1. Introduzione

L’approccio del Dialogo Aperto costituisce un’alternativa all’assistenza psichiatrica tradizionale per le persone con difficoltà di salute mentale, in particolare con psicosi, e segna una svolta intrinsecamente democratica nell’assistenza in salute mentale, introducendo la rete sociale della persona utente (compreso il personale della salute mentale) come elemento integrante della sua recovery e della sua riabilitazione psicosociale. Il Dialogo Aperto si distingue dagli approcci convenzionali alla malattia mentale in quanto le crisi di salute mentale sono intese come relazionali — esistenti nelle relazioni tra le persone — anziché individuali — situate unicamente nell’individuo; allo stesso modo, l’obiettivo della terapia non è curare una malattia, ma sostenere il dialogo all’interno delle reti sociali, piuttosto che modificare il comportamento della persona utente per se (Dawson et al., 2019).

I limiti attuali del modello biomedico e gli atteggiamenti spesso ambivalenti del personale riguardo ai diritti delle persone utenti mettono ulteriormente in luce la necessità di una riforma strutturale dell’assistenza psichiatrica volta alla democratizzazione dell’assistenza in salute mentale (Stylianidis, 2019a,b; Florence et al., 2020). L’approccio del Dialogo Aperto riconcettualizza le nozioni dominanti di malattia mentale e sostiene un passaggio essenziale verso la riforma psichiatrica e l’empowerment delle persone utenti, che valorizza le esperienze di queste ultime e dei loro familiari come importanti fonti di conoscenza (Gordon et al., 2016). In questo senso, il Dialogo Aperto non è soltanto un nuovo approccio psicoterapeutico, ma propone anche un nuovo modo di organizzare e strutturare servizi di salute mentale reattivi e coerenti, in grado di garantire la continuità delle cure (Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019).

L’approccio del Dialogo Aperto e il suo ruolo nella prevenzione delle ricadute e nella promozione della salute mentale sono stati applicati in modo sistematico nei paesi scandinavi, nel Nord Europa, in Australia e negli Stati Uniti, con modifiche culturalmente specifiche per adattarsi a servizi e contesti di salute mentale diversi (Buus et al., 2017; Gidugu, 2017; Stockmann et al., 2017; Dawson et al., 2019, 2020; Tribe et al., 2019; Florence et al., 2020). Si riconosce che il ruolo del personale della salute mentale è sempre più decisivo nel promuovere l’integrazione psicosociale delle persone utenti e nel mettere in discussione i paradigmi psichiatrici dominanti (Buus et al., 2022). In questo senso, il personale della salute mentale è in prima linea in un’implementazione significativa del Dialogo Aperto, attraverso l’assimilazione e la promozione di principi democratici e umanistici orientati a un cambiamento di cultura nell’assistenza psichiatrica in contesti diversi.

1.1. Implementazione del dialogo aperto in culture diverse

La maggior parte degli studi sui tentativi di implementazione dell’OD è stata condotta nei paesi scandinavi (Buus et al., 2017), e pochi studi qualitativi si sono concentrati sulle esperienze del personale della salute mentale nell’introdurre o implementare il Dialogo Aperto nel proprio lavoro clinico in altri contesti culturali (Dawson et al., 2020).

1.1.1. Implementazione dell’OD nei paesi scandinavi e nordici

Buus et al. (2017) hanno condotto una scoping review degli studi di implementazione dell’OD nei paesi scandinavi. Thylstrup (2009) riferisce che, mentre le persone utenti attribuivano molto valore alle relazioni e al superamento dell’isolamento sociale grazie agli interventi di Dialogo Aperto, il personale trovava difficile collaborare con figure professionali di altre discipline e spesso si sentiva inadeguato nel praticare il Dialogo Aperto. Analogamente, Johansen e Bille (2005) riferiscono che lo scopo e gli obiettivi degli incontri di rete non erano sempre chiari ai membri della rete, così come non lo erano il livello e il tipo di coinvolgimento del personale, principalmente a causa dell’atteggiamento prudente di quest’ultimo nei confronti dell’approccio. Lo studio suggerisce che l’approccio del Dialogo Aperto dovrebbe essere utilizzato con famiglie il cui modo di pensare sia in qualche misura in sintonia con un approccio così poco convenzionale alla salute mentale, sollevando così la questione della corrispondenza terapeutica tra approccio e persona assistita. Sjømæling (2012) riferisce inoltre che il personale viveva gli incontri di rete come una sfida personale, a causa degli elevati livelli di incertezza e di esposizione di sé. Questa incertezza professionale riguardo al livello e al tipo di coinvolgimento è riportata anche da Piippo e Aaltonen (2008), che hanno rilevato come le persone partecipanti che avevano ricevuto interventi di Dialogo Aperto descrivessero sfiducia nelle situazioni in cui l’équipe professionale era percepita come eccessivamente coinvolta oppure incerta e ambivalente nel prendere decisioni. Ricerche analoghe riferiscono che, sebbene nel complesso il personale della salute mentale sembri valutare positivamente il Dialogo Aperto per il miglioramento delle proprie competenze e del proprio atteggiamento clinico, fatica tuttavia ad abbandonare il consueto ruolo di persona esperta e a mantenere una posizione di non sapere rispetto all’esito della posizione dialogica (Brottveit, 2002; Bjørnstad, 2012; Schubert et al., 2020).

Johansen e Weber (2007) riferiscono resistenze all’implementazione dell’OD a livello individuale, organizzativo e professionale. Chi lavorava in ambito clinico nel loro studio trovava difficile rinunciare al proprio ruolo di persona esperta e costruire un nuovo tipo di competenza che potesse accogliere la struttura non gerarchica dell’approccio preservando al tempo stesso la propria identità professionale. Analogamente, Sondergaard (2009) riferisce che, nonostante i tentativi di implementare l’approccio del Dialogo Aperto in una piccola équipe territoriale di salute mentale in Danimarca, il personale ha finito per abbandonare il progetto nel corso della sua implementazione. Anche Holmesland et al. (2010) e Holmesland et al. (2014) hanno esplorato le esperienze del personale sanitario che lavorava in modo dialogico. I risultati hanno mostrato che queste persone erano in grado di sviluppare un’identità e un ruolo transprofessionali; la sfida più grande, tuttavia, era coltivare la capacità di ascoltare davvero. È interessante notare che il personale meno esperto e senza formazione terapeutica formale risultava più capace di integrare le competenze del Dialogo Aperto nella propria pratica, un dato riportato anche da Clement e McKenny (2019).

Nel complesso, i risultati dei paesi nordici e scandinavi suggeriscono che l’introduzione del Dialogo Aperto ha spesso generato resistenze tra chi esercitava la professione, la cui posizione e identità venivano messe in discussione in vari modi; in alcuni casi, i risultati lasciavano intendere una mancanza di reale coinvolgimento e di comprensione del dialogismo da parte del personale. Infine, i resoconti hanno sottolineato che non tutte le persone hanno vissuto positivamente il Dialogo Aperto. Per esempio, le famiglie con una forte fiducia nell’autorità e che si aspettano di essere guidate dal personale della salute mentale possono trovare confuso e frustrante il formato aperto dell’approccio. Il ristretto corpus di ricerche che esaminano l’implementazione del Dialogo Aperto in Scandinavia suggerisce che l’adozione dei suoi principi richiede un cambiamento organizzativo significativo, che può a sua volta generare resistenze organizzative, professionali e personali (Buus et al., 2017).

