1. Introdução

A violência sexual em tempo de guerra, também chamada de violência sexual relacionada a conflitos, tem implicações importantes para a saúde física e mental das pessoas sobreviventes, bem como impactos intergeracionais em suas crianças (Stark et al. 2022). Existe uma necessidade grande e não atendida de garantir intervenções adequadas às pessoas sobreviventes: um estudo com mulheres da Bósnia que sofreram violência sexual relacionada ao conflito constatou que, das 104 participantes, apenas uma mulher tinha recebido atendimento especializado para o trauma (Anderson et al. 2019). Pesquisas anteriores mostraram que, entre as pessoas sobreviventes da guerra no norte do Kosovo, o nível de exposição a violência em massa ao longo da vida, a carga financeira familiar e a proporção de membros da família que relatavam dor e lesões relacionadas a essa violência estavam intercorrelacionados (Wang et al. 2010). Um ensaio clínico randomizado (ECR) de TCC individual para pessoas sobreviventes da guerra do Kosovo teve efeitos limitados (Wang et al. 2017). Esses achados podem indicar a importância de novas abordagens de reabilitação em um contexto de pós-guerra, incluindo formas de lidar com a dor emocional coletiva e o trauma na família, como o uso de intervenções baseadas na família ou da terapia familiar para reduzir os efeitos intergeracionais do TEPT. Além disso, já se mostrou que intervenções baseadas na família reduzem o TEPT materno e melhoram as habilidades parentais, o estresse e o comportamento das crianças (Rosenblum et al. 2017; Sullivan et al. 2023).

Os sintomas de TEPT das mães podem ter impactos físicos importantes nas crianças, como uma desregulação do sistema de resposta ao estresse (Fransquet et al. 2022; Hjort et al. 2021), e efeitos psicológicos, como dificuldades de comportamento. Um estudo com famílias solicitantes de asilo na Finlândia constatou que os sintomas emocionais, os problemas de conduta e os problemas com os pares das crianças estavam associados ao trauma parental (Parviainen et al. 2023). Dados longitudinais mostraram que o trauma materno afeta indiretamente os comportamentos internalizantes das crianças por meio de uma qualidade relacional negativa (Fitzgerald, London-Johnson e Gallus 2020). Além disso, mostrou-se que a parentalidade responsiva das mães modera a relação entre os sintomas de TEPT das mães e o estresse e os comportamentos disruptivos das crianças (Greene et al. 2020). Do mesmo modo, o funcionamento familiar e a parentalidade severa parecem afetar indiretamente as dificuldades internalizantes e externalizantes de adolescentes cujas mães sofreram maus-tratos (Bravo et al. 2023). Uma abordagem sistêmica ou a terapia familiar poderia atenuar esses efeitos intergeracionais do trauma materno.

Para as pessoas que viveram um conflito armado, a família pode ser uma fonte importante de resiliência, e seus membros podem se ajudar mutuamente a lidar com o trauma (de Jong 2020). As intervenções de terapia familiar são tão ou mais efetivas do que condições controle ativas para promover uma série de resultados positivos em crianças e jovens, embora os ensaios costumem apresentar problemas metodológicos (Littell et al. 2023; Sheidow, McCart e Drazdowski 2022). Fortalecer as relações dentro das famílias por meio da terapia familiar poderia ajudar a proteger contra os efeitos do trauma de guerra intergeracional, e algumas evidências limitadas sugerem que intervenções baseadas na família podem ser efetivas para melhorar a saúde mental das crianças e de quem cuida delas, bem como os resultados familiares, entre famílias refugiadas (Bunn et al. 2022). No entanto, a pesquisa sobre a efetividade da terapia familiar em contextos pós-conflito é limitada (de Jong 2020). Um estudo qualitativo com equipes de saúde na Bósnia, sobre seu trabalho terapêutico com mulheres que sofreram violência sexual relacionada ao conflito, destacou a importância de incorporar a terapia familiar à sua prática (Skjelsbaek 2006), embora a efetividade da terapia familiar para mães que sofreram violência sexual relacionada a conflitos ainda não tenha sido avaliada empiricamente.

