1. Introdução

Ser mãe ou pai é uma tarefa cheia de sentido e exigente, com ou sem transtorno mental. Mas em geral é mais difícil no primeiro caso, porque os sintomas podem atrapalhar a criação dos filhos no dia a dia, e há o risco de reativar ou agravar os sintomas [1,2,3]. Além disso, as crianças correm o risco de desenvolver, por sua vez, um transtorno mental. A transmissão da psicopatologia de genitor para filho varia de 41% a 77% em todo o espectro diagnóstico [4]. Esse risco parece maior durante a gravidez e no início da vida, porque essas fases são decisivas para o desenvolvimento do cérebro e para a construção de uma relação de apego seguro, que influencia positivamente o desenvolvimento da criança pequena [1,5].

Embora 12% a 45% das pessoas atendidas em saúde mental tenham filhos [6] e exerçam o papel parental no cotidiano, pouca atenção tem sido dada no tratamento à sua parentalidade ou ao desenvolvimento de seus filhos [7]. As razões podem estar nos profissionais, nas próprias pessoas atendidas e na organização dos cuidados em saúde mental, que, em muitos países, se dividem entre serviços de adultos e serviços infantis. Esse fosso entre os serviços de saúde mental de adultos e infantis está estreitamente ligado ao modelo médico, ainda dominante, em que os transtornos mentais são concebidos como uma doença do indivíduo, a ser tratada como tal. A formação profissional baseada no modelo médico deixa conhecimentos insuficientes sobre parentalidade e crianças e não dá as habilidades necessárias para abordar essas questões e integrá-las ao tratamento [8]. Embora as pessoas atendidas se preocupem com o impacto de seus sintomas sobre os filhos [9], elas têm dificuldade de falar disso por medo do estigma e do acolhimento institucional das crianças [10]. Tudo isso constitui obstáculos importantes a uma abordagem familiar integrada na prática da saúde mental. Solantaus et al. [11] sugerem, e encontraram alguns indícios na pesquisa, que a parentalidade pode atuar como uma “facilitadora” da recuperação (p. 239). Apoiar o papel parental e responder às preocupações com os filhos das pessoas atendidas aumenta sua motivação para o tratamento e melhora os resultados. Também pode ser uma oportunidade de poupar as crianças do ciclo intergeracional dos transtornos mentais. Por isso, é necessária uma mudança de paradigma em saúde mental, de uma abordagem individual para uma abordagem familiar [7,12].

Com essas preocupações em mente, um serviço de saúde mental de adultos (AMHS) e um serviço de saúde mental da infância e adolescência (CAMHS) na Holanda estabeleceram uma ligação para oferecer aos pais de crianças pequenas um tratamento em saúde mental com abordagem familiar integrada, centrado na família como um todo [13]. Isso inclui o tratamento dos transtornos mentais do genitor, do desenvolvimento da criança pequena, da relação entre ambos e das demais relações dentro da família. Numa abordagem familiar, o outro genitor (ex-parceiro ou coparental) é envolvido de forma rotineira, e eventuais conflitos entre o casal são abordados e incorporados ao tratamento. O objetivo dessa abordagem familiar integrada é aumentar a qualidade e a eficiência do tratamento para os pais e seus filhos pequenos, melhorar sua relação e reduzir o risco de transmissão intergeracional da psicopatologia ou de outros desfechos adversos.

Em nosso artigo anterior [13], apresentamos um modelo teórico dos elementos-chave, dos processos entre profissionais e dos benefícios de uma abordagem familiar integrada, com base na experiência de profissionais de um serviço de saúde mental de adultos e de um serviço infantil que integraram seus tratamentos com foco na família como um todo. A partir de entrevistas em grupo, concluímos que o tratamento com abordagem familiar integrada em saúde mental tem valor para as famílias graças ao foco na família como um todo, à implementação de um plano de tratamento flexível e complementar e ao fortalecimento das equipes por meio da discussão multidisciplinar.

No presente estudo, avaliamos essa abordagem familiar integrada do ponto de vista dos pais e comparamos, além disso, sua experiência com a das equipes profissionais do estudo anterior. O objetivo é avaliar a abordagem familiar integrada a partir da experiência das pessoas atendidas e aprimorar o modelo teórico. Esperamos também contribuir para a prática dos cuidados integrados em saúde mental e inspirar e motivar profissionais e gestores de serviços de saúde mental a oferecer tratamento integrado aos pais e aos filhos pequenos. Este estudo faz parte de uma pesquisa mais ampla sobre uma abordagem familiar integrada no tratamento de pessoas atendidas e de seus filhos pequenos nos serviços de saúde mental.

As perguntas de pesquisa eram as seguintes. Que melhoras as pessoas atendidas identificam, para si mesmas e para toda a família, como resultado de um tratamento com abordagem familiar integrada? Nesse mesmo sentido, como suas perspectivas sobre essas melhoras se comparam às das equipes profissionais? Em segundo lugar, o que elas apontam como elementos-chave de sucesso da abordagem familiar integrada? Em terceiro, que desafios ou obstáculos vivenciaram que ameaçaram o sucesso do tratamento? Em quarto, que modificações poderiam ser feitas, a partir dos relatos dessas experiências, no modelo teórico da abordagem familiar integrada baseado na experiência das equipes e na literatura? Ao responder a essas perguntas, buscamos aprimorar ainda mais a abordagem familiar integrada na prática da saúde mental.

2. Materiais e métodos

2.1. Desenho

Realizamos um estudo de casos múltiplos, no qual entrevistamos 18 pessoas atendidas, na condição de genitores, que fizeram um tratamento em saúde mental com abordagem familiar integrada envolvendo os serviços de adultos e infantis. Adotamos um desenho qualitativo com análise temática [14], porque nos interessava a experiência dessas pessoas com a abordagem familiar integrada e sua comparação com a experiência das equipes profissionais. A análise temática é adequada para identificar temas comuns e transversais por meio de codificação aberta, axial e seletiva. O software Atlas-ti 8 foi usado na codificação.

Realizamos entrevistas individuais, que permitem reunir informações diferenciadas e aumentam a chance de aprofundar as informações coletadas durante a entrevista.

2.2. Amostragem dos dados

Este estudo faz parte de um estudo de caso que avalia o uso de uma abordagem familiar integrada com as equipes profissionais que colaboraram na condução do tratamento. Para construir um modelo teórico que incorporasse a experiência das equipes e a das pessoas atendidas, era indispensável considerar tanto este conjunto de dados quanto o conjunto mais amplo. Ao todo, 19 famílias participaram do estudo; uma delas, porém, desistiu em razão de um acolhimento fora de casa. Os dados consistiram em entrevistas semiestruturadas com 18 pessoas atendidas segundo uma abordagem familiar integrada. A aprovação ética foi concedida pelo Comitê de Ética Médica do Centro Médico Universitário de Utrecht, na Holanda (18–186/C). As pessoas em tratamento com abordagem familiar integrada foram convidadas a participar do estudo por quem as atendia. No caso das crianças, era necessário o consentimento dos dois genitores com guarda, e ambos foram informados sobre o alcance do estudo e sobre a forma de garantir a privacidade. As 18 famílias incluídas eram famílias cujo tratamento já estava concluído quando o estudo começou e que haviam dado seu consentimento informado para participar.

