Introduction

Bien que le modèle médical, dans lequel les troubles psychiques sont considérés comme un problème individuel et traités comme tels, reste dominant en santé mentale, l’appel à prendre en compte et à inclure le contexte familial dans le traitement se fait de plus en plus pressant (1, 2). Dans cet article, nous décrirons la pratique d’une approche familiale intégrée en santé mentale, dans laquelle des équipes de santé mentale de l’adulte et de l’enfant traitent ensemble les parents et leurs enfants, en se centrant sur la famille entière.

La littérature recommande de prendre en compte à la fois les parents et les enfants dans le traitement. La plupart de ces recommandations sont formulées du point de vue de la pratique de la santé mentale de l’adulte, et seules quelques-unes viennent de la pratique de la santé mentale de l’enfant. Les recherches menées du point de vue de la pratique de la santé mentale de l’adulte plaident pour une pratique centrée sur la famille (FFP, Family-Focused Practice), recommandant d’accorder une attention préventive à la famille de la personne suivie, en particulier aux enfants (par exemple 3, 4). En réponse, plusieurs interventions préventives ont été élaborées pour différentes tranches d’âge, et leurs effets sont étudiés (5-7). Les recherches menées du point de vue de la pratique de la santé mentale de l’enfant ont montré qu’une part importante des parents d’enfants soignés en santé mentale souffrent à leur tour d’un trouble psychique (8-10). Ces recherches recommandent de dépister aussi les parents des enfants qui reçoivent des soins de santé mentale, et de traiter à la fois l’enfant et le parent. Comme parent et enfant peuvent s’affecter négativement l’un l’autre dans leur relation réciproque (11), plusieurs équipes de recherche recommandent un traitement intégré des deux grâce à une étroite collaboration, au moyen d’une liaison entre les services de santé mentale de l’adulte et de l’enfant (5, 12). Une collaboration étroite rendrait possible un travail d’équipe pluridisciplinaire centré sur le parent et l’enfant, soutiendrait un contexte social et familial pour tous les membres de la famille, et offrirait aux équipes un espace de réflexion et de décision réfléchie (13-15).

Malgré ces connaissances, la FFP est rarement pratiquée en santé mentale de l’adulte, où que ce soit dans le monde (2, 16). De même, une étude de dossiers dans des services de santé mentale de l’enfant a montré que, dans seulement 14,2 % des cas où le parent et l’enfant présentaient des troubles psychiques concomitants, tous deux avaient reçu un traitement grâce à une liaison professionnelle entre les services de santé mentale de l’adulte et de l’enfant (17). D’autres recherches montrent que les obstacles à une pratique plus centrée sur la famille se situent à différents niveaux : la politique des organisations, la collaboration entre services, les équipes, les parents et les membres de la famille. Les obstacles liés à la politique des organisations comprennent des ressources limitées, voire inexistantes, pour permettre aux équipes de travailler selon une approche centrée sur la famille. Les difficultés rencontrées sont le temps nécessaire au travail collaboratif, la charge de travail élevée, la question de l’argent et le manque de possibilités de supervision des interventions familiales (18, 19). Le point de vue thérapeutique en vigueur dans le service peut constituer un autre obstacle pour les équipes, par exemple une orientation exclusive vers les troubles psychiques individuels. La plupart des équipes de santé mentale de l’adulte ne se sentent pas à l’aise pour parler avec les personnes qu’elles suivent de leur parentalité et de la relation parent-enfant, pour diverses raisons : elles n’estiment pas que ce soit leur rôle, elles manquent de connaissances sur la parentalité et le développement normal de l’enfant, elles n’ont pas les compétences pour explorer ce sujet et elles craignent d’abîmer l’alliance thérapeutique (18-20). Les équipes de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent négligent facilement les troubles psychiques du parent, parce que leur regard se limite aux symptômes de l’enfant. Elles se préoccupent donc moins du fonctionnement des adultes de la famille en tant que personnes, y compris dans leurs rôles de partenaires et de parents (10, 11). Bien que les parents s’inquiètent de l’influence de leur trouble psychique et de leur style éducatif sur le développement de leurs enfants (21, 22), la plupart n’abordent pas ce sujet en traitement, par crainte de la (auto)stigmatisation (23) ou du risque de perdre la garde de leur enfant (13, 21). Malgré ce paradoxe vécu par les parents, la majorité préfère parler de ce sujet et réagit favorablement à l’idée d’un traitement centré sur la famille entière plutôt que sur leur seule personne (24).

