Introdução

Embora o modelo médico, em que os transtornos mentais são vistos como um problema individual e tratados como tal, ainda seja dominante na saúde mental, o apelo para considerar e incluir o contexto familiar no tratamento vem se tornando mais forte (1, 2). Neste artigo, descreveremos a prática de uma abordagem familiar integrada em saúde mental, na qual profissionais das áreas de saúde mental de adultos e de crianças oferecem conjuntamente tratamento a pais e filhos, com foco na família como um todo.

Na literatura, há recomendações para considerar tanto os pais quanto os filhos no tratamento. A maior parte dessas recomendações parte da prática da saúde mental de adultos, e apenas algumas vêm da prática da saúde mental infantil. As pesquisas feitas da perspectiva da prática em saúde mental de adultos defendem uma prática centrada na família (FFP, Family-Focused Practice), recomendando que se dê atenção preventiva à família da pessoa atendida, especialmente às crianças (por exemplo, 3, 4). Em resposta, várias intervenções preventivas foram desenvolvidas para diferentes faixas etárias e seus efeitos vêm sendo investigados (5-7). As pesquisas feitas da perspectiva das práticas de saúde mental infantil demonstraram que uma parcela substancial dos pais de crianças tratadas em saúde mental também sofre de um transtorno mental (8-10). Essas pesquisas recomendam que os pais de crianças que recebem cuidados em saúde mental também passem por triagem, e que tanto a criança quanto o pai ou a mãe sejam tratados. Como pais e filhos podem se afetar negativamente em sua relação recíproca (11), várias equipes de pesquisa recomendam um tratamento integrado de ambos, por meio de uma estreita colaboração com uma articulação entre os serviços de saúde mental de adultos e de crianças (5, 12). Uma colaboração estreita possibilitaria um trabalho em equipe multidisciplinar com foco no pai ou na mãe e na criança, sustentaria um contexto social e familiar para todos os membros da família e daria às equipes um espaço de reflexão e de tomada de decisão cuidadosa (13-15).

Apesar desse conhecimento, a FFP raramente é praticada na saúde mental de adultos, em qualquer parte do mundo (2, 16). Do mesmo modo, um estudo de prontuários em serviços de saúde mental infantil constatou que apenas em 14,2% dos casos em que pai ou mãe e criança tinham transtornos mentais concomitantes ambos receberam tratamento por meio de uma articulação profissional entre os serviços de saúde mental de adultos e de crianças (17). Outras pesquisas mostram que as barreiras para uma prática mais centrada na família se situam em diferentes níveis: política organizacional; colaboração entre serviços; equipes; pais e membros da família. As barreiras de política organizacional incluem recursos limitados ou inexistentes para que as equipes trabalhem segundo uma abordagem centrada na família. As questões enfrentadas são: a disponibilização do tempo necessário ao trabalho colaborativo; a alta carga de trabalho; a questão financeira; e a falta de possibilidades de supervisão de intervenções familiares (18, 19). A perspectiva terapêutica dominante no serviço pode ser outra barreira para as equipes, como uma orientação unilateral para os transtornos mentais individuais. A maioria das equipes de saúde mental de adultos não se sente à vontade para conversar com as pessoas atendidas sobre parentalidade e relação pais-filhos, por vários motivos: não consideram que essa seja sua tarefa; falta-lhes conhecimento sobre parentalidade e desenvolvimento infantil normal; falta-lhes habilidade para explorar o tema; e temem prejudicar a aliança terapêutica (18-20). As equipes de saúde mental da infância e da adolescência facilmente deixam passar os transtornos mentais dos pais, porque seu olhar se limita aos sintomas da criança. Por isso, preocupam-se menos com o funcionamento de cada adulto dentro da família, inclusive em seus papéis de parceiro ou parceira e de pai ou mãe (10, 11). Apesar das preocupações dos pais com a influência de seu transtorno mental e de seu estilo parental sobre o desenvolvimento dos filhos (21, 22), a maioria não traz esse tema para o tratamento por medo do (auto)estigma (23) ou do risco de perder a guarda da criança (13, 21). Apesar desse paradoxo vivido pelos pais, a maioria prefere discutir o tema e reage positivamente à ideia de uma abordagem de tratamento focada na família inteira, e não apenas na própria pessoa (24).

