Introduction

De nombreuses données montrent que la santé mentale et le bien-être des parents ont un effet formateur et durable sur le développement des nourrissons et des enfants. La santé mentale des parents agit sur les jeunes enfants à travers son effet sur l’interaction parent-nourrisson et sur l’environnement familial ; ce processus commence dès la grossesse et revêt une importance particulière pendant ce que l’on appelle les « 1000 premiers jours », de la conception jusqu’à l’âge de 2 ans (aussi appelés période périnatale). Pour les personnes qui ont des difficultés de santé mentale, notamment, sans s’y limiter, la dépression, l’anxiété et le trauma, la période périnatale est un temps de changements et de défis profonds, mais aussi d’espoir et d’occasions de changement positif (Howard et Khalifeh, 2020). Ces difficultés s’inscrivent toutefois souvent dans des défis sociétaux plus larges, comme les discriminations, la violence, la migration et les conflits, et peuvent être éclairées par le prisme des déterminants sociaux de la santé (Lund et al., 2018).

Ces dernières années, des progrès considérables ont été accomplis dans de nombreuses disciplines pour souligner l’importance de la santé mentale périnatale, tant pour les parents que pour leur descendance. Cela se traduit par la place donnée à la santé mentale parmi les priorités mondiales de santé de l’enfant et de la mère (Patel et al., 2018). Nous pouvons toutefois aller plus loin et en faire une approche intergénérationnelle de la santé mentale. Cette compréhension comporte des lacunes, notamment (i) quels mécanismes psychologiques sont impliqués dans la transmission du risque et de la résilience pendant la période périnatale et (ii) quels mécanismes constituent les meilleures cibles pour des approches de traitement ciblées et universelles. En outre, l’accent mis sur la santé mentale maternelle a aussi masqué l’importance de comprendre les difficultés que rencontrent les pères, les populations LGBTQ et les structures parentales non traditionnelles.

Nous examinerons ici les données relatives à la mentalisation comme approche psychologique candidate pour la santé mentale périnatale, en soulignant les possibilités et les difficultés que présente la littérature, et en repérant où des approches de traitement ont été, ou pourraient être, développées. Nous définissons largement les traitements comme toute approche susceptible d’apporter un bénéfice aux dyades parent (ou figure de soin)-nourrisson, depuis les interventions ciblées en présence d’un risque existant ou signalé jusqu’aux stratégies populationnelles de grande portée visant à renforcer la sensibilisation et les compétences en matière de santé mentale et de bien-être périnatals. Notre position tout au long de l’article est que l’intervention précoce pendant la période périnatale, en particulier par des approches informées par la psychologie, comme la mentalisation, peut réduire efficacement les difficultés de santé mentale maternelle et améliorer le devenir de l’enfant.

La mentalisation (souvent opérationnalisée sous le nom de « fonctionnement réflexif ») désigne la capacité à comprendre et à interpréter ses propres états mentaux et ceux d’autrui, à partir d’informations cognitives, affectives ou comportementales, et à utiliser ces informations sur les états mentaux pour orienter ses actions ou ses interactions. Elle est aussi liée, sans s’y réduire, à des construits voisins comme l’empathie, la métacognition, la mind-mindedness (disposition à considérer l’enfant comme un être doté d’un esprit) et l’alexithymie ; la mentalisation constitue une théorie englobante qui combine les dimensions soi-autrui, affectif-cognitif, état-contexte et automatique-contrôlé (Luyten, Campbell, Allison et Fonagy, 2020).

L’importance interactionnelle de la santé mentale périnatale et intergénérationnelle

Dans une perspective fondée sur le risque, la santé mentale périnatale (prénatale comme postnatale) est associée à davantage de conséquences biologiques et sociales défavorables, pour la mère comme pour le bébé. Des difficultés de santé mentale courantes comme la dépression et l’anxiété touchent au moins 10 à 15 femmes sur 100 pendant la grossesse, avec d’importantes variations selon les régions du monde, mais avec une hausse de la prévalence régulièrement signalée depuis la pandémie (Mateus et al., 2022). En santé maternelle, l’attention s’est à juste titre portée sur les issues les plus graves, comme le suicide, l’infanticide et l’automutilation pendant la période périnatale (Chin et al., 2022 ; Tanaka et al., 2017). Il existe toutefois aussi une multitude de conséquences préoccupantes pour le développement de la descendance, notamment la naissance prématurée, le faible poids de naissance, le retard de croissance, une prise de poids insuffisante, un risque accru de psychopathologie à début infantile au cours de la vie et des effets intergénérationnels comme la dysrégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) (Thomas et al., 2018). La dépression prénatale prédit la dépression postnatale, et la chronicité de la dépression maternelle sur plus d’un temps de mesure est associée à un risque accru de multiples difficultés de développement chez l’enfant, comme des taux plus élevés de troubles extériorisés et intériorisés, moins de comportements prosociaux et des difficultés à franchir les grandes étapes du développement dans l’enfance (Morales, Girard et al., 2023).

