Introdução

Na Holanda, foi desenvolvida uma abordagem familiar integrada em saúde mental que envolve o pai ou a mãe com transtorno mental, a criança pequena e suas relações dentro da família, a fim de prevenir a transmissão intergeracional da psicopatologia dos pais para os filhos. A pesquisa epidemiológica mostra que filhos de pais com transtorno mental correm sério risco de desenvolver um transtorno mental ao longo da vida (1, 2). A prevalência de transtornos mentais nessas crianças varia de 41 a 77% para todo o espectro diagnóstico (3). A associação entre transtornos mentais nos pais e seu surgimento nos filhos é complexa e depende de vários fatores de risco e de proteção em interação (3–5). Os riscos são mais acentuados durante a gravidez e no início da vida, em razão da vulnerabilidade do feto e da grande dependência do bebê em relação ao ambiente. Nessa fase crucial do desenvolvimento cerebral, o cérebro é vulnerável ao estresse, e a exposição ao estresse no início da vida está associada a psicopatologia posterior (6, 7). O estabelecimento de uma relação de apego seguro com as pessoas cuidadoras é outro desenvolvimento crítico durante o primeiro ano de vida, que constitui uma base importante para o desenvolvimento cognitivo e socioemocional posterior [ver, por exemplo, (8)]. Além disso, um estilo de apego seguro é apontado como fator de proteção contra o desenvolvimento de psicopatologia (9–11). Por isso, é necessária uma atenção em saúde mental que integre o tratamento de pais com transtorno mental e de seus filhos pequenos (5).

A parentalidade tende a ser mais desafiadora para pais com transtorno mental, porque há o risco de reativar ou agravar os sintomas (12–14). Embora a parentalidade possa motivar esses pais a lidar melhor com seus sintomas (15), há muitas evidências de que a parentalidade pode ser afetada por um transtorno mental (13, 16, 17). Por exemplo, a depressão está associada a comportamentos parentais como falta de responsividade, intrusividade, hostilidade e alto nível de emoções negativas expressas (18).

Segundo o modelo transacional de Sameroff (19), a natureza bidirecional da relação entre pais e bebê ao longo do tempo afeta tanto quem cuida quanto a criança. Por exemplo, se a disponibilidade emocional e a estimulação oferecidas pelo pai ou pela mãe forem imprevisíveis, a criança pequena corre o risco de atrasos no desenvolvimento, estilos de apego inseguros e comportamentos desafiadores. Isso, por sua vez, tornará a parentalidade mais estressante e menos satisfatória, com o risco adicional de agravar os sintomas psiquiátricos dos pais. Por isso, além do tratamento dos transtornos mentais parentais, os serviços de saúde mental deveriam incluir a parentalidade e a relação entre pais e filhos em evolução, para prevenir e reparar padrões negativos de interação entre pais e bebê (20, 21).

Para evitar que pais e filhos sofram efeitos em cascata negativos e fiquem presos no ciclo da transmissão intergeracional dos transtornos mentais e de desfechos adversos, é necessária uma mudança de paradigma na psiquiatria, de um modelo individual para um modelo centrado na família (13, 22). No entanto, por diversas razões, o tratamento com foco na família inteira não é comum nos serviços de saúde mental de adultos (13, 23). No mundo todo, os serviços de saúde mental de adultos e de crianças são em geral separados, e a formação profissional se faz em uma dessas duas áreas da prática clínica. Uma perspectiva individual sobre os transtornos mentais e os sintomas na saúde mental de adultos resulta numa visão limitada, que exclui o papel parental das pessoas atendidas, seus filhos dependentes e a relação entre pais e filhos em desenvolvimento (24, 25). Além disso, os serviços de saúde mental infantil se concentram unilateralmente nos problemas da criança e não incorporam ao tratamento os problemas de saúde mental dos pais (26, 27). A separação entre serviços de saúde mental de adultos e de crianças torna mais difícil atender, ao mesmo tempo, às necessidades dos pais, de seus filhos pequenos e da relação em evolução. Diversas equipes de pesquisa recomendam a colaboração entre os serviços de saúde mental de adultos e de crianças (22, 23, 28, 29).

Na prática da atenção em saúde mental, uma abordagem familiar integrada envolve um tratamento multidisciplinar da família como um todo. O tratamento com essa abordagem oferece a pais com transtornos mentais diversos e a seus filhos pequenos um tratamento combinado que aborda os problemas atuais em diferentes domínios da família: o(s) transtorno(s) mental(is) do pai e/ou da mãe, a relação conjugal, a parentalidade e a vida familiar, a relação entre pais e filhos e o transtorno mental ou relacional da criança. O objetivo dessa abordagem familiar integrada e colaborativa é aumentar a qualidade e a eficiência do tratamento para os pais e seus filhos pequenos, melhorar suas relações e reduzir o risco de transmissão intergeracional da psicopatologia ou de outros desfechos adversos.

Esse tratamento combinado é conduzido por equipes dos serviços de saúde mental de adultos e de crianças, que colaboram estreitamente, ajustando os componentes do tratamento às capacidades da família e a seu contexto social e socioeconômico. Cada profissional conduzia seus tratamentos segundo sua própria especialidade, em paralelo ou de forma integrada, mas sempre em sintonia com os demais tratamentos. Por isso, essas equipes se reúnem regularmente em uma reunião multidisciplinar.

Uma característica marcante das famílias consideradas para o tratamento integrado é a complexidade de problemas em interação, que muitas vezes resultam em efeitos em cascata negativos. Por isso, o tratamento com uma abordagem familiar integrada não segue um programa padrão fixo, mas é ajustado às necessidades específicas de cada família. Por exemplo, famílias em que há conflitos entre os pais recebem terapia de casal, enquanto outras famílias precisam de tratamento domiciliar porque as rotinas diárias são imprevisíveis ou inexistentes. Nas reuniões multidisciplinares, as equipes definem em conjunto quais alvos de intervenção devem ser priorizados para desencadear efeitos em cascata positivos, em que sequência, em que prazo e por quais profissionais. A especialidade dos serviços de saúde mental de adultos e de crianças é reunida em benefício da família inteira.

A abordagem familiar integrada está estreitamente relacionada à prática centrada na família (family-focused practice, FFP), termo genérico para as intervenções preventivas e de apoio, nos serviços de saúde mental de adultos, que dão atenção aos membros da família da pessoa atendida, em especial às crianças (22). Um exemplo dessa abordagem é a psicoeducação sobre o transtorno mental de um dos pais, destinada tanto ao parceiro ou à parceira quanto aos filhos. A diferença entre a FFP e a abordagem familiar integrada é que esta última inclui no tratamento o pai ou a mãe com o transtorno, a criança pequena e suas relações dentro da família e, portanto, integra os tratamentos realizados pelas equipes dos serviços de saúde mental de adultos e de crianças. Os objetivos do tratamento com a abordagem familiar integrada e com a FFP são, porém, idênticos: prevenir a transmissão intergeracional da psicopatologia.

