1. Introdução

O termo “psicose” foi cunhado em 1841 (C. F. Canstatt), e seu sentido mudou várias vezes desde então. Com a introdução dos sistemas de classificação atuais, a CID-10 e o DSM-IV, sua definição se tornou mais precisa. Hoje, o termo “psicose” designa transtornos centrados em delírios, alucinações ou “comportamentos gravemente desorganizados”. Os delírios são definidos como convicções impossíveis às quais a pessoa afetada se agarra sem possibilidade de correção. As alucinações designam “percepções sem objeto” em qualquer modalidade sensorial. A categoria mais difícil de definir diz respeito aos “comportamentos desorganizados”, que não fazem sentido (como na hebefrenia), são erráticos ou inadequados a uma situação específica.

Sintomas psicóticos ocorrem na esquizofrenia, bem como nos transtornos afetivos, nos transtornos relacionados a substâncias e nos transtornos mentais orgânicos. As doenças do sistema nervoso central, porém, são uma causa rara de sintomas psicóticos em jovens (por exemplo, em casos isolados de esclerose múltipla). Ainda assim, exames de imagem cerebral e outros exames complementares são necessários nos primeiros episódios psicóticos, na maioria das vezes sem resultados patológicos. Nessa faixa etária, os transtornos mais frequentes com sintomas psicóticos pertencem ao grupo das esquizofrenias, são induzidos por substâncias psicotrópicas como a maconha e os alucinógenos, ou são depressões ou manias psicóticas, pertencendo, portanto, às psicoses afetivas.

Na adolescência e entre adultos jovens, os diagnósticos são particularmente incertos e podem variar consideravelmente de um episódio da doença a outro. Mudanças de diagnóstico podem ocorrer, por exemplo, quando sintomas de mania, de depressão grave e transtornos esquizofrênicos do pensamento passam alternadamente ao primeiro plano e ao fundo do quadro clínico, e as drogas também podem entrar em jogo. Enquanto o prognóstico dos transtornos afetivos e da psicose induzida por substâncias (seguida de abstinência) costuma ser bom, os transtornos esquizofrênicos sempre trazem o risco de um curso crônico e de incapacidade social permanente, impondo um fardo particularmente pesado à pessoa e à família [1]. Por isso, este artigo passa agora a se concentrar nas esquizofrenias, sem perder de vista a incerteza diagnóstica.

2. Epidemiologia

A incidência ao longo da vida das psicoses esquizofrênicas é de cerca de 1%, com início nos homens atingindo o pico no fim da adolescência e no início da idade adulta. Nas mulheres, a idade de início se estende bem até a terceira década de vida (distribuição mais plana e mais extensa). Em média, o primeiro surto nas mulheres ocorre cerca de cinco anos mais tarde do que nos homens. Isso muitas vezes resulta, entre as mulheres com esquizofrenia, em uma taxa mais alta de estudos concluídos e de carreira profissional avançada, em vida independente e em integração social mais estável. Os pacientes do sexo masculino, ao contrário, são mais jovens, moram com mais frequência com os pais, não concluíram a escola ou a formação profissional e não têm renda própria. Por isso, a probabilidade de atritos e conflitos é muito maior nas famílias em que um homem sofre de esquizofrenia. Já as pacientes do sexo feminino precisam enfrentar com mais frequência atritos conjugais, separação ou divórcio.

A esquizofrenia acarreta altos custos de doença sob vários aspectos. Uma parcela considerável das pessoas doentes sofre de incapacidade por toda a vida, que começa cedo. Pelo menos um terço não consegue se sustentar financeiramente. Cerca de uma em cada dez pessoas doentes comete suicídio. Dois terços dos familiares que prestam cuidados sofrem, por sua vez, psicologicamente. Para a economia, o custo direto do tratamento e dos cuidados das pessoas com esquizofrenia ou da incapacidade decorrente é estimado em cerca de 4 bilhões de euros por ano (Alemanha).