Sur la base de ces connaissances, un service de santé mentale pour adultes (AMHS, adult mental health service) et un service de santé mentale pour enfants et adolescents (CAMHS, child and adolescent mental health service) des Pays-Bas ont noué en 2012 un partenariat pour offrir aux parents et aux enfants un traitement selon une approche familiale intégrée, centré sur la famille comme un tout. Le traitement intégré offre aux parents présentant des troubles psychiques variés et à leurs enfants la possibilité de recevoir un traitement combiné, mené par des équipes des services de santé mentale de l’adulte et de l’enfant. De cette pratique clinique sont nées, chez les équipes, des questions sur les cibles décisives du traitement pour aider les parents à réduire le risque de transmettre des troubles psychiques à leurs enfants. Nous avons étudié la littérature pour mieux cerner les cibles d’intervention appropriées lorsque des parents de nourrissons et de jeunes enfants souffrent de troubles psychiques (25). Des entretiens avec les membres des équipes et les personnes suivies qui ont participé à ces traitements ont permis de repérer les éléments clés de la réussite de cette approche (26, 27). Les résultats de ces recherches ont directement façonné la pratique telle qu’elle s’est développée aujourd’hui. Dans cet article, nous décrirons la définition de l’approche, les domaines de la famille qu’elle vise, ses éléments clés, le contenu du traitement et les procédures suivies dans la pratique. Nous illustrerons en outre, par la présentation d’un cas, la manière dont cette approche peut fonctionner en pratique. Bien que le traitement intégré ne soit pas limité, dans notre pratique, à une tranche d’âge particulière des enfants, nos recherches portent sur la petite enfance (0-6 ans). Nous avons restreint notre champ à ce groupe parce que les nourrissons sont extrêmement vulnérables aux influences de l’environnement (28, 29), et que le soutien préventif et curatif aux personnes suivies et à leurs jeunes enfants jusqu’à six ans est limité (2, 30). Le but de cet article est d’inciter les directions et les équipes de santé mentale à trouver le moyen de surmonter les obstacles et à mettre en œuvre une approche familiale intégrée dans leurs traitements, au bénéfice des parents et de leurs enfants.

Contexte

Le traitement selon une approche familiale intégrée offre aux parents et aux enfants un traitement combiné, mené par des équipes des services de santé mentale de l’adulte et de l’enfant. Le but de cette approche est « d’accroître la qualité et l’efficacité du traitement des parents et de leurs jeunes enfants, d’améliorer leurs relations et d’atténuer le risque de transmission intergénérationnelle de la psychopathologie ou d’autres devenirs défavorables » (26, p. 2). Ce traitement porte sur les problèmes actuels dans différents domaines au sein de la famille entière. La figure 1 donne une vue d’ensemble de cette approche, dans laquelle la famille dans son environnement est au centre du traitement. Dans la partie verte figurent les membres de la famille, des individus reliés entre eux par leurs relations réciproques : l’adulte, avec ses différentes positions ou rôles (être un individu, avec un trouble psychique ; être partenaire dans une relation de couple, s’il y en a une actuellement ; être parent d’enfants) ; puis l’autre parent (s’il fait actuellement partie de la famille), vu lui aussi comme individu, partenaire et parent ; puis l’enfant (avec un trouble psychique ou relationnel) et, le cas échéant, un ou plusieurs frères et sœurs. Une famille fait toujours partie d’une société et fonctionne dans un contexte social et économique qui influe sur son fonctionnement. Les aspects possibles, mais non exhaustifs, de l’environnement figurent à droite de la famille. La partie gauche de la figure montre les services de santé mentale de l’adulte et de l’enfant qui interviennent auprès de la famille. Ces deux services de santé mentale, avec leurs propres politiques financières et organisationnelles, ont mis en place une liaison pour mener cette approche dans leurs traitements. Pour pouvoir intégrer leurs traitements des différents membres de la famille et de leurs relations, les équipes concernées des deux services participent à une concertation pluridisciplinaire animée par une présidence permanente. Pour protéger parents et enfants de la transmission intergénérationnelle des troubles psychiques, le traitement doit porter sur les problèmes actuels dans différents domaines liés entre eux au sein de la famille entière (25). Cela comprend le trouble psychique du ou des parents, la relation de couple, la parentalité et la vie familiale, ainsi que le trouble psychique ou relationnel de l’enfant. Il faut en outre prendre en compte les relations mutuelles et, en particulier pour les nourrissons, la relation parent-enfant (voir la partie violette de la figure 1). Les couleurs bleue et jaune renvoient à la conception générale des deux services quant aux domaines, aux membres ou aux relations auxquels ils offrent leur traitement. La parentalité et l’éducation des enfants ne vont pas de soi comme objets de traitement dans le service de santé mentale pour adultes. En général, aborder ou non la parentalité en traitement dépend de la conception personnelle de chaque thérapeute. Dans le cadre de cette approche, les problèmes du contexte environnemental de la famille, comme la situation économique, doivent aussi être examinés et, pour les traiter, une approche pluri-institutionnelle incluant les services sociaux est nécessaire (25).

