1. Introdução

Nos últimos anos, um corpo crescente de evidências vem incentivando o uso do apoio à parentalidade focado na solução em lugar do apoio focado no problema, historicamente mais comum. Primeiro, o apoio focado na solução mostrou-se tão eficaz quanto outras abordagens para resolver problemas típicos (Kim, 2008). Segundo, mostrou-se menos demorado do que outras abordagens de apoio (Bond, Woods, Humphrey, Symes e Green, 2013; Gingerich e Peterson, 2013; Stams, Deković, Buist e de Vries, 2006). Terceiro, está positivamente associado ao avanço em direção às metas, ao afeto positivo e ao planejamento de ações, e reduz o afeto negativo nas pessoas atendidas (Grant, 2012; Neipp, Beyebach, Nuñez e Martínez-González, 2016). De modo geral, o valor agregado do apoio à parentalidade focado na solução é descrito como a promoção do empoderamento parental, que contribui para uma parentalidade melhor e para a capacidade dos pais de resolver sozinhos problemas futuros (Rapp, Saleebey e Sullivan, 2005). Diante desses efeitos e de seu caráter econômico em tempo e baseado nas forças, o apoio à parentalidade focado na solução é recomendado como a abordagem preferencial, sobretudo quando os problemas ainda são leves (Bond, Woods, Humphrey, Symes e Green, 2013; Carr, Hartnett, Brosnan e Sharry, 2017).

Apesar do desenvolvimento recente dessa abordagem preferencial no apoio à parentalidade (Carr, Hartnett, Brosnan e Sharry, 2017; Polaschek e Polaschek, 2007; Wells, Shields, Hauck, Bennett e Johnson, 2014), espera-se que a mudança efetiva de um apoio focado no problema para um apoio focado na solução seja limitada nos serviços atuais de proteção e bem-estar da infância (Lietz, 2011; Roose, Roets e Schiettecat, 2014; Toros, DiNitto e Tiko, 2018). Essa expectativa se baseia na combinação de diferenças essenciais entre as duas abordagens (De Jong e Berg, 2013; De Shazer, 1988, 1997; McAllister, 2003) com as estratégias atuais de implementação dessas intervenções. Desenvolvemos esses pontos a seguir.

As diferenças entre as duas abordagens são fundamentais e aparecem nos aspectos factuais (conteúdo), expressivos (expressão do papel profissional), relacionais (visão sobre os pais e sobre o papel dos pais) e de apelo (o que se espera dos pais) da comunicação profissional durante as sessões de apoio à parentalidade (Schulz von Thun, 2010). O apoio focado no problema tem origem na tradição do modelo biomédico (Engel, 1977). Essa abordagem é orientada para o passado e se concentra em identificar os problemas e suas causas e em resolvê-los ou reduzi-los eliminando essas causas ou intervindo nelas. Nessa abordagem, a pessoa profissional ocupa um papel de especialista nas diferentes etapas do apoio, isto é, avaliação, definição, implementação e avaliação final. Os pais servem sobretudo como fonte de informação para viabilizar o julgamento e a tomada de decisão profissionais. Além disso, espera-se dos pais adesão às ações e às sugestões de resolução da pessoa profissional (De Jong e Berg, 2013; McAllister, 2003; Wilkinson, 2012). Em contraste, o apoio à parentalidade focado na solução é uma abordagem orientada para o futuro e baseada nas forças, que se concentra em melhorar a motivação, a confiança, as competências e as habilidades de resolução de problemas dos pais (De Jong e Berg, 2013; De Shazer, 1988, 1989; McAllister, 2003). O processo de apoio se divide em várias etapas (De Jong e Berg, 2013). Primeiro, avaliam-se o futuro preferido e as forças e recursos atuais. Segundo, avalia-se um primeiro pequeno passo em direção ao futuro preferido. Terceiro, a pessoa profissional dá um retorno. Por fim, avaliam-se os progressos dos pais e determina-se sua necessidade de apoio adicional. A perspectiva dos pais é central em todas as etapas do apoio. A pessoa profissional, por sua vez, adota uma postura de “não saber” e conduz o processo de apoio explicitamente a partir da perspectiva dos pais (De Jong e Berg, 2013; De Shazer, 1988, 1989; McAllister, 2003).

