Introdução

A depressão é comum na adolescência: 34% das pessoas de 11 a 19 anos relatam sintomas, entre eles sentimentos de impotência, tristeza, desesperança e irritabilidade [1]. Um aumento dos sintomas depressivos na adolescência foi constatado no mundo todo durante a pandemia de covid-19, e cresce a preocupação de que as taxas continuem altas depois da pandemia, com consequências de longo prazo [2–4]. Apesar da alta prevalência, os sintomas da depressão na adolescência muitas vezes ficam sem diagnóstico e sem tratamento, o que pode aumentar o risco de depressão e ansiedade na vida adulta [5]. Mesmo quando as pessoas jovens percebem que estão enfrentando sintomas de depressão, há obstáculos ao acesso a um apoio rápido e eficaz, como o estigma, a distância e a falta de tempo [6, 7]. Quem consegue chegar aos Serviços de Saúde Mental da Criança e do Adolescente (CAMHS) costuma enfrentar longas esperas por falta de capacidade, ou tem o atendimento recusado [8], de modo que só os casos com sintomas graves conseguem preencher os critérios de acesso à ajuda [9]. Existe, portanto, uma grande distância entre as necessidades e o acesso a uma ajuda precoce para os sintomas depressivos na adolescência, o que exige outras vias de apoio, inclusive por parte de quem está mais presente no cotidiano das pessoas jovens, como os pais e cuidadores [10, 11].

Os pais e cuidadores (daqui em diante chamados em conjunto de “pais”) costumam ser quem inicia a busca de ajuda para a depressão na adolescência. Os pais podem ajudar reconhecendo os primeiros sintomas, buscando apoio profissional ou ajudando os filhos a fazer isso por conta própria. Estudos mostraram que, quando os pais não reconhecem os sintomas, adolescentes têm menos chance de receber apoio dos serviços de saúde mental [12, 13]. As equipes de atenção primária também concordam que os pais têm um papel crucial no acesso ao tratamento dos sintomas depressivos e na adesão a ele [14]. Uma pesquisa realizada em escolas com 23.927 adolescentes de 11 a 18 anos na Inglaterra mostrou que as redes de apoio informais eram as mais procuradas, tanto na amostra total quanto entre adolescentes com sintomas elevados de depressão e ansiedade (23,1% e 36,2%, respectivamente). No total, 14% da amostra e 21,0% de quem tinha sintomas elevados disseram ter recorrido aos pais em busca de apoio, o que mostra que os pais são uma fonte de apoio frequentemente procurada na adolescência [15]. Embora esse papel na busca de ajuda esteja estabelecido, uma revisão sistemática mostrou que os pais relatam obstáculos para conseguir apoio profissional para os filhos [16]: questões sistêmicas e estruturais, visões e atitudes dos pais em relação aos serviços e tratamentos, conhecimento e compreensão dos pais sobre os problemas de saúde mental e o processo de busca de ajuda, e circunstâncias familiares [16].

O envolvimento dos pais em reconhecer a depressão dos filhos e, depois, em buscar ajuda tem fundamentos teóricos em modelos de busca de ajuda como o de Rickwood e Thomas [17]. Esse modelo afirma que o reconhecimento do problema é um precursor essencial do processo de busca de ajuda, o que poderia explicar por que a falta de percepção dos pais pode atrasar a busca de ajuda na adolescência. Além de facilitar a busca de ajuda, os pais também podem ajudar diretamente os filhos a lidar com os sintomas depressivos. Uma pesquisa nacional realizada na Austrália com 982 pais de jovens mostrou que os pais querem fazer isso, mas nem sempre têm o conhecimento e os recursos para tanto [18]. De fato, uma revisão sistemática de estudos qualitativos e quantitativos sobre o letramento em saúde mental de pais de adolescentes mostrou que esse conhecimento é limitado [19]. Os níveis de letramento em saúde mental eram mais altos entre os pais que já tinham apoiado algum dos filhos com um problema de saúde mental, e havia também variações de conhecimento entre culturas [19]. Fica claro, portanto, que boa parte dos pais tem dúvidas sobre quando e como buscar apoio, sobretudo quando enfrentam essas dificuldades pela primeira vez. Ao mesmo tempo, não existe hoje nenhuma orientação estruturada sobre como envolver os pais no tratamento da depressão na adolescência [6].

Apesar das evidências sobre o papel-chave dos pais na busca de ajuda para a depressão na adolescência, sabe-se pouco sobre sua experiência vivida e suas necessidades de apoio. Estudos qualitativos individuais exploraram experiências, atitudes e crenças dos pais, mas ainda não foram sintetizados, o que dificulta formular recomendações para atender às suas necessidades e preocupações. Uma metassíntese de estudos qualitativos poderia enfrentar esse desafio ao iluminar a experiência vivida dos pais ao longo dos estudos, ampliando nossa compreensão da depressão na adolescência pelo olhar dos pais. Reunir as evidências qualitativas sobre a experiência dos pais também complementaria as metassínteses disponíveis sobre a experiência vivida da depressão na adolescência [20, 21], algo essencial para completar o quadro da experiência vivida, não só de adolescentes, mas também de quem participa de seu cotidiano e da busca de apoio. O objetivo desta revisão sistemática é, portanto, sintetizar os estudos qualitativos existentes para explorar a experiência de pais cujo filho ou filha adolescente enfrenta a depressão.

Métodos

O protocolo da revisão sistemática foi pré-registrado no PROSPERO (número de registro: CRD42024527144). A revisão seguiu as diretrizes ENTREQ (Enhancing transparency in reporting the synthesis of qualitative research) [22] e é relatada de acordo com as diretrizes PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) [23].

Critérios de inclusão

Os critérios de inclusão, apresentados na Tabela 1, foram elaborados para selecionar estudos com dados qualitativos aprofundados sobre a experiência dos pais diante dos sintomas depressivos dos filhos adolescentes. Os sintomas depressivos podiam ser identificados por autorrelato de adolescentes, por relato dos pais e/ou de docentes, ou por diagnóstico profissional ou clínico. Essa definição ampla de depressão foi escolhida para incluir um leque amplo de estudos e captar a experiência de pais cujos filhos podiam estar em diferentes estágios da depressão.

Estratégia de busca

A estratégia de busca foi planejada previamente com a ferramenta SPIDER [24], para identificar termos de busca relacionados a pais e cuidadores, adolescentes, depressão e estudos qualitativos (Tabela 2). As estratégias de busca completas de cada base de dados estão no Arquivo Adicional 3. A estratégia foi refinada com a consultoria de uma pessoa bibliotecária especializada, e em abril de 2024 foram consultadas cinco bases de dados: MEDLINE, Web of Science Core Collection, PsycINFO, CINAHL e EMBASE. Essas bases foram escolhidas por reunirem literatura revisada por pares em saúde mental, psicologia e ciências sociais e comportamentais. Usou-se uma combinação de palavras-chave e termos MeSH. Não se aplicou limite de data, pois esta é a primeira revisão sobre o tema. Foram incluídos apenas estudos revisados por pares, e as listas de referências dos artigos incluídos em texto completo foram examinadas manualmente em busca de outros artigos relevantes.

Seleção dos estudos

As buscas originais foram feitas em abril de 2024 e atualizadas em maio de 2025, com as mesmas bases e os mesmos termos, para captar eventuais publicações posteriores. Os resultados foram importados para o Covidence, onde as duplicatas foram removidas. Na primeira etapa da triagem, títulos e resumos foram examinados à luz dos critérios de elegibilidade. Em seguida, os artigos que atendiam a esses critérios nessa etapa, ou cuja elegibilidade era incerta, foram examinados em texto completo. Títulos e resumos foram triados por várias duplas formadas por membros da equipe de pesquisa e por uma pessoa aprendiz de pesquisa, treinada para a tarefa e estudante de psicologia, com concordância média de 90%. Na atualização, NK examinou todos os títulos e resumos, dos quais 30% passaram por dupla triagem de NH-S, com 95% de concordância. Todos os textos completos foram examinados por NK, e 30% passaram por dupla triagem, com concordância média de 80%; NH-S fez a dupla triagem de 30% dos textos completos da atualização, com 100% de concordância. As divergências foram discutidas entre as pessoas envolvidas com base no protocolo da revisão, e ML era consultada quando não se chegava a um acordo.