Não há estudos que tenham avaliado esse tipo de tratamento integrado e de colaboração entre equipes dos serviços de saúde mental de adultos e de crianças. Assim, o principal objetivo deste estudo é compreender melhor essa abordagem, identificando quais de seus elementos-chave e quais processos que ocorrem durante o tratamento contribuem para o sucesso do tratamento e quais barreiras existem a esse sucesso. Além disso, esperamos inspirar e motivar profissionais e serviços de saúde mental a tratar a família de forma integrada, para que as famílias como um todo se beneficiem do tratamento. Este estudo faz parte de um estudo mais amplo, que examina também a experiência dos pais e os efeitos desse tratamento; a coleta desses dados, porém, ainda não foi concluída. As perguntas de pesquisa deste estudo foram as seguintes. Primeiro, o que as equipes apontam como elementos-chave do sucesso de uma abordagem familiar integrada, e que processos surgiram entre profissionais no tratamento dos pais e de seus filhos pequenos? Segundo, que benefícios as equipes identificam para a família inteira? Terceiro, que desafios ou barreiras as equipes encontraram que ameaçaram o sucesso do tratamento?

Métodos

Desenho

Neste estudo de casos múltiplos com 19 famílias, avaliamos com as equipes do serviço de saúde mental de adultos (adult mental health service, AMHS) e do serviço de saúde mental da criança e do adolescente (child and adolescent mental health service, CAMHS) sua experiência com o uso de uma abordagem familiar integrada nesses 19 casos. Adotamos um desenho qualitativo baseado na teoria fundamentada. Essa abordagem é adequada quando não há pesquisa anterior sobre o objeto de estudo (30). Até onde sabemos, falta conhecimento sobre a experiência de profissionais que utilizam uma abordagem familiar multidisciplinar envolvendo tanto os serviços de saúde mental de adultos quanto os de crianças. A teoria fundamentada é um método indutivo para derivar teoria por meio da coleta e da análise sistemáticas de dados (31). Em consonância com a abordagem interpretativa da teoria fundamentada, a equipe de pesquisa se envolveu com os dados e desempenhou um papel ativo em sua interpretação, o que resultou numa teoria, fundamentada nos dados, sobre os elementos-chave e os processos envolvidos numa abordagem familiar integrada (32), bem como sobre as barreiras a seu sucesso.

Realizamos entrevistas em grupo com profissionais (N = 37) que atuaram nesses 19 casos. As entrevistas em grupo podem criar entre profissionais um processo no qual compartilham e comparam seus pontos de vista e experiências numa conversa (33). Em comparação com entrevistas individuais, isso pode favorecer uma postura reflexiva e aumentar a chance de obter informações mais diferenciadas e aprofundadas sobre a experiência do tratamento familiar integrado, assim como uma reflexão sobre os fatores que contribuem para um tratamento bem-sucedido ou que o dificultam.

Amostragem dos dados

Os dados foram coletados por meio de entrevistas em grupo com profissionais que haviam efetivamente participado do tratamento das 19 famílias selecionadas. Cada entrevista em grupo tratava de um dos 19 casos. Na entrevista em grupo, o tratamento recebido pela família era avaliado por todas as pessoas que nele haviam desempenhado um papel substancial. A aprovação ética foi concedida pelo Comitê de Ética Médica (Medical Ethics Review Board) do Centro Médico Universitário de Utrecht, na Holanda (18-186/C). Os pais das famílias foram consultados pela pessoa terapeuta sobre a disposição de participar do estudo. A seleção dos 19 casos familiares se baseou nos seguintes critérios: pessoas adultas atendidas com transtorno mental segundo o DSM-5 e uma criança pequena de até 6 anos com problemas relacionais ou outros transtornos segundo o DSM-5. Foram incluídas as 19 primeiras famílias cujo tratamento estava concluído quando o estudo começou e que haviam dado seu consentimento informado para participar. Todas essas famílias tinham problemas complexos em diferentes domínios, inter-relacionados e com influência mútua.

Procedimento

As entrevistas em grupo eram semiestruturadas, duravam cerca de 75 minutos e eram conduzidas por uma pessoa moderadora (a pessoa responsável principal pela pesquisa ou uma pessoa assistente de pesquisa), com o apoio de uma pessoa assistente. O número de profissionais em cada entrevista em grupo dependia de quantas pessoas haviam atuado no tratamento da família em questão, variando de duas a cinco. Antes da entrevista em grupo, essas pessoas eram informadas sobre o objetivo e os temas da entrevista. Na preparação da entrevista, a equipe de pesquisa estudava o prontuário eletrônico do pai ou da mãe e da criança e o apresentava numa síntese cronológica compacta, em forma de linha do tempo. A pessoa moderadora apresentava essa síntese no início da entrevista em grupo, como aquecimento. Na maior parte das vezes, isso dava início a uma discussão espontânea entre os membros do grupo.

As perguntas da entrevista eram abertas, não baseadas na literatura, mas guiadas por temas relacionados à abordagem familiar integrada: considerações (teóricas) sobre a passagem de uma abordagem individual para uma abordagem familiar no tratamento, a eficácia do tratamento como um todo, quais fatores do tratamento ajudaram e se houve desafios, a contribuição da reunião multidisciplinar regular, a influência das demais pessoas da equipe, e reflexões críticas sobre o tratamento e a satisfação com ele.

Ao final de cada entrevista em grupo, a pessoa moderadora e a pessoa assistente compartilhavam suas impressões num debriefing sobre o clima, o conteúdo, as observações e as diferenças em relação às entrevistas em grupo anteriores. As entrevistas em grupo e os debriefings foram gravados em áudio e transcritos, e o texto foi revisado.

O método de comparação constante entre as diferentes entrevistas em grupo foi utilizado durante a coleta de dados, e algumas perguntas foram acrescentadas para explorar certos temas com mais detalhe. Por exemplo, quando algumas pessoas falaram espontaneamente sobre o que tinham aprendido trabalhando com essa abordagem e o que isso significava para elas pessoalmente, uma pergunta sobre aprendizagem foi acrescentada, porque o tema parecia interessante. Outro ajuste no roteiro de entrevista foi feito para compreender quais processos haviam contribuído nos casos em que a abordagem familiar integrada não funcionou bem.