A implementação sustentável de um comportamento profissional de apoio à parentalidade focado na solução implica um alinhamento entre essa nova abordagem e as visões, crenças, valores e identidade da pessoa profissional. É necessária uma combinação de estratégias de implementação específicas para o contexto, em várias etapas da mudança, para facilitar esse alinhamento e essa mudança de comportamento (Durlak e DuPre, 2008). Por exemplo, o modelo de implementação de Grol e Wensing (2013) distingue cinco etapas para uma implementação sustentável: orientação, percepção e compreensão, aceitação, mudança e manutenção. Em cada etapa, são descritas diferentes estratégias que contribuem para os objetivos daquela etapa.

Até onde sabemos, as estratégias atuais de implementação de intervenções de apoio à parentalidade, focadas na solução ou não, nos serviços de bem-estar da infância limitam-se a uma formação técnica padronizada de 2 a 5 dias, ao fornecimento de material de intervenção e, eventualmente, a um número limitado de sessões adicionais de supervisão entre pares. Por exemplo, o Parents Plus oferece uma formação de 3 dias com os materiais do programa. Sessões de supervisão entre pares após a formação são oferecidas mediante solicitação (ParentsPlus, 2017). A implementação de outra intervenção de apoio positivo à parentalidade, o Triple P, é estimulada por uma formação de 3 dias e três sessões de apoio entre pares (Triple P, 2019).

Em 2014, o serviço holandês de saúde da juventude (YH) promoveu a mudança do apoio à parentalidade focado no problema para o focado na solução, como parte de uma reforma do sistema de atenção à juventude nos Países Baixos (Knijn e Hopman, 2015). O YH é um serviço público nacional de bem-estar da criança e da família que contribui para um desenvolvimento físico, psicológico, social e funcional saudável da criança por meio de um conjunto de atividades preventivas e intervenções precoces. Está disponível gratuitamente para todas as famílias que vivem nos Países Baixos e é regido pela Lei de Saúde Pública (Public Health Act, 2008). O apoio à parentalidade do YH é oferecido como intervenção social precoce por profissionais de enfermagem em saúde pública a pais com problemas leves de parentalidade. Embora esses problemas leves sejam em geral vistos como dificuldades normais de criação ligadas à etapa de desenvolvimento da criança, os pais podem ter dificuldade para lidar com essas situações (por exemplo, problemas de sono da criança, comportamento agressivo, desobediência ou medo de estranhos). Por isso, esse apoio visa empoderar os pais e prevenir o surgimento de problemas de parentalidade mais graves e de outras consequências negativas (Dutch center for youth healthcare, 2018). A formação em enfermagem de saúde pública inclui graduação em enfermagem (Bachelor of Nursing) e uma especialização em enfermagem social depois da graduação. Podem ser oferecidas, em média, de uma a três sessões de apoio à parentalidade. Se for necessário mais apoio ou se os problemas forem mais graves, os pais são encaminhados para outros serviços, eventualmente mais especializados (por exemplo, serviço social, psicologia e psiquiatria).

Para facilitar a mudança para o apoio à parentalidade focado na solução no YH, diferentes intervenções foram iniciadas. A formação de profissionais de enfermagem em saúde pública em técnicas de apoio focado na solução e sessões adicionais de supervisão entre pares foram os métodos mais usados para incentivar a implementação dessa nova abordagem. No entanto, dada a natureza profunda da mudança (discutida acima), parecia questionável que esses métodos bastassem para alcançar a mudança para o apoio à parentalidade focado na solução na prática cotidiana do YH holandês.

O teste decisivo para saber se o apoio à parentalidade focado na solução foi implementado de forma sustentável é estudar o comportamento profissional real em circunstâncias naturais (Hulsman, Ros, Winnubst e Bensing, 1999). Até onde sabemos, faltam hoje boas medidas de fidelidade na pesquisa sobre apoio à parentalidade focado na solução. As medidas de fidelidade das intervenções Parents Plus limitam-se a “exigir que quem facilita siga diretrizes detalhadas dos manuais do programa, preencha listas de verificação de integridade após cada sessão e participe de formação prévia e de supervisão regular com quem desenvolveu o programa” (Carr, Hartnett, Brosnan e Sharry, 2017, p. 4). Além disso, em revisões sobre apoio à parentalidade focado na solução, as medidas de fidelidade eram relatadas como ausentes em geral ou se baseavam em autorrelato (Bond, Woods, Humphrey, Symes e Green, 2013; Gingerich e Peterson, 2013). É preciso conhecer as características atuais da comunicação no apoio à parentalidade para orientar os próximos processos de implementação.

Assim, o objetivo deste estudo é explorar as características de comunicação focadas no problema e focadas na solução do apoio à parentalidade efetivamente oferecido por profissionais de enfermagem em saúde pública no YH, três anos após a implementação do apoio à parentalidade focado na solução.