Les familles auxquelles s’adresse ce traitement intégré sont des parents et des enfants présentant un large éventail de troubles psychiques selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (DSM-5) : troubles de la personnalité, dépression, trouble bipolaire, anxiété, trauma et troubles neurobiologiques comme l’autisme et le TDAH. Chez les jeunes enfants, il s’agit surtout de troubles relationnels et, dans une moindre mesure, de troubles du neurodéveloppement, de trauma, de stress et d’autres troubles selon la Classification diagnostique des troubles de la santé mentale et du développement de la petite enfance (DC:0-5™).

Les équipes de l’AMHS et du CAMHS qui mènent ce traitement intégré relèvent des disciplines suivantes : psychiatrie, psychothérapie, psychologie (psychologie clinique, psychologie générale), thérapie de groupe, thérapie de couple, pratique infirmière avancée, traitement à domicile.

Éléments clés

La figure 2 présente les éléments clés de la réussite de ce traitement intégré, selon les membres des équipes qui l’ont mené et les personnes qui l’ont suivi (26, 27). Six éléments clés sont cités : 1. l’attention portée à la famille entière ; 2. un plan de traitement souple et complémentaire, ajusté à chaque famille ; 3. les concertations pluridisciplinaires ; 4. le renforcement mutuel des composantes du traitement d’ensemble ; 5. la liaison entre l’AMHS et le CAMHS ; et 6. l’attention à l’environnement social et économique. Outre ces éléments clés, les parents ont cité deux éléments non spécifiques qui, selon eux, ont contribué à la réussite du traitement : 1. la relation thérapeutique ; et 2. l’usage d’enregistrements vidéo.

Le traitement intégré s’appuie sur un plan de traitement souple et complémentaire, ajusté aux besoins des membres de la famille dans l’intérêt de la famille entière. Les problèmes distincts liés aux rôles et aux positions au sein de la famille sont ainsi traités. Les équipes des services ambulatoires pour adultes et pour enfants mènent leurs traitements selon leur propre expertise, en parallèle ou de façon intégrée, mais toujours en étroite coopération. Si nécessaire, elles mènent un traitement ensemble, par exemple lorsqu’un groupe parents-nourrissons est proposé.

Il n’existe pas de protocole de traitement spécifique. Ajuster le traitement aux problèmes propres à la famille exige une approche et une attitude souples dans le traitement, ainsi qu’un engagement envers l’intérêt de tous les membres de la famille (26). Le tableau 1 présente les composantes de traitement possibles dans notre pratique, qui visent le fonctionnement familial dans différents domaines. Cette liste donne une idée des traitements que nous pouvons proposer et combiner.