Análise dos dados

As transcrições das entrevistas em grupo foram anonimizadas: cada profissional recebeu um código que indicava sua disciplina, para que o processo de análise não fosse influenciado pela lembrança da pessoa. Os dados foram analisados segundo a teoria fundamentada, seguindo as etapas de análise que incluem a codificação aberta, axial e seletiva (31). O software Atlas.ti 8 foi utilizado para a codificação. Na fase de codificação aberta, códigos foram atribuídos a trechos que pudessem ser significativos à luz das perguntas de pesquisa. Em seguida, esse processo foi repetido, comparando as novas informações com os dados anteriores. Na fase seguinte, de codificação axial, temas e categorias surgiram pela ligação de diversos códigos entre si. Essas categorias forneceram os elementos de base para o desenvolvimento da teoria fundamentada. A codificação das transcrições foi feita por pelo menos duas pessoas da equipe de pesquisa, de forma independente (14 pela pessoa responsável principal pela pesquisa e por pessoas assistentes de pesquisa, e cinco por duas pessoas assistentes de pesquisa), que depois comparavam e discutiam sua codificação para chegar a um consenso. A confiabilidade da codificação foi avaliada estimando o grau de consenso ao fim da codificação de cada transcrição. Em caso de discordância de interpretação, quando não se chegava a um consenso sobre uma parte do texto, a equipe principal de pesquisa decidia como codificá-la. O processo de codificação incluía a redação de memorandos e de um debriefing ao final da codificação de cada entrevista em grupo. Os memorandos continham informações sobre ideias emergentes compartilhadas, percepções e relações identificadas nos dados, e foram usados na busca de padrões para chegar a uma teoria fundamentada.

Após 16 entrevistas em grupo, nenhuma informação nova surgiu, mas, dada a grande diversidade dos casos, foram acrescentadas mais três entrevistas em grupo para controlar um possível viés. A suficiência dos dados (34) foi alcançada quando nenhuma informação nova significativa surgiu nas últimas entrevistas em grupo e nenhum código novo emergiu na análise. O texto das entrevistas e todos os códigos foram lidos, relidos e comparados. A partir dos dados, seis categorias superordenadas e nove categorias subordinadas formaram a base da teoria emergente sobre os elementos-chave e os processos que contribuíram para o sucesso de uma abordagem familiar integrada multidisciplinar conduzida pelos serviços de saúde mental de adultos e de crianças, ou que o dificultaram.

Resultados

O tratamento de 19 famílias foi avaliado em entrevistas em grupo com todas as pessoas que haviam participado de uma parte substancial do tratamento da família em questão, exceto em uma entrevista em grupo. Nesse caso, uma profissional que deveria participar da entrevista não pôde comparecer no último minuto. Decidimos entrevistá-la por telefone. Das 17 entrevistas em grupo, 14 foram presenciais, mas, devido ao lockdown da Covid-19, três foram on-line. Não se constatou diferença na qualidade dos dados entre os encontros presenciais e on-line. Em duas das 19 avaliações, foi impossível reunir todas as pessoas envolvidas. Nesses dois casos, todas preencheram um questionário com o mesmo conteúdo dos temas da entrevista. A Tabela 1 traz algumas informações sobre as características dos pais e das crianças das 19 famílias e sobre quantas pessoas da equipe participaram de cada entrevista em grupo. Algumas pessoas participaram de várias entrevistas porque atuaram em diversos casos. A tabela mostra que os membros das famílias avaliadas são heterogêneos quanto às classificações do DSM-5, à idade e à duração do tratamento recebido. Há comorbidade em 68% dos pais e 37% das crianças. Procuramos acompanhar muito de perto a prática cotidiana dos casos complexos tratados pelos serviços de saúde mental. Na prática clínica, há grande variedade na fenomenologia dos transtornos mentais (35) e nos contextos das pessoas atendidas e das famílias. Por isso, este estudo não se concentrou numa classificação específica, para evitar a falsa impressão de um grupo homogêneo que pudesse ter sido tratado de modo uniforme.

A análise dos dados mostrou que, segundo as equipes, uma abordagem familiar integrada em saúde mental gera valor para as famílias, embora também houvesse questões desafiadoras que podiam ameaçar o sucesso do tratamento. Identificamos três elementos-chave importantes e três processos entre profissionais que levaram a uma melhor qualidade do tratamento e a melhores desfechos para a família (ver Figura 1). Os três elementos-chave são: primeiro, a família é vista como um todo, e os papéis, as posições e as inter-relações distintas de seus membros são abordados no tratamento pelos diferentes serviços; segundo, o plano de tratamento é flexível, complementar e ajustado; e terceiro, há uma reunião multidisciplinar regular. Os três processos entre profissionais que, graças às reuniões, levaram a uma melhor qualidade do tratamento foram: sentir-se à vontade para lidar com a complexidade dos problemas, aprender, o prazer e a satisfação.

As principais questões desafiadoras na colaboração, que ameaçam os benefícios pretendidos, são as diferenças entre as equipes do AMHS e do CAMHS quanto às concepções terapêuticas, à política institucional, às lealdades, à necessidade de trocar informações e às ideias sobre metas realistas.

Elementos-chave de uma abordagem familiar integrada que contribuem para o benefício da família

Foco na família inteira

As equipes consideraram valioso que, nos diferentes tratamentos dos dois serviços (CAMHS e AMHS), o foco estivesse na família inteira, abordando os papéis, as posições e as relações distintas. Isso beneficiou especialmente os pais capazes de distinguir seus papéis no tratamento: o de pessoa com transtorno mental, o de pai ou mãe de uma criança e o de parceiro ou parceira, ou ex. Numa abordagem familiar integrada, todos os papéis distintos da pessoa adulta eram abordados. No tratamento da relação entre pais e filhos no CAMHS, a vulnerabilidade da parentalidade e o medo de perder o filho por um acolhimento institucional influenciam o comportamento dos pais. Como a parentalidade não está no centro do tratamento individual do transtorno mental, o pai ou a mãe fica mais livre para trabalhar suas próprias questões na relação terapêutica, sem medo de consequências para sua parentalidade. Uma pessoa psicoterapeuta (CAMHS) que trabalhava a relação entre pais e filhos deu o seguinte exemplo:

Sempre senti que comigo ela buscava ser mais socialmente desejável. Com você [a pessoa da enfermagem do AMHS], ela também podia expressar raiva. Comigo, ela reprimia muito isso, imagino que por medo de “e se eu mostrar isso aqui?”. As consequências para ela, se poderia criar o filho. E, por isso, foi bom que tudo isso pudesse ter lugar.

Plano de tratamento flexível e complementar, ajustado a cada família

O benefício direto percebido pelas equipes era poder “ver o quadro completo” da família e do ambiente, já que o foco está no sistema inteiro.

Numa família com duas crianças de 3 e 6 anos, todos os membros lidavam com autismo ou TDAH. Havia problemas de moradia e financeiros, e a família vivia muito estresse por falta de visão de conjunto e de habilidades de planejamento. As pessoas da equipe harmonizaram seus tratamentos entre si e priorizaram o mais necessário, para não sobrecarregar a família. A pessoa da enfermagem que acompanhava a mãe disse:

Afinar [umas com as outras] também garante que você tenha uma visão de conjunto. Acho isso muito importante. Porque, se alguma coisa vai acontecer no tratamento da criança, isso tem impacto no tratamento da mãe. E a forma como eu trabalho com a mãe afeta o tratamento da criança. E, sem dúvida, se as pessoas atendidas não contam, se você não pergunta, é bem possível que você [colega do CAMHS] tivesse começado todo um tratamento e eu nunca ficasse sabendo disso pela mãe.