2. Metodologia

2.1 Delineamento do estudo

Utilizou-se um delineamento de pesquisa qualitativo para identificar as características focadas no problema e focadas na solução do apoio à parentalidade atual no YH. Essa abordagem permite identificar os aspectos factuais, expressivos, relacionais e de apelo da comunicação profissional em sessões de apoio à parentalidade do YH que ocorrem naturalmente (Merriam e Tisdell, 2016; Schulz von Thun, 2010).

2.2 Contexto

Este estudo foi realizado em uma organização do YH no sul dos Países Baixos, em uma região de 18 municípios atendidos por nove equipes autogeridas. Essas equipes são compostas de profissionais de medicina, de enfermagem em saúde pública e de assistência em saúde.

2.3 População e amostra

A população de pesquisa deste estudo foi composta de profissionais de enfermagem em saúde pública, porque é essa categoria que oferece o apoio à parentalidade como intervenção precoce. No total, 53 profissionais de enfermagem em saúde pública trabalhavam nessa organização do YH. A idade média desse grupo era de 48 anos (de 24 a 63), e seu tempo médio de experiência em enfermagem de saúde pública, de 19 anos (de 1 a 37). Em 2014, esse grupo recebeu uma formação de 3 dias e participou de duas sessões de supervisão entre pares para consolidar a implementação do apoio à parentalidade focado na solução.

Para este estudo, uma amostra de 15 profissionais de enfermagem em saúde pública foi selecionada por um procedimento de seleção intencional, com base no critério de variação máxima (Palinkas et al., 2015). As pessoas selecionadas variavam quanto à equipe (região), idade, experiência em enfermagem de saúde pública, número de cursos de apoio à parentalidade frequentados e experiência autorrelatada em apoio à parentalidade. Por mudança de emprego, licença-maternidade e licença médica, a amostra inicial foi alterada para uma amostra final de 10 profissionais de enfermagem em saúde pública (Tabela 1).

2.4 Coleta de dados

Os dados foram coletados por gravações em áudio de sessões reais de apoio à parentalidade entre pais com problemas leves de parentalidade e profissionais de enfermagem em saúde pública. Essas gravações fornecem dados sobre o apoio à parentalidade tal como ocorre naturalmente. Foram usados pequenos gravadores, e a equipe de pesquisa não estava presente durante as sessões. Esse procedimento garantiu uma coleta de dados discreta (Merriam e Tisdell, 2016).

Antes da coleta de dados, as pessoas participantes receberam um protocolo de seleção de casos, instruções de gravação e um termo de consentimento livre e esclarecido. Para evitar que o conhecimento dos objetivos da pesquisa alterasse as práticas, nosso interesse específico nas características focadas na solução e focadas no problema não foi mencionado. Em vez disso, informou-se que nos interessava a maneira geral de trabalhar no apoio à parentalidade. A seleção dos casos baseou-se no critério de um problema leve de parentalidade em que o julgamento profissional de enfermagem indicasse que uma a três sessões bastariam para apoiar os pais. A coleta de dados começou depois de concluído o procedimento de consentimento com cada profissional de enfermagem. Antes da gravação, cada profissional de enfermagem informava os pais sobre o objetivo e os procedimentos da pesquisa e pedia permissão para gravar as sessões. As gravações em áudio foram transcritas literalmente para análise e anonimizadas. Os procedimentos deste estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Tilburg (número de referência: EC-2017.05).

2.5 Análise dos dados

Realizou-se um procedimento de análise qualitativa de conteúdo. Esse tipo de análise permite identificar os aspectos factuais e interpretar os aspectos expressivos, relacionais e de apelo do apoio à parentalidade oferecido por profissionais de enfermagem em saúde pública como focados no problema ou focados na solução (Krippendorff, 2012; Mayring, 2014; Schulz von Thun, 2010).

2.5.1 Protocolo de codificação

Foi elaborado um protocolo de codificação inicial para identificar as características focadas no problema e focadas na solução do apoio à parentalidade. Ambas as formas de apoio podem ser divididas em etapas gerais: (a) descrição do problema; (b) avaliação; (c) definição; (d) implementação; (e) avaliação final (De Jong e Berg, 2013; Wilkinson, 2012). O protocolo de codificação combinava essas etapas do apoio à parentalidade com aspectos factuais, expressivos, relacionais e de apelo típicos, focados no problema ou focados na solução, da comunicação profissional (De Jong e Berg, 2013; McAllister, 2003).

