Introducimos este artículo con una breve presentación de cómo elaboramos esta revisión narrativa, seguida de una definición operativa de la colusión y de un ejemplo que ilustra cómo actúan las colusiones poliádicas y cómo los factores contextuales pueden influir en su formación.

La revisión narrativa: procedimiento

Esta revisión narrativa se apoya en un corpus de artículos que seleccionamos para un manuscrito anterior centrado en la colusión en el ámbito de los cuidados paliativos y la oncología (Stiefel et al., 2017). El corpus fue creciendo a medida que examinábamos de forma continua esos artículos y recuperábamos después referencias adicionales. También realizamos búsquedas específicas en la literatura en inglés, francés y alemán en las bases de datos MEDLINE (OVID y PUBMED), EMBASE, PSYCHINFO y Web of Science, con palabras clave como «polyadic collusions», «collusions and groups» o «groups and projective identification». Revisamos más de 250 artículos de la literatura psicoanalítica, sistémica, de psicología social y de psicodinámica de sistemas, la mayoría de los cuales trataban de colusiones diádicas, tal como se resume en otro artículo (Stiefel et al., 2023). A diferencia de las revisiones sistemáticas y de alcance, que abordan una pregunta y siguen un método estructurado y predefinido con criterios de inclusión y exclusión, las revisiones narrativas no se basan en una estrategia de búsqueda predefinida, abarcan temas más amplios, incluyen temas afines (por ejemplo, en nuestra revisión, la delimitación de la colusión respecto de otros fenómenos) y ofrecen la perspectiva subjetiva de la autoría (por ejemplo, nuestra postura crítica ante los artículos de algunos especialistas sobre la colusión). Nuestro objetivo era obtener una perspectiva global de las colusiones poliádicas y de sus determinantes contextuales, basada en la literatura y nutrida por nuestras experiencias en psicoterapia y supervisión de orientación psicodinámica (FS y MS) y en ciencias sociales (CB), en el mismo servicio de psiquiatría de enlace que quien firma en primer lugar. Una postura crítica nos llevó a cuestionar algunas propuestas de la literatura, a añadir nuevas reflexiones y a situar, definir y delimitar las colusiones poliádicas. El manuscrito puede, por tanto, calificarse de revisión crítica y no propone, como hacen los artículos teóricos, una nueva teoría; sin embargo, cuestionamos algunos supuestos sobre las colusiones poliádicas e identificamos sus determinantes contextuales, un tema descuidado que se aborda en la literatura de psicodinámica de sistemas y de gestión.

La colusión: una definición operativa

En el núcleo de las colusiones hay un asunto inconsciente y no resuelto, compartido por dos o más participantes entrelazados en una maniobra defensiva (Bagarozzi, 2011). El asunto en juego se evita en el plano intrapsíquico externalizándolo en el espacio interpersonal (Stiefel et al., 2023). Los asuntos no resueltos son inconscientes y pueden referirse al control, la intimidad, la pérdida, el daño, la dependencia, la dominación, los límites, la exigencia, etc. (Stiefel et al., 2017). Para un análisis en profundidad del «asunto no resuelto», véase Stiefel et al. (2023). En la colusión, quienes participan se defienden de los sentimientos negativos asociados a esos asuntos no resueltos y recurren a identificaciones proyectivas cruzadas u otros mecanismos de defensa. Dicks, a quien se atribuye la fundamentación conceptual de la colusión (Dicks, 1967), señaló el fenómeno por el cual las partes de la colusión externalizan y, con ello, revelan el asunto no resuelto, al tiempo que se lo ocultan a sí mismas (Dicks, 1963).

Viñeta clínica

Un equipo de cuidados paliativos presentó el caso de un hombre con un cáncer de pulmón avanzado que luchaba con su creciente vulnerabilidad y su limitada esperanza de vida, y que pedía un nuevo tratamiento de quimioterapia. Algunas personas del equipo defendían confrontar al paciente con la rápida evolución de su enfermedad y disuadirlo de someterse a más tratamientos. Otras, en cambio, proponían evitar la confrontación y aceptar su petición. Durante la supervisión, la polarización de estas posturas se intensificó y culminó en acusaciones mutuas. El grupo de la «confrontación» acusaba al de la «evitación» de dañar potencialmente al paciente con tratamientos inútiles, y el de la «evitación» acusaba al de la «confrontación» de privar potencialmente al paciente de su derecho a decidir. El grupo de la «confrontación» se centraba en las fuerzas menguantes del paciente, aportaba ejemplos que confirmaban su punto de vista («cuando fue a la cafetería, se le cayeron los pantalones y ni siquiera se dio cuenta») y negaba las capacidades que aún conservaba. El grupo de la «evitación» se centraba en la fortaleza del paciente, aportaba ejemplos que confirmaban su punto de vista («sabe perfectamente dónde está, es un luchador») y negaba sus fuerzas menguantes. La persona que supervisaba comentó que unos parecían responder a la aparente fortaleza del paciente para proteger su estado psicológico, mientras que otros parecían responder a sus debilidades reprimidas para proteger su estado físico. Esta intervención permitió un debate y una reflexión sobre cómo el principio de «no dañar», esencial en los cuidados paliativos, la medicina y la ética, resuena de manera singular en cada una y cada uno de nosotros.