2.3. Amostra

A seleção dos 18 casos familiares baseou-se nos seguintes critérios, idênticos aos usados no estudo vinculado [13]: “pacientes adultos com um transtorno mental segundo o DSM-5 e uma criança pequena de até seis anos, com problemas relacionais ou outros transtornos segundo o DSM-5” (p. 6). “Procuramos seguir de muito perto a prática cotidiana dos casos complexos tratados pelos serviços de saúde mental. Na prática clínica, há grande variedade na fenomenologia dos transtornos mentais [15] e nos contextos dos pacientes e das famílias. Por isso, este estudo não se concentrou numa classificação específica, para evitar a falsa impressão de um grupo homogêneo que poderia ter sido tratado de modo uniforme” (p. 9). Em todas essas famílias havia complexidade, com problemas em diferentes âmbitos (individual e familiar) muito inter-relacionados e que se influenciavam mutuamente. As características dos genitores e das crianças aparecem na tabela 1.

Essa tabela mostra que as famílias tratadas são heterogêneas quanto à idade, à escolaridade, à estrutura familiar, às classificações do DSM-5 e à duração do tratamento recebido. Há comorbidade em 66,7% dos genitores e em 38,9% das crianças. Nesta amostra, 14 genitores (77,8%) já tinham sido tratados em saúde mental, 12 deles (66,7%) mais de duas vezes. Outra característica notável: dos 18 genitores, 7 não foram criados pelos próprios pais, e 6 das 18 crianças haviam crescido com apenas um de seus genitores biológicos.

Uma revisão dos alvos de intervenção no tratamento de genitores com transtornos mentais e de seus filhos pequenos, com o objetivo de prevenir a transmissão intergeracional da psicopatologia, aponta o contexto social e econômico como um dos âmbitos importantes a abordar [16]. Em nossa amostra, 67% (N = 12) das famílias enfrentavam problemas adicionais nesse âmbito: moradia (N = 5), desemprego da pessoa atendida (N = 11), afastamento do trabalho por causa do transtorno mental (N = 4), dependência financeira de serviços sociais ou do governo (N = 9) e dívidas (N = 2). Em 72,2% (N = 13) das famílias havia dois ou mais órgãos envolvidos, além dos dois serviços de saúde mental, e em 11,1% (N = 2), um outro órgão. Em três famílias, os serviços de proteção à criança estavam envolvidos. Em cinco famílias, foi oferecido apoio profissional para a gestão financeira. Em nossa amostra, não tínhamos informações sobre a qualidade da vizinhança das pessoas atendidas e não coletamos dados sobre suas redes sociais.

2.4. O tratamento

Numa abordagem familiar integrada, não há plano de tratamento fixo. Conforme os problemas, recorre-se a intervenções existentes de eficácia comprovada. Em todos os tratamentos das 18 famílias, pelo menos dois dos diferentes tratamentos citados na tabela 2 foram combinados e ajustados às necessidades de cada família. Vários desses tratamentos pedem uma explicação. Sob o termo psicoterapia, incluímos uma ampla gama de métodos psicoterapêuticos: o tratamento baseado na mentalização [17], a terapia do esquema [18], o tratamento dos transtornos da personalidade orientado por diretrizes [19], a terapia cognitivo-comportamental [20] e a psicoterapia psicodinâmica de apoio de curta duração [21]. O Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) é um treinamento em grupo que informa pessoas com transtorno da personalidade borderline sobre o transtorno e as ajuda a desenvolver habilidades para regular suas emoções [22]. Na psicoterapia pais-bebê [23] e no grupo pais-filhos, se possível com os dois genitores e a criança, o foco está no fortalecimento da relação entre genitor e criança. O aconselhamento parental com os dois genitores (ex-parceiros ou coparentais) se volta para a parentalidade e as relações dentro da família. Neste estudo, usamos o termo terapia familiar quando algum membro da família extensa ou outra relação importante participou do tratamento. O tratamento domiciliar é oferecido em casa, com amplo alcance, que vai das habilidades parentais às relações familiares, passando pelo apoio prático e emocional [24]. O storytelling é um método de tratamento do trauma pré-verbal em crianças pequenas. Os genitores contam à criança a história do evento traumático do ponto de vista dela, enquanto a pessoa terapeuta dá leves toques na criança [25].

A tabela 2 mostra que, nesta amostra, a maioria das intervenções se deu no âmbito da pessoa atendida e da relação entre genitor e criança. Um terço dos genitores fez terapia de casal, e mais de um quinto, terapia familiar.

2.5. Procedimento

Os genitores podiam escolher fazer a entrevista em casa (N = 7) ou no serviço (N = 11). O intervalo entre o fim do tratamento e a entrevista foi, em média, de algumas semanas. Antes da entrevista, explicavam-se o objetivo da entrevista e o papel da equipe de pesquisa, e garantia-se o anonimato.

As entrevistas foram conduzidas pelos dois principais membros da equipe de pesquisa (H.S. e P.H.), que haviam feito uma formação de vários dias em pesquisa qualitativa. As duas pessoas conheciam bem o processo de um tratamento com abordagem familiar integrada, pois participavam, como profissionais, da discussão multidisciplinar entre as equipes. Nenhuma entrevista reuniu duas pessoas já ligadas por uma relação terapêutica. Apesar dessa familiaridade com a abordagem familiar integrada, os prontuários de genitores e crianças não foram lidos, para evitar qualquer viés. A única informação recebida como preparação foi um resumo de todo o período de tratamento, com a estrutura familiar, alguns dados da anamnese do genitor e da criança, a sequência de tratamentos oferecidos e os outros órgãos envolvidos durante o tratamento. Esse resumo foi elaborado por outro membro da equipe, que estudou o prontuário eletrônico de todo o tratamento no AMHS e no CAMHS. A duração das entrevistas variou de 45 a 90 min. As entrevistas eram semiestruturadas: as perguntas eram abertas, de natureza exploratória, e guiadas pelas perguntas de pesquisa e pela lista de temas elaborada pela equipe. As perguntas-chave abordavam a experiência global com a abordagem familiar integrada, os resultados percebidos e os elementos facilitadores e obstrutivos. Depois, quem participou recebeu um pequeno presente para a criança.