3. A psicose emergente

Não foi apenas por causa dessas consequências que o interesse pela detecção e pela intervenção precoces nos transtornos esquizofrênicos cresceu enormemente desde o início dos anos 1990 [2, 3]. Estudos de longo prazo questionaram o balanço pessimista alimentado antes pela concepção de Kraepelin da esquizofrenia como “dementia praecox”. Com a ajuda de novas metodologias sofisticadas, os estudos voltados à manifestação inicial da doença conseguiram definir com mais precisão o início da esquizofrenia. Nas últimas décadas, a introdução de opções de tratamento eficazes e de novos métodos de prevenção de recaídas também teve grande importância para que a detecção precoce ganhasse destaque.

O retraimento social, os déficits funcionais (o “Knick in der Lebenslinie”, a ruptura na linha da vida), a desconfiança e o humor deprimido são indícios mais ou menos sutis, mas importantes, de um primeiro episódio de esquizofrenia. No início, a psicopatologia muitas vezes é detectada apenas de forma incompleta. Muitas pessoas afetadas não entendem o que está acontecendo com elas. Não conseguem descrever o que vivem. Diversos modelos de estágios, por exemplo [4], contribuíram para uma descrição geral das fases iniciais da esquizofrenia. Todos convergem para a afirmação de que o transtorno se desenvolve em estágios, começando por um acúmulo de sintomas inespecíficos, “pseudoneuróticos” ou negativos. Atingido o ápice, marcado por um humor delirante, pode ocorrer a transição para uma psicose aguda.

Em uma grande amostra representativa de pessoas com primeiro episódio de esquizofrenia, os sintomas psicóticos estavam presentes havia mais de um ano e, em 75% dos casos, sintomas prodrômicos não psicóticos estavam presentes havia mais de cinco anos antes que o diagnóstico correto fosse estabelecido [5, 6]. Retrospectivamente, as pessoas doentes relataram que tudo havia começado com nervosismo, humor deprimido, ansiedade, preocupação, falta de energia e prejuízo do funcionamento cotidiano. Nesses estados prodrômicos, o desenvolvimento pessoal e social já está gravemente atrasado [7]. Vários estudos demonstraram que uma duração maior de psicose não tratada ou de doença não tratada acompanha uma remissão mais tardia e internações mais longas. Estados prodrômicos mais longos estiveram associados a piores evoluções de longo prazo, a mais emoções negativas na família, ao uso problemático de substâncias, à delinquência, à depressão e à suicidalidade. Essas correlações, porém, não provam um vínculo causal entre a duração da psicose não tratada e uma evolução posterior desfavorável.

4. A detecção precoce

Um diagnóstico de esquizofrenia pode ser estabelecido com mais segurança quando os “sintomas de primeira ordem” segundo Schneider [8] já estão presentes (revisados em [9]).

1. Alucinações auditivas: vozes ouvidas que comentam ou dialogam (ou que dão ordens, segundo Gerd Huber).
2. Percepções delirantes: observações corretas são interpretadas dentro de um quadro delirante.
3. Vivências de influência corporal e tudo o mais que, no campo dos sentimentos, dos impulsos e da vontade, é vivido como causado ou influenciado por outras pessoas.
4. Roubo, difusão, influência ou dispersão dos próprios pensamentos.

Às vezes é difícil confirmar sintomas de primeira ordem nítidos. Eles não ajudam na detecção precoce, pois seu aparecimento já indicaria a manifestação plena do transtorno. Pródromos atenuados ou muito breves desses sintomas, porém, são perceptíveis pela própria pessoa doente e podem servir ao reconhecimento precoce. Sintomas frequentes, embora não suficientemente específicos, desses pródromos são os seguintes:

1. retraimento social e isolamento;
2. queda de rendimento, sem causa identificável, em tarefas antes realizadas com facilidade;
3. representações peculiares ou pensamentos estranhos que influenciam o comportamento (por exemplo, superstição, telepatia, magia, clarividência).

Esses sintomas costumam vir acompanhados de ruminação e de uma tendência, até então desconhecida, a filosofar sobre si, sobre Deus e sobre o mundo. Os delírios de perseguição surgem tipicamente quando as alucinações são “explicadas”, por exemplo, alucinações cenestésicas, com sensações bizarras no próprio corpo.