La petición del paciente dividió al equipo en dos subgrupos en colusión que proyectaban el uno sobre el otro autorrepresentaciones indeseables (dañar al paciente). El equipo había entrado en un callejón sin salida defensivo de identificaciones proyectivas cruzadas y acusaciones mutuas, que le permitía defenderse de la angustia o de la culpa generadas por esa situación «sin salida». La colusión impidió al equipo explorar con empatía la petición del paciente y lo privó así de la posibilidad de hacer el duelo y madurar. Dicho de otro modo, el paciente desapareció de la atención de un personal absorbido por la colusión, mientras él mismo se implicaba de forma colusiva con los subgrupos. En efecto, el «subgrupo de la confrontación» se vinculaba con el paciente mediante lo que llamamos una colusión complementaria, en oposición a la postura de negación del paciente. El «subgrupo de la evitación» entraba en una colusión simétrica, adoptando la postura del paciente (Stiefel et al., 2023).

La supervisión abordó también los determinantes sociales que favorecían esta colusión, como la identidad profesional. Por ejemplo, la elección de la carrera médica, impulsada inconscientemente por experiencias pasadas de situaciones de sufrimiento, propio o de personas significativas, soportadas de forma pasiva (Elliott & Guy, 1993), puede contribuir a asuntos no resueltos relacionados con el hecho de infligir daño. Además, favorecen tales colusiones los entornos en los que la vulnerabilidad de pacientes es importante y quienes cuidan son muy sensibles a no hacer daño, como ocurre en los cuidados paliativos. Esta sensibilidad, las actitudes defensivas de la sociedad ante la muerte y los discursos que ensalzan el espíritu de lucha pueden haber favorecido esta colusión.

Centrarse únicamente en el funcionamiento del paciente y en su poder para dividir al equipo, por ejemplo, habría eximido al personal asistencial de la autorreflexión y de sus resonancias colusivas.

Colusiones que implican a grupos

Resumiremos ahora los desarrollos conceptuales de la psicología de grupos pertinentes para las colusiones poliádicas y presentaremos después distintos tipos de colusiones que implican a grupos.

La psicología de grupos, precursora de la colusión poliádica

Los fenómenos de masas fueron descritos por primera vez a finales del siglo XIX por Le Bon (2013), que introdujo una perspectiva psicológica sobre los grupos y observó una alteración del individuo al incorporarse al grupo, como la desaparición de las particularidades singulares, una menor sensación de responsabilidad y una mayor sugestionabilidad. Freud consideraba que la identificación entre integrantes del grupo es esencial para su funcionamiento (Freud, 1921) y que los grupos sociales pueden estar ligados a los celos sexuales (Freud, 2013); introdujo así la noción de dinámicas grupales inconscientes.

Bion propuso estudiar el grupo como un todo (Bion, 1969) y constató que los grupos funcionan como grupos de trabajo, que ejecutan colectivamente lo que equivale a funciones del yo individual, y con «supuestos básicos». Dividió los supuestos básicos, impulsados por poderosas dinámicas inconscientes, en supuestos de dependencia (entre el grupo y quien lo lidera), de emparejamiento (entre integrantes del grupo) y de acción (por ejemplo, luchar contra alguien o algo, o huir). En este último grupo, especialmente pertinente para las colusiones que implican a un chivo expiatorio, Bion suponía que el grupo se centra en su propia preservación: la atención puesta en un enemigo reduce las luchas internas y fomenta su cohesión. Los supuestos básicos pueden ayudarnos a comprender ciertos tipos de colusiones poliádicas.

Más tarde se describieron otros fenómenos grupales, como la ilusión grupal (Anzieu, 1990) o las angustias (Stephan, 2014). Las angustias ante peligros reales o fantaseados, por ejemplo el de «dañar» en la supervisión del equipo de cuidados paliativos descrita más arriba, pueden conducir a colusiones. Más recientemente, el concepto de valencia ha arrojado luz sobre el modo en que los individuos pueden sentirse atraídos por los grupos. Las valencias son cualidades afectivas que el individuo experimenta —dicotomizadas en atracción y aversión— ante un acontecimiento, un objeto, un entorno o una situación. Las valencias orientan el juicio (Shuman et al., 2013) y pueden favorecer así que una persona se una a un grupo de forma colusiva.

