Il disturbo borderline di personalità (DBP), detto anche stato limite, suscita da diversi decenni un considerevole interesse nella ricerca, sia per comprenderne le origini sia per affinarne la presa in carico clinica. Nella pratica, occupa un posto importante in psichiatria e in psicoterapia: studi epidemiologici indicano che rappresenterebbe fino al 10 % delle persone seguite in ambulatorio psichiatrico e fino al 20 % delle persone ricoverate in psichiatria.

Il suo impatto in terapia è dunque notevole. Le persone che ne soffrono presentano spesso comportamenti suicidari, autolesionismo, sbalzi d’umore intensi e relazioni interpersonali caotiche, il che mette alla prova le competenze di chi le accompagna in terapia. Lavorare con queste persone può rivelarsi impegnativo: gestione della crisi, del passaggio all’atto, dei cambiamenti radicali di posizione relazionale (idealizzazione e poi rifiuto), o ancora della scissione, che spesso mette le diverse figure professionali le une contro le altre.

Tuttavia, con una comprensione accurata del disturbo e un approccio adeguato, l’équipe clinica può aiutare queste persone a ritrovare stabilità e a migliorare in modo significativo la loro qualità di vita. È questo l’obiettivo di questa sintesi didattica, che unisce riferimenti accademici e divulgazione.

Definizione e criteri diagnostici (DSM-5-TR)

Il DBP appartiene al gruppo dei disturbi di personalità e la sua diagnosi si basa su criteri ben consolidati. Secondo il DSM-5-TR (2022), si tratta di una modalità pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé e negli affetti, con impulsività, che inizia nell’adolescenza o nella prima età adulta. La diagnosi richiede la presenza di almeno cinque dei nove criteri seguenti.

È importante notare che questi sintomi devono causare un disagio significativo o una compromissione del funzionamento della persona perché la diagnosi possa essere posta.

Sul piano clinico, la diagnosi di DBP è delicata da porre nelle persone giovani. Il DSM-5-TR raccomanda infatti di non diagnosticare un disturbo di personalità prima dei 18 anni. Nella pratica, tuttavia, alcune figure cliniche la pongono in adolescenza quando i sintomi sono netti e persistenti. Un numero crescente di dati suggerisce che il DBP possa manifestarsi nell’adolescenza, pur con una stabilità minore rispetto all’età adulta. Cailhol e colleghi (2015) sottolineano che, nonostante le controversie, l’uso del concetto di personalità borderline in adolescenza è giustificato alla luce di diversi argomenti convergenti, in particolare la continuità di alcuni sintomi tra l’adolescenza e l’età adulta.

Luigi Cancrini e la metafora dell’oceano borderline

Lo psichiatra e psicoterapeuta Luigi Cancrini propone una lettura originale del disturbo attraverso la metafora dell’oceano borderline, titolo della sua opera pubblicata nel 2009. Secondo lui, gli stati limite costituiscono un vasto oceano psichico. La metafora illustra come numerosi disturbi o comportamenti, un tempo dispersi tra le categorie nevrotiche o psicotiche, appartengano in realtà a un livello borderline, intermedio e multiforme.

Cancrini sviluppa l’idea che il disturbo borderline non corrisponda tanto a una struttura di personalità fissa e atemporale quanto a una modalità di funzionamento psichico contestuale e puntuale. Il termine comprende così stati di regressione e di sofferenza psichica che possono variare nel corso della vita e a seconda delle situazioni. Questo oceano è popolato da casi clinici diversi, dall’infanzia ferita (bambine e bambini vittime di maltrattamento o di carenze affettive, nei quali si osservano meccanismi borderline di protezione) fino alle persone adulte che soccombono a questi stati limite durante episodi di crisi esistenziale.

Cancrini illustra il suo discorso con veri e propri racconti di viaggio clinici, alla maniera di un esploratore che naviga in questo oceano psichico. Il suo approccio integrativo attinge sia alla psicoanalisi — in particolare alle teorie della dissociazione e della scissione dell’io di fronte al trauma — sia agli approcci sistemici e contestuali.

