1. Introduzione: i disturbi del comportamento alimentare in adolescenza

I disturbi del comportamento alimentare in adolescenza sono tra i più importanti problemi di salute pubblica nel mondo [1,2,3,4,5] e colpiscono una popolazione prevalentemente femminile di adolescenti e giovani donne tra i 13 e i 25/30 anni, con un rapporto maschi/femmine di circa 1 su 10 [6,7,8]. Per quanto riguarda la popolazione adolescente, gli studi epidemiologici hanno mostrato un’elevata prevalenza di comportamenti alimentari disturbati (14–22%), mentre l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e il disturbo da binge eating (BED) sono stati riscontrati rispettivamente nello 0,3%, nello 0,9% e nell’1,6% della popolazione [9]. Inoltre, il 5,7% delle ragazze e l’1,2% dei ragazzi adolescenti in campioni di comunità presentavano disturbi del comportamento alimentare, a conferma della maggiore prevalenza del disturbo tra le ragazze [10].

Definiti come disturbi del controllo del peso corporeo che comportano una compromissione significativa del funzionamento fisico e psicologico, i disturbi del comportamento alimentare rappresentano una categoria di condizioni cliniche estremamente complesse, caratterizzate da modalità alimentari anomale, da un’eccessiva preoccupazione per la forma del corpo e da una percezione anomala dell’immagine corporea [6,9]. Data la loro complessità, i disturbi del comportamento alimentare possono essere considerati una patologia psichiatrica a patogenesi complessa, associata a diversi fattori psicologici individuali e relazionali, ma anche socioculturali. La recente introduzione nel DSM-5 [6] di tre categorie diagnostiche specifiche, anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo da binge eating, accresce ulteriormente la possibilità di descrivere e comprendere a fondo il fenomeno dei disturbi del comportamento alimentare. Secondo i criteri del DSM-5, l’anoressia nervosa è caratterizzata dalla restrizione dell’assunzione di cibo e da un peso corporeo significativamente basso, con un’intensa paura di aumentare di peso e un’alterazione dell’immagine corporea. La bulimia nervosa è invece caratterizzata da un’elevata assunzione di cibo in breve tempo e da condotte compensatorie inappropriate, come il vomito, l’uso di purganti e l’esercizio fisico intenso. Il disturbo da binge eating (BED) è stato incluso nel DSM-5 come nuova entità nosografica, acquisendo così maggiore rilevanza nella recente e ampia revisione della classificazione dei disturbi del comportamento alimentare. È caratterizzato da un’elevata assunzione di cibo senza condotte compensatorie inappropriate e da un minore interesse per il peso e la forma del corpo rispetto alla bulimia nervosa.

Secondo Treasure e il suo gruppo [11], esiste una grande incertezza riguardo all’eziopatogenesi, al trattamento e alla gestione dei disturbi del comportamento alimentare. Può quindi essere utile riportare lo stato dell’arte degli studi sui disturbi del comportamento alimentare in adolescenza, concentrandosi soprattutto su alcuni aspetti che sembrano attraversare questo tipo di patologia, pur con specificità nelle diverse categorie cliniche.

È ampiamente riconosciuto che l’adolescenza rappresenta una fase evolutiva rilevante, durante la quale avvengono importanti cambiamenti nel funzionamento sociale, comportamentale ed emotivo-motivazionale [12]. Per queste caratteristiche, la ricerca indica l’adolescenza come una fase evolutiva a rischio per l’esordio dei disturbi del comportamento alimentare [13,14]. Dal punto di vista relazionale, poiché l’adolescenza rappresenta un periodo del ciclo di vita caratterizzato da una progressiva indipendenza dai genitori e dagli altri membri della famiglia, può essere particolarmente utile indagare in che modo i fattori familiari forniscano o non forniscano una base reale per il benessere comportamentale ed emotivo della persona adolescente, anche per quanto riguarda le condotte a rischio. Inoltre, poiché la maggior parte di chi è adolescente vive ancora con i genitori, la qualità del funzionamento familiare e della relazione tra genitori e adolescenti merita di essere presa in considerazione in relazione allo sviluppo adattivo della prole.

In generale, il tema dei disturbi del comportamento alimentare in adolescenza è stato indagato da diversi approcci teorici ed empirici, tra cui i modelli psicodinamici [15], i modelli ispirati all’Infant Research [16], i modelli cognitivi [17,18] e i modelli neurobiologici [19]. La maggior parte di questi studi ha prestato molta attenzione al ruolo delle variabili individuali, mentre poca attenzione è stata data agli aspetti relazionali legati ai sintomi adolescenziali. A questo proposito, se è chiaro che i disturbi del comportamento alimentare in adolescenza sembrano legati a una vulnerabilità individuale, d’altra parte l’influenza familiare andrebbe riconosciuta come un elemento importante associato all’esordio e al mantenimento della patologia [20,21,22]. In particolare, alcuni aspetti relazionali, come il funzionamento familiare e le caratteristiche e la qualità delle relazioni tra i membri della famiglia, hanno suscitato un interesse crescente in ambito clinico e di ricerca [23,24,25,26,27].

Pertanto, la maggiore attenzione scientifica verso gli elementi relazionali e familiari rende urgente sintetizzare lo stato dell’arte della letteratura in questo campo.