En cuanto al contexto más amplio, Foulkes y sus seguidores consideran a los individuos como nodos situados en la intersección de grupos y como partes de una matriz más amplia, sometidos a un sistema comunicante que incluye elementos supraindividuales como el contexto sociohistórico (Foulkes, 1975). Foulkes articuló así la psicopatología con el contexto social más amplio, que también actúa en las colusiones.

Tipos de colusiones que implican a grupos

Proponemos clasificar las colusiones poliádicas en colusiones de grupo, colusiones entre un grupo y un individuo, y colusiones dentro de los grupos y entre grupos.

Colusiones de grupo

Las colusiones pueden darse en el origen mismo de la formación de un grupo. Sus integrantes comparten un asunto no resuelto, constitutivo del grupo, que motiva un supuesto básico (por ejemplo, el emparejamiento en una secta; asunto no resuelto: la separación) que excede las tareas del grupo de trabajo. Quienes integran el grupo pueden compartir características como límites del yo débiles, rasgos de personalidad dependiente o el recurso a la identificación proyectiva para evacuar autorrepresentaciones compartidas e indeseadas, proyectadas sobre individuos ajenos al grupo. La formación de las sectas no puede comprenderse desde una perspectiva meramente psicológica, pero consideramos que pueden estar operando asuntos compartidos de dependencia y que el concepto de colusión puede, por tanto, ayudarnos a comprender tales formaciones. En comparación, los grupos no forjados por la colusión, como los movimientos religiosos o los clubes de fútbol, ejecutan ante todo las tareas del grupo de trabajo (la caridad o ganar), y a sus integrantes no los une un asunto compartido y no resuelto.

Otros ejemplos de colusiones del grupo entero, debidas al predominio de los supuestos básicos, son integrantes que olvidan sus tareas de trabajo por la alegría de estar juntos (supuesto básico de emparejamiento), algo que a veces se observa entre profesionales de la salud que trabajan en un hospital y olvidan momentáneamente que hay pacientes presentes, o en manifestaciones políticas que se vuelven violentas cuando aparecen divisiones entre grupos (supuesto básico de lucha, que fomenta la cohesión).

En la investigación sobre el suicidio, la identificación proyectiva compartida —un superpegamento que suelda a los miembros de un grupo (Young, 1992)— se relaciona con los suicidios en racimo entre adolescentes (Goldblatt et al., 2015). Los deseos suicidas de adolescentes pueden entenderse como un medio fantaseado de herir a madres y padres y hacerles vivir el dolor que la o el adolescente siente en ese periodo de separación deseada y temida. Este deseo de «comunicar a la familia el dolor que se vive» puede convertirse en una «colusión suicida» fatal cuando alguien del grupo pasa al acto con la fantasía del grupo.

Colusiones entre individuos y grupos

Las colusiones entre un grupo y un líder, un chivo expiatorio u otros individuos, como quienes ejercen de terapeutas de grupo, suelen estar movilizadas, aunque no exclusivamente, por asuntos narcisistas.

Las colusiones entre los grupos y sus líderes pueden ser simétricas, cuando un grupo y su líder recurren a la idealización mutua y a la identificación proyectiva cruzada para defenderse de un asunto no resuelto relacionado con la valía personal. Tales colusiones pueden producirse en familias con organizaciones muy jerárquicas (Petriglieri & Stein, 2012) o en política. La esperanza mesiánica en tiempos de pérdida de confianza, producida de forma colusiva entre integrantes narcisistas de un grupo y su líder narcisista (Bateman, 1998), tuvo un ejemplo en la presidencia de Trump en Estados Unidos. Mentzos clasificó estas colusiones en colusiones «narcisistas-reparadoras», de «refuerzo narcisista» y «narcisistas-destructivas». En este último subtipo, las partes indeseadas del yo se proyectan sobre otras personas ajenas al grupo, que son desvalorizadas, desingularizadas y descritas mediante estereotipos (Mentzos, 1988). Tales colusiones son especialmente peligrosas cuando la figura de liderazgo encarna no solo el ideal del yo, sino también el superyó, «asume» la responsabilidad y libera de la culpa a quienes integran el grupo (Main, 1975). Las famosas palabras de Trump, según las cuales podría disparar a alguien en la Quinta Avenida sin consecuencias, y sus desvalorizaciones aclamadas de individuos y subgrupos dentro y fuera de Estados Unidos son la manifestación de una colusión narcisista-destructiva. Un ejemplo de colusión complementaria es el de un líder idealizado por un grupo al que desprecia (como se ha señalado a propósito de Hitler, que declaró, cuando la guerra estaba perdida, que Alemania no lo merecía). En ambos casos, la figura de liderazgo idealizada encarna el ideal del yo de integrantes del grupo, que viven por delegación la grandiosidad y se defienden de la baja autoestima y de la vergüenza. Tanto en las colusiones simétricas como en las complementarias, la figura de liderazgo necesita la admiración del grupo para impedir la erosión de su propia autoestima. La llamada adictiva de algunas figuras políticas a celebrar mítines para empaparse de la experiencia de la multitud puede ser una manifestación de esa necesidad. Una perspectiva psicoanalítica reciente sobre el liderazgo describió de forma convincente cómo distintos tipos de líderes (por ejemplo, «controlador», «terapeuta» o «mesías»), dotados de cualidades diferentes (por ejemplo, pragmáticas, románticas o rebeldes), pueden coexistir en una misma persona o repartirse entre distintos líderes (Western & Wilkinson, 2010).