O método de comparação constante entre as diferentes entrevistas foi usado durante a amostragem dos dados. As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas, e o texto foi revisado. Ao fim de cada entrevista, quem a conduziu compartilhava suas impressões com outro membro da equipe num debriefing sobre o clima, o conteúdo, as observações e as diferenças em relação às entrevistas anteriores. O conteúdo desses debriefings foi registrado em relatório.

2.6. Análise dos dados

As transcrições das entrevistas foram anonimizadas: não só cada pessoa atendida foi identificada por um código, e não pelo nome, como também cada profissional mencionado por ela, com um código que indicava sua disciplina. O objetivo era evitar que a equipe de pesquisa fosse influenciada, durante a análise, por reconhecer alguém do próprio meio profissional. Todo o processo de análise foi realizado por três membros da equipe (H.S., P.H. e A.B.), incluindo a codificação, a redação de memorandos e um debriefing escrito ao fim da codificação de cada entrevista. Os memorandos continham informações sobre ideias e percepções compartilhadas que surgiam, identificavam relações nos dados e serviram para buscar padrões. O primeiro passo da análise foi a leitura do texto das entrevistas por dois membros da equipe, entre eles quem havia conduzido a entrevista. Em seguida, fizemos a codificação aberta das transcrições, atribuindo códigos a trechos que podiam ter sentido à luz das perguntas de pesquisa. Seguiu-se a codificação axial, na qual foram identificados temas comuns e transversais.

Para aumentar a confiabilidade entre codificações, as 13 primeiras entrevistas foram codificadas separadamente por dois membros da equipe (H.S./P.H. 5, H.S./A.B. 3, P.H./A.B. 3, H.S. e P.H. com uma assistência de pesquisa). Numa discussão conjunta, as escolhas foram comparadas e debatidas até o consenso. Depois de cada sessão de codificação, redigia-se um breve relatório sobre o processo, por exemplo impressões particulares, dilemas de codificação e a confiabilidade da codificação, estimada pelo grau de consenso. As cinco últimas entrevistas foram codificadas apenas por quem as conduziu, e os casos duvidosos foram discutidos com a outra pessoa responsável pelas entrevistas.

Como o presente estudo estava vinculado ao estudo sobre a experiência das equipes profissionais, seguimos os mesmos critérios de suficiência dos dados nos dois estudos; depois de codificar as cinco primeiras entrevistas, havia um livro de códigos com categorias formuladas de modo amplo. A suficiência dos dados [26] foi alcançada quando nenhuma informação nova significativa surgia nas entrevistas e nenhum código novo aparecia na análise. Dada a grande diversidade dos casos, acrescentamos ao final mais algumas entrevistas para controlar um possível viés. O texto das entrevistas e todos os códigos foram lidos, relidos e comparados. Desses dados emergiram vários temas sobre a visão das pessoas atendidas a respeito de um tratamento com abordagem familiar integrada conduzido por serviços de saúde mental de adultos e infantis. Esses temas tratam dos benefícios percebidos para a família, dos elementos da abordagem percebidos como contribuintes e dos elementos vividos como difíceis.

3. Resultados

Nesta seção, colocamos em primeiro plano a experiência dos adultos em cuidados de saúde mental em seu papel de paciente, de mãe ou pai e de parceiro ou parceira. A análise dos dados mostra que, segundo a maioria das pessoas atendidas nesta amostra, um tratamento com abordagem familiar integrada produz melhores resultados para elas, embora também tenha havido experiências negativas. Apresentamos primeiro as melhoras citadas pelos pais e as comparamos às relatadas pelas equipes profissionais. Em seguida, discutimos o que foi mencionado como aspectos negativos do tratamento integrado. Em segundo lugar, apresentamos os seis elementos-chave que emergiram dos dados, específicos do sucesso de um tratamento com abordagem familiar integrada, e dois elementos não específicos. Em terceiro, apresentamos as seis ameaças vivenciadas e as recomendações feitas pelas pessoas atendidas. Em quarto, comparamos os elementos-chave identificados com o modelo teórico apresentado no estudo anterior com base na experiência das equipes [13] e os fundimos num modelo mais abrangente.

3.1. As melhoras e algumas experiências negativas da abordagem familiar integrada percebidas pelas pessoas atendidas

A tabela 3 mostra o que os pais relataram sobre as melhoras vividas em diferentes âmbitos: a pessoa atendida (adulto e criança), a relação entre genitor e criança e as relações familiares, bem como o número de entrevistas em que uma ou mais melhoras foram relatadas em cada âmbito.

Os pais citaram melhoras em todos os âmbitos, sobretudo no âmbito familiar, seguido pelos âmbitos do adulto atendido e da relação entre genitor e criança.

Cerca de dois terços das 18 pessoas entrevistadas tiveram uma experiência positiva com a abordagem familiar integrada em seu tratamento. Em 15 entrevistas, a mãe ou o pai declarou que recomendaria esse tratamento a outras pessoas na mesma situação. Três pessoas relataram sentimentos ambivalentes: avaliação positiva no geral, mas negativa sobre alguns aspectos dos tratamentos. Três pessoas ficaram menos satisfeitas com o resultado alcançado quanto ao próprio funcionamento individual (confusão sobre o diagnóstico e falta de foco no tratamento), ao funcionamento da relação de casal (desejo não atendido de continuar a terapia de casal) e aos progressos da criança (problemas de comportamento não resolvidos, criança acolhida fora de casa). Essas três pessoas tinham diagnóstico de transtorno do espectro autista.

Comparamos as melhoras percebidas pelas pessoas atendidas, apresentadas na tabela 3, com os dados de um estudo anterior [13], no qual entrevistamos as equipes profissionais sobre o que percebiam como resultados de seu tratamento com abordagem familiar integrada nesses mesmos casos. Os dois estudos fazem parte do mesmo estudo de caso, em que os mesmos tratamentos foram avaliados com as equipes, por meio de entrevistas em grupo, e com as pessoas atendidas, por meio de entrevistas individuais. A tabela 4 compara os resultados do tratamento nos diferentes âmbitos segundo os pais e segundo as equipes profissionais.

Pode-se deduzir dessa tabela que os pais relatam mais melhora global como resultado do tratamento do que as equipes profissionais. Ela mostra ainda que famílias e profissionais concordam quanto às melhoras importantes no adulto atendido e na qualidade da relação entre genitor e criança. A principal diferença na avaliação do impacto do tratamento entre famílias e profissionais está no âmbito da criança: 10 genitores relataram melhora no funcionamento da criança, contra 3 casos segundo as equipes. Há também uma diferença importante no âmbito familiar, em que as famílias perceberam mais melhoras do que as equipes.

3.2. Elementos-chave da abordagem familiar integrada que contribuíram para os resultados

Nesta seção, apresentamos os elementos-chave que, segundo as pessoas atendidas, contribuíram para as melhoras descritas. A tabela 5 oferece uma visão geral desses elementos, discutidos a seguir.

