1. Introdução

A anorexia nervosa é um transtorno bem definido, caracterizado por perda de peso, perda da vontade de comer, medo de ganhar peso, imagem corporal distorcida e negação das consequências físicas de uma redução acentuada da ingestão alimentar [1–4]. Alterações do comportamento alimentar também são comuns em pessoas com câncer, nas diferentes fases da doença. Cerca de 50% das pessoas com tumor podem apresentar anormalidades do comportamento alimentar no momento do primeiro diagnóstico, enquanto a prevalência de alterações alimentares em pessoas em fase terminal é estimada entre 65% e 74% [5, 6].

Em pessoas com câncer, as alterações do comportamento alimentar podem ter uma etiologia multifacetada, que vai da anorexia transitória secundária ao sofrimento psicológico do diagnóstico até fases anoréxicas associadas aos efeitos colaterais dos tratamentos (mucosite, alteração do paladar, náuseas e vômitos), que podem levar, em última instância, à síndrome de anorexia-caquexia do câncer (SACC) dos tumores avançados [7, 8]. Já se propôs que esta última constitua uma entidade distinta, com características clínicas próprias, associada a anormalidades nas proteínas inflamatórias e citocinas circulantes [7, 8]. De modo geral, vários fatores físicos ligados à doença, à toxicidade dos medicamentos administrados e à dor associada ao câncer podem levar a pessoa doente a recusar alimentos [5–7]. Os estudos pioneiros de Holland et al. estabeleceram uma distinção cuidadosa entre as fases em que a anorexia pode se manifestar em pessoas com câncer: no início da doença, etapa marcada pela não aceitação do diagnóstico e das mudanças físicas associadas e por uma alteração de todo o estilo de vida devida aos tratamentos ou à hospitalização; durante ou depois da quimiorradioterapia, ou após cirurgia do trato digestivo; e nas etapas finais da progressão terminal da doença [9]. Assim, exceto no momento do diagnóstico, quando pode haver um componente psicológico, a anorexia em pessoas com câncer é vista sobretudo como resultado direto de agressões físicas ligadas tanto à doença quanto aos tratamentos [9, 10]. Essas situações, porém, ficam bem fora do campo psicopatológico, cujas fronteiras só são cruzadas quando a recusa alimentar se torna um comportamento permanente, sustentado por crenças específicas [1–4].

De fato, a anorexia nervosa é difícil de diagnosticar em quem está em tratamento oncológico. A perda de peso, a recusa alimentar ou a ingestão reduzida podem estar ligadas aos efeitos colaterais dos tratamentos (náuseas, vômitos, mucosite e alteração do paladar) ou representar uma resposta emocional diante de uma situação que a pessoa se recusa a aceitar [8–11]. Muitas crianças com câncer, por exemplo, podem recusar comida durante a internação como sinal de não aceitação de sua condição, mas retomam rapidamente o comportamento alimentar fisiológico quando voltam para casa. Outro exemplo: durante a quimioterapia, não é possível identificar a ausência de menstruação, um dos principais critérios diagnósticos da anorexia nervosa, já que muitas jovens pacientes recebem tratamento de proteção ovariana, geralmente por meio de pílula anticoncepcional [1–4]. Assim, a fronteira entre psicopatologia manifesta e sofrimento psicoemocional pode ser muito tênue no contexto das doenças neoplásicas.

Infelizmente, as sobreposições entre a anorexia relacionada ao câncer e a anorexia nervosa foram pouco exploradas, e o tema é sub-representado na literatura científica. Embora casos que preenchem todos os critérios diagnósticos de anorexia nervosa tenham sido descritos geralmente em pessoas que sobreviveram ao câncer a longo prazo, a ocorrência desse transtorno simultaneamente ao diagnóstico de câncer ou durante o curso da doença raramente foi relatada [12–14]. Esses casos, evidentemente, também precisam ser distinguidos daqueles em que a presença de um tumor cerebral próximo ao sistema límbico ou a outras áreas envolvidas na regulação do apetite poderia causar transtornos alimentares [15], e das situações em que sintomas ligados ao tumor são diagnosticados erroneamente como transtorno alimentar [16].