Une conception thérapeutique partagée par toutes les équipes concernées serait souhaitable, mais elle n’est pas toujours réaliste dans la pratique. Dans notre pratique, le personnel de l’AMHS travaille dans des équipes différentes, qui traitent des groupes de personnes différents avec des méthodes différentes. Par exemple, les personnes ayant un trouble de la personnalité sont traitées par la thérapie basée sur la mentalisation (MBT), et celles qui souffrent d’anxiété et de dépression par la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Les équipes qui traitent les nourrissons et les jeunes enfants (0-6 ans) s’inspirent d’une conception de la santé mentale du nourrisson et de la petite enfance (IECMH, infant and early childhood mental health). L’IECMH vise essentiellement à promouvoir la qualité de la relation parent-enfant, comme contexte le plus important du développement, à un stade où se forment les fondations de la santé mentale. Le traitement porte sur le système de la relation parent-enfant, dans lequel l’enfant comme les parents contribuent à façonner leurs modes d’interaction (53). Malgré des différences de concepts et de méthodes thérapeutiques, les équipes parviennent à trouver un terrain commun en se centrant sur la famille comme un tout et sur son fonctionnement dans une communauté sociale.

Les membres des équipes concernées relèvent de leur service, l’AMHS ou le CAMHS, et y travaillent principalement. Pour les familles de leur file active dans lesquelles le parent et le jeune enfant sont tous deux en traitement, une concertation pluridisciplinaire régulière en ligne les réunit, avec à chaque réunion un groupe fixe de membres des deux services, sous l’animation d’une présidence. L’expertise de l’AMHS et du CAMHS est ainsi réunie au bénéfice de la famille entière. Au cours de cette concertation pluridisciplinaire, les équipes déterminent ensemble les cibles d’intervention à traiter en priorité pour amorcer des effets en cascade positifs. Elles déterminent en outre dans quel ordre, selon quel calendrier et avec quels membres des équipes (voir la figure 1) l’intervention aura lieu (25). Tout cela se fait, bien entendu, avec le consentement éclairé des parents, qui ne participent pas aux concertations pluridisciplinaires. Le traitement est régulièrement évalué et ajusté si besoin, selon les besoins et l’urgence.

Les équipes vivent la concertation pluridisciplinaire comme un soutien important pour mener le traitement, car elle leur permet de mieux faire face à la complexité des problèmes des familles (26). Elle leur apporte de la clarté sur cette complexité et leur offre des regards différents sur la famille. En réfléchissant et en mentalisant ensemble, elles parviennent mieux à réguler les émotions intenses suscitées par la complexité des problèmes ; il en résulte un sentiment de maîtrise et une meilleure capacité à s’en tenir à leur propre expertise, à oser davantage dans le traitement et à persévérer plus longtemps, en soignant en collaboration plutôt que seules. Elles constatent en outre que mener ce traitement intégré est source d’apprentissage personnel et de plus grande satisfaction. Fait important, les parents rapportent que les processus des différents traitements peuvent se renforcer mutuellement. Équipes et parents indiquent que tous ces éléments d’un traitement intégré contribuent à une meilleure qualité du traitement et à de meilleurs résultats pour la famille.

Les facteurs de stress du domaine environnemental (par exemple les problèmes de logement ou un faible statut socio-économique) sont aussi cités comme une cible d’intervention importante pour préserver les familles de la transmission intergénérationnelle des troubles psychiques (25). Réduire le stress et les conséquences sociales des facteurs de risque environnementaux et renforcer les facteurs de protection (par exemple le soutien social) relève de l’intervention sociale. Une approche pluri-institutionnelle et une collaboration entre services de santé mentale, services sociaux et services à l’enfance sont donc indispensables dans cette approche familiale intégrée. Dans notre pratique, des membres de ces services, le plus souvent du travail social, peuvent régulièrement se joindre aux concertations pluridisciplinaires si les parents y consentent.

Pour permettre une approche familiale intégrée entre l’AMHS et le CAMHS, ces services se sont engagés dans une liaison qui facilite le traitement intégré. Des engagements mutuels sont pris, par exemple sur la concertation pluridisciplinaire, le traitement conjoint, le financement et la répartition des responsabilités. Sur ce dernier point, il est convenu que la responsabilité du traitement de l’adulte et de l’enfant reste respectivement à la charge de la personne responsable à l’AMHS et de celle du CAMHS. Comme le traitement est mené par des services de santé mentale différents, il existe toujours au moins deux dossiers, l’un sur le traitement du parent, l’autre sur celui de l’enfant. Si d’autres membres de la famille sont traités, il y a un dossier pour chacun. Un dossier commun sur l’ensemble du traitement est impossible en raison des règles des deux organisations, mais le partage d’informations est autorisé avec le consentement du ou des parents.