Com base nesse conhecimento, um serviço de saúde mental de adultos (AMHS, adult mental health service) e um serviço de saúde mental da infância e da adolescência (CAMHS, child and adolescent mental health service) da Holanda estabeleceram em 2012 uma parceria para oferecer a pais e filhos tratamento segundo uma abordagem familiar integrada, em que o foco do tratamento é a família como um todo. O tratamento integrado oferece a pais com uma diversidade de transtornos mentais e a seus filhos a oportunidade de receber um tratamento combinado, realizado por profissionais dos serviços de saúde mental de adultos e de crianças. Dessa prática clínica surgiram, nas equipes, perguntas sobre os alvos decisivos do tratamento para ajudar os pais a diminuir o risco de transmitir transtornos mentais aos filhos. Investigamos a literatura para entender quais seriam os alvos de intervenção adequados quando pais de bebês e crianças pequenas sofrem de transtornos mentais (25). Entrevistas com profissionais e pacientes que participaram desses tratamentos permitiram identificar os elementos-chave do sucesso dessa abordagem (26, 27). Os achados dessas pesquisas moldaram diretamente a prática tal como ela se desenvolveu até hoje. Neste artigo, descreveremos como a abordagem é definida, quais domínios da família são visados, quais elementos-chave contém, em que consiste o tratamento e quais procedimentos são seguidos na prática. Além disso, ilustraremos com um caso como essa abordagem pode funcionar na prática. Embora o tratamento integrado em nossa prática não se limite a uma faixa etária específica das crianças, em nossa pesquisa focamos a primeira infância (0 a 6 anos). Restringimos o foco a esse grupo porque os bebês são extremamente vulneráveis às influências do ambiente (28, 29) e porque o apoio preventivo e curativo a pacientes e a seus filhos pequenos de até seis anos é limitado (2, 30). O objetivo deste artigo é inspirar a gestão e as equipes de saúde mental a encontrar um caminho para superar as barreiras e implementar uma abordagem familiar integrada em seus tratamentos, em benefício dos pais e de seus filhos.

Contexto

O tratamento segundo uma abordagem familiar integrada oferece a pais e filhos um tratamento combinado, realizado por profissionais dos serviços de saúde mental de adultos e de crianças. O objetivo dessa abordagem é “aumentar a qualidade e a eficiência do tratamento para os pais e seus filhos pequenos, melhorar suas relações e atenuar o risco de transmissão intergeracional da psicopatologia ou de outros desfechos adversos” (26, p. 2). Esse tratamento se concentra nos problemas atuais em diferentes domínios dentro da família como um todo. A figura 1 oferece um panorama dessa abordagem, na qual a família em seu ambiente é o foco do tratamento. Na parte verde estão os membros da família, indivíduos ligados entre si por suas relações recíprocas: o adulto, com diferentes posições ou papéis (ser um indivíduo, com um transtorno mental; ser parceiro ou parceira em uma relação conjugal, se houver uma atualmente; ser pai ou mãe de filhos); em seguida, o outro genitor (se fizer parte da família atualmente), visto também como indivíduo, parceiro ou parceira e genitor; depois, a criança (com um transtorno mental ou relacional) e, se houver, um ou mais irmãos. Uma família sempre faz parte de uma sociedade, funcionando em um contexto social e econômico que influencia seu funcionamento. Os aspectos possíveis, mas não exaustivos, do ambiente aparecem à direita da família. O lado esquerdo da figura mostra os serviços de saúde mental de adultos e de crianças envolvidos com a família. Esses dois serviços de saúde mental, com suas próprias políticas financeiras e organizacionais, implementaram uma articulação para conduzir essa abordagem em seus tratamentos. Para integrar seus tratamentos dos diferentes membros da família e de suas relações, as equipes envolvidas dos dois serviços participam de uma reunião multidisciplinar conduzida por uma coordenação permanente. Para proteger pais e filhos da transmissão intergeracional de transtornos mentais, o tratamento deve se concentrar nos problemas atuais em diferentes domínios inter-relacionados dentro da família como um todo (25). Isso inclui o transtorno mental do pai, da mãe ou de ambos; a relação conjugal; a parentalidade e a vida familiar; e o transtorno mental ou relacional da criança. Além disso, devem ser consideradas as relações mútuas e, especialmente no caso dos bebês, a relação pais-filho (ver a parte roxa da figura 1). As cores azul e amarela remetem à visão geral dos dois serviços sobre os domínios, os membros ou as relações a que oferecem tratamento. A parentalidade e a criação dos filhos não são temas evidentes do tratamento no serviço de saúde mental de adultos. Em geral, depende da visão individual de cada profissional que a parentalidade seja ou não discutida no tratamento. Como parte dessa abordagem, os problemas do contexto ambiental da família, como a situação econômica, também devem ser examinados e, para enfrentá-los, é necessária uma abordagem multi-institucional que inclua os serviços sociais (25).