Relatamos aqui o caso de uma adolescente em quem a anorexia nervosa surgiu na fase pós-cirúrgica do tratamento oncológico. Os resultados são discutidos no contexto da intervenção sistêmica centrada na família adotada para lidar com a situação e no quadro geral da anorexia que surge na adolescência em jovens com câncer. Neste relato, a paciente recebe o nome de Anna para proteger sua identidade.

2. A história de Anna

Anna tinha 15 anos quando soube que tinha um osteossarcoma. Era uma menina simpática, filha única, muito inteligente e bem-sucedida na escola, com preferência pelas habilidades cognitivas em relação às emocionais. Prestava muita atenção à imagem corporal, como todas as jovens adolescentes, mas sem ansiedade; costumava limitar os alimentos muito calóricos, sem restrições alimentares específicas. Após o diagnóstico, foi informada de que o tratamento consistiria em ciclos de quimioterapia, antes e depois de uma grande cirurgia no membro inferior, com implante de endoprótese no fêmur direito. Como estava na fase pós-menarca, recebeu tratamento de proteção ovariana antes da quimioterapia. Seguindo a prática habitual de nossa instituição, Anna e sua família receberam apoio psicológico desde o diagnóstico e durante todo o curso da doença, na internação e nas sessões de quimioterapia ambulatorial. A racionalização era o mecanismo de defesa psicológica que a paciente mais usava diante da doença. Durante a quimioterapia pré-operatória, Anna parecia muito colaborativa; nunca se queixava da doença nem da internação e, ao contrário, procurava animar as outras pessoas internadas quando estavam tristes, incentivando-as continuamente a reagir contra o câncer. Na enfermaria, desempenhava o mesmo papel que tinha na família: uma menina responsável, feliz e alegre, sempre pronta a apoiar as outras pessoas e pouco disposta a reconhecer suas próprias necessidades e dificuldades. Nas internações e na terapia ambulatorial, estava sempre acompanhada por uma tia (irmã da mãe), já que, nas palavras de Anna, “…ela conseguia lhe dar mais tranquilidade do que a mãe”. Como surgiu mais tarde nas sessões de psicoterapia, ela tentava proteger a mãe, mas, ao mesmo tempo, não se sentia protegida por ela.

No início, a recusa alimentar de Anna era irregular e aparentemente ligada à administração da quimioterapia. A partir da fase pós-operatória inicial, porém, ela apresentou uma redução progressiva da ingestão alimentar, que rapidamente se transformou em um comportamento de restrição alimentar grave. Como na cultura mediterrânea “comer bem” está associado à ideia de “estar bem”, pais e parentes sempre prestam atenção aos hábitos alimentares de seus entes queridos doentes, com a ideia de que “comer bem” ajudará a curar. No entanto, a equipe hospitalar orienta pais e parentes de crianças e jovens com câncer a não forçar a pessoa doente a comer demais e a respeitar a recusa alimentar quando ela não se sente bem. Além disso, durante o tratamento, que muitas vezes inclui corticosteroides, o apetite pode se tornar voraz, e por isso se pede aos pais que controlem a dieta de jovens em tratamento. As famílias podem então se acostumar a padrões alimentares completamente diferentes do habitual, muitas vezes marcados pela alternância entre períodos de apetite descontrolado e de jejum. Por essas razões, a gravidade da recusa alimentar de Anna em casa foi inicialmente subestimada pela família e não foi comunicada à equipe médica. Além disso, a perda de peso foi gradual, “escondida” por roupas adequadas e associada a comportamentos alimentares secretos. Durante os ciclos de quimioterapia pós-operatória, Anna começou a se mostrar incomumente preocupada com a imagem corporal, em especial com os braços e a barriga: “…meus braços estão engordando…, … você acha que minha barriga está crescendo…”.