Avaliação da qualidade

A ferramenta do Critical Appraisal Skills Programme (CASP) para estudos qualitativos [25] foi usada para avaliar a qualidade metodológica de cada estudo incluído. Ela foi escolhida por ser de fácil uso e por ser o instrumento estruturado mais utilizado para avaliar especificamente estudos qualitativos [26]. Nos estudos de métodos mistos, apenas os resultados qualitativos foram avaliados. Cada critério da lista de 10 itens foi classificado como “sim”, “não” ou “não é possível dizer”, para avaliar se cada estudo enunciava claramente seus objetivos; usava uma metodologia adequada; tinha desenho de pesquisa e estratégia de recrutamento adequados; considerava a coleta de dados, a relação de pesquisa e as questões éticas; analisava os dados com rigor; enunciava claramente os resultados; e trazia valor para a literatura mais ampla. Todos os estudos foram avaliados por NK; 30% passaram por avaliação dupla de HB, com 80% de concordância, nas buscas iniciais, e 30% por NH-S, com 90% de concordância, na atualização. Em caso de “não é possível dizer” ou de divergência, recorria-se a ML para decidir. Estudos de menor qualidade metodológica não foram excluídos, pois esta é a primeira revisão na área, mas suas limitações foram consideradas na interpretação dos resultados.

Extração dos dados e metassíntese

A análise dos dados foi uma metassíntese, seguindo as etapas descritas por Lachal et al. [27] e as orientações de Thomas e Harden [28]. Após a extração dos dados e a avaliação da qualidade, as etapas analíticas consistiram em ler e reler cada estudo e codificar linha a linha as seções de resultados qualitativos, incluindo as citações diretas de participantes e o relato dos resultados pelas equipes de pesquisa. Os códigos foram agrupados e categorizados em temas transversais aos estudos, a partir dos quais foram desenvolvidos metatemas analíticos. A equipe adotou uma posição ontológica e epistemológica realista crítica e contextualista. A abordagem realista crítica sustenta que a realidade é falível e que, portanto, nenhuma realidade única e objetiva pode ser obtida de quem participa [29]. Integrá-la a uma posição contextualista significa reconhecer que o conhecimento que as pessoas participantes têm da realidade resulta dos contextos singulares em que estão situadas [29].

O processo de extração dos dados e de metassíntese foi conduzido por NK, e 30% dos dados também foram extraídos por uma pessoa aprendiz, estudante de graduação em psicologia. As divergências de extração foram discutidas e resolvidas com a equipe de pesquisa. Primeiro, foi criada no Excel uma planilha de extração segundo as orientações de Lachal et al. [27]. Ela registrava a referência do estudo, o país, o contexto do estudo e o modo de recrutamento, a população e a amostra, incluindo a faixa etária de adolescentes e pais quando disponível, o método de coleta de dados qualitativos e a abordagem de análise.

Após a familiarização com os dados pela leitura e releitura dos artigos elegíveis, os resultados relevantes foram selecionados em cada artigo, incluindo resultados de dados primários e citações diretas. Nos estudos que também incluíam participantes que não eram pais, foram codificados apenas os resultados explicitamente ligados aos pais. Os trechos relevantes foram então importados para o software NVivo 14 [30], no qual cada estudo foi codificado linha a linha. Os códigos foram depois agrupados e categorizados em temas e subtemas descritivos segundo a semelhança de sentido, por uma abordagem indutiva orientada pelos dados, dado o caráter exploratório da pergunta de pesquisa (Arquivo Adicional 4). A última etapa consistiu em desenvolver, com a equipe do estudo, metatemas analíticos que oferecem um nível mais alto de interpretação e sintetizam as relações e os conceitos transversais entre os temas descritivos dos diferentes estudos.

Participação do público e de pacientes

Uma pessoa integrante do Grupo Consultivo de Pais da equipe do estudo foi consultada sobre dois temas durante a metassíntese, para opinar sobre a interpretação dos resultados relativos ao reconhecimento dos sintomas pelos pais e às mudanças vividas por toda a família diante da depressão na adolescência.

Reflexividade

A reflexividade, isto é, o processo pelo qual a equipe reflete ativamente sobre como suas próprias experiências, vieses e visões podem influenciar a interpretação dos resultados, foi um componente central desta metassíntese, exercido sobretudo em discussões reflexivas em grupo e no diário de reflexividade mantido pela pessoa que assina em primeiro lugar. Como equipe que reúne pessoas em início de carreira (NK, NH-S, HB, GP), em meio de carreira (JL, VW) e com longa experiência em pesquisa (SR, ML), todas trabalhando com depressão na adolescência, abordamos esta revisão sistemática com atitudes, conhecimentos e experiências prévias na área, que orientaram seu foco. Além disso, parte da equipe atua em psicologia clínica (VW, SR, ML) e tem, ou teve, prática clínica com pais e adolescentes com depressão. Esses membros da equipe cuidaram de observar como sua experiência clínica podia criar expectativas em relação aos dados extraídos e levar a privilegiar temas ligados a dificuldades vistas na prática, como a obtenção de apoio a tempo. Além disso, parte da equipe tem filhos (JL, VW, SR, ML) e parte não tem (NK, NH-S, HB, GP), o que gerou diferentes graus de identificação com os dados e pode ter influenciado o foco. Por fim, NK faz um doutorado para desenvolver uma intervenção on-line para pais de adolescentes com humor deprimido, que se apoiará nestes resultados; por isso, ela refletiu atentamente sobre como esse objetivo final poderia influenciar sua interpretação dos dados.

Resultados

Seleção e características dos estudos

As buscas originais resultaram em 3.521 artigos, e a atualização identificou mais 1.046. Após a remoção das duplicatas, foram triados os títulos e resumos de 2.931 artigos únicos. Na etapa seguinte, 152 textos completos foram examinados e 25 preencheram os critérios de elegibilidade para inclusão na revisão (ver Figura 1).

As características dos estudos incluídos são apresentadas na Tabela 3. Ao todo, 523 pais de adolescentes participaram dos 25 estudos elegíveis. O tamanho das amostras variou de cinco a 60. Apenas sete estudos informaram o gênero dos pais, e em seis deles as mães formavam a maior parte da amostra. Dos estudos, 40% (n = 10) foram realizados na Europa, sete deles no Reino Unido; sete na Ásia, três na América do Sul, três na América do Norte e dois na África. A idade dos pais foi informada em nove estudos e variou de 27 a 64 anos; a idade dos filhos foi informada em todos os estudos e variou de seis a 19 anos. A maioria dos estudos (n = 18) recrutou pais de adolescentes acompanhados por serviços de saúde mental, em internação ou ambulatório. A maioria usou desenho qualitativo (n = 22), e três adotaram métodos mistos. Os dados foram coletados sobretudo por entrevistas semiestruturadas (n = 23), e dois estudos usaram grupos focais. A abordagem de análise mais comum foi a análise temática (n = 18). Catorze estudos tinham amostras compostas apenas de pais; os 11 restantes também exploraram a experiência de adolescentes, docentes, responsáveis por políticas ou profissionais de saúde. Três estudos exploraram a experiência dos pais com outros problemas de saúde mental além da depressão: um abordou também o TDAH, outro o autismo, e outro a depressão em adolescentes vivendo com HIV.