Las colusiones se producen también entre un grupo y un chivo expiatorio. La designación de un chivo expiatorio puede ser colusiva o no, y la designación colusiva es mucho menos frecuente y requiere un enfoque terapéutico diferente. La víctima de una designación ordinaria como chivo expiatorio necesita ser reconocida, protegida y resarcida; la víctima de una designación colusiva necesita una intervención terapéutica. En la designación colusiva, el individuo señalado comparte con el grupo un asunto no resuelto e introyecta las partes indeseadas proyectadas por el grupo, ofreciendo ocasiones, mediante la identificación proyectiva o mediante conductas que provocan reacciones del grupo, de confirmar la visión del grupo y de seguir con la designación. La designación colusiva circula con distintos nombres, como «paciente identificado o designado», «chivo expiatorio» o «portador del síntoma», con o sin referencia a la colusión (Wangh, 1962). Niñas y niños no tienen asuntos no resueltos innatos, pero cuando —por un peligro de separación temido o real— interiorizan la representación de sí o del objeto proyectada por sus figuras parentales, pueden pasar a formar parte de una colusión.

En el ámbito terapéutico, se observan colusiones poliádicas en la terapia de grupo. Una persona terapeuta llamada oficialmente a resolver un problema puede servir para aliviar las tensiones internas del grupo, aumentar su cohesión y externalizar los conflictos: el grupo evita los asuntos no resueltos relativos a la agresividad (y a la angustia de separación). La colusión actúa si quien ejerce la terapia integra los sentimientos agresivos proyectados y —bajo la parálisis de sus propios asuntos no resueltos relativos a la agresividad— reacciona tomando distancia del grupo, alimentando así la espiral colusiva (Loeser & Bry, 1953). Tales fenómenos se producen también en la supervisión de grupo, cuando quien supervisa entra en colusión agresiva con las personas supervisadas que consideran insuficiente su labor (colusión en torno a sentimientos de impotencia).

Colusiones dentro de los grupos y entre grupos

Las colusiones dentro de los grupos (Gemmill & Elmes, 1993) pueden manifestarse como escisión, tal como se describe en el ejemplo de supervisión de la introducción: la identificación proyectiva cruzada, con tensiones crecientes, provocó actitudes agresivas entre los dos subgrupos, lo que confirmaba su visión de que la postura del otro era agresiva y potencialmente dañina para el paciente.

En las colusiones entre grupos, el mismo asunto no resuelto se evita mediante una identificación proyectiva cruzada (Young, 1992). Por ejemplo, el asunto no resuelto relativo a la separación (la angustia) impide la agresividad y los conflictos dentro del grupo, que se externalizan de forma colusiva con la ayuda de otro grupo que funciona del mismo modo y por las mismas razones. Las acusaciones mutuas de ineficacia terapéutica entre el psicoanálisis y las terapias cognitivas pueden servir de ejemplo (de angustia reprimida ligada al hecho de ser ineficaz). Además de la agresividad colusiva entre grupos, pueden entrar en juego asuntos narcisistas no resueltos mediante una rivalidad colusiva. La rivalidad colusiva puede observarse en el ámbito hospitalario, donde integrantes de unas disciplinas médicas consideran inferiores a las de otras disciplinas, y a la inversa. Desde un punto de vista general, las colusiones se producen con más facilidad en los entornos en los que el inconsciente no forma parte del trabajo o se descuida. En el encuadre psicoanalítico, la colusión se ve como una manera de entrar en comunicación para alcanzar una comprensión más profunda. Sin embargo, incluso en el encuadre psicoanalítico se han descrito colusiones con efectos negativos sobre la relación terapéutica.