Somente depois de uma pergunta específica da equipe médica, e depois que a quimioterapia de Anna foi adiada por desnutrição, os pais e os outros familiares perceberam a gravidade da situação. Anna e a família concordaram, então, em iniciar um programa de psicoterapia familiar ambulatorial; a paciente recebeu suplementos alimentares para permitir um rápido ganho de peso e retomou a quimioterapia com três semanas de atraso. Anna concluiu a quimioterapia durante a psicoterapia. Nos controles ambulatoriais seguintes, porém, ainda apresentava amenorreia, e registrou-se nova perda de peso progressiva, até menos de 85% do peso esperado. A internação em uma unidade de transtornos alimentares foi discutida em uma sessão de psicoterapia, mas Anna e a pessoa terapeuta concordaram em evitá-la, tendo em vista os longos períodos de internação que a paciente já vivera para tratar o câncer, e em continuar com as sessões. A psicoterapia durou dois anos e, no último acompanhamento, oito meses após o fim da psicoterapia, Anna havia recuperado gradualmente o peso, não apresentava recidiva tumoral e tinha recuperado o ciclo menstrual. No momento da redação deste relato, ela cursa o primeiro ano de medicina e deseja se tornar oncologista pediátrica.

3. Resultados

Enquanto o apoio psicológico contínuo oferecido a Anna desde o diagnóstico era programado de acordo com o plano terapêutico e realizado nas internações e nas sessões ambulatoriais, o surgimento da anorexia levou à ativação de um programa de psicoterapia ambulatorial, com tempos e espaços específicos. Os pais e parentes, angustiados com os atrasos da quimioterapia causados pela desnutrição, declararam-se disponíveis para uma psicoterapia familiar com encontros tanto com toda a família quanto com seus subsistemas (o casal parental e a paciente). O trabalho psicológico baseou-se em diferentes abordagens, incluindo a construção de um genograma familiar de três gerações, a colagem familiar e a escultura do tempo familiar [17–21]. A análise do genograma revelou uma organização familiar em que a mãe de Anna ocupava um lugar muito marginal, estando também muito pouco envolvida nos cuidados com a filha, que cresceu basicamente com os avós. Era muitas vezes a tia de Anna (irmã da mãe) quem acompanhava a menina aos encontros individuais ou telefonava para marcar ou cancelar uma consulta. Havia uma grande confusão de papéis em torno de Anna: não estava claro quem era o pai ou a mãe. A avó cuidava dela, cozinhando e arrumando suas coisas, enquanto os pais só se ocupavam da situação financeira; a tia cuidava dos aspectos da doença e o tio a acompanhava quando ela saía com amigos. Toda a família parecia unida em torno dela, mas ninguém parecia pronto para assumir plena responsabilidade por aquela adolescente. A pessoa terapeuta desempenhou temporariamente esse papel, que depois foi devolvido aos poucos aos pais, quando se sentiram prontos e quando Anna demonstrou o desejo e a necessidade de compartilhar a vida com eles, sentindo-os como seus verdadeiros pais.

No início, a necessidade desesperada de ajuda dos pais de Anna não correspondia a uma real disposição para mudar. Isso se refletia na aparente dificuldade de comparecer aos encontros, justificada sobretudo por questões logísticas. Isso é compreensível se considerarmos também que tanto a anorexia quanto o câncer estão associados a um prognóstico sombrio, o que tornava a angústia de morte intolerável para o sistema familiar. Foi também a necessidade de se proteger de um sofrimento excessivo que levou os pais de Anna a desconsiderar, de início, a gravidade dos sintomas anoréxicos.

Na psicoterapia familiar, a noção de transformação está ligada a movimentos amplos que se realizam com o tempo. Cabe a quem conduz a terapia traçar um roteiro específico e saber facilitar os pequenos movimentos que levam a família a atingir os objetivos planejados, ajudando seus membros a não se sentirem ameaçados por todas essas grandes mudanças [22, 23]. Para superar o impasse que angustiava os pais de Anna e os impedia de aproveitar a ajuda oferecida, usamos a própria paciente como principal instrumento de nosso apoio. O poder absoluto de Anna sobre a família, somado à sua motivação para iniciar a psicoterapia, foi decisivo para obter a participação dos pais. A aliança com a paciente, essencial para envolver toda a família, foi possível também porque o apoio psicológico se deu no contexto de uma relação significativa construída anteriormente. Embora algumas pessoas com anorexia possam ter consciência de sua “magreza”, a maioria nega as graves consequências da desnutrição para a saúde física. Somente a séria interferência da desnutrição nos tratamentos, somada à vontade de combater o câncer, levou Anna a tomar consciência do problema alimentar. Nesse ponto, foi possível apoiar seu desejo de combater o câncer e de não morrer. A colaboração entre a equipe médica e a de psicoterapia foi particularmente fecunda para destravar uma situação complexa.