1.1.2. Implementazione dell’OD in altri contesti culturali

Le ricerche provenienti da paesi non scandinavi sull’introduzione del Dialogo Aperto sono pochissime, e non esistono revisioni approfondite sui processi di implementazione e organizzativi (Dawson et al., 2019, 2020; Freeman et al., 2019; Florence et al., 2020).

In un paio di studi australiani, Dawson et al. (2019, 2020) riferiscono che, nonostante l’apertura e l’atteggiamento favorevole del personale nei confronti dell’approccio, l’ideologia e le strutture organizzative esistenti si scontravano con l’integrazione dei principi del Dialogo Aperto. Le modalità dialogiche di lavoro erano messe in discussione dal modello medico dominante e dall’enfasi posta dall’organizzazione sull’efficienza economica. Questi studi sottolineano l’importanza di una «buona» corrispondenza tra cultura organizzativa e sforzi per implementare un’assistenza orientata alla recovery (Dawson et al., 2019, 2020). In Canada, Florence et al. (2020) riferiscono inoltre che, sebbene il Dialogo Aperto sia un approccio che mette in discussione le differenze di potere nella salute mentale, le dinamiche di potere e le questioni di autorità, status e competenza restavano molto presenti nell’équipe professionale anche dopo l’introduzione dell’approccio. Il personale ha inoltre riferito che, se rinunciare al potere nel setting di cura era positivo e liberatorio, risultava in qualche modo disorientante quando si trattava di questioni di rischio e di suicidalità delle persone utenti e di rinegoziare aspetti della propria identità professionale (Florence et al., 2020; Schubert et al., 2020). Allo stesso modo, le ricerche sui tentativi di implementazione del Dialogo Aperto negli Stati Uniti e nel Regno Unito mostrano che, pur riconoscendo l’utilità clinica del Dialogo Aperto, i costi della formazione e la necessità di tradurre i principi dell’OD nel contesto locale possono costituire ostacoli a un’implementazione efficace (Gordon et al., 2016; Rosen and Stoklosa, 2016; Tribe et al., 2019; Kinane et al., 2022).

1.1.3. Implementazione del dialogo aperto e cambiamento organizzativo

Nel loro insieme, gli studi di implementazione suggeriscono che l’adozione del Dialogo Aperto richiede un cambiamento organizzativo significativo. Le ricerche sui tentativi di implementazione al di fuori dei paesi scandinavi sottolineano inoltre l’importanza del contesto e della cultura e il modo in cui tali parametri possono incidere su un’implementazione efficace e duratura. Tuttavia, la scarsità di ricerche in contesti culturali diversi limita la nostra comprensione dei benefici percepiti e delle sfide legate a un’implementazione piena e riuscita di approcci ispirati all’OD (Dawson et al., 2019, 2020; Freeman et al., 2019; Florence et al., 2020). Il successo o il fallimento relativo di qualsiasi implementazione può essere attribuito a diversi fattori sociali, culturali e organizzativi, compresi i più ampi contesti sociali, economici, culturali e politici (Damschroder et al., 2009; Dawson et al., 2019, 2020). La ricerca disponibile sottolinea la necessità di un’attenta riflessione e di un impegno organizzativo, per garantire che il personale coinvolto comprenda il Dialogo Aperto e lo ritenga un adattamento socioculturale accettabile e realistico alle condizioni locali (Gidugu, 2017; Dawson et al., 2019; Ong et al., 2019; Tribe et al., 2019).

La variabilità dei modelli di Dialogo Aperto nei diversi contesti, l’eterogeneità delle metodologie che accompagnano il processo di implementazione e la mancanza di coerenza nelle strategie di implementazione fanno sì che nella letteratura manchino ancora descrizioni approfondite dell’implementazione e che servano ulteriori ricerche per sostenere gli sforzi di implementazione, così come l’adattamento organizzativo e professionale alle modalità dialogiche di lavoro (Freeman et al., 2019; Twamley et al., 2021). Il cambiamento organizzativo attraversa fasi diverse e incide sui valori e sulle dinamiche del personale (Aarons et al., 2011; Hussain et al., 2018), mentre l’esito di qualsiasi riforma è mediato dagli atteggiamenti professionali verso il cambiamento, dai benefici attesi e dalla qualità della direzione nel contenere le tensioni. È particolarmente utile che chi facilita il cambiamento mantenga una comunicazione e una trasparenza costanti con tutte le persone coinvolte, per diffondere le informazioni, ridurre l’ansia dell’équipe e favorire un senso di inclusione, nonché un impegno psicologico e pratico (Herscovitch and Meyer, 2002; Weiner et al., 2008; Tribe et al., 2019).

1.2. Il ruolo del personale della salute mentale

La ricerca suggerisce che, nel complesso, il personale accoglie l’approccio dell’OD come un’alternativa valida e stimolante alle pratiche convenzionali di salute mentale; il Dialogo Aperto sembra apprezzato da chi lavora nella salute mentale perché lo introduce a un modo dialogico e riflessivo di stare con l’altro, caratterizzato dalla comprensione e dalla disponibilità a condividere aspetti di sé (Holmesland et al., 2010, 2014; Buus et al., 2017, Galbusera and Kyselo, 2019; Kinane et al., 2022).

Prendendo le mosse dalle concezioni di Michail Bachtin sul dialogismo e sulla polifonia (Bakhtin, 1986; Anastasiades and Issari, 2014), l’approccio del Dialogo Aperto chiede essenzialmente al personale della salute mentale di adottare il dialogo e la polifonia come veicolo principale di costruzione di senso e di cambiamento nella pratica clinica (Seikkula and Olson, 2003; Stockmann et al., 2017; Buus et al., 2022). Al personale della salute mentale si chiede di partecipare al dialogo non da una tradizionale posizione di «persona esperta», ma attraverso i propri pensieri e sentimenti autentici; in questo senso, deve impegnarsi in un ascolto attivo, facendo spazio a tutto ciò che emerge dal dialogo, senza censurarlo (Hendy and Pearson, 2020). Le sfide individuate in merito all’implementazione e alla pratica del Dialogo Aperto sembrano in effetti rimandare alle difficoltà del personale della salute mentale nell’abbandonare i ruoli professionali tradizionali, alle difficoltà organizzative nel sostenere i tentativi di implementazione e all’incertezza legata all’applicazione di una simile postura relazionale nella pratica clinica (Buus et al., 2017; Ong and Buus, 2021; Kinane et al., 2022).

In questo contesto, il personale della salute mentale delle diverse discipline deve mettere in discussione i propri presupposti sulla gerarchia e lavorare per coltivare una cultura democratica all’interno dell’organizzazione (Seikkula and Olson, 2003; Holmesland et al., 2010). L’esperienza terapeutica e la specializzazione in una disciplina specifica possono in effetti rappresentare una sfida per chi fa parte di un’équipe multidisciplinare, poiché possono spingere a cercare attivamente interventi o soluzioni mirati, forse come modo per regolare la propria ansia e il bisogno di controllare l’esito terapeutico (Borchers, 2014; Buus et al., 2017; Stockmann et al., 2017; Schubert et al., 2020). Il personale della salute mentale può incontrare difficoltà nell’integrare pratiche che non si insegnano, ma si acquisiscono attraverso l’esperienza, e che richiedono l’adozione di un nuovo modus operandi in cui la trasparenza e l’agire da una posizione non esperta sono essenziali; ulteriori ricerche sembrano confermare che i principi del Dialogo Aperto possono spesso generare insicurezza nel personale della salute mentale, con il rischio di una minore partecipazione e di una messa in discussione del modello (Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019, 2020; Florence et al., 2020; von Peter et al., 2023).

