Introdução

Filhos de pais com transtorno mental têm risco aumentado de desenvolver problemas de saúde mental ao longo da vida. O grau de transmissão da psicopatologia de pais para filhos varia de 41 a 77% para todo o espectro diagnóstico (Hosman et al., 2009).

O risco para a criança parece ser maior durante a gestação e o início da vida, pois essas fases são cruciais para o desenvolvimento do cérebro e para a construção de uma relação de apego seguro, que influencia o desenvolvimento da criança pequena (Agorastos et al., 2019; Aktar et al., 2019). A gestação, o parto e a parentalidade tendem a ser mais desafiadores para pais com transtorno mental e, em consequência, podem agravar a psicopatologia de um ou de ambos os pais (Barker et al., 2012; Falkov, 2012; Aktar et al., 2019). O modelo transacional (Sameroff, 2004) mostra como a natureza recíproca da relação entre pais e bebê, ao longo do tempo, afeta tanto quem cuida quanto a criança. Por exemplo, se o pai ou a mãe responde de modo inadequado ao bebê por causa de seus sintomas psiquiátricos, com estimulação insuficiente, excessiva ou muito imprevisível, o bebê viverá confusão e não se sentirá seguro nas interações, o que o expõe a atrasos no desenvolvimento, a estilos de apego inseguro, a comportamentos desafiadores e, do lado de quem cuida, a uma parentalidade menos satisfatória e mais estressante. A primeira infância é, portanto, uma janela de tempo essencial para a prevenção e o tratamento de cascatas desfavoráveis de interação entre pais e filhos. Por isso, além do tratamento do transtorno mental parental, é importante dar muita atenção à parentalidade e à evolução da relação entre pais e filhos, e agir o mais cedo possível na vida da criança para reparar padrões negativos de interação com o bebê (Forman et al., 2007). Ainda não está claro, porém, quais devem ser, nos cuidados em saúde mental, os alvos e os meios de ação, tanto para os pais quanto para a criança, para reduzir o risco de psicopatologia na primeira infância.

O alto grau de transmissão intergeracional não se dá por uma via direta ou simples. Reupert et al. (2015) oferecem um panorama de diversos modelos conceituais diferentes, em grande parte sobrepostos, que esclarecem os fatores e os mecanismos de transmissão. O modelo integrativo de Goodman e Gotlib (1999) para a transmissão do risco a filhos de mães deprimidas baseia-se em dados empíricos e esclarece os fatores de risco inter-relacionados e em interação. Falkov (2012) elaborou o modelo familiar (family model) para promover uma transformação nos serviços de saúde mental, para que se concentrem na família e não apenas no indivíduo, com o objetivo de prevenir a transmissão intergeracional da psicopatologia. Hosman et al. (2009) apresentam um modelo desenvolvimental da transmissão intergeracional da psicopatologia, com fatores de risco e de proteção em quatro domínios (pais, criança, família e ambiente), muitos dos quais relacionados aos transtornos mentais parentais. Esse modelo, apresentado na Figura 1, é abrangente e permite compreender quais fatores e mecanismos podem estar envolvidos no processo de transmissão.

Ainda não existe, porém, um referencial abrangente que preveja e esclareça a trajetória desenvolvimental pela qual o transtorno mental parental afeta as crianças, pois esse processo é influenciado pela presença e pelo acúmulo de fatores de risco e de proteção em interação (Maybery et al., 2015; Reupert e Maybery, 2016).

Os objetivos deste artigo são, primeiro, identificar alvos de intervenção importantes e eficazes quando a parentalidade com bebês e crianças pequenas é incluída no tratamento de pais com psicopatologia, a fim de romper o ciclo de transmissão intergeracional da psicopatologia; e, segundo, determinar quais, entre todos os alvos mencionados, devem ter prioridade para atingir a meta de reduzir o risco de transmissão da psicopatologia. Em consonância com esse propósito, adotamos uma perspectiva desenvolvimental-transacional (Sameroff, 2004; Sroufe et al., 2009), segundo a qual a psicopatologia se desenvolve por meio de uma interação entre a pessoa e o ambiente e evolui ao longo do tempo. Embora a maior parte das pesquisas se concentre em pais com um diagnóstico específico segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013), na prática clínica a fenomenologia dos transtornos mentais é muito variada (Allsopp et al., 2019). Por isso, não nos concentraremos em uma categoria diagnóstica específica, para evitar a falsa impressão de que se trata de um grupo homogêneo que pode ser tratado de modo uniforme. Escolhemos uma revisão narrativa porque queríamos incluir uma ampla gama de dados provenientes de uma literatura diversificada, e muitas fontes não se prestam a uma agregação quantitativa dos resultados. Esta revisão se concentra em pais com psicopatologia grave, predominantemente crônica e complexa, como a que se encontra nos serviços de saúde mental.

Nesta revisão narrativa, apresentaremos achados sobre alvos de intervenção em saúde mental para romper o ciclo de transmissão dos transtornos mentais e dos desfechos adversos. Eles abrangem alvos de intervenção em diferentes domínios em interação: os domínios parental, familiar, da criança e do ambiente, além da relação entre pais e filhos em desenvolvimento.

Materiais e métodos

Foram pesquisadas bases de dados eletrônicas (PsycINFO e Web of Science) em busca de revisões publicadas entre 2009 e 2021, com os seguintes termos de busca: intergenerational transmission of psychopathology, OR parents with a mental illness, OR parental psychiatric disorder, AND/OR risk and protective factors, AND infants, OR infancy, AND interventions, AND reviews, AND Children of Parents with a Mental Illness (COPMI), AND Children of Mentally Ill Parents at Risk Evaluation (COMPARE). Por causa da amplitude do tema desta revisão de literatura e da variedade de campos científicos envolvidos (por exemplo, psiquiatria parental, psicopatologia do desenvolvimento, saúde mental do bebê, apego, ciência da resiliência, trauma e estresse tóxico, genética e epigenética, neurociências e neuroendocrinologia), buscamos primeiro revisões, e foram encontrados 916 artigos de pesquisa e revisões. Após a leitura de todos os títulos, 117 foram selecionados como pertinentes ao tema e, após a leitura dos resumos, 33 para leitura aprofundada, dos quais seis foram incluídos na revisão. Os critérios de inclusão foram: (1) fatores de risco e de proteção para a psicopatologia da criança e para desfechos adversos relacionados aos transtornos mentais parentais; (2) o período da primeira infância; (3) a resiliência da criança pequena e da família; (4) intervenções; (5) revisão; (6) estudo metanalítico; (7) língua inglesa; (8) revisão por pares. Os critérios de exclusão foram: (1) desenvolvimento cognitivo ou desempenho escolar da criança relacionados ao transtorno mental parental; (2) fatores de risco para transtornos mentais específicos da criança, como TDAH ou transtornos do espectro autista, sem relação específica com transtornos mentais parentais; (3) intervenções de prevenção do transtorno mental parental sem relação com os desfechos da criança; (4) intervenções nas quais o período da primeira infância não ocupava parte substancial; (5) intervenções relacionadas à saúde física da criança pequena (médicas, nutricionais). Faltavam, porém, fatores de risco e de proteção cruciais, relacionados aos alvos de intervenção para prevenir a transmissão da psicopatologia na primeira infância segundo o modelo de Hosman et al. (2009) (por exemplo, apego, resiliência, experiências adversas na infância). Realizamos então buscas manuais complementares e exploramos listas de referências, além de obter informações de outras fontes, como comunicações em congressos e correspondência com especialistas. Isso resultou em 17 novas revisões, totalizando 23 revisões incluídas. Além disso, foram incluídos 12 estudos metanalíticos. Não encontramos nenhuma revisão ou metanálise sobre o impacto específico e os alvos de intervenção na presença de fatores de risco cumulativos e de polivitimização, nem sobre como promover a resiliência na primeira infância. Sobre esses temas específicos, buscamos artigos da mesma forma descrita acima, com os mesmos critérios de inclusão e exclusão, e foram acrescentados 21 artigos sobre alvos de intervenção. Em resumo, esta revisão sobre os alvos de intervenção adequados quando pais de crianças pequenas sofrem de psicopatologia baseia-se em 56 publicações.