A psicoterapia com Anna foi rica e variada. Enfrentamos uma situação em que o trauma do câncer, como vimos, passa a fazer parte de um quadro familiar complexo, caracterizado por baixa diferenciação, delegação do cuidado, lealdades, confusão de papéis e uma negação extrema da mudança. A alteração dos planos e a confusão geracional de papéis se refletiam na organização do espaço familiar: Anna dormia na casa dos avós, onde comia com os pais, antes que eles se mudassem para outra casa própria. Apesar das tentativas de Anna de parecer sempre “positiva”, registramos sinais de um estado depressivo latente, caracterizado por choro incontrolável, raiva e ansiedade, em que ela sentia desprezo por si mesma e culpa. Anna se sentia culpada tanto quando comia uma pequena quantidade de comida quanto quando jejuava: no primeiro caso, porque acreditava que “…se você cede à fome, isso quer dizer que você é fraca…”, e no outro, pela angústia que sabia estar jogando sobre os pais. A capacidade de introspecção de Anna foi de grande ajuda para explorar sua experiência de culpa, que se reconheceu estar ligada não só ao comportamento alimentar atual, mas também à doença. Adoecer de câncer era sentido como uma traição à confiança de todos os membros da família. Anna estava obcecada pela culpa em relação a todos os familiares, que o câncer dela deixava tristes e preocupados. Ela já não conseguia fazer com que todos “estivessem bem” e, por causa do câncer, não se sentia mais a menina perfeita que trazia satisfação e orgulho a toda a família. Sentia que tinha falhado em sua missão.

Uma narração de sua história, com novas atribuições de sentido, permitiu que Anna olhasse toda a sua situação sob outra perspectiva. “Quando contamos nosso passado, na realidade, não o revivemos, nós o reconstruímos, o que não significa que o inventamos. É evidente que a diferença entre verdade histórica e reconstrução narrativa está no forte poder evocativo das lembranças, na dimensão emocional em que elas vêm à consciência, na presença do outro que, graças à sua escuta ativa, se torna testemunha e, ao mesmo tempo, conarrador dessa história” [24]. Anna precisou reconstruir dentro de si um mundo novo, feito de sonhos, consciência, vínculos e relações, pois o mundo que conhecia antes não conseguia enfrentar o impacto do câncer. Essa nova narração da história de Anna permitiu compartilhar sua dor e sua luta, acolher o sem-sentido para encontrar um novo sentido e sentir sua vulnerabilidade e seu medo. Isso permitiu que Anna deixasse emergir novos significados, junto com a força para viver e voltar a ser ativa. Houve um grande avanço dessa maneira, que conduziu Anna e a equipe terapêutica por ruas traiçoeiras e escuras, mas que também permitiu descobrir tesouros escondidos e paisagens de tirar o fôlego.

A possibilidade de encontrar Anna sozinha, de encontrar os pais e toda a família favoreceu a exploração de três gerações e permitiu uma reorganização das fronteiras geracionais baseada em uma diferenciação mais forte. A mudança gradual da estrutura interna levou também a mudanças significativas na organização da estrutura familiar externa. Os pais de Anna deixaram a casa no subúrbio e se mudaram para uma nova residência, mais perto do trabalho da mãe e das casas da avó e da tia. As famílias são muito próximas, mas cada uma tem seus próprios espaços bem definidos, e Anna agora mora com os pais. O casal parental encontrou uma dimensão composta por duas pessoas, e não mais por três, isto é, incluindo a filha, e Anna foi aliviada do fardo de fazer todo mundo feliz e recuperou um funcionamento fisiológico e psicossocial. Hoje, tanto o peso do corpo quanto o da alma são adequados à idade de Anna.