En outre, une dépression maternelle persistante au cours des 12 premiers mois après l’accouchement a des effets à long terme sur le comportement, la vie sociale, l’émotion et la scolarité, par exemple sur les résultats scolaires à 16 ans (Netsi et al., 2018 ; Psychogiou et al., 2020). Des revues récentes ont aussi mis en évidence des associations entre le trouble de stress post-traumatique (TSPT) parental et une baisse de la satisfaction parentale, ainsi qu’une augmentation de pratiques parentales plus négatives, comme crier ou frapper (Christie et al., 2019 ; Creech et Misca, 2017). Par ailleurs, la recherche sur l’impact du trauma parental a souligné le risque que fait peser sur l’enfant la santé mentale fragile de son parent. Les enfants de parents exposés à un trauma peuvent être plus à risque de difficultés sociales, développementales et psychologiques dans leur propre vie, notamment de troubles extériorisés, de dépression et de multiples difficultés relationnelles (Enlow et al., 2014 ; Ensink, Bégin et al., 2016 ; Mathews et al., 2013), y compris avec leurs parents (Scharf, 2007). Cela concorde globalement avec les modèles socio-écologiques et les modèles de la parentalité, qui suggèrent que, dans un environnement familial, les réactions post-traumatiques ne sont pas vécues comme des facteurs isolés, mais comme des interactions entre de multiples risques interconnectés, et parfois intergénérationnels (Bronfenbrenner, 1979 ; Ensink, Normandin et al., 2016).

De même, les données se sont accumulées pour montrer que la chronicité et la sévérité des symptômes de dépression parentale (et potentiellement d’autres difficultés de santé mentale) sont associées aux troubles intériorisés et extériorisés et à la compétence sociale de la descendance, même si des problèmes de santé mentale parentale transitoires peuvent aussi annoncer des difficultés futures (Morales, Girard et al., 2023). Point important, l’impact de ces expositions sur le devenir peut aussi se situer dans les interactions entre les difficultés de santé mentale maternelles et paternelles, comme la dépression (Psychogiou et al., 2020), et les modèles devraient prendre en compte l’interaction entre les tableaux cliniques de ces figures de soin et l’impact indirect sur les relations intergénérationnelles avec leurs enfants.

Il est aussi probable que ces associations valent pour le devenir de la descendance dans le cas d’autres difficultés de santé mentale courantes, comme l’anxiété, et de problématiques transdiagnostiques comme le stress (Tuovinen et al., 2021), ainsi que dans le contexte de difficultés de santé mentale plus complexes, comme le trouble bipolaire (Raouna et al., 2018), la psychose (Davidsen et al., 2015) et les troubles de la personnalité (Steele et al., 2019). La littérature sur l’impact à long terme, potentiellement intergénérationnel, de la santé mentale périnatale peut être située dans des modèles informés par le développement. Avant d’aborder le rôle de la mentalisation dans ces modèles, nous présenterons brièvement deux cadres candidats : l’approche des déterminants sociaux de la santé mentale et le modèle des origines développementales de la santé et des maladies (DOHaD).

L’importance du contexte : les déterminants sociaux de la santé

L’Organisation mondiale de la santé [OMS] définit les déterminants sociaux de la santé comme les circonstances dans lesquelles les personnes vivent et se développent, qui peuvent conférer des avantages ou des désavantages de la période prénatale jusqu’à la vieillesse (Organization, 2008). Ces circonstances dépendent largement de forces contextuelles et environnementales (par exemple les politiques sociales, la conjoncture économique, la répartition des richesses), qui peuvent à leur tour façonner l’état de santé mentale individuel et collectif. Dans le cas précis de la santé mentale périnatale, les déterminants sociaux peuvent donc être l’un des mécanismes par lesquels le risque ou la résilience se transmettent d’une génération à l’autre. Prendre en compte les déterminants sociaux ouvre ainsi de nouvelles orientations pour les stratégies de promotion, de prévention et d’intervention en santé mentale périnatale, comme les interventions fondées sur la mentalisation, à l’échelle communautaire et populationnelle (Compton et Shim, 2015 ; Lund et al., 2018). Comme nous le décrivons plus loin, les approches fondées sur la mentalisation se situent entre les interventions ciblées individuelles ou dyadiques et les interventions universelles déployables à grande échelle ; et leur accent sur la promotion de la résilience à travers un prisme relationnel répond aussi à la nature souvent interpersonnelle de ces déterminants (pour une revue des interventions, voir Izett et al., 2021).

Le cadre conceptuel élaboré par Lund et al. (2018) met au premier plan l’importance de prendre en compte les déterminants sociaux de la santé mentale proximaux (c’est-à-dire vécus directement par les personnes) et distaux (c’est-à-dire relevant de systèmes sociaux ou structurels plus larges). Plus précisément, cette équipe a établi que les déterminants proximaux et distaux des domaines socioculturel (par exemple le soutien social, les valeurs culturelles), environnemental (par exemple le trauma, les catastrophes naturelles, le changement climatique), du voisinage (par exemple la sûreté, la sécurité, les infrastructures), économique (par exemple la privation, le chômage, les inégalités économiques) et démographique (par exemple l’origine ethnique, le genre, la diversité de la communauté) ont un effet direct sur la santé mentale. Par exemple, les femmes sont souvent plus exposées à des problèmes de santé mentale comme l’anxiété et la dépression (Yu, 2018), ce qui les rend particulièrement vulnérables au développement de troubles psychiques pendant la période périnatale. Dans le cadre des déterminants sociaux, cette vulnérabilité peut aussi se comprendre comme le résultat de l’exposition à des facteurs de risque sociaux comme les inégalités de genre, qui peuvent interagir avec d’autres adversités comme la pauvreté, le chômage, les violences conjugales et le harcèlement sexuel (Patel et al., 2018). Le cadre des déterminants sociaux invite donc à prendre en compte les facteurs sociaux qui peuvent déclencher, entretenir ou interrompre le développement de problèmes de santé mentale pendant la période périnatale.