Aspectos factuais, expressivos, relacionais e de apelo do apoio profissional

O aspecto factual de uma mensagem se refere ao seu conteúdo. No apoio focado no problema, o conteúdo se concentra, por exemplo, no “problema” ou na “causa”. No apoio focado na solução, por outro lado, “o futuro preferido” ou “as forças atuais” são exemplos de aspectos factuais das mensagens profissionais.

O aspecto expressivo de uma mensagem se refere a como a profissional se apresenta. No apoio focado no problema, a profissional age como especialista. Em contraste, no apoio focado na solução, ela parte de uma postura de não saber e conduz o processo a partir da perspectiva dos pais.

O aspecto relacional de uma mensagem diz respeito a como a profissional expressa sua visão do papel dos pais. No apoio focado no problema, ela vê os pais como uma fonte importante de informação, da qual se deve obter o máximo possível de informações detalhadas sobre o problema e suas causas para viabilizar o raciocínio e o julgamento profissionais. No apoio focado na solução, ela reconhece nos pais a especialidade para descrever o problema, o futuro preferido e as possibilidades de crescer em direção a esse futuro.

O aspecto de apelo da mensagem se refere ao que a profissional espera, implícita ou explicitamente, dos pais. No apoio focado no problema, ela espera dos pais cooperação no processo de apoio, por exemplo, respostas às perguntas feitas e a aplicação dos conselhos profissionais. No apoio focado na solução, ela espera dos pais a construção de uma solução com base em suas próprias possibilidades e perspectiva, em um processo de apoio cocriativo (De Jong e Berg, 2013; Schulz von Thun, 2010).

O protocolo de codificação inicial foi usado de forma dedutiva e indutiva. Dedutiva, porque o esquema de codificação foi construído a partir de uma base de conhecimento teórico. Indutiva, porque era necessária flexibilidade durante a análise para garantir que os códigos correspondessem aos dados reais (Mayring, 2014). Foi realizado um procedimento de concordância entre avaliações para testar a clareza e a completude desses códigos.

Concordância entre avaliações

O procedimento de concordância entre avaliações baseou-se no critério de 80% de concordância em 20% de todas as transcrições e foi realizado em duas etapas (McHugh, 2012). Na primeira etapa, três integrantes da equipe de pesquisa (incluindo a pessoa responsável principal pela pesquisa) compararam os resultados de suas análises individuais. A concordância de 80% em 20% das transcrições foi confirmada. Na segunda etapa, esses resultados foram comparados com os da análise de uma quarta pessoa da equipe. Novamente, o critério de 80% de concordância foi atingido, e a concordância entre avaliações foi confirmada.

O protocolo de codificação inicial foi adaptado ao longo desse procedimento com vistas à clareza e à completude. As revisões eram aceitas com o acordo de toda a equipe envolvida. As mudanças no protocolo incluíram, por exemplo, a exclusão da etapa de descrição do problema. Essa etapa é a primeira nas duas abordagens e, portanto, não era distintiva. Além disso, certos aspectos factuais deixaram de ser atribuídos a características focadas no problema ou focadas na solução, porque podiam ser encontrados nas duas abordagens (por exemplo, elogio e conselho profissional). Constatou-se que sua natureza, focada no problema ou focada na solução, dependia dos aspectos expressivos, relacionais e de apelo da mensagem.

A pessoa responsável principal pela pesquisa prosseguiu com a análise com base no protocolo final, ilustrado na Tabela 2. Durante essa análise final, nenhuma outra mudança foi necessária. O protocolo final completo pode ser obtido com a pessoa responsável principal pela pesquisa.

2.5.2 Análise dos dados em etapas

A análise foi realizada em três etapas. Na “Etapa 1: etapa do apoio”, as transcrições das sessões de apoio à parentalidade foram divididas em segmentos que indicavam as diferentes etapas do apoio: avaliação, definição, implementação e avaliação final. Na “Etapa 2: aspectos expressivos, relacionais e de apelo”, esses aspectos foram interpretados no contexto de cada etapa selecionada do apoio à parentalidade. Afinal, a natureza desses aspectos se revela em mensagens consecutivas. Por exemplo, só se percebe se uma pergunta é feita para identificar a perspectiva dos pais ou para viabilizar o julgamento e a tomada de decisão profissionais nas reações consecutivas da pessoa profissional às respostas dos pais. Na “Etapa 3: aspectos factuais”, todos os aspectos factuais foram identificados em cada mensagem profissional das transcrições. Quando um aspecto factual podia ser encontrado nas duas abordagens de apoio à parentalidade, sua natureza era determinada pelos aspectos expressivos, relacionais e de apelo daquela etapa do apoio. Um exemplo desse procedimento de análise em etapas com base nos dados é apresentado na Tabela 3.