O presente estudo busca realizar um ensaio-piloto que avalie a efetividade preliminar de uma terapia familiar para mães kosovares que sofreram violência sexual relacionada ao conflito e depois desenvolveram TEPT, e para suas crianças. A violência sexual foi uma característica marcante do conflito da guerra do Kosovo, que ocorreu de 1998 a 1999 (Zeidler 2022). Embora a TCC individualizada já tenha sido usada para apoiar a reabilitação de vítimas kosovares de tortura e de guerra (Wang et al. 2017), esta é a primeira vez que a terapia familiar e a prática sistêmica são usadas em língua albanesa e no Kosovo com vítimas da guerra. As mães foram distribuídas aleatoriamente entre um grupo de intervenção, que recebeu 10 sessões de terapia familiar com suas crianças, e um grupo controle em lista de espera. O presente estudo apresenta os efeitos da terapia familiar sobre desfechos psicológicos, o funcionamento familiar e as dificuldades de comportamento das crianças, como parte de um programa de pesquisa mais amplo que investiga se a terapia familiar pode reverter as alterações epigenéticas observadas nas crianças em associação com o trauma de suas mães. Nossa hipótese era que as mães e as crianças do grupo de intervenção teriam escores significativamente melhores nas dificuldades das crianças e no funcionamento familiar depois de concluir a terapia familiar, em comparação com o grupo controle em lista de espera.

2. Método

Este estudo utilizou um desenho de ensaio randomizado com controle em lista de espera para comparar os efeitos de uma terapia familiar para mães que têm, todas, TEPT ao longo da vida em decorrência de violência sexual relacionada ao conflito de 1998–1999, e para suas crianças (Hjort et al. 2021), sobre o nível de funcionamento familiar e os comportamentos difíceis apresentados pela criança. A aprovação ética foi concedida pela comissão de ética da Ordem dos Médicos do Kosovo, e o estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque. Todas as participantes deram consentimento informado antes de participar. A figura 1 apresenta um diagrama CONSORT do fluxo das participantes pelas etapas de recrutamento, seguimento e análise.

2.1. A terapia familiar

Três duplas de terapeutas do Centro Kosovar de Reabilitação de Vítimas de Tortura (KRCT) (em cada dupla, uma conduzia a terapia familiar enquanto a outra observava as reações das crianças ou fazia anotações) receberam formação em terapia familiar de uma pessoa formadora certificada pela Associação Britânica de Terapia Familiar e Prática Sistêmica (AFT). A formação incluía módulos sobre as três principais escolas da teoria e da prática sistêmicas; a aplicação da teoria dos sistemas à observação e à terapia familiar; a teoria do apego, o impacto do trauma e a violência doméstica; a teoria narrativa, a comunicação, a mudança e o processo da terapia familiar; a abordagem focada em soluções, a ética, o papel profissional e a cultura, a reflexão e a adaptação, e a supervisão. As terapeutas eram todas mulheres, com idades entre 35 e 60 anos (M = 42), com formação em psicologia, medicina e psicoterapia. Elas recebiam supervisão semanal da pessoa formadora certificada.

A fidelidade ao tratamento era garantida pela apresentação de descrições detalhadas dos casos na supervisão semanal, na qual a supervisão dava retorno sobre pontos fortes e aspectos a melhorar. Quando a pessoa supervisora estava no Kosovo para conduzir a formação, a supervisão era presencial e incluía dramatizações para praticar técnicas e cenários específicos, reforçando a aplicação correta das estratégias de intervenção. As terapeutas eram incentivadas a praticar a autorreflexão durante a supervisão para identificar e tratar eventuais vieses pessoais ou desvios do protocolo de terapia familiar. Além disso, duas pessoas especialistas de um centro externo de atendimento ao trauma no norte da Europa, da psicologia e da psicoterapia, analisaram gravações em vídeo de sete sessões de terapia familiar e relataram que as terapeutas familiares se relacionavam com as famílias de forma sensível, criavam um espaço seguro para abordar questões difíceis e usavam as técnicas de terapia familiar como previsto, por exemplo mapeando sistematicamente a dinâmica familiar e formulando hipóteses sistêmicas para orientar a intervenção. No total, 23 sessões foram gravadas para análise e garantia da fidelidade ao tratamento.

Os objetivos habituais da terapia familiar são tratar problemas de comunicação e problemas familiares, melhorar o funcionamento do lar explorando a dinâmica familiar, valorizar as forças e os recursos da família e cultivar comportamentos de resolução de problemas (Varghese, Kirpekar e Loganathan 2020). As terapeutas procuravam criar com sensibilidade um espaço seguro para que a família abordasse questões difíceis. Foram usadas técnicas de terapia familiar, como o mapeamento sistemático da dinâmica familiar e a formulação de hipóteses sistêmicas para orientar a intervenção. Os temas-chave da terapia familiar incluíam estrutura e papéis familiares, padrões de comunicação, regras e limites, história e contexto familiares, crenças e valores, estilos de apego, papéis e responsabilidades, expressão e regulação emocional, dinâmicas de poder, rituais familiares, padrões intergeracionais, fortalecimento do vínculo parental com a criança, técnicas de externalização e separação entre as dificuldades e a pessoa. Os temas discutidos durante a intervenção eram escolhidos com cuidado para ressoar com as necessidades e preocupações específicas da mãe e da criança. Também se aplicaram a externalização e a técnica da cadeira vazia para os membros da família ausentes. A intervenção procurava se concentrar em temas que importavam para a mãe e a criança e, assim, oferecer-lhes escuta e reconhecimento capazes de reforçar seu engajamento.