Les origines développementales des maladies comme modèle explicatif

Une voie intergénérationnelle possible, qui va du risque parental au devenir de la descendance en passant par l’environnement intra-utérin et postnatal, peut être formulée à partir de l’hypothèse des origines développementales des maladies (DOHaD) (Barker, 1990 ; Seckl et Holmes, 2007). Ce cadre théorique trouve son origine dans la recherche cardiovasculaire, mais des efforts récents visent à l’étendre à la santé mentale (O’Donnell et Meaney, 2016 ; Van den Bergh et al., 2020). La DOHaD offre un modèle informé par la biologie pour comprendre ces mécanismes de risque et de résilience : elle souligne l’importance des périodes sensibles du développement précoce dans l’épigenèse de trajectoires de risque positives et négatives, tout en éclairant des mécanismes biologiques du risque, comme les corrélats neurodéveloppementaux, ceux de l’axe HHS et ceux du système nerveux autonome. La DOHaD jette aussi un pont vers des expositions environnementales importantes pour la société, comme l’impact des catastrophes naturelles (Graignic-Philippe et al., 2014), de la violence (Propper et Holochwost, 2013) et des chocs économiques (Bister et al., 2022) sur le développement.

Ce modèle présente toutefois des lacunes, en particulier sur les mécanismes psychologiques par lesquels le risque, et surtout la résilience, se transmettent dans une approche informée par la DOHaD. Des aperçus séduisants indiquent que, du moins chez les mères, des caractéristiques de santé mentale positive, comme les émotions positives, la curiosité et le soutien social, sont associées à un risque plus faible de troubles mentaux et comportementaux chez la descendance, y compris en présence de difficultés de santé mentale maternelle (Lähdepuro et al., 2023). Cela pose immédiatement la question : comment, et de quelles manières, jeter un pont entre des modèles développementaux comme la DOHaD et des modèles informés par la psychologie du développement sur la vie entière, qui intègrent l’attachement, l’interaction et la mentalisation ?

Planter le décor de la mentalisation

Aborder la même question du repérage du risque et de la résilience à travers le prisme de la psychologie du développement conduit à se centrer sur l’unité de soin, en particulier sur la dyade figure de soin-enfant, pour laquelle la recherche a eu tendance à privilégier (pas toujours) la relation mère-nourrisson. Dès lors, un facteur psychologique dyadique central dans la littérature sur la santé mentale périnatale est la relation entre la figure de soin et le nourrisson, qui comporte plusieurs composantes interchangeables, désignées diversement comme le lien (bonding), l’attachement ou l’interaction figure de soin-nourrisson. Ces construits existent à la fois sur le plan relationnel et de façon dynamique dans le temps, avec un ensemble de processus bidirectionnels complexes et nuancés qui affectent la relation entre la mère et le nourrisson, notamment l’accordage, la mutualité, la réciprocité et la synchronie (Golds et al., 2022 ; Provenzi et al., 2018).

Pour développer et maintenir une relation saine entre la figure de soin et le nourrisson, des fondations essentielles prennent la forme d’une connexion émotionnelle positive entre eux dès les premiers temps de la vie (Nelson III et al., 2019). Une telle relation positive est réputée s’établir à travers l’« attachement » et le « lien » entre le nourrisson et la figure de soin. Si ces termes sont souvent employés de façon interchangeable, il existe des différences importantes entre ces deux concepts. À cet égard, le « lien », dans un contexte d’attachement, décrit la relation étroite entre le nourrisson et la figure de soin, dont le comportement d’attachement est l’action observable, orientée vers un but, qui vise à obtenir et à maintenir la disponibilité d’une figure d’attachement lorsque le système d’attachement est activé par une situation donnée.

Avec le temps, la répétition de ces interactions qui activent l’attachement donne naissance à un modèle d’attachement, qui peut faire l’objet d’une classification (Duschinsky et al., 2021 ; Verhage et al., 2022). L’attachement constitue donc un aspect central de la manière dont les parents pensent à leur enfant, avant comme après la naissance, et orientent en conséquence leurs actions parentales. Une action parentale contingente et réactive dans les situations qui activent l’attachement est liée à l’attachement sécure, capacité psychologique souple et réactive, potentiellement présente tout au long de la vie, d’absorber le stress et de s’en remettre. À l’inverse, les discontinuités ou les perturbations du système d’attachement sont associées à des adaptations « insécures » ou à une sur- ou sous-activation des systèmes de régulation face aux menaces pour l’attachement, avec des risques de comportements inadaptés et de difficultés de santé mentale sous certains stress.

Où situer alors la mentalisation dans ce cadre de compréhension de la santé mentale périnatale ? La définition de la mentalisation a évolué depuis sa conceptualisation, à la fin des années 1980, par Peter Fonagy et ses collègues (Duschinsky et Foster, 2021 ; Fonagy et al., 1991). Les définitions contemporaines de la mentalisation et du processus de mentaliser (souvent opérationnalisés sous le nom de « fonctionnement réflexif ») renvoient à la conscience qu’a une personne de la manière dont surviennent les états mentaux, en elle-même et chez les autres, et en particulier de la manière dont ces états peuvent expliquer ses propres actions et celles d’autrui (Bateman et Fonagy, 2012). Cette conscience peut se fonder sur des informations cognitives, affectives ou comportementales, ces informations sur les états mentaux servant à orienter les actions ou les interactions. La mentalisation a aussi été décrite comme l’équilibre entre quatre dimensions : cognition et affect, soi et autrui, intérieur et extérieur, modes réflexif et intuitif (Duschinsky et al., 2019). Elle est en outre liée, sans s’y réduire, à des construits voisins comme l’empathie, la métacognition, la mind-mindedness et l’alexithymie ; la mentalisation constitue une théorie englobante qui combine les dimensions soi-autrui, affectif-cognitif, état-contexte et automatique-contrôlé (Luyten, Campbell, Allison et Fonagy, 2020).