3.2.1. Foco na família como um todo

Ao todo, em 14 das 18 entrevistas, os pais nos disseram que o foco na família como um todo tinha sido útil, e expressaram satisfação por o tratamento não se concentrar apenas no transtorno mental ou na criança pequena, mas também na atenção das equipes às relações familiares e à segurança de toda a família.

Um pai: “O que eu realmente valorizo é que há uma abordagem mais abrangente, que não se olha a coisa só assim: ‘Olha, trouxeram uma criança com um problema e a gente vai fazer alguma coisa’, mas se considera o quadro todo.”

Uma mãe: “Houve atenção a mim, ao meu desenvolvimento e ao desenvolvimento da minha criança.”

Algumas famílias reconheceram que, no início, não percebiam a relação recíproca entre os próprios problemas ou o próprio funcionamento e o funcionamento da criança. O pedido de ajuda não era para a família toda: foi a pessoa terapeuta que fez essa ligação.

Uma mãe com transtorno da personalidade: “A gente achava que nós, o pai e eu, é que tínhamos o problema, não a criança. E nunca tínhamos pensado de verdade que uma criança tão pequena já pudesse ter alguma coisa com trauma. Se não tivessem nos dito isso, nunca teríamos vindo aqui com a criança.”

Outras famílias já sabiam que não se tratava só do transtorno mental individual, mas de problemas em interação nas relações e de outros problemas familiares, que por isso exigiam um tratamento amplo:

“O que não funcionava estava no contexto todo, estava em toda a nossa família, e tudo interage. […] Tudo isso precisava de atenção, e teria ficado muito torto se tivesse ficado só no meu tratamento.”

Outra pessoa disse: “Fui buscar ajuda porque percebi que tinha dificuldade de criar vínculo com minha filha depois do nascimento dela. Achava que ela não me queria. E eu nunca quis que isso virasse um fator de perturbação entre nós. Então precisava fazer alguma coisa.”

A atenção à segurança na família foi mencionada explicitamente por um pai, que a considerou um aspecto importante de todo o tratamento:

“No começo, às vezes a coisa escalava a ponto de haver alguma violência física, eu batia nele [na criança], e aí se deu atenção a isso, sim, porque foi a mãe que procurou a pessoa terapeuta (CAMHS) por causa disso, e a resposta foi adequada… ‘agora a segurança das crianças é o mais importante’.”

3.2.2. Flexibilidade do tratamento, ajustado à situação da família

Em 12 das 18 entrevistas, os pais citaram como fator importante a flexibilidade do tratamento, ou seja, o fato de os diferentes tratamentos do AMHS e do CAMHS serem programados e ajustados à sua situação, às suas necessidades e aos seus desejos. Valorizaram que a situação da família, a capacidade de seus membros e os processos em curso no tratamento fossem todos levados em conta.

Uma mãe adolescente: “Foram muito flexíveis comigo. Souberam mesmo me ajudar onde era preciso.”

Numa das famílias, um filho de 5 anos tinha problemas de comportamento e problemas na relação com os pais, que se supunha estarem enraizados no período em que a mãe teve uma depressão pós-parto grave e mãe e filho ficaram separados. Para a mãe, ainda era impossível ver as fotos de bebê do filho e ouvir a melodia da caixinha de música. Apesar da recomendação de tratamento feita pela equipe terapêutica para a mãe, ela não tinha energia suficiente para isso, mas o casal estava motivado para algumas sessões de terapia de casal, em que poderia trabalhar a comunicação discutindo o padrão que se instalara entre os dois durante a depressão da mãe. Ela disse:

“Bom, a parte do tratamento [para mim], a gente na verdade deixou de lado, e o pai pôde vir junto. E aí falamos mais do fato de ele dizer que ainda acha difícil essa sensação de ter que ficar em casa porque eu não estou bem…. E de eu poder dizer abertamente [a ele] que estou dando conta, mesmo não sendo fácil. […] Aí pensei: sim, foi fácil [para a equipe terapêutica] passar para isso [a terapia de casal].”

Um pai disse: “Isso me deu a sensação de que as pessoas estavam abertas e não pensavam só: ‘Olha, este é o seu problema, é assim que a gente trata, e você tem que passar pelo lava-rápido desse jeito’, mas que também havia espaço para variações individuais.”

Algumas famílias mencionaram que o momento dos diferentes tratamentos, em especial o momento da atenção à parentalidade e à relação com a criança, foi essencial. Uma mãe contou que não conseguiu tirar muito proveito do grupo pais-filhos porque sua cabeça ainda estava tomada pela tristeza de não ver os próprios pais. Depois que esse contato foi restabelecido, houve espaço para um tratamento da relação com a criança.

Outra mãe disse: “O que eu realmente valorizei foi que, num certo momento, eu disse: ‘Primeiro quero fazer alguma coisa por mim’, e simplesmente houve espaço para isso.”

As famílias relataram que, na prática, os tratamentos eram coordenados: “Às vezes eu tinha até três ou quatro sessões de terapia por semana, mas todas essas consultas eram coordenadas.”

3.2.3. Os componentes do tratamento global se reforçaram mutuamente

Em 10 das 18 entrevistas, foi dito que os tratamentos do AMHS e do CAMHS se complementavam e se reforçavam mutuamente.

Uma mãe: “Eu precisava mesmo dos dois. Por meio de um, o outro melhorava, e por meio do outro, o primeiro melhorava por sua vez.” Um pai: “E acho que ela [a terapeuta] fez muito bem a ligação entre o que estava acontecendo comigo, mas também entre a mãe e eu, e o modo como isso afetava a situação original com a nossa criança. […] Na verdade, fizemos tratamento, e agora a nossa criança está melhor.”

Uma mãe com transtorno da personalidade e depressão grave com ideação suicida contou como os três tratamentos feitos depois de um período de internação (individual, de casal e da relação com a criança) se reforçaram mutuamente.

“Eu tinha muita culpa em relação à minha filha. Eu a tinha decepcionado de um jeito terrível e não conseguia lidar com isso. Mas, explorando isso nas sessões individuais, consegui olhar para trás com mais facilidade. A culpa diminuiu e pude voltar ao trabalho positivo com ela, isso era possível. […] As sessões individuais também me fortaleceram nas conversas da terapia de casal. Mesmo tendo ficado doente por um tempo, isso não quer dizer que eu valha menos para os meus filhos e que não consiga fazer isso [criá-los] tão bem. […] Então isso me ajudou nas conversas da terapia de casal [a me afirmar mais].”