2.5.3 Verificação com as pessoas participantes

Concluída a análise, foi realizado um procedimento de verificação com cada pessoa participante individualmente (member check), com dois objetivos. Primeiro, determinar se o protocolo refletia sua visão sobre as características do apoio à parentalidade focado no problema e focado na solução. Segundo, determinar se os resultados refletiam suas práticas de apoio à parentalidade (Merriam e Tisdell, 2016). Todas as pessoas participantes endossaram o protocolo de análise e reconheceram e confirmaram os resultados da análise. Nenhuma mudança foi necessária em razão dessa verificação.

3. Resultados

Cada pessoa participante contribuiu com um caso de apoio à parentalidade. Assim, no total, foram gravados 10 casos de apoio à parentalidade. Nesses casos, uma ampla gama de problemas de parentalidade recebeu apoio de profissionais de enfermagem em saúde pública. Problemas alimentares, problemas de sono e problemas de interação foram os mais comuns. Os casos variaram quanto ao número de sessões de apoio, de uma a quatro sessões por caso. Além disso, cada sessão variou em duração (de 30 a 90 min) e no número de mensagens profissionais que puderam ser identificadas e analisadas (de 29 a 181 mensagens). No total, 1.534 mensagens profissionais se prestaram à análise. O rigor dos resultados apresentados foi estabelecido pela saturação dos aspectos factuais, expressivos, relacionais e de apelo do apoio à parentalidade em seis casos. Essa saturação dos dados foi confirmada pela análise de quatro casos adicionais.

3.1 Etapas do apoio à parentalidade

Todas as etapas do apoio à parentalidade surgiram nas transcrições (isto é, avaliação, definição, implementação e avaliação final). Profissionais de enfermagem em saúde pública usaram as etapas de forma iterativa. Nem todos os casos apresentaram todas as etapas do processo de apoio. De modo geral, a etapa de avaliação e a etapa de implementação predominaram em todas as sessões. A aplicação iterativa das diferentes etapas em uma mesma sessão é ilustrada por um caso (R10) em que os pais descreveram seu problema de parentalidade como o fato de seus dois filhos não se darem bem, o que gerava muita tensão para todos na família.

R10

Etapa de avaliação

Profissional de enfermagem: Então, vocês vivem um clima negativo na interação familiar? O que já tentaram?

⋮

Etapa de definição

Profissional de enfermagem: Então, na verdade, o que vocês estão me dizendo é que há muita atenção negativa na família, e isso leva a um clima negativo. Principalmente na hora do café da manhã e do jantar.

⋮

Etapa de avaliação

Profissional de enfermagem: E o que vocês fazem quando as crianças ultrapassam os limites que vocês colocam?

⋮

Etapa de definição

Profissional de enfermagem: Então, na verdade, ela não quer fazer o que vocês pedem, porque já tomou uma decisão e o pedido de vocês não se encaixa nas ideias dela.

⋮

Etapa de implementação

Profissional de enfermagem: O que vocês devem fazer numa situação dessas é criar clareza. Em alguns momentos vai ser diferente. Por isso, vocês precisam ser claros com ela de antemão, é disso que ela precisa.

⋮

Etapa de avaliação final

Profissional de enfermagem: Eu gostaria de marcar outra sessão com vocês na semana que vem.

3.2 Características do apoio à parentalidade focadas no problema

Em todos os casos e em todas as etapas dos casos de apoio à parentalidade gravados, os aspectos factuais, expressivos, relacionais e de apelo das mensagens profissionais caracterizaram-se sobretudo por traços focados no problema (isto é, 1.525 de um total de 1.534 mensagens). Os aspectos factuais focados no problema mais codificados foram problema e conselho profissional. Ambos foram usados em todas as etapas do apoio. Os principais aspectos expressivos, relacionais e de apelo focados no problema codificados em todas as etapas foram, respectivamente, especialidade profissional, os pais como fonte de informação e cooperação. Essas características focadas no problema são ilustradas pelo caso R4, em que uma pessoa profissional de enfermagem em saúde pública apoiava pais que viam a filha como malcriada na interação familiar. A primeira sessão começou com uma avaliação extensa do problema, de suas causas e das ações dos pais para resolvê-lo. As perguntas partiam de uma perspectiva profissional, e esperava-se dos pais cooperação, isto é, respostas às perguntas que fornecessem as informações necessárias ao raciocínio e ao julgamento profissionais. As palavras em negrito indicam os aspectos factuais focados no problema de cada mensagem.