Les demandes de traitement intégré viennent de l’AMHS comme du CAMHS, ou des services sociaux, des médecins généralistes, de la protection de l’enfance et des hôpitaux. Les indications d’adressage sont les inquiétudes concernant la santé mentale du ou des parents et ses effets sur la parentalité, et les inquiétudes concernant le développement émotionnel et la santé mentale du ou des enfants.

Pour abaisser le seuil d’accès au traitement intégré, tant pour l’équipe que pour le parent, et augmenter les chances de réussite d’un adressage à l’autre service, il est possible de demander une consultation conjointe. Un membre du CAMHS peut se joindre à un entretien pour parler des inquiétudes de la personne suivie au sujet de ses enfants. Inversement, un membre de l’AMHS peut se joindre à une séance pour parler des inquiétudes concernant la santé mentale des parents et des possibilités de traitement.

Les équipes ont la possibilité de se former à l’approche familiale intégrée. La formation porte sur les éléments clés et met l’accent sur la théorie qui les sous-tend, sur la nécessité de se centrer sur la famille entière et d’ajuster le traitement à chaque famille. Elle aborde par exemple les processus de transmission intergénérationnelle des troubles psychiques (54), les facteurs de risque et de protection (25), les conséquences des expériences négatives de l’enfance (ACE, adverse child experiences) (55), la petite enfance et la théorie de l’attachement.

Cas

La famille

La mère est une femme présentant un trouble bipolaire, un trouble de la personnalité borderline (TPB) et un risque de troubles alimentaires. Elle était suivie à l’AMHS depuis plusieurs années. Elle était en couple avec un homme, machiniste, et ils avaient eu un enfant (voir la figure 3). Pendant la grossesse, qui n’était pas prévue, elle avait traversé un épisode maniaque et se montrait optimiste quant à sa future parentalité. Après l’accouchement, elle avait sombré dans une dépression sévère qui avait nécessité deux hospitalisations en psychiatrie. Le service de psychiatrie a adressé l’enfant au CAMHS pour mettre en place un traitement intégré, en raison d’inquiétudes sur le développement de la relation mère-enfant. La mère pensait qu’elle ne pourrait jamais s’occuper de son fils, et elle n’avait pas le sentiment qu’il était son bébé. Elle se sentait coupable de son existence, et elle voulait découvrir ce qui lui serait possible en tant que parent.

Le père était traité pour un TSPT dans un autre service de santé mentale. Le bébé était son deuxième enfant. Il avait un fils (de neuf ans) d’une précédente relation, qui vivait chez sa mère mais passait quelques jours par semaine chez son père. Le père vivait beaucoup de stress dans ce rôle parental, en raison d’un conflit persistant avec la mère de son fils aîné, qui l’avait conduit à perdre son sang-froid à plusieurs reprises. Le service de protection de l’enfance était impliqué et il y avait eu plusieurs procédures judiciaires. Le père avait perdu le contact avec sa propre famille et n’avait pas d’autre réseau de soutien. Il avait des dettes et ne pouvait pas quitter son travail pour s’occuper de son bébé. C’est pourquoi le bébé (trois mois) vivait chez ses grands-parents (les parents adoptifs de la mère). Il présentait un léger retard moteur et criait parfois sans cause apparente. À deux mois et demi, il avait eu la jambe cassée à cause de gestes brusques de son père lors d’un change. Le service de protection de l’enfance avait alors été consulté. Le père expliquait qu’il était si stressé à ce moment-là qu’il n’avait pas pu se contrôler. Il avait été choqué et traumatisé par cet incident et n’osait plus s’occuper du bébé. Les parents du bébé vivaient de fortes tensions dans leur relation de couple.

Les grands-parents amenaient chaque jour le bébé à l’hôpital où la mère était soignée, pour stimuler le lien entre la mère et son fils.

Les services impliqués : deux services de santé mentale pour adultes et un service de santé mentale pour enfants ; les services sociaux ; un accompagnement de soutien à visée pratique au domicile ; les services de protection de l’enfance (évaluation de la sécurité) ; une gestion financière et une aide au désendettement.