Questo sguardo è particolarmente utile per la presa in carico di pazienti che provengono spesso da ambienti familiari traumatici o disfunzionali. In sintesi, la metafora oceanica ricorda a chi fa terapia che queste persone navigano in un vasto universo emotivo, di cui occorre riconoscere la diversità e la flessibilità invece di rinchiuderle in una rigida casella diagnostica.

Lettura sistemica delle dinamiche familiari e relazionali

L’approccio sistemico getta una luce fondamentale sul disturbo borderline, considerando la persona nel suo contesto familiare e relazionale. I sintomi — instabilità, impulsività, minacce suicidarie — hanno infatti forti risonanze interpersonali. Possono essere compresi come l’espressione di uno squilibrio all’interno del sistema familiare o sociale della persona.

In molti casi, la persona occupa la funzione di «paziente designato» all’interno della sua famiglia, e il suo comportamento estremo mette in luce le disfunzioni relazionali o i traumi transgenerazionali del sistema. Si ritrovano spesso precedenti di maltrattamento, di trascuratezza o di separazione conflittuale della coppia genitoriale, che suggeriscono un terreno di attaccamento insicuro e un ambiente imprevedibile. La lettura sistemica cerca di decodificare come l’entourage possa involontariamente mantenere o rafforzare i disturbi — con atteggiamenti iperprotettivi, comunicazioni paradossali o, al contrario, con rifiuto e stigmatizzazione — e come, a sua volta, il comportamento della persona influenzi il sistema familiare, per esempio polarizzando le relazioni attorno alla crisi permanente.

Lavorare sul legame familiare è dunque parte integrante del trattamento. Eppure, come osservano Pigeon e Mazzetti (2017), «la presa in carico […] di un paziente borderline si rivela difficile sotto molti aspetti […] ma ancor più della sintomatologia […] ci sembra che il lavoro con le loro famiglie sia particolarmente problematico». Queste famiglie possono trovarsi esauste, disorientate o persino in profondo conflitto con la persona, il che rende ardua la collaborazione terapeutica. Nonostante queste difficoltà, coinvolgere la famiglia può essere determinante per migliorare l’esito della terapia.

Una lettura sistemica delle interazioni permette in particolare di individuare fenomeni di isomorfismo tra la famiglia e le istituzioni di cura, cioè parallelismi tra le relazioni familiari e quelle che si instaurano con l’équipe curante. Una persona che divide la propria famiglia in «buoni» e «cattivi» può riprodurre questo schema con il personale di cura, idealizzando alcune figure e svalutandone altre. Se l’équipe ne prende coscienza, potrà adottare una posizione coerente ed evitare queste trappole relazionali. Allo stesso modo, comprendere il ruolo della persona nella dinamica familiare — capro espiatorio di una coppia genitoriale in crisi o, al contrario, elemento regolatore di una famiglia caotica — aiuta ad adattare l’intervento terapeutico.

I diversi approcci terapeutici

Di fronte alla complessità del disturbo, non esiste una soluzione unica: si può mobilitare una gamma di approcci, idealmente in modo coordinato e personalizzato. Emergono quattro dimensioni principali.

Terapia sistemica individuale e familiare

L’approccio sistemico mira a modificare le interazioni disfunzionali e le retroazioni negative che mantengono il disturbo. In terapia familiare, chi conduce la terapia incontra la persona insieme ai membri della sua famiglia — madre e padre, partner, fratelli e sorelle — per aiutarli a comunicare meglio, a uscire dai cicli di escalation emotiva o di ritiro e a trovare modalità di funzionamento più distese. Si lavorerà, per esempio, perché i genitori non rispondano più alle crisi solo con angoscia o rabbia, ma sviluppino un ascolto empatico pur mantenendo una cornice contenitiva.

Un approccio integrativo e multisistemico è particolarmente utile nelle situazioni di crisi acuta, soprattutto con adolescenti a rischio suicidario. Har e Roche-Rabreau (2010) raccomandano di articolare strettamente l’intervento di crisi individuale con un lavoro familiare e istituzionale: colloqui familiari di crisi fin dal ricovero per sciogliere i malintesi più urgenti, coordinamento con il personale del reparto per garantire coerenza nei messaggi rivolti alla persona giovane, avvio di un percorso familiare dopo la dimissione per consolidare i progressi.