In questo studio ci concentreremo sul caso della Grecia e sui tentativi di introdurre e implementare il Dialogo Aperto all’interno di un servizio di salute mentale consolidato.

1.3. Il dialogo aperto in un centro diurno in Grecia

La presente ricerca-azione è stata condotta in modo longitudinale a partire da settembre 2018, in collaborazione con la Panteion University (Laboratorio di Psicopatologia, Psichiatria Sociale e Psicologia dello Sviluppo) e la National and Kapodistrian University of Athens (Laboratorio di Ricerca Qualitativa in Psicologia e Benessere Psicosociale). Lo studio mirava a comprendere in profondità l’impatto dell’introduzione del Dialogo Aperto in un’équipe multidisciplinare della salute mentale di un centro diurno di riabilitazione psicosociale di Atene.

Più precisamente, il setting è un centro diurno di riabilitazione psicosociale, un’unità territoriale di salute mentale per persone adulte con disturbi mentali gravi e per le loro famiglie. L’équipe multidisciplinare comprende personale di psichiatria, psicologia, servizio sociale, terapia occupazionale e infermieristica psichiatrica. Il personale non aveva seguito alcuna formazione certificata in Dialogo Aperto, a parte brevi seminari introduttivi tenuti online da figure professionali scandinave con una lunga esperienza nell’implementazione e nella pratica del Dialogo Aperto. Inoltre, le persone partecipanti hanno conosciuto il Dialogo Aperto per via esperienziale, attraverso l’istituzione di un gruppo settimanale di discussione sul Dialogo Aperto, un forum creato dal personale stesso allo scopo di familiarizzare con le pratiche del Dialogo Aperto, di autoformarsi e di riflettere su di esse e su qualsiasi altra questione o dinamica emersa dai tentativi di implementazione (Hopper et al., 2019).

L’introduzione e l’implementazione del Dialogo Aperto nel centro diurno si sono sviluppate nell’arco di 5 anni e possono essere concettualizzate in due fasi, ossia una fase iniziale e una fase successiva. Lo scopo del presente articolo è presentare la fase successiva dello studio, incentrata sulle esperienze del personale nel processo di implementazione, sia in relazione alla pratica clinica sia all’identità professionale. Tuttavia, trattandosi di un progetto quinquennale, che rappresenta un processo interno e continuo da parte del personale in relazione al Dialogo Aperto, sembra importante fornire una breve sintesi della fase iniziale dello studio per illustrare l’evoluzione del percorso.

La fase iniziale si è estesa da settembre 2018 a gennaio 2020. Durante questa fase sono stati individuati due temi principali distinti, che corrispondono a due periodi separati della fase iniziale dello studio. Nel loro insieme, temi principali e sottotemi compongono un racconto coerente del percorso dell’équipe con il Dialogo Aperto nel tempo (Skourteli et al., 2019, 2021).

Durante il periodo «introduttivo-esplorativo», l’équipe multidisciplinare sentiva di trovarsi in una posizione di passività e di mancanza di potere rispetto all’implementazione dell’approccio del Dialogo Aperto. La ricerca stessa era vista come parte di una gerarchia verticale che imponeva il nuovo approccio; le dinamiche di gruppo ne risentivano, e le prime fasi dell’introduzione erano segnate da ansia e sospetto riguardo a questioni di autorità e di potere. L’ambivalenza verso il nuovo modello si è espressa inizialmente attraverso una svalutazione dell’approccio, come se non apportasse «niente di nuovo» al trattamento abituale (Sondergaard, 2009; Holmesland et al., 2014). All’inizio l’équipe ha cercato di gestire l’introduzione dell’approccio del Dialogo Aperto equiparandolo e assimilandolo a rappresentazioni e pratiche già esistenti, cercando attivamente punti di convergenza tra gli approcci consolidati e quello nuovo. Per quanto attraente, la natura democratizzante e profondamente riformatrice del Dialogo Aperto sembrava suscitare insicurezze, con un personale che non si sentiva pronto a confrontarvisi (Skourteli et al., 2019; Stylianidis, 2019b; Schubert et al., 2020). Questi risultati iniziali appaiono coerenti con la letteratura che sottolinea la resistenza delle équipe di salute mentale ad assimilare il Dialogo Aperto nella propria pratica professionale (Sondergraard, 2009; Thylstrup, 2009; Holmesland et al., 2010, 2014; Seikkula, 2011; von Peter et al., 2023).

Con il tempo, durante il periodo «introduttivo di sistematizzazione», in seguito a importanti cambiamenti strutturali e sistemici all’interno del servizio — insieme alla condivisione dei risultati preliminari da parte del gruppo di ricerca con l’équipe OD —, il personale della salute mentale sembra essere passato gradualmente da una posizione di passività a una di responsabilità e di agency rispetto all’introduzione dell’approccio del Dialogo Aperto. La supervisione mensile dell’équipe, introdotta come parte del protocollo di ricerca, ha facilitato in modo significativo lo spazio di riflessione necessario e ha aiutato l’équipe di Dialogo Aperto a definirsi meglio. Con il tempo, l’équipe di Dialogo Aperto è riuscita a integrare meglio i modi dialogici di essere nella propria identità e nella propria pratica, mantenendo al tempo stesso una visione realistica delle sfide e dei bisogni persistenti (Skourteli et al., 2021). Per un resoconto più dettagliato delle fasi precedenti della ricerca, si veda Skourteli et al. (2019, 2021).

La fase successiva del progetto di ricerca qui presentata si concentra sul bilancio complessivo, sulle esperienze e sulle riflessioni del personale riguardo all’implementazione del Dialogo Aperto, nonché sulle sfide e sulle principali questioni emerse nel corso di questo processo.

2. Metodologia

Il progetto nel suo complesso adotta una metodologia di ricerca-azione che accompagna l’introduzione e l’implementazione dell’approccio del Dialogo Aperto in un’équipe multidisciplinare della salute mentale. La ricerca-azione appare una scelta metodologica appropriata, poiché mira a un cambiamento trasformativo negli aspetti clinici e organizzativi del servizio di salute mentale qui presentato, attraverso il processo simultaneo di agire (implementazione dell’OD) e fare ricerca, collegati tra loro dalla riflessione critica. Poiché il suo obiettivo è orientato al cambiamento organizzativo, la conoscenza prodotta e le azioni intraprese si alimentano a vicenda in modo ciclico nel corso del processo di ricerca (Stringer and Genat, 2004; Issari and Polyzou, 2013).

2.1. Persone partecipanti

Alla fase successiva dello studio hanno partecipato 11 figure professionali (quattro di psicologia, due di psichiatria, due di servizio sociale, una di terapia occupazionale e due di infermieristica in salute mentale). Nessuna delle persone partecipanti aveva seguito una formazione formale in OD, ma da 2 anni partecipavano a una supervisione esterna mensile con due figure senior che avevano completato la formazione strutturata triennale in OD nel Regno Unito. Tra i criteri di inclusione per chi esercitava la terapia figurava l’implementazione dell’approccio dell’OD nella propria pratica.