Mentzos amplió el concepto de colusión poliádica al sugerir que las externalizaciones mediante identificaciones proyectivas cruzadas entre naciones podrían explicar ciertas guerras (Mentzos, 1988). Concebía las guerras como crisis narcisistas en las que la vergüenza (la baja autoestima) se evita mediante una agresividad colusiva entre grupos: la venganza ocupa el lugar de la vergüenza, y la sangre, el de las lágrimas. Nos parece discutible comprender las guerras únicamente desde una perspectiva psicológica, antropomorfizando así a las naciones (Petriglieri & Petriglieri, 2020).

La colusión en su contexto

Abordaremos ahora algunos aspectos generales del papel que desempeña el contexto en la formación de las colusiones y analizaremos después algunos ejemplos, centrándonos en el ámbito médico-psiquiátrico.

Encuadre, institución y sociedad

Todo encuadre con una misión de cuidado comparte algunas características con la relación entre progenitores e hijos y favorece así la puesta en acto de dificultades pasadas del desarrollo. Como se ha mencionado, la misión de la medicina puede atraer a personas que, por sus propias experiencias pasadas, tienen una valencia para reparar y cuidar (Elliott & Guy, 1993). La «función apostólica» del médico según Balint (Balint, 2005) o el «furor sanandi» de Freud pueden entenderse de este modo. Además, determinados ámbitos clínicos movilizan asuntos específicos; por ejemplo, la separación y la pérdida en los cuidados paliativos (Low et al., 2009; Stiefel et al., 2017), la omnipotencia, la impotencia y la separación en oncología (Stiefel, 2007), la vergüenza y la autoestima en la obesidad (Atkinson & McNamara, 2017), la intimidad en ginecología y el control en diabetología. La actuación colusiva puede adoptar, por ejemplo, la forma de un sobretratamiento agresivo en oncología (colusión en torno a la angustia de separación entre paciente y profesional de la medicina). Los ámbitos psiquiátricos con reacciones contratransferenciales intensas, como la atención a pacientes con riesgo suicida (Nivoli et al., 2014), traumatizados (Holmqvist & Andersen, 2003) o con perversión (Wood, 2014), pueden favorecer las colusiones. La falta de experiencia del personal clínico o una disposición de rol demasiado marcada pueden contribuir a la formación de colusiones. Por último, la alta prevalencia de disfunciones psicológicas en las familias de especialistas en salud mental (Elliott & Guy, 1993) puede favorecer las colusiones.

Las instituciones, en la perspectiva de psicodinámica de sistemas de Petriglieri y Petriglieri (2020), son redes de interacciones y prácticas sociales regidas por normas consensuadas y más o menos formales, que proporcionan orientación y maneras previsibles de trabajar en común. Las defensas institucionales son arreglos colectivos, como las estructuras organizativas, los métodos de trabajo o los discursos dominantes, que pueden paliar la angustia o la envidia de sus integrantes (Vince, 2019). Las instituciones tienen el poder de moldear al individuo para que encaje, sobre todo cuando predominan los llamados estilos neuróticos —paranoide, compulsivo, histriónico, depresivo y esquizoide— (Kramer, 2001; Petriglieri & Petriglieri, 2020). Sin embargo, algunas personas ya tienen la constitución psicológica necesaria para encajar en la institución. Parin propuso el término «mecanismos de adaptación», por analogía con los «mecanismos de defensa», para describir las características psicopatológicas de los individuos que se ajustan a los roles que ofrece la institución (Parin & Parin-Matthèy, 1978). Las instituciones con figuras contrastadas tienden a favorecer las colusiones (Main, 1975): en las instituciones médicas, las figuras del personal clínico que cuida (que sabe) y de pacientes dependientes (que no saben) (Stiefel et al., 2017) favorecen colusiones orales (o narcisistas) (Willi, 1975). El asilo psiquiátrico, tal como lo describió Goffman (1968), es un ejemplo clásico de tales efectos institucionales. Además, la territorialización (por ejemplo, zonas de un hospital a las que pacientes no pueden acceder) y la segregación (por ejemplo, pacientes, personal médico y personal de enfermería llevan «uniformes» claramente distinguibles) acentúan las diferencias reales y fantaseadas entre ellos y contribuyen así también a las colusiones (Stiefel et al., 2018).

Elementos del contexto social más amplio también pueden desempeñar un papel. Entre ellos figuran los discursos dominantes que circulan en la sociedad (Petriglieri & Petriglieri, 2020). Por ejemplo, la atención oncológica está teñida de discursos como la «guerra contra el cáncer», declarada por primera vez por Richard Nixon. Esta retórica puede amplificar la retórica y las actitudes del personal clínico y de pacientes, y favorecer colusiones relacionadas con la separación, la dependencia, la impotencia o la vulnerabilidad. Prestar atención al contexto al analizar la colusión es, por tanto, necesario, sobre todo en la supervisión de profesionales de la salud.