4. Discussão

4.1. Síntese dos principais achados

Descrevemos o caso de uma adolescente de 15 anos que, embora psicologicamente predisposta, apresentou sinais e sintomas manifestos de anorexia nervosa logo após o início de um tratamento complexo para um osteossarcoma avançado. A desnutrição associada era tão grave que comprometia a administração da quimioterapia nos prazos previstos. Perguntamo-nos se a anorexia nervosa era o diagnóstico mais adequado para essa paciente ou se ela poderia ter outro transtorno, dentro da categoria dos transtornos alimentares sem outra especificação (TASOE), uma anorexia transitória pós-traumática ou uma SACC [1, 2, 6, 7, 25, 26]. Como a paciente preenchia todos os critérios do DSM-IV (peso corporal inferior a 85% do esperado, medo de engordar apesar do baixo peso e imagem corporal distorcida), exceto a amenorreia, que não era avaliável, concluímos que a anorexia nervosa do tipo restritivo era o diagnóstico adequado [1, 2]. Além disso, comportamentos alimentares específicos que caracterizam os TASOE, isto é, escolhas alimentares limitadas e medo de engasgar ou vomitar, estavam ausentes no caso de Anna [1]. O diagnóstico alternativo de SACC também foi considerado. Essa síndrome de etiologia multifatorial caracteriza-se por perda progressiva de massa muscular esquelética, independentemente de uma perda concomitante de massa gorda, que não pode ser totalmente revertida pelo suporte nutricional convencional [6–8]. Na SACC, a combinação de ingestão alimentar reduzida e metabolismo anormal leva, em última instância, a um comprometimento funcional e psicossocial progressivo [7]. A síndrome está frequentemente associada a sinais de inflamação sistêmica, e sua progressão clínica está ligada à atividade pró-catabólica de uma neoplasia maligna subjacente que não responde ao tratamento [7]. Pessoas com SACC grave têm baixo índice de desempenho e sobrevida esperada de poucos meses, devido aos efeitos combinados da desnutrição e da progressão do câncer [6, 7]. No caso de Anna, a maioria dos critérios diagnósticos de SACC estava ausente, já que o tumor respondia muito bem ao tratamento, que acabou curando a doença, e o estado de desempenho e o funcionamento físico se mantiveram de modo geral ao longo de toda a história clínica. Além disso, a desnutrição se reverteu completamente com a retomada de hábitos alimentares adequados, e nunca foram detectados sinais de hipercatabolismo diretamente relacionados ao metabolismo tumoral ou à inflamação sistêmica.

Permanece a possibilidade de que um estado pré-anoréxico latente tenha se agravado até uma anorexia nervosa manifesta por uma série de sofrimentos emocionais cada vez mais pesados vividos por Anna. Além do diagnóstico de câncer e da quimioterapia inicial agressiva, diante dos quais a paciente aparentemente mostrou uma atitude de enfrentamento satisfatória, o surgimento manifesto dos sintomas de anorexia coincidiu, de fato, com uma cirurgia “desfigurante” na coxa direita.

O caso de Anna é intrigante sob vários aspectos. Primeiro, ressalta a dificuldade diagnóstica de definir a anorexia em adolescentes com câncer, população em que os critérios diagnósticos do DSM-IV, além das limitações descritas mais recentemente [2], podem não ser inteiramente aplicáveis. Por exemplo, a administração de pílula anticoncepcional para proteger os ovários da quimioterapia citotóxica pode impedir a avaliação adequada da amenorreia [1–3]. Segundo, como as mudanças no comportamento alimentar são comuns em pessoas com câncer [5, 6], o problema só emergiu, nos níveis consciente e inconsciente, quando a família e depois a própria paciente reconheceram que a desnutrição comprometia diretamente a administração de um tratamento adequado do câncer. Em situações assim, em que os hábitos alimentares não permitem discriminar claramente o diagnóstico, é essencial identificar a tempo os sinais típicos da anorexia nervosa nas emoções e nos pensamentos da pessoa doente. Terceiro, uma abordagem sistêmica familiar complexa, com diferentes técnicas, permitiu à paciente concluir com sucesso o programa de tratamento e induziu uma remissão duradoura da doença anoréxica [17–23]. Além disso, a história de Anna sugere que a abordagem sistêmica adotada conseguiu tratar o núcleo da psicopatologia anoréxica e ajudar a paciente e a família a lidar emocionalmente com o câncer. Sob essa luz, o prognóstico sombrio da doença neoplásica provavelmente deu a Anna um forte gatilho motivacional para controlar o transtorno alimentar.