Avaliação da qualidade

As classificações de qualidade de cada estudo são apresentadas na Tabela 4. A maioria dos estudos (n = 23) atendeu a sete ou mais itens da ferramenta CASP de 10 itens; os dois restantes atenderam a apenas dois [35] e quatro itens [53], respectivamente. A maioria dos estudos foi, portanto, avaliada como de alta qualidade metodológica. Os problemas comuns incluíam falta de clareza ou de detalhes sobre a reflexividade das equipes de pesquisa, que apenas dois estudos explicitavam com clareza [45, 46]; quatro estudos não detalhavam as considerações éticas [31, 35, 42, 49]; três não justificavam a escolha do desenho do estudo [37, 38, 40]; e dois não enunciavam claramente o valor de pesquisa e as implicações de seus resultados [33, 35].

Resultados da metassíntese

Seis temas abrangentes foram gerados na análise. Em conjunto, eles descrevem as experiências, as visões e as percepções dos pais nas diferentes etapas dos sintomas depressivos dos filhos, incluindo o primeiro reconhecimento dos sintomas, o que os pais viviam emocionalmente, como a depressão afetava a família e o que pensavam do apoio recebido (Figura 2). Cada tema (e seus subtemas) é descrito com citações dos artigos, para destacar a experiência vivida dos pais.

Tema 1: a incerteza em reconhecer os sintomas da depressão

O primeiro tema descreve a dificuldade dos pais em saber se, ou quando, um filho adolescente está com sintomas de depressão. Dois subtemas foram gerados: o desconhecimento da gravidade dos sintomas e a percepção de que o comportamento dos filhos tinha mudado.

O desconhecimento da gravidade dos sintomas

Muitos pais não reconheceram de início que o filho ou a filha enfrentava sintomas depressivos. Para parte dos pais, a percepção só veio quando os sintomas se agravaram e alguém da escola ou da saúde manifestou preocupação. Uma pessoa entrevistada descreve o contraste brusco entre não suspeitar de nada e ouvir de repente que a filha vinha passando por um humor muito baixo e se machucando:

“Ela foi falar com alguém na escola, e essa pessoa entrou em contato comigo e disse que ela tinha ido falar com ela, que estava infeliz e que estava se machucando… Eu não achava que houvesse algo errado.” ([47], p. 622)

Em outros casos, foram os próprios adolescentes que revelaram de repente suas dificuldades, quando os sintomas se agravaram.

“Então eu chego em casa, vou vê-lo no quarto, e ele está sentado lá, chorando sem parar, dizendo que se sente um fracasso, que não presta e que acha que não vale a pena viver.” ([47], p. 622)

Em três estudos, os pais relataram não ter estranhado o comportamento dos filhos, já que alguma tristeza é comum na adolescência, até perceberem sintomas mais graves [31, 45, 47]. Isso indica que, embora os pais admitissem que certo grau de infelicidade era esperado nessa fase, distinguir as mudanças de humor próprias da adolescência dos sintomas de depressão era um equilíbrio difícil: “… não sei se é coisa de adolescente ou coisa de depressão” ([47], p. 623).

Quando enfim percebiam que o humor deprimido dos filhos estava fora da variação habitual da adolescência, os pais viviam a descoberta como um choque, especialmente avassalador quando ela vinha acompanhada de comportamentos de alto risco como a autolesão [40, 47]. Um relato ilustra o quanto esse momento foi perturbador.

“Para falar a verdade, nenhum de nós percebeu nada, tudo aconteceu muito rápido, em uma semana nossa vida virou de cabeça para baixo. Ele [o adolescente] pediu para ser internado, disse que estava com medo porque já tinha tentado se matar. Foi a pior coisa que já ouvi.” ([40], p. 4)

Perceber mudanças no comportamento dos filhos

Os pais percebiam de forma consistente uma mudança no comportamento dos filhos, ainda que nem sempre conseguissem dizer qual era a mudança ou o que a tinha causado: “Não tem nada a ver com ela. É como ter uma estranha dentro de casa” ([47], p. 621). Um pai lembra ter se perguntado “o que estava errado” ao notar que o filho passara a se irritar visivelmente com mais frequência ([49], p. 126), o que ilustra o conflito interno de alguns pais para entender o que podia ter mudado o comportamento habitual dos filhos.

No Reino Unido, pais descreveram um contraste marcante entre os filhos de antes e os de agora, mostrando o quanto a mudança foi drástica: para o passado, expressões como “uma alegria só” e “uma borboleta social”; para o presente, “uma criatura horrível, horrível” ([31], p. 1623). Outros relatos comparavam o “antes” e o “depois”, referindo-se a uma clara diferença de comportamento após o início da depressão [47].

Pais de seis estudos descreveram o retraimento dos filhos, afastando-se da família ou das situações sociais: há relatos de adolescentes que passavam cada vez mais tempo isolados no quarto [32] e deixavam de passar tempo com a família, “Ela se fechou em si mesma, e a gente não a via mais. Ela passava o tempo na cama.” ([45], p. 1422). Alguns pais podem ter percebido o retraimento e a falta de energia como “preguiça”, como descreve, na Tanzânia, uma família cujo adolescente vive com HIV ([39], p. 16).

Vários pais explicaram que o retraimento também tinha afastado os filhos das amizades ou dificultado manter amizades e interações com colegas, e alguns destacaram que isso não acontecia antes da depressão [39, 45, 50]. Uma pessoa entrevistada conta como essa mudança foi repentina e teve consequências drásticas para a vida social da filha:

“Ela começou a se isolar socialmente, era uma criança que fazia amizade com facilidade, todo mundo a adorava. De repente ela se isolou até não ter mais nenhuma amizade.” ([40], p. 4)

Havia, portanto, um sentimento de impotência e confusão nos relatos dos pais que observavam essas mudanças de comportamento, sem necessariamente saber o que as provocava.

Tema 2: compreender as causas da depressão na adolescência

Este tema explora como os pais buscavam explicações para a causa da depressão dos filhos. Enquanto parte dos pais se voltava para a própria responsabilidade como pais, outra parte olhava para fatores externos, menos sob seu controle. Dois subtemas foram gerados a partir dos estudos.

Causas internas: culpa, vergonha e autoculpabilização

Em dois dos estudos do Reino Unido, em particular [31, 47], os pais expressaram um forte sentimento de vergonha e culpa pelo papel que acreditavam ter tido no desenvolvimento da depressão dos filhos. Mais especificamente, manifestavam preocupação com seu estilo parental e com o efeito que ele poderia ter tido sobre a saúde mental dos filhos.

Os pais pareciam pensar que a depressão tinha surgido por algo que fizeram de errado na criação, ou por não terem estado presentes quando os filhos precisavam [32, 37, 38, 47, 52]. Isso aparecia em lembranças precisas de comportamentos que agora lhes causavam culpa, como “gritos de frustração” ([47], p. 622), ter atrapalhado sem querer a autonomia dos filhos [37], falta de disciplina na criação [52] ou brigas por causa da teimosia dos filhos [32]. Uma mãe ou um pai lamenta não ter escutado o filho, “… a gente se culpa porque diz: a gente não estava escutando ele. Ele devia estar tentando nos dizer alguma coisa. A gente deixou passar isso, e deixou passar aquilo” ([38], p. 2326), e outra pessoa atribui à própria “ignorância e medo” o agravamento dos sintomas ([53], p. 8).

Outra fonte de culpa aparecia em um artigo cuja amostra era formada só por mães [31]. Essas mães diziam se sentir pessoalmente responsáveis pela felicidade dos filhos, e até que sua situação conjugal ou o fato de serem mães solo “tinha arruinado a vida do filho” ([31], p. 1620). A equipe desse estudo observou que a autoculpabilização pela depressão dos filhos aparecia em todas as entrevistas, “Acho que, como mãe, a gente automaticamente se sente culpada por tudo, então eu me senti.” ([31], p. 1620), o que sugere que as mães viam como inevitável culpar a si mesmas pela depressão dos filhos.