A maioria das famílias (94%) recebeu 10 sessões de terapia familiar, enquanto três famílias receberam nove sessões e uma família participou de três sessões antes de deixar o estudo. Cada sessão durava 60 minutos e era realizada semanalmente ou, muito ocasionalmente, a cada duas semanas.

2.2. Randomização

As 66 crianças, incluindo dois pares de gêmeos, foram distribuídas aleatoriamente entre o grupo de intervenção e o grupo controle em lista de espera por um procedimento de randomização em blocos, com um gerador computadorizado de números aleatórios de dois blocos de 33, criado por uma pessoa da equipe de pesquisa que não participava do ensaio. Cada criança recebia um número único, e cada par de gêmeos partilhava o mesmo número. As crianças de cada grupo foram atribuídas aleatoriamente às três duplas de terapeutas familiares por uma técnica de randomização em blocos realizada por outra pessoa da equipe de pesquisa que não participava do ensaio.

2.3. Participantes

Foram convidadas a participar mães sobreviventes de violência sexual relacionada ao conflito atendidas no KRCT. Os critérios de inclusão eram: ser mulher albanesa nascida no Kosovo e ter vivido no Kosovo durante a guerra de 1998–1999; ter dado à luz pelo menos uma criança depois da guerra, sem relação com agressão sexual; ter relatado pelo menos uma experiência de violência sexual e preencher os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) para TEPT. Foram excluídas as mulheres que não eram albanesas, que apresentavam comprometimento cognitivo, esquizofrenia ou abuso importante de álcool ou de substâncias, que tinham fobia de sangue ou de injeção, ou que tinham feito recentemente, ou fariam nos 6 meses seguintes ao início do estudo, quimioterapia ou quimiorradioterapia para câncer. Não foi feita uma análise de poder a priori para determinar o tamanho da amostra. Todas as mulheres que participaram do estudo epigenético original (ver Hjort et al. 2021 e Fransquet et al. 2022 para mais detalhes sobre a estratégia de recrutamento) foram convidadas a participar, com o objetivo de recrutar o maior número possível de participantes.

Das 117 mulheres que participavam do estudo epigenético intergeracional original, 64 mães e suas crianças, incluindo dois pares de gêmeos, consentiram em participar. Todas as mães foram avaliadas pela equipe clínica do KRCT e receberam diagnóstico de TEPT segundo o DSM-IV, com uma versão albanesa da Escala de TEPT Administrada pelo Clínico (CAPS; Turner et al. 2003; Weathers, Keane e Davidson 2001). As participantes foram distribuídas aleatoriamente para um grupo de intervenção (n = 30 mães) ou para um grupo controle em lista de espera (n = 32 mães). A tabela 1 apresenta um panorama dos dados demográficos e das características das participantes nas avaliações de linha de base.

2.4. Procedimento

Os dados foram coletados por um membro da equipe clínica do KRCT, que lia os questionários em voz alta enquanto as pessoas participantes anotavam suas respostas. Os dados foram coletados com as mães e com a criança mais nova da família. Uma avaliação de triagem realizada em fevereiro de 2021 serviu para levantar informações sobre o nível de funcionamento familiar e as dificuldades de comportamento. Em seguida, as pessoas participantes foram randomizadas para um grupo de intervenção ou de lista de espera. Elas sabiam a que grupo tinham sido designadas. Uma mãe pediu que sua família fosse transferida para a condição de intervenção, o que foi atendido.

Antes do início da terapia familiar para o grupo de intervenção, todas as pessoas participantes responderam aos questionários de linha de base, em fevereiro e de agosto a outubro de 2021. Os dados demográficos foram coletados na avaliação de triagem, e perguntas adicionais foram feitas na avaliação de linha de base. O grupo de intervenção fez a terapia familiar de setembro de 2021 a janeiro de 2022, e os dados pós-intervenção foram coletados em fevereiro de 2022. O grupo em lista de espera fez a terapia familiar de março a junho de 2022. O seguimento foi realizado em agosto de 2022, 7 meses depois do momento pós-intervenção.

Durante o ensaio, não se ofereceram sessões regulares de terapia individual às participantes, a não ser que uma mãe as solicitasse. A terapia de grupo foi oferecida a algumas mães durante o período de espera, ou como complemento da terapia familiar, uma vez por mês. As participantes podiam optar por no máximo 2 a 3 sessões de terapia individual ou de grupo durante o ensaio.