Resultados

Como não foram encontradas revisões sobre os diferentes alvos de intervenção relacionados aos fatores de risco e de proteção para pais com psicopatologia e seus filhos pequenos em saúde mental, esta seção busca apresentar um panorama dos fatores de risco e de proteção específicos da primeira infância. Em seguida, os fatores modificáveis dos diferentes domínios (parental, relação entre pais e filhos, familiar, da criança e ambiental) são examinados sucessivamente em relação aos alvos de intervenção. Por fim, resumimos os fatores de risco e os alvos de intervenção que buscam transformar esses fatores de risco em fatores de proteção.

Fatores de risco e de proteção

Os mecanismos de interação entre fatores de risco e de proteção nos quatro domínios apresentados na Figura 1 influenciam fortemente o desenvolvimento da criança e seus desfechos em saúde mental. Todos os fatores de risco indicam, portanto, direções para o tratamento dos pais e de seus filhos pequenos, a fim de prevenir o risco de transmissão intergeracional da psicopatologia (Christiansen et al., 2019). Os fatores de risco relacionados aos domínios parental, familiar, da criança e ambiental, com as referências à literatura, são apresentados na Tabela 1.

Os fatores que podem ter papel protetor na transmissão da psicopatologia, nos diferentes domínios, são apresentados na Tabela 2.

Um estudo epidemiológico de Kessler et al. (2010) mostrou que as adversidades na infância costumam ocorrer juntas. Diversos estudos indicam uma relação dose-resposta entre adversidades na infância e desfechos em saúde mental, o que significa que o número de traumas e adversidades é um preditor significativo de transtornos mentais (Barker et al., 2012; Evans et al., 2013). Um estudo longitudinal (Barker et al., 2012) investigou o impacto da exposição de bebês, do nascimento aos 2 anos, a vários fatores de risco, bem como o impacto da depressão materna sobre a psicopatologia da criança aos 7 anos. A equipe encontrou evidências de que uma parte substancial (37–41%) da associação entre fatores de risco e depressão materna era explicada por uma maior exposição a fatores de risco. Além da exposição à depressão materna, cada fator de risco adicional aumenta em pelo menos 20% a probabilidade de psicopatologia na criança.

Alvos de intervenção nos diferentes domínios

A seção a seguir descreve os alvos de intervenção nos domínios dos pais, da família, da criança e do ambiente, bem como na relação inicial entre pais e filhos, mecanismo de transmissão crucial; todos são considerados importantes para limitar o risco de transmissão da psicopatologia de pais para filhos.

Domínio parental

Transmissão genética e regulação epigenética

O risco de transmissão de genes específicos de pais para filhos, que aumenta a probabilidade de psicopatologia na criança (Kendler e Prescott, 2007), não é um fator modificável. Esse risco significativo justifica a classificação como grupo de alto risco, que precisa de intervenções preventivas. Mudanças epigenéticas na transcrição dos genes foram demonstradas em interação com o ambiente, sobretudo no início do desenvolvimento e após experiências adversas. A ansiedade e o estresse maternos durante a gestação são importantes fatores de risco para dificuldades posteriores na criança (Van den Bergh et al., 2017). A exposição ao estresse precoce e ao trauma na infância, possivelmente decorrentes da psicopatologia parental, aumenta ainda mais o risco de uma programação epigenética que, com o tempo, pode levar a transtornos relacionados ao estresse (Agorastos et al., 2019). A qualidade do ambiente parental é um fator importante que pode ser modificado e, portanto, um alvo de intervenção crucial.

A parentalidade em relação à psicopatologia

Sabe-se muito sobre como a parentalidade pode ser afetada por um transtorno mental. A maioria dos estudos trata de preocupações relacionadas à depressão em mães e à sua influência sobre o cuidado, como falta de responsividade, intrusividade, hostilidade ou alta emoção expressa (Beardslee et al., 2011). Há também evidências de parentalidade problemática em pais com transtorno de personalidade, por exemplo alternâncias entre controle hostil e retraimento, bem como entre intrusividade e frieza (Stepp et al., 2012; Laulik et al., 2013). Foi encontrada uma associação entre TEPT e parentalidade prejudicada, com relações entre pais e filhos aquém do ideal (Christie et al., 2019). Uma revisão sistemática da relação entre o trauma de infância da mãe (experiências de abuso emocional ou de negligência) e a parentalidade encontrou apoio, ainda provisório, para uma série de desfechos parentais adversos, entre eles maior estresse parental e maior risco de maus-tratos, menor empatia e maior controle psicológico (Hughes e Cossar, 2016). Hugill et al. (2017) encontraram apoio para uma via indireta que vai do abuso sexual sofrido pelos pais na infância ao estresse parental, passando pela depressão parental. Apesar dos riscos mencionados, a parentalidade também pode ser um recurso positivo para pais com transtornos mentais, pois pode ser fonte de estrutura e estabilidade e motivá-los a lidar melhor com seus sintomas (Schrank et al., 2015).

Comportamento parental problemático e mentalização parental distorcida

A parentalidade pode ser um fator moderador ou mediador-chave na transmissão de transtornos mentais de pais para filhos e deve, portanto, ser um alvo de intervenção importante (Brockington et al., 2011; Stein et al., 2014). O comportamento parental problemático especificamente ligado a problemas de saúde mental inclui o superenvolvimento (intrusividade e/ou superproteção), o subenvolvimento e a negligência (falta de resposta às necessidades físicas e emocionais), o envolvimento negativo (hostilidade e irritabilidade), o envolvimento inconsistente (inconstância na estrutura e na previsibilidade do cotidiano), disciplina e controle inadequados (disciplina severa e críticas), inversão de papéis (o pai ou a mãe busca conforto na criança), expectativas inadequadas ao desenvolvimento e falta de modelo (Falkov, 2012).