Sulla base di questa considerazione, intendiamo discutere i principali quadri teorici incentrati sui disturbi del comportamento alimentare in adolescenza da una prospettiva relazionale. Inoltre, partendo dalla revisione dei principali contributi teorici sull’argomento, ci proponiamo anche di passare in rassegna la letteratura empirica internazionale sulle relazioni nelle famiglie con adolescenti con disturbi del comportamento alimentare. Per raggiungere lo scopo di questo lavoro, una rassegna narrativa tradizionale è stata considerata il tipo di indagine più appropriato. La rassegna narrativa è un tipo di ricerca interpretativo-qualitativa che consente di sintetizzare in modo descrittivo i risultati di studi ampi su un tema specifico. A nostro avviso, questo metodo è molto utile perché offre l’opportunità di affrontare diversi punti di vista su un tema rilevante, accrescendo la conoscenza scientifica in un campo di studio.

2. Metodi

Per realizzare la rassegna narrativa abbiamo proceduto come segue. La ricerca documentale è stata condotta nelle banche dati elettroniche Pubmed e Psych INFO. Gli articoli sono stati selezionati in base ai seguenti criteri: lingua inglese; pubblicazione su riviste con revisione tra pari; abstract disponibile. La ricerca bibliografica ha coperto il periodo da gennaio 2000 a dicembre 2019. Abbiamo cercato studi che presentassero gli aspetti fisici, sociali e psicologici di adolescenti di sesso femminile con disturbi del comportamento alimentare (tra cui anoressia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e disturbo da binge eating (BED)). Sono stati applicati i seguenti termini di ricerca combinati: «eating disorders», «adolescence», «family relationships» e «family functioning». Il titolo e l’abstract di ciascun documento individuato sono stati esaminati in base alle strategie di ricerca. Sono stati riportati soltanto gli studi che includevano un campione di adolescenti di età compresa tra 10 e 24 anni. Sono stati inoltre considerati gli articoli in cui le persone adolescenti avevano ricevuto una diagnosi di AN, BN o BED secondo i criteri del DSM IV o del DSM-5. Infine, sono state escluse le tesi di dottorato.

Inizialmente abbiamo individuato in totale 1687 articoli sull’argomento. A partire da una selezione preliminare di 92 abstract conformi ai criteri sopra indicati, sono stati selezionati 22 articoli in testo integrale, pubblicati negli ultimi 10 anni (2009–2019), in base al loro impatto sulla comunità scientifica (numero di citazioni, impact factor della rivista). La decisione di includere studi di questo decennio si è basata sul fatto che il nostro intento era raccogliere informazioni sulle variabili familiari nei disturbi del comportamento alimentare in adolescenza attraverso gli studi più recenti della letteratura scientifica internazionale con un focus il più possibile coerente con il tema di questa rassegna. Il diagramma di flusso di questa rassegna narrativa è riportato nella figura 1.

3. Quadri teorici sui disturbi del comportamento alimentare in adolescenza: una riflessione sugli aspetti relazionali

3.1. Primi contributi teorici e clinici

In origine, la rilevanza degli aspetti relazionali nei disturbi del comportamento alimentare in adolescenza è stata riconosciuta da un ampio insieme di teorie e concettualizzazioni riconducibili alla teoria dei sistemi familiari [28,29,30] e all’approccio relazionale sistemico [31,32,33,34,35].

3.1.1. La teoria dei sistemi familiari: la possibile influenza dell’ambiente familiare sulla prole

La teoria dei sistemi familiari [29,30], nata dalla più generale teoria dei sistemi o teoria sistemica [36] applicata allo studio dei problemi umani, concettualizza la famiglia come un sistema, cioè come un gruppo di soggetti interconnessi le cui interazioni costituiscono una realtà «terza» che non corrisponde alla semplice somma delle parti (principio di non sommatività). Questo modello di comprensione del sistema familiare indica che il comportamento di un individuo può essere esaminato solo facendo riferimento al contesto familiare e quindi alla relazione che il soggetto stabilisce con gli altri membri della famiglia, in particolare con i genitori. Secondo chi ha elaborato la teoria dei sistemi familiari, all’interno della famiglia ciascun individuo svolge un ruolo preciso rispetto agli altri membri e alla famiglia nel suo insieme [29]. L’assunto centrale della teoria è che le interdipendenze tra le relazioni familiari siano influenzate dai legami impliciti e dalle regole di accesso alle risorse, ai beni materiali e al sostegno nella famiglia [29,33]. Di conseguenza, la struttura familiare può influenzare il comportamento individuale nel tempo. Secondo la prospettiva sistemica, l’oggetto di studio si sposta dall’individuo, o dalla relazione diadica madre-bambino, all’intero sistema di interazioni in cui vivono i membri del nucleo familiare [29]. Gli studi sulla famiglia così orientati hanno mostrato che, più delle caratteristiche individuali o delle variabili comportamentali, sono l’interazione dinamica tra tutti i membri della famiglia e il ruolo che ciascuno svolge rispetto agli altri a poter spiegare lo sviluppo adattivo o problematico dei membri [37]. Più in particolare, mentre le prime teorie e ricerche cliniche si concentravano sugli aspetti emotivi e sull’affetto espresso dai genitori verso la prole, gli studi più recenti si sono interessati alle forze che, tra i membri della famiglia, sostengono o compromettono lo sviluppo psicologico della prole [25,37,38,39,40]. Attraverso la nozione di confine, che indica l’insieme invisibile di aspettative che determina il comportamento di ciascun membro all’interno del sistema familiare [41], la teoria dei sistemi familiari individua i tre noti profili delle interazioni familiari (coesione, disimpegno e invischiamento).