2.5. Medidas

2.5.1. Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation-15 (SCORE-15; Stratton et al. 2010)

O SCORE-15 foi usado como medida do funcionamento familiar. Ele usa 15 itens para avaliar o ajustamento familiar percebido pelas pessoas participantes quanto à comunicação, às forças e às dificuldades da família. Os membros da família com 12 anos ou mais indicam em que medida cada item reflete sua família numa escala Likert de 5 pontos, que vai de descreve minha família: muito bem a descreve minha família: nada. Escores baixos indicam menos dificuldades percebidas na família, enquanto escores mais altos sugerem um funcionamento familiar mais prejudicado, como uma sensação maior de que a família tem dificuldade em confiar e em se apoiar mutuamente. O SCORE-15 foi traduzido para o albanês para o presente estudo por uma pessoa clínica certificada em terapia familiar e prática sistêmica. O alfa de Cronbach dos dados do SCORE-15 das mães foi de 0,87, 0,85, 0,89 e 0,83 na triagem, na linha de base, no pós-intervenção e no seguimento. A estimativa do coeficiente de correlação intraclasse (CCI) das respostas das mães ao SCORE-15, com os dados da triagem e da linha de base, foi de 0,85 (IC 95% = 0,79, 0,89), com base num modelo misto de duas vias de concordância absoluta. Os dados das crianças apresentaram alfas de Cronbach semelhantes, de 0,79, 0,73, 0,81 e 0,83 na triagem, na linha de base, no pós-intervenção e no seguimento. A estimativa do CCI das respostas das crianças ao SCORE-15, com os dados da triagem e da linha de base, foi de 0,62 (IC 95% = 0,21, 0,82), com base num modelo misto de duas vias de concordância absoluta.

2.5.2. Questionário de Capacidades e Dificuldades (SDQ; Goodman 1997)

O SDQ é uma medida do ajustamento psicológico das crianças, que abrange suas dificuldades internalizantes e externalizantes. O SDQ usa 25 itens para medir sintomas emocionais, problemas de conduta, hiperatividade/desatenção, problemas de relacionamento com os pares e comportamento pró-social da criança. Os pais avaliam em que medida cada item é verdadeiro para a criança numa escala Likert de 3 pontos: falso, mais ou menos verdadeiro e verdadeiro. Um escore total de dificuldades é calculado com todos os itens, exceto os relativos ao comportamento pró-social. Escores mais altos indicavam mais dificuldades. As mães respondiam com base nos comportamentos da criança mais nova da família. O SDQ já havia sido traduzido para o albanês (Smajlaj et al. 2020). O alfa de Cronbach dos escores totais de dificuldades do SDQ na triagem, na linha de base, no pós-intervenção e no seguimento foi de 0,80, 0,76, 0,78 e 0,83. A estimativa do CCI do escore total de dificuldades das mães, com as respostas da triagem e da linha de base, foi de 0,72 (IC = 0,54, 0,83), com base num modelo misto de duas vias de concordância absoluta.

As versões albanesas do SCORE-15 e do SDQ apresentaram no presente estudo consistência interna aceitável (Taber 2018) e boa confiabilidade teste-reteste (Koo e Li 2016).

2.6. Análise dos dados

O SPSS versão 29 (IBM Corp 2021) foi usado para limpar e analisar os dados. As análises preliminares consistiram em verificar a normalidade da distribuição dos escores, indicada pela assimetria e pela curtose, que estavam dentro das faixas aceitáveis (Mishra et al. 2019).

Como o SCORE-15 é recomendado para pessoas a partir de 12 anos (e o SCORE-15 infantil para crianças de 8 a 12 anos; Jewell et al. 2013), usamos um teste t para amostras independentes a fim de verificar se as crianças com menos de 12 anos que responderam ao SCORE-15 tinham escores significativamente diferentes dos das crianças com mais de 12 anos. Como houve diferença significativa (t(50) = −2,67, p = 0,010), as crianças com menos de 12 anos foram excluídas da análise dos dados do SCORE-15 respondido pelas crianças. Essa diferença significativa pode se dever ao fato de crianças com menos de 12 anos relatarem não conhecer algumas palavras do SCORE-15 tradicional (Jewell et al. 2013). Vinte e nove crianças foram incluídas na análise final (faixa etária = 12–15, M = 13,55, DP = 1,30), 13 das quais tinham sido distribuídas aleatoriamente para o grupo de intervenção.

Quanto aos dados ausentes, faltavam dados do SCORE-15 de apenas uma mãe (1,6%) na coleta de linha de base, e não faltavam dados em nenhum outro momento nem no SDQ. Faltavam dados do SCORE-15 de três crianças (10,3%) no momento pós-intervenção, e nenhum dado faltava na linha de base ou no seguimento. O teste de Little (dados ausentes completamente ao acaso, MCAR) indicou que os dados ausentes das crianças eram MCAR (χ²(3) = 0,09, p = 0,957).