As famílias a que se destina esse tratamento integrado são pais e filhos com uma ampla gama de tipos de transtornos mentais segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-5). Entre eles: transtorno da personalidade, depressão, transtorno bipolar, ansiedade, trauma e transtornos neurobiológicos como o autismo e o TDAH. No caso das crianças pequenas, a preocupação é sobretudo com transtornos relacionais e, em menor medida, com transtornos do neurodesenvolvimento, trauma, estresse e outros transtornos segundo a Classificação Diagnóstica dos Transtornos de Saúde Mental e do Desenvolvimento da Primeira Infância (DC:0-5™).

As equipes do AMHS e do CAMHS que conduzem esse tratamento integrado pertencem às seguintes disciplinas: psiquiatria, psicoterapia, psicologia (psicologia clínica, psicologia geral), terapia de grupo, terapia de casal, enfermagem de prática avançada e atendimento domiciliar.

Elementos-chave

A figura 2 apresenta os elementos-chave do sucesso desse tratamento integrado segundo as equipes que o conduziram e as pessoas que o realizaram (26, 27). São mencionados seis elementos-chave: 1. foco na família como um todo; 2. plano de tratamento flexível e complementar, ajustado a cada família; 3. reuniões multidisciplinares; 4. reforço mútuo entre os componentes do tratamento como um todo; 5. a articulação entre o AMHS e o CAMHS; e 6. atenção ao ambiente social e econômico. Além desses elementos-chave, os pais mencionaram dois elementos não específicos que, a seu ver, contribuíram para o sucesso do tratamento: 1. a relação terapêutica; e 2. o uso de gravações em vídeo.

O tratamento integrado utiliza um plano de tratamento flexível e complementar, ajustado às necessidades dos membros da família no interesse da família como um todo. Com isso, os problemas distintos ligados aos papéis e às posições dentro da família são abordados. As equipes dos serviços ambulatoriais de adultos e de crianças realizam seus tratamentos de acordo com sua própria expertise, em paralelo ou de forma integrada, mas sempre em estreita cooperação. Se necessário, realizam um tratamento juntas, por exemplo quando é oferecido um grupo pais-bebês.

Não há um protocolo de tratamento específico. Ajustar o tratamento às questões específicas da família exige uma abordagem e uma atitude flexíveis no tratamento e o compromisso com o interesse de todos os membros da família (26). A tabela 1 mostra os possíveis componentes de tratamento em nossa prática voltados ao funcionamento familiar em diferentes domínios. Essa lista dá uma ideia dos tratamentos que podemos oferecer e combinar.

