A anorexia e a bulimia nervosas são doenças mentais e transtornos do comportamento alimentar; seu tratamento deve, portanto, cobrir esses dois aspectos. Não existem regras preestabelecidas nem programas fixos que sirvam para todas as famílias ou para todos os casos. Há tanta diversidade entre as pessoas doentes quanto entre as famílias e suas dinâmicas; as generalizações correm, assim, o risco de simplificar indevidamente uma problemática tão complexa e tão arriscada. Isso significa que, para escolher o tratamento, é preciso levar em conta tanto os critérios de eficácia estabelecidos no campo científico quanto sua viabilidade ou sua oportunidade nas circunstâncias particulares.

Introdução

Nos planos médico, psicopatológico e interpessoal, a anorexia nervosa é uma afecção frequentemente grave e complexa. Seu tratamento requer uma abordagem interdisciplinar desses diferentes aspectos. Chegou-se a um acordo de que o prazo mínimo para avaliar os resultados de um tratamento é de quatro anos. Segundo o relatório Practice Guidelines for Eating Disorders da American Psychiatric Association, publicado em 1993 (1), os melhores resultados terapêuticos estão ligados à recuperação nutricional, acompanhada de terapias familiar e individual. É indiscutível que a recuperação do peso deve ser o primeiro objetivo para a pessoa gravemente desnutrida, pois não só lhe salva a vida, como também melhora seus transtornos de personalidade e de humor, assim como o pensamento obsessivo e a distorção da imagem corporal.

Tipos de tratamento e controvérsias

Existem nesse campo controvérsias sobre a oportunidade de internar as pessoas doentes. Esses critérios variam conforme as instituições e os países. Os programas comportamentais se revelaram mais eficazes para reduzir a duração da internação. Contudo, a velocidade de recuperação do peso durante a internação não garante em nada uma boa evolução a longo prazo. A sonda nasogástrica e a alimentação parenteral só são utilizadas excepcionalmente, quando a vida da pessoa está em perigo, dados os riscos de seu emprego forçado.

Estudos recentes mostraram que os programas comportamentais flexíveis, que recorrem ao repouso em casa, podem ser mais benéficos que os anteriores, pois favorecem a colaboração da pessoa em tratamento, assim como seu sentimento de participação e de controle.

Os programas de hospital-dia podem ser uma opção válida, mas exigem que a pessoa esteja motivada para participar, que concorde com os objetivos do tratamento e que tenha a capacidade de se relacionar em um contexto grupal. Esta última condição geralmente exclui a paciente anorética, cuja baixa autoestima e hipersensibilidade aos comentários alheios mobilizam uma grande ansiedade no grupo. O tratamento em grupo parece oferecer mais riscos do que benefícios.

O tratamento ambulatorial é recomendado como primeira opção para as pessoas que dispõem de uma boa rede de apoio social e que estão metabolicamente estáveis. Existe um acordo geral de que a paciente e sua família devem ser incluídas no tratamento desde o início.

É igualmente necessário que elas recebam informação sobre a doença e sobre o estado da paciente, assim como sobre a relação entre os sintomas da inanição e os da anorexia nervosa. Quando os pais são hipercríticos, é melhor atendê-los primeiro sem a paciente, até que possam enfim participar de forma construtiva da terapia familiar.

Vantagens do tratamento familiar

O primeiro estudo com grupo de controle (2), que compara a eficácia da terapia familiar com a da terapia individual, conclui que a terapia familiar é mais eficaz nas pacientes com anorexia nervosa de até 18 anos e cuja doença evolui há menos de 3 anos, tanto para a melhora da doença quanto para a prevenção das recaídas. O mesmo foi demonstrado posteriormente (3) em pacientes crônicas, com uma duração média de evolução da doença de 7 anos.

Conclui-se, portanto, que a terapia familiar tem um efeito radicalmente superior, tanto na recuperação quanto na redução da duração de evolução da anorexia nervosa.

Nas pacientes com mais de 18 anos, os resultados não são tão conclusivos, mas sugerem que a terapia familiar é mais útil quando a anorexia nervosa começou durante a adolescência e quando houve uma maior proximidade entre a paciente e sua família. A maior parte da literatura especializada considera que a terapia familiar é indispensável quando se trata de crianças ou do início da adolescência. Do mesmo modo, a terapia de casal parece útil para as pacientes casadas.

O relatório mencionado (3) acrescenta que a terapia psicodinâmica ou psicanalítica é geralmente ineficaz nas pacientes gravemente desnutridas, mas que pode ser útil quando, após a recuperação, ainda subsistem transtornos de personalidade. Algumas equipes defendem também as terapias cognitivo-comportamentais, para contribuir com a manutenção de um comportamento alimentar saudável.