O surgimento da psicose precoce foi o tema principal do Estudo Prospectivo de Colônia sobre Reconhecimento Precoce [10], que analisou o valor prognóstico dos chamados “sintomas básicos” segundo Gerd Huber. Foi encontrada alta relevância prospectiva para anomalias autopercebidas do pensamento, da percepção da fala e da distinção entre imaginação e realidade, para a desrealização, as ideias de referência não psicóticas e as perturbações da percepção. Uma pessoa que apresenta esses sintomas em grau definido tem um risco superior a 90% de desenvolver esquizofrenia nos dez anos seguintes.

Até hoje não existem marcadores biológicos específicos da esquizofrenia, mas em muitos casos uma psicopatologia sutil, combinada a uma história familiar cuidadosa, leva a uma previsão razoável. Os sintomas são mais difíceis de compreender quando há uma história mais longa, isto é, desde a infância, de comportamentos anormais, por exemplo, síndromes de déficit de atenção, autismo, transtorno de conduta ou fobia social na infância. Essas anomalias geralmente fazem parte de transtornos neuróticos ou de personalidade, por exemplo, do transtorno obsessivo-compulsivo ou do transtorno de personalidade esquizotípica, esquizoide, paranoide ou outro.

5. As dificuldades de acesso às pessoas afetadas

Uma série de problemas dificulta o acesso à avaliação diagnóstica e ao tratamento de pessoas com psicose precoce. Os obstáculos se devem, em parte, à doença, às influências do meio social, da família e da biografia, ou a experiências anteriores desfavoráveis.

A capacidade de se relacionar socialmente costuma estar prejudicada nesses transtornos. A desconfiança e o retraimento social estão entre os primeiros sintomas. Eugen Bleuler descreveu o “autismo” como um dos sintomas centrais da doença. Na terminologia atual, as perturbações da relação social são atribuídas aos sintomas negativos, que em muitos casos precedem os sintomas psicóticos agudos (“positivos”).

A adolescência é uma fase da vida de incerteza particularmente alta. Jovens buscam orientação nesta etapa final do desenvolvimento da personalidade. Encontrar o próprio lugar no meio social é uma questão central. Torna-se importante construir uma imagem estável de si, o autoconceito. Onde estou, quem sou, qual é a minha posição na família, na escola, no trabalho, entre os pares, na sociedade em geral? A orientação mais importante já não vem da família, mas dos pares. A pessoa afetada depende muito da aceitação em seu grupo de pares, no qual não quer chamar atenção de forma desagradável. Perceber diferenças entre si e os outros gera medo de exclusão. Ser um “psicótico”, ou pior, um “esquizo”, é vivido como particularmente humilhante. Por isso, as pessoas nos estágios iniciais de transtornos psicóticos lutam desesperadamente para alcançar a normalidade.

O estigma e o autoestigma estão intimamente ligados a essa situação da adolescência. Perceber e, depois, rotular uma diferença é sempre o primeiro passo rumo ao estigma (“essa pessoa é diferente” e “eu não sou como os outros”). Ser diferente provoca preconceitos e estereótipos negativos, que por fim resultam em exclusão e discriminação. No início, as pessoas com doença mental olham para si mesmas com os mesmos preconceitos e estereótipos depreciativos correntes na sociedade. Por causa desse autoestigma, tentam pelo maior tempo possível ignorar, afastar ou negar a diferença. Mesmo antes do início da doença, as pessoas afetadas muitas vezes já internalizaram as mesmas atitudes negativas que prevalecem em sua comunidade. No início da doença, voltam essas mesmas atitudes contra si. O autoestigma e o estigma antecipado por parte dos outros reduzem a compreensão que as pessoas doentes têm do tratamento e levam a mais interrupções da terapia.

Além disso, os transtornos psicóticos vêm tipicamente acompanhados de falta de crítica (insight), considerada uma característica constitutiva das convicções delirantes. Isso reforça mais uma vez a importância da detecção precoce, antes do surgimento de delírios fixos.

Jovens em risco enfrentam com frequência fracasso escolar, instabilidade afetiva, uso problemático de substâncias, delinquência e outros comportamentos antissociais. Isso favorece experiências negativas com figuras de autoridade na família, na escola e no trabalho, resultando em atitudes depreciativas que se generalizam para terapeutas, serviços de aconselhamento, médicos etc., que “têm de” ser consultados. Por isso, recusam o sistema médico profissional e buscam acesso a subculturas isoladas, por exemplo, o meio da maconha. Pertencer a esses grupos de pares pode ser um alívio, pelo menos no início.