Le traitement

Dans le domaine individuel, la mère a d’abord été hospitalisée mais, au bout de quelques semaines, le traitement s’est poursuivi en ambulatoire, avec des médicaments et des visites hebdomadaires du personnel infirmier en pratique avancée. Une fois stabilisée, elle a commencé une psychothérapie. Lorsque le père a terminé son EMDR, il a été adressé à une thérapie des schémas pour mieux réguler ses émotions et ses comportements, mais il a dû attendre plusieurs mois avant de pouvoir commencer. Les problèmes de la relation de couple ont été traités par une thérapie à l’AMHS.

La mère rendait visite à son bébé une fois par semaine chez ses parents, et ceux-ci amenaient le bébé aux parents pour les séances au CAMHS. Ces séances ont commencé par une observation parents-enfant, filmée puis visionnée avec eux. Elles se sont poursuivies par un traitement parents-enfant, suivi d’une participation au groupe parents-enfants. Au CAMHS, le traitement visait à aider les parents à mentaliser à propos de leur bébé et d’eux-mêmes, en observant, en échangeant leurs pensées et en exprimant leurs sentiments. Si c’était approprié, un peu de psychoéducation était proposée. Par exemple, pendant l’observation, le bébé a eu plusieurs fois un regard fixe, et les parents ont révélé qu’il le faisait assez souvent à la maison. Ils trouvaient cela merveilleux. En leur expliquant qu’il était alors déconnecté et en leur faisant prendre conscience de l’importance du lien pour le bébé, l’équipe les a rendus capables de l’aider à rétablir le lien avec eux. Dans le groupe parents-enfants de 12 semaines (AMHS et CAMHS), le père a participé à plusieurs séances. On a observé que l’enfant évitait sa mère. Après avoir exploré, il ne revenait pas vers elle. La mère, de son côté, le laissait partir et ne voulait pas s’imposer à lui, en raison de sa propre expérience d’enfance, où elle avait vécu ses parents adoptifs comme intrusifs. Elle a appris l’importance d’être présente, pour lui faire savoir qu’elle est là pour lui. Le père a appris à renouer avec son fils et a surmonté son anxiété liée au traumatisme. Le traitement au CAMHS visait à aider les parents à être sensibles à leur bébé et confiants dans leur parentalité.

Les grands-parents ont été associés au traitement pour explorer leurs besoins, leur disposition à confier une partie des soins de l’enfant à sa mère et leur confiance à cet égard.

Concertations pluridisciplinaires : les équipes concernées de l’AMHS et du CAMHS se réunissaient régulièrement et mentalisaient ensemble les besoins de la famille entière, le moment des interventions ajusté à cette famille précise et les relations complexes en son sein : par exemple l’important facteur de protection que représentaient les grands-parents et les sentiments complexes d’ambivalence que la mère éprouvait à leur égard. D’un côté, elle souhaitait être plus indépendante ; de l’autre, elle savait dépendre d’eux pour les soins de son enfant. Les questions de sécurité étaient aussi discutées et suivies. Le personnel infirmier en pratique avancée était en lien à la fois avec les services sociaux et avec l’accompagnement de soutien au domicile.

Au bout de plus d’un an, le traitement intégré s’est achevé, bien que les traitements individuels des parents se soient poursuivis. En raison du stress persistant du père, qui l’amenait à des emportements verbaux agressifs, la mère a divorcé du père. Elle vivait avec son fils dans son propre appartement et pouvait s’occuper de lui deux jours et une nuit par semaine, les grands-parents prenant en charge le reste de la semaine. Le père rendait régulièrement visite à son fils. Il était satisfait du traitement et n’éprouvait pas le besoin d’une aide supplémentaire pour nourrir le lien avec son fils. Lors de l’évaluation avec la mère et son fils, celui-ci s’est assis sur ses genoux et s’est blotti contre son corps. Au bout d’un moment, il est parti explorer la pièce. Elle a dit : « Maintenant, je me sens vraiment sa mère… C’est mon enfant. »

Discussion

Dans cet article, nous avons présenté le recours à une approche familiale intégrée en santé mentale. Des équipes des services de santé mentale de l’adulte et de l’enfant offrent à la famille un traitement souple et ajusté, dont les différentes composantes visent la complexité des problèmes dans les différents domaines (adulte, enfant, relations). Les équipes concernées se réunissent régulièrement en concertation pluridisciplinaire. Si d’autres services sociaux ou services à l’enfance aident la famille, leurs membres peuvent se joindre aux concertations pluridisciplinaires avec le consentement des parents.