Alla luce di questa concettualizzazione del sistema familiare, le relazioni tra i membri della famiglia svolgono un ruolo cruciale nel contesto delle interazioni in cui vive la persona adolescente [40,41,42,43]. Infatti, in un periodo tipico del ciclo di vita della famiglia come l’adolescenza, le relazioni familiari tra genitori e prole possono avere un’influenza significativa su vari aspetti della vita quotidiana, compreso il rapporto con il peso e con le abitudini alimentari della prole. In particolare, per quanto riguarda i disturbi del comportamento alimentare, la teoria dei sistemi familiari individua nelle relazioni tra i membri della famiglia l’elemento che può svolgere un ruolo cruciale nella genesi e nel mantenimento di questi disturbi [44,45]. Di conseguenza, nel tempo sono stati sviluppati diversi modelli delle interazioni familiari, tra cui l’approccio sistemico-relazionale.

3.1.2. Il paradigma relazionale-sistemico: le relazioni familiari nei disturbi del comportamento alimentare

La lunga tradizione di ricerca sui disturbi del comportamento alimentare in ambito relazionale sistemico, iniziata più di 50 anni fa con le pionieristiche osservazioni cliniche delle figure di spicco della scuola di Milano [34,44,45,46], ha messo in luce la relazione tra gli aspetti psicopatologici dell’alimentazione e le dinamiche familiari della persona in cura. Nel quadro del modello teorico della terapia familiare, i due ambiti rappresentati dalle teorie relazionali sistemiche [35,46] e dalle teorie psicosomatiche o strutturali [33] hanno messo l’accento sulle modalità transazionali delle famiglie con problemi legati soprattutto alle relazioni tra il sottosistema della prole e quello dei genitori.

Storicamente, le dinamiche familiari negative sono state indicate come un elemento chiave nello sviluppo e nel mantenimento dei disturbi del comportamento alimentare, con un’attenzione iniziale rivolta all’anoressia nervosa [33,34]. Più precisamente, l’approccio sistemico postula che determinati tipi di organizzazione familiare siano strettamente legati allo sviluppo e al mantenimento di problemi nella prole. In particolare, nell’esplorare il tema delle disfunzioni del funzionamento familiare che possono contribuire all’esordio di un disturbo del comportamento alimentare, le prime concettualizzazioni sistemiche dell’anoressia nervosa in adolescenza proposte dai modelli delle famiglie psicosomatiche [33] o dell’anoressia nervosa in adolescenza [34] hanno suggerito che all’origine del disturbo vi siano specifici schemi di interazione familiare e alterazioni nelle relazioni che potrebbero essere determinanti anche nel mantenimento e nello sviluppo della malattia. Questi modelli nascono essenzialmente da osservazioni cliniche e portano a una descrizione univoca delle famiglie anoressiche come tipicamente rigide, unite e votate al sacrificio di sé e alla lealtà verso i propri membri [46]. Mara Selvini Palazzoli, già nel 1963 e nel 1988 [34,45], si concentrò sugli stili e sulle caratteristiche della coppia genitoriale. L’autrice descrive un’organizzazione familiare caratterizzata da una madre intrusiva, intollerante e ipercritica e da un padre spesso brillante ma assente dalla famiglia. In questo tipo di ambiente, in cui manca un reale sostegno emotivo, la paziente esprime il proprio disagio attraverso un comportamento alimentare anomalo e provocatorio che, da un lato, le consente di ottenere una forma di controllo e di affermazione di sé nella relazione con la famiglia, ma, dall’altro, la porta a un’ulteriore conferma della propria posizione di dipendenza e di solitudine [47,48].

Selvini Palazzoli [35] prende in considerazione anche gli stili comunicativi e i modelli interattivi delle famiglie con figlie anoressiche, attraverso un costante lavoro di ridefinizione delle emozioni dall’esterno, che non vengono soltanto negate ma disconfermate. Secondo questi schemi relazionali, ciascun membro della famiglia agisce in funzione dei bisogni altrui e per il bene di qualcun altro. L’autrice parla di un «matrimonio a tre» in cui è come se ogni membro fosse sposato con due persone: il padre con la madre e la figlia, e la figlia con il padre e la madre. Tutto ciò non permetterà alla figlia di acquisire una reale indipendenza e di vivere una vita autonoma. Negli stessi anni degli studi delle figure di spicco della scuola di Milano, Minuchin e il suo gruppo [33] introdussero il ruolo della famiglia nei disturbi del comportamento alimentare concettualizzando un nuovo modello dell’anoressia nervosa, chiamato «famiglia psicosomatica». L’autore parla dell’anoressia come di una sindrome psicosomatica, caratterizzata da sintomi di natura sia fisica sia psicologica, che si sviluppa in determinati contesti organizzativi familiari. La figlia che soffre di anoressia nervosa è portatrice di un malessere non solo personale, ma anche familiare e, in senso più ampio, sociale. I sintomi svolgono un ruolo importante nel mantenimento dell’omeostasi familiare poiché, da un lato, rappresentano la protesta della figlia contro il sistema familiare, configurandosi come un tentativo di rompere lo status quo e la pseudo-individuazione, ma, dall’altro, hanno l’effetto di mantenere la figlia in una condizione di dipendenza dai genitori e quindi di impossibilità di cambiamento. In questo contesto, i disturbi del comportamento alimentare sono visti come parte e risultato di uno schema patologico di interazione tra il soggetto e la famiglia [41]: secondo questa prospettiva, si parla di «famiglia psicosomatica».