Cómo el contexto favorece la colusión

La siguiente supervisión, realizada por una de las personas firmantes, ilustra cómo características generales de la medicina y del encuadre favorecen las colusiones.

Una mujer de 60 años con esclerosis lateral amiotrófica permaneció varios meses en la unidad de cuidados paliativos. El personal la describía como una paciente valiente frente a una dependencia creciente. Al cabo de unos minutos, la persona que supervisaba interrumpió el elogio y preguntó: «bueno, si todo va bien, ¿por qué presentan el caso?». En ese momento, alguien del trabajo social respondió: «no me caía bien», una afirmación que desencadenó una avalancha de quejas de las personas supervisadas, que transmitían que la paciente las acaparaba por completo en detrimento de otras personas atendidas. Sin embargo, el personal clínico reprimía sus sentimientos agresivos mediante formación reactiva. Los sentimientos agresivos encontraron finalmente la siguiente expresión: cuando se le preguntó cómo había muerto la paciente, el equipo contó que le había parecido que un entorno especializado era más adecuado para su atención, y la trasladó a una unidad de neurología de larga estancia, donde murió tres días después.

Los sentimientos agresivos, equiparados a actos agresivos, provocaban angustia y por ello el personal los censuraba. Las exigencias constantes de la paciente hacia el personal pueden interpretarse como una expresión de su angustia provocada por la pérdida de control sobre su cuerpo (lo que queda es el control de los demás), pero también parecían contener elementos de agresividad pasiva. El ejemplo puede leerse desde distintas perspectivas. Las características generales de la medicina pueden haber favorecido esta colusión por sus supuestos básicos y sus tareas de trabajo (el aparato judicial manejaría de otro modo unas exigencias ilimitadas). Las características propias del encuadre tienen que ver con la entrega del equipo de cuidados paliativos a una atención compasiva y con su dificultad para manejar sentimientos agresivos hacia pacientes (la formación reactiva como defensa compartida y privilegiada).

Se ha descrito que los discursos sobre la compasión que circulan en la institución médica favorecen colusiones dentro del personal; tales colusiones pueden paliar el sentimiento de no cuidar lo bastante bien, la culpa y la compulsión a reparar (Dashtipour et al., 2020). Por último, los entornos médicos, caracterizados por tratamientos pesados y por la tecnicidad, pueden favorecer colusiones de alexitimia, que ayudan tanto a pacientes como al personal clínico a evitar las emociones generadas por el sufrimiento (De Vries et al., 2012).

En cuanto a la sociedad, daremos dos ejemplos que ilustran cómo los discursos dominantes favorecen las colusiones. El discurso que circula en las redes sociales y en la literatura médica presenta el cáncer como una oportunidad de crecer y de volverse mejor, más en forma y más resistente gracias al crecimiento postraumático (Bell, 2012). En cambio, la realidad de la supervivencia al cáncer se caracteriza por daños físicos y psicosociales a largo plazo. (Danesi et al., 2020). Los discursos sobre el crecimiento postraumático pueden dar esperanza y apaciguar a algunas personas enfermas, pero también se perciben como mandatos de luchar y de mejorar, que pueden provocar sentimientos de insuficiencia y de culpa (Stiefel & Bourquin, 2018). Tales discursos favorecen colusiones entre pacientes y personal clínico en torno a asuntos relacionados con la pérdida o con el sentimiento de verse disminuido. Lo mismo ocurre con el discurso de la recuperación en psiquiatría (Jørgensen et al., 2020).

El segundo ejemplo ilustra cómo las características culturales pueden favorecer las colusiones. Los psiquiatras varones japoneses atribuyen la depresión al trabajo duro en los hombres y a dificultades psicológicas en las mujeres (Kitanaka, 2011). Puede considerarse que el asunto no resuelto tiene que ver con el fracaso a la hora de responder a la exigencia del mundo. En una cultura marcada por la vergüenza y por las diferencias de género (Benedict, 1946), esta colusión permite a los pacientes varones y a los psiquiatras varones evitar el tema vergonzoso y doloroso de las dificultades psicológicas, ya que el trabajo duro está muy valorado.

Delimitar las colusiones inducidas por el contexto

Terminamos esta parte del manuscrito con dos ejemplos que distinguen las colusiones de fenómenos similares.