Pais que se sentiam pessoalmente responsáveis encontraram alívio ao receber psicoeducação sobre a depressão como resultado possível de uma combinação de fatores genéticos e ambientais [38]. Esse conhecimento lhes permitiu perceber que fatores fora de seu controle podiam ter levado à depressão.

Causas externas: pressão e puberdade

Entre pais de cinco países, a depressão foi atribuída a causas externas, com ligações explícitas entre fatores ambientais, como bullying, interações com colegas ou dificuldades escolares, e a depressão dos filhos [33, 40, 42, 51]. Algumas dessas causas externas estavam mais ou menos sob o controle dos pais. Por exemplo, em um relato, a filha foi trocada de escola para tentar acabar com o bullying:

“Ela me contou que faziam bullying com ela, os colegas de classe, na escola, e que isso lhe causava problemas, como ir afundando cada vez mais na depressão. Então eu a tirei daquela escola; não gosto nada dela.” ([32], p. 6)

Embora a puberdade seja uma causa interna do ponto de vista de quem é adolescente, para os pais ela é externa, e é um fator sobre o qual os pais podem sentir que não têm nenhum controle. Em seis estudos, a depressão foi relacionada às mudanças típicas da puberdade, mas sob várias perspectivas. Alguns pais achavam que os sintomas estavam ligados a um “desequilíbrio químico” ou a mudanças hormonais ([31], p. 1621) próprias da idade, “… em primeiro lugar, acho que a idade dela e as oscilações hormonais e tal” ([51], p. 487). Houve quem se perguntasse se os sintomas depressivos eram uma versão mais extrema das típicas mudanças de humor da adolescência [47], enquanto outras pessoas se questionavam [31] ou se tranquilizavam dizendo que era uma fase “normal” que “vai passar” ([45], p. 1422; [49]); de modo semelhante, uma pessoa entrevistada no Nepal expressou a convicção de que a depressão na adolescência é típica dessa etapa da vida e não deve ser temida [43].

Tema 3: a depressão na adolescência pode provocar turbulência emocional nos pais

Os pais descreveram uma gama de emoções vividas nas diferentes etapas da depressão dos filhos. A mais marcante era o medo da autolesão, embora também houvesse preocupação com as consequências de curto e longo prazo da depressão. Isso é explorado em dois subtemas.

Autolesão e suicidalidade angustiam os pais

As causas de preocupação mais citadas pelos pais eram a autolesão e a ideação ou os sentimentos suicidas. Isso apareceu em seis estudos, nos quais os pais descreveram seu medo e sua angústia diante da possibilidade ou do risco de os filhos se machucarem ou ter pensamentos suicidas. Houve quem contasse como a preocupação invadia o dia a dia, sempre “no fio da navalha”: checando o celular no trabalho, sem conseguir dormir, acordando com a segurança dos filhos na cabeça ([31], p. 1621). Em dois estudos, as equipes de pesquisa relataram que os pais demonstravam visível angústia, choravam e tinham dificuldade de falar desse medo nas entrevistas [31, 47]. Do mesmo modo, a equipe de Zhang [52] descreveu que a maioria das pessoas cuidadoras de seu estudo temia ideação suicida nos filhos. Ficava claro, portanto, que o medo da autolesão tinha um profundo impacto negativo no bem-estar dos pais.

Embora nem sempre ficasse claro se os pais se referiam ao medo de autolesão em adolescentes que nunca a tinham praticado ou em quem já a tinha praticado, em quatro estudos os pais falavam diretamente do medo de recaída [40, 49, 52]. Uma pessoa entrevistada na França descreve a gravidade que as dificuldades dos filhos ganharam após a autolesão:

“É nesse momento que a gente percebe que ela está em perigo, que ela poderia ter morrido. Aí não tem como fugir da realidade.” ([45], p. 1422)

Uma mãe do Reino Unido expressou com clareza sua angústia diante da ideia de que a filha se machucasse:

“A ideia de minha filha linda marcando o próprio corpo daquele jeito me angustia além de qualquer coisa, sinceramente. Não consigo nem pôr em palavras o quanto fiquei angustiada com isso.” ([47], p. 622)

De modo semelhante, uma mãe sul-africana descreveu sua incredulidade ao descobrir que a filha tinha tentado suicídio, expressando a convicção de que isso não deveria ter acontecido durante o tratamento:

“Só me dei conta quando ela tentou o primeiro suicídio, dessa vez quando ela foi consultar uma psicóloga, ela contou à psicóloga como tinha tentado se matar, e eu fiquei tão chocada: e se ela tivesse se matado, o tratamento não está funcionando?” ([32], p. 4)

Essas citações ilustram a gravidade da angústia vivida pelos pais diante da autolesão dos filhos. Alguns pais também enfrentavam a perspectiva do pior cenário de autolesão ou tentativa de suicídio e, claramente, levavam a questão com a máxima seriedade, ao mesmo tempo em que deixavam ver o impacto negativo sobre o próprio bem-estar.

Desolação e preocupação com o presente e o futuro

Além do medo da autolesão, os pais expressaram uma série de outras emoções diante das dificuldades depressivas dos filhos. Algumas se relacionavam ao desenrolar dos sintomas, descrito como “de partir o coração” ([31], p. 1623). Nesse estudo, a equipe observou que a maioria das mães da amostra expressava ou demonstrava sinais de angústia. Do mesmo modo, um pai descreveu de forma vívida como foi perturbador ver a filha ser internada por causa da depressão:

“Então levamos ela ao hospital, internamos ela pela primeira vez, e aquela internação me partiu a alma, porque tirar minha filha naquelas circunstâncias…” ([49], p. 128)

A preocupação com o futuro também aparecia. Uma mãe do Reino Unido explicou que se preocupava não só com a queda de motivação da filha na escola, mas também com a possibilidade de isso se estender à vida adulta e afetar sua futura carreira [31]. Pais de dois estudos chineses tinham preocupações de longo prazo semelhantes:

“Eu me preocupo com a doença dela (da filha doente) se não for curada no fim. Eu me preocupo com a vida dela, os estudos e, mais tarde, o futuro dela na sociedade.” ([52], p. 1324)

“Agora eu só tenho medo de que essa doença dele volte sem parar e fique com ele pelo resto da vida.” ([54], p. 3)

Nesses estudos, os pais se referiam à depressão como uma doença médica, o que evidencia uma intensa preocupação com um problema permanente ou incurável que persistirá no futuro dos filhos.

Tema 4: a depressão na adolescência afeta toda a família

Este tema capta os efeitos da depressão na adolescência sobre toda a família por meio de dois subtemas: mudanças na parentalidade para evitar agravar os sintomas e mudanças na dinâmica familiar cotidiana para se adaptar à pessoa adolescente.

Mudanças na parentalidade

Os pais relataram as adaptações que fizeram em seu estilo parental em resposta aos sintomas depressivos dos filhos, mas de maneiras opostas. Como descrito no Tema 2, parte dos pais sentia que sua forma de criar estava relacionada ao início da depressão, de modo que essas mudanças podiam ser uma tentativa de corrigir isso. Houve quem descrevesse ter suavizado a rigidez de antes e considerasse importante ser mais gentil, mantendo ainda alguns limites:

“Tento ser razoavelmente firme com os limites, tento ser um pouco mais flexível, um pouco mais gentil. Então fico o tempo todo meio que testando, tentando fazer a coisa certa, seja ela qual for.” ([47], p. 623)

Outros pais achavam sua criação dura ou negligente em relação às dificuldades emocionais dos filhos, mas não sabiam como abordar a comunicação de outra forma:

“Não sei como ajudá-la com as emoções. Como comunicar não é meu forte, geralmente acabo piorando as coisas quando tento.” [55]

Assim, por medo de prejudicar o bem-estar dos filhos, alguns pais podem ter dificuldade de mudar a forma de criar e de se comunicar, mesmo diante da sensação de bloqueio e impotência na dinâmica atual com os filhos.