Dans les modèles contemporains de la mentalisation, la capacité du nourrisson à mentaliser émerge de l’accumulation des interactions entre la figure de soin et le nourrisson ou l’enfant, mais aussi avec la famille, les pairs et les autres acteurs sociaux de sa vie. Ces interactions, dans lesquelles le nourrisson découvre ses propres états mentaux grâce au reflet sensible et juste que lui renvoient ses figures de soin, conduisent à leur tour au développement chez l’enfant de capacités cognitives, interpersonnelles et régulatrices souples et positives, ainsi qu’au sentiment d’être reconnu et valorisé par la figure de soin (Luyten, Campbell, Allison et Fonagy, 2020). Les ruptures dans la continuité et la cohérence des interactions liées à la mentalisation entre parent et nourrisson, qu’elles soient dues au stress, à la maladie ou à un manque de disponibilité, peuvent rendre l’enfant plus vulnérable aux menaces pesant sur sa propre résilience psychologique. Cela accroît à son tour le risque de stratégies d’ajustement inadaptées et, à terme, potentiellement de psychopathologie, car en l’absence d’une mentalisation optimale et avec des soutiens sociaux moins favorables, le nourrisson a davantage tendance à recourir à des stratégies d’attachement d’hyperactivation ou de désactivation pour gérer le stress. Il en résulte un ajustement dysrégulé, qui peut avec le temps se manifester sous forme de troubles intériorisés, extériorisés ou de comportements dommageables dans l’enfance.

Un autre lien entre mentalisation, attachement et santé mentale périnatale tient à la mesure dans laquelle les figures de soin sont capables de mentaliser le soin qu’elles apportent à leur nourrisson, c’est-à-dire au fonctionnement réflexif parental (FRP ; Luyten et al., 2017). C’est le pendant de l’expérience que fait l’enfant d’un soin informé par la mentalisation. De façon décisive, les figures de soin ou les parents qui ont un FRP élevé offrent un soin sensible et contingent, que le nourrisson ou l’enfant peut reconnaître comme un miroir de sa propre expérience, ce qui permet le développement ontogénétique de sa propre représentation de son expérience cognitivo-affective. En ce sens, un modèle du risque et de la résilience intergénérationnels ferait de la mentalisation un mécanisme clé du développement psychologique de l’enfant. De fait, les premières données empiriques du groupe Anna Freud sur le construit de mentalisation utilisaient l’évaluation des représentations d’attachement et du fonctionnement réflexif des parents pendant la grossesse pour prédire l’attachement de l’enfant (Fonagy et al., 1991), et malgré les nombreux affinements apportés au modèle, les liens centraux entre petite enfance, attachement et mentalisation demeurent (Duschinsky et Foster, 2021).

En outre, en écho aux liens durables entre santé mentale périnatale et fonctionnement de la descendance, la mentalisation prénatale prédisait aussi le fonctionnement réflexif des enfants à 16 ans (Steele et al., 2016). Des revues récentes suggèrent aussi des associations modestes entre FRP et qualité de la parentalité (Stuhrmann et al., 2022) ; et, dans le contexte d’abus sexuels subis par la mère dans l’enfance (ASE), la capacité à réfléchir à l’expérience du trauma ou à élaborer un récit d’attachement sécure dans la parentalité était associée à davantage de parentalité positive (Huth-Bocks et al., 2014) et à un risque plus faible d’ASE chez la descendance (Borelli et al., 2019). Ces données qui s’accumulent font ressortir la portée multifactorielle d’une approche informée par la mentalisation.

Mentalisation, facteurs modérateurs et santé mentale périnatale

Pour revenir à la question des définitions, l’une des énigmes persistantes de la recherche sur l’attachement est le « fossé de transmission » : l’attachement du parent ne correspond pas terme à terme à celui de l’enfant. Des travaux fondés sur des méta-analyses de données individuelles suggèrent que la transmission de l’attachement subit d’importantes contraintes écologiques : la transmission de représentations d’attachement « sécures » optimales du parent à l’enfant est plus faible en présence de contraintes environnementales, qu’il s’agisse de risques du côté du parent (par exemple maltraitance dans l’enfance, psychopathologie parentale, parentalité adolescente) ou de l’enfant (par exemple naissance prématurée), dont on pourrait en outre déduire qu’elles empêchent le parent d’accéder à ses propres représentations d’attachement optimales dans les interactions parentales (Verhage et al., 2018).

Point important, le niveau d’études ne modérait pas la transmission, ce qui suggère que la transmission intergénérationnelle ne peut se réduire à des prédicteurs démographiques grossiers. Une seconde méta-analyse sur le rôle de la mentalisation parentale dans la sécurité de l’attachement a rapporté des associations de taille d’effet modérée entre la mentalisation parentale et la sécurité de l’attachement de l’enfant, mais la sensibilité et la mentalisation réunies n’expliquaient encore que 12 % de la variance de la sécurité de l’attachement (Zeegers et al., 2017).

Prises ensemble, ces deux méta-analyses ont des implications importantes pour le rôle de la mentalisation dans la santé mentale périnatale. D’abord, toutes deux soulignent l’importance de comprendre les déterminants intergénérationnels de la santé mentale à travers la période périnatale. Celle-ci s’étend des représentations prénatales des personnes qui s’apprêtent à devenir parents pour la première fois, ou une fois de plus, aux premiers mois du développement d’interactions sensibles entre la figure de soin et le nouveau-né, jusqu’à l’émergence du comportement d’attachement chez le nourrisson.