4.2. Anorexia nervosa e câncer na adolescência

A anorexia nervosa em pessoas com câncer é raramente descrita e representa um desafio diagnóstico e terapêutico [12–14]. As alterações do comportamento alimentar são comuns em pessoas com câncer e parecem ligadas sobretudo aos efeitos físicos da doença e dos tratamentos [5, 6]. A comorbidade da anorexia nervosa com outras condições médicas independentes associadas à perda de peso, como uma doença neoplásica, é incomum, e os estudos publicados se concentraram sobretudo em pessoas que sobreviveram ao câncer a longo prazo, contexto em que a anorexia sucede ao câncer, sem se sobrepor a ele [27, 28]. Nesses casos, a anorexia é vista como um transtorno de estresse pós-traumático e costuma vir acompanhada de outros sintomas, como insônia, ansiedade e depressão [26, 28]. Do mesmo modo, a equipe de Hoffman investigou sinais de anorexia nervosa em adultos que tiveram câncer e estavam em remissão completa havia pelo menos cinco anos, concluindo que eles se relacionavam sobretudo a um quadro sintomático compatível com uma síndrome de sofrimento psicológico pós-traumático [28].

De fato, apenas quatro casos, incluindo o presente relato, foram publicados em que o diagnóstico de anorexia nervosa coincidiu com um diagnóstico de câncer [12–14]. As principais características desses casos estão resumidas na Tabela 1. Em dois casos, o diagnóstico de câncer (leucemia linfoblástica aguda e osteossarcoma) precedeu em cerca de dois meses o de anorexia, enquanto em outra paciente a anorexia foi diagnosticada seis semanas antes de um meningioma. Em mais um caso, um tumor estromal gastrointestinal foi diagnosticado após dois anos de restrição alimentar grave e excesso de exercício físico em um adolescente antes obeso, que queria ter bom desempenho em seu time de beisebol. Nesse caso, as dimensões e a cinética do tumor levaram a equipe cirúrgica a supor que o crescimento do câncer começara pelo menos um ano antes do diagnóstico clínico [14]. Assim, em todos esses casos, anorexia e câncer podem ser considerados, operacionalmente, simultâneos, embora medicamente independentes. Curiosamente, em todos esses casos, inclusive o de Anna, a doença maligna estava clinicamente silenciosa no momento do diagnóstico da anorexia, seja porque ainda não fora diagnosticada, seja porque estava controlada pelo tratamento (Tabela 1). Outra observação é que, com tratamento adequado, a anorexia foi tratada com sucesso em todos esses casos. Isso pode ser explicado em parte pelo prognóstico mais favorável da anorexia em pacientes mais jovens e pelo fato de que a presença simultânea de uma condição médica grave, como uma neoplasia maligna, pode ter dado a essas pessoas uma forte motivação para controlar o comportamento alimentar anormal. Fenômeno semelhante foi observado em pessoas com anorexia afetadas por condições médicas graves não neoplásicas, como a imunodeficiência relacionada ao HIV [29].