Embora uma visão terapêutica compartilhada por todas as equipes envolvidas seja desejável, na prática isso nem sempre é realista. Em nossa prática, o pessoal do AMHS trabalha em equipes diferentes, que tratam grupos diferentes de pacientes com métodos diferentes. Por exemplo, pessoas com transtorno da personalidade são tratadas com o Tratamento Baseado na Mentalização (MBT), e pessoas com ansiedade e depressão, com a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). As equipes que tratam bebês e crianças pequenas (0 a 6 anos) se orientam por uma visão de saúde mental do bebê e da primeira infância (IECMH, infant and early childhood mental health). O foco essencial da IECMH é promover a qualidade da relação pais-filho como o contexto mais importante a partir do qual o desenvolvimento acontece, numa fase em que se formam as bases da saúde mental. O tratamento se volta ao sistema da relação pais-filho, no qual tanto a criança quanto os pais contribuem para moldar seus padrões (53). Apesar das diferenças de conceitos e métodos terapêuticos, as equipes conseguem encontrar um terreno comum ao focar a família como um todo e seu funcionamento em uma comunidade social.

Os membros das equipes envolvidas estão vinculados a seu serviço, o AMHS ou o CAMHS, e trabalham principalmente nele. Para as famílias de sua carteira de casos em que tanto o pai ou a mãe quanto a criança pequena estão em tratamento, uma reunião multidisciplinar regular on-line os reúne, com um grupo fixo de membros dos dois serviços presente em cada encontro e conduzida por uma coordenação. Assim, a expertise do AMHS e do CAMHS é reunida em benefício da família como um todo. Nessa reunião multidisciplinar, as equipes definem juntas quais alvos de intervenção devem ser priorizados para desencadear efeitos positivos em cascata. Além disso, definem em que sequência, com que cronograma e com quais membros das equipes (ver a figura 1) a intervenção ocorrerá (25). Naturalmente, tudo isso é feito com o consentimento informado dos pais, que não participam das reuniões multidisciplinares. O tratamento é avaliado regularmente e ajustado quando apropriado, conforme a necessidade e a urgência.

As equipes vivenciam a reunião multidisciplinar como um importante apoio para conduzir o tratamento, por conseguirem lidar melhor com a complexidade dos problemas das famílias (26). Ela lhes traz clareza sobre a complexidade dos problemas e oferece diferentes perspectivas sobre a família. Refletindo e mentalizando juntas, conseguem regular melhor as emoções intensas provocadas pela complexidade dos problemas, o que resulta em uma sensação de controle e em maior capacidade de se ater à própria expertise, ousar mais no tratamento e persistir por mais tempo, tratando em colaboração e não de forma isolada. Além disso, percebem que conduzir esse tratamento integrado proporciona aprendizado pessoal e lhes traz maior satisfação. Um ponto importante: os pais relatam que os processos de diferentes tratamentos podem se reforçar mutuamente. Tanto as equipes quanto os pais indicam que todos esses elementos de um tratamento integrado contribuem para uma melhor qualidade do tratamento e para melhores resultados para a família.

Os estressores do domínio ambiental (por exemplo, problemas de moradia, baixo nível socioeconômico) também são mencionados como um alvo importante de intervenção para evitar que as famílias vivenciem a transmissão intergeracional de transtornos mentais (25). Diminuir o estresse e as consequências sociais dos fatores de risco ambientais e fortalecer os fatores de proteção (por exemplo, o apoio social) faz parte da intervenção do serviço social. Por isso, uma abordagem multi-institucional e a colaboração entre serviços de saúde mental, serviços sociais e serviços para crianças são uma necessidade nessa abordagem familiar integrada. Em nossa prática, membros desses serviços, na maioria das vezes do serviço social, podem participar regularmente das reuniões multidisciplinares se os pais consentirem.

Para viabilizar uma abordagem familiar integrada entre o AMHS e o CAMHS, esses serviços se comprometem em uma articulação que facilita o tratamento integrado. São assumidos compromissos mútuos, por exemplo, quanto à reunião multidisciplinar, ao tratamento conjunto, ao financiamento e à distribuição das responsabilidades. Quanto a este último ponto, estabelece-se que a responsabilidade pelo tratamento da pessoa adulta atendida e da criança permanece, respectivamente, com a pessoa responsável no AMHS e com a do CAMHS. Como o tratamento é realizado por serviços de saúde mental diferentes, há sempre pelo menos dois prontuários, um sobre o tratamento do pai ou da mãe e outro sobre o da criança. Se outros membros da família forem tratados, haverá um prontuário para cada um. Um prontuário compartilhado sobre o tratamento como um todo é impossível devido às regras das duas organizações, mas o compartilhamento de informações é permitido com o consentimento dos pais.