Para examinar se a terapia familiar era efetiva para melhorar o funcionamento familiar e as dificuldades de comportamento, foram usados modelos lineares mistos generalizados (GLMM), que permitem levar em conta efeitos aleatórios individuais nas medidas repetidas (Bono, Alarcón e Blanca 2021). Foram construídos três modelos separados (um para o funcionamento familiar avaliado pelas mães, um para as dificuldades de comportamento avaliadas pelas mães e um para o funcionamento familiar avaliado pelas crianças). Cada modelo incluía os efeitos fixos do tempo e da condição (intervenção ou lista de espera) e a covariável da participação da mãe em terapia de grupo e individual durante o ensaio. Os sujeitos e os interceptos aleatórios foram incluídos como efeitos aleatórios. A condição foi codificada com “0” para o grupo em lista de espera e “1” para o grupo de intervenção.

Como recomendam Bono, Alarcón e Blanca (2021), o critério de informação de Akaike corrigido (ACC) foi usado para determinar a qualidade de ajuste dos modelos, já que o tamanho da amostra de cada modelo era inferior a 100 pessoas. Gerou-se um modelo nulo apenas com os efeitos do tempo sobre a variável dependente, que foi então comparado ao modelo ajustado com a condição (Monsalves et al. 2020). A qualidade de ajuste era indicada se o ACC do modelo ajustado fosse menor do que o do modelo nulo. Empregamos uma matriz de covariância autorregressiva em todos os modelos. As interações entre tempo e condição foram usadas para testar nossas hipóteses, e interessava-nos especificamente saber se o grupo de intervenção apresentava melhora do funcionamento familiar e das dificuldades de comportamento no pós-intervenção. Os tamanhos de efeito foram calculados segundo as recomendações de Feingold (Feingold 2009). O pacote ggplot2 do RStudio versão 2023.12.0+369 foi usado para criar as visualizações de dados (RStudio Team 2023; Wickham 2016).

3. Resultados

3.1. Modelos de efeitos mistos

A participação das mães em terapia de grupo ou individual durante o ensaio foi incluída em todos os modelos como covariável, sem efeitos significativos observados. Para o funcionamento familiar avaliado pelas mães, o modelo ajustado teve melhor qualidade de ajuste do que o modelo nulo (AIC = 344,76). Observou-se uma interação significativa entre tempo e condição (F(2, 1) = 3,13, p = 0,046, d = 0,51). A figura 2 mostra que o funcionamento familiar avaliado pelas mães melhorou no grupo de intervenção, com escores gerais mais baixos depois da terapia familiar, o que indica menor disfunção familiar.

Para as dificuldades de comportamento avaliadas pelas mães, o modelo ajustado teve melhor qualidade de ajuste do que o modelo nulo (AIC = 123,01). Observou-se uma interação significativa entre tempo e condição (F(2, 179) = 3,62, p = 0,029, d = 1,05). Como mostra a figura 2, o grupo controle em lista de espera tinha significativamente menos dificuldades de comportamento do que o grupo de intervenção depois que este concluiu a intervenção, embora não houvesse diferença depois que o grupo em lista de espera também concluiu a terapia familiar.

Para o funcionamento familiar avaliado pelas crianças, o modelo ajustado também teve melhor qualidade de ajuste do que o modelo nulo (AIC = 106,90). Não se observou interação significativa entre tempo e condição (F(2, 76) = 2,28, p = 0,109). Não houve efeitos principais significativos do tempo (F(2, 76) = 2,35, p = 0,102) nem da condição (F(1, 76) = 1,51, p = 0,102).

A figura 2 oferece uma visualização das variáveis dependentes ao longo do tempo e entre as condições.

4. Discussão

Este estudo-piloto busca explorar a efetividade de uma terapia familiar para mães que sofreram violência sexual relacionada ao conflito e desenvolveram TEPT ao longo da vida, e para suas crianças. Houve interações significativas tanto para o funcionamento familiar quanto para as dificuldades de comportamento avaliados pelas mães. De acordo com nossa hipótese, as mães do grupo de intervenção relataram um funcionamento familiar moderadamente melhor, como sugere a interação significativa no pós-intervenção. As mães do grupo controle em lista de espera relataram menos dificuldades de comportamento do que as mães do grupo de intervenção antes de iniciar a terapia familiar, o que contradiz nossa hipótese. Deixou de haver diferença significativa entre os grupos depois que as mães em lista de espera concluíram a terapia familiar. Por fim, não houve diferenças entre os momentos nem entre os grupos no funcionamento familiar avaliado pelas crianças.