O enorme sofrimento de jovens que têm ao mesmo tempo câncer e anorexia nervosa se deve ao fato de que cada doença amplifica as dores e os desconfortos derivados da outra. Também é preciso lembrar que a adolescência em si representa a etapa mais complexa do ciclo de vida [30]. Nessa fase delicada do crescimento, as mudanças físicas são tão significativas que tornam a autorrepresentação mental particularmente vulnerável, já que a pessoa jovem precisa enfrentar e absorver simultaneamente mudanças físicas, psicológicas e sociais [30]. Adaptar-se às mudanças corporais é uma tarefa de desenvolvimento difícil na adolescência e pode ter um impacto psicológico muito mais forte quando há câncer. O câncer e os tratamentos resultam em mudanças corporais inesperadas, rápidas, incontroláveis e indesejadas (inchaço, alterações da pele, queda de cabelo, cicatrizes e cateter venoso). Eventos reguladores e patológicos tornam a integração da autoimagem ainda mais difícil. O controle sobre o corpo e a fome dá à pessoa jovem uma sensação de poder que também afeta sua relação com a família, e a pessoa doente tem a ilusão de manter a si mesma e o ambiente sob controle. Na anorexia nervosa, a autoestima é fortemente influenciada pela forma física e pelo peso; a perda de peso é vista como uma conquista e um sinal de autodisciplina, enquanto o ganho de peso é vivido como uma perda de controle inaceitável [3, 4].

4.3. Psicoterapia sistêmica centrada na família

A anorexia de Anna foi tratada com uma psicoterapia familiar de dois anos, que primeiro revelou as profundas distorções de sua estrutura familiar e, apesar de uma recaída precoce, alcançou por fim uma remissão duradoura da doença [23, 31]. Isso está de acordo com achados anteriores segundo os quais a evolução global da anorexia nervosa na adolescência parece melhor do que na idade adulta [1, 3, 32, 33]. Ao comparar a evolução da anorexia nervosa em diferentes coortes com início da doença antes e depois dos 17 anos, Steinhausen constatou que as taxas de recuperação e de cronicidade eram mais favoráveis nos casos mais jovens, que também apresentavam menor mortalidade [33]. O estudo atribuiu esses desfechos mais favoráveis à menor duração dos sintomas antes do tratamento quando a doença começa mais cedo, como no caso de Anna, o que reduz o risco de cronificação, grande fator desfavorável que leva a uma evolução ruim [33].

O DSM-IV explora os fatores intrapsíquicos da pessoa doente, mas, para alcançar uma visão mais ampla do problema, é essencial ampliar o campo de observação para a família e considerar o contexto e, portanto, todo o sistema de relações em que a pessoa vive. É relevante que, na maioria das culturas, comer à mesa se baseia no respeito a regras comportamentais, emocionais e relacionais; assim, para quem está na adolescência e quer desafiar a família, não há contexto melhor do que as refeições. Em torno da recusa alimentar estão a luta pelo poder, a rebeldia, o desejo de combater uma autoridade considerada severa demais [21]. Em adolescentes com câncer, a sensação de perder a liberdade é fortemente reforçada pelas exigências ditadas pela doença e pelos tratamentos. Sob essa luz, o controle da ingestão alimentar pode ser visto como mais uma reação à sensação de perda total de controle, agora exercido pela equipe médica e pelos pais.

Todas as mudanças da adolescência também afetam as relações com a família e com o mundo externo. Ao crescer, a criança intensifica as relações com os pares e começa a se afastar das figuras parentais, às vezes com comportamentos de forte oposição e rebeldia. É importante ressaltar que todos os sintomas anoréxicos produzem, no nível corporal, uma regressão aparente do desenvolvimento físico, de modo que, por exemplo, em uma menina que está desenvolvendo as características sexuais secundárias, esse processo pode ser interrompido pela recusa alimentar. Consequentemente, a transição evolutiva de menina para mulher fica suspensa, e pode se instalar um bloqueio temporal do ciclo de vida tanto da paciente quanto de toda a família.