4. Evidenze empiriche della relazione familiare nei disturbi del comportamento alimentare: una sintesi dei contributi

La rassegna narrativa che proponiamo analizzerà i documenti pubblicati nelle banche dati più recenti che hanno preso in considerazione le questioni relazionali familiari nei disturbi del comportamento alimentare in adolescenza. Come suggerito dalla letteratura precedente [48,49], nella tabella 1 riportiamo le principali caratteristiche degli studi inclusi.

4.1. Risultati

4.1.1. Approcci contemporanei

Le descrizioni dei disturbi del comportamento alimentare nelle famiglie con adolescenti fornite dalla clinica e dalle figure pioniere della terapia familiare hanno contribuito a delineare un modello generale di questa patologia [68]. Tuttavia, come sottolineano Dare e il suo gruppo nel loro contributo [69], le prime teorie sistemiche si basavano principalmente su osservazioni cliniche soggettive e non erano fondate empiricamente. L’analisi degli articoli mostra che solo negli ultimi decenni la ricerca ha indagato in modo più sistematico le relazioni nelle famiglie con disturbi del comportamento alimentare. Coerentemente, alcuni studi si sono concentrati sulle interazioni familiari nelle famiglie con adolescenti con disturbi del comportamento alimentare, rispetto a famiglie la cui prole non ha una diagnosi di disturbo del comportamento alimentare [50,69]. D’altra parte, altri studi hanno cercato di individuare specifici schemi di interazione familiare legati alla diagnosi di disturbo del comportamento alimentare [50,51]. Più nello specifico, alcuni studi hanno esaminato le differenze di funzionamento familiare tra famiglie con disturbi del comportamento alimentare e famiglie non cliniche. Questi studi hanno riportato che, considerando solo il funzionamento familiare in generale, esso risulta inferiore nei gruppi clinici rispetto ai gruppi di controllo [70,71]. Al contrario, quando si considerano le diverse componenti del funzionamento familiare, come il coinvolgimento emotivo, la comunicazione e l’organizzazione, i risultati sono variabili e in alcuni campioni contraddittori [71]. Inoltre, per quanto riguarda il conflitto, mentre alcuni studi hanno riportato livelli elevati di conflitto nei campioni clinici [72], altri non hanno rilevato differenze significative tra gruppi clinici e gruppi di controllo, e altri lavori ancora hanno mostrato livelli di conflitto più bassi nei campioni clinici [73]. Queste prime evidenze empiriche sono molto interessanti perché offrono un quadro complesso delle relazioni familiari nei disturbi del comportamento alimentare, difficile da delineare in modo univoco. Infatti, sebbene il peggior funzionamento familiare riscontrato sia un elemento cruciale nelle famiglie con disturbi del comportamento alimentare rispetto alle famiglie di controllo, non vi sono evidenze empiriche di uno schema disfunzionale specifico di queste famiglie, tanto più se si fa riferimento alle diverse categorie diagnostiche dei disturbi del comportamento alimentare [25]. Anche negli studi più recenti, i risultati relativi alla valutazione del funzionamento familiare nelle diverse categorie diagnostiche dei disturbi del comportamento alimentare sono divergenti. Alcuni studi non hanno mostrato differenze significative tra le categorie diagnostiche [74,75]. Altri hanno rilevato differenze significative tra i tipi di disturbo del comportamento alimentare in relazione a diversi elementi del funzionamento familiare: per esempio, la coesione e l’orientamento al successo sono risultati peggiori nelle famiglie con anoressia rispetto alle famiglie con bulimia [73]. Altre evidenze empiriche ancora, provenienti da studi basati sulle ipotesi delle figure pioniere della terapia familiare, hanno messo in luce che le famiglie con disturbi del comportamento alimentare possono mostrare una coesione eccessiva e una mancanza di flessibilità, con una profonda carenza di espressione emotiva [76]. Inoltre, studi recenti hanno in parte confermato le osservazioni cliniche di chi pratica la terapia familiare, evidenziando che i genitori e le figlie adolescenti con disturbi del comportamento alimentare mostrano interazioni conflittuali, caratterizzate da scarsa reciprocità e scarsa sintonia emotiva [77]. Questi schemi di interazione sono coerenti con le recenti evidenze empiriche sulla scarsa qualità delle interazioni con la prole durante l’infanzia, come riportato da alcuni studi [39,52]. A questo proposito, Hayaki [78] sottolinea che l’intrusività e/o il ritiro dei genitori negli scambi con la prole nei primi cinque anni di vita possono favorire l’esordio di disturbi del comportamento alimentare nelle figlie durante l’adolescenza, soprattutto quando i genitori hanno vissuto eventi traumatici e abusi fisici e psicologici nella propria vita [39]. Poiché molti studi hanno mostrato un’associazione tra il contesto familiare in generale e i disturbi del comportamento alimentare, non è possibile trarre conclusioni sul ruolo causale dell’ambiente familiare nella patologia alimentare.