Os encaminhamentos para um tratamento integrado vêm tanto do AMHS quanto do CAMHS, ou dos serviços sociais, de médicos de família, da proteção à criança e de hospitais. As indicações para encaminhamento são: preocupações com a saúde mental do pai, da mãe ou de ambos e seu impacto na parentalidade, e preocupações com o desenvolvimento emocional e a saúde mental da criança ou das crianças.

Para reduzir a barreira de acesso ao tratamento integrado, tanto para a equipe quanto para os pais, e aumentar a probabilidade de um encaminhamento bem-sucedido ao outro serviço, existe a opção de pedir uma consulta conjunta. Um membro do CAMHS pode participar de uma conversa para falar das preocupações da pessoa atendida com os filhos. Inversamente, um membro do AMHS pode participar de uma sessão para falar das preocupações com a saúde mental dos pais e das possibilidades de tratamento.

As equipes têm a possibilidade de receber formação na abordagem familiar integrada. A formação inclui os elementos-chave e enfatiza a teoria que os fundamenta e a necessidade de focar a família como um todo e ajustar o tratamento a cada família. Isso inclui, por exemplo, os processos de transmissão intergeracional de transtornos mentais (54), os fatores de risco e de proteção (25), as consequências das experiências adversas na infância (ACE, adverse child experiences) (55), a primeira infância e a teoria do apego.

Caso

A família

A mãe é uma mulher com transtorno bipolar, transtorno da personalidade borderline (TPB) e risco de transtornos alimentares. Ela estava em tratamento no AMHS havia vários anos. Tinha um relacionamento com um homem, maquinista, e os dois tiveram um filho (ver a figura 3). Durante a gravidez, que não foi planejada, ela passou por um episódio maníaco e estava otimista quanto à maternidade. Depois do parto, caiu em uma depressão grave, que exigiu duas internações em hospital psiquiátrico. A equipe de psiquiatria encaminhou a criança ao CAMHS para estabelecer um tratamento integrado, por causa de preocupações com o desenvolvimento da relação mãe-filho. A mãe acreditava que nunca conseguiria cuidar do filho e não sentia que ele era seu bebê. Sentia-se culpada pela existência dele e queria descobrir o que lhe seria possível na parentalidade.

O pai estava em tratamento para TEPT em outro serviço de saúde mental. O bebê era seu segundo filho. Ele tinha um filho (de nove anos) de um relacionamento anterior, que morava com a mãe, mas passava alguns dias por semana com o pai. O pai vivia muito estresse nesse papel parental por causa de um conflito contínuo com a mãe do filho mais velho, que o levou a perder o controle algumas vezes. O serviço de proteção à criança estava envolvido e houve vários processos judiciais. O pai tinha perdido o contato com a própria família e não tinha outra rede de apoio. Tinha dívidas e não podia se ausentar do trabalho para cuidar do bebê. Por isso, o bebê (três meses) morava com os avós (os pais adotivos da mãe). Foi avaliado como tendo um leve atraso motor e às vezes gritava sem causa aparente. Aos dois meses e meio, teve a perna quebrada por manuseio brusco do pai durante uma troca de fralda. Por esse motivo, o serviço de proteção à criança foi consultado. O pai explicou que estava tão estressado naquele momento que não conseguiu se controlar. Ficou chocado e traumatizado com o incidente e não ousava mais cuidar do bebê. Os pais do bebê viviam muita tensão na relação conjugal.

Os avós levavam o bebê todos os dias ao hospital onde a mãe estava em tratamento, para estimular o vínculo entre mãe e filho.

Os serviços envolvidos: dois serviços de saúde mental de adultos e um serviço de saúde mental infantil; serviços sociais; acompanhamento de apoio com foco prático em casa; serviços de proteção à criança (avaliação da segurança); monitoramento financeiro e ajuda com as dívidas.