R4

Profissional de enfermagem: Então, qual é o problema? Pode me contar mais sobre isso?

…

Profissional de enfermagem: Você poderia talvez dar um exemplo?

…

Profissional de enfermagem: Você quer dizer uma resposta atravessada?

…

Profissional de enfermagem: Então é uma questão de obediência?

…

Profissional de enfermagem: E quando isso começou?

…

Profissional de enfermagem: E isso está piorando ou continua igual?

…

Profissional de enfermagem: Você consegue relacionar isso a alguma coisa? Isso tem a ver com o seu comportamento ou com o que aconteceu ou não, ou não tem nada a ver?

…

Profissional de enfermagem: Há momentos em que a situação é diferente, por exemplo quando ela volta da pré-escola? Em que isso fica pior ou em que isso melhorou?

…

Profissional de enfermagem: O que você já tentou para resolver esse problema?

…

3.3 Características do apoio à parentalidade focadas na solução

De todas as 1.534 mensagens profissionais analisadas, 11 foram interpretadas como focadas na solução em um ou mais de seus aspectos. Por exemplo, perguntar na etapa de avaliação pelas metas em termos de futuro preferido foi identificado como aspecto factual focado na solução. As características expressivas, relacionais e de apelo focadas na solução identificadas foram, respectivamente, atitude profissional de não saber, ancoragem comum, especialidade parental e cocriação. Essas características são ilustradas por um caso em que o comportamento alimentar de uma criança era apresentado pelos pais como um enorme problema (R6). Esse caso começou com uma avaliação aprofundada do problema e da forma como os pais tinham lidado com ele até então. Durante essa avaliação, os pais começaram a perceber que muita coisa já tinha mudado para melhor. Passaram a ter mais otimismo e esperança. As etapas apresentadas são a de definição e a de implementação dessa sessão. As frases em negrito ilustram o apoio focado na solução, pelo foco na solução, pela ancoragem comum, pelos elogios e por uma atitude profissional de não saber em mensagens consecutivas.

R6

Profissional de enfermagem: O que você acha? Na minha opinião, você está me dizendo que a situação está melhor do que nunca.

Mãe: sim, nunca esteve tão bom!

Profissional de enfermagem: O que você acha que deveria acontecer agora? O que você acha que é necessário na sua situação?

Mãe: Bom, o meu ideal é que ela coma o que precisa como uma criança de 6 anos.

Profissional de enfermagem: Essa é boa. Você enfatiza “como uma criança de 6 anos”. Bom, vamos descobrir o que uma criança de 6 anos deveria comer.

3.4 A interpretação dos aspectos factuais

Alguns aspectos factuais podiam ser identificados tanto em mensagens de apoio à parentalidade focadas no problema quanto em mensagens focadas na solução, por exemplo, elogio e conselho profissional. As mensagens que continham esses aspectos factuais foram interpretadas como focadas no problema ou focadas na solução conforme a natureza dos aspectos expressivos, relacionais e de apelo associados. A sessão seguinte ilustra como uma mensagem que continha o aspecto factual elogio foi interpretada como inteiramente focada no problema, porque a profissional se apresentava como especialista, oferecendo muitos conselhos profissionais sem ancoragem comum. O caso (R5) trata de um menino que pede a atenção da mãe de forma negativa. Os elogios dessa conversa aparecem em negrito.

R5

Enfermeira: Então, você gostaria muito de saber de onde veio esse comportamento negativo.

…

Enfermeira: Às vezes é difícil descobrir. Pode haver vários fatores. O mundo dele está ficando maior, ele está na escola agora, está começando a desenvolver certos sentimentos sobre como lidar com as situações, o irmãozinho nasceu, e você ficou alguns dias no hospital… Pode ser que uma combinação desses fatores esteja afetando o que ele sente. Com crianças, muitas vezes é difícil determinar uma causa específica. O que você pode fazer, e na verdade já está fazendo, é realmente ouvir a sua intuição. Provavelmente essa é a melhor forma de descobrir o que está acontecendo e como você pode ajudá-lo.

…

[A mãe dá um exemplo do que já tentou.]

…

Enfermeira: Ótimo!

…

[A mãe dá outro exemplo do que já tentou.]