Ao harmonizar os componentes do tratamento entre si e ajustá-los às capacidades da família, uma abordagem familiar integrada permite um desfecho mais adequado e melhor. Flexibilidade e momento oportuno foram citados como elementos essenciais. Às vezes é preciso esperar, para dar ao pai ou à mãe tempo de se abrir para o aprendizado e aproveitar uma intervenção. Quando isso dá certo, os processos terapêuticos se tornam complementares e se reforçam mutuamente, o que melhora o desfecho. Numa das famílias, levou um ano até que os pais estivessem motivados e houvesse espaço suficiente para começar a terapia de casal. A pessoa terapeuta de casal disse:

Minha entrada veio no momento certo, e também percebi que ajudou muito fazermos isso em conjunto, cada pessoa fazendo a sua parte. Porque eu não teria conseguido fazer nada com esse casal se ela [a mãe] não tivesse melhorado de saúde e se as coisas não tivessem se acalmado em casa com a filha.

A pessoa psicóloga do AMHS concordou: “Acho que conseguimos isso graças à flexibilidade de todos os diferentes tratamentos.” A pessoa psicoterapeuta do CAMHS acrescentou que, embora sua intervenção tivesse começado com foco na interação entre pais e filhos, isso não era adequado, e ela foi redirecionada para um tratamento domiciliar com uma abordagem mais prática, voltada para questões de parentalidade e para a cooperação como pais.

Em outra família, com um bebê e uma mãe com transtorno da personalidade envolvida num divórcio complicado, as duas psicólogas do AMHS e do CAMHS adaptaram seus objetivos e o ritmo do tratamento à situação. Perguntada se tinha sido afetada pelo tratamento conduzido por colegas, a psicóloga do AMHS respondeu:

Fiquei menos ambiciosa na minha atitude em relação à mãe. Se essa é a realidade em que ela vive e se é isso que está acontecendo, então certas coisas não podem ser feitas agora. A mãe também tinha ambições quanto a estudo e trabalho. E, como eu tinha essas informações de contexto, pensei: “Ei, espera aí, se tudo isso está acontecendo, ela precisa ter mais cuidado em certos pontos.”

A pessoa psicóloga do CAMHS que trabalhava com outra família disse: “A gente sabia o que a outra pessoa estava fazendo. Achei isso realmente um valor agregado…. Eu sabia quando o tratamento do trauma da mãe ia começar e que ela precisaria de espaço para isso.”

As equipes do CAMHS enfatizaram especialmente a importância de levar em conta as informações de colegas sobre o impacto do transtorno mental e as capacidades do pai e/ou da mãe e de ajustar o tratamento de acordo com isso. Uma pessoa psicoterapeuta disse:

Foi porque, na nossa reunião regular, você [a pessoa da enfermagem do AMHS] me contou a história dela que eu percebi que estava lidando com alguém com uma doença mental crônica grave. Isso me ajudou a ter mais cuidado…. Me ajudou a definir o que eu podia e o que não podia fazer.

Reunião multidisciplinar

As reuniões multidisciplinares, nas quais se reuniam as informações trazidas por todas as pessoas da equipe, esclareciam a complexidade da família. Todas as famílias tinham problemas em diferentes domínios, entre eles o transtorno mental parental, os problemas próprios da criança pequena e a relação entre pais e filhos. Na maioria delas, havia também problemas em outros aspectos da família (o outro genitor, a relação conjugal, os outros filhos) ou do ambiente (por exemplo, financeiros ou de moradia). Com todas essas informações compartilhadas e essas perspectivas múltiplas, as equipes conseguiram construir uma visão comum, reconhecer padrões nos processos do tratamento e ficaram mais aptas a priorizar e a manter a mesma direção.

Numa família com relações e lealdades complicadas, a psicoterapeuta do AMHS percebeu, graças à reunião, como tinha se deixado levar a idealizar a pessoa parceira de sua paciente, e que a dinâmica familiar era mais complicada do que ela conseguia ver da sua posição de terapeuta centrada nos problemas individuais de saúde mental.

Acho que, se a gente faz isso junto, entende melhor um sistema [familiar] tão complicado.

Verificou-se que a complexidade das famílias facilmente sobrecarregava as equipes e excedia seus próprios conhecimentos e sua especialidade. Num caso, a mãe e seu bebê haviam sido encaminhados, mas, no início do tratamento, descobriu-se que o pai também sofria de um transtorno mental e que o casal tinha problemas no relacionamento. Três serviços de saúde mental (dois AMHS e o CAMHS), o sistema de proteção à infância e os serviços sociais estavam envolvidos. Os avós participavam dos cuidados com o bebê. Cinco profissionais participaram da entrevista em grupo. A pessoa terapeuta de casal disse:

Estava acontecendo tanta coisa. Era preciso muito. Não daria para fazer isso sem ajuda…. Isso puxaria a gente para cem lados…. Todos esses contextos diferentes, e pessoas diferentes atendendo pessoas diferentes, dizendo coisas diferentes.

Um processo importante que surgiu foi a regulação das emoções vividas internamente por profissionais graças ao conhecimento de que outra pessoa da equipe estava tratando os problemas num domínio diferente, mas relacionado. Saber que todos os riscos e problemas da família estavam sendo abordados por colegas dá a cada profissional uma sensação de controle e ajuda a manter o foco na própria especialidade e nas próprias metas.

Uma mãe solo com transtorno da personalidade borderline (TPB) e múltiplos traumas, quase sem rede de apoio, foi encaminhada para tratamento após o parto. A enfermeira envolvida motivou sua paciente a procurar o CAMHS, porque se preocupava com o impacto do transtorno mental no desenvolvimento do bebê e na relação entre pais e filhos. Ela sentia que trabalhar com o bebê ia além de sua especialidade e que a aliança terapêutica era frágil demais para permitir isso:

Ela [a mãe] tinha um transtorno de regulação emocional bem importante. E, com o bebê ali, isso me preocupava. Então foi bom saber que havia uma pessoa terapeuta infantil envolvida, que sabe muito mais do que eu sobre mães e bebês. … Isso me deu mais tranquilidade … Quando eu a via [a mãe], sempre pensava naquele bebê. Mas não preciso dizer nada sobre minhas preocupações com o bebê. Eu não conseguiria fazer isso, sei que a outra pessoa da equipe faz. … Se eu tivesse falado alguma coisa sobre isso, eu a teria perdido [abandono do tratamento].