Do mesmo modo, havia a dificuldade de equilibrar a manutenção das regras e uma postura mais branda, mudança adotada em resposta às dificuldades de saúde mental na adolescência. Em vários artigos, os pais usaram a expressão “pisar em ovos” ou, em um deles, “andar na ponta dos pés” perto dos filhos para descrever essa dificuldade e mostrar o tamanho da insegurança quanto às possíveis respostas e reações à sua conduta parental [35, 47]. Em alguns casos, os pais reduziam ao mínimo as orientações dadas:

“Mudamos algumas interações, ou o jeito de falar com ela… não falamos mais muitas coisas como antes… Por exemplo, sobre, principalmente sobre a leitura. Vai estudar e faz isso, a gente não faz mais. Ela não gosta da abordagem direta. Mesmo se você pergunta o resultado dela, ela não gosta.” ([35], p. 22)

Em contraste, houve quem impusesse regras mais rígidas, por medo de que os filhos se machucassem ao sair sem companhia [54]. Nas diferentes formas de mudar a parentalidade, os pais transmitiam o enorme esforço feito para não desencadear uma piora dos sintomas nem sobrecarregar o filho ou a filha.

Mudanças na dinâmica familiar

Os pais relataram que a depressão dos filhos afetava a dinâmica de toda a família. Isso se notava sobretudo na redução das atividades e do tempo que os filhos passavam com a família em comparação com o passado [31]. Alguns pais responderam adaptando os planos e as rotinas da família para ajudar:

“A gente tem que meio que planejar as coisas de outro jeito para ele não ficar sozinho… ele fica tão triste às vezes, não quero que ele sinta que a gente está saindo e abandonando ele.” ([47], p. 625)

Alguns pais disseram o quanto tinha sido “desgastante” e “mental e fisicamente exaustivo” oferecer esse cuidado parental adicional ao filho ou à filha com depressão. Indicaram que isso vinha afetando sua capacidade de estar presente como pais, em alguns casos também para os outros filhos, e nas atividades do dia a dia, como o trabalho, o que sugere certo grau de esgotamento parental e baixos níveis de energia [47, 53, 54]. Isso ecoava em outro estudo, cuja equipe atribuiu a redução da vida familiar habitual à “resistência emocional esgotada” dos pais, somada à falta de energia e de tempo no cuidado dos filhos ([52], p. 1324).

Em contraste, outros pais disseram que apoiar o filho ou a filha trouxe mudanças positivas para a família. Entre elas, melhores habilidades parentais e mais resiliência [54], uma família mais unida [40], ou ainda uma “calma temporária” na família ([37], p. 6). Houve quem descrevesse mudanças positivas no casamento [40, 54], deixando as divergências de lado para se concentrar em ajudar:

“Eu sempre tive algumas divergências com meu marido. Mas, desta vez, meu bebê está doente. Também é um bom momento para eu conversar com meu marido.” ([52], 2020, p. 1324)

Um pai que normalmente ficava menos em casa contou ter se envolvido mais na vida familiar e se tornado mais flexível no dia a dia quando a filha começou a ter sintomas depressivos:

“É por isso que eu não a deixo, é por isso que eu a apoio. Meu horário no trabalho mudou, não tenho mais horário fixo, minha família está mais envolvida, estou com meus filhos.” ([49], p. 129)

Assim, embora as mudanças na dinâmica familiar fossem evidentes, os pais podiam vivê-las de forma negativa, sentindo-se sem condições de exercer a parentalidade como de costume e fazendo ajustes cuidadosos em casa para reduzir o sofrimento dos filhos, ou de forma positiva, quando apoiar um adolescente com depressão aproximava a família num esforço conjunto para oferecer mais cuidado a um de seus membros.

Tema 5: a experiência dos pais com a busca de ajuda

Este tema capta a gama de experiências dos pais na busca de ajuda para os filhos. Embora os pais costumassem ser quem iniciava o processo, a satisfação com o apoio recebido variava, desde o sentimento de incompreensão por parte das equipes de saúde até visões positivas da terapia dos filhos. Por fim, os pais também identificaram suas próprias necessidades de apoio.

Os pais iniciam o processo de busca de ajuda

Em sete estudos, os pais disseram ter tomado a iniciativa de buscar ajuda. No Reino Unido, por exemplo, pais descreveram a busca de recursos profissionais e on-line para entender melhor os sintomas e as dificuldades dos filhos e poder apoiá-los melhor [47]. Alguns pais recorreram a uma pessoa especialista em saúde mental que atuava como mediação entre eles e o filho ou a filha, para facilitar a comunicação [45].

Da mesma forma, alguns pais contaram ter sugerido um apoio externo, na esperança de que os filhos se sentissem mais à vontade para se abrir com alguém de fora da família. Esses pais buscavam equilibrar o apoio e a abertura ao diálogo com o cuidado de não invadir, dando espaço e autonomia no processo terapêutico. Vários pais disseram, por exemplo, que não perguntavam ativamente o que era conversado na terapia [44], mas acolheriam de bom grado o que os filhos quisessem compartilhar das sessões:

“[Eu tentei] dar bastante espaço para ele, sabe, apoiar… Sei que ele se sente muito sem jeito de falar comigo sobre o problema dele, então digo que tudo bem não me contar, mas que ele precisa falar com alguém, com quem sentir que pode confiar…” ([35], p. 21)

Além dos profissionais de saúde mental, houve quem recorresse à escola quando não sabia como ajudar, explicando que buscar ajuda junto à equipe escolar foi um esforço conjunto [41, 54]:

“… então eu e meu marido fomos à escola e dissemos ‘olha, precisamos de ajuda, o que a gente faz?’, obviamente a gente não sabia, eu não saberia lidar com uma coisa dessas, e basicamente eles nos ajudaram e nós ajudamos eles, se é que você me entende, então trabalhamos juntos.” ([41], p. 902)

Enquanto alguns pais buscavam apoio formal recorrendo a profissionais em nome dos filhos, outros usavam vias informais, como incentivar mudanças no estilo de vida que pudessem melhorar o humor. Nos Estados Unidos, pais da comunidade latina descreveram, por exemplo, sugerir atividade física, como esporte, ou fazer caminhadas com o filho ou a filha para ajudar a se sentir melhor:

“… eu levo ela para caminhar comigo… a gente não pega ônibus, a gente caminha para ela relaxar. E eu digo: ‘vamos!’ E ela, mas quando começo a ver que ela se acalma…” ([33], p. 8)

Falta de apoio profissional

Pais sentiam que os filhos eram mal compreendidos pelas equipes de saúde mental, e havia quem temesse que eles não recebessem um bom tratamento nesses serviços:

“Eu simplesmente não entendo como eles funcionavam, porque acho que eles estavam contra ela, como se não a tratassem bem; eram desrespeitosos, porque eu contava o que estava acontecendo, mas eles não me escutavam… não escutavam o que eu dizia sobre a situação da minha filha.” ([32], p. 4)

Somava-se a isso a frustração de se sentir à margem do processo, embora quem cuidava tivesse informações importantes que teria sido útil incorporar ao tratamento.

Havia o sentimento de que as expectativas dos pais em relação à terapia não eram atendidas, ou de que a terapia não ajudava:

“Eu levei ela à terapia sim e eu, a gente meio que mudou de um lugar para outro porque eu realmente não sentia que ela estava recebendo o que precisava. Tipo, eu sou de ferramentas, quero ferramentas, não quero que minha filha vá sentar e só falar dos sentimentos…” ([33], p. 8)

Em dois estudos do Reino Unido, o desânimo dos pais parecia vir das equipes de saúde, inclusive da medicina de família, que não ouviam suas preocupações [47] nem se esforçavam para entender as implicações cotidianas da depressão na adolescência, “Sim, eles entendem a versão dos livros, mas você não entende de fato o que é viver isso, que é totalmente diferente” ([31], p. 1623).