Uma mãe e sua filha pequena ficaram traumatizadas com a morte, respectivamente, do companheiro e do padrasto. A filha recebeu tratamento para o trauma, no qual a mãe e a pessoa terapeuta (CAMHS) prepararam juntas a narrativa do trauma (Lovett, 1998). Depois, a mãe leu essa história do trauma para a filha, enquanto a pessoa terapeuta dava leves toques na criança. A mãe nos contou o efeito positivo que percebeu, graças a esse tratamento, para a filha, para si mesma e para a relação entre as duas:

“Como isso trouxe calma para ela, também trouxe calma para mim, e nós ficamos mais próximas e nos entendemos melhor.”

3.2.4. Discussão multidisciplinar

Em 10 entrevistas, as famílias mencionaram a importância da colaboração e da comunicação entre as equipes na discussão multidisciplinar, e da transparência com as famílias sobre seu conteúdo. A vantagem da colaboração e da comunicação entre as equipes envolvidas era não precisar contar toda a história de novo e de novo, e haver compreensão do contexto familiar:

“No meu tratamento sabiam que eu estava lidando com uma criança bem especial e que era difícil. E o contrário também: no tratamento do meu filho sabiam que eu tinha passado por tantos traumas e que isso podia interferir na situação atual.”

Além disso, evitava sobrecarregar a família:

“A comunicação entre todas as partes ajudou muito […] havia uma boa sintonia […] então não houve sobrecarga.”

Em alguns casos em que outros órgãos além dos serviços de saúde mental estavam envolvidos, era urgente esclarecer a contribuição e os objetivos de todas as equipes envolvidas. Numa família, a mãe, no desejo de melhorar a situação familiar, aceitava toda a ajuda que encontrava, o que levou a uma situação em que participava do grupo pais-filhos do serviço de saúde mental e, ao mesmo tempo, como se descobriu, de um programa preventivo em que pais e filhos pequenos se encontravam duas vezes por semana num centro comunitário. A mãe nos disse:

“Num certo momento tivemos uma conversa com o serviço social do bairro porque [disseram] ‘a gente [todas as equipes envolvidas] precisa estar alinhado. Precisamos saber quem está fazendo o quê’.”

Ela contou que, depois disso, viveu as coisas com mais tranquilidade, um passo de cada vez.

Um pai nos disse que passou a entender melhor as ligações entre os diferentes problemas da família graças ao retorno que recebeu das equipes sobre o que havia sido discutido na discussão multidisciplinar:

“Bom, o que mais me ajudou foi o jeito como vocês organizaram isso [a abordagem familiar integrada], com as diferentes disciplinas fazendo uma discussão multidisciplinar… No começo eu não conseguia ver as ligações [entre os problemas], e essa discussão ajudou muito, pela maneira como as coisas foram debatidas. Acho que éramos só um item da pauta. […] O retorno que veio depois me ajudou muito a dizer: ‘Caramba, mas isso tem a ver com o que eu mesmo faço [e com o que foi discutido lá] na relação com o meu filho’.”

A transparência sobre a comunicação entre as equipes envolvidas contribui para a confiança das pessoas atendidas nessas equipes e no tratamento que oferecem.

“E, se algo precisava ser feito, não era pelas minhas costas, tudo era simplesmente conversado. Só depois de eu dar meu consentimento, de eu concordar, é que outras ligações eram feitas.”

3.2.5. Uma ligação entre o AMHS e o CAMHS

Embora os dois serviços, o AMHS e o CAMHS, fossem órgãos independentes, cada um com seu quadro de pessoal, sua visão terapêutica e seu fluxo de trabalho, ambos faziam parte de uma organização maior, dentro da qual decidiram implementar uma abordagem familiar integrada entre os dois serviços. Isso dava às famílias a sensação de serem atendidas por um único serviço, o que gerava clareza e confiança. Algumas famílias mencionaram que isso eliminava a espera entre os diferentes tratamentos do AMHS e do CAMHS; outras, que só precisaram contar sua história uma vez. Uma mãe que começou no AMHS e, depois de um tempo, passou ao CAMHS:

“Que a gente não precise começar tudo de novo em outro lugar, mas que já se saiba do que se trata, justamente essa familiaridade.”

3.2.6. Atenção ao ambiente social e econômico

As pessoas atendidas tinham consciência de que o transtorno mental não era uma questão isolada e fazia parte de uma rede de problemas inter-relacionados que precisam de atenção. Uma pessoa afirmou que as equipes deveriam perguntar explicitamente sobre a situação social e econômica de quem atendem “porque as pessoas podem ter vergonha de falar disso”. Ela explicou ainda que o estresse causado por esses problemas pode comprometer o sucesso do tratamento: “… e aí você enfrenta um problema, mas a energia escoa por outro lado.”

Em nossa amostra, nove pessoas nos disseram que quem as atendia deu atenção a problemas do ambiente, como a situação socioeconômica; em sete famílias, nenhuma atenção foi necessária, por não haver problemas do ambiente (N = 5) ou porque todos esses problemas já estavam sendo tratados (N = 2). Uma pessoa não queria nenhuma atenção a isso, e outra sugeriu que a atenção era necessária mesmo sem haver um problema real do ambiente. Como mencionado antes, em 14 famílias havia outros órgãos envolvidos, por exemplo: serviços de assistência social (moradia, finanças, administração, apoio prático e pedagógico, cuidado infantil adicional ou voluntariado para apoio em casa), proteção à criança ou uma clínica de psiquiatria, obstetrícia e pediatria.

Quanto ao contexto social, em quase metade da amostra as pessoas atendidas nos contaram que a família extensa foi um tema do tratamento. Em consequência do transtorno mental do genitor, foi necessário um apoio, dado pelos avós da criança. Numa família, os avós fizeram as vezes de família acolhedora; em três famílias, o bebê e os pais moraram temporariamente com os avós; e numa família a criança dormia regularmente na casa dos avós, toda semana. Em alguns casos, os avós chegaram a participar de algumas sessões de terapia (em grupo) e de avaliações. Em outros, a relação com os avós foi tema do tratamento; uma pessoa, por exemplo, mencionou sentimentos ambivalentes entre a dependência do apoio dos avós e a preservação da própria autonomia em relação a eles.

3.3. Elementos não específicos que contribuíram para o sucesso do tratamento

Quase todas as famílias citaram elementos que contribuíram para o resultado do tratamento como um todo e que não são específicos de uma abordagem familiar integrada. Os dois temas mais comuns foram a relação terapêutica positiva e o uso de gravações em vídeo.

3.3.1. A relação terapêutica

Houve satisfação com uma aliança terapêutica positiva em cerca de 12 entrevistas; em cinco entrevistas, os sentimentos eram ambivalentes, positivos e negativos, e em uma houve insatisfação com a relação com quase todas as equipes envolvidas. A análise dos comentários positivos e negativos revelou as qualidades profissionais que as famílias consideravam importantes: empatia (compreensão, aceitação e reparação de desencontros), flexibilidade (consultas e resposta às necessidades atuais da pessoa atendida), continuidade da relação, transparência, confiabilidade e uma relação sentida como igualitária e de conexão.