2.2. Raccolta dei dati

È stato istituito un focus group composto da figure professionali che applicavano i principi del Dialogo Aperto nella propria pratica clinica. Lo scopo del gruppo era esplorare l’esperienza complessiva del processo di implementazione all’interno del servizio, nonché ripercorrere il cammino del personale con il Dialogo Aperto e riflettere su di esso. Il focus group è stato condotto dalla ricercatrice senior responsabile dello studio (MS) ed è durato circa 2,5 h. La conduttrice ha introdotto inizialmente domande generali sull’impatto dell’implementazione, prima di esplorare aspetti più specifici dell’esperienza delle persone partecipanti. Le domande miravano a suscitare narrazioni sullo sviluppo e sull’implementazione dell’approccio del Dialogo Aperto nel centro diurno. Alcuni esempi: qual è la sua esperienza del Dialogo Aperto? come si è evoluta la sua esperienza nel tempo? in che modo il Dialogo Aperto ha influito sulla sua pratica clinica? quali sono i vantaggi e le sfide dell’implementazione di questo approccio? come ha vissuto la partecipazione a questa ricerca mentre implementava un approccio nuovo? Le persone partecipanti sono state incoraggiate a esprimere le proprie esperienze e a interagire tra loro, poiché questo suscitava nuove domande che chiarivano le prospettive individuali e condivise. Il focus group è stato condotto per far emergere una comprensione condivisa di come fossero stati implementati alcuni aspetti del Dialogo Aperto e per cogliere le interazioni e le prospettive contrastanti tra le persone partecipanti (Buus et al., 2022). Il focus group è stato audioregistrato e trascritto alla lettera dalla ricercatrice senior, con l’indicazione degli elementi di base dell’alternanza dei turni, comprese le interruzioni e le sovrapposizioni di parola (Tong et al., 2007). La qualità delle trascrizioni è stata verificata confrontandole con le registrazioni audio, con l’aiuto di un’altra figura senior del gruppo di ricerca, specializzata in metodi di ricerca qualitativa, il che ha portato ad alcune correzioni di dettaglio nelle trascrizioni.

2.3. Dichiarazione etica

Il presente studio si è svolto con il consenso informato di tutte le persone partecipanti. La natura e gli scopi dello studio sono stati spiegati in modo approfondito ai membri dell’équipe multidisciplinare ed è stato ottenuto il loro consenso scritto; le persone partecipanti mantenevano il diritto di ritirarsi dal processo di ricerca fino al momento della trascrizione letterale del focus group. I dati raccolti sono stati codificati per tutelare l’anonimato e la riservatezza di tutte le persone partecipanti e sono stati conservati elettronicamente in file protetti da password, accessibili solo al gruppo di ricerca; al termine della ricerca, tutti i dati saranno distrutti definitivamente. Infine, le persone partecipanti al focus group hanno ricevuto un debriefing sul processo di ricerca, al fine di favorire la trasparenza e l’inclusione nel processo stesso (Howitt, 2010; Emerson et al., 2011; Issari and Pourkos, 2015).

2.4. Analisi dei dati

Per l’analisi dei dati prodotti dal focus group del personale è stata utilizzata un’analisi tematica a orientamento esperienziale e realista (Braun and Clarke, 2006). Le registrazioni audio del focus group sono state trascritte alla lettera e le trascrizioni sono state analizzate in modo induttivo per riflettere l’esperienza delle persone partecipanti. Il gruppo di ricerca ha letto e riletto le trascrizioni per generare alcuni codici iniziali, poi organizzati in pattern o temi ricorrenti in ciò che veniva discusso. I temi prodotti sono stati quindi rivisti e affinati per garantire che fossero coerenti e significativi e che, al tempo stesso, riflettessero entità distinte e identificabili corrispondenti alle narrazioni delle persone partecipanti. Il gruppo di ricerca ha seguito le sei fasi di Braun e Clarke (2006): familiarizzazione con i dati, generazione dei codici iniziali, ricerca dei temi, revisione dei temi potenziali, loro definizione e denominazione.

3. Risultati

I temi prodotti dall’analisi tematica del focus group hanno messo in luce l’impatto che il Dialogo Aperto ha avuto nel tempo non solo sulla pratica clinica professionale, ma anche sulle dinamiche di gruppo e sui processi dell’équipe. Il personale è stato in grado di verbalizzare preoccupazioni cliniche e di mantenere una posizione critica nei confronti dell’approccio del Dialogo Aperto. La partecipazione stessa a questa ricerca-azione sembra aver favorito l’apertura e la crescita dell’équipe, sia sul piano professionale sia su quello personale. Nel complesso, l’analisi dei dati ha prodotto due temi principali con sette sottotemi corrispondenti (rispettivamente tre e quattro sottotemi). La tabella 1 presenta i temi principali e i sottotemi prodotti dall’analisi tematica del focus group del personale.

3.1. Impatto dell’implementazione dell’OD sulla pratica clinica

Il primo tema principale mette in luce l’impatto dell’introduzione del Dialogo Aperto sulla pratica clinica del personale. Una sfida di rilievo riguarda le difficoltà a collegare teoria e pratica dell’OD, pur nel riconoscimento della dimensione esperienziale dell’approccio. Il personale è più in grado di interrogarsi sulla propria posizione di fronte all’incertezza e sul modo in cui questa può influire sui modi di stare con le persone assistite, mantenendo al tempo stesso una posizione critica sull’universalità dell’OD e sollevando l’importante questione di che cosa funzioni per chi in psicoterapia.

3.1.1. Difficoltà a collegare la teoria alla pratica dell’OD

Il personale ha espresso le proprie difficoltà a gettare un ponte tra gli aspetti teorici del Dialogo Aperto e la loro applicazione nel lavoro clinico con le persone assistite. Con ogni probabilità ciò deriva dalla mancanza di una formazione formale in OD, che può risultare particolarmente accentuata dal fatto che la salute mentale delle persone utenti è spesso gravemente compromessa al momento dell’invio. Si parla di un senso di ambiguità riguardo ai modi di stare con le persone assistite, in particolare rispetto alle nozioni di riflessione terapeutica e di trasparenza negli incontri di rete.

«… Sembra ideale e affascinante quando leggo dell’approccio dell’OD in teoria, nella letteratura e attraverso il processo di ricerca. Ma quando arriva il momento di applicarlo nel lavoro con una persona reale che soffre, mi dico: va bene, come posso applicarlo davvero, come si fa? Non è qualcosa che si possa semplicemente applicare come un insieme di abilità, sembra tutto un contesto nuovo e diverso che va al di là di me» (P4: estratto dal focus group del personale)

«A volte ho la sensazione: che cosa faccio, che cosa sto cercando di fare e fino a che punto capisco quello che sto facendo? Fino a che punto ne faccio parte… Perché averne letto è una cosa, ma averlo vissuto è tutt’altra cosa… Penso che sarò in grado di farlo solo quando lo vivrò in prima persona. Almeno, questo è quello che penso… In vita mia non mi è mai riuscito di imparare qualcosa solo leggendo. C’è uno scarto lì… Quindi penso che sia piuttosto difficile» (P8: estratto dal focus group del personale)

«Per me, ciò che resta ancora piuttosto ambiguo è la parte sulla pratica riflessiva… Mi chiedo sempre con ansia se sia opportuno rivelare qualcosa di me, qual è il mio motivo, se l’altra persona dovrebbe sentirlo, se sia utile, voglio dire, per lei, o se sono io a voler condividere qualcosa di più privato… Credo che sia un equilibrio delicato che può essere molto facilitante o significativo, oppure, al contrario, piuttosto dannoso, immagino…» (P1: estratto dal focus group del personale)

«… Qui c’è la questione della trasparenza, e più precisamente anche dell’onestà. Posso entrare in empatia con l’utente X, posso capire perché ha paura e posso rispecchiarlo; però, quando mi racconta di come tutti la perseguitano, non posso confermarlo… Forse è qualcosa che manca nella mia formazione, sul piano teorico e pratico. La psicoterapia dovrebbe avere a che fare con il principio di realtà… ora penserete: quale realtà? La realtà è come l’altra persona si sente, o come pensa di sentirsi, immagino…» (P10: estratto dal focus group del personale)

3.1.2. Contenere l’incertezza

Il personale riconosce il contenimento dell’incertezza e la posizione di non sapere come un aspetto prezioso, anche se difficile, dell’approccio del Dialogo Aperto. È in grado di riflettere sulla propria posizione rispetto al sapere e al non sapere, che nasce dalle proprie ansie e dal bisogno di mantenere il controllo.