O presente estudo encontrou uma interação significativa entre condição e tempo no funcionamento familiar avaliado pelas mães, com tamanho de efeito moderado. Esses achados refletem o ensaio controlado com lista de espera da terapia familiar funcional de Hartnett, Carr e Sexton (2016), que encontrou uma melhora moderada semelhante no funcionamento familiar. Do mesmo modo, Godart et al. (2022) realizaram um ensaio controlado randomizado de terapia familiar de longa duração para adolescentes com anorexia nervosa e encontraram efeitos moderados na coesão e na adaptabilidade familiares. Em contrapartida, não se observou efeito significativo da terapia familiar sobre o funcionamento familiar avaliado pelas crianças. Essa ausência de efeito pode refletir a pequena amostra de jovens com mais de 12 anos que puderam entrar na análise, provavelmente com poder insuficiente. Pode também refletir uma diferença entre as percepções das mães e das crianças sobre o funcionamento familiar, já que as crianças avaliavam o funcionamento familiar um pouco melhor na linha de base. Discrepâncias entre mães e crianças no funcionamento familiar percebido já foram observadas em outras amostras (Hou, Kim e Benner 2018; Leung, Shek e Li 2016; Wen et al. 2023). Como as mães que sofreram violência sexual relacionada a conflitos podem temer que seu trauma tenha consequências negativas para suas crianças (Rubini et al. 2023), é possível que as mães do presente estudo fossem mais sensíveis e percebessem um funcionamento familiar mais prejudicado do que suas crianças.

As mães do grupo controle em lista de espera relataram menos dificuldades de comportamento do que as mães do grupo de intervenção no pós-intervenção, apesar de ainda não terem feito a terapia familiar. Isso pode refletir o desenho com lista de espera do estudo, já que algumas metanálises de ECR mostraram melhoras significativas, mas pequenas, em grupos controle em lista de espera durante o tempo de espera, como em ensaios de intervenções para transtorno de ansiedade social (Steinert et al. 2017) e transtorno de pânico (Penkova et al. 2018). Høstmælingen et al. (2023) observaram que pessoas com depressão crônica podem ter uma redução dos sintomas durante o período de espera antes de iniciar a psicoterapia, o que essa equipe relaciona às expectativas em relação ao tratamento. Além disso, uma avaliação qualitativa das experiências de pessoas alocadas numa condição de lista de espera para uma intervenção de redução do consumo de álcool constatou que parte delas se motivou a buscar apoio durante o período de espera. Outras pessoas na condição de lista de espera descreveram mudanças de comportamento, mesmo sem intervenção externa (Gunnarsson, McCambridge e Bendtsen 2023). É possível que, enquanto esperavam a terapia familiar, as mães tenham adotado, nesse intervalo, estratégias para lidar com as dificuldades de comportamento da criança. Isso poderia explicar a interação entre grupos encontrada no presente estudo.

Como Vardanian et al. (2020), que constataram que a terapia familiar funcional estava associada à redução das dificuldades de comportamento, as mães do grupo de intervenção relataram melhoras no comportamento da criança ao longo do tempo. Intervenções baseadas na família para crianças expostas a conflitos também mostraram melhoras nas dificuldades de comportamento avaliadas pelos pais (Haar et al. 2020; O’Callaghan et al. 2014). Pesquisas anteriores também mostraram que o crescimento pós-traumático em mulheres bósnias que sofreram violência sexual relacionada ao conflito estava associado a um maior uso de estratégias de enfrentamento de reinterpretação positiva e de planejamento (Anderson et al. 2019). Como o sistema familiar pode ser um recurso valioso para favorecer o crescimento pós-traumático (Berger e Weiss 2009), a terapia familiar poderia ajudar a ampliar as estratégias de enfrentamento adaptativas das mães. Assim, pode ser um caminho útil para reduzir os efeitos intergeracionais negativos das experiências de violência sexual relacionada ao conflito vividas pelas mães sobre as dificuldades de comportamento das crianças. Algumas pessoas participantes, sobretudo as de idade adolescente, relataram um sentimento de vergonha decorrente da participação na intervenção, que foi explorado e reduzido no decorrer da intervenção. A vergonha das mães também apareceu na relutância em convidar a pessoa parceira a participar, pois isso exigiria revelar sua história de agressão. Isso é compreensível, dados os efeitos importantes e duradouros da violência sexual relacionada a conflitos sobre as pessoas sobreviventes (Stark et al. 2022). Como os achados deste estudo-piloto sugerem possíveis benefícios da terapia familiar para melhorar o funcionamento familiar e as dificuldades de comportamento em mães que sofreram violência sexual relacionada ao conflito e em suas crianças, pesquisas futuras poderiam examinar os mecanismos terapêuticos específicos associados às melhoras, como a redução da vergonha vivida tanto pelas mães quanto pelas crianças.