Anche la terapia individuale, pur quando non è esplicitamente sistemica, trae vantaggio dall’integrare la dimensione relazionale. Alcuni approcci psicodinamici moderni, come la psicoterapia focalizzata sul transfert (TFP) di Otto Kernberg, sono stati concepiti specificamente per il DBP: mirano ad aiutare la persona a integrare le sue rappresentazioni contraddittorie di sé e degli altri, utilizzando la relazione terapeutica come microcosmo delle sue relazioni abituali. Tenere conto del sistema relazionale — familiare o diadico — costituisce dunque una leva centrale del trattamento.

Gruppi multifamiliari

Nel prolungamento dell’approccio sistemico, i gruppi multifamiliari riuniscono diverse persone in cura e le loro famiglie all’interno di uno stesso gruppo terapeutico. Nati inizialmente per il trattamento di disturbi gravi come la schizofrenia, trovano pertinenza anche nel DBP, dove l’entourage svolge un ruolo chiave. Il principio è riunire da quattro a sei famiglie toccate da problematiche simili e co-condurre sedute collettive incentrate sullo scambio di esperienze, sul sostegno reciproco e sulla risoluzione dei problemi.

Brice Martin e colleghi (2014) sottolineano che l’inclusione delle famiglie è diventata una «necessità imprescindibile» nella riabilitazione psicosociale, sia per alleviare la sofferenza psichica dei familiari sia per appoggiarsi a loro come partner della cura. Le famiglie, spesso in grande difficoltà, trovano in questo dispositivo uno spazio per condividere il proprio vissuto con altri genitori «che capiscono», il che rompe il loro isolamento e riduce il loro senso di colpa o di impotenza. Dal lato della persona in cura, vedere altre persone alle prese con difficoltà simili aiuta a decentrare lo sguardo e ad apprendere strategie di adattamento tra pari.

L’équipe terapeutica, dal canto suo, utilizza i principi sistemici per condurre il gruppo: favorisce le interazioni costruttive tra le famiglie, mette in luce gli schemi relazionali comuni e incoraggia le persone partecipanti a sperimentare nuovi modi di interagire. Durante una seduta, una madre può così spiegare come ora riesca a disinnescare gli scatti d’ira della figlia mantenendo un tono calmo e ponendo una cornice chiara; gli altri genitori ne traggono un modello e possono provarlo a casa. Una vignetta clinica presentata da Martin e colleghi illustra l’interesse del dispositivo: un giovane paziente, fino ad allora in fallimento terapeutico, ha potuto progredire grazie alla partecipazione dei genitori a un gruppo multifamiliare, dove hanno preso coscienza dell’impatto della propria comunicazione sulle reazioni del figlio, il che ha portato a cambiamenti notevoli a casa, con una diminuzione dei litigi quotidiani e il ripristino di un dialogo costruttivo.

I gruppi multifamiliari non sono ovviamente una panacea: alcuni familiari sono restii a esporsi in gruppo, e il dispositivo richiede figure di conduzione formate sia in terapia familiare sia nelle tecniche di gruppo. Sempre più équipe psichiatriche lo integrano comunque, con riscontri generalmente positivi sull’alleanza terapeutica e sulla riduzione delle ricadute.

Terapia dialettico-comportamentale (DBT)

Sviluppata da Marsha Linehan negli anni Novanta, la DBT è oggi uno dei trattamenti di riferimento del disturbo borderline. Si basa su un modello cognitivo-comportamentale integrato con principi dialettici e di mindfulness. La dialettica centrale consiste nel lavorare sull’accettazione di sé e delle proprie emozioni, da un lato, incoraggiando al tempo stesso il cambiamento dei comportamenti problematici, dall’altro.

Concretamente, la DBT combina una terapia individuale settimanale incentrata sulla regolazione delle emozioni e sulla gestione delle crisi suicidarie, un training di abilità in gruppo (moduli di mindfulness, tolleranza della sofferenza, regolazione emotiva ed efficacia interpersonale), un coaching telefonico in caso di crisi tra una seduta e l’altra e un lavoro di consultazione d’équipe per chi conduce la terapia, al fine di mantenere la coerenza del trattamento.