Quanto à medicação psicofarmacológica, existem poucos estudos com grupo de controle, e nenhum diz respeito à infância ou à adolescência.

Esses estudos concluem que, na maioria das pessoas com anorexia nervosa, a medicação não traz melhora.

Em razão da alta prevalência do abuso de substâncias entre as pessoas com transtornos alimentares, algumas equipes tentam tratar essas afecções com o modelo das adições. Não existe, contudo, nenhum relatório sobre os resultados da aplicação desse modelo, nem a curto nem a longo prazo. É surpreendente que, em nosso meio, essa abordagem aplicada a um programa de hospital-dia tenha se difundido tanto, quando ela não dispõe hoje de uma validade científica reconhecida.

O tratamento da bulimia nervosa

Quanto ao tratamento da bulimia nervosa, a internação raramente é necessária: apenas em caso de risco suicida ou clínico. O tratamento mais frequentemente adotado é o tratamento ambulatorial. A opção do hospital-dia é considerada para as pacientes que não respondem ao tratamento ambulatorial e cujo comportamento alimentar está totalmente fora de controle.

Está estabelecido que o tratamento que inclui a reeducação alimentar e, com frequência, sessões de psicoterapia desde o início é mais eficaz.

Até o momento, os estudos parecem indicar que as técnicas cognitivo-comportamentais e as técnicas comportamentais simples, como o diário alimentar, são as mais úteis para reduzir os sintomas, redução que geralmente se obtém ao longo dos 2 a 4 primeiros meses de tratamento. Contudo, em razão da psicopatologia das pessoas afetadas, assim como do conflito e do desequilíbrio familiar que o comportamento bulímico produz, a maioria das orientações psicoterapêuticas pode desempenhar um papel importante na recuperação a longo prazo dessas pessoas.

As terapias psicanalíticas só podem ser úteis depois que o sintoma estiver sob controle, e exclusivamente em casos cuidadosamente selecionados. A terapia familiar, em contrapartida, revelou-se eficaz em numerosas séries, o que provavelmente se deve em parte ao nível mais elevado de conflito manifesto que existe nessas famílias.

Os grupos de ajuda mútua foram criados inicialmente para preencher um vazio profissional, pois a informação era escassa e os recursos profissionais especializados, poucos; esses grupos puderam, assim, ser considerados uma alternativa válida ao atendimento profissional. Atualmente, porém, não existem estudos que demonstrem a eficácia dos grupos de ajuda mútua, ainda que algumas pessoas pareçam se beneficiar da rede que ali estabelecem. Esses grupos nunca devem, contudo, ser utilizados como única forma de tratamento, mas apenas como terapêutica auxiliar, pois a bulimia deve ser tratada por equipes competentes nesse campo, capazes de examinar com cuidado os aspectos psicológicos de cada caso.

A medicação antidepressiva pode ser útil no tratamento da bulimia nervosa, mas apenas como complemento. Seu emprego é recomendado em particular nas pessoas que apresentam sintomas de depressão, de ansiedade, de obsessões ou certos transtornos do controle dos impulsos. Para prevenir as recaídas, aconselha-se uma psicoterapia individual. A terapia familiar deve ser considerada sempre que possível, sobretudo na adolescência ou em pessoas mais velhas que persistem em relações conflituosas com sua família de origem ou com quem forma casal com elas.

Se existe abuso de substâncias químicas, este deve ser tratado previamente.

O relatório se conclui desaconselhando, no início, os tratamentos centrados na abstinência do comportamento bulímico, e insiste na necessidade de levar igualmente em conta as questões clínicas e psicológicas.

Conclusões

Escolhi abordar o tema do tratamento dos transtornos alimentares apresentando as pesquisas mais atuais sobre o assunto, em vez de expor os resultados dos tratamentos com minha amostra clínica.

Considerei necessário abordar a questão dessa maneira em razão da grande difusão que a mídia deu a esse tema por meio de casos conhecidos. Nesse sentido, convém fazer um esclarecimento a respeito da proposta de hospital-dia baseada no grupo de ajuda mútua: se todos os tratamentos têm algo a oferecer à abordagem de uma problemática tão complexa, sabemos felizmente hoje que certas terapêuticas são mais apropriadas do que outras, e que cada caso deve ser avaliado com prudência e especificidade. É por isso que devemos evitar os leitos de Procusto no que diz respeito à uniformidade diagnóstica, à simplicidade de interpretação e, acima de tudo, à ortodoxia terapêutica.