Schruijer entiende la colusión como una omertà institucional (Schruijer, 2013). Relató una conspiración de silencio en una institución académica entre integrantes de un tribunal que evaluaba tesis. Las decisiones de aceptar una tesis estaban influidas por el hecho de que la institución era evaluada y remunerada según el número de tesis completadas con éxito. El mismo fenómeno se describió en la literatura temprana sobre gestión con el nombre de paradoja de Abilene (Harvey, 1974). Aquí falta la dinámica inconsciente, ya que quienes participan en la colusión son conscientes de lo que ocurre, pero no se atreven a protestar. Sin embargo, lo que podría considerarse un asunto colusivo no resuelto es la falta de disposición a iniciar un conflicto por angustia de separación u otros temores. Dicho de otro modo, aunque las colusiones puedan vivirse de forma consciente, los aspectos inconscientes que impulsan el proceso colusivo pueden seguir siendo desconocidos para quienes participan en ellas.

En la protección de la infancia, se ha señalado que la colusión se ve favorecida por la presión de la gestión en favor de la productividad clínica, lo que conduce a una detección insuficiente del maltrato infantil (Revell & Burton, 2016). Si se supone que en el trabajo social se sucumbe con más facilidad a la negación, por la distracción que supone la presión de la gestión (y, al mismo tiempo, por el alivio de no tener que mirar más de cerca las terribles situaciones de maltrato infantil), podría sostenerse que estos equipos profesionales están más inclinados a entrar en colusiones simétricas con miembros de la familia que participan en la negación. Podrían compartir así una defensa común, dado que se sabe que ciertas personas que trabajan en este ámbito están afectadas por su propio maltrato (Revell & Burton, 2016). Identificar la colusión exigiría un análisis más profundo de estas situaciones, ya que la falta de detección del maltrato infantil puede tener muchas causas diferentes.

Superar la colusión: la supervisión

El principal medio para prevenir, identificar y elaborar la colusión es la propia psicoterapia de quien ejerce la terapia. Ferenczi ya relató un caso («A note on criminality») en el que sospechaba que compartía con un paciente el mismo problema inconsciente y que esto explicaba su tolerancia ante la conducta desviada del paciente (Dupont, 1995, p. 194). Identificar la colusión exige prestar atención no solo a las expresiones verbales del paciente, sino también a la dinámica de la interacción. Esto resulta especialmente difícil para profesionales con poca experiencia, que tienden a considerar que la expresión simbólica es la dimensión más importante del proceso terapéutico y se centran en el intercambio verbal.

Enseñanza y supervisión

La mayor parte de la literatura sobre supervisión y colusión describe la colusión entre personas supervisadas que buscan la orientación de figuras parentales idealizadas y quienes supervisan en busca de gratificación narcisista (Milne et al., 2009). En cuanto a la identificación de las colusiones entre profesional y paciente, un indicio es el paso, en el relato de la persona supervisada, de contar las experiencias de la relación a revivir realmente la experiencia del paciente (Grinberg, 1979). Otro signo son los llamados procesos paralelos, en los que la dinámica entre supervisión y persona supervisada refleja la dinámica entre persona supervisada y paciente (véase el ejemplo más abajo). Por supuesto, cualquier puesta en acto, cualquier desviación de la buena práctica clínica o cualquier representación parcial o escindida del paciente son también signos de una posible colusión.

La siguiente supervisión, realizada por una de las personas firmantes, ilustra un proceso paralelo que permite identificar una colusión en torno a la intimidad. La persona que supervisaba se sentía desanimada, impotente y presionada para dar sentido a la situación presentada por una psicóloga novel. El caso relatado era el de una mujer de mediana edad que había adoptado una actitud muy dominante y controladora desde el inicio de la terapia. La psicóloga se sentía incapaz de explorar elementos anamnésicos básicos, como la relación con su marido, por temor a tocar un tema posiblemente sensible. Sin embargo, supo que la paciente se había criado en Hungría como hija única de una madre a la que describía como «fría» (el padre murió poco después de su nacimiento). La única relación significativa de su infancia fue una amistad que terminó a los diez años, cuando la niña se mudó. Esta amiga murió unos años después de leucemia. La supervisada contó que la paciente tenía éxito en el trabajo, pero que no caía bien por su comportamiento dominante. Sintiéndose paralizada por la situación, la persona que supervisaba dijo espontáneamente: «Me siento incapaz de pensar. Es una situación difícil, y si pudiera elegir, en lugar de hablar, preferiría “hacer” algo con esta paciente: tomar una taza de té o salir a pasear». En ese momento, quizá «reconfortada» por el té caliente o el paseo, la supervisada habló del reciente viaje de la paciente a Hungría, donde se encontró con la madre de su amiga de infancia, que le dio algo que había pertenecido a su hija; desde entonces siguen en contacto por correo electrónico. La supervisada había omitido este episodio íntimo y significativo, que contrastaba con la relación «rígida» que mantenía con la paciente. La atmósfera opresiva de la supervisión desapareció y siguió un debate animado. Surgieron sentimientos de tristeza en relación con la historia de la paciente, así como el deseo de explorar más a fondo el viaje a Hungría. Al marcharse, la supervisada dijo en voz baja que sabe lo que se siente al crecer «así».