3.3.2. O uso de gravações em vídeo

Embora este estudo não tivesse como objetivo avaliar técnicas de intervenção específicas, algumas famílias falaram espontaneamente disso quando perguntadas sobre satisfação e insatisfação com a abordagem familiar integrada em seu tratamento.

Em 12 entrevistas, as famílias mencionaram espontaneamente o uso de gravações em vídeo da interação entre genitor e criança como um método útil nos tratamentos do CAMHS, enquanto duas pessoas com transtorno do espectro autista disseram que os vídeos não lhes foram úteis, e duas relataram que isso causou estresse, mas ainda assim ajudou muito. Os vídeos foram usados no tratamento de duas formas distintas. Primeiro, no início de todos os tratamentos, gravava-se a interação da díade genitor-criança, e a gravação era revista com a família. Isso faz parte da avaliação da qualidade da interação na díade, e rever a gravação com a família e ouvir suas observações dá à pessoa terapeuta uma ideia do funcionamento reflexivo parental. Isso ajuda a definir a porta de entrada mais adequada para o tratamento. Segundo, os vídeos são usados na terapia pais-bebê, no grupo pais-filhos e às vezes no tratamento domiciliar, para serem revistos e discutidos com a família. Pelo que as famílias compartilharam, eles foram vividos como úteis de diferentes maneiras. Algumas pessoas perceberam que sua percepção negativa da relação com a criança nem sempre correspondia ao que os vídeos mostravam:

“Eu sentia que ele [a criança] não gostava de mim porque, na verdade, no começo eu também não gostava dele. […] E porque depois assisti à gravação e percebi que, bom, o jeito como eu acho que é e o jeito como de fato acontece não são necessariamente a mesma coisa.”

Outra pessoa afirmou: “O que eu realmente valorizei foi ter aprendido a perceber sinais bem pequenos da minha filha, por exemplo que ela se inclinava na minha direção. Eu não via nada disso. Minha cabeça estava muito negativa.”

Algumas pessoas disseram ter se beneficiado diretamente do retorno da terapeuta durante a revisão da gravação:

“Ela disse que eu fazia muita coisa bem, mas que às vezes ia um pouco rápido demais para ele [o filho]. Que eu devia me adaptar ao ritmo dele. Foi bom ter essa percepção.”

Para algumas famílias, só a consciência das coisas boas que tinham mudado na interação durante o tratamento já foi uma experiência agradável:

“Quando ele ficou do meu lado, eu simplesmente o abracei por um instante, veio naturalmente. Aí pensei: ok, que legal (risos).”

Algumas famílias mencionaram que tomaram consciência de um padrão na interação e que isso levou a uma mudança de comportamento. No grupo pais-filhos, havia algumas sessões em que o outro genitor, ou outra pessoa importante, participava. Uma parte do programa consiste em gravar os dois genitores com a criança e rever a gravação com o casal. Numa família com uma criança de um ano, a gravação mostrou como o pai, com seu entusiasmo em brincar com a criança, recebia toda a atenção dela e (sem querer) excluía a mãe. Assistir ao vídeo juntos trouxe ao casal a consciência desse padrão.

A mãe disse: “Eu não tinha percebido nada até a gente ver o vídeo. Aí ficou claro que eu ia recuando cada vez mais, e isso é bem confrontador, porque a gente não percebe de verdade.” Ela acrescentou que, em consequência, hoje fazem mais coisas juntos, os três.

3.4. Desafios, obstáculos e recomendações

Das 18 pessoas que entrevistamos, 11 manifestaram insatisfação com alguns aspectos do tratamento; o maior número de comentários e sugestões veio de pessoas com transtorno do espectro autista.

3.4.1. Organização

Embora não sejam exatamente específicos de uma abordagem familiar integrada, os dois principais motivos de insatisfação foram a alta rotatividade das equipes durante o tratamento e o tempo de espera pelo tratamento indicado. Por causa deste último, em alguns casos, os tratamentos do AMHS e do CAMHS não puderam começar ao mesmo tempo, o que foi vivido como um obstáculo importante.

Além disso, algumas famílias teriam gostado de receber mais informações, no início, sobre o que envolve um tratamento com abordagem familiar integrada. Referiam-se, por exemplo, à privacidade (especialmente quando os pais são divorciados), ao financiamento do tratamento (algum ganho financeiro) ou à responsabilidade pelo tratamento integrado como um todo (quem decide quando há desacordo entre as equipes).

Algumas famílias gostariam de ter um prontuário eletrônico compartilhado para todos os membros da família ou, se as regras não permitirem, pelo menos poder autorizar as equipes envolvidas a consultar tanto o prontuário da criança quanto o do genitor. Também houve sugestões de uma recepção comum, onde as consultas pudessem ser mais bem coordenadas.

3.4.2. Discussão multidisciplinar

Algumas famílias sentiram falta de informações sobre a discussão multidisciplinar. Gostariam de saber com antecedência quando ela estava marcada e de receber depois informações sobre o conteúdo da discussão.

3.4.3. Decisão compartilhada

Algumas famílias indicaram que teriam preferido participar mais das decisões sobre as opções de intervenção. Por exemplo, teria sido útil saber desde o início que existe um tratamento individual e também um tratamento em grupo para a relação com a criança. Mais importante ainda, algumas famílias vivenciaram falta de consenso com a pessoa terapeuta sobre o foco do tratamento. Para algumas, por exemplo, era difícil aceitar o foco na relação com a criança em vez do foco na criança como indivíduo.

3.4.4. Tratamento

A insatisfação com alguns aspectos do tratamento envolvia seu conteúdo e sua direção. Às vezes, ela estava ligada ao fato de o pedido de ajuda não ter sido suficientemente atendido. Algumas famílias esperavam mais ajuda em casa e precisavam de conselhos práticos. Em cinco entrevistas, foi mencionada a importância do momento certo. Por exemplo, a psicoeducação oferecida sobre o transtorno do espectro autista não correspondia ao que a pessoa conseguia administrar naquele momento; na opinião dela, deveria ter sido programada mais tarde no tratamento. Cinco pessoas sugeriram uma saída gradual do tratamento, ou seja, um acompanhamento de longo prazo e baixa frequência:

“Às vezes é bom ainda ter cadastro [no serviço de saúde mental] para poder tirar dúvidas, uma espécie de coaching de vida. Às vezes um pouco menos, às vezes um pouco mais.”

3.4.5. Relação terapêutica

Algumas famílias sentiram que não eram plenamente compreendidas pela pessoa terapeuta e encontraram obstáculos na colaboração terapêutica. Especificamente, houve vivências de desigualdade, comunicação ruim e consultas não cumpridas.