A mesma experiência foi relatada pelas equipes do CAMHS. Uma mãe e seu bebê haviam sido encaminhados para terapia pais-filhos, depois de uma internação da mãe por depressão grave e ideação suicida. Ela estava envolvida num divórcio complicado. A pessoa psicóloga envolvida disse:

Eu achava bem complexa a intenção deles de se divorciar, e era importante para mim que você [a pessoa terapeuta familiar] assumisse essa parte. Isso me deu espaço para realmente trabalhar a relação entre pais e filhos. Mas isso também vale para a terapia individual da mãe. Eu sabia que ela tinha estado realmente muito deprimida e com ideação suicida, e era importante saber que isso estava sendo acompanhado pela outra pessoa terapeuta.

As reuniões multidisciplinares oferecem às equipes um espaço para pensar no sentido dos problemas, para compreender como eles se inter-relacionam e para pensar qual será a melhor porta de entrada do tratamento para provocar mudança. Uma mãe com depressão maior e seu bebê haviam sido encaminhados para tratamento com uma abordagem familiar integrada após um período de crise. As equipes sentiam muita pressão dos pais para obter uma melhora rápida, o que não era uma expectativa realista, dada a gravidade e a complexidade dos problemas. Isso foi discutido na reunião multidisciplinar, e a reflexão sobre seu sentido levou a uma compreensão melhor. A pessoa psicoterapeuta do CAMHS mencionou isso assim:

Nossa reunião regular contribuiu para entender melhor o processo da mãe … seu desejo de resolver as coisas rápido. Sua dificuldade em tolerar que não funciona assim. Algo realmente aconteceu ali [na reunião] que nos permitiu compreendê-la melhor, e isso nos deu a chance de conversar sobre isso com ela.

A reunião multidisciplinar ajudou as equipes a manter sua postura reflexiva em processos desafiadores, como a cisão entre terapeutas, e a lidar com uma relação terapêutica frágil ou complicada compartilhando seus sentimentos. Num caso, o tratamento da criança estava suspenso porque a mãe estava com raiva e não confiava mais na psicoterapeuta do CAMHS. Ela dividia as pessoas terapeutas entre boas e más, mas isso não provocou ruptura na dupla de colegas, porque a questão era discutida na reunião. A pessoa psicoterapeuta do AMHS fez disso um tema da terapia com sua paciente. Isso foi importante para que a psicoterapeuta do CAMHS pudesse continuar envolvida até conseguir retomar o tratamento.

Nos casos em que a impotência tomava conta da equipe, surgiam atritos com facilidade, com o risco de esses sentimentos se transformarem em raiva contra colegas, como disse a pessoa terapeuta pais-filhos: “Acho que o risco, nesse caso, é dizer: ‘Ah, a outra pessoa [da equipe] não está fazendo direito. É ela que tem de resolver isso.’ Ninguém de nós conseguiu resolver.”

Outro resultado importante mencionado pelas equipes foi que elas ousavam ser mais diretivas e confrontadoras no próprio tratamento por causa do envolvimento de colegas do outro serviço. Uma enfermeira do AMHS disse que ousava abordar coisas difíceis que de outro modo calaria por causa da vulnerabilidade da mãe, sabendo que a estabilidade da criança pequena estava garantida pelo outro serviço. “Bom, principalmente essa colaboração, … sim, enfrentei mais coisas, ousei mais. … E acho que, de outro modo, eu teria pensado ‘isso não é possível, porque tem um bebê’. … Acho que eu não teria abordado certas coisas.” A psicoterapeuta do CAMHS, por sua vez, ousava confrontar mais porque via a outra pessoa da dupla fazendo isso sem que houvesse ruptura na relação.

A reunião multidisciplinar cumpre uma função reguladora quando se trata de persistir apesar de um progresso lento. Os problemas, resultantes de fatores de risco acumulados e inter-relacionados em diferentes domínios que produzem efeitos em cascata negativos, não são fáceis de mudar e costumam exigir um longo período de tratamento, às vezes vários anos. Uma mãe com transtorno da personalidade não sentia vínculo com seu bebê de 9 meses. Estava convencida de que o bebê não precisava dela e tão absorvida pelas próprias preocupações que buscava constantemente no comportamento do bebê a confirmação de sua maternidade. Em consequência, ela não estava suficientemente disponível emocionalmente para o bebê, que, por sua vez, evitava a mãe, o que de novo confirmava para a mãe que ela era supérflua. No AMHS, foi conduzida uma psicoterapia individual com a mãe, na qual sua própria história de apego era um tema importante, e o EMDR fez parte do tratamento. No CAMHS, vídeos confirmaram para a mãe que o bebê a evitava (não por autismo, mas por uma questão de apego). Ela pôde falar de seus sentimentos em relação ao bebê com a pessoa terapeuta e, com ajuda, conseguiu ficar emocionalmente disponível para o filho e sensível às suas necessidades. Houve também algumas sessões com os pais e as duas pessoas terapeutas. Levou um ano e meio para mudar as crenças da mãe e os padrões de interação entre pais e filhos. A psicoterapeuta que trabalhava a relação entre pais e filhos compartilhou sua reflexão sobre essa colaboração: “E o fato de a gente [colegas] ter tido contato e poder compartilhar me encorajou a continuar, a não desistir. Porque às vezes era muito difícil, havia tão pouco progresso, principalmente no primeiro ano.”

Processos entre profissionais de saúde mental de adultos e de crianças que contribuem para o benefício da família

Os elementos-chave identificados acima geram, nas equipes, processos que lhes permitem melhorar seu funcionamento.

À vontade para lidar com a complexidade

Como ilustrado na seção anterior, ao participar das reuniões multidisciplinares, as equipes vivem processos de regulação e de tranquilização que as deixam à vontade para lidar com a complexidade dos problemas dessas famílias.

Aprender

Um processo específico mencionado pelas equipes foi aprender com colegas de outra área de especialidade, como descreveu uma pessoa da enfermagem (AMHS): “Recebi algo a mais, porque também vi o seu trabalho, e gostei muito disso. … Aprendi muito mais sobre apego e sobre a regulação [entre pais e bebê].”

Numa das entrevistas em grupo, a profissional do AMHS contou que tinha se sentido desconfortável ao dar um retorno à colega do CAMHS sobre o tratamento dela, que não combinava com essa mãe. A reação da pessoa terapeuta pais-filhos foi que aquilo tinha sido de fato “difícil de ouvir”, mas que a tinha ajudado.

Prazer e satisfação

Na maioria das entrevistas em grupo, foi dito que a colaboração traz mais prazer e satisfação no trabalho, com os seguintes aspectos: “Fica mais vivo”, “As crianças entram no quadro”, “Traz perspectivas múltiplas”, “Mais envolvimento”, “Mais sensação de conexão”, “É motivador”, “Que tenhamos feito isso em conjunto, uma boa divisão de tarefas” e “Dão certo mais coisas que de outra forma não dariam”. As equipes do AMHS, em especial, ganharam uma visão mais ampla: “Gostei de olhar o caso em conjunto e de diferentes perspectivas, discutindo os interesses da criança, as possibilidades de tratamento para o pai e/ou a mãe, a posição ‘presa no meio’ da pessoa terapeuta pais-filhos, e buscando uma solução que ajudasse.”