Experiências positivas com a terapia

Em contraste com essa frustração e essas experiências negativas, outros pais disseram ter encontrado bom apoio, sobretudo nas equipes de saúde. Relataram perceber progressos graças à terapia [32] e que a terapia tinha “trazido o filho de volta”, com um forte alívio ao ver ressurgir o jeito de ser de antes, “Ela participa das conversas… e… tagarela o tempo todo… não fica mais lá em cima emburrada.” ([44], p. 1024).

Enquanto no Reino Unido os pais encontravam obstáculos para obter apoio por meio da medicina de família, na comunidade latina dos Estados Unidos a consulta pediátrica foi descrita como facilitadora do encaminhamento para outros apoios [33].

Os pais que tiveram experiências positivas continuavam a fazer comparações entre “antes” e “agora”, como no Tema 1, aludindo à mudança que a depressão tinha causado, mas que a terapia vinha melhorando. Houve quem se alegrasse com as ferramentas e os conhecimentos adquiridos pelos filhos na terapia cognitivo-comportamental:

“Ele consegue tomar decisões agora… antes decidiam por ele… com a terapia ele aprendeu jeitos de pensar sobre as coisas.” ([44], p. 1024)

Os pais achavam que o sucesso da terapia dependia em grande parte da pessoa terapeuta e de sua relação terapêutica com a pessoa adolescente. Reconheciam que a qualidade dessa relação podia se apoiar numa comunicação aberta que talvez não fosse confortável para ter com alguém da família.

“É sempre difícil quando é família… você não quer magoar… ao passo que, na terapia… dá para dizer exatamente o que se tem na cabeça.” ([44], p. 1025)

As necessidades de apoio dos próprios pais

Os pais expressaram a necessidade de receber apoio para o próprio bem-estar, inclusive diante da falta de energia e do esgotamento descritos no Tema 2, para seu estilo parental e para apoiar os filhos em casa [33, 44, 47]. Havia o desejo de mais psicoeducação sobre os sintomas depressivos, tanto on-line quanto em encontros presenciais com as equipes de saúde [33, 54], e curiosidade sobre suas causas e sintomas [37]. Os pais também manifestaram interesse por formas e estratégias de apoiar a recuperação fora da terapia [33, 39, 44, 47], assim como por maneiras de exercer a parentalidade e fazer valer as regras durante a recuperação [47].

Pais que relatavam solidão e desorientação explicaram que ajudaria saber que outras pessoas passavam pela mesma dificuldade [47] e que seria reconfortante ouvir outros pais que viveram algo semelhante:

“Eu gostaria de conversar com outras mães que tiveram filhos com depressão e cujos filhos já superaram ou estão muito melhor do que quando começaram com essa situação.” ([46], p. 8)

Além disso, havia o desejo de que as equipes de saúde oferecessem recursos dirigidos aos pais, e há relatos de que não bastava que os filhos recebessem apoio por conta própria [31, 47]. Uma pessoa entrevistada sugeriu um exemplo concreto de como isso poderia ser:

“Que houvesse aulas para os pais. Aulas em que ensinassem sobre as etapas da vida das crianças, como às vezes as crianças podem ficar tristes, com raiva, e todas as coisas que mudam nelas.” ([33], p. 9)

Tema 6: o estigma e o julgamento dos outros

O estigma e o julgamento dos outros foram descritos diretamente pelos pais na maioria dos estudos e em diferentes culturas.

Os pais temiam que um diagnóstico levasse ao estigma, sinal de desconforto com o “rótulo” de um problema de saúde mental ligado ao filho ou à filha a longo prazo: “Eu também não ia querer que ela fosse diagnosticada com algo de longo prazo, bipolar ou coisa do tipo.” ([31], p. 1621). Na comunidade latina dos Estados Unidos, os pais tinham sérias preocupações de que o julgamento das equipes de saúde sobre sua criação os levasse a perder direitos sobre os filhos, o que também era uma barreira à busca de tratamento [33].

Havia quem temesse que outras pessoas, como docentes e outros pais, julgassem sua forma de criar e atribuíssem a ela os sintomas depressivos. Por exemplo, duas pessoas entrevistadas na Irlanda percebiam que outros adultos atribuíam a depressão ao fato de os pais terem “mimado” e “tratado como bebê” os filhos, e ouviam comentários intolerantes como “Meu Deus, não sei como você consegue viver com alguém assim”, referindo-se ao filho ou à filha com depressão ([38], p. 2325). Essas opiniões contribuíam para que os pais se sentissem responsáveis pelas dificuldades dos filhos [38]. Os pais disseram também que os julgamentos de outros adultos às vezes atingiam diretamente adolescentes, por exemplo ao atribuir a depressão à preguiça ou à falta de limites [33, 38].

Pais no Peru [49], na China [54] e na comunidade latina dos Estados Unidos falaram da necessidade de esconder a depressão dos filhos, “E também os latinos escondem se você tem um filho com qualquer condição; a gente sempre tenta esconder.” ([33], p. 7). Esses relatos evidenciaram a variedade de crenças culturais sobre a saúde mental na adolescência entre países, e como elas levam os pais a agir de outra forma para evitar o julgamento. Pais da comunidade latina falaram explicitamente do estigma da saúde mental em sua comunidade. Pareciam saber que, em seu meio, a depressão na adolescência não era levada a sério e costumava ser atribuída a comportamentos como “preguiça” ou a criança “se fazer de louca para não ajudar em casa” ([33], p. 6). Havia a crença de que “pelo menos metade” das pessoas de sua comunidade achava que levar o filho a um psicólogo ou psiquiatra significa que a criança é “louca” ([33], p. 7). Os pais desse estudo também achavam que essas visões estavam enraizadas na cultura latina e eram passadas pelas gerações anteriores. Não ficou claro se esses pais se distanciavam do estigma de sua comunidade, por considerá-lo prejudicial, ou se elementos de autoestigma também estavam presentes nesse grupo.

Em outro estudo, os pais refletiram sobre os próprios preconceitos em relação aos sintomas dos filhos e sobre como mudaram; por exemplo, uma pessoa entrevistada na China descreveu como uma pessoa terapeuta ajudou a aceitar a depressão dos filhos em vez de vê-la como “patológica” ou anormal ([37], p. 5). Isso pode indicar que, mesmo quando o estigma da saúde mental está presente em uma comunidade, quando um dos pais vive uma experiência pessoal como apoiar um adolescente com depressão, o estigma se torna presente, ou diminui com as informações certas.

Discussão

Síntese dos resultados

Esta revisão sistemática de 25 estudos qualitativos, com 523 participantes, sintetizou a experiência de pais diante da depressão na adolescência em 13 países. Seis temas foram gerados. Eles descrevem as dificuldades iniciais dos pais para identificar e aceitar as mudanças que a depressão provocava nos filhos, e o custo emocional disso para os pais, em especial a angústia ligada à autolesão. Toda a família era afetada, inclusive por mudanças na dinâmica familiar para se adaptar à pessoa adolescente com depressão, e os pais relataram tornar-se mais flexíveis na criação para evitar agravar os sintomas. As experiências com o apoio profissional variaram: algumas famílias perceberam mudanças positivas após a terapia, outras sentiram falta de compreensão das equipes de saúde. Por fim, os pais falaram do medo, ou da experiência, do estigma vindo das equipes de saúde e de outros pais, que em alguns casos funcionava como barreira ao acesso ao apoio.