3.4.6. Genitor ou coparental

Algumas pessoas mencionaram obstáculos na própria situação, em que havia estresse demais para começar um tratamento indicado ou para comparecer corretamente às consultas. Outro obstáculo mencionado foi a falta de motivação do outro genitor para participar da terapia da relação com a criança.

3.5. Modificações no modelo teórico da abordagem familiar integrada em saúde mental

Em nosso estudo anterior, apresentamos um modelo teórico dos elementos-chave de uma abordagem familiar integrada que as equipes profissionais consideram contribuir para melhores resultados para a família [13]. A comparação com os elementos-chave citados pelas famílias mostra três elementos em comum: 1. o foco na família como um todo, 2. um plano de tratamento flexível e complementar, ajustado a cada família, e 3. a discussão multidisciplinar. Este estudo revelou outros três elementos-chave que as famílias apontaram como contribuições para o sucesso do tratamento: 4. componentes do tratamento global que se reforçaram mutuamente, 5. a ligação entre o AMHS e o CAMHS e 6. a atenção ao ambiente social e econômico. Além desses elementos-chave, as famílias citaram dois elementos não específicos que, a seu ver, contribuíram para o sucesso do tratamento: 1. a relação terapêutica e 2. o uso de gravações em vídeo.

Ao fundir as experiências das equipes e das famílias, o modelo teórico resultante dos elementos que contribuem para a eficácia de uma abordagem familiar integrada em saúde mental está representado na figura 1.

4. Discussão

Neste estudo, avaliamos a experiência de 18 pessoas atendidas que fizeram um tratamento com abordagem familiar integrada no AMHS e, com a criança pequena, no CAMHS. Em todas as famílias incluídas, havia complexidade nos problemas vividos em diferentes âmbitos e um tratamento que envolvia profissionais variados. O objetivo deste estudo era contribuir para o desenvolvimento de uma abordagem familiar integrada na prática da saúde mental de adultos e infantil, para genitores e seus filhos pequenos, e para o aprimoramento de um modelo teórico a partir da experiência das pessoas atendidas na condição de mães e pais.

Quanto à nossa primeira pergunta de pesquisa, sobre as melhoras que as pessoas atendidas atribuem à abordagem familiar integrada em seu tratamento, a análise dos dados revelou que, para a maioria das famílias entrevistadas, essa abordagem tem valor para as próprias pessoas atendidas, para seus filhos pequenos (e a relação com as crianças) e para as relações dentro da família. Algumas pessoas não conseguiram se beneficiar plenamente desse tratamento integrado; a maioria delas tinha diagnóstico de transtorno do espectro autista. Embora isso pareça notável, o número é pequeno demais para tirar conclusões, a não ser, talvez, a de que genitores com transtorno do espectro autista precisam de atenção específica das equipes que oferecem uma abordagem familiar integrada.

Um dos benefícios da abordagem familiar integrada, do ponto de vista das pessoas atendidas, é que ela não só levou a uma melhora no âmbito específico para o qual a intervenção estava voltada (adulto ou criança, relação entre genitor e criança, relações e funcionamento familiares), mas, curiosamente, as intervenções parecem também trazer melhoras em outros âmbitos. Isso pode sugerir que os âmbitos estão estreitamente ligados entre si, o que pode gerar efeitos positivos em cascata no tratamento.

Outro resultado interessante são as semelhanças e diferenças entre famílias e profissionais nos resultados percebidos da abordagem familiar integrada nos diferentes âmbitos. No conjunto, as famílias perceberam mais melhora com o tratamento do que as equipes. Ambos os lados perceberam uma melhora semelhante no funcionamento do adulto e na relação entre genitor e criança, mas as famílias vivenciaram uma melhora bem maior nos âmbitos da família e da criança do que as equipes pensavam ter ocorrido. Uma explicação possível é que as equipes tendem a ver as principais melhoras nos âmbitos em que fizeram a maior parte das intervenções, enquanto as famílias não fazem essas distinções e têm a família como unidade em mente. Outra explicação é que genitores com transtorno mental muitas vezes se preocupam com o impacto de seus problemas e sintomas sobre os filhos [10] e, por isso, deram mais atenção às melhoras no funcionamento da criança.

Quanto à nossa segunda pergunta de pesquisa, sobre o que as famílias apontam como elementos-chave de sucesso de uma abordagem familiar integrada, encontramos seis elementos-chave e dois elementos não específicos. Os elementos-chave foram: 1. o foco na família como um todo, 2. a flexibilidade do tratamento, ajustado à situação da família, 3. componentes do tratamento global que se reforçaram mutuamente, 4. a discussão multidisciplinar, 5. uma ligação entre o AMHS e o CAMHS e 6. a atenção ao ambiente social e econômico. Os elementos não específicos foram: 1. a relação terapêutica e 2. o uso de gravações em vídeo.

Quanto à nossa terceira pergunta de pesquisa, as famílias trouxeram comentários valiosos sobre desafios e obstáculos que ameaçaram o sucesso de uma abordagem familiar integrada. O mais importante estava ligado à organização dos tratamentos entre dois serviços, sendo a lista de espera o principal obstáculo. Isso fez com que os tratamentos do AMHS e do CAMHS não pudessem começar ao mesmo tempo, de modo que o tratamento integrado não pôde ser oferecido durante algum tempo. Além disso, as famílias destacaram a importância de que as equipes envolvidas no AMHS e no CAMHS estivessem bem informadas sobre sua situação e sobre o andamento dos diferentes tratamentos. Sugeriram um prontuário comum ou a autorização das equipes envolvidas para acessar os prontuários separados dos dois serviços. Destacaram ainda a importância de receber boas informações sobre o que implica uma abordagem familiar integrada, sobre a agenda das discussões multidisciplinares e sobre as opções de intervenção. Este último ponto também significa que gostariam de ter tido mais voz na escolha do tratamento preferido. Embora não seja específico de uma abordagem familiar integrada, o valor da relação terapêutica aparece também aqui nas críticas das famílias. Nessas críticas, o desejo era de uma relação terapêutica igualitária e compreensiva, com profissionais que se comunicassem com transparência, em quem se pudesse confiar para cumprir as consultas e que garantissem a continuidade da relação. Algumas pessoas mencionaram obstáculos ligados à própria situação ou à família, que limitaram ou impediram os benefícios do tratamento. Esse ponto é interessante porque se estima que os fatores do ambiente e as características das próprias pessoas atendidas contribuem com 40% para o processo de mudança [27,28]. Isso defende um ajuste cuidadoso, pelas equipes, dos componentes do tratamento às circunstâncias e às capacidades da família, para evitar a desilusão com o tratamento, que minaria a esperança de mudança.