Durante nossa psicoterapia com a paciente e sua família, adotamos diferentes técnicas. Primeiro, construímos um genograma familiar de três gerações, representação gráfica de uma árvore genealógica que mostra dados detalhados sobre as relações emocionais entre as pessoas. Ele vai além de uma árvore genealógica tradicional e permite analisar padrões hereditários e fatores psicológicos que definem as relações entre os membros da família e que podem ter influenciado o estado mental atual da paciente [17, 18]. Isso permitiu identificar distorções estruturadas na organização da família da paciente e levou a uma reorganização bem-sucedida da estrutura familiar externa e interna. Um esforço adicional para explorar as mensagens do mundo interior de Anna e de sua família foi feito por meio de uma versão modificada da técnica de colagem [19, 20]. Pediu-se à paciente e à família que procurassem em revistas, desenhos e na internet imagens que ilustrassem um tema dado e as colassem em um cartaz. Por meio de tarefas artísticas familiares verbais e não verbais, foi possível definir e analisar as dinâmicas e as alianças familiares. Com base no trabalho de Onnis et al. com famílias de pessoas com anorexia e bulimia, a técnica da escultura do tempo familiar (ETF) foi utilizada como ferramenta adicional para avaliar o movimento temporal evolutivo da família de Anna [21].

A ETF é uma técnica não verbal que permite criar um espaço simbólico para todas as emoções e relações que ligam entre si os membros de uma família. A pessoa designada para esculpir coloca no espaço os outros membros do sistema familiar, escolhendo postura, olhar e expressões faciais, para representar sua visão emocional e relacional da família em um determinado momento histórico. Ela também se coloca dentro da escultura, representando sua posição no grupo. Desse modo, a essência das experiências familiares é condensada e projetada em uma imagem tridimensional [31]. A particularidade da ETF é pedir a cada membro do sistema familiar que represente a família em três momentos diferentes (o presente, o futuro e o passado), criando três esculturas diferentes. Cada membro vai se posicionar e posicionar os outros familiares de acordo com o modo como vê a família. A representação da família no presente, no passado e no futuro pode ajudar a identificar a presença ou a ausência de uma dimensão de futuro. Os trabalhos de Onnis et al. mostraram que a “suspensão do tempo” não afeta apenas o crescimento das pessoas com anorexia ou bulimia, desacelerando o processo de desenvolvimento individual, mas envolve também toda a família, que encontra, por sua vez, grandes dificuldades para dar os passos evolutivos de seu ciclo de vida [21]. Há uma estreita interdependência entre os processos evolutivos de quem está na adolescência e os de sua família. A pessoa jovem precisa enfrentar um momento complexo de crescimento e transformação, enquanto a família precisa se transformar de ninho em pista de decolagem [21].

Curiosamente, a “suspensão do tempo familiar” é também um fenômeno típico em pessoas com câncer e suas famílias [34, 35]. A equipe de Soccorsi destacou como pessoas com câncer e seus familiares tentam controlar a própria evolução psicológica bloqueando o ciclo de vida familiar na etapa imediatamente anterior ao início do câncer, em uma tentativa desesperada e ilusória de neutralizar a progressão da doença [34]. Se o câncer ocorre na adolescência, momento em que a pessoa jovem está se projetando para o mundo externo, essa fase evolutiva pode ficar suspensa, e ela é forçada a voltar a uma etapa anterior, caracterizada pela necessidade predominante de cuidado. Como a noção de “tempo” desempenha um papel-chave na anorexia e no câncer, o bloqueio da evolução temporal do sistema familiar é realmente impressionante em situações em que a pessoa adolescente com câncer tem anorexia nervosa. Nesse caso, a psicoterapia deve visar também reativar o tempo interno da família, usando técnicas específicas como a ETF [21]. Trabalhar com a família de acordo com suas necessidades pode ser muito útil [23, 35]. Nessas situações, é importante oferecer um enquadre flexível, com encontros com todos os membros da família e com seus subsistemas [35, 36].

A anorexia nervosa pode ocorrer em adolescentes com câncer e, como o comportamento alimentar pode ser alterado por fatores físicos ligados à doença e aos tratamentos, é imprescindível identificar precocemente os sinais desse transtorno alimentar específico nas emoções e nos pensamentos da pessoa doente. O tratamento precoce da anorexia no contexto de uma psicoterapia familiar pode tratar com eficácia o transtorno alimentar [21, 23, 37–39] e ajudar tanto a pessoa doente quanto o sistema familiar a enfrentar a doença neoplásica. São necessários mais estudos para quantificar a incidência e a prevalência da anorexia nervosa em adolescentes com câncer.