…

Enfermeira: Muito bem, isso! As crianças podem pedir atenção de duas maneiras diferentes. Primeiro, de forma fofa e positiva. Aí você pode fazer um elogio. Mas as crianças também podem pedir atenção de forma negativa.

…

Enfermeira: Acho que ele quer toda a sua atenção. Por isso, ter pequenas conversas com ele, como você já faz, é muito bom. Talvez você possa fazer isso com mais frequência.

…

3.5 Uma combinação de características expressivas, relacionais e de apelo

Outros fragmentos de texto apresentaram combinações de aspectos expressivos, relacionais e de apelo focados no problema e focados na solução. No exemplo a seguir, do caso em que uma criança pedia a atenção da mãe de forma negativa (R5), o andamento do apoio foi codificado como aspecto factual. A profissional adotou uma postura de não saber focada na solução (aspecto expressivo) e perguntou aos pais como preferiam prosseguir (aspecto relacional: especialidade parental). Esses aspectos foram interpretados como focados na solução. Além disso, a profissional fez aos pais um apelo explícito para que a contatassem e a informassem sobre os progressos. Esse aspecto de apelo foi interpretado como focado no problema. No exemplo, as palavras sublinhadas ilustram o aspecto de apelo focado no problema, e as palavras em negrito ilustram os aspectos factuais, expressivos e relacionais focados na solução.

R5

Enfermeira: Como você gostaria de prosseguir?

Mãe: Bom, quanto tempo, sim… Primeiro, preciso colocar em prática. Não sei de quanto tempo vou precisar…

Enfermeira: Vamos fazer assim. Que tal você entrar em contato comigo daqui a algumas semanas, quando se sentir pronta? Primeiro, você pode praticar pelo tempo que precisar, e depois me liga ou me manda um e-mail… Eu gostaria que você me mantivesse informada sobre os seus progressos.

…

4. Discussão

O objetivo deste estudo foi identificar as características focadas no problema e focadas na solução do apoio à parentalidade oferecido por profissionais de enfermagem em saúde pública no YH holandês, três anos após a implementação do apoio à parentalidade focado na solução.

A literatura indica que o apoio à parentalidade focado no problema é igualmente eficaz para resolver problemas típicos de parentalidade, porém mais demorado do que uma abordagem focada na solução (Bond, Woods, Humphrey, Symes e Green, 2013; Gingerich e Peterson, 2013; Kim, 2008; Stams, Deković, Buist e de Vries, 2006). Do ponto de vista focado na solução, conhecer o problema e suas causas não fornece conhecimento sobre a solução. Além disso, colocar a perspectiva dos pais no centro do processo de apoio, como é típico do apoio focado na solução, enriquece uma abordagem de resolução de problemas ao aumentar a motivação, a confiança e as competências de resolução de problemas dos pais (Rapp, Saleebey e Sullivan, 2005).

Nossos achados mostram que tanto traços focados no problema quanto traços focados na solução estão presentes no apoio profissional à parentalidade atual no YH. Contudo, em todas as etapas do apoio, as características focadas no problema predominaram na natureza das mensagens profissionais. Em particular, a realização de uma avaliação do problema extensa e demorada e a oferta de conselhos profissionais a partir da perspectiva profissional chamaram a atenção em todos os casos. Essas características são típicas de uma abordagem de apoio focada no problema.

Neste estudo, as sessões de apoio à parentalidade foram gravadas por profissionais de enfermagem em saúde pública com um pequeno gravador de áudio discreto. Essas gravações foram transcritas literalmente. Esse método de coleta e processamento de dados reforça a validade interna dos resultados deste estudo. Primeiro, os dados representaram o apoio profissional em sua ocorrência mais natural. Segundo, as transcrições detalhadas permitiram avaliar a confiabilidade entre avaliações feitas por diferentes integrantes da equipe de pesquisa.

Embora as gravações em áudio sejam preferíveis para preservar o contexto natural em relação à gravação em vídeo e, sobretudo, em relação à presença de alguém observando no local, a ausência destas também pode ter limitado a coleta de dados relevantes. Primeiro, informações visuais teriam permitido à equipe de pesquisa conhecer melhor o contexto específico do apoio à parentalidade. Uma descrição mais detalhada desse contexto poderia, assim, reforçar a validade externa deste estudo (Merriam e Tisdell, 2016). No entanto, as diferenças evidentes entre os contextos dos casos gravados que se podiam depreender das transcrições (isto é, local do apoio, características e composição da família) não resultaram em características de apoio diferentes, focadas no problema ou focadas na solução. Supõe-se, portanto, que essas diferenças de contexto não influenciam a natureza, focada no problema ou focada na solução, do apoio profissional à parentalidade no YH. Segundo, uma consequência das gravações em áudio é que os aspectos não verbais da comunicação não puderam ser observados. Embora a comunicação verbal e a não verbal sejam teoricamente inseparáveis no processo de construção de sentido, a codificação da comunicação não verbal é, por definição, considerada complexa (Bavelas e Chovil, 2000). Além disso, faltam descrições distintivas dos aspectos não verbais em ambas as abordagens. Diante dessas complexidades, não se podia esperar uma interpretação confiável da comunicação não verbal como focada no problema ou focada na solução. Por isso, a gravação em áudio pareceu o melhor método de coleta de dados para este estudo.