A mentalização parental, ou função reflexiva parental (FRP), refere-se à capacidade de quem cuida de compreender tanto os próprios estados internos quanto os da criança. Ela permite regular e confortar a criança de forma adequada e, por isso, tem papel vital no desenvolvimento do apego, da autorregulação da criança e de sua capacidade de mentalizar (Slade et al., 2005). Uma mentalização parental distorcida está associada ao apego desorganizado e ao desenvolvimento de psicopatologia nos filhos (Sharp e Fonagy, 2008). Baixa função reflexiva (FR) foi encontrada em adultos com diferentes tipos de transtornos mentais (Katznelson, 2014).

A natureza do transtorno mental parental

A chance de a criança desenvolver um transtorno não depende fortemente do transtorno específico do pai ou da mãe (Bijl et al., 2002). Demonstrou-se que a gravidade, a cronicidade e o grau de comorbidade da psicopatologia parental contribuem mais do que os transtornos específicos para o comportamento parental (Carter et al., 2001) e para a probabilidade de transmissão (Beardslee et al., 2011). Nesse contexto, a ausência de tratamento é um risco evidente (Hosman et al., 2009; Beardslee et al., 2011). O início precoce (antes dos 30 anos) de um transtorno é um risco adicional, por causa da maior probabilidade de circunstâncias sociais, educacionais e profissionais adversas observadas em mães jovens (Hosman et al., 2009).

Allsopp et al. (2019) mostram que a maioria das categorias do DSM-5 está associada a adversidades ou traumas na infância. Reconhecendo o possível papel do trauma ou da adversidade no desenrolar da psicopatologia, as intervenções também devem abordar as experiências traumáticas passadas. Isso é crucial, porque se sabe que a presença de trauma de infância não resolvido nos pais é uma ameaça importante à parentalidade, por exemplo por meio de comportamentos assustados, assustadores e desorganizados, e à relação inicial entre pais e filhos (Madigan et al., 2006; Suardi et al., 2017). De fato, os sintomas de estresse pós-traumático dos pais podem prejudicar sua autorregulação e sua capacidade de regular a criança pequena, que depende muito de uma corregulação interativa com quem cuida dela (Chu e Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017). O comportamento ou a aflição da criança pode, por sua vez, provocar e reavivar os sintomas de estresse pós-traumático causados pelo trauma não resolvido vivido pelo pai ou pela mãe. Nesse processo, pais e filhos podem ficar presos em um círculo involuntário de interações traumáticas repetitivas. Por isso, o rastreamento e o tratamento do trauma de infância não resolvido dos pais beneficiarão os pais, a criança e a relação entre eles (Chu e Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017).

Embora o tratamento dos transtornos mentais e dos traumas dos pais possa contribuir para a prevenção de transtornos mentais nos filhos, demonstrou-se que as intervenções voltadas à relação entre pais e bebê produzem, no conjunto, efeitos maiores na melhora dessa díade do que as intervenções individuais dirigidas apenas às mães (Kersten-Alvarez et al., 2011; Tsivos et al., 2015; Thanhäuser et al., 2017; Aktar et al., 2019). As evidências sugerem que é preciso dar atenção explícita à relação entre pais e filhos para agir sobre o surgimento de padrões indesejáveis, como a falta de responsividade dos pais à criança (Carter et al., 2001; Nylen et al., 2006; Forman et al., 2007; Schechter e Willheim, 2009; Barlow et al., 2010; Barker et al., 2012; Barnes e Theule, 2019).

Síntese

Os transtornos mentais parentais podem ser uma séria ameaça à qualidade da parentalidade. A parentalidade é um fator moderador e mediador-chave no processo de transmissão dos transtornos mentais. A capacidade de quem cuida de compreender as emoções e o comportamento da criança e de ajudá-la a se regular de modo adequado depende da mentalização parental. O comportamento parental e a mentalização parental, fatores de grande influência, estão fortemente relacionados e são, portanto, alvos de intervenção importantes.

A gravidade, a cronicidade, a comorbidade e o início precoce do transtorno mental parental, bem como o trauma de infância não resolvido dos pais, aumentam a probabilidade de transmissão intergeracional da psicopatologia. O tratamento do transtorno e do trauma de infância não resolvido de um ou de ambos os pais deve ser acompanhado de atenção explícita à relação entre pais e filhos em desenvolvimento, a fim de prevenir o surgimento ou a persistência de padrões indesejáveis de interação.

A relação inicial entre pais e filhos

A relação entre pais e filhos é, em geral, o sistema relacional mais próximo e mais influente para a criança. Evidências preliminares em amostras clínicas sugerem uma ligação entre níveis mais elevados de apego inseguro em bebês e comportamentos parentais relacionados a transtornos mentais, mas são necessárias mais pesquisas (Aktar et al., 2019; Barnes e Theule, 2019). Seifer (2003) argumenta que promover, no nível individual, a resiliência de crianças muito pequenas cujo pai ou mãe tem transtorno mental é complicado, pois elas ainda não desenvolveram as funções e habilidades necessárias à resiliência, como as habilidades verbais e um funcionamento cognitivo de alto nível. Além disso, vivem em contextos sociais restritos e não têm acesso independente às diversas comunidades sociais que se supõe serem um fator de proteção para jovens mais velhos. O processo de resiliência precisa se concentrar no sistema pais-criança (por exemplo, no apego) como desfecho intermediário, porque perturbações não resolvidas nessa relação aumentam o risco de desfechos adversos para a criança (Seifer, 2003). Uma mudança positiva nessa relação terá, com o tempo, efeitos positivos de transbordamento sobre outros domínios, com benefícios duradouros para quem cuida (eficácia parental, emoções positivas) e para a criança (funcionamento cognitivo, emocional e social) (Doty et al., 2017).

Fortalecer o apego seguro como fator de proteção

O apego seguro pode ser visto como um desfecho intermediário e um fator de proteção que amortece o desenvolvimento de psicopatologia (Seifer, 2003; Schechter e Willheim, 2009; McGoron et al., 2012). A sensibilidade parental aos sinais da criança está associada ao apego seguro e é hoje vista como um preditor importante — mas não o único — desse apego (Bakermans-Kranenburg et al., 2003); por isso, é um alvo-chave em muitas intervenções baseadas no apego. A sensibilidade parental refere-se à capacidade de perceber e interpretar com precisão os sinais e as comunicações do bebê e de responder de modo adequado. No entanto, uma metanálise recente (Zeegers et al., 2017) sobre a mentalização e a sensibilidade parentais como preditores do apego entre bebê e pais destaca um efeito direto da mentalização parental sobre o apego, independente da sensibilidade parental, além de um impacto indireto sobre o apego por meio de seu efeito sobre a sensibilidade. Assim, tanto a mentalização parental quanto a sensibilidade parental são alvos de intervenção importantes para fortalecer o apego seguro. Isso implica ajudar os pais a pensar o comportamento como expressão das intenções e dos estados mentais internos da criança. Implica também modificar a representação que os pais têm da criança, de modo que consigam vê-la como alguém dotado de uma vida interior distinta da sua (Slade et al., 2005).