O tratamento

No domínio individual, a mãe esteve inicialmente internada, mas, após algumas semanas, o tratamento continuou no ambulatório, com medicação e visitas semanais da enfermagem de prática avançada. Depois de estabilizada, começou psicoterapia. Quando o pai concluiu o EMDR, foi encaminhado à Terapia do Esquema para melhorar a regulação emocional e comportamental, mas teve de esperar vários meses para começar. Os problemas na relação conjugal foram tratados por terapia no AMHS.

A mãe visitava o bebê uma vez por semana na casa dos pais dela, e eles levavam o bebê até os pais para as sessões no CAMHS. Essas sessões começaram com uma observação pais-filho, filmada e revista com eles. Seguiu-se um tratamento pais-filho e, depois, a participação no grupo pais-filhos. O foco do tratamento no CAMHS era ajudar os pais a mentalizar sobre o bebê e sobre si mesmos, observando, trocando pensamentos e expressando sentimentos. Quando apropriado, oferecia-se alguma psicoeducação. Por exemplo, durante a observação, o bebê apresentou algumas vezes um olhar fixo, e os pais revelaram que ele fazia isso com bastante frequência em casa. Achavam aquilo maravilhoso. Ao lhes explicar que naquele momento ele estava desconectado e ao conscientizá-los da importância da conexão para o bebê, a equipe os tornou capazes de ajudá-lo a restabelecer a conexão com eles. No grupo pais-filhos de 12 semanas (AMHS e CAMHS), o pai participou de várias sessões. Observou-se que a criança evitava a mãe. Depois de explorar o ambiente, ele não voltava para a mãe. A mãe, por sua vez, deixava-o ir e não se impunha a ele, por causa de sua própria experiência na infância, em que vivenciou os pais adotivos como intrusivos. Ela aprendeu a importância de estar presente, para que ele soubesse que ela está ali para ele. O pai aprendeu a se reconectar com o filho e superou a ansiedade ligada ao trauma. O tratamento no CAMHS buscava ajudar os pais a serem sensíveis ao bebê e confiantes em sua parentalidade.

Os avós foram envolvidos no tratamento para explorar suas necessidades, sua disposição e sua confiança para transferir parte dos cuidados da criança para a mãe.

Reuniões multidisciplinares: as equipes envolvidas do AMHS e do CAMHS se reuniam regularmente e mentalizavam sobre as necessidades da família como um todo, o momento das intervenções ajustado a essa família específica e as relações complexas dentro dela; por exemplo, o importante fator de proteção representado pelos avós e os sentimentos complexos de ambivalência que a mãe nutria em relação a eles. De um lado, ela desejava ser mais independente; de outro, sabia que dependia deles para os cuidados com o filho. As questões de segurança também eram discutidas e monitoradas. A enfermagem de prática avançada mantinha contato tanto com os serviços sociais quanto com o acompanhamento de apoio em casa.

Depois de mais de um ano, o tratamento integrado foi concluído, embora os tratamentos individuais dos pais tenham continuado. Por causa do estresse contínuo vivido pelo pai, que o levava a expressões verbais agressivas, a mãe se divorciou dele. Ela morava com o filho em seu próprio apartamento e conseguia cuidar dele dois dias e uma noite por semana, e os avós ficavam com ele o restante da semana. O pai visitava o filho regularmente. Estava satisfeito com o tratamento e não sentia necessidade de mais ajuda para fortalecer o vínculo com o filho. Durante a avaliação com a mãe e o filho, ele se sentou no colo dela e se aconchegou ao corpo dela. Depois de um tempo, saiu para explorar a sala. Ela disse: “Agora eu me sinto mesmo a mãe dele… Ele é meu filho.”

Discussão

Neste artigo, delineamos o uso de uma abordagem familiar integrada em saúde mental. Profissionais dos serviços de saúde mental de adultos e de crianças oferecem à família um tratamento flexível e ajustado, com diferentes componentes voltados à complexidade dos problemas nos diferentes domínios (adulto, criança, relações). As equipes envolvidas se reúnem regularmente em uma reunião multidisciplinar. Se membros de outros serviços sociais ou para crianças estiverem envolvidos na ajuda à família, podem participar das reuniões multidisciplinares com o consentimento dos pais.