Melhor qualidade do tratamento e melhores desfechos para as famílias

De modo geral, as equipes indicaram que, ao usar uma abordagem familiar integrada, com seus três elementos-chave e com o fortalecimento do próprio funcionamento, melhoram tanto a qualidade do tratamento quanto os desfechos para a família. Perceberam que seus tratamentos tinham mais impacto do que quando trabalhavam separadamente. Foram relatados os seguintes resultados: redução dos sintomas do transtorno mental parental e melhora da qualidade da relação entre pais e filhos, da relação conjugal e das relações familiares.

As equipes discutiram esse ponto e concluíram que os tratamentos com abordagem familiar integrada conduzidos pelos serviços de saúde mental de adultos e de crianças exigem tempo e esforço, incluindo a reunião multidisciplinar, mas acabam sendo mais eficientes e produzem melhores desfechos para a família. Uma enfermeira que tratava a mãe numa situação complexa, com problemas em todos os domínios, expressou isso assim:

O que aprendi com isso é que continuo apostando na colaboração e na comunicação quando a gente esbarra em dificuldades. Mesmo que nem sempre haja tempo ou oportunidade para isso. Não acho que teríamos conseguido ir tão longe sem essa colaboração.

Uma pessoa terapeuta de uma mãe expressou assim sua visão sobre a eficiência de colaborar com profissionais de outras áreas de especialidade: “Quando comecei o tratamento desse jeito com vocês [colegas do CAMHS], eu também tinha muito mais informações de contexto. Não precisei descobrir as mesmas coisas que vocês.”

Não surpreende que muitas pessoas tenham mencionado o impacto preventivo de trabalhar simultaneamente com a pessoa adulta e com a relação entre pais e filhos, já que esse é um objetivo importante dessa abordagem familiar integrada. Quando se fala em prevenção, considera-se sobretudo o impacto no desenvolvimento da criança: “… e, onde esperamos que haja uma base sólida [para o bebê], acho que podemos ficar contentes por ter dado uma boa contribuição, com muito trabalho, e com muita espera e aceitação do ritmo”.

Em algumas entrevistas em grupo, ficou claro que, de modo geral, há no AMHS mais atenção aos filhos das pessoas atendidas por causa da colaboração existente. Também foi dito que mais famílias poderiam se beneficiar dessa abordagem familiar integrada.

Uma participante, psiquiatra (AMHS), contou que reconhecer a importância de olhar além do indivíduo, para o contexto inteiro, abriu seus olhos. A equipe escolheu em conjunto uma porta de entrada no tratamento diferente da que as diretrizes prescrevem. Em vez de tratar os traumas crônicos da mãe, escolheu a parentalidade e a relação entre pais e filhos como porta de entrada, de acordo com o pedido de ajuda, e a psiquiatra se surpreendeu que a duração do tratamento tenha sido menor e o resultado melhor do que esperava no início:

E isso é tão milagroso para mim: se você vai além do indivíduo e simplesmente vai para o contexto [familiar e social], o tratamento pode ter um foco completamente diferente, e com isso acontece algo no indivíduo que me surpreendeu totalmente. […]

Bom, também acho que, de um ponto de vista individual, se você simplesmente segue a diretriz, então “Temos de fazer isto, e isto, e isto”, ao passo que, se você adota um ponto de vista contextual, há muito mais fatores sobre os quais se pode agir, e que também podem levar a muita mudança no indivíduo. Foi isso que aprendi com esse caso.

Desafios na colaboração entre os serviços de saúde mental de adultos e de crianças

As equipes enfrentaram diversos desafios ao conduzir seus tratamentos com uma abordagem familiar integrada envolvendo os serviços de saúde mental de adultos e de crianças. Os desafios mencionados estão relacionados às diferenças tradicionais de concepções terapêuticas e de política institucional entre os dois serviços e à lealdade de profissionais ao próprio serviço e à pessoa que atendem.

Em alguns casos, as equipes se debateram durante o tratamento com as diferenças de concepções terapêuticas: de um lado, do ponto de vista individual, a pessoa adulta atendida é vista como um indivíduo autônomo, responsável pela própria vida; de outro, na perspectiva de uma abordagem familiar, a pessoa adulta é vista como um pai ou uma mãe jovem com um bebê dependente. Por exemplo, as equipes do AMHS enfatizavam a responsabilidade das pessoas atendidas por faltar a uma sessão de terapia e a importância de que aceitassem as consequências disso: se isso se repete, a terapia é encerrada. As equipes do CAMHS tendiam mais a ir ao encontro das famílias no interesse da criança pequena.

Houve uma entrevista em grupo em particular sobre o caso de uma mãe de 18 anos que, de um lado, queria muito um tratamento do trauma, mas, de outro, não comparecia regularmente às consultas. As equipes discutiram isso, e cada serviço conceituou o problema de um jeito. As pessoas terapeutas do AMHS o definiam como um problema de motivação: “Ela não tinha se comprometido de verdade com o tratamento”. As equipes do CAMHS definiam o comportamento dela como produto de sua condição de mãe que, em termos de desenvolvimento, ainda era adolescente, com problemas de planejamento que exigiam mais apoio da equipe para iniciar a terapia, por exemplo por meio de visitas domiciliares. Na reunião multidisciplinar, foi difícil decidir sobre a porta de entrada. As equipes do CAMHS preferiam dar prioridade ao tratamento dos traumas da mãe, com base na ideia de que ela estava tão tomada por suas experiências traumáticas que isso a impedia de se vincular ao filho. As equipes do AMHS, por sua vez, sentiam que não estava em seu poder fazer a mãe comparecer às sessões. Como havia um problema de parentalidade e de relação entre pais e filhos, essa seria possivelmente uma porta de entrada melhor. Todas as pessoas envolvidas sentiram muita impotência, presas no dilema entre encerrar o tratamento, por não parecer haver um bom contexto para ele, e a motivação de ajudar crianças pequenas dependentes.

Em outro caso, a profissional do AMHS mencionou que, se tivesse envolvido antes a pessoa de referência do abrigo para mães e filhos, teria tido informações sobre os maus-tratos que estavam ocorrendo, mas fazer isso numa fase inicial do tratamento ia contra a concepção terapêutica:

Ela [a pessoa de referência] disse: “Havia maus-tratos fazia algum tempo, por que você não reagiu?” E eu pensei: mas eu não sabia disso de jeito nenhum. … Olhando para trás, pensei: talvez eu devesse ter trazido essa pessoa de referência para a sala muito antes e olhado mais de perto “Como está indo de verdade?” ou “Qual é a sua impressão, como terceira pessoa?”. Para nós, é muito difícil um terceiro [de fora da instituição] entrar. Em geral, concordo com isso … achamos que o controle da própria pessoa é importante… mas, com essa mãe, penso depois: “Ela [a pessoa de referência] tinha tanta informação.”