Reduzir o risco de apego inseguro e desorganizado

O apego inseguro, e sobretudo o desorganizado, em crianças pequenas tem sido associado a desfechos posteriores de saúde mental, como manejo problemático do estresse, comportamentos externalizantes e dissociativos e transtorno de personalidade borderline (Van IJzendoorn et al., 1999; Sroufe et al., 2009; Fearon et al., 2010). O apego desorganizado é o oposto do apego organizado e implica que a criança fique presa em um conflito insolúvel entre ter medo de quem cuida e, ao mesmo tempo, precisar ser confortada por essa mesma pessoa. Esse conflito, descrito como “medo sem solução”, pode ser observado no colapso das estratégias de apego em uma situação estressante, na presença do pai ou da mãe. Pode envolver, por exemplo, comportamentos contraditórios, como buscar proximidade e ao mesmo tempo se afastar, e comportamentos estereotipados, como balançar-se por muito tempo. No nível biocomportamental, há um aumento mensurável do nível de cortisol (Spangler e Grossmann, 1993).

Há diferentes vias que levam ao apego desorganizado, e uma delas está diretamente ligada à psicopatologia parental. Foi encontrada uma associação entre comportamentos maternos sutilmente assustados, assustadores e desorganizados e o apego desorganizado na primeira infância (Madigan et al., 2006). Por causa de traumas e lutos não resolvidos, os próprios pais podem se tornar fontes de estresse crônico para seus bebês, devido a um estado de medo persistente, comportamentos dissociativos, disponibilidade e responsividade limitadas e comportamentos restritivos e superprotetores (Chu e Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017).

Dada a associação entre apego desorganizado e desfechos posteriores de saúde mental, são necessárias intervenções preventivas voltadas às relações de apego na primeira infância. Uma metanálise recente (Facompré et al., 2018) demonstra que as intervenções voltadas ao apego desorganizado têm sido, em geral, eficazes. As intervenções dos estudos buscavam aumentar a sensibilidade parental aos sinais do bebê, modificar as representações parentais da criança em relação à própria história de apego de quem cuida e oferecer apoio prático e informação sobre o desenvolvimento infantil. Os achados não mostram diferenças significativas entre esses focos de intervenção. Outra metanálise de intervenções que visam diminuir ou prevenir o apego desorganizado na primeira infância mostra redução do apego desorganizado, com a maioria das intervenções centrada na sensibilidade materna (Wright et al., 2017). Por outro lado, Benoit et al. (2001) argumentam que as intervenções devem visar as interações desorganizadoras entre quem cuida e as crianças. Em vez de culpar os pais pelo apego desorganizado dos filhos, Granqvist et al. (2017) enfatizam que as figuras de cuidado precisam de ajuda para aprender a seguir a iniciativa da criança, evitar comportamentos alarmantes e oferecer cuidado, dar sentido às experiências traumáticas, romper o isolamento social e aprender estratégias para permanecer com a criança no momento presente, em vez de se perder em lembranças.

Síntese

A maneira como os pais interagem com o bebê é essencial para construir uma relação de apego seguro no primeiro ano de vida e está associada a um desenvolvimento social e emocional saudável. O apego seguro pode ser visto como um desfecho intermediário e um fator de proteção que amortece o desenvolvimento de psicopatologia. Dada a associação entre apego desorganizado e desfechos posteriores de saúde mental, intervenções preventivas e curativas voltadas às relações de apego na primeira infância são uma resposta desejável. A intervenção deve buscar fortalecer a mentalização e a sensibilidade parentais, reduzir as interações desorganizadoras entre quem cuida e as crianças, promover apoio prático e informar sobre o desenvolvimento infantil.

Domínio familiar

O pai ou a mãe e a relação com o bebê costumam funcionar no contexto mais amplo da vida familiar. Fatores familiares, como o funcionamento do outro genitor (ou coparental), a qualidade da relação conjugal e o funcionamento familiar, são fortes preditores dos desfechos em saúde mental. A baixa escolaridade, a parentalidade precoce e a monoparentalidade não são fatores de risco modificáveis (Barker et al., 2012; Evans et al., 2013), embora seja possível atenuar suas consequências sociais, por exemplo por meio de intervenções de serviço social.

O outro genitor (ou coparental)

Crianças cujos pais têm, ambos, um ou mais transtornos mentais têm maior risco de desenvolver, por sua vez, um transtorno (66%) do que crianças em que apenas um dos pais tem transtorno mental (51%), e quase o dobro do risco das crianças cujos pais não têm transtorno mental (35%) (Bijl et al., 2002). O bom funcionamento do outro genitor é apontado como importante fator de proteção, pois pode amortecer o impacto do genitor com transtorno mental sobre a criança; por isso, o outro genitor (ou coparental) deve ser rotineiramente envolvido na fase de avaliação do tratamento (Stein et al., 2014). Melhores desfechos para a criança foram observados quando os pais (homens) participam de intervenções centradas na família (Harold e Sellers, 2018).

Qualidade da relação conjugal

Ela é apontada como importante fator de proteção ou de risco, por seu impacto direto sobre o transtorno mental parental e indireto sobre os desfechos da criança. O apoio social proporcionado por uma relação amorosa e atenciosa com o parceiro ou a parceira parece ter efeito atenuante sobre a psicopatologia causada por adversidades precoces (McEwen, 2003).

Os conflitos entre os pais predizem dificuldades de funcionamento nas crianças, mesmo após o controle de outras características familiares e ecológicas (Cummings e Davies, 2002). Um estudo recente constatou que a associação entre a exposição fetal a um transtorno do humor parental e problemas internalizantes da criança aos 24 meses é mediada pela baixa qualidade da relação do casal após o nascimento (Hughes et al., 2019). Esse estudo recomenda intervenções clínicas para melhorar as relações conjugais durante a gestação, em benefício dos desfechos posteriores da criança. Korja et al. (2017) apontam o apoio e a satisfação conjugais como moderadores que podem atenuar o impacto negativo da exposição pré-natal ao estresse, à depressão e à ansiedade maternos.