«Ci sono stati momenti in cui ho sentito che la mia capacità di contenere l’incertezza veniva superata di fronte al sintomo psicotico. Fa piuttosto paura entrare nel delirio delle persone… Faceva paura entrare in quel racconto, era come se fossimo una cosa sola e non riuscivo a gestirlo» (P7: estratto dal focus group del personale)

«Nella formazione che ho ricevuto, non si entra così a fondo nel sintomo, ci si concentra di più sulla realtà e ci si allea con la parte sana della persona, per così dire… Ci sono stati momenti, in co-terapia, in cui per me le cose si sono fatte piuttosto spaventose: abituarmi a questo e trovare il mio spazio e i miei confini in mezzo a tutto ciò; mi sembrava di perdermi…» (P7: estratto dal focus group del personale)

«Ci sono stati momenti in cui abbiamo dovuto proporre una soluzione perché gli incontri giravano intorno agli stessi temi, la famiglia era bloccata, quindi serviva una piccola spinta, un po’ di problem solving…» (P6: estratto dal focus group del personale)

«Penso che questo abbia a che fare con le nostre difficoltà nel lavorare con utenti difficili; per questo a volte sono d’accordo con il proporre soluzioni. Credo che sia legato alla gravità della condizione e anche alle nostre difficoltà con l’incertezza, così ricorriamo a interventi più monologici: è più sicuro» (P3: estratto dal focus group del personale)

3.1.3. Corrispondenza culturale tra l’approccio dell’OD e la rete della persona utente

Le persone partecipanti mantengono una posizione critica rispetto all’universalità del Dialogo Aperto e cominciano a porre domande sull’applicabilità e sull’adeguatezza dell’approccio, sia in termini culturali sia per quanto riguarda le caratteristiche e le dinamiche delle reti. In particolare, il personale comincia a mettere in discussione l’idea dell’OD come terapia ideale e a formarsi aspettative più realistiche nei suoi confronti. In sostanza, l’équipe riflette sull’importante questione di che cosa funzioni per chi in psicoterapia e si interroga su come l’approccio interagisca con le caratteristiche specifiche della persona utente, della rete e di chi conduce la terapia.

«Penso che la rete determini parecchie cose, perché influisce su tutto il resto. Tutto partiva dalla qualità della rete e dalla mentalità di ogni famiglia. Con la rete X era abbastanza facile lavorare perché c’era molta apertura; la rete Y era all’estremo opposto…» (P9: estratto dal focus group del personale)

«Ho visto che non tutte le persone avevano la pazienza di vedere dove avrebbe portato tutto questo… Alcune cercavano una soluzione subito, volevano stare meglio. Credo che volessero continuare con l’OD, ma non potevano aspettare così a lungo, volevano sentirsi meglio subito e sottovalutavano tutto il resto…» (P2: estratto dal focus group del personale)

«Non so come valutarlo… alcune famiglie apprezzano i piccoli cambiamenti nati da certi momenti delle sedute, altre non ci hanno visto nulla di utile… Penso che dipenda dalla mentalità di ogni famiglia…» (P4: estratto dal focus group del personale)

«Penso che la chiave sia riuscire a comprendere la realtà dell’altra persona e riuscire a mettersi nei suoi panni. Alcune famiglie non ci riescono affatto, altre di più… Penso che sia un parametro importante» (P5: estratto dal focus group del personale)

«La polifonia interna a volte non è possibile. E di solito non lo è nelle famiglie in cui c’è indisponibilità emotiva, in cui non c’è contatto con i sentimenti…» (P4: estratto dal focus group del personale)

«Il mio pensiero è che l’OD non sia una panacea; è come tutte le altre psicoterapie: che cosa funziona per chi? Come in una psicoterapia individuale, al momento della valutazione potresti dire, per esempio, che la psicoanalisi non è adatta a questa persona. Forse è un approccio che non va bene per tutte le persone, non lo so…» (P1: estratto dal focus group del personale)

3.2. Impatto dell’implementazione dell’OD sull’équipe professionale

L’introduzione e l’implementazione del Dialogo Aperto in un’équipe di salute mentale consolidata sembrano aver influito nel tempo anche sulle dinamiche e sui processi di gruppo dell’équipe professionale. L’avvio di questa ricerca-azione e l’introduzione del nuovo approccio sembrano aver offerto al personale l’occasione di riflettere sul proprio percorso personale e trasformativo nel tempo.

3.2.1. Esperienza di partecipazione alla ricerca

Il personale è in grado di riflettere sulla propria esperienza di partecipazione a questa ricerca-azione e sull’evoluzione di questo processo nel tempo, soprattutto perché il Dialogo Aperto era stato inizialmente implementato dall’alto dalla direzione dell’organizzazione. Le questioni legate alla paura della valutazione e all’ansia per le critiche, pur ancora presenti in alcune persone, sembrano essersi attenuate e aver lasciato il posto a una visione del gruppo di ricerca come un alleato capace di organizzare e sostenere chi conduce la terapia lungo il percorso dell’OD.

«Non ho mai sentito di essere sotto valutazione; anche se le ricercatrici non parlavano durante gli incontri di rete e prendevano appunti, non ho mai avuto la sensazione di essere sotto giudizio, anzi, quello che avevo in mente è che questa persona è dalla nostra parte e terrà sempre presente la mia intenzione anche se sbaglio…» (P2: estratto dal focus group del personale)

«All’inizio mi preoccupava quello che scrivevano, gli appunti che prendevano, e all’inizio non riuscivo a concentrarmi sulla seduta, ma con il passare del tempo ha cominciato a piacermi, a viverlo come un promemoria di sostegno dei principi del Dialogo Aperto e del perché eravamo lì, e riuscivo a concentrarmi di più…» (P6: estratto dal focus group del personale)

«La vedevo più come un terzo occhio negli incontri di rete: stava a una distanza maggiore della mia rispetto alla persona assistita e poteva vedere più chiaramente… Quindi ho sempre aspettato con interesse di ricevere un feedback… Avere un’altra persona più esterna alla nostra équipe mi ha aiutato a organizzarmi meglio e a darmi dei confini, perfino nel fissare gli appuntamenti…» (P5: estratto dal focus group del personale)

«La mia sensazione era che avessimo verso di noi un’esigenza molto più severa di quanto avremmo dovuto, e all’inizio in qualche modo ci aspettavamo lo stesso dalle ricercatrici, anche se non era affatto così» (P3: estratto dal focus group del personale)

«Non avevo la sensazione di essere sotto valutazione, lavoravo semplicemente come al solito. All’inizio non sapevo nemmeno se dovessi parlarle, ma alla fine ho sentito un forte legame con lei, sentivo di avere qualcuno su cui contare, chiacchieravamo al ritorno dagli incontri di rete e ho vissuto tutto questo come molto utile…» (P4: estratto dal focus group del personale)

3.2.2. Apertura e crescita dell’équipe

Il tema dell’apertura dell’équipe multidisciplinare è presente fin dall’inizio del progetto di ricerca e sembra riferirsi sia a un’apertura verso l’esterno e a una ricettività verso nuovi ingressi e nuove idee, sia a un senso interiore di crescita personale. Sembra che nel tempo l’équipe sia riuscita a compiere uno spostamento significativo verso una posizione di maggiore polifonia e inclusione, vissuta come arricchente e significativa sul piano personale e professionale.