Ensuite, ces résultats soulignent aussi, sans surprise sans doute, la complexité du système. Il est relativement admis qu’un soin parental sensible, associé à la capacité d’intégrer des informations relatives à soi et à autrui (tout en puisant dans ses propres représentations de l’éducation reçue et de la parentalité), réunit des conditions optimales pour un développement adaptatif de l’enfant. Cependant, la part de variance inexpliquée suggère qu’il reste des facteurs peu explorés, entre les individus et au niveau sociétal, qui pourraient aider à mieux comprendre comment la transmission se produit. De fait, pour revenir à l’articulation avec des modèles comme la DOHaD et les déterminants sociaux, il se peut que des facteurs environnementaux (comme l’adversité précoce, la pauvreté et le trauma) affectent, directement ou indirectement, la capacité de la personne à mentaliser.

Troisièmement, comme nous le soutenons plus loin, les limites de la transmission de l’attachement ouvrent une niche pour des interventions (comme les approches fondées sur la mentalisation, qui peuvent soutenir les familles, en particulier celles qui vivent dans l’adversité). Cela pose aussi un dilemme aux responsables des politiques publiques et aux équipes qui conçoivent les interventions : faut-il cibler directement le soutien à la mentalisation chez les figures de soin et les enfants, ou faut-il créer des conditions environnementales dans lesquelles la mentalisation peut émerger naturellement, comme cela a déjà été mis en œuvre auprès d’échantillons d’adolescents (Twemlow et al., 2011) ?

Enfin, et c’est le plus important dans une perspective de prévention et d’intervention précoce, il existe un consensus sur le fait que les facteurs de risque, notamment la santé mentale des parents, mais aussi potentiellement les adversités multiples, compromettent les perspectives d’une parentalité optimale. Il existe donc un argument clair pour explorer comment intégrer la mentalisation à l’intervention précoce. Cela pourrait se faire directement, par des programmes de santé mentale périnatale informés par la mentalisation, mais aussi indirectement, par des initiatives qui favorisent l’attachement sécure. Le travail indirect pourrait s’appuyer sur le fait que ces initiatives aideront aussi les dyades figure de soin-nourrisson à développer leur capacité de mentalisation et des interactions qui favorisent l’émergence du fonctionnement réflexif.

Implications pour l’intervention et les services : interventions (prénatales et postnatales), approche de santé publique

Du point de vue de l’intervention psychologique, si la traduction de la théorie de la mentalisation en traitement a d’abord ciblé les troubles de la personnalité (Bateman et Fonagy, 2008), les racines développementales de la mentalisation permettent facilement de plaider pour sa pertinence en santé mentale périnatale. Plusieurs programmes de soutien à la parentalité, exigeants en ressources, ont été élaborés à partir d’un traitement informé par la mentalisation, à destination de familles exposées à un risque important de difficultés de développement : par exemple Minding the Baby, pour des mères primipares de quartiers urbains confrontées à de multiples adversités (Sadler et al., 2013 ; Slade et al., 2020), et Mothering from the Inside Out, pour des mères en traitement pour un usage problématique de substances (Suchman et al., 2010, 2017).

Dans les deux cas, les données d’essais contrôlés randomisés (Slade et al., 2020 ; Suchman et al., 2017) suggèrent que l’intervention était associée à des améliorations de critères pertinents pour le développement, comme le fonctionnement réflexif maternel, une parentalité sensible et la sécurité de l’attachement du nourrisson. Les modalités de mise en œuvre variaient beaucoup d’une intervention à l’autre : Minding the Baby était proposé de la grossesse jusqu’au deuxième anniversaire du nourrisson, tandis que Mothering from the Inside Out se déroulait sur 12 semaines auprès de mères d’enfants âgés de 11 à 60 mois (donc à l’extrémité de l’éventail de la santé mentale périnatale).

Il existe aussi des programmes de parentalité brefs, fondés sur la mentalisation, pour les familles d’accueil et les familles adoptives, comme Family Minds (Adkins et al., 2022) et le Reflective Fostering Programme (Midgley et al., 2019). Dans les deux cas, ces approches montrent une baisse du niveau de stress des personnes qui accueillent, avec des données en faveur d’une amélioration de la mentalisation parentale (Adkins et al., 2022), ainsi que des forces et difficultés globales des enfants et de leur labilité émotionnelle (Midgley et al., 2019).

Ainsi, aussi efficaces soient-elles, la généralisation de ces interventions et leur déploiement à grande échelle restent débattus. Une autre approche a consisté à proposer des interventions informées par l’attachement, qui intègrent un travail sur le développement de la capacité de mentalisation. On peut citer la psychothérapie psychanalytique parent-nourrisson pour des parents qui ont des problèmes de santé mentale, vivent une forte adversité sociale et s’occupent d’un jeune nourrisson (Fonagy et al., 2016), New Beginnings pour les mères et leurs bébés en prison (Sleed et al., 2013) et le programme Mothers and Toddlers pour des mères en traitement pour un usage problématique de substances (Suchman et al., 2010).