O reconhecimento do problema é uma etapa-chave do processo de busca de ajuda no modelo de Rickwood e Thomas [17] e, nos artigos incluídos em nossa revisão, os relatos dos pais evidenciaram dificuldades para reconhecer os sintomas da depressão na adolescência. Mais especificamente, os relatos das primeiras etapas da depressão eram variados: parte dos pais só reconheceu os sintomas quando se agravaram, e outra parte percebeu que algo não estava como de costume. Isso poderia explicar por que o acesso ao tratamento na adolescência atrasa quando os pais não reconhecem os sintomas [12, 13]. Essa experiência vivida também está em linha com os achados sobre o letramento limitado em saúde mental dos pais [19], mostrando, a partir de relatos em primeira pessoa, a necessidade de mais psicoeducação para os pais sobre os primeiros sintomas na adolescência. Distinguir as mudanças habituais de comportamento e humor da adolescência dos sintomas depressivos representava outro desafio para o reconhecimento, o que é esperado dada a sobreposição entre a idade de início da depressão e as mudanças fisiológicas que acompanham o avanço da puberdade [56].

Nos estudos sintetizados, uma vez reconhecido o problema, os pais buscavam explicações e causas para a depressão dos filhos. Parte dos pais sentia uma responsabilidade pessoal ligada ao próprio estilo parental, acompanhada de culpa e arrependimento, enquanto outra parte dava mais peso a fatores sociais ou biológicos fora de seu controle, como o bullying e as mudanças hormonais. Os relatos de autoculpabilização dos pais, que atribuíam a depressão às próprias falhas na criação, estão em linha com achados quantitativos anteriores segundo os quais 60% de uma amostra de pais de adolescentes indicaram responsabilidade parcial ou total pelo problema de saúde mental dos filhos [57]. Em consonância com os resultados desta revisão, as crenças causais de adolescentes sobre a própria depressão vão de fatores psicossociais, como bullying e relações com colegas, a fatores biológicos, como mudanças genéticas e hormonais [20, 58]. Enquanto os pais desta revisão tendiam a relatar autoculpabilização ligada à criação ou à própria saúde mental, entre adolescentes a autoculpabilização aparece em quem atribui a depressão a fatores biológicos. Embora fatores semelhantes surjam entre adolescentes e pais, são necessárias mais pesquisas para entender como eles se sobrepõem e como, e se, pais e filhos conversam sobre eles.

O bem-estar dos próprios pais era afetado pelas dificuldades dos filhos. Havia tristeza e choque ao perceber que o filho ou a filha vinha tendo sintomas depressivos, e ao notar a diferença entre o comportamento atual e o de antes. A perspectiva de autolesão, ou de recaída quando já tinha havido autolesão, tinha um impacto emocional negativo adicional sobre os pais, também documentado em uma metassíntese dedicada especificamente à experiência parental da autolesão de crianças e adolescentes [59]. Vale notar que não houve nenhuma causa abrangente de sofrimento parental em relação a outros aspectos da depressão na adolescência, o que ressalta o impacto emocional negativo que a autolesão, em particular, pode ter sobre os pais. Além de afetar os próprios pais, a depressão na adolescência afetava, segundo seus relatos, toda a família.

Em conjunto, os temas três e quatro podem ser lidos à luz da teoria dos sistemas familiares, segundo a qual as famílias podem ser entendidas como uma unidade coesa cujos membros exercem influência mútua, às vezes não intencional [60]. A teoria se dedica sobretudo às dinâmicas complexas que geram consequências emocionais e comportamentais nas famílias. Se a depressão na adolescência pode afetar negativamente os pais, pelo sofrimento emocional e pelos esforços adicionais para adaptar a parentalidade, os pais, por sua vez, podem chegar ao esgotamento, o que reduz o envolvimento e o calor parentais; ambos os fatores estão associados a mais sintomas depressivos na adolescência e a menos busca de ajuda pelos pais [61]. Embora a maior parte das pesquisas tenha se concentrado até aqui nos efeitos do funcionamento familiar e de estilos parentais negativos sobre a depressão na adolescência [62], pesquisas longitudinais baseadas na teoria dos sistemas familiares mostram que pode haver uma relação recíproca [63], o que esta metassíntese corrobora a partir da experiência vivida dos pais.

Nos estudos sintetizados, ficou claro que os pais iniciavam o processo de busca de ajuda e eram movidos pelo desejo de ajudar, o que está em linha com o conhecimento de que os pais têm um papel-chave no acesso ao apoio ou em oferecê-lo diretamente aos filhos [64]. Esses resultados aprofundam esse conhecimento com perspectivas de experiência vivida, mostrando que os pais buscam ativamente diversas formas de apoiar os filhos, on-line e presencialmente, por meio de serviços de saúde e de educação. As experiências com o apoio profissional, porém, variaram. Parte dos pais sentiu falta de compreensão e de escuta por parte da medicina de família, o que ecoa a visão de adolescentes que viveram os CAMHS como uma “decepção” [21]. Outros pais notaram uma mudança positiva e viram os filhos voltarem a ser como antes graças à terapia, o que está em linha com achados quantitativos sobre a satisfação parental relativamente alta com os CAMHS para problemas de saúde mental em geral [64].

Por fim, pais de diferentes países falaram do medo, ou da experiência direta, do estigma em relação aos problemas de saúde mental na adolescência. Isso ia da preocupação de que um diagnóstico levasse a um estigma duradouro por parte das equipes de saúde até o julgamento e a culpa atribuídos por outros pais pela depressão dos filhos. Esses resultados podem ser explicados pelo estigma por associação, isto é, um sentimento de vergonha, culpa e julgamento dirigido aos familiares de pessoas com problemas de saúde mental [65]. Além do estigma percebido por parte de outras pessoas, dados quantitativos mostram que 20% dos pais podem viver um estigma internalizado [57], também chamado autoestigma, no qual atribuem a si mesmos estereótipos negativos e sentem medo e vergonha antecipando uma discriminação pelos próprios problemas de saúde mental ou pelos dos filhos. Nos pais, isso se correlaciona com a intenção de esconder dos outros os problemas de saúde mental dos filhos, o que pode ser facilmente percebido pelos filhos e, assim, contribuir para o próprio estigma internalizado [57]. A experiência vivida da depressão na adolescência também descreve autoestigma, como a crença de que a depressão “não é uma forma aceitável de problema de saúde mental” [21]. Esse tipo de estigma na adolescência pode contribuir para a ocultação dos sintomas, o que, por sua vez, dificulta para os pais identificar os sintomas e iniciar a busca de ajuda, mesmo quando têm maior letramento em saúde mental. A influência do estigma internalizado e percebido, tanto entre pais quanto entre adolescentes, assim como a forma como eles interagem, é, portanto, provavelmente complexa. Os presentes resultados reforçam a necessidade, já estabelecida, de intervenções voltadas à redução do estigma em saúde mental na adolescência, uma barreira conhecida ao acesso ao tratamento [16].

Pontos fortes e limitações

Pontos fortes e limitações desta revisão

Até onde a equipe sabe, esta é a primeira revisão sistemática a sintetizar evidências qualitativas sobre a experiência de pais diante da depressão na adolescência. Entre os pontos fortes estão o uso de uma metodologia consolidada e de uma busca sistemática relatada de acordo com as diretrizes ENTREQ [22] (Arquivo Adicional 2) e PRISMA [23] (Arquivo Adicional 1), além do pré-registro do protocolo, que aumenta a transparência. A equipe praticou a reflexividade ao longo de toda a metassíntese, para ter consciência de como suas próprias experiências, valores e crenças poderiam influenciar os resultados. Uma pessoa do grupo consultivo de pais foi ouvida para garantir que os resultados fossem pertinentes e refletissem a experiência de pais de adolescentes. A busca bibliográfica trouxe estudos da Europa, das Américas do Norte e do Sul, da Ásia e da África, captando assim a experiência de pais para além do contexto ocidental; contudo, apesar da variedade de países incluídos, o contexto cultural e as nuances de cada local podem ter se perdido no processo de síntese.