Si può osservare che oggi la letteratura scientifica internazionale respinge la «nozione di famiglia causale», cioè l’idea che la famiglia sia l’unica causa (in termini eziologici, o il principale fattore di rischio) dei disturbi del comportamento alimentare [40]. A sostegno di ciò, l’Academy for Eating Disorders [79] afferma che qualsiasi modello generalizzato di disturbo del comportamento alimentare che includa la famiglia come causa primaria va respinto, poiché implica inevitabilmente di attribuire ai genitori la colpa della malattia della prole. In linea con questa posizione, le indicazioni provenienti dalle teorie della complessità [36] e dalla Psicopatologia dello Sviluppo [80] suggeriscono che l’eziopatogenesi dei disturbi del comportamento alimentare vada considerata multifattoriale, legata a fattori genetici, psicologici, neuroendocrini, socioculturali e familiari [81]. Eppure, l’impegno della ricerca empirica nel campo dei processi familiari e della psicopatologia adolescenziale prosegue. In particolare, la letteratura internazionale si è concentrata sul ruolo dei fattori familiari nello sviluppo e nel mantenimento dei disturbi del comportamento alimentare nella prole. A questo riguardo, vi è un accordo generale sull’importante ruolo dell’ambiente familiare nell’alimentazione infantile, in particolare per quanto riguarda l’organizzazione dell’attività fisica e la gestione dei comportamenti legati al benessere o al controllo del peso, come le diete e le diete restrittive [82]. La ricerca ha mostrato che, insieme al comportamento genitoriale, il funzionamento familiare è legato al benessere della prole adolescente [53]. Allo stesso tempo, tuttavia, solo pochi studi hanno indagato l’influenza di fattori familiari come il funzionamento familiare o la qualità della relazione tra adolescenti e genitori sui comportamenti problematici e sui disturbi del comportamento alimentare nella prole [83].

4.1.2. Una prospettiva empirica relazionale-sistemica sul funzionamento familiare

Se, come abbiamo visto, gli studi sistemici avevano messo in luce il ruolo della famiglia nei disturbi del comportamento alimentare in adolescenza solo da un punto di vista clinico, di recente, grazie agli studi di Olson e del suo gruppo [54,84,85,86,87], ha preso forma un approccio empirico al tema del funzionamento familiare, con l’obiettivo di operazionalizzare nozioni già note nella pratica clinica. Negli ultimi anni, in particolare, la ricerca empirica in ambito sistemico-relazionale ha cercato di esplorare ulteriormente il funzionamento familiare come possibile variabile nell’esordio e nel mantenimento del disturbo [55,88]. Occorre sottolineare che il Modello Circonflesso dei sistemi coniugali e familiari di Olson [84] rappresenta uno dei modelli internazionali più utilizzati per valutare il funzionamento familiare (così come è percepito dai membri del sistema) e si basa sulle tre dimensioni della coesione, dell’adattabilità e della comunicazione. Studi recenti incentrati sui fattori di rischio nello sviluppo dei disturbi del comportamento alimentare hanno confermato che il funzionamento familiare svolge un ruolo importante nell’assunzione e nel mantenimento di comportamenti alimentari disfunzionali in adolescenza [56,74,89]. Un punto importante a questo proposito è che lo sviluppo dei disturbi del comportamento alimentare in adolescenza sembra essere influenzato dalle percezioni che i membri della famiglia hanno del funzionamento familiare, in particolare per quanto riguarda la coesione, l’adattabilità e la comunicazione familiari [56,90]. Alcune evidenze empiriche hanno indicato, in particolare, che le famiglie con scarsa coesione, bassa espressione affettiva ed eccessiva dipendenza interpersonale tra i membri presentavano un rischio maggiore di sviluppare comportamenti alimentari patologici [56,57,90,91]. Inoltre, la ricerca ha mostrato che le persone adolescenti con un disturbo del comportamento alimentare riferiscono livelli elevati di insoddisfazione familiare [92,93]. In particolare, è emerso che queste persone adolescenti vivevano relazioni familiari insoddisfacenti, caratterizzate da scarsa accettazione genitoriale (calore familiare, empatia, sostegno emotivo) e da un’indipendenza limitata tra i membri [58]. Al contrario, chi in adolescenza riferisce di ricevere sostegno emotivo dai genitori sembra meno incline a sviluppare un’eccessiva preoccupazione per il peso, insoddisfazione corporea e ideali elevati di magrezza, e ad adottare comportamenti bulimici [59]. In generale, dunque, un’elevata unità familiare protegge le persone adolescenti dallo stress emotivo ed è associata a comportamenti adattivi [94]. La ricerca, in questo senso, documenta bene la relazione tra un funzionamento familiare positivo e un comportamento alimentare sano, individuando nella percezione positiva delle relazioni familiari un importante fattore di protezione rispetto al rischio di sviluppare comportamenti alimentari disturbati [60,95].