A carga psicológica sobre os membros da família é particularmente grande quando a maconha é usada de forma persistente para superar sentimentos de vazio interior e de tensão. O contexto familiar de jovens em estágios prodrômicos é muitas vezes ao mesmo tempo sobrecarregado e fonte de sobrecarga. Pais e familiares próximos ficam perplexos, desamparados e sob estresse. A tensão familiar aumenta. Num primeiro momento, isso pode levar a uma hiperatividade, que pode resultar em mais pressão sobre a pessoa afetada, em busca desordenada de ajuda, em uma infinidade de conselhos em parte contraditórios etc. Se essas iniciativas não dão resultado, instala-se a resignação entre os membros da família.

Em uma em cada dez pessoas com esquizofrenia há história familiar de transtornos psicóticos e, em grau um pouco maior, também de outros transtornos psiquiátricos. Por isso, várias pessoas em estágio prodrômico se lembram, ou ouviram histórias, de pessoas com transtorno estabelecido que podem ter sofrido preconceito, exclusão, estigma e más condições de vida. Associações mais ou menos conscientes alimentam a ansiedade, a defesa e o comportamento de esquiva.

Um acúmulo de personalidades “difíceis” nas famílias com casos prodrômicos ou diagnosticados está relacionado a essa questão da história familiar positiva. Alguns membros da família apresentam traços de personalidade típicos dos transtornos de personalidade do grupo A (DSM-IV): a hostilidade como atitude social básica, encontrada no transtorno de personalidade paranoide, os déficits de contato social comuns aos transtornos de personalidade esquizoide, ou hábitos peculiares típicos dos transtornos de personalidade esquizotípica. Sob o estresse familiar gerado pela psicose precoce, essas disposições comportamentais preexistentes são ativadas e passam a influenciar não só a interação dos membros da família com a pessoa afetada e com o transtorno, mas também a aceitação das opções de tratamento. Em comparação, as reações dos familiares a um membro da família deprimido (situação também mais frequente em famílias de pessoas com psicose) costumam ser menos complicadas, embora não mais solidárias.

Esse conjunto de fatores desfavoráveis tem consequências graves sobre a atenção primária e o aconselhamento, a primeira avaliação e a entrada no tratamento. Muitas pessoas afetadas só procuram ajuda quando atingem um alto grau de sofrimento, por exemplo, ansiedade intensa ou distúrbios do sono. Evitam a barreira dos serviços de saúde mental e preferem consultar o médico de família, outros médicos e outros profissionais paramédicos. Muitas são empurradas pelos familiares, que sofrem junto. Não têm motivação própria e se retiram depois do primeiro contato ou procuram desculpas para não voltar. Nas consultas, as queixas muitas vezes são minimizadas, racionalizadas ou banalizadas.

6. Recomendações para o acesso às pessoas afetadas

Campanhas intensivas de conscientização pública produziram resultados promissores para as iniciativas de detecção precoce na comunidade, mas também deixaram questões em aberto, como mostra a revisão [11]. No plano da sociedade, assim como no plano individual e familiar, muitos obstáculos à identificação e ao engajamento de pessoas em risco de psicose precisam ser superados.

Construir uma relação boa e de confiança é o primeiro e principal objetivo da avaliação e do tratamento, antes e acima de procedimentos diagnósticos sutis ou mesmo de tentativas terapêuticas. Apoiar a cooperação tem prioridade máxima em toda comunicação com uma pessoa que busca ajuda. Não se recomenda uma abordagem esquemática, e sim uma abordagem muito individualizada e pragmática.

Isso significa cuidar dos sintomas e problemas que mais afligem a pessoa afetada. Com frequência, trata-se de distúrbios do sono, ansiedade, depressão, comportamento de esquiva, perturbações nas relações sociais, déficits cognitivos, uso problemático de maconha ou álcool e conflitos na família, na escola e no trabalho [12]. Por isso, é importante determinar cedo os motivos pelos quais uma pessoa procura ajuda ou foi trazida para uma consulta. Rever essa motivação em conjunto de tempos em tempos mostrou-se útil para construir a adesão.