«Come équipe abbiamo guadagnato in apertura, abbiamo fatto spazio a più voci, lasciando entrare più persone (le ricercatrici), un po’ come succede tra di noi negli incontri di rete… Come diciamo spesso in terapia sistemica, un sistema chiuso è quello che alla fine perisce; un sistema aperto è adattivo e flessibile, e penso che sia quello che è successo nella nostra équipe… Anche il conflitto non è necessariamente distruttivo e non significa la fine…» (P7: estratto dal focus group del personale)

«Pensavo all’apertura, non solo sul piano terapeutico, ma qui, nella nostra équipe, a quanto è diverso il nostro modo di interagire. I nostri esercizi riflessivi del mattino, anche in presenza di persone nuove: non ne avevamo l’abitudine, e per le persone nuove non era abituale vederci con tanta apertura, e poi sono diventate parte di tutto questo. L’apertura della nostra équipe quando sono arrivate le ricercatrici: quello è stato un cambiamento significativo» (P10: estratto dal focus group del personale)

«All’inizio di tutto questo percorso eravamo un’équipe piuttosto chiusa, credo, era come se fossimo in una fusione. E tutto ciò che era esterno, che veniva da fuori, le ricercatrici negli anni, chi arrivava di nuovo, lo sentivamo come una minaccia, perché avevamo anche questo Ideale di noi stessi secondo cui possiamo gestire tutto, e se non ci riusciamo, allora ci sarà un giudizio su di noi. Pensavamo di essere l’équipe migliore perché possiamo gestire tutto, e se non ci riuscivamo, allora eravamo la peggiore. E adesso vediamo che un Terzo può arricchirci e organizzarci, e ora lo accogliamo volentieri. Penso che nella nostra équipe ci sia stata una grande trasformazione nel tempo, dall’introduzione del Dialogo Aperto» (P1: estratto dal focus group del personale)

3.2.3. Mettere in discussione l’onnipotenza dell’équipe e riconoscere i propri limiti

L’introduzione del Dialogo Aperto in un’équipe esperta della salute mentale, unita alla mancanza di formazione in questo specifico approccio, sembra aver messo in discussione il senso di competenza, l’autorità e l’identità professionale del personale. Nel tempo, il personale è riuscito a riflettere sulle proprie identità professionali, sul proprio senso di onnipotenza e sulle ansie legate all’incompetenza e alla critica (qualcosa che può derivare dalla più ampia cultura organizzativa), a riconoscere i propri limiti e a muoversi verso modi più realistici e significativi di relazionarsi con sé e con gli altri.

«Più a lungo lavori con l’OD, più apri spazio alla tua polifonia interna. E penso che riuscire ad ascoltare più parti di te, riconoscere i nostri limiti e mantenere aspettative realistiche ci permetta di dire: ecco, questo è tutto quello che posso fare, questo è ciò che posso. E penso che sia un cambiamento qualitativo nella nostra équipe e in ogni persona che ne fa parte…» (P9: estratto dal focus group del personale)

«Quest’anno ho visto un cambiamento in me, non ho più bisogno di tenere le persone sotto la mia ala, riesco più facilmente a riconoscere le conclusioni e i limiti. A un certo punto ho detto a chi conduceva la terapia con me: basta così, abbiamo fatto quello che potevamo con questa famiglia, cosa che prima non avevo. Da un lato, non cerchiamo più un risultato rapido o un cambiamento spettacolare, diamo tempo e riconosciamo i piccoli cambiamenti, ma poi arriva un momento in cui il tempo è finito, e va bene così…» (P8: estratto dal focus group del personale)

«A un certo punto riusciamo a mettere confini migliori, e quella vecchia sensazione di dover avere tutte le risposte e le soluzioni, altrimenti non sappiamo fare il nostro lavoro, poco a poco abbandoniamo questo senso di onnipotenza per cui siamo ideali e dobbiamo saper gestire tutto» (P3: estratto dal focus group del personale)

3.2.4. Elevato turnover del personale

Le narrazioni delle persone partecipanti mostrano che l’introduzione dell’approccio del Dialogo Aperto è vissuta come qualcosa che ha avuto un impatto significativo sull’organizzazione nel suo insieme e, in particolare, sul personale dell’équipe di Dialogo Aperto. Ci sono stati importanti cambiamenti di ruolo a tutti i livelli dell’organizzazione, e diverse persone hanno lasciato l’équipe di Dialogo Aperto, a seguito di conflitti, di una promozione a livelli dirigenziali superiori o per cambiamenti nella loro situazione personale. Per un breve periodo c’è stato un elevato turnover del personale nell’équipe OD, con diverse persone che sono entrate e poi hanno lasciato l’équipe nel giro di pochi mesi, il che sembra aver provocato un senso di discontinuità e di instabilità nel personale. Le persone partecipanti riflettono su quel periodo e sul modo in cui, a loro avviso, i cambiamenti organizzativi possono aver influito sulla loro pratica clinica.

«La prima cosa che mi viene in mente è la partenza di persone dell’équipe, che ha sconvolto l’equilibrio delle coppie terapeutiche, credo, e ha davvero provocato una discontinuità per un po’… Nel tempo ci sono stati molti cambiamenti, non solo nella nostra équipe OD ma anche nell’organizzazione. Molte persone se ne sono andate, altre hanno cambiato ruolo, e tutto questo, oltre alla gravità della salute mentale della nostra utenza, può spingere molte persone ad andarsene…» (P5: estratto dal focus group del personale)

«Da quando la nostra équipe è cambiata, con tutte queste partenze, ho avuto la sensazione che l’équipe sarebbe regredita — e in effetti, credo, è successo — a una fase precedente, e che fosse più vicina all’ACT che all’OD. È stato più o meno quando alcune persone se ne sono andate e ne sono arrivate di nuove nell’équipe, e l’avevo detto allora nelle nostre riunioni: per un po’ l’équipe è diventata più ACT che OD…» (P6: estratto dal focus group del personale)

«Eh sì, ha senso: quando un sistema viene destabilizzato è inevitabile che si sposti verso ciò che gli è familiare per poter ritrovare il proprio equilibrio, per ritrovare la propria base prima di avventurarsi di nuovo all’esterno, e penso che l’elevato turnover nella nostra équipe ci abbia fatto, molto saggiamente secondo me, regredire a ciò che conoscevamo meglio, per preservare la nostra autostima finché l’équipe non si fosse ricostituita e i nuovi membri non fossero stati integrati…» (P3: estratto dal focus group del personale)

4. Discussione

Il presente studio fa parte di una più ampia ricerca-azione che esplora l’introduzione e l’implementazione dell’OD nella pratica clinica di un’équipe multidisciplinare della salute mentale. Lo studio si proponeva di esplorare l’esperienza soggettiva del personale nel processo di implementazione di aspetti dell’OD nella propria pratica e, contemporaneamente, di partecipazione alla ricerca-azione, con l’obiettivo di sostenere l’introduzione e l’implementazione dell’OD inizialmente nel contesto del centro diurno e, in seguito, nell’organizzazione più ampia dell’E.P.A.P.S.Y. (Dawson et al., 2020).