Dada a alta prevalência de violência entre parceiros contra mulheres com transtornos mentais perinatais (depressão, ansiedade e TEPT), os serviços de saúde mental devem identificar a violência entre parceiros sofrida pelas mulheres que atendem e responder a ela (Howard et al., 2013). Na presença de conflitos entre os pais, as intervenções voltadas a esses conflitos no nível da relação entre os pais podem beneficiar significativamente mais os desfechos psicopatológicos da criança a longo prazo do que as intervenções voltadas à relação entre pais e filhos (Harold e Sellers, 2018). Por isso, a relação entre os pais deve ter prioridade.

Qualidade do funcionamento familiar

Benzies e Mychasiuk (2009) apontam a interação calorosa e a coesão familiar como um dos fatores de proteção mais significativos para famílias em que um dos pais tem transtorno mental. Elas oferecem aos membros da família um porto seguro para o desenvolvimento e são reconhecidas como um fator amortecedor que protege as crianças das consequências negativas ligadas à baixa renda. Fortalecer os fatores de proteção na família é uma intervenção baseada nas forças, que promove a resiliência familiar diante de eventos adversos.

Rotinas diárias imprevisíveis ou ausentes são um fator de risco (Falkov, 2012), frequentemente associado à presença de transtorno de personalidade borderline no pai ou na mãe, que deve ter prioridade sobre as questões de apego (Stepp et al., 2012). Kessler et al. (2010) analisaram dados de 21 países e constataram que as adversidades na infância associadas a um funcionamento familiar desadaptativo — como transtorno mental parental, violência entre os pais, comportamento criminoso, negligência e abuso físico e sexual da criança — eram os preditores mais fortes de transtornos mentais ao longo da vida da criança. Os maus-tratos infantis estão associados ao apego desorganizado e a desfechos adversos (Cyr et al., 2010). A prevalência de maus-tratos infantis é maior na presença de transtorno mental parental, e ainda mais quando o transtorno atinge ambos os pais (Chang et al., 2018). Em uma revisão sobre o impacto do estresse traumático do nascimento aos 5 anos, Chu e Lieberman (2010) argumentaram que a prevalência do trauma na primeira infância é muito subestimada e raramente investigada pela pesquisa. Estima-se que o trauma e o estresse na infância expliquem 45% da variância da psicopatologia que começa na infância e 26–32% na vida adulta (Tyrka et al., 2013). Finkelhor et al. (2007) destacam o papel da polivitimização, fenômeno negligenciado pela pesquisa e pela prática. Uma criança exposta a um tipo de trauma ou experiência adversa tem maior probabilidade de ter sido exposta a outros traumas. Por isso, esse trabalho defende que as equipes avaliem uma gama mais ampla de traumas e intervenham precocemente. O impacto do estresse traumático depende da qualidade da relação entre pais e filhos, pois, para o bebê, a relação de apego é um recurso importante para regular emoções e estresse (Chu e Lieberman, 2010; Shonkoff et al., 2012). As experiências traumáticas da criança devem ser tratadas no contexto da relação entre a criança e quem cuida dela (Chu e Lieberman, 2010).

Pai ou mãe com psicopatologia é um dos fatores de risco do estudo sobre experiências adversas na infância (Adverse Child Experiences, ACE) (Felitti et al., 1998), um amplo estudo epidemiológico realizado nos Estados Unidos e replicado várias vezes. Ele mostra como experiências adversas ou traumas vividos da primeira infância aos 18 anos podem levar a doenças físicas e à psicopatologia. Os efeitos das ACEs começam na primeira infância e podem ser duradouros (Felitti et al., 1998). As 10 categorias de ACE, selecionadas empiricamente e em sua maioria relacionadas ao funcionamento familiar, são abuso (emocional, físico, sexual), negligência (física, emocional) e disfunção do lar (violência entre os pais; membro da casa com dependência química, preso, com doença mental ou internado em hospital psiquiátrico; não ter sido criado por ambos os pais biológicos) (Liming e Grube, 2018). Um escore individual de ACE é calculado contando o número de categorias vividas na infância. O estudo ACE constatou que o impacto das diferentes categorias é mais ou menos o mesmo e que, com um escore de quatro ou mais, o risco de desfechos adversos aumenta significativamente. Crianças pequenas de 0 a 6 anos com três ou mais ACEs apresentavam significativamente mais problemas de comportamento (por exemplo, agressividade, problemas de atenção), problemas de saúde mental (por exemplo, ansiedade) e problemas em geral do que crianças sem ACEs (Liming e Grube, 2018).

Síntese

Os fatores familiares podem atuar como fortes fatores de proteção ou de risco para a transmissão intergeracional. A avaliação dos fatores familiares é necessária e deve incluir o papel e a saúde mental do outro genitor, a qualidade da relação do casal e o funcionamento familiar, em especial a presença de ACEs e de traumas. O funcionamento familiar desadaptativo é um forte fator de risco. A violência entre os pais ou o conflito conjugal deve ter prioridade de intervenção sobre a relação entre pais e filhos. Interações calorosas e solidárias entre os membros da família são um forte fator de proteção. Para reduzir o impacto das ACEs e do trauma na primeira infância, o tratamento deve ocorrer no contexto da relação de apego atual.

Domínio da criança

Vulnerabilidades da criança

As características do bebê podem funcionar tanto como fator de proteção quanto de risco. As vulnerabilidades podem ser independentes da psicopatologia dos pais, resultar da exposição a fatores de risco ligados a essa psicopatologia ou de uma interação de ambos. Em todo caso, as vulnerabilidades das crianças representam um risco para a relação entre pais e filhos em desenvolvimento, pois desafiam a parentalidade e a capacidade de mentalização de quem cuida (Sharp e Fonagy, 2008).

Diferenças de reatividade, atividade e autorregulação são vistas como traços de temperamento; um temperamento difícil refere-se a afeto negativo ou irritabilidade, retraimento diante do novo, alta intensidade emocional e irregularidade de processos biológicos como alimentação e sono (Korja et al., 2017). Um bebê ou uma criança pequena com temperamento difícil exige muito mais esforço de quem cuida na regulação interpessoal do que uma criança de temperamento fácil. Por isso, um temperamento difícil do bebê é um fator de risco frequentemente identificado (Korja et al., 2017; Van den Bergh et al., 2017) e, inversamente, um temperamento fácil é um fator de proteção na presença de risco (Benzies e Mychasiuk, 2009; Beardslee et al., 2011).

De acordo com o modelo da programação fetal, há evidências robustas de que fatores ambientais negativos precoces, como ansiedade, depressão ou estresse maternos na gestação (Korja et al., 2017; Van den Bergh et al., 2017), constituem um importante fator de risco para desfechos negativos da criança mais tarde na vida, devido à plasticidade dos sistemas biológicos do feto na adaptação ao ambiente. Korja et al. (2017) sugerem haver evidências de associação entre maior estresse e ansiedade pré-natais e maior reatividade negativa ou pior autorregulação, ambos traços do temperamento da criança. A exposição ao estresse pré-natal, que pode resultar em temperamento difícil na infância, pode aumentar o risco de psicopatologia posterior, em parte devido ao impacto de uma parentalidade pouco adequada provocada pelo temperamento difícil da criança. Van den Bergh et al. (2017) constataram que o estresse materno na gestação estava relacionado a maior risco de problemas de comportamento e a uma ampla gama de problemas de saúde mental nos filhos. A exposição pré-natal à ansiedade ou à depressão materna está associada a muitos aspectos do funcionamento cerebral dos filhos, como a impulsividade e a atenção.