Os preconceitos são frequentes, assim como conhecimentos preliminares ou seletivos sobre transtornos mentais, psiquiatria, psicoterapia etc. Essas informações (em parte equivocadas) e as expectativas das pessoas afetadas e de seu meio precisam ser incorporadas ao tratamento. Faz sentido mostrar disposição para falar dessas crenças fazendo perguntas abertas. A conversa não deve de modo algum ser prejudicada ou interrompida por afirmações dogmáticas. Afirmações prematuras e confrontações são igualmente inadequadas. Quem conduz a entrevista não deve tentar fazer previsões brilhantes ou produzir efeitos de choque, mas se apresentar como alguém aberto e (quando solicitado) como uma fonte útil de aconselhamento.

É preciso considerar as possíveis influências dos primeiros sintomas, das condições de vida resultantes e do início do aconselhamento e do tratamento sobre o autoconceito da pessoa, em especial nesta fase particular da vida que é o fim da adolescência. A pessoa está confusa. As influências estigmatizantes do meio social e as atitudes de autoestigma devem ser levadas em conta. Em alguns casos, essas influências precisam ser abordadas ativamente. Nos casos de grande confusão, é necessária uma estabilização por meio de empatia e aceitação, numa abordagem baseada em recursos.

Em muitas famílias afetadas, o estresse já estava presente antes da manifestação da psicose. Ele foi causado pelos primeiros sintomas, pelos déficits pré-mórbidos e também por reações desfavoráveis e padrões de comunicação dentro da família. Os conflitos pesam sobre o clima familiar e podem ser trazidos para o aconselhamento e o tratamento. As equipes de cuidado devem evitar ser instrumentalizadas por membros da família. Coalizões com os familiares devem ser evitadas. No tratamento da psicose precoce, a relação mais importante, mas muitas vezes a mais frágil, é a relação com a pessoa afetada.

Por causa dos déficits cognitivos precoces, por exemplo, de atenção e de memória, que podem fazer parte do pródromo [13], recomenda-se um estilo de comunicação adaptado, isto é, mensagens simples e claras. As informações devem ser fáceis de entender, sem palavras estrangeiras ou técnicas, e suficientemente redundantes. O ambiente em torno da avaliação, do aconselhamento e do tratamento deve ser direto, descontraído, calmo e sem distrações.

Em outros contextos, uma postura de tolerância zero com substâncias aditivas pode ser adequada. Na psicose precoce, porém, essa atitude fecha o acesso a muitas pessoas afetadas. O uso problemático de maconha é universal e mostrou-se duas vezes mais frequente em pessoas em fase prodrômica do que em seus pares [14]. O mesmo vale, em menor grau, para o uso problemático de álcool. Os problemas de uso de substâncias devem ser tratados com flexibilidade na fase inicial do tratamento. Os passos básicos devem se concentrar na informação, na avaliação e em um diálogo como o elaborado na “entrevista motivacional” [15]: promover a empatia, reforçar a autoeficácia, apoiar a busca de novas soluções pela própria pessoa e criar discrepâncias. Nesse ponto, a entrevista explicita as contradições entre, de um lado, os próprios desejos, objetivos e expectativas e, de outro, o comportamento real e suas consequências. Por exemplo, um adolescente que usa maconha expressa o desejo de compartilhar experiências com os pares, mas, durante a entrevista, percebe que o efeito real do uso é o retraimento social e a separação.

Se a barreira para procurar atendimento em psicologia, psicoterapia ou psiquiatria for alta demais, a medicina de família deve ser envolvida [16]. Um conhecimento profundo e de longa data da família e de seus membros ajuda a detectar mudanças sutis e a se apoiar nos padrões de comunicação favoráveis do passado.

7. As abordagens terapêuticas avaliadas

Assim como na terapia e na prevenção de recaídas, o modelo vulnerabilidade-estresse-enfrentamento da esquizofrenia é considerado o quadro de referência da intervenção precoce na esquizofrenia. Os princípios fundamentais são, portanto, os seguintes: elevar o limiar de vulnerabilidade, reduzir o estresse e a reatividade ao estresse e fortalecer os fatores de proteção nas pessoas em risco. Todas as estratégias preventivas precisam ser adaptadas ao nível de risco de psicose da pessoa, ao estágio do transtorno, às suas expectativas, preferências, recursos e sintomas atuais, bem como a condições comórbidas como o uso problemático de substâncias.