Foram incluídos estudos em que a depressão era o foco principal, ou em que era estudada em relação a condições comórbidas de saúde mental, do neurodesenvolvimento e de saúde física, com o objetivo de refletir a voz de pais que podem estar apoiando filhos com múltiplos problemas de saúde. Embora isso favoreça a validade no mundo real, em que a maioria de adolescentes com depressão também tem outras comorbidades [66], não é possível separar, nas narrativas dos pais, quais componentes eram específicos das dificuldades ligadas à depressão. Nossos resultados indicaram que pais que apoiam um adolescente com um problema de saúde física (HIV; [39]) além da depressão podem enfrentar desafios singulares, e é preciso compreender melhor essas experiências para entender as necessidades específicas desses pais e dessas famílias.

Outras limitações desta revisão incluem a exclusão da literatura cinzenta, o que deixa sem representação estudos qualitativos de menor escala, como dissertações. Isso limita a abrangência desta revisão e pode significar um potencial viés de publicação. Incluir apenas estudos em inglês, italiano e espanhol e fazer dupla triagem de apenas 30% dos artigos, por razões práticas, foram outras limitações, embora a confiabilidade entre avaliadores tenha sido alta. Essas limitações significam que alguns estudos que deveriam ter sido incluídos (por exemplo, em outras línguas) podem ter ficado de fora.

Dois estudos [33, 42] incluíram pais de crianças com menos de 10 anos. Esses estudos foram mantidos na revisão porque a idade média das crianças estava dentro da faixa especificada nos critérios de inclusão e porque podiam trazer informações relevantes sobre o fenômeno estudado. Uma opção teria sido analisar apenas as citações de pais de filhos na faixa etária especificada, mas essa informação não era relatada, e não se considerou viável solicitar os dados brutos às equipes desses estudos. Os resultados do estudo devem, portanto, ser interpretados levando isso em conta. Por fim, esses resultados devem ser interpretados à luz da declaração de reflexividade.

Pontos fortes e limitações dos estudos incluídos

Os estudos incluídos eram, de modo geral, de alta qualidade; no entanto, a maioria não trazia informações sobre reflexividade, o que limita a compreensão de como as atitudes, os pressupostos e as trajetórias das equipes de pesquisa podem ter influenciado a geração e a interpretação dos temas. A maioria dos estudos recrutou pais de adolescentes por meio de serviços de saúde mental, o que dá coerência à visão da experiência de pais cujos filhos têm sintomas que exigem apoio profissional. Mas isso também significa que nossos resultados podem não captar a experiência de pais que não buscam apoio, que estão nas fases iniciais dessa busca ou cujos filhos apresentam sintomas precoces de depressão.

Implicações clínicas

A Tabela 5 apresenta as principais implicações clínicas dos metatemas e subtemas identificados. É necessária mais psicoeducação sobre as causas da depressão na adolescência e sobre como os pais podem apoiar os filhos, além da ajuda profissional. Existem programas on-line dirigidos aos pais [67] e formas de envolvimento em intervenções contra a depressão conduzidas por terapeutas [68], assim como orientações baseadas na TCC para pais que apoiam um adolescente com depressão [69]. Ainda assim, pode ser necessário desenvolver abordagens que permitam ampliar a escala dessas ofertas, para alcançar de forma mais ampla os pais que expressaram a necessidade de apoio para apoiar os filhos. Embora os pais mostrem iniciativa para encontrar vias de apoio, as metassínteses sobre a experiência de adolescentes mostram que essas pessoas jovens sentem falta de apoio e de envolvimento por parte dos pais [20, 21], o que sugere que pode haver uma barreira de comunicação entre pais e filhos, ou que as formas como os pais apoiam os filhos podem não estar atendendo diretamente às suas necessidades. Portanto, psicoeducação sobre a comunicação entre pais e adolescentes, ou o apoio das equipes de saúde às famílias para melhorar esse aspecto, poderia ser benéfico.

Os Temas 3 e 4 sugerem que uma abordagem de apoio à família inteira pode ser benéfica, já que os efeitos da depressão na adolescência se estendem à família ampliada, para além da pessoa cuidadora principal. Esse apoio reforçado poderia envolver melhor comunicação e compartilhamento de informações entre os diferentes serviços que acompanham separadamente os membros da família, oferecendo um cuidado mais integrado. Algumas instituições de saúde mental oferecem informações adaptadas a diferentes membros da família, reconhecendo o impacto familiar da saúde mental na adolescência. Os serviços de saúde mental poderiam se beneficiar de uma abordagem semelhante no apoio às famílias.

Como os pais relataram, no Tema 5, falta de compreensão ou de apoio por parte da medicina de família e de terapeutas, é importante que as equipes de saúde sejam informadas sobre a importância de envolver os pais, sobre seu papel no apoio a um adolescente com depressão e sobre as dificuldades que enfrentam nesse papel.

Esses resultados mostram, da perspectiva da experiência vivida, que o atraso na busca de ajuda dos pais pode começar já na etapa de reconhecimento dos sintomas, em particular na dificuldade de distinguir as mudanças típicas da adolescência dos sintomas de depressão.

Implicações para a pesquisa

Os futuros estudos qualitativos devem seguir diretrizes adequadas de relato, como as que acompanham a análise temática reflexiva de Braun e Clarke [70, 71], e, em especial, contextualizar a reflexividade e o posicionamento das equipes de pesquisa na interpretação dos dados qualitativos, para que se entenda melhor como suas trajetórias e pressupostos teóricos moldaram a geração dos temas.

Todos os estudos que informaram o gênero dos pais tinham maioria de mães, exceto um, com amostra composta só por pais (homens) [49]. Os pais homens são sistematicamente sub-representados na pesquisa sobre saúde mental na adolescência [72]. Somando isso aos achados de que os pais homens muitas vezes desconhecem seu papel no manejo dos sintomas depressivos dos filhos [73], é crucial que mais estudos explorem a experiência dos pais homens diante da depressão na adolescência, para orientar suas necessidades de apoio e melhorar a psicoeducação dirigida a eles. Além dos pais homens, incluir outras pessoas que podem assumir um papel parental, como pais adotivos, avós ou famílias acolhedoras, também traria mais compreensão sobre a experiência de quem não tem laço biológico com a criança e pode, por isso, enfrentar desafios singulares ao apoiar um adolescente com depressão.

Os estudos de nossa metassíntese incluíram sobretudo amostras de pais que já tinham acompanhado os filhos no acesso a serviços de saúde mental; por isso, estudos futuros devem buscar compreender a visão de pais que enfrentam mais barreiras para acessar apoio, para entender como esses pais as vivenciam.

Conclusão

Para concluir, esta metassíntese qualitativa é a primeira a combinar múltiplos relatos de pais sobre sua experiência com a depressão do filho ou da filha adolescente. Os temas captam a natureza multifacetada dos percursos dos próprios pais ao apoiar um adolescente com depressão. Os pais vivem incertezas desde as primeiras etapas de reconhecimento dos sintomas e de compreensão das causas até os efeitos negativos sobre o próprio bem-estar, decorrentes do medo e da preocupação com a saúde mental dos filhos. Esses resultados ressaltam a importância de compreender as necessidades e a experiência vivida dos pais, o que pode orientar diversas vias de apoio a adolescentes por meio dos pais, bem como ao bem-estar dos próprios pais.

Abreviaturas

• CAMHS: Child and Adolescent Mental Health Services (serviços de saúde mental da criança e do adolescente)
• CASP: Critical Appraisal Skills Programme (programa de avaliação crítica)
• ENTREQ: Enhancing transparency in reporting the synthesis of qualitative research (diretrizes para o relato de sínteses de pesquisa qualitativa)
• PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (itens preferenciais para relatar revisões sistemáticas e metanálises)
• TCC: terapia cognitivo-comportamental (CBT)
• TDAH: transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (ADHD)
• TDM: transtorno depressivo maior (MDD)
• Medicina de família: general practitioner (GP)