Os achados do estudo devem ser considerados à luz de suas limitações. Não registramos quantos membros da família participaram da terapia familiar, como o número de irmãos que compareceram com a mãe e a criança. Do mesmo modo, os pais não foram explicitamente convidados a participar da terapia familiar, a menos que a mãe os convidasse, pois algumas mulheres não queriam revelar à pessoa parceira sua experiência de violência sexual relacionada ao conflito. Previa-se um possível efeito cascata, em que as influências positivas da terapia familiar sobre a díade mãe-criança poderiam se estender a toda a unidade familiar. Por exemplo, os achados de Peltz et al. (2015) sugeriram que, além de reduzir os sintomas de depressão, a psicoterapia oferecida a mães com depressão e a suas crianças estava associada a uma melhora da satisfação conjugal tanto das mães quanto dos pais, o que sugere que os efeitos da psicoterapia beneficiam outras relações na família. Como a equipe de pesquisa sabia que nem todos os membros da família participariam da intervenção, um alvo central da intervenção foi promover habilidades e mudanças positivas nas mães e nas crianças participantes que pudessem influenciar o comportamento e o bem-estar dos demais membros da família. Por exemplo, as terapeutas se concentraram em melhorar as habilidades de comunicação e a regulação emocional da mãe, para criar no lar um ambiente de apoio e compreensão. As terapeutas recebiam regularmente das mães o retorno de que os pais e as crianças que não participavam tinham curiosidade pelo trabalho terapêutico. Pesquisas futuras devem procurar medir os resultados da terapia familiar sobre irmãos ou pais que não participaram diretamente, para avaliar a extensão de eventuais impactos ou efeitos cascata, como mudanças na coesão familiar, na comunicação e no bem-estar psicológico. Uma pesquisa qualitativa com os membros da família que não participaram também poderia esclarecer como essas pessoas percebem ou vivem os efeitos da terapia familiar.

Além disso, uma mãe distribuída aleatoriamente para o grupo controle em lista de espera pediu para ser transferida para o grupo experimental. Dada a vulnerabilidade das mulheres que participaram da pesquisa, e num esforço para construir confiança na pesquisa e manter a relação terapêutica, o pedido foi atendido. No entanto, isso comprometeu o processo de randomização (Vorland et al. 2021). Por isso, os achados devem ser interpretados com cautela, e são necessários mais ECR para compreender a efetividade da terapia familiar para essa população.

Medidas adicionais, sobretudo de humor, bem-estar psicológico e mecanismos terapêuticos, além do SCORE-15 e do SDQ, poderiam ter esclarecido melhor a efetividade da terapia familiar para essa população. Por exemplo, mostrou-se que a terapia familiar reduz a ideação suicida e os sintomas depressivos (Waraan et al. 2023), e a inclusão de medidas de humor poderia ter permitido generalizar os achados. Do mesmo modo, pesquisas futuras poderiam explorar a efetividade da terapia familiar na redução dos sintomas de TEPT em mães que sofreram violência sexual relacionada a conflitos, já que o presente estudo não realizou uma entrevista clínica de seguimento para avaliar o TEPT das mães depois da terapia familiar. Além disso, variáveis adicionais ligadas ao bem-estar familiar, junto com o funcionamento familiar, trariam informações valiosas sobre a efetividade da terapia familiar nessa população. Por exemplo, a relação entre coesão familiar e problemas internalizantes na adolescência está associada à propensão à vergonha (van Eickels, Tsarpalis-Fragkoulidis e Zemp 2022), o que é particularmente relevante dada a vergonha vivida por algumas das pessoas jovens que participaram do presente estudo. Não foi feita uma análise de poder a priori para identificar o número de participantes necessário para atingir poder estatístico, pois o objetivo principal era recrutar o maior número possível de mulheres do estudo original. Havia, portanto, o risco de não haver participantes suficientes para detectar diferenças entre os grupos e ao longo do tempo, como mostra a pequena amostra de crianças que responderam ao SCORE-15. O tamanho da amostra de mães participantes é comparável ao de outros ensaios controlados randomizados que avaliam a terapia familiar (Godart et al. 2022; Waraan et al. 2023).