Na prevenção de recaídas da esquizofrenia, foi demonstrada a eficácia de diversos métodos farmacológicos, psicoterapêuticos e psicossociais. Eles incluem medicação antipsicótica, psicoeducação, manejo do estresse, terapia cognitivo-comportamental e outros tipos de psicoterapia, entre eles as intervenções familiares. Por analogia com a prevenção de recaídas, espera-se que esses métodos funcionem também na intervenção precoce. A combinação e a integração de várias estratégias mostraram-se benéficas, mas é preciso esperar, na intervenção precoce como na prevenção de recaídas, baixa adesão ao tratamento e cooperação limitada.

O conhecimento atual sobre intervenção precoce se apoia em alguns ensaios clínicos randomizados (ECR) e algumas séries de casos, além da experiência clínica, conforme resumido em [17].

Na PACE Clinic de Melbourne [18], pessoas em ultra-alto risco (isto é, muito próximas da psicose) foram incluídas em um ECR. Elas apresentavam sintomas psicóticos breves, limitados e intermitentes (BLIPS), sintomas psicóticos atenuados, ou um risco familiar ou perinatal combinado com déficits agudos no funcionamento psicossocial. Enquanto o grupo de intervenção recebeu uma combinação de terapia cognitivo-comportamental, apoio social e até 2 mg de risperidona, o grupo controle recebeu apenas visitas de apoio. Houve apenas 10% de transições para a psicose no grupo de intervenção (entre todos os casos com adesão completa à terapia), contra 36% no grupo controle.

Na Alemanha, dois estudos de intervenção precoce foram realizados no âmbito da Rede de Competência em Esquizofrenia (Kompetenznetz Schizophrenie). Considerações éticas e clínicas levaram a dividir o desenvolvimento prodrômico da esquizofrenia em dois estágios: no estágio prodrômico precoce (mais distante da psicose), a terapia deveria se basear em métodos psicológicos; no estágio prodrômico tardio (próximo da psicose), a terapia é construída em torno da medicação. Os critérios de inclusão para o estado prodrômico precoce foram os sintomas básicos mencionados acima, que se mostraram preditivos de transição no estudo de Klosterkötter et al. [10], isto é, anomalias auto-observadas do pensamento, da percepção e da experiência de si. Pessoas com um risco preexistente (história familiar ou perinatal) que tinham tido recentemente uma queda no funcionamento psicossocial também foram incluídas no grupo mais distante da psicose. Após a randomização, o grupo de intervenção recebeu terapia individual e em grupo manualizada, treino cognitivo computadorizado e a oferta de aconselhamento familiar, com duração total de cerca de um ano [19]. O grupo controle foi apenas acompanhado com apoio. Bechdolf et al. [20] relataram que o grupo tratado teve 5% de transições em 12 meses, enquanto o grupo controle teve 15% de transições para um pródromo tardio ou para a psicose (P < 0,1).

Assim como nos estudos de Melbourne, a Rede de Competência alemã usou uma definição do estado prodrômico tardio baseada em sintomas psicóticos breves, limitados e intermitentes, ou em sintomas psicóticos atenuados. Nesse ECR, o grupo controle recebeu o manejo clínico habitual, enquanto o grupo de intervenção recebeu, além disso, amissulprida, titulada com cautela até o desaparecimento dos sintomas (dose final média de 188 mg de amissulprida). Em 6 meses, ocorreram 5% de transições para a psicose no grupo de intervenção e 21% no grupo controle. O tratamento ativo também melhorou o funcionamento psicossocial (escore AGF), enquanto os sintomas psicóticos atenuados, os sintomas básicos e os sintomas depressivos diminuíram acentuadamente [21].

Um balanço da intervenção precoce deve registrar que vários achados demonstram a eficácia de antipsicóticos atípicos em baixa dose na prevenção para pessoas próximas da psicose [22]. Uma terapia psicológica especialmente concebida parece funcionar nos pródromos precoces. Essas conclusões, porém, se apoiam em poucos estudos, realizados com grande dedicação e amplos recursos em contextos de pesquisa especializados.