Lo sviluppo dei disturbi del comportamento alimentare sembra essere influenzato anche dall’adozione di regole familiari vincolanti e sfavorevoli [73]. È emerso che le famiglie con disturbi del comportamento alimentare hanno regole particolari riguardo alla restrizione dei pensieri, dei sentimenti e del sé: le regole familiari legate al divieto di discutere, di risolvere problemi e di parlare di circostanze che potrebbero causare disagio in famiglia rappresentano un indice di rigidità familiare; le regole legate al sostegno reciproco, alla condivisione delle decisioni da prendere e ai legami emotivi, invece, faciliterebbero la coesione familiare [96]. In particolare, le famiglie con regole rigide che ostacolano o limitano l’espressione dei pensieri, dei sentimenti e del sé (divieto di configurare situazioni che possono causare disagio e di parlarne) sono esposte a un rischio di sviluppo di disturbi del comportamento alimentare, soprattutto nei casi in cui le regole restrittive riguardano il cibo [73]. Anche un atteggiamento critico e le pressioni familiari riguardo al corpo e alla forma fisica costituiscono indici di coinvolgimento e di rigidità familiare, che incidono fortemente sullo sviluppo della malattia, favorendo l’adozione di abitudini alimentari inadeguate [97,98,99]. Inoltre, le preoccupazioni per il peso e gli stereotipi di bellezza femminile veicolati dai media, così come il ricorso alle diete, predicono un aumento del rischio di sviluppare un disturbo da binge eating nelle ragazze adolescenti e preadolescenti [100].

In Italia, diversi studi che hanno utilizzato la recente versione IV del questionario FACES [87] per valutare il funzionamento e la comunicazione nelle famiglie con disturbi del comportamento alimentare hanno confermato le principali caratteristiche strutturali e funzionali della famiglia anoressica indicate da Minuchin [61,101]. Visani e il suo gruppo [88] hanno indagato le differenze negli stili familiari tra famiglie con anoressia e famiglie con bulimia, mettendo in luce l’eterogeneità dei percorsi di sviluppo; hanno riportato che le famiglie con anoressia nervosa mostrano scale problematiche al FACES IV ma anche discreti fattori protettivi, a differenza delle famiglie con bulimia nervosa, caratterizzate da bassi livelli dei fattori protettivi di coesione e flessibilità e da un livello elevato di disorganizzazione e disimpegno. In generale, rispetto alle famiglie la cui prole non presenta disturbi del comportamento alimentare, le famiglie di pazienti con disturbi del comportamento alimentare riferiscono un peggior funzionamento familiare, anche se non è ancora chiaro se esistano differenze specifiche in relazione alle diverse tipologie diagnostiche [25]. Per esempio, gli studi sulla valutazione delle rappresentazioni del funzionamento familiare da parte di ragazze adolescenti con disturbi del comportamento alimentare, condotti con strumenti semiclinici (come le interviste), hanno confermato che le ragazze con bulimia tendono a descrivere le proprie famiglie come altamente conflittuali, mentre le pazienti con anoressia descrivono le proprie famiglie come coese e ben organizzate, ma con scarsa tolleranza al conflitto [24]. Quanto alla percezione del funzionamento familiare nel disturbo da binge eating, le persone adolescenti con questa diagnosi riferiscono una percezione negativa del funzionamento familiare in termini di interazioni familiari disfunzionali, caratterizzate da scarsa espressività, comunicazione problematica, scarsa coesione e affettività e maggiore espressione del conflitto [102].

Per quanto riguarda il funzionamento familiare percepito dai diversi membri della famiglia, molti studi hanno mostrato disaccordi al loro interno. In particolare, alcuni studi hanno rilevato differenze significative tra il punto di vista di pazienti con disturbi del comportamento alimentare e quello di uno o di entrambi i genitori [62]. I genitori di pazienti con disturbi del comportamento alimentare, inoltre, in particolare di pazienti con anoressia nervosa, hanno riferito maggiori conflitti familiari e sentimenti di stress e depressione [51]. Resta poco chiaro se e in che modo le percezioni delle madri differiscano specificamente da quelle dei padri [24]. È emerso tuttavia che chi soffre del disturbo percepisce un funzionamento familiare peggiore rispetto ai genitori. Inoltre, quando si è considerato il funzionamento familiare percepito da entrambi i genitori, questi descrivevano la propria famiglia come significativamente più coesa e con un’elevata espressione emotiva, mentre chi era in cura la descriveva come altamente conflittuale [103,104]. Ancora, considerando separatamente le valutazioni delle madri e dei padri, alcuni studi hanno mostrato che la prole descrive la propria famiglia come problematica in termini di funzionamento generale, comunicazione e problem solving, rispetto a entrambi i genitori [105]. Inoltre, alcuni studi hanno mostrato che le pazienti con anoressia descrivono la propria famiglia come più disfunzionale rispetto alle madri [7], e altri studi hanno evidenziato la differenza di percezione della famiglia tra tutti i membri per quanto riguarda l’adattabilità [106].