Des données méta-analytiques issues de six études, dont quatre portent sur Minding the Baby et Mothering from the Inside Out (Barlow et al., 2021), suggèrent que, si ce type de programme peut réduire les taux de désorganisation de l’attachement chez les nourrissons, les résultats n’indiquent aucun bénéfice par rapport aux interventions de comparaison quant à la classification d’attachement sécure, à la qualité de l’interaction mère-nourrisson, à la dépression maternelle ou à la détresse maternelle, même si les améliorations du fonctionnement réflexif maternel tendent vers la significativité. Il faut toutefois noter que, même en regroupant les études, les effectifs totaux restent faibles (la dépression, comparaison la plus large de la revue, reposait sur n = 450), et l’hétérogénéité des échantillons et des interventions sous-jacentes appelle à la prudence dans l’interprétation de ces résultats.

D’autres façons de déployer à plus grande échelle la mentalisation au service de la santé mentale périnatale et intergénérationnelle pourraient aussi être étudiées. Il existe par exemple aujourd’hui un ensemble important d’études qui couvrent l’attachement, la relation entre les parents, le bien-être de l’enfant et la santé mentale maternelle dans une perspective largement préventive (revues par Izett et al., 2021). Ces interventions, ciblées ou universelles, proposent le plus souvent des programmes combinés, qui comprennent de la psychoéducation et la démonstration de compétences parentales pratiques, mais aussi de multiples axes relationnels, dont les relations parentales, le développement d’attachements sécures et l’amélioration du FRP.

Cependant, si la mentalisation peut jouer un rôle aussi bien dans des programmes d’intervention précoce plus ciblés et sélectifs que, plus généralement, dans des initiatives de prévention universelle déployables à grande échelle, les deux types d’approche font peser des attentes et des exigences importantes et spécifiques sur les équipes qui mènent les interventions. De fait, les interventions ciblées plus intensives, comme Minding the Baby et Mothering from the Inside Out, trouvent leur origine dans les interventions classiques de thérapie fondée sur la mentalisation (TFM, en anglais MBT), conçues pour des adultes qui ont des difficultés de santé mentale complexes, comme le trouble de la personnalité borderline (Bateman et Fonagy, 2013), et partagent une attention à une mentalisation très altérée dans des populations difficiles à atteindre. Ces groupes présentent souvent les adversités sociales importantes décrites plus haut. La mise en œuvre de l’intervention suppose donc implicitement une formation approfondie et une supervision continue.

Dans une perspective de mise en œuvre universelle, en revanche, les aspects de mentalisation et de santé mentale de ces programmes peuvent être intégrés à une approche plus large de santé publique et peuvent aussi être proposés à partir d’autres modalités thérapeutiques (par exemple la thérapie cognitivo-comportementale). La prochaine étape pour le domaine est donc de mieux comprendre ce qui fonctionne pour qui, dans la perspective d’approches d’intervention transdiagnostiques et transmodales. Dans une perspective indirecte, on peut aussi plaider pour le développement de formations du personnel informées par la mentalisation, comme l’a montré l’expérience du personnel infirmier de santé communautaire (health visitors) (Peacock-Chambers et al., 2023). Cela pourrait avoir l’avantage de permettre la diffusion des techniques à grande échelle, malgré les difficultés de fidélisation du personnel et de fidélité à l’approche.

Un modèle intégratif de la mentalisation en santé mentale périnatale

La santé mentale périnatale et intergénérationnelle offre un pont possible entre des modèles développementaux informés par la biologie (par exemple la DOHaD) et des modèles informés par la psychologie. Elle ouvre ainsi des possibilités innovantes de développer une recherche qui ancre la mentalisation dans un contexte développemental contemporain à travers la DOHaD, mais qui pourrait aussi enrichir la recherche sur la DOHaD en lui offrant un riche filon pour étudier les mécanismes psychologiques candidats impliqués dans la santé mentale des 1000 premiers jours.

Les parallèles parlent d’eux-mêmes. Premièrement, dès son origine, l’école de la mentalisation a soutenu avec éloquence que la mentalisation est ancrée dans l’évolution et étayée par les résultats des neurosciences. De nombreuses données montrent que l’attachement comme la mentalisation peuvent s’inscrire dans une tradition neurobiologique (Feldman, 2017), même si, dans le cas de l’attachement, la génétique semble jouer un rôle d’interaction avec l’attachement plutôt qu’il n’existe des marqueurs génétiques de l’attachement en tant que tel (Golds et al., 2020). À cet égard, les possibilités de recherche au niveau moléculaire et épigénétique qu’ont exploitées les approches DOHaD de la santé physique pourraient constituer un terrain fertile de collaboration. Par nature, ces recherches exigent que l’enquête porte sur la phase périnatale.

Notre deuxième point concerne le déplacement, dans les écrits plus récents sur la mentalisation, vers une perspective sociétale plus large centrée sur la confiance épistémique, c’est-à-dire la capacité de l’enfant à reconnaître les sources d’information sociale comme dignes d’autorité et de confiance (Corriveau et al., 2009 ; Fonagy et al., 2017), sur le modèle des figures d’attachement. Cela élargit le champ de la mentalisation à la prise en compte des déterminants sociétaux de la santé mentale. Par exemple, l’approche des troubles de la personnalité borderline et antisociale chez l’adulte informée par la mentalisation formule déjà l’émergence de ces troubles comme des réponses à un environnement social marqué par la maltraitance, la violence et le trauma, qui exige des façons rapides, guidées par l’affect, d’évaluer la confiance, au prix d’un sentiment de sécurité vécu (Luyten, Campbell et Fonagy, 2020). Dans les sections suivantes, nous montrons d’abord où la mentalisation pourrait éclairer les modèles existants de la santé mentale périnatale, du nourrisson et intergénérationnelle, puis nous proposons des réflexions sur deux aspects où la théorie de la mentalisation pourrait elle-même devoir se développer pour contribuer de façon plus significative à notre compréhension de la santé mentale intergénérationnelle.

