persone svolgono determinati compiti conversazionali e le loro implicazioni per l’interazione. Pertanto, le obiezioni relative alla distorsione nella selezione o alla generalizzabilità sono meno rilevanti della documentazione di fenomeni dimostrati empiricamente a partire da interazioni reali. I nostri risultati richiamano quindi l’attenzione di chi pratica la terapia sui modi in cui il proprio modo di introdurre il cuore della seduta può influire sulla conversazione successiva. Ciò ha ricadute non solo sul piano locale di una conversazione terapeutica, ma anche potenziali implicazioni per la teoria e per la questione se le pratiche conversazionali siano coerenti con i valori teorici. Esisterà senza dubbio una gamma di altre pratiche conversazionali utilizzate nel passaggio al cuore della seduta che questo studio non ha individuato. La ricerca futura potrebbe quindi esplorare la gamma di altre pratiche usate in questo punto di passaggio, nonché i passaggi ad altre fasi della seduta, come dare consigli, introdurre interventi o chiudere la seduta. Inoltre, la ricerca futura potrebbe confrontare il modo in cui questi passaggi vengono introdotti da chi utilizza approcci terapeutici diversi da quelli collaborativo-dialogici.

Conclusione

Nell’approccio collaborativo-dialogico del Dialogo Aperto, il passaggio dalla fase di apertura dell’incontro alla sua parte ufficiale è caratterizzato da una progettazione elaborata del turno, che affida alla famiglia l’onere di scegliere chi aprirà la conversazione e di selezionare un argomento di conversazione. Pur essendo coerente con i principi teorici che promuovono la scelta e la capacità di agire della famiglia, questa progettazione del turno provoca una perturbazione della progressività della conversazione, mentre chi conduce la seduta propone argomenti o seleziona implicitamente con lo sguardo chi parlerà, e la famiglia negozia chi prenderà la parola. Questa perturbazione della progressività può avere una potenziale utilità, perché delimita i confini del ruolo terapeutico e attribuisce maggiore responsabilità ai membri della famiglia nel lavorare insieme. Suggeriamo inoltre che chi conduce la terapia possa valutare di assumere un ruolo più attivo nella gestione dell’alternanza dei turni in un incontro, così da ridurre potenzialmente le perturbazioni della conversazione senza compromettere i principi terapeutici. Gli incontri collaborativo-dialogici potrebbero dunque caratterizzarsi per l’esercizio di forme particolari di potere, piuttosto che per l’apparenza della sua assenza (Guilfoyle, 2003; Ong et al., 2023).