Infine, confrontando la prospettiva delle madri con quella dei padri, nelle famiglie anoressiche le madri e la prole sono più insoddisfatte della propria famiglia rispetto ai padri [106], mentre altri studi hanno mostrato una differenza significativa tra il punto di vista delle madri e quello dei padri in relazione alle risposte emotive e al problem solving [72,73]. In un interessante studio recente, in cui giovani con diagnosi di disturbo del comportamento alimentare e i loro genitori hanno compilato la versione IV dello strumento FACES, Fisher e Bushlow [103] hanno rilevato che la maggior parte di pazienti e genitori rappresenta la propria famiglia come connessa/molto connessa e flessibile/molto flessibile, con livelli moderatamente bassi di invischiamento, rigidità e caos, livelli moderati di comunicazione e bassi livelli di soddisfazione.

4.1.3. Una possibile prospettiva integrata per comprendere i disturbi del comportamento alimentare: psicopatologia dello sviluppo e approccio relazionale sistemico

Come si è visto finora, grazie al contributo degli studi empirici sui fattori familiari nei disturbi del comportamento alimentare, in particolare di quelli che hanno utilizzato lo strumento FACES-IV [85,86,87], si sta affermando una lettura dei processi psicopatologici in età evolutiva come multideterminati e contestuali alla famiglia. L’insieme dei risultati degli studi indica uno spostamento dell’attenzione dai deficit familiari alle risorse della famiglia, cioè una graduale valorizzazione delle competenze familiari e delle connessioni positive tra i membri [74].

Secondo Cook-Darzens e il suo gruppo [72], anziché parlare di famiglie disfunzionali, è più appropriato considerare le famiglie con disturbi del comportamento alimentare come un sistema che cerca di funzionare con stili e livelli di adattamento (fit) diversi, in relazione a specifiche modalità di organizzazione interna e strategie di coping. Così, le indicazioni già innovative proposte dall’approccio sistemico-relazionale nello studio del funzionamento familiare disfunzionale possono essere ulteriormente arricchite facendo riferimento alla Psicopatologia dello Sviluppo [104], una nuova disciplina che pone la relazione tra i suoi principi cardine, supera l’idea del disturbo mentale come problema individuale e sottolinea l’importanza dei fattori di rischio all’interno delle relazioni familiari. Per quanto riguarda le relazioni familiari, gli studi nell’ambito della Psicopatologia dello Sviluppo hanno mostrato che una carenza di sensibilità genitoriale può interferire con la capacità delle persone adolescenti di regolare il proprio comportamento e le proprie emozioni [63,107,108,109]. Inoltre, altri studi hanno indicato che vivere relazioni familiari problematiche e comportamenti genitoriali inadeguati (come una genitorialità poco democratica, la mancanza di interesse per la vita della prole, la scarsa promozione dell’autonomia, lo scarso coinvolgimento emotivo) può influire sulla comparsa dell’insoddisfazione corporea in adolescenza [64] e sull’adozione di comportamenti alimentari problematici [110]. Diversi studi recenti hanno inoltre mostrato un’associazione tra i disturbi del comportamento alimentare nelle ragazze adolescenti, la psicopatologia materna e/o il rischio psicopatologico materno (sintomi ansiosi e depressivi, disturbi del comportamento alimentare) [111] e un funzionamento familiare problematico (scarsa qualità delle relazioni tra i membri della famiglia). Un aspetto importante da sottolineare è che, in generale, la letteratura scientifica internazionale riferita alla Psicopatologia dello Sviluppo ha indicato la psicopatologia materna come il principale fattore di rischio per lo sviluppo di problemi emotivo-comportamentali nell’infanzia [112,113,114,115]. Per esempio, studi recenti hanno rilevato che una scarsa regolazione emotiva materna può portare a problemi nel funzionamento familiare per distanziamento o per eccessiva responsività. In particolare, le difficoltà di regolazione emotiva materna nelle famiglie con adolescenti potrebbero comportare un rischio maggiore per la prole in questa particolare fase dello sviluppo [65,66]. Inoltre, uno studio recente ha evidenziato che le difficoltà tra genitori e prole comportano conseguenze psicologiche negative per le persone adolescenti [43].

Ai profili psicopatologici paterni è stata dedicata poca attenzione scientifica. Questa lacuna nella letteratura internazionale sulle dinamiche familiari nei disturbi del comportamento alimentare appare molto rilevante, poiché i padri possono rappresentare un importante fattore di rischio o di protezione/attenuazione per il benessere della prole. Solo di recente alcuni studi hanno rivolto l’attenzione alla figura paterna nei disturbi del comportamento alimentare della prole, offrendo elementi importanti per una lettura sistemica del funzionamento psicopatologico in adolescenza [67,116,117,118].