Enrichir les modèles développementaux sociaux et biologiques

Les déterminants sociaux de la santé mentale soulignent que les environnements où l’adversité est forte (exposition au trauma, déplacements de population, conflits) exposent les groupes vulnérables, parmi lesquels, à l’échelle mondiale, les femmes et les enfants, à un risque important d’atteinte à leur santé mentale. La littérature DOHaD s’est souvent centrée sur l’impact des catastrophes naturelles et de la famine comme facteurs sous-jacents du risque en santé mentale, mais il existe ici un parallèle plus large avec les bouleversements sociaux que provoquent ce type d’événements, comme les déplacements de population, les traumas relationnels tels que la maltraitance et les séquelles psychiques comme la dépression (Abubakar et al., 2018 ; Beaglehole et al., 2018), ce qui crée un nœud de liens entre la DOHaD, les déterminants sociaux et une théorie informée par le développement comme la mentalisation.

La mentalisation offre ici un cadre pour comprendre comment les bouleversements sociaux causés par le trauma et le déplacement sont vécus sur le plan relationnel, par les figures de soin comme par les enfants, tandis que les substrats biologiques liés à la mentalisation ménagent aussi des points de contact avec la DOHaD (Luyten et Fonagy, 2015). Se centrer sur la période périnatale offre une fenêtre d’opportunité pour penser le risque et la résilience, là encore éclairée par le concept de périodes sensibles du développement, mais enrichie par la prise en compte de la dyade de soin. On combine ainsi l’idée qu’il existe des périodes critiques pour le développement émotionnel (informée par la DOHaD) et l’idée que la dyade de soin est le vecteur intergénérationnel de l’intervention préventive ou précoce, qui pourrait passer par la promotion de la mentalisation.

En outre, des liens peuvent être établis avec le succès des approches systémiques globales informées par la mentalisation, comme l’ont montré Minding the Baby (Sadler et al., 2013 ; Slade et al., 2020), mais aussi des programmes de prévention en milieu scolaire (Byrne et al., 2020). Il y a là un espace pour mettre en place des interventions de santé publique informées par la mentalisation, déployables à grande échelle, centrées sur la prévention et proposées pendant la période périnatale, voire avant la naissance.

Intégrer l’influence des déterminants sociaux de la santé mentale dans le champ périnatal a plusieurs implications théoriques, pour la recherche et pour la pratique. Sur le plan théorique, les déterminants sociaux peuvent aider à mieux comprendre l’étiologie des troubles mentaux, en particulier de ceux qui apparaissent pendant la période périnatale. Ils peuvent aussi aider à préciser les mécanismes possibles par lesquels le risque ou la résilience se transmettent d’une génération à l’autre (par exemple l’exposition de la mère et du bébé au désavantage socio-économique). Cela rejoint les implications possibles pour la recherche. Les déterminants sociaux dépendent largement du contexte propre à chaque pays (par exemple des valeurs culturelles) ; il est donc important de les étudier dans des populations ou des cultures diverses pour mieux cerner leur impact selon les contextes, en particulier dans des milieux où les facteurs de risque associés sont plus nombreux (c’est-à-dire les pays à revenu faible et intermédiaire), ou dans des populations peu étudiées.

Cela montre directement la nécessité de développer la recherche, en particulier des devis longitudinaux qui explorent les déterminants sociaux. Par exemple, les données d’une étude de cohorte de naissance longitudinale ont montré que la santé mentale des figures de soin et l’attachement parent-nourrisson pendant la période périnatale étaient des facteurs de protection contre la comorbidité de troubles extériorisés et de difficultés avec les pairs chez l’enfant de 4 à 10 ans, même après prise en compte du rôle de la défavorisation sociale (Morales, MacBeth et al., 2023). Les études longitudinales peuvent ainsi mieux établir l’importance et l’effet durable de la santé mentale périnatale tout au long de l’enfance, y compris les facteurs de risque et de résilience. Enfin, les déterminants sociaux ont des implications pratiques. Dans cette perspective sociale, la santé mentale périnatale est considérée comme une question de santé publique, qui concerne tout le monde, dans tous les pays. Il faudrait donc renforcer la promotion du bien-être psychique et la prévention pendant la période périnatale, plutôt que d’adopter une stratégie réactive une fois qu’un trouble mental s’est déclaré (Unicef, 2022). Les stratégies de promotion de la mentalisation et de prévention pourraient ainsi être déployées à grande échelle dans le monde entier par différentes solutions, comme les technologies numériques.

Étudier la santé mentale intergénérationnelle à l’échelle mondiale

La santé mentale périnatale et intergénérationnelle est un enjeu mondial, mais ignorer les facteurs qui dépendent du contexte serait périlleux. Les symptômes peuvent se manifester de manières diverses et dépendent de facteurs socioculturels comme les règles, les normes et les conventions locales (Wyatt et al., 2017). Ce que nous savons et comprenons des interventions efficaces et largement utilisées provient surtout de populations blanches de pays à revenu élevé (Røren et al., 2019). Cela vaut tout autant pour notre compréhension des mécanismes psychologiques.

Or des approches plus occidentalisées peuvent être moins efficaces ou moins adaptées dans d’autres contextes culturels, en particulier lorsque les facteurs socioculturels ne sont pas intégrés, par exemple lorsque les effets positifs de la guérison naturelle ou autochtone sont écartés (Ruane, 2010). Ces interventions peuvent ne pas être facilement disponibles ou accessibles aux parents et aux familles dans d’autres contextes culturels. Par exemple, dans une population sud-africaine noire, le recours aux soins s’est révélé freiné par une multitude de facteurs, comme le besoin de régler les problèmes de santé mentale au sein de la famille, le manque de confiance dans les services psychologiques et une littératie limitée en santé mentale.