Il semble que cette pratique permette de surmonter plusieurs des obstacles relevés dans la littérature pour centrer davantage le travail sur la famille. Les obstacles organisationnels ont été surmontés par une liaison entre l’AMHS et le CAMHS (5, 12), et les équipes sont aidées dans le traitement collaboratif, par exemple par la participation aux concertations pluridisciplinaires. Ces concertations leur offrent un espace de réflexion et de décision réfléchie (13-15). En outre, le traitement conjoint ainsi que la collaboration avec les services sociaux et les services à l’enfance pour traiter les problèmes de l’environnement deviennent possibles.

La réticence des équipes de l’AMHS à parler avec les personnes suivies de la parentalité et des enfants n’est pas facile à surmonter dans une grande organisation de santé mentale. Il reste bien sûr, dans les équipes, des personnes qui ne considèrent pas comme leur rôle d’évaluer la sécurité des enfants dans la famille, malgré la loi néerlandaise (56). La conscience de l’importance du rôle parental pour les personnes suivies, et des conséquences possibles d’une vie familiale perturbée sur le développement des enfants, progresse néanmoins. La possibilité d’adopter une approche familiale intégrée dans le traitement est un facteur de soutien. Après tout, à quoi bon s’intéresser aux enfants si l’on ne peut pas répondre aux inquiétudes que l’on risque d’entendre ? La possibilité de demander à un membre du CAMHS de se joindre à un entretien pour parler des inquiétudes des parents au sujet des enfants est également utile. L’obstacle que représente, au CAMHS, le fait de se centrer uniquement sur l’enfant et de négliger la présence d’une dysrégulation psychique parentale semble atténué par la possibilité de consulter un membre de l’AMHS. En outre, les équipes peuvent suivre un programme de formation qui renforce leurs connaissances, leur sensibilité au contexte familial et leur compréhension de l’environnement social et économique. Ce programme leur offre aussi un espace pour développer des compétences pour parler des questions familiales (13, 57, 58).

L’obstacle évoqué du côté des personnes suivies, la crainte de la stigmatisation et de la perte de la garde de l’enfant (13, 21, 23), exige une posture professionnelle sensible et courageuse, capable d’en parler de manière soutenante. La possibilité de demander une consultation à un membre de l’autre service aide à surmonter les obstacles que rencontrent les personnes suivies ou les parents lorsqu’il s’agit d’envisager un traitement pour l’enfant ou pour soi. Malgré toutes ces possibilités de centrer davantage le travail sur la famille et d’aider les familles à prévenir la transmission intergénérationnelle des problèmes et des troubles, les listes d’attente restent une menace permanente pour une approche familiale intégrée du traitement.

Les facteurs clés de la réussite sont les concertations pluridisciplinaires entre toutes les équipes concernées. Elles permettent de se centrer sur la famille entière et de mettre en œuvre un plan de traitement souple, ajusté aux capacités et à la situation de chaque famille. Les différentes composantes du traitement peuvent se renforcer mutuellement, ce qui améliore la qualité du traitement et les résultats pour la famille.

Une approche familiale intégrée peut être considérée comme une pratique centrée sur la famille (FFP), si l’on définit cette dernière comme un continuum allant de catégories faibles à élevées d’activités centrées sur la famille, dans lesquelles l’unité de soin est la famille entière (3). Toutefois, la plupart des recherches sur la FFP plaident pour la prévention des problèmes chez les enfants de parents ayant des troubles psychiques, et promeuvent donc des activités préventives à l’AMHS. Le Family Model (TFM) (58, 59) fournit un cadre qui aide les équipes à adopter une perspective centrée sur la famille dans le traitement et à collaborer avec d’autres services. Un outil visuel montre les relations réciproques au sein de la famille, le contexte des services impliqués, les facteurs de risque et de protection, ainsi que le contexte social et culturel. Le TFM pourrait être utilisé à l’AMHS comme au CAMHS, car il vise à élargir le regard de l’individu à la famille et à promouvoir la collaboration entre services de santé mentale de l’adulte et de l’enfant. Il est toutefois surtout utilisé à l’AMHS pour parler avec les personnes suivies qui sont aussi parents (58). Un traitement intégré peut être vu comme une déclinaison pratique du TFM pour les familles suivies par les services de santé mentale et confrontées à des problèmes complexes. Cette déclinaison signifie qu’il existe des problèmes dans différents domaines (par exemple le parent, l’enfant, la famille, l’environnement), pour lesquels plusieurs services interviennent dans le traitement afin d’aider la famille.