Numerosi studi ne hanno dimostrato l’efficacia nel ridurre i comportamenti suicidari, l’autolesionismo e i ricoveri nelle persone con disturbo borderline cronico. Linehan e colleghi (1991) hanno così mostrato che un programma di DBT della durata di un anno riduceva significativamente i tentativi di suicidio e migliorava l’adesione alle cure, rispetto a una psicoterapia tradizionale.

Psicoeducazione e accompagnamento delle famiglie

Un ultimo aspetto essenziale riguarda il lavoro psicoeducativo e il sostegno offerto all’entourage. La psicoeducazione consiste nello spiegare alla persona e ai suoi familiari la natura del disturbo, i suoi sintomi, la sua evoluzione e i trattamenti disponibili, in un linguaggio accessibile. Per la persona, comprendere meglio il proprio funzionamento — rendersi conto, per esempio, che le sue angosce di abbandono fanno parte del disturbo e non significano che sia «pazza» — porta sollievo e riduce la vergogna o il senso di colpa.

Per la famiglia, acquisire conoscenze sul DBP permette di depersonalizzare alcuni comportamenti: i familiari capiscono che gli scatti d’ira o le fluttuazioni della figlia, del figlio o del partner non sono diretti intenzionalmente contro di loro, ma derivano da una sofferenza interna incontrollabile. Questa comprensione favorisce l’empatia ed evita reazioni inappropriate.

La psicoeducazione comprende inoltre l’apprendimento di strategie di comunicazione e di gestione delle crisi. Programmi specifici, come Family Connections, sviluppato dall’associazione NEA-BPD, insegnano ai familiari tecniche mutuate dalla DBT per reagire meglio ai comportamenti a rischio, porre limiti benevoli e incoraggiare la persona nei suoi sforzi. Si raccomanda di integrare le famiglie nel piano di cura il prima possibile: ciò può assumere la forma di gruppi di parola condotti da professionisti o di consultazioni familiari congiunte con la persona.

Martin e colleghi (2014) osservano che la famiglia può diventare «una preziosa alleata nella cura e un’importante leva di cambiamento» se la si sostiene e la si include adeguatamente nel processo terapeutico. Non tutte le famiglie possono né desiderano coinvolgersi allo stesso modo, e conviene rispettare i tempi di ciascuno; ma anche un accompagnamento minimo — qualche colloquio informativo, la consegna di materiali didattici — può migliorare l’alleanza terapeutica e l’ambiente della persona. Infine, non bisogna dimenticare lo sfinimento vissuto da molti familiari. Offrire alle famiglie uno spazio di parola, riconoscere la loro sofferenza e, se necessario, orientarle verso un sostegno psicologico per sé fa parte integrante di un approccio globale.

Due illustrazioni cliniche

Per rendere più concreti questi approcci, ecco due situazioni cliniche — fittizie, ma ispirate a casi reali — e il modo in cui una strategia terapeutica plurale ha potuto aiutare.

Julie, 17 anni

Julie è stata ricoverata in ospedale dopo un tentativo di suicidio con farmaci. Dall’età di 15 anni presenta una forte instabilità emotiva, con autolesionismo, accessi di rabbia imprevedibili e relazioni tumultuose con chi le sta intorno. I genitori sono smarriti: descrivono la figlia come «ingestibile, passa dal riso al pianto in un attimo» e confessano di avere costantemente paura che accada una tragedia. Nel reparto per adolescenti viene posta una diagnosi di disturbo borderline di personalità emergente.

L’équipe mette in atto un piano di crisi per mettere Julie in sicurezza — contratto di non suicidio, rimozione degli oggetti pericolosi — poi introduce gradualmente una terapia dialettico-comportamentale. Parallelamente alle sedute individuali, in cui identifica le sue emozioni e impara esercizi di gestione dello stress, alcuni laboratori di psicoeducazione le insegnano in gruppo abilità di mindfulness e di regolazione emotiva. Julie impara, per esempio, a riconoscere l’innesco della sua rabbia — tachicardia, pensieri persecutori — e ad applicare la tecnica detta del «tuffo», che consiste nel bagnarsi il viso con acqua fredda per far calare l’intensità emotiva, invece di tagliarsi.