Para evitar que o bebê ainda não nascido sofra os efeitos negativos do estresse materno na gestação, Van den Bergh et al. (2017) recomendam proteger as gestantes de dificuldades e de estresse excessivos e orientá-las a evitar estressores evitáveis. Korja et al. (2017) sugerem que a sensibilidade materna no cuidado, a autoeficácia materna e o apoio e a satisfação conjugais (ver também Tharner et al., 2012) são moderadores que podem atenuar o impacto negativo da programação fetal. Com base nesses achados, a equipe recomenda abordagens preventivas e tratamento ativo para ajudar mães que vivem estresse ou ansiedade pré-natal e evitar que os filhos tenham dificuldades duradouras de autorregulação. Para mitigar o risco de transmissão precoce da psicopatologia, Aktar et al. (2019) sugerem tratamento intensivo da depressão pré-natal e pós-natal, aliado a intervenções voltadas às interações entre mãe e bebê.

Crianças que apresentam elas mesmas transtornos mentais segundo a Classificação Diagnóstica de Transtornos de Saúde Mental e do Desenvolvimento da Primeira Infância (DC:0-5^TM) (Zero to Three, 2016) põem à prova o prazer e a confiança na parentalidade. Por exemplo, crianças no espectro autista, que nascem com dificuldades fundamentais para compreender informações sociais e desenvolver relações com os outros, podem ser um desafio para os pais pela falta de reciprocidade. Os pais dessas crianças precisam de ajuda para se conectar com o filho ou a filha (Slade, 2009).

Como mencionado, o estresse precoce e o trauma deixam marcas no desenvolvimento da criança (Agorastos et al., 2019) e também podem contribuir para um estilo de apego inseguro e desorganizado, que requer tratamento, como discutido na seção sobre a relação inicial entre pais e filhos (Granqvist et al., 2017).

Suscetibilidade às influências do ambiente

Bakermans-Kranenburg e van IJzendoorn (2007) destacam o papel dos fatores genéticos na criação de diferenças de suscetibilidade às influências positivas ou negativas do ambiente. Se a suscetibilidade às influências do ambiente for alta, fatores de risco como maus-tratos ou negligência terão impacto muito negativo sobre o desenvolvimento da criança, ao passo que um ambiente acolhedor será muito benéfico e contribuirá para o desenvolvimento da resiliência. Se a suscetibilidade for baixa, as experiências negativas de criação têm menos impacto sobre o desenvolvimento das crianças, mas o tratamento também traz poucos benefícios. Essas diferenças individuais ressaltam a importância de uma avaliação individual, já que a presença de fatores de risco e a exposição a experiências traumáticas não levam automaticamente a um transtorno ou a desfechos adversos para a criança.

Síntese

As vulnerabilidades das crianças, como temperamento difícil, transtornos mentais, impacto de traumas e apego inseguro e desorganizado, desafiam a capacidade de mentalização de quem cuida e representam, portanto, um fator de risco para o desenvolvimento da relação entre pais e filhos. A exposição ao estresse, à ansiedade ou à depressão pré-natais e, como possível consequência, o desenvolvimento de temperamento difícil e de problemas de comportamento na criança podem aumentar o risco de psicopatologia posterior. Abordagens preventivas, como a redução do estresse na gestação, a psicoeducação e o tratamento ativo da relação entre pais e filhos, ajudarão os pais quando os filhos tiverem dificuldades duradouras de autorregulação. A sensibilidade parental, a autoeficácia e o apoio e a satisfação conjugais são moderadores que podem atenuar o impacto negativo da programação fetal. Na presença de transtorno mental ou de estilo de apego desorganizado na criança, os pais precisam de ajuda específica para aprender a se manter em conexão com ela e, ao mesmo tempo, regular-se de maneira saudável.

Domínio ambiental

A relação entre pais e filhos se desenvolve em um contexto ecológico mais amplo, com interações complexas entre fatores proximais (por exemplo, a parentalidade) e distais (por exemplo, a pobreza) (Little et al., 2004). Pesquisas centradas nos determinantes sociais e econômicos da saúde mental encontraram evidências de associação entre pior saúde mental e pobreza (Silva et al., 2016; Lund e Cois, 2018), baixo nível socioeconômico, bairro de baixa qualidade, problemas de moradia, discriminação percebida, isolamento social e falta de apoio social (Silva et al., 2016).

Barker et al. (2012) encontraram evidências de um impacto adicional ou independente de fatores de risco ambientais (por exemplo, baixo nível socioeconômico, rede de apoio emocional e prático reduzida), junto com os transtornos mentais parentais, sobre os desfechos adversos das crianças. Uma metanálise de Cyr et al. (2010) mostra um impacto dos riscos socioeconômicos cumulativos sobre o apego inseguro e desorganizado da criança, entre os quais a baixa renda e o pertencimento a um grupo minoritário são citados ao lado de outros fatores de risco. Para explicar essa relação entre o acúmulo de fatores de risco ambientais e o apego desorganizado, levanta-se a hipótese de que as preocupações pessoais e cotidianas dos pais, por exemplo com dinheiro, moradia e emprego, absorvem tanto a atenção de quem cuida que levam ao retraimento da interação com a criança e impedem uma disponibilidade previsível e segura para ela. Famílias com fatores de risco cumulativos correm risco de condições de vida e de criação caóticas e de negligência (Cyr et al., 2010).

Uma revisão dos efeitos dos transtornos mentais perinatais sobre o feto e a criança (Stein et al., 2014) mostra que, em famílias de baixa renda, os filhos de pais com transtorno mental são mais afetados por esse transtorno do que as crianças de famílias mais abastadas; por isso, as intervenções podem ser mais importantes justamente nessas circunstâncias adversas.

Filhos de mães deprimidas estão expostos a significativamente mais fatores de risco do que filhos de mães sem depressão, com uma média de 2,3 fatores de risco para os primeiros contra 1 para os segundos (Barker et al., 2012). Esses fatores de risco incluem, entre outros, baixo nível socioeconômico e uma rede de apoio emocional e prático inadequada. Brockington et al. (2011) mencionam, como exemplo desta última, famílias sem possibilidades de cuidado alternativo para a criança, e Hosman et al. (2009) mencionam a ausência ou a baixa qualidade dos cuidados profissionais para adultos e crianças.