La mentalisation n’échappe pas non plus à ce défi. Si le concept de mentalisation semble relativement universel dans au moins 45 cultures (Aival-Naveh et al., 2019), il existe des différences contextuelles nuancées. Elles concernent notamment la place accordée à la mentalisation orientée vers soi, plutôt que vers autrui, dans les cultures individualistes et collectivistes ; et les différences de langue, de valeurs, d’identités et de pratiques parentales influent sur l’expression et la mesure de la mentalisation (Aival-Naveh et al., 2019). Nous revenons donc à l’importance de l’articulation entre construits développementaux et déterminants sociaux, en y intégrant en outre les aspects interculturels. Si l’on reconnaît qu’il reste beaucoup à faire pour mieux comprendre les aspects intergénérationnels de la mentalisation, il est tout aussi nécessaire de comprendre la composante culturelle de ce travail.

Par ailleurs, la stigmatisation de la maladie mentale constitue un obstacle important à l’accès aux services de santé mentale, des personnes faisant état de sentiments de gêne et de honte lorsqu’elles cherchent de l’aide. Enfin, le coût a été signalé comme un obstacle important au recours aux soins de santé mentale (Ruane, 2010). Swartz (1998) plaide pour une approche plus transculturelle des interventions en santé mentale, selon laquelle des problèmes nationaux appellent des solutions propres à chaque pays, en s’éloignant des modèles occidentalisés au profit d’approches plus inclusives qui prennent en compte une multitude de facteurs sociaux, environnementaux, culturels et contextuels.

Élargir le travail à d’autres structures parentales (pères, LGBTQI+, groupes marginalisés)

Par rapport à la littérature sur la santé mentale maternelle, le rôle de la santé mentale et du bien-être du père dans la santé mentale intergénérationnelle reste mal compris et peu étudié (Kotelchuck, 2022 ; Paulson et Bazemore, 2010). Cela mérite attention, puisque des facteurs comme l’insatisfaction conjugale, les difficultés financières, des antécédents de maladie mentale et la dépression de l’autre parent contribuent tous à une santé mentale fragile chez les pères après la naissance (Giallo et al., 2013). Même sans exposition directe aux changements biochimiques liés à l’accouchement, les pères et les partenaires qui n’ont pas accouché subissent tout autant les facteurs de stress psychosociaux qui accompagnent l’arrivée d’un nouveau bébé et peuvent donc vivre une détresse propre à leur nouveau rôle, qui peut contribuer au développement d’une symptomatologie cliniquement diagnosticable (environ 1 % à 25 %, selon la méthodologie employée ; Cameron et al., 2016 ; Da Costa et al., 2017). Comme pour la santé mentale maternelle, la santé mentale paternelle a des implications à long terme. Par exemple, une dépression paternelle périnatale non traitée, indépendamment de la dépression postnatale maternelle, peut être associée à des difficultés comportementales et développementales chez les jeunes enfants, à de moins bons résultats scolaires chez les enfants d’âge scolaire et à un risque accru de troubles psychiatriques à l’adolescence (Gentile et Fusco, 2017). Ces résultats soulignent que mobiliser les pères et favoriser leur implication dès le premier contact avec les services périnatals est à la fois une voie pour renforcer l’accès au soutien pour les mères et leurs enfants, et une démarche qui a un effet en elle-même. D’autres travaux sont nécessaires pour éclairer le rôle de la mentalisation dans ce contexte, afin de tirer le meilleur parti des possibilités qu’offre le travail avec les pères, dans le but d’améliorer l’attachement des pères à leur nouveau-né, de renforcer le soutien mutuel entre les parents et de prendre en charge les difficultés de santé mentale paternelle (Fletcher et al., 2017). Nous mesurons aussi pleinement la nécessité d’étendre ce travail à d’autres structures parentales, comme les familles LGBTQ+ et d’autres groupes marginalisés. Par exemple, des travaux émergents portent sur la fonction protectrice de l’attachement et de la mentalisation chez les jeunes et les adultes de genres divers (Caldarera et al., 2022), mais les travaux sur l’expérience de la parentalité LGBTQ+ restent limités.

Conclusion

Nous sommes à un point de jonction dans l’évolution des approches de la santé mentale périnatale et intergénérationnelle informées par le développement. Les données sur l’importance de la santé mentale périnatale sont solides. Les arguments en faveur de son impact (souvent à long terme) sur de multiples aspects du développement de l’enfant ont été clairement établis. Il existe des cadres développementaux, comme l’approche des déterminants sociaux ou la DOHaD, qui peuvent tirer profit de l’intégration de mécanismes psychologiques.

Nous soutenons que la mentalisation offre ici un ensemble unique d’avantages : elle intègre des facteurs cognitifs, affectifs et interpersonnels et met nettement l’accent sur l’intergénérationnel. Elle dispose d’une base de données empiriques sur ses effets psychologiques, mais aussi sur des protocoles de traitement. En outre, elle peut être déployée à grande échelle, elle s’intéresse à la prévention ou au développement du bien-être et elle peut franchir les frontières diagnostiques et démographiques. Enfin, se centrer sur les « 1000 premiers jours » fournit un cadre temporel à la fois pour calibrer la recherche et pour développer la mise en œuvre. La possibilité à la fois de mentaliser et d’obtenir de meilleurs résultats intergénérationnels est à notre portée, si nous choisissons de la saisir.