Tendo em mente esse fundamento empírico incompleto, os aspectos éticos da detecção e da intervenção precoces devem ser levados em consideração. Diagnósticos errados, em especial previsões falso-positivas, devem ser tratados, assim como os efeitos indesejáveis e colaterais da avaliação e do tratamento. Essas preocupações são contrabalançadas pelo fato de que as pessoas doentes e/ou seus familiares buscam ajuda por conta própria, porque já sofrem consideravelmente com os sintomas existentes. Uma atitude de “esperar para ver” também não é isenta de riscos. As consequências de uma psicose precoce não tratada e prolongada já foram descritas.

O foco da detecção precoce deve estar sempre em uma informação cuidadosa e em uma ponderação criteriosa dos prós e contras das opções de tratamento. As intervenções devem ser adaptadas individualmente às queixas e empregar métodos de treino psicológico de apoio antes de outros tipos de intervenção. A indicação de medicação deve ser examinada com cuidado. Só devem ser considerados antipsicóticos novos, em baixa dose e com níveis muito baixos de efeitos colaterais.

8. Recomendações centrais para a prática clínica

Construir uma aliança de trabalho de confiança. (i) Registro e nomeio a carga individual e abordo os problemas mais urgentes. (ii) Embora reconheça o sofrimento dos familiares, a pessoa afetada continua sendo minha aliada mais importante. (iii) Não passo por cima da pessoa que pede ajuda, mas me aproximo aos poucos do lado subjetivo dos sintomas, da experiência anterior, dos conhecimentos etc.

A avaliação. (i) Conduzo a exploração diagnóstica cuidadosa com calma e evito comentários avaliativos. (ii) Anomalias autopercebidas do pensamento, da percepção e da experiência de si surgidas recentemente são particularmente úteis na avaliação (isto é, os sintomas básicos segundo G. Huber).

A intervenção terapêutica. (i) Minha estratégia é de apoio, voltada para a resolução de problemas e orientada para os recursos. (ii) Nos estados prodrômicos avançados, próximos da psicose, considero a medicação antipsicótica em baixa dose.

Apêndice

Sintomas básicos preditivos

Os sintomas a seguir são relatados pelas pessoas doentes como queixas auto-observadas e são avaliados com a Escala de Bonn para Avaliação de Sintomas Básicos (Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms) [23]. Seus valores preditivos foram relatados em [10].

• Interferência dos pensamentos. O pensamento é frequentemente perturbado por outros pensamentos, emocionalmente neutros, que se intrometem na linha de raciocínio. Previsões falso-positivas: 4%. Previsões falso-negativas: 29%.
• Perseveração dos pensamentos. Pensamentos pessoais, emocionalmente neutros, se repetem, de modo semelhante a obsessões. Previsões falso-positivas: 6%. Previsões falso-negativas: 34%.
• Pressão dos pensamentos. Pensamentos pessoais, emocionalmente neutros, inundam o pensamento intencional. Previsões falso-positivas: 2%. Previsões falso-negativas: 31%.
• Bloqueio dos pensamentos. As linhas de pensamento muitas vezes se rompem ou são interrompidas repetidamente por pensamentos emocionalmente neutros. Previsões falso-positivas: 7%. Previsões falso-negativas: 33%.
• Déficits da linguagem receptiva. A compreensão de informações lidas ou faladas está acentuadamente reduzida. Previsões falso-positivas: 4%. Previsões falso-negativas: 30%.
• Perturbação da distinção entre imaginação e percepção. A diferenciação entre experiências e objetos reais e as próprias fantasias muitas vezes falha. Previsões falso-positivas: 3%. Previsões falso-negativas: 36%.
• Desrealização. O ambiente parece irreal e estranhamente alheio. Previsões falso-positivas: 5%. Previsões falso-negativas: 36%.
• Perturbações não psicóticas das percepções visuais ou auditivas. Estranhas anomalias da visão ou da audição (e também do olfato, do paladar, do tato etc.) ocorrem de forma recorrente, sem que se encontre uma causa física. Previsões falso-positivas: 8%/6%. Previsões falso-negativas: 27%/35%.
• Ideias de relação não psicóticas (centração no sujeito). Acontecimentos casuais são constantemente relacionados a si, embora nada tenham a ver com a pessoa. A pessoa, porém, consegue se distanciar rapidamente dessa impressão. Previsões falso-positivas: 6%. Previsões falso-negativas: 30%.