Todos os trabalhos mencionados acima defendem que se deve atuar sobre os fatores de risco sociais e econômicos para melhorar a saúde mental (dos pais) e reduzir o número de fatores de risco a que as crianças estão expostas, sobretudo os que respondem à intervenção. Além disso, o foco deve estar no fortalecimento de fatores de proteção, como apoio social, cuidado alternativo e recursos (Brockington et al., 2011; Falkov, 2012; Tharner et al., 2012).

Síntese

Condições socioeconômicas adversas e a presença de um transtorno mental (parental) costumam ocorrer simultaneamente e se reforçam mutuamente. As crianças expostas a ambos são mais afetadas do que as expostas apenas ao segundo. Consequentemente, além de tratar o transtorno mental parental, é preciso atuar sobre os fatores de risco socioeconômicos. O apoio social, por exemplo da família extensa, e as possibilidades de cuidado alternativo para a criança são fatores de proteção importantes a considerar.

Síntese dos alvos de intervenção

A Tabela 3 apresenta um panorama dos fatores de risco mencionados acima, dos alvos de intervenção e dos resultados esperados, que atuarão como fatores de proteção em cada domínio.

Dada a multiplicidade de fatores de risco e de proteção em interação e a grande variedade de contextos familiares, não existe uma abordagem universal de prevenção e tratamento. Little et al. (2004) argumentam que é possível intervir em vários pontos da cadeia causal e distinguem o papel dos processos proximais e distais nas deficiências do desenvolvimento: os primeiros atuam perto da deficiência (por exemplo, parentalidade deficiente), os segundos longe dela (por exemplo, pobreza). A exposição das crianças a riscos cumulativos quase sempre tem impacto maior sobre o desenvolvimento do que a exposição a um risco isolado, e intervenções voltadas a toda a gama de riscos têm maior probabilidade de ser eficazes (Evans et al., 2013). Há também indícios de maior benefício para o desenvolvimento das crianças quando há acúmulo de recursos na presença de riscos (Evans et al., 2013). Por isso, os alvos de intervenção podem variar e devem basear-se na avaliação do perfil individual de vulnerabilidades e forças, para atender às necessidades dos pais e das crianças em seus contextos (Stein e Harold, 2015). Um programa de intervenção flexível, ajustado a cada família, orientado para os recursos, multifacetado para abordar todos os fatores de risco modificáveis e usando diferentes modalidades (individual, diádica, grupal), parece trazer os melhores resultados (Nylen et al., 2006; Kersten-Alvarez et al., 2011; Evans et al., 2013; Schrank et al., 2015; Stein e Harold, 2015; Van Santvoort et al., 2015; Masten, 2018).

Discussão

Este artigo buscou identificar alvos modificáveis de intervenção no tratamento de pais com transtornos mentais graves e de seus filhos pequenos, e quais alvos devem ter prioridade para reduzir o risco de transmissão da psicopatologia. A epidemiologia da transmissão intergeracional dos transtornos mentais dá motivos de preocupação com os filhos de pais com transtorno mental, sobretudo na primeira infância, por causa dos períodos de vulnerabilidade do desenvolvimento cerebral e de grande sensibilidade ao estresse (Agorastos et al., 2019). No nível individual, a probabilidade aumenta com o acúmulo de fatores de risco e a ausência de fatores de proteção.

Este artigo oferece uma revisão abrangente dos alvos de intervenção relacionados aos fatores de risco e de proteção que podem ajudar a prevenir a transmissão da psicopatologia em pais de crianças pequenas em atendimento de saúde mental. Uma conclusão importante desta revisão é que, segundo a literatura, os alvos de intervenção se situam em diferentes domínios em interação: os domínios parental, familiar, da criança e ambiental, além da relação entre pais e filhos em desenvolvimento. Uma segunda conclusão é que, dada a multiplicidade de fatores de risco e de proteção em interação e a grande variedade da fenomenologia dos transtornos mentais e dos contextos familiares e ambientais, não existe uma abordagem geral de prevenção e tratamento que proteja os pais e seus filhos pequenos da transmissão intergeracional de transtornos mentais (Schrank et al., 2015; Van Santvoort et al., 2015). Por isso, os alvos de intervenção podem variar e devem ser definidos com base em uma avaliação individualizada do perfil de risco, para atender às necessidades dos pais, da criança e de suas relações em seu contexto (Nylen et al., 2006; Van Santvoort et al., 2015). Um programa de tratamento flexível, feito sob medida e orientado para os recursos, com diferentes modalidades de intervenção (individual, diádica, grupal), é o mais promissor (Nylen et al., 2006; Schrank et al., 2015; Reupert e Maybery, 2016; Masten, 2018).

Infelizmente, este artigo não responde à pergunta sobre quais alvos devem ter prioridade no tratamento para reduzir o risco de transmissão da psicopatologia. Nenhuma pesquisa analisou quais alvos de tratamento têm qual impacto na prevenção da transmissão intergeracional ou na redução dos fatores de risco a ela associados (Christiansen et al., 2019). Apesar disso, algumas hipóteses podem ser formuladas quanto à urgência e aos aspectos do tratamento. Em amostras de alto risco, nas quais os fatores de risco coexistem, modelos em cascata podem orientar a decisão sobre qual alvo de intervenção, em qual domínio, terá maior efeito e merece, portanto, prioridade. Os efeitos em cascata ocorrem tanto em processos que fortalecem a resiliência quanto em processos que se reforçam negativamente uns aos outros, agravando a situação.

Doty et al. (2017) apresentam um modelo de resiliência em cascata no qual as intervenções sobre a parentalidade são postuladas como ponto de alavanca para promover efeitos positivos de transbordamento no domínio dos pais (eficácia parental, emoções positivas, regulação emocional), da criança (desenvolvimento, estresse biológico), da família (relações, regulação do estresse) e do funcionamento na comunidade (sociabilidade, confiança, redes sociais).

Em sua revisão, Harold e Sellers (2018) apresentam um modelo em cascata no qual o conflito entre os pais é uma característica do estresse familiar que afeta negativamente as crianças. Segundo esse modelo, atuar sobre a relação entre os pais é uma fonte direta de influência sobre a relação entre pais e filhos. O apoio entre os pais terá efeito moderador sobre os sintomas parentais (ver também McEwen, 2003), efeito positivo sobre a qualidade da parentalidade e da coparentalidade (ver também Korja et al., 2017; Hughes et al., 2019) e sobre a segurança na família, e por essa via melhorará a saúde mental da criança a longo prazo. Por isso, esse trabalho defende que, na presença de conflito entre os pais, ele deve ter prioridade de intervenção sobre as intervenções voltadas à relação entre pais e filhos. Considerando o que foi dito, fica evidente que o outro genitor (ou coparental) deve ser rotineiramente envolvido no procedimento de avaliação (Stein et al., 2014).