I risultati del focus group del personale suggeriscono che l’implementazione dell’OD ha inciso sul personale della salute mentale in due ambiti principali: la pratica clinica e le dinamiche di gruppo nell’équipe OD.

Il personale della salute mentale di questo studio ha espresso difficoltà a collegare la teoria alla pratica dell’OD, in particolare nel mettere in atto modi dialogici di stare con gli altri, soprattutto nel lavoro con persone utenti in crisi. La nozione di pratica riflessiva è considerata cruciale; tuttavia, il personale appare incerto su come mantenere confini adeguati tra una pratica autentica e riflessiva e la rivelazione di sé. Allo stesso modo, mantenere una posizione di non sapere è riconosciuto come la sfida più grande per chi conduce la terapia, in particolare in circostanze difficili in cui il ritorno a pratiche psichiatriche preesistenti e a nozioni di competenza esperta allevia l’ansia professionale e ripristina un senso di controllo sul processo terapeutico (Seikkula and Olson, 2003; Skourteli et al., 2019; Stylianidis, 2019b). In questo studio, chi conduce la terapia riferisce di aver vissuto il contenimento dell’incertezza come un’assenza di pressione a rispondere immediatamente sia alla rete sia alle proprie aspettative di onnipotenza terapeutica, durante ogni incontro e, più in generale, nel corso del percorso di recovery della persona utente. A volte il ricorso a risposte monologiche su questioni critiche di cura medica e di rischio per sé o per altri (come nei casi di violenza domestica) è stato ritenuto necessario; tuttavia, la sintonizzazione, la flessibilità e la capacità di adattarsi ai bisogni in evoluzione della rete hanno permesso di ripristinare gradualmente una posizione dialogica (Borchers, 2014; Stockmann et al., 2017; Schubert et al., 2020). Sebbene queste sfide siano con ogni probabilità dovute alla mancanza di esperienza e di una formazione formale e sistematica in OD, sono coerenti con i risultati riportati in letteratura. Secondo Seikkula (2011), una parte significativa del personale della salute mentale esperto e competente incontra difficoltà con la nozione di dialogismo, poiché non si tratta di un metodo o di una tecnica, ma di un modo di stare con gli altri. In questo senso, chi conduce la terapia e deve partecipare in modo significativo, incarnato e autentico nel qui e ora può spesso provare incertezza riguardo ai modi esperienziali di mettere in atto una posizione dialogica (Seikkula and Arnkil, 2013; Buus et al., 2017, 2022; Ong and Buus, 2021; Kinane et al., 2022).

Le persone partecipanti a questo studio hanno riconosciuto la nozione di corrispondenza culturale del Dialogo Aperto tra contesti culturali e sociali diversi come un parametro importante di cui tenere conto. Il personale sembra sviluppare una visione meno idealizzata del Dialogo Aperto e acquisire una visione più realistica di che cosa funzioni per chi in psicoterapia (Norcross and Wampold, 2011). Le persone partecipanti riferiscono che la mentalità e le relazioni tra i diversi membri determinano la qualità e l’apertura del dialogo durante gli incontri di rete. Inoltre, gli atteggiamenti, la cultura e la filosofia di ciascuna rete sembrano decisivi per la comunicazione, la sensibilità e l’apertura verso gli interventi dialogici; ciò è coerente con la letteratura che pone la questione di una corrispondenza terapeutica e culturale realistica tra approccio e persona assistita (Johansen and Bille, 2005; Ong et al., 2019; Tribe et al., 2019). Per esempio, Buus et al. (2017) riferiscono che le famiglie con una forte fiducia nell’autorità e che si aspettano di essere guidate dal personale della salute mentale possono trovare confuso e frustrante il formato aperto dell’approccio. In effetti, tenendo conto della cultura ellenica, che valorizza la gerarchia e la competenza, alcune famiglie di questo studio si aspettavano, e pretendevano, di ricevere consigli e soluzioni dirette dalla coppia di co-terapia e sembravano non avere la capacità di contenere la dimensione dialogica degli interventi; per queste reti, la polifonia era percepita come caotica, inutile e confusa, impedendo così di osservare nel tempo piccoli cambiamenti nelle dinamiche della rete. Nei casi in cui si è fatto ricorso a interventi più monologici, chi conduceva la terapia riferisce che è stata la capacità di mantenere interiormente una posizione dialogica a permettere di ripristinare la polifonia quando la rete ha ritrovato la capacità di accoglierla; questa raccomandazione è formulata anche da Ong e Buus (2021). Le riflessioni del personale nel focus group di questo studio sembrano indicare che figure terapeutiche di diversi orientamenti teorici hanno utilizzato l’OD come base per integrare altri aspetti della pratica psicoterapeutica secondo i bisogni delle singole reti (Seikkula and Arnkil, 2013; Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019; Freeman et al., 2019).

I risultati del focus group del personale suggeriscono che l’introduzione del Dialogo Aperto nel servizio continua ad avere un forte impatto sulle dinamiche di gruppo e organizzative. Le persone partecipanti riflettono e fanno il punto sulla crescente apertura dell’équipe OD nei 5 anni trascorsi dall’introduzione del Dialogo Aperto nel servizio del centro diurno. Questa apertura si riferisce essenzialmente alla polifonia che si sviluppa nell’équipe professionale e in ciascuna persona partecipante, nei confronti di nuove idee, nuove persone e diversi cambiamenti sistemici all’interno dell’organizzazione. Si riferisce anche a uno spostamento interiore da una posizione di sfiducia a una postura relazionale e filosofica più aperta verso sé e verso gli altri, che può riflettere l’importante percorso personale che porta a diventare terapeuta con una postura dialogica. Anche l’esperienza di partecipazione a questa ricerca sembra essere cambiata nel tempo: l’équipe professionale sembra essere passata dal timore dell’inadeguatezza e della critica a vedere la ricerca come un sostegno all’implementazione e come una preziosa occasione di sviluppo personale e professionale continuo (Galbusera and Kyselo, 2019; Buus et al., 2022).

Questo processo che porta a diventare terapeuta con una postura dialogica sembra riflettersi inoltre nel riconoscimento dei confini e dei limiti dell’équipe professionale, così come emerge dalle narrazioni delle persone partecipanti. Chi conduce la terapia sembra mettere in discussione l’onnipotenza e la visione idealizzata dell’équipe (così come dello stesso approccio del Dialogo Aperto) riscontrate nelle prime fasi dello studio e allontanarsi dalle nozioni di monologia, autorità e competenza esperta verso una posizione di maggiore polifonia interna ed esterna.