Consideramos que reconocer los asuntos personales en el proceso de supervisión suele ser beneficioso para la persona supervisada y para el proceso terapéutico. Sin embargo, el antiguo debate entre Viena, Budapest y Berlín sobre el tratamiento de los asuntos personales en la supervisión ha dejado su huella, y quienes supervisan suelen mostrarse reticentes a abordar las reacciones contratransferenciales (Soreanu, 2019). De hecho, sin tocar los asuntos personales, las colusiones pueden abordarse preguntándose cómo el funcionamiento psicológico del paciente afecta a la relación terapéutica (y a quien ejerce la terapia) o imaginando las experiencias contratransferenciales que podría provocar una dinámica relacional así (Grinberg, 1979). Abordar la contratransferencia colusiva depende del contexto de la supervisión; si existen relaciones jerárquicas o profesionales entre quienes supervisan y las personas supervisadas, la exploración debe considerarse con cautela. Estas observaciones nos recuerdan el alto nivel de exigencia que pesa sobre la supervisión clínica. Quien supervisa debe apoyar, pero también confrontar y estimular a las personas supervisadas. Mientras que en psicoterapia se aprende y se enseña a tratar a pacientes, se presta mucha menos atención a cómo se llega a ejercer la supervisión, y en la mayoría de los entornos falta una enseñanza formal.

El trabajo Balint y los enfoques afines son también válidos para identificar y elaborar las colusiones en el ámbito médico, social y psiquiátrico (Mills & Smith, 2015). Otros métodos, como «examinar la sombra del grupo», que se centra en las percepciones estereotipadas de otros grupos, los proponen profesionales de la consultoría que trabajan para organizaciones no clínicas (Gemmill & Elmes, 1993).

En cuanto al contexto, la formación en reflexividad crítica puede ser beneficiosa para identificar los factores contextuales que favorecen las colusiones. Además, las intervenciones destinadas a prevenir las colusiones en el plano institucional pueden adoptar la forma de modificaciones del encuadre. Un ejemplo es la técnica de la comunidad terapéutica (Main, 1975), que pretende repartir la responsabilidad también entre pacientes y reduce así las percepciones polarizadas entre profesionales y pacientes (por ejemplo, quien sabe frente a quien no sabe).

Aspectos terminológicos y conceptuales

Al revisar la literatura, observamos que se utilizan diversos términos para designar situaciones de colusión (por ejemplo, la identificación proyectiva invertida o la extroyección por parte de quien ejerce la terapia) y que se describen tipos específicos de colusiones sin referirse específicamente a la colusión (por ejemplo, la supertransferencia o los procesos paralelos en la supervisión).

Hay que distinguir de la colusión el aglutinamiento (enmeshment), la facilitación (enabling), la gratificación vicaria y la puesta en acto (enactment). El aglutinamiento se debe a unos límites del yo débiles, que provocan una resonancia en todas las partes implicadas (por ejemplo, integrantes de la familia) cuando una de ellas flaquea psíquicamente (Wikler, 1980). La persona facilitadora accede a las demandas de otras personas, que desaprueba (Rotunda et al., 2004). A diferencia de lo que ocurre en la colusión, no se necesita el inconsciente para explicar el aglutinamiento y la facilitación. La gratificación vicaria (Johnson & Szurek, 1952; Wangh, 1962) puede ser una manifestación de colusión si las partes comparten el mismo asunto no resuelto, lo cual no siempre ocurre. Lo mismo vale para la puesta en acto (Chused, 1991), que puede ser colusiva (Devereux, 2006), pero que también puede deberse únicamente a la identificación proyectiva del paciente (Grinberg, 1979).

Conclusiones

La colusión se perfila como un concepto que permite que universos distintos se comuniquen y cooperen. La colusión reúne a pacientes y profesionales de la clínica; lo intrapsíquico, lo interpersonal y el contexto; la vida privada y la vida profesional de quien ejerce la clínica; el psicoanálisis, la teoría de sistemas y la psicología social; la psiquiatría y la medicina; y la psicología y las ciencias sociales. Esperamos convencer a quienes nos leen de la pertinencia de la colusión para la clínica y la supervisión en medicina, psiquiatría y psicoterapia, así como en ámbitos afines como el trabajo social y la educación.