Stepp et al. (2012) argumentam que mães com transtorno de personalidade borderline precisam primeiro de psicoeducação sobre o desenvolvimento infantil e as expectativas em relação à criança, e de treino de habilidades para promover constância no afeto e nas estratégias parentais, antes de poderem se beneficiar de um tratamento entre pais e filhos baseado no apego.

Isso reforça a segunda conclusão: as equipes devem fazer uma avaliação individualizada do perfil de risco da família antes de simplesmente intervir em um domínio, para decidir quais alvos de intervenção produzirão os melhores efeitos de transbordamento sobre os outros domínios.

Um fator de risco importante e frequentemente negligenciado em saúde mental é o trauma de infância não resolvido dos pais, que pode ter papel significativo no surgimento de seus sintomas psiquiátricos (Allsopp et al., 2019). Trata-se de uma ameaça importante à parentalidade, porque o estresse pós-traumático implica uma autorregulação problemática, que ameaça a regulação interpessoal do bebê (Suardi et al., 2017). Por isso, deve-se rastrear o trauma de infância não resolvido durante o procedimento de avaliação e considerar seu impacto sobre a parentalidade e sobre a relação entre pais e filhos.

No entanto, embora o tratamento do transtorno mental e do trauma dos pais seja importante, ele não mudará automaticamente os padrões indesejáveis da relação entre pais e bebê (Forman et al., 2007; Thanhäuser et al., 2017). A perturbação da relação entre pais e filhos afeta tanto a criança quanto quem cuida, com consequências para o futuro. De acordo com o modelo transacional (Sameroff, 2004), a criança corre risco de problemas comportamentais e emocionais e, nesse caso, a parentalidade se torna mais desafiadora e menos satisfatória. Isso pode agravar os sintomas do pai ou da mãe, o que, por sua vez, pode aumentar ainda mais os problemas da criança. Por isso, na prática dos cuidados em saúde mental, a avaliação da parentalidade e da relação entre pais e bebê deve ser parte essencial da avaliação global, no interesse tanto dos pais quanto da criança (Brockington et al., 2011; Falkov, 2012). Em consequência de seus próprios problemas, o pai ou a mãe pode ter uma visão enviesada do próprio comportamento parental e do comportamento da criança. Mães com transtornos mentais graves e persistentes, como um transtorno de personalidade, tendem a viver suas dificuldades e seu comportamento como egossintônicos; por isso, Laulik et al. (2013) recomendam que, sempre que possível, os cuidados em saúde mental desses pais incluam a avaliação do estilo de apego dos pais e da criança. Assim, a avaliação da relação entre pais e bebê deve ser feita por meio da observação.

Além do rastreamento do trauma parental, o mesmo deve ser feito para a criança pequena. É importante avaliar as experiências traumáticas do bebê e sua exposição ao estresse parental desde a concepção, e tratá-las no contexto da relação de apego (Chu e Lieberman, 2010).

As crianças são mais afetadas pelo transtorno mental do pai ou da mãe quando a família tem baixo nível socioeconômico (Stein et al., 2014). O acúmulo de fatores de risco ambientais expõe seriamente as crianças ao risco de desenvolver um estilo de apego desorganizado (Cyr et al., 2010), associado a psicopatologia posterior (Sroufe et al., 2009). Esses fatores de risco tornam difícil para os pais estar disponíveis de forma constante e regular a aflição do bebê de maneira previsível e segura. A absorção dos pais na gestão de seus problemas cotidianos pode resultar em condições de vida e de criação caóticas e em negligência da criança. Assim, os fatores de risco contextuais são alvos de intervenção importantes para diminuir o estresse parental. Além disso, é importante fortalecer o apoio social e buscar possibilidades de cuidado alternativo para a criança.

Limitações

Limitamos nossa busca bibliográfica principalmente a revisões, o que pode ter restringido a identificação de artigos importantes e excluído outros achados. A escolha de buscar revisões foi motivada pela amplitude dos campos científicos envolvidos em nossa questão de pesquisa, com o possível risco de que temas específicos tenham sido excluídos simplesmente porque nenhuma revisão sobre eles havia sido publicada. Procuramos contornar esse risco acrescentando artigos, estudos metanalíticos e pesquisas longitudinais sobre as questões ausentes. Outra limitação é que a maior parte das pesquisas se concentrou nas mães. A influência da psicopatologia dos pais homens, bem como a possível influência protetora de um pai saudável em caso de transtorno mental materno, foi menos investigada. Além disso, a pesquisa sobre a transmissão da psicopatologia parental aos filhos concentrou-se sobretudo em um único transtorno mental e, portanto, não oferece orientação para a prática em que há comorbidade. O impacto e a interação, na transmissão, de outros fatores de risco além do transtorno mental parental raramente foram investigados.

Apesar dessas limitações, esperamos que esta revisão ofereça um panorama útil do estado atual do conhecimento, identificando os alvos modificáveis mais úteis para pais em atendimento de saúde mental, permitindo-lhes melhorar a parentalidade e desenvolver uma relação segura com o filho pequeno, em benefício de ambos. Esperamos também que ajude as equipes de saúde mental de adultos e de bebês a ajudar os pais a romper o ciclo de transmissão intergeracional da psicopatologia.

Implicações para a prática clínica

Como mostra esta revisão, os fatores de risco na transmissão da psicopatologia nos diferentes domínios são altamente inter-relacionados e interativos, com efeitos em cascata negativos tanto sobre os pais quanto sobre os filhos. Filhos de pais com transtorno mental têm maior probabilidade de estar expostos a mais fatores de risco familiares e ambientais do que filhos de pais sem transtorno mental. Os alvos de intervenção e as portas de entrada para o tratamento não são simples de determinar. Uma intervenção “tamanho único” não é adequada para pais com transtornos mentais graves e seus filhos pequenos. Assim, as equipes precisam considerar com cuidado quais alvos de intervenção têm mais chance de beneficiar cada família. Especificamente, é preciso considerar quais domínios abordar, qual momento e qual combinação de tratamentos adotar, se o foco deve estar em processos proximais ou distais ou em fatores de proteção que moderam a influência dos fatores de risco, qual a intensidade da intervenção e quais profissionais trabalharão com a família.

Na prática, “nenhum serviço sozinho pode atender às necessidades tanto dos pais quanto da criança” (Falkov, 2012, p. 8), nem os cuidados em saúde mental de adultos nem os de bebês; por isso, é essencial que essas equipes de saúde mental trabalhem em estreita colaboração. Ainda assim, os serviços de saúde mental de adultos, e mesmo os de crianças, são lugares adequados para alcançar e ajudar os pais e seus filhos pequenos, avaliando e tratando a família inteira, incluindo transtornos mentais, problemas relacionais e problemas contextuais. Para abordar os problemas no contexto mais amplo da família e da sociedade, é necessária uma abordagem intersetorial que inclua os serviços sociais.