Parece que, com essa prática, várias barreiras apontadas na literatura para uma atuação mais centrada na família são superadas. As barreiras organizacionais foram superadas por uma articulação entre o AMHS e o CAMHS (5, 12), e as equipes são apoiadas no tratamento colaborativo, por exemplo, pela participação nas reuniões multidisciplinares. Essas reuniões lhes dão espaço para reflexão e tomada de decisão cuidadosa (13-15). Além disso, tornam-se possíveis o tratamento conjunto e a colaboração intersetorial com os serviços sociais e os serviços para crianças para enfrentar os problemas do ambiente.

A hesitação das equipes do AMHS em conversar com as pessoas atendidas sobre a parentalidade e os filhos não é fácil de superar em uma grande organização de saúde mental. É claro que ainda há quem, nas equipes, não considere sua tarefa avaliar a segurança das crianças na família, apesar da lei holandesa (56). Ainda assim, cresce a consciência da importância do papel parental para as pessoas atendidas e das possíveis consequências de uma vida familiar pouco saudável para o desenvolvimento das crianças. A possibilidade de adotar uma abordagem familiar integrada no tratamento é um fator de apoio. Afinal, de que adianta prestar atenção às crianças se não se pode responder às preocupações que se venha a ouvir? A possibilidade de pedir a um membro do CAMHS que participe de uma conversa sobre as preocupações dos pais com os filhos também ajuda. A barreira das equipes do CAMHS, de focar apenas a criança e deixar passar a presença de uma desregulação psíquica parental, parece ser reduzida pela possibilidade de consultar um membro do AMHS. Além disso, as equipes podem seguir um programa de formação que amplia seus conhecimentos, sua sensibilidade ao contexto familiar e sua compreensão do ambiente social e econômico. Ele também lhes oferece espaço para desenvolver habilidades para falar de questões familiares (13, 57, 58).

A barreira mencionada do lado das pessoas atendidas, o medo do estigma e de perder a guarda da criança (13, 21, 23), exige uma postura profissional sensível e corajosa, capaz de discutir isso de forma acolhedora. A possibilidade de pedir uma consulta a um membro do outro serviço é útil para superar as barreiras que pacientes ou pais enfrentam ao considerar um tratamento para a criança ou para si. Apesar de todas essas possibilidades de tornar o trabalho mais centrado na família e de ajudar as famílias a prevenir a transmissão intergeracional de problemas e transtornos, as listas de espera continuam sendo uma ameaça permanente a uma abordagem familiar integrada no tratamento.

Os fatores-chave de sucesso são as reuniões multidisciplinares entre todas as equipes envolvidas. Elas permitem focar a família como um todo e implementar um plano de tratamento flexível, ajustado às capacidades e à situação de cada família. Os diferentes componentes do tratamento podem se reforçar mutuamente, melhorando a qualidade do tratamento e os resultados para a família.

Uma abordagem familiar integrada pode ser vista como uma prática centrada na família (FFP), se esta for definida como um contínuo de categorias baixas a altas de atividades centradas na família, nas quais a unidade de cuidado é a família inteira (3). No entanto, a maior parte das pesquisas sobre FFP defende a prevenção de problemas em filhos de pais com transtornos mentais e, por isso, promove atividades preventivas no AMHS. O Family Model (TFM) (58, 59) oferece um referencial para ajudar as equipes a adotar uma perspectiva centrada na família no tratamento e a colaborar com outros serviços. Uma ferramenta visual mostra as relações recíprocas dentro da família, o contexto dos serviços envolvidos, os fatores de risco, os fatores de proteção e o contexto social e cultural. O TFM poderia ser usado tanto no AMHS quanto no CAMHS, pois busca ampliar o olhar de uma abordagem individual para uma abordagem familiar e promover a colaboração entre os serviços de saúde mental de adultos e de crianças. No entanto, o TFM é usado principalmente no AMHS para conversar com pacientes que também são pais ou mães (58). Um tratamento integrado pode ser visto como um desdobramento prático do TFM para famílias atendidas por serviços de saúde mental com uma complexidade de problemas. Esse desdobramento significa que há problemas em diferentes domínios (por exemplo, genitor, criança, família, ambiente), para os quais vários serviços participam do tratamento com o objetivo de ajudar a família.