Quanto à nossa quarta pergunta de pesquisa, comparamos os elementos-chave de uma abordagem familiar integrada citados pelas famílias e pelas equipes profissionais como contribuições para o sucesso do tratamento [13]. Os resultados mostram três elementos-chave em comum: o foco na família como um todo, planos de tratamento flexíveis e complementares ajustados a cada família e a discussão multidisciplinar. Este estudo revelou outros três elementos-chave que as famílias citaram como contribuições para o sucesso do tratamento. O primeiro, componentes do tratamento global que se reforçaram mutuamente, parece um elemento-chave importante porque sugere as seguintes hipóteses: 1. a melhora produzida pelo tratamento global tem mais impacto do que o sucesso de cada tratamento separadamente, e 2. o processo de tratamento com abordagem familiar integrada é mais eficiente. O segundo elemento foi que a ligação entre o AMHS e o CAMHS dava às famílias uma sensação de familiaridade e confiança. Esse parece ser um elemento importante da abordagem familiar integrada do ponto de vista das pessoas atendidas. Ele sugere que a confiança no tratamento global vai crescer à medida que as famílias vivenciarem conexão e coerência entre os diferentes tratamentos oferecidos pelo AMHS e pelo CAMHS. Se essa ligação entre o AMHS e o CAMHS funcionar assim, pode contribuir para estabelecer confiança epistêmica no tratamento global, condição-chave para a aprendizagem e a mudança (ver adiante, [29]). Uma ligação entre o AMHS e o CAMHS pode evitar que as famílias recebam um tratamento fragmentado. Sistemas de saúde fragmentados são considerados um obstáculo importante à prática centrada na família [30]. A atenção ao ambiente social e econômico foi o terceiro elemento-chave adicional citado pelas famílias. Embora os serviços de saúde mental não tenham a expertise nem os meios para intervir nesse contexto social e econômico, o número de famílias de nossa amostra com problemas adicionais no ambiente justifica avaliar esse impacto, dada a interação entre os âmbitos do indivíduo, da família e do ambiente socioeconômico. O número de famílias (N = 14) em que outros órgãos além dos serviços de saúde mental estavam envolvidos sugere que a colaboração e a sintonia entre órgãos são necessárias para evitar sobrecarregar a família. Isso está de acordo com uma teoria de programa recentemente publicada para a prática centrada na família [30].

Quanto aos elementos não específicos, muitas famílias descreveram a importância de se sentir compreendidas pela pessoa terapeuta e de confiar nela. A qualidade da relação terapêutica foi citada como um dos fatores comuns que contribuem para o sucesso dos tratamentos. No modelo de quatro fatores do sucesso terapêutico, estima-se que a aliança terapêutica responda por 30% do processo de mudança [27,28]. Fonagy e Allison [29] introduziram o termo “confiança epistêmica”, que significa “a disposição de um indivíduo para considerar um conhecimento novo vindo de outra pessoa como confiável, generalizável e relevante para si” (p. 373). Estabelecer confiança epistêmica na relação terapêutica é condição prévia para que a pessoa atendida se abra à aprendizagem, tenha novas experiências e mude a percepção de si mesma, de suas relações sociais e de seu comportamento. Fonagy e Allison postulam ainda o processo de mentalização na terapia como chave da confiança epistêmica e como fator comum às psicoterapias eficazes.

Embora a relação terapêutica não pareça ser um aspecto específico de uma abordagem familiar integrada, pode ser significativo que dois terços das famílias a tenham citado como importante. Além disso, a insatisfação com a relação terapêutica foi mencionada em alguns casos. A parentalidade em geral pode aumentar a sensação de vulnerabilidade dos pais, e isso vale ainda mais para quem tem um transtorno mental [10]. É concebível que, no tratamento dessas pessoas, quando a parentalidade e a relação com a criança estão incluídas, a relação terapêutica precise de atenção específica.

O segundo elemento não específico que contribuiu para as melhoras, segundo as pessoas atendidas, foi a técnica do uso de gravações em vídeo para rever as interações entre genitor e criança. Isso está de acordo com pesquisas anteriores [31].

4.1. Limitações

Algumas limitações deste estudo são semelhantes às do estudo anterior, ao qual ele está vinculado. Elas dizem respeito à amostra de famílias cujo tratamento foi avaliado pelos genitores. Primeiro, o tratamento das famílias foi realizado numa pequena parte da Holanda, porque não havia outras organizações de saúde mental com uma ligação comparável entre AMHS e CAMHS oferecendo às famílias uma abordagem familiar integrada. Segundo, a amostra pequena pode ter vieses ligados às suas características específicas.

4.2. Implicações para a prática clínica

Esta avaliação feita pelas pessoas atendidas sobre sua experiência com uma abordagem familiar integrada, no próprio tratamento e com a criança pequena, confirma e complementa o estudo vinculado anterior, no qual o tratamento foi avaliado por profissionais de saúde mental de adultos e infantil a partir de seu próprio ponto de vista. Juntos, esses estudos orientam gestores e profissionais de saúde mental sobre os elementos-chave e os processos essenciais para que profissionais de saúde mental de adultos e infantil ofereçam uma abordagem familiar integrada em seus tratamentos, em benefício das pessoas atendidas como genitores e de suas famílias. Mais importante ainda, uma abordagem familiar integrada em saúde mental apoia os pais na parentalidade e pode proteger tanto os genitores quanto os filhos das consequências dos riscos ligados ao transtorno mental parental.

5. Conclusões

A maioria das pessoas atendidas neste estudo, na condição de genitores, indica ter vivido a abordagem familiar integrada em seu tratamento como benéfica para si mesmas, para os filhos pequenos e para as relações na família, sobretudo a relação entre genitor e criança. Foram descritas melhoras nos âmbitos da família, da relação entre genitor e criança, dos sintomas individuais e do funcionamento do genitor e da criança como indivíduos. As pessoas atendidas citaram seis elementos-chave que contribuem para as melhoras obtidas pela abordagem familiar integrada. Os três primeiros correspondem ao que as equipes profissionais citaram como elementos-chave de sucesso: o foco na família como um todo, a flexibilidade de um tratamento ajustado à situação da família e a discussão multidisciplinar entre profissionais. Os elementos-chave adicionais, segundo as pessoas atendidas, foram componentes do tratamento global que se reforçaram mutuamente, uma ligação entre os serviços de saúde mental de adultos e infantis e a atenção ao ambiente social e econômico. Este último implica que é necessária uma colaboração estreita com os serviços sociais. Além disso, a qualidade da relação terapêutica e o uso de gravações em vídeo no tratamento parecem ser fatores importantes de sucesso. Tanto os elementos-chave quanto as recomendações ligadas aos obstáculos vividos pelas pessoas atendidas em seus tratamentos podem ser vistos como contribuições para melhorar o tratamento das famílias na prática da saúde mental de adultos e infantil.