A lealdade ao “próprio serviço”, nesse caso, foi destacada sobretudo pelas equipes do AMHS. De um lado, queriam ser leais às regras do serviço em que trabalhavam; de outro, sentiam a pressão dos interesses das crianças, apontados pelas equipes do CAMHS.

Visões diferentes sobre o que seriam metas realistas de tratamento também foram mencionadas num caso em que o tratamento no AMHS e no CAMHS começou em momentos diferentes. A pessoa que estava acabando de entrar no tratamento era mais otimista do que a que já acompanhava a família havia muito tempo, o que gerou certa tensão no esforço conjunto.

Outro ponto levantado especialmente pelas equipes do CAMHS foi que sentiam maior necessidade de trocar informações do que as do AMHS, porque precisavam saber o que podiam esperar e pedir do pai ou da mãe. Essa dinâmica foi confirmada do lado do AMHS, onde não se sentia necessidade de receber com frequência notícias sobre o progresso da terapia pais-filhos: bastava saber que a criança estava em tratamento. Além disso, as equipes do AMHS sentiam grande responsabilidade em proteger a privacidade das pessoas que atendiam, o que às vezes as impedia de compartilhar informações com facilidade, apesar do consentimento dos pais para isso.

A relação de colaboração entre equipes em tratamentos que incluem pais e filhos pode ficar sob pressão por causa das lealdades, sobretudo quando há crianças pequenas. A dependência e a vulnerabilidade da criança pequena levam facilmente à identificação com a criança e, em consequência, à culpabilização do pai ou da mãe, que é a pessoa atendida em terapia no AMHS. Se essa dinâmica não for abordada, ela isola a pessoa terapeuta do AMHS num vínculo exclusivo com a pessoa atendida, e pode haver um afastamento do tratamento conjunto. Num caso, foi o que aconteceu. A terapeuta da mãe sentia que sua paciente estava sendo julgada e que precisava defendê-la: “Parece-me que os problemas da mãe eram jogados nas costas dela, que como mãe ela não devia fazer certas coisas. Enquanto eu penso: sim, mas ela também é uma paciente…. As crianças precisavam ser protegidas, mas aquele clima foi demais para mim.”

Todos esses desafios atrapalham uma colaboração produtiva e deixam claro que condições são necessárias para evitar que isso aconteça. As equipes que enfrentavam esses desafios destacaram a importância do compromisso de todas as pessoas envolvidas com a abordagem familiar, de reservar mais tempo para a reflexão e de garantir que os interesses de todos os membros da família estejam representados na reunião multidisciplinar.

Discussão

A análise dos dados mostrou que, segundo as equipes, uma abordagem familiar integrada em saúde mental gera valor para pais com transtornos mentais e seus filhos pequenos. Este estudo revelou três elementos-chave importantes que levaram a uma melhor qualidade do tratamento e a melhores desfechos para as famílias. O primeiro elemento-chave é que a família é vista como um todo, e os papéis, as posições e as inter-relações distintas de seus membros são abordados no tratamento pelos diferentes serviços. O segundo é o plano de tratamento flexível, complementar e ajustado, e o terceiro, a reunião multidisciplinar regular.

O foco na família como um todo fornece informações sobre o transtorno mental parental, o funcionamento no papel parental e as relações familiares, e sobre o funcionamento da criança. Essas informações complementares ajudaram as equipes a ver o quadro completo. Compartilhar informações e observações nas reuniões multidisciplinares facilitou o reconhecimento e a compreensão de padrões e temas. Isso contribuiu para avaliar melhor quais metas eram viáveis e como ajustar o tratamento a cada família. A flexibilidade em harmonizar os tratamentos complementares entre si e em ajustá-los às capacidades dos membros da família permitiu que o tratamento como um todo se adequasse melhor às necessidades da família inteira. Graças a esses elementos-chave de uma abordagem familiar integrada, as equipes perceberam uma melhora na qualidade de seu tratamento, que resultou em melhores desfechos. Esses elementos-chave evitam a fragmentação do tratamento, apontada como uma barreira importante à atenção integrada (36, 37), e a sobrecarga da família.

Em decorrência desses elementos-chave, surgiram processos pelos quais as equipes se sentiram mais à vontade para lidar com a complexidade dos problemas da família. Tinham uma sensação de controle e de regulação ao conduzir o tratamento, mesmo diante de muitos problemas em domínios diferentes, mas relacionados, da vida familiar e do ambiente. Sentiam o apoio de colegas, sabendo que trabalhavam em domínios relacionados. Este estudo mostrou que a reunião multidisciplinar desempenha um papel importante nisso. O trabalho conjunto permitiu às equipes manter o foco na própria especialidade e nas próprias metas, manter sua postura reflexiva, e pensar e compreender processos desafiadores na relação terapêutica e na dinâmica entre as pessoas terapeutas envolvidas. A capacidade de compreender o comportamento próprio e o dos outros em termos de estados internos, como sentimentos, desejos e necessidades, é chamada de mentalização (38). Manter a postura mentalizante de profissionais que colaboram numa equipe é apontado por Nijssens et al. (39) como uma capacidade importante nas interações desafiadoras do tratamento, por meio da qual “a coerência e a consistência do tratamento” continuam asseguradas (p. 85). Além disso, as equipes se sentiam encorajadas a ser mais diretivas e confrontadoras em seus tratamentos e a perseverar e avançar, embora o caminho do tratamento fosse “longo e acidentado”. As equipes também esperam prevenir desfechos adversos, sobretudo para a criança pequena, o que faz com que considerem seu trabalho mais significativo. Na maioria das avaliações, as equipes nos disseram sentir mais prazer e satisfação em trabalhar em conjunto no tratamento da família inteira e em aprender umas com as outras. Todos esses benefícios para as equipes indicam um benefício indireto para a família, atendida por equipes mais reguladas e mais focadas. O sentimento de autoeficácia de profissionais é um dos facilitadores identificados na oferta de atenção integrada (36).

Outro benefício para a família mencionado pelas equipes está em abordar, em tratamentos diferentes, os papéis distintos de paciente, de pai ou mãe e de (ex-)parceiro ou parceira. O impacto do transtorno mental não se limita ao funcionamento individual da pessoa adulta: afeta também a relação com os filhos e com a pessoa parceira e, inversamente, o contexto da família pode influenciar a evolução dos sintomas. O envolvimento de equipes do AMHS e do CAMHS no tratamento respeitou os papéis e as relações distintas da vida familiar e permitiu ao pai ou à mãe sentir-se mais à vontade para cuidar de seu funcionamento como indivíduo e nas relações dentro da família.