I genitori, dal canto loro, sono invitati a partecipare ad alcune sedute familiari. Chi conduce la terapia sistemica vi facilita un dialogo in cui ciascuno può esprimere il proprio vissuto: la madre verbalizza la sua angoscia di perdere la figlia e la tendenza a sorvegliarne ogni gesto, il che soffoca Julie; il padre ammette di minimizzare per goffaggine la sofferenza della figlia, credendo di fare bene quando le dice di «darsi una regolata». La famiglia riesce a trovare nuovi accordi: i genitori si impegnano ad adattare la loro comunicazione, evitando le critiche frontali e valorizzando gli sforzi di Julie, mentre Julie accetta di condividere le sue emozioni prima che trabocchino e di avvisare i genitori quando si sente in pericolo.

Dopo sei mesi, l’evoluzione è positiva: Julie non ha più tentato il suicidio, i tagli sono diminuiti di frequenza e la tensione a casa si è nettamente attenuata. Non tutto è risolto — resta vulnerabile alle delusioni amorose e ai conflitti con le amicizie — ma lei e la sua famiglia dispongono ormai di strumenti per attraversare queste tempeste senza naufragare.

Karim, 23 anni

Karim ha un percorso segnato dalla violenza e dalla rottura. Figlio unico, è cresciuto con un padre autoritario e una madre depressa. In adolescenza abbandona il liceo, fa uso di droghe e accumula piccoli reati. Diagnosticato come «stato limite» a 18 anni dopo diversi ricoveri in psichiatria per atti autoaggressivi e risse, è passato anche per il carcere. All’uscita di prigione, il clima familiare è esplosivo: secondo l’équipe curante, «i genitori, sentendosi sopraffatti, rifiutano questo figlio incontrollabile». Dopo l’ennesimo litigio con il padre, Karim tenta di impiccarsi, il che porta a un ricovero di lunga durata, quasi due anni, in un reparto psichiatrico.

L’équipe decide di lavorare in profondità con la famiglia adottando un approccio multisistemico che coinvolge genitori, paziente e personale curante. Si svolgono dapprima diversi colloqui familiari in ospedale, con una figura di terapia sistemica che aiuta ciascuno a esprimere le proprie lamentele in una cornice sicura. I genitori confessano alternativamente la loro rabbia, la loro vergogna di fronte alla cerchia sociale — «che cosa abbiamo fatto perché sia così?» — e la loro disperazione di fronte al futuro del figlio. Karim, dal canto suo, esprime per la prima volta il risentimento verso il padre, che percepisce come tirannico, e il senso di colpa per il male che fa alla madre con i suoi atti. Questo dialogo, per quanto doloroso, apre una breccia verso una comprensione reciproca.

Parallelamente, Karim segue una psicoterapia individuale ispirata alla TFP, nel corso della quale esplora come le sue immagini genitoriali interiorizzate influenzino i suoi comportamenti attuali: si rende conto, per esempio, di provocare le figure di autorità — personale curante, educatori ed educatrici — come faceva con il padre, per una paura inconscia di essere sottomesso. Con il passare dei mesi gli viene proposto un gruppo multifamiliare che riunisce i suoi genitori e altre famiglie alle prese con disturbi simili nel figlio o nella figlia adulti. L’esperienza si rivela molto costruttiva: questi genitori, che si credevano soli di fronte al caos, trovano sostegno in altre coppie che vivono situazioni analoghe e si confrontano sul modo di reagire — o di non reagire — alle crisi. Loro, che rifiutavano il figlio, cominciano a distinguere il disturbo dalla persona: capiscono che Karim non è soltanto «incontrollabile», che soffre e non sa gestire la sua angoscia se non con la violenza o gli eccessi. A poco a poco si forma una solida alleanza terapeutica tra la famiglia e l’équipe.

Alla fine del ricovero viene organizzato un incontro allargato con i partner esterni — servizio sociale, centro per le dipendenze, figura di riferimento per l’inserimento — per preparare la dimissione. Si costruisce un progetto: alloggio in un appartamento terapeutico, presa in carico ambulatoriale intensiva con DBT in day hospital e prosecuzione delle sedute familiari mensili. Un anno dopo la dimissione, Karim non è tornato né in ospedale né in carcere. Sta seguendo una formazione professionale. I rapporti con i genitori sono tornati cordiali: è stata istituita una cornice di contatti regolari e ciascuno rispetta i limiti dell’altro. Questo caso illustra come, con pazienza, un coordinamento multifamiliare e istituzionale e un coinvolgimento della famiglia nonostante le ferite iniziali, anche le situazioni più complesse possano evolvere favorevolmente.