O procedimento de análise em etapas deste estudo foi complexo. O conhecimento teórico sobre as duas abordagens era pré-requisito para aplicar o protocolo de codificação, para interpretar os aspectos expressivos, relacionais e de apelo do apoio e para contribuir em pé de igualdade nas discussões durante os procedimentos de concordância entre avaliações. O procedimento de concordância foi realizado em duas etapas e envolveu quatro integrantes diferentes da equipe de pesquisa. Discussões intensas contribuíram para aprimorar o protocolo de codificação. Esse procedimento minucioso reforçou a validade e a confiabilidade do processo e dos resultados deste estudo (Leung, 2015).

Até onde sabemos, é a primeira vez que as características focadas no problema e focadas na solução da comunicação profissional no apoio à parentalidade são estudadas de forma tão aprofundada, por meio de uma análise qualitativa de conteúdo. Nas revisões atuais sobre a eficácia do apoio à parentalidade focado na solução, a falta de medidas de fidelidade é apontada como uma limitação comum. Além disso, nos casos em que a fidelidade foi medida, essas afirmações se apoiavam sobretudo em autorrelatos profissionais (Bond, Woods, Humphrey, Symes e Green, 2013; Gingerich e Peterson, 2013). Neste estudo, durante o procedimento de verificação, as pessoas participantes indicaram que esperavam que seu apoio à parentalidade fosse mais focado na solução. Sabe-se que profissionais com pouca competência tendem a superestimar suas competências (Hulsman, Ros, Winnubst e Bensing, 1999; Kruger e Dunning, 1999). Portanto, identificar as características focadas no problema e focadas na solução diretamente na comunicação profissional de apoio reforça as afirmações de fidelidade do apoio à parentalidade focado na solução (Hulsman, Ros, Winnubst e Bensing, 1999; Mowbray, Holter, Teague e Bybee, 2003).

Embora o delineamento deste estudo não permita inferências conclusivas, os resultados indicam que o impacto da formação de profissionais de enfermagem em saúde pública, seguida de duas sessões adicionais de supervisão entre pares, na aplicação do apoio à parentalidade focado na solução parece limitado. Embora algumas mensagens profissionais contivessem características focadas na solução, no geral a natureza do apoio à parentalidade continuou focada no problema. Isso está de acordo com nossas expectativas, baseadas nas teorias existentes de implementação e de aprendizagem transformadora. Para facilitar a mudança de um apoio à parentalidade focado no problema para um focado na solução, quem formula políticas deveria reconhecer que, além das mudanças no nível do sistema, é preciso facilitar um processo longo e complexo de aprendizagem profissional transformadora nas diferentes etapas da implementação, a fim de mudar perspectivas, pressupostos e, consequentemente, o comportamento profissional de apoio (Cullinane, Martin, Peelo e Duggan, 2005; Grol e Wensing, 2013; Henderson, 2002; Mezirow, 1997, 1998). A percepção, a compreensão profunda e a aceitação do apoio à parentalidade focado na solução são os primeiros passos para uma mudança de perspectiva intrapessoal. A etapa quatro da implementação, a “Mudança”, tal como distinguida no modelo de Grol e Wensing, parece crucial para a posterior mudança efetiva de comportamento e para uma transformação interna profunda no plano profissional. Experimentar novos comportamentos, a reflexão crítica e a melhoria contínua estão no centro dessa etapa. Quando as experiências profissionais nessa etapa são positivas, as chances de uma implementação sustentável aumentam (Grol e Wensing, 2013; Henderson, 2002; Mezirow, 1997, 1998). Nossas próximas pesquisas se concentrarão em como a transformação de profissionais de enfermagem em saúde pública rumo ao apoio à parentalidade focado na solução pode ser estimulada em cada etapa da implementação, com uma metodologia de pesquisa-ação.