5. Conclusioni

La presente rassegna si proponeva di fornire una sintesi dei risultati della ricerca scientifica sulle relazioni nei disturbi del comportamento alimentare in adolescenza. L’analisi della letteratura che abbiamo condotto ha rilevato che, in origine, la rilevanza degli aspetti relazionali in questi disturbi è stata riconosciuta da una prospettiva clinica e che sono stati adottati diversi quadri teorici per spiegare le dinamiche familiari nella malattia adolescenziale [29,32,33,34,35]. In seguito, il ruolo del funzionamento familiare nei disturbi del comportamento alimentare ha ricevuto un sostegno empirico più approfondito [69,71,73,106]. Infine, più di recente, la ricerca teorica ed empirica ha cominciato a convergere verso modelli multifattoriali integrati della famiglia con disturbi del comportamento alimentare, nei quali la relazione tra genitori e adolescenti risulta cruciale [118]. Inoltre, sebbene l’interesse della clinica e della ricerca nell’ambito della psicopatologia adolescenziale si sia rivolto al ruolo dei profili genitoriali, a nostra conoscenza solo pochi studi hanno indagato la figura paterna [27,67,116].

In generale, è importante notare che, sebbene moltissimi studi abbiano messo in luce la rilevanza delle relazioni familiari nella malattia della prole, i risultati relativi al ruolo dei fattori familiari sono così divergenti che oggi non è possibile formulare affermazioni definitive su una causalità diretta [40,119]. La nostra rassegna ha rilevato che alcuni risultati, ma non tutti, degli studi sulle famiglie con membri affetti da disturbi del comportamento alimentare sostengono la nozione di famiglia psicosomatica descritta da Minuchin (invischiata, iperprotettiva, rigida, evitante il conflitto e con scarsa capacità di risolvere i problemi). Pertanto, oggi nessun dato sostanziale conferma un modello empirico delle famiglie psicosomatiche così come lo hanno concettualizzato le figure pioniere della terapia familiare [33,34,35].

A sostegno della difficoltà di confermare empiricamente le teorie delle figure pioniere della terapia familiare, alcuni studi mostrano che anche pazienti con diagnosi psichiatriche diverse dai disturbi del comportamento alimentare, come il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo d’ansia [117], e le loro famiglie riferiscono un funzionamento familiare problematico, che quindi non può essere indicato come un tratto unico e peculiare dei disturbi del comportamento alimentare [116]. Inoltre, le evidenze empiriche riportate mostrano che le famiglie con disturbi del comportamento alimentare variano nel loro funzionamento familiare e presentano forti discrepanze nella rappresentazione delle relazioni da parte dei loro membri. In breve, le aree di malfunzionamento familiare individuate sono così varie che non è possibile identificare con certezza né la struttura familiare né, soprattutto, gli schemi disfunzionali tipici delle popolazioni dei diversi disturbi del comportamento alimentare. A nostro avviso, l’integrazione dell’approccio relazionale sistemico e della Psicopatologia dello Sviluppo apre uno scenario di ricerca promettente. Siamo fermamente convinti che un approccio integrato possa essere la via adeguata per concettualizzare il funzionamento umano in termini sistemici, come promosso dalle figure pioniere della terapia familiare. Infatti, i risultati di questa rassegna, insieme ad altri studi della letteratura, evidenziano la necessità di leggere il funzionamento umano in una chiave di complessità e di multideterminazione. Considerare il contributo di diversi fattori di vulnerabilità, sia individuali sia ambientali, nello studio dello sviluppo delle traiettorie patologiche è cruciale [80].

Nel complesso, questa rassegna mette in luce la rilevanza dei fattori familiari nell’esordio e nel mantenimento dei disturbi del comportamento alimentare. In particolare, la presenza tra i membri della famiglia di relazioni affettive generalmente positive rappresenta un aspetto centrale per il benessere emotivo delle persone, soprattutto in adolescenza [82]. Comprendere il ruolo degli elementi relazionali, in particolare di quelli comunicativi, tra genitori e adolescenti può aiutare molto a indagare un periodo della vita così importante come l’adolescenza. In questo senso, questo studio ha fornito informazioni sui fattori di resilienza e di vulnerabilità in adolescenza, rispetto al comportamento alimentare ma anche al funzionamento psicologico emotivo e adattivo generale. Pertanto, i nostri risultati possono servire non solo a comprendere la malattia adolescenziale, ma anche a sostenere tutte le famiglie che affrontano difficoltà con la propria prole.

Alcuni limiti di questa rassegna meritano ulteriore attenzione negli studi futuri. In particolare, i nostri risultati vanno considerati alla luce di diversi limiti metodologici. Per esempio, non sono state approfondite le possibili differenze nella relazione tra funzionamento familiare e disturbi del comportamento alimentare in funzione dell’età della prole. Inoltre, questo studio non ha considerato possibili differenze legate alla struttura familiare (per esempio, famiglie monogenitoriali) né la rilevanza che le relazioni con il gruppo dei pari e con i partner sentimentali possono avere durante l’adolescenza. Pertanto, per giungere a una comprensione più completa dei disturbi del comportamento alimentare, gli studi futuri dovrebbero continuare a indagare questi aspetti.

Con questo lavoro speriamo di contribuire a una riflessione sulla complessità della patologia in età evolutiva e di migliorare la conoscenza di tutti gli aspetti da prendere in considerazione quando si affronta la sofferenza adolescenziale. Nei problemi adolescenziali sono coinvolte molteplici parti, come la clinica, la ricerca e soprattutto la famiglia, per cui un modello relazionale integrato per esplorare i disturbi del comportamento alimentare in adolescenza merita attenzione, non solo per comprendere, ma anche per realizzare specifici programmi di intervento.