Prospettive e messaggio di speranza

Nonostante la sua reputazione di disturbo «difficile», spesso descritto in modo pessimistico, il disturbo borderline di personalità presenta oggi prospettive incoraggianti. Da un lato, i progressi terapeutici offrono una reale speranza di guarigione: gli approcci combinati — terapie individuali specializzate, lavoro familiare, gruppi, interventi psicosociali — permettono di ottenere miglioramenti significativi nella maggior parte dei pazienti. Dall’altro, il decorso naturale del disturbo è spesso più favorevole di quanto si pensasse un tempo. I follow-up longitudinali hanno mostrato che nella grande maggioranza dei pazienti i sintomi si attenuano con il tempo.

In altre parole, la remissione è possibile nella maggior parte dei casi, soprattutto quando la persona beneficia di un accompagnamento adeguato. «Remissione» non significa ovviamente la scomparsa totale di ogni difficoltà: si tratta piuttosto di una riduzione dei sintomi sotto la soglia diagnostica, e un passato borderline può lasciare cicatrici, sul piano dell’autostima o delle relazioni perdute. Questa constatazione contrasta tuttavia l’idea di una cronicità ineluttabile.

Per chi fa terapia, il messaggio è duplice. Occorre tenere a mente la sofferenza estrema e il vissuto di abbandono che sottendono il comportamento borderline: ciò invita ad adottare una postura empatica e paziente, e a non lasciarsi intrappolare dalle reazioni di rifiuto o di iper-coinvolgimento che la persona può suscitare in noi. È altrettanto essenziale credere nel potenziale di evoluzione positiva di queste persone. Con interventi coerenti, un lavoro d’équipe multidisciplinare che includa la persona e i suoi familiari e una buona alleanza, si osservano cambiamenti profondi: persone che riescono a mantenere relazioni stabili, a identificare e verbalizzare le proprie emozioni senza farsi del male, a costruire progetti di vita. Ogni piccolo progresso — una settimana senza autolesionismo, una seduta in cui la persona esprime il suo dolore invece di scaricarlo in modo aggressivo, un genitore che risponde con calma a una provocazione — spiana la strada alla resilienza.

Il disturbo borderline richiede dunque a chi fa terapia una comprensione accurata, come quella di chi naviga su un oceano talvolta in tempesta, e una cassetta degli attrezzi diversificata per adattarsi ai bisogni mutevoli della persona. L’approccio didattico, integrativo e umano — come quello raccomandato da Cancrini e dagli approcci multisistemici — mostra che è possibile aiutare queste persone a trovare un nuovo equilibrio. La strada è spesso lunga e tortuosa, ma tutt’altro che senza uscita. La sfida per la comunità terapeutica è continuare ad affinare questi approcci, includervi le famiglie e la rete, e coltivare questa speranza: è lei che, in fin dei conti, guida verso il cambiamento.

Fonti

• Cancrini, L. (2009). L’océan borderline : troubles des états limites, récits de voyage. Bruxelles : De Boeck.
• Cailhol, L., Gicquel, L., & Raynaud, J.-P. (2015). Trouble de la personnalité borderline à l’adolescence. In IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health (éd. française, chap. H.4).
• Har, A., & Roche-Rabreau, D. (2010). Vers une approche intégrative et multi-systémique de l’adolescent suicidant et de sa famille. Thérapie Familiale, 31(2), 133-149.
• Martin, B., Rochet, C., Félus, D., Félus, M., & Franck, N. (2014). Réhabilitation et groupes multifamiliaux à orientation systémique. L’Information psychiatrique, 90(6), 477-484.
• Pigeon, H., & Mazzetti, C. (2017). Quel travail possible avec la famille d’un patient diagnostiqué état limite ? Lecture systémique des enjeux familiaux et institutionnels autour d’un patient état limite hospitalisé. L’Information psychiatrique, 93(10), 859-864.

L’insieme di questi riferimenti è ripreso e commentato nel video qui sotto.