Guardando indietro, sembra che l’introduzione dell’approccio del Dialogo Aperto in questa équipe multidisciplinare della salute mentale abbia innescato un processo trasformativo di ampia portata in alcuni aspetti dell’organizzazione stessa. In primo luogo, sembra aver provocato rapidi cambiamenti nella composizione dell’équipe professionale e un’importante riforma strutturale ai diversi livelli della direzione nel corso del tempo. Poiché il personale ha spesso vissuto questi cambiamenti come traumatici, come mostrano i riferimenti all’elevato turnover degli ultimi 5 anni, la direzione dell’organizzazione ha introdotto una supervisione regolare (clinica e di gruppo) per ridurre i conflitti e favorire la tolleranza e la polifonia all’interno dell’équipe, sulla base dei primi risultati dello studio. Va notato qui che forse sono state la mancanza di una formazione formale e sistematica in OD o altre caratteristiche organizzative, precedenti e concomitanti al processo di implementazione, a contribuire all’impatto travolgente riportato nelle narrazioni delle persone partecipanti, e non il Dialogo Aperto come approccio per se. In effetti, nel corso della presente ricerca-azione c’è stato un dialogo, una riflessione e un feedback continui tra il gruppo di ricerca, le persone partecipanti e la direzione dell’organizzazione, per garantire che i tentativi di implementazione fossero guidati e co-costruiti attraverso la polifonia e la cooperazione tra i diversi livelli. Sembra che nel tempo si stia investendo di più sull’approccio del Dialogo Aperto, attraverso il riconoscimento del bisogno pressante di una formazione formale e sistematica e attraverso i tentativi di estendere l’implementazione dell’approccio del Dialogo Aperto ad altri servizi dell’organizzazione (residenziali, unità mobili, ecc.), al di fuori del centro diurno.

In sintesi, la presente ricerca-azione sembra aver contribuito in modo significativo non solo all’introduzione e all’implementazione dell’approccio del Dialogo Aperto in un servizio di salute mentale consolidato, ma anche all’esplorazione del suo impatto sul personale e sull’organizzazione, nella prospettiva di sostenere i tentativi di implementazione nel lungo periodo. In breve, la ricerca presenta un racconto coerente del percorso dell’équipe con il Dialogo Aperto nel tempo; questo percorso può offrire indicazioni sulla disponibilità del personale della salute mentale ad adottare aspetti del Dialogo Aperto, nonché sulle sfide e sulle principali questioni che possono emergere nel corso di questo processo.

5. Conclusioni e limiti

Un importante punto di forza della presente implementazione del Dialogo Aperto in Grecia è che è stata sviluppata in stretta collaborazione con le due principali università di Atene (Panteion University, Laboratorio di Psicopatologia, Psichiatria Sociale e Psicologia dello Sviluppo, e National and Kapodistrian University of Athens, Laboratorio di Ricerca Qualitativa in Psicologia e Benessere Psicosociale). Il legame con università e dipartimenti accademici è raccomandato in letteratura per rafforzare e istituzionalizzare l’approccio del Dialogo Aperto e per sviluppare programmi di ricerca più ampi nel campo delle pratiche dialogiche in contesti diversi (Buus et al., 2017).

Il presente articolo mette in luce il ruolo cruciale del personale della salute mentale nel coltivare una nuova filosofia e una nuova pratica nell’assistenza psichiatrica, presentando il percorso di un’équipe multidisciplinare con il Dialogo Aperto e la sua transizione da una posizione epistemologica monologica a una dialogica. Sembra importante sottolineare che, anche all’interno di organizzazioni di salute mentale innovative e impegnate nei principi della recovery e dell’empowerment, persistono importanti difese collettive che possono derivare sia dalla minaccia alla propria identità professionale sia dall’impatto profondamente radicato del modello paternalistico in psichiatria (Hussain et al., 2018; Tribe et al., 2019; Stylianidis, 2019b).

In particolare, lo studio può contribuire a individuare le sfide e le resistenze che il personale della salute mentale incontra riguardo a questioni di autorità, gerarchia e competenza, quando gli si chiede di impegnarsi in iniziative che mettono in discussione le nozioni dell’assistenza psichiatrica tradizionale. I risultati emersi da questo studio appaiono coerenti con quelli riportati in ricerche precedenti (Buus et al., 2017; Ong and Buus, 2021; Kinane et al., 2022). Buus et al. (2017) riferiscono che l’approccio dell’OD generava spesso resistenze anche tra il personale con una formazione formale in OD, le cui posizioni venivano messe in discussione in modi diversi, anche se chi firma lo studio resta scettico sul fatto che tali resistenze siano più diffuse rispetto a qualsiasi approccio che promuova la riforma dei servizi di salute mentale e comporti un riposizionamento delle persone utenti e del personale nel setting di cura; lo stesso gruppo mette inoltre in discussione l’assunto di una corrispondenza «culturale» universale dell’approccio dell’OD e riconosce le caratteristiche delle diverse reti (Buus et al., 2017). Analogamente, Kinane et al. (2022) riferiscono che, mentre per alcune persone utenti la pratica riflessiva risultava strana e scomoda, il personale trovava nell’approccio dell’OD un prezioso spazio di riflessione che favoriva lo sviluppo delle relazioni e del dialogo al proprio interno, nonché il riconoscimento delle dinamiche di potere nell’équipe professionale. Infine, Ong e Buus (2021) affrontano la mancanza di precisione e di specificità su ciò che costituisce la pratica dialogica, che può contribuire all’ambiguità e all’incertezza spesso incontrate anche dal personale formato. Nel complesso, tuttavia, le persone partecipanti a questo studio riferiscono di vivere il Dialogo Aperto come arricchente e prezioso non solo per la loro pratica clinica, ma soprattutto per il loro sviluppo personale. Il presente studio solleva comunque anche la questione dell’adattabilità dell’approccio del Dialogo Aperto a contesti diversi, mettendo in luce i parametri organizzativi necessari perché i tentativi di implementazione siano praticabili e sostenibili nel tempo. Ulteriori ricerche in quest’ambito sembrano senz’altro necessarie per mettere in luce le sfide e le questioni che emergono durante i tentativi di implementazione del modello in contesti diversi.

Il presente studio, tuttavia, non è privo di limiti. In primo luogo, le persone partecipanti non avevano ricevuto alcuna formazione formale in OD e, da questo punto di vista, le sfide e le difficoltà incontrate nel complesso possono essere dovute alla mancata esposizione agli aspetti esperienziali del modello, come l’uso del sé dialogico. Inoltre, lo studio ha incluso un campione molto ridotto di figure professionali, il che da un lato può far luce sul piano locale, ma dall’altro può rendere in qualche misura difficile la generalizzazione ad altri contesti.

Una questione cruciale che può restare aperta è quella di che cosa funzioni per chi in psicoterapia; come per altri approcci teorici, può darsi che l’OD sia più o meno compatibile con alcune persone utenti e le loro reti, ma non con tutte, tenendo conto delle variabili cliniche, culturali, educative e socioeconomiche di ciascuna rete e di ciascun contesto. In quest’ottica, sembra importante salvaguardare il principio secondo cui è l’approccio teorico ad adattarsi ai bisogni della persona utente e non viceversa (Browne et al., 2019). Tuttavia, la prospettiva di consolidare e abbracciare il Dialogo Aperto come quadro filosofico alla base dell’assistenza in salute mentale può far avanzare ulteriormente gli attuali tentativi di riforma psichiatrica e di cambiamento di cultura nell’assistenza psichiatrica, con benefici ai livelli micro, meso e macro della società.