Nossos achados sobre a importância e o benefício de abordar os papéis e as posições distintas na família estão em linha com a pesquisa anterior sobre a prática centrada na família. Muitas vezes, os pais se preocupam com o efeito de seu transtorno mental sobre a parentalidade, sobre a relação com os filhos e sobre o desenvolvimento deles (40), mas não levantam facilmente o assunto no próprio tratamento, por medo de perder a guarda do filho (41). Além disso, as equipes de saúde mental do AMHS não têm formação para tratar questões de parentalidade e de desenvolvimento infantil (42). Essas barreiras vividas por pais e profissionais podem ser superadas com a adoção de uma abordagem familiar integrada.

O elemento novo deste estudo é a integração de tratamentos multidisciplinares conduzidos por profissionais de dois serviços, o AMHS e o CAMHS, voltados para a família inteira. Mas, embora isso ofereça muitas oportunidades de aumentar a qualidade e o impacto do tratamento como um todo, é também mais complicado, sobretudo porque implicava uma equipe em torno da família cujos membros nunca tinham trabalhado em conjunto e não compartilhavam as mesmas visões terapêuticas (37, 43).

Além dos benefícios, encontramos também desafios na condução do tratamento da família inteira, que ameaçam a colaboração e o foco conjunto do tratamento das equipes do AMHS e do CAMHS. Esses desafios são as diferenças de concepções terapêuticas, de política institucional, de lealdades, de necessidade de trocar informações e de ideias sobre metas realistas. O compartilhamento de informações entre profissionais dos dois serviços numa reunião multidisciplinar é um dos elementos-chave de um tratamento que adota uma abordagem familiar integrada. Se uma pessoa da equipe reluta em fazê-lo por valores pessoais, fica limitada a capacidade de colegas de ajustar o tratamento às capacidades e às circunstâncias da família. Em nossa amostra, observamos uma tendência de as equipes do CAMHS precisarem mais de informações para decidir como orientar seu tratamento do que as do AMHS. Isso é consequência direta das missões diferentes dos dois serviços. O tratamento da criança pequena é impossível sem o pai ou a mãe (44), ao passo que o tratamento da pessoa adulta pode ser feito sem envolver os filhos.

Outro fator desafiador foram as diferentes concepções terapêuticas e políticas entre os serviços. Isso se relaciona à diferença tradicional de foco entre o CAMHS e o AMHS e à responsabilidade sentida por profissionais. De um lado, o foco individual do AMHS vê a pessoa atendida como autônoma e responsável pela própria vida. De outro, o foco do CAMHS está na criança e na relação entre pais e filhos, e quem trabalha ali sente certa responsabilidade pelo desenvolvimento da criança. Não se trata de responsabilidade em sentido jurídico, mas de um senso de compromisso com a vulnerabilidade e os interesses da criança pequena. Essas diferenças representam um desafio e podem dar origem a visões conflitantes sobre a porta de entrada e o encerramento do tratamento. A lealdade de profissionais à pessoa que atendem e ao próprio serviço é facilmente ativada pela controvérsia e pode afastar essas pessoas do compromisso com a família inteira.

Os processos mencionados acima, que ameaçam a colaboração entre o AMHS e o CAMHS, estão em linha com a pesquisa anterior (45, 46).

Limitações

Algumas limitações de nosso estudo dizem respeito à amostra de famílias cujo tratamento foi avaliado pelas equipes. Primeiro, as equipes recrutadas vinham de dois serviços de saúde mental de uma pequena região da Holanda. Isso porque não existem outras organizações de saúde mental com uma articulação comparável entre AMHS e CAMHS que adote uma abordagem familiar integrada e em que profissionais tenham condições para isso. Segundo, incluímos todas as pessoas que atuaram no tratamento das famílias durante o período do estudo e encerramos a coleta de dados quando a suficiência dos dados foi alcançada, o que pode resultar em viés quanto às características específicas da amostra. Embora a diversidade das famílias incluídas tenha sido suficiente, não podemos excluir um viés, em parte porque o estudo ocorreu numa área geográfica pequena. Terceiro, profissionais e equipe de pesquisa fazem parte da mesma organização e, em certos casos, se conhecem, o que traz o risco de uma fala menos aberta. Quarto, neste estudo usamos apenas um método e uma fonte, a experiência de profissionais, o que é uma base limitada para uma abordagem de teoria fundamentada que apresenta o esboço de uma teoria sobre a abordagem familiar integrada em saúde mental. Este artigo faz parte de um estudo mais amplo, cujo objetivo é construir um modelo fundamentado em dados de diferentes fontes, como a literatura, a experiência das pessoas atendidas, observações e medidas dos desfechos do tratamento. Nos estudos complementares, serão usados métodos diferentes para estabelecer uma teoria mais elaborada.

Implicações para a prática clínica

Esta avaliação exploratória sugere que os tratamentos com abordagem familiar integrada conduzidos em conjunto pelos serviços de saúde mental de adultos e de crianças têm valor para as famílias envolvidas, porque dão às equipes dos diferentes serviços os meios de colaborar entre si. A experiência das equipes neste estudo foi útil para informar as direções e o pessoal dos serviços de saúde mental sobre quais elementos-chave e processos estão associados a uma abordagem de tratamento integrada que beneficiará pais, filhos e suas relações. Ao dar atenção aos desafios e ameaças que muitas vezes surgem nesses programas de tratamento, esses serviços ficam mais aptos a criar condições para que as equipes centrem seu tratamento na família.

Um achado interessante é o grande benefício da reunião multidisciplinar entre as equipes envolvidas, de um lado para a condução de cuidados complementares e bem ajustados a cada família, de outro para permitir às equipes lidar com a complexidade da família. Esses achados podem parecer contraditórios diante do apelo atual ao envolvimento das pessoas atendidas na decisão compartilhada (shared decision making, SDM). A decisão compartilhada é um conceito segundo o qual as decisões são tomadas na interação com a pessoa atendida, quanto ao tratamento que tem as melhores evidências e é mais adequado a seus valores e preferências (47, 48). No entanto, a reunião multidisciplinar e a decisão compartilhada não se excluem. A reunião multidisciplinar permitiu às equipes ver todos os aspectos da família inteira. Por isso, as equipes ficam mais aptas a ajudar as pessoas atendidas e os pais a tomar decisões compartilhadas.

Conclusões

A experiência das equipes neste estudo indica que usar uma abordagem familiar integrada no tratamento pode beneficiar as famílias envolvidas, embora haja questões desafiadoras que podem ameaçá-la. Os elementos-chave que trazem benefícios para a família são o foco na família inteira, um tratamento flexível, complementar e ajustado, e a reunião multidisciplinar. As equipes indicam que, graças a esses elementos-chave, se sentiam mais à vontade para lidar com a complexidade dos problemas das famílias que tratavam e percebiam que isso levava a uma melhor qualidade do tratamento e a melhores desfechos para a família. Os elementos-chave que trazem benefícios e as questões desafiadoras podem ser entendidos como uma recomendação às direções: permitir que profissionais dos serviços de saúde mental de adultos e de crianças colaborem e discutam suas questões, sempre em benefício das famílias.