Lições aprendidas

• Enquanto o tratamento integrado não fizer parte do núcleo do cuidado em saúde mental, ele continua sendo um processo contínuo de compartilhar conhecimento com as equipes e formá-las, além de mantê-lo na agenda da gestão.
• O valor de um tratamento integrado parece estar no reconhecimento da inter-relação dos problemas em diferentes domínios, e no fato de que a probabilidade de mudança exige uma abordagem integrada desses problemas.
• A qualidade das reuniões multidisciplinares não é garantida apenas por reunir profissionais e conversar sobre o tratamento da família.
• Somente se a reunião multidisciplinar conseguir oferecer às equipes envolvidas um valor agregado em seu trabalho terapêutico elas se sentirão motivadas a praticar uma abordagem familiar em seus tratamentos.
• É necessária uma coordenação que conheça a abordagem familiar integrada e estimule, nas equipes, os processos de mentalização sobre as famílias e sobre si mesmas.
• Um tratamento integrado contribui para uma organização proativa, que se desenvolve, aprende com outras e continua a inovar.
• É ilusão pensar que essa abordagem é a solução para todas as famílias com problemas complexos. A humildade fará parte de nossa atitude profissional com todas as pessoas atendidas, mas especialmente no trabalho com esse grupo específico.
• Uma equipe especializada separada, permanente e fixa, que tratasse essas famílias com uma complexidade de problemas em diferentes domínios, seria uma alternativa, mas manteria a fragmentação dos serviços de saúde mental.
• O apoio da equipe administrativa é crucial para organizar reuniões multidisciplinares entre organizações.

Pontos fortes e limitações

Um ponto forte deste estudo de caso é sua fundamentação em evidências e na prática e sua contribuição para a prática clínica. Em especial, há muita pesquisa sobre as barreiras à prática centrada na família em saúde mental, mas quase nenhuma que apresente boas práticas para superá-las. Além disso, essa prática oferece a oportunidade de alcançar os membros mais jovens e mais vulneráveis da família, cuja saúde mental muitas vezes passa despercebida nos serviços de saúde. Por outro lado, embora haja grande variedade na fenomenologia dos transtornos mentais na prática clínica, a maioria das pesquisas sobre pais com transtornos mentais e seus filhos se concentra em pais com uma classificação específica segundo o DSM-5. A heterogeneidade da fenomenologia dos transtornos mentais parentais e das circunstâncias em que as famílias vivem implica que uma abordagem do tipo “tamanho único” não é adequada. No tratamento segundo uma abordagem familiar integrada, são oferecidas diferentes combinações de tratamentos baseados em evidências e na prática para uma ampla gama de transtornos mentais e relacionais. As limitações das pesquisas incluídas podem ser encontradas nos artigos em que essas pesquisas são apresentadas (25-27).

Conclusão e recomendações

Uma abordagem familiar integrada ao tratamento de pacientes em saúde mental pode ser útil para famílias com uma variedade de problemas inter-relacionados em diferentes domínios. Ela oferece às equipes e às organizações de saúde mental um modelo dos elementos-chave dessa abordagem e um panorama dos domínios em que intervir para ajudar os pais a prevenir a transmissão intergeracional de problemas e transtornos mentais. Por isso, recomendamos que as organizações de saúde mental apoiem ativamente suas equipes na adoção de uma abordagem familiar integrada. Essa abordagem permitirá e incentivará a inclusão da família inteira nos tratamentos e evitará que as famílias recebam um cuidado fragmentado. Ao considerar e tratar os transtornos mentais individuais das pessoas atendidas como parte de um contexto abrangente de família e sociedade, as equipes podem aumentar ainda mais o valor de seu trabalho, tanto para as famílias quanto para sua organização. Isso resultará não apenas em uma contribuição curativa, mas também preventiva, ajudando a proteger a próxima geração de se tornar a população atendida de amanhã.