Além disso, o SCORE-15 foi concebido para ser respondido a partir dos 12 anos, enquanto o SDQ que empregamos no estudo deve ser preenchido por mãe, pai ou corpo docente. Um teste t mostrou diferenças significativas nos escores do SCORE-15 entre as crianças de 11 anos ou menos e as de 12 anos ou mais, e, por isso, as crianças com menos de 12 anos foram excluídas da análise. No entanto, a inclusão do SDQ de autorrelato para 11 a 16 anos (Goodman, Meltzer e Bailey 1998) ou do SCORE infantil para 8 a 11 anos (Jewell et al. 2013) teria aumentado o poder dos dados das crianças, já que mais crianças teriam sido incluídas na análise final, e teria permitido compreender melhor sua experiência da terapia familiar. Isso é especialmente importante porque o grau de concordância entre as avaliações de pais e crianças nos escores de dificuldades de comportamento do SDQ parece ser influenciado pela natureza das dificuldades de comportamento da criança, pelo apego entre criança e pais e pela raiva parental (Hen et al. 2024). Assim, as dificuldades de comportamento e as reações socioemocionais autorrelatadas pelas crianças teriam trazido informações valiosas sobre a efetividade da terapia familiar para essa população, sobretudo no contexto do possível efeito da lista de espera observado nas mães randomizadas para o controle em lista de espera. Além disso, o SCORE-15 ainda não foi validado em língua albanesa, e os achados devem, por isso, ser interpretados com cautela. A tradução albanesa do SCORE-15 usada neste estudo mostrou forte confiabilidade interna e boa confiabilidade teste-reteste. Pesquisas futuras devem, porém, procurar validar essa tradução.

Adotou-se um desenho com controle em lista de espera porque se considerou antiético privar as mães da possibilidade de intervenção usando um braço controle sem intervenção. Isso é especialmente importante para pessoas em risco de sofrimento psíquico, já que a alocação a um braço controle pode provocar sentimentos de decepção, desesperança, raiva e depressão (Naidoo et al. 2020). No entanto, os desenhos com controle em lista de espera têm sido criticados por estarem associados a tamanhos de efeito inflados (Cunningham, Kypri e McCambridge 2013; Laws et al. 2022). Como parece ter havido alguns efeitos da lista de espera sobre as dificuldades de comportamento avaliadas pelas mães, um grupo controle ativo pode ser uma comparação adequada em pesquisas futuras. Além disso, observamos um efeito inicial da terapia familiar sobre o funcionamento familiar avaliado pelas mães e possíveis melhoras nas dificuldades de comportamento das crianças. No entanto, são necessárias mais pesquisas para avaliar a duração dos efeitos da terapia familiar. Um estudo mostrou aumento significativo dos sintomas de TEPT entre o pós-intervenção e o seguimento de 6 meses (van Toorenburg et al. 2020), enquanto outro mostrou reduções duradouras da gravidade do TEPT 2 anos depois de uma TCC focada no trauma (Bryant et al. 2021). Compreender se os efeitos terapêuticos se mantêm ao longo do tempo ajudará a entender melhor a efetividade da terapia familiar na redução do trauma intergeracional.

Pesquisas futuras também poderiam explorar as experiências qualitativas de crianças e mães na terapia familiar, como foi feito com a terapia multifamiliar para anorexia nervosa (Baudinet et al. 2023) e com o ioga informado pelo trauma para mulheres que sofreram agressão sexual (Nicotera et al. 2022). A pesquisa qualitativa poderia esclarecer a aceitabilidade e a viabilidade da terapia familiar para mulheres que sofreram violência sexual relacionada a conflitos. A terapia multifamiliar também pode ajudar a contrabalançar os efeitos intergeracionais do trauma (Mooren et al. 2023). Como a terapia de grupo mostrou resultados positivos para sobreviventes de estupro genocida (Varshney et al. 2023), a terapia multifamiliar pode ter potencial para apoiar mães que sofreram violência sexual relacionada a conflitos.

4.1. Conclusão

Este estudo-piloto empregou um desenho randomizado com controle em lista de espera e buscou explorar a efetividade preliminar de uma terapia familiar para mães que sofreram violência sexual relacionada ao conflito e para suas crianças. As mães do grupo de intervenção tiveram melhora significativa do funcionamento familiar depois de concluir a terapia familiar, embora não tenha havido diferença significativa no funcionamento familiar relatado pelas crianças. Embora possa ter havido um efeito do desenho com lista de espera, pareceu haver uma influência geral do tempo, o que sugere que a terapia familiar também pode apoiar a redução das dificuldades de comportamento das crianças. De modo geral, a terapia familiar pode ser um caminho promissor para reduzir os efeitos do trauma intergeracional em mães que sofreram violência sexual relacionada a conflitos. Pesquisas futuras devem avaliar os efeitos de longo prazo da terapia familiar para essas mães e poderiam investigar seus efeitos sobre outros desfechos psicológicos, incluir um grupo controle ativo como comparação e explorar as experiências qualitativas da terapia familiar.