Enseignements tirés

• Tant que le traitement intégré ne fait pas partie du cœur des soins de santé mentale, il reste un processus continu de partage des connaissances avec les équipes et de formation, et il faut en outre le maintenir à l’ordre du jour de la direction.
• La valeur d’un traitement intégré semble tenir à la reconnaissance de l’intrication des problèmes dans les différents domaines, et au fait que la probabilité d’un changement exige une approche intégrée de ces problèmes.
• La qualité des concertations pluridisciplinaires n’est pas garantie par le seul fait de réunir des équipes et de parler du traitement de la famille.
• Ce n’est que si la concertation pluridisciplinaire parvient à apporter aux équipes concernées une valeur ajoutée dans leur travail thérapeutique que celles-ci seront motivées à pratiquer une approche familiale dans leurs traitements.
• Il faut une présidence qui connaisse bien l’approche familiale intégrée et qui stimule, au sein des équipes, les processus de mentalisation à propos des familles et d’elles-mêmes.
• Un traitement intégré contribue à une organisation proactive, qui se développe, apprend des autres et continue d’innover.
• Il serait illusoire de croire que cette approche est la solution pour toutes les familles aux problèmes complexes. L’humilité fera partie de notre attitude professionnelle avec toutes les personnes suivies, mais surtout dans le travail avec ce public particulier.
• Une équipe spécialisée distincte, permanente et fixe, qui traiterait ces familles aux problèmes complexes dans différents domaines, serait une alternative, mais elle maintiendrait la fragmentation des services de santé mentale.
• Le soutien du personnel administratif est essentiel pour organiser des concertations pluridisciplinaires entre organisations.

Forces et limites

Une force de cette étude de cas tient à son fondement à la fois scientifique et pratique, et à sa contribution à la pratique clinique. En particulier, il existe beaucoup de recherches sur les obstacles à la pratique centrée sur la famille en santé mentale, mais presque aucune ne présente de bonnes pratiques pour surmonter ces obstacles. En outre, cette pratique offre l’occasion d’atteindre les membres les plus jeunes et les plus vulnérables de la famille, dont la santé mentale est souvent négligée par les services de santé. Par ailleurs, bien que la phénoménologie des troubles psychiques soit très variée dans la pratique clinique, la plupart des recherches sur les parents ayant des troubles psychiques et leurs enfants portent sur des parents ayant une classification précise selon le DSM-5. L’hétérogénéité de la phénoménologie des troubles psychiques parentaux et des conditions de vie des familles implique qu’une approche « taille unique » ne convient pas. Dans le traitement selon une approche familiale intégrée, différentes combinaisons de traitements fondés sur les preuves et sur la pratique sont proposées pour un large éventail de troubles psychiques et de troubles relationnels. Les limites des recherches incluses sont présentées dans les articles qui en rendent compte (25-27).

Conclusion et recommandations

Une approche familiale intégrée du traitement des personnes suivies en santé mentale peut être utile aux familles qui présentent des problèmes variés et intriqués dans différents domaines. Elle offre aux équipes et aux organisations de santé mentale un modèle des éléments clés de cette approche et une vue d’ensemble des domaines où intervenir pour aider les parents à prévenir la transmission intergénérationnelle des problèmes et des troubles psychiques. Nous recommandons donc que les organisations de santé mentale aident activement leurs équipes à adopter une approche familiale intégrée. Cette approche leur permettra d’inclure la famille entière dans leurs traitements, et les y encouragera, tout en évitant aux familles des soins fragmentés. En considérant et en traitant les troubles psychiques individuels des personnes qu’elles suivent comme partie d’un contexte global, familial et social, les équipes peuvent encore accroître la valeur de leur travail, pour les familles comme pour leur organisation. Il en résultera non seulement une contribution curative, mais aussi une contribution préventive, qui aidera à éviter que la génération suivante ne devienne la patientèle de demain.