Contexte

On sait bien qu’au cours du développement, la qualité des soins reçus peut influer sur diverses affections physiques et neurologiques [1–5]. Un facteur important de soins parentaux sains est la constitution psychologique de la personne qui les prodigue, qui peut contribuer à sa capacité à prendre soin d’un nourrisson ou d’un enfant [6]. Les parents souhaitent apporter des soins adéquats, mais les ressources de soin, internes (comme la patience, les capacités de régulation émotionnelle et le fonctionnement réflexif) et externes (temps, argent, soutien social), ne sont pas réparties de manière égale. Le dépistage des problèmes de santé mentale des parents, dont l’anxiété et la dépression périnatales, suscite un intérêt croissant [7], et entre 10 et 22 % des parents présentent un trouble mental dans un contexte occidental [8–10]. Lorsque des parents sont confrontés à des difficultés liées à des troubles de santé mentale, leurs enfants connaîtraient eux aussi une moins bonne évolution, avec des taux plus élevés de maladie mentale [11], des taux plus élevés de troubles neurodéveloppementaux [12] et une altération du fonctionnement scolaire et de la réussite scolaire [13]. Malgré le grand nombre de travaux sur l’effet de la dépression et de l’anxiété périnatales des parents sur les enfants, le trouble de la personnalité borderline (TPB) a été moins étudié dans le contexte du soin parental.

Trouble de la personnalité borderline et soin parental

Le TPB touche environ 1 à 6 % de la population [14], avec une surreprésentation en contexte psychiatrique, autour de 10 à 15 % [15]. Chez les parents vus en contexte clinique, la prévalence du TPB est estimée à environ 14 % [16]. Les personnes ayant un TPB sont plus exposées à toute une série d’issues défavorables, dont l’automutilation [17] et le décès par suicide [18], ainsi qu’à une moins bonne qualité de vie [19] et à des difficultés relationnelles [20].

À ce jour, pourtant, peu de données ont porté sur les effets propres du TPB sur les pratiques parentales. Certaines données suggèrent que les mères ayant un TPB peuvent avoir du mal à prendre soin d’un nourrisson en détresse à mesure que la détresse de celui-ci se prolonge [21]. La recherche suggère aussi que les mères ayant un TPB peuvent éprouver une difficulté subjective particulière face aux pleurs persistants de leur nourrisson [22].

Si une dysrégulation émotionnelle et des réponses incohérentes du parent peuvent se produire, les mécanismes supposés qui sous-tendent les interactions perturbées entre parent et nourrisson restent mal compris. L’équipe d’Eyden [23] note que « la manière précise dont les stratégies parentales se défont au sein des dyades mère-nourrisson demande à être davantage explicitée » (p. 102). Les efforts pour expliciter les mécanismes interactionnels sous-jacents qui contribuent à la perturbation des soins dans ce groupe sont d’autant plus importants que, dans ce groupe, le souci déclaré des parents pour leurs enfants ne diffère pas de celui d’autres populations [24–26]. Les parents ayant un TPB souhaitent prendre soin de leurs enfants, mais, du fait de ces mécanismes, cette capacité de soin peut se trouver fragilisée.

Le rôle de la dissociation chez les parents ayant un TPB

La dissociation, ou soin parental dissociatif, est l’un des mécanismes avancés pour expliquer l’incohérence des soins [27]. On peut définir largement la dissociation comme une perturbation de l’expérience subjective dans un système psychologique [28]. Elle peut être pathologique mais aussi non clinique [29], aiguë (dissociation d’état) ou chronique (dissociation de trait). La dissociation est jugée importante dans le contexte du TPB en particulier : une revue récente d’études de neuro-imagerie souligne son importance dans divers symptômes et issues [30].

Du côté de la recherche neurologique fonctionnelle sur la dissociation dans le TPB, des données indiquent que, lorsqu’une dissociation est induite, les personnes ayant un TPB semblent moins capables d’inhiber des réponses émotionnelles négatives et semblent avoir plus de mal à se concentrer sur des stimuli non aversifs [31]. Le mécanisme de la dissociation pourrait perturber les tentatives des personnes ayant un TPB de mettre en œuvre des comportements parentaux positifs. De manière générale, cependant, la littérature sur la dissociation, et en particulier sur le soin parental dissociatif, est maigre. Chez l’enfant, la dissociation comme construit phénoménologique a été associée à un développement défavorable [32]. La dissociation chez les mères s’est aussi révélée prédictive de la dissociation chez les enfants [33]. Dans les populations adultes, la dissociation comme symptôme du TPB a été associée à davantage de comportements suicidaires ou auto-agressifs, et l’on propose donc d’en faire une cible importante de dépistage et d’intervention [34]. La dissociation parentale a aussi été étudiée chez des mères présentant un trouble de stress post-traumatique (TSPT), où l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) a été utilisée chez des mères rapportant subjectivement des symptômes dissociatifs élevés pendant qu’elles regardaient une vidéo de scènes de séparation d’enfants [35]. Les résultats suggèrent une activité inhibitrice excessive dans les populations traumatisées, ce qui évoque une régulation à la baisse de la sensibilité émotionnelle et peut-être de la vigilance attentionnelle. Au vu des résultats actuels, il semblerait que la dissociation parentale soit une cible d’intervention possiblement pertinente, impliquée dans une psychopathologie importante chez l’adulte comme dans les réponses de soin. Il reste toutefois une lacune importante dans la littérature quant à l’impact de la dissociation chez les parents ayant un TPB.

Les théories de la dissociation dans le TPB

La dissociation dans la population TPB, bien qu’elle constitue un mécanisme préoccupant possible, s’est révélée difficile à conceptualiser et à étudier [36]. L’une des raisons de cette difficulté tient à la variabilité des définitions et de l’importance accordée à la dissociation dans ce contexte.

Certains travaux théoriques présentent la dissociation comme fondamentale dans le TPB, et comme se produisant à trois « niveaux » différents (primaire, secondaire et tertiaire), chacun causant diverses difficultés et recouvrant des phénomènes différents [37]. D’autres partagent des vues proches mais distinguent une dissociation primaire et une dissociation secondaire, liées à des processus défensifs et à la division (qui en découle) au sein de la personnalité, ce qui entraîne une difficulté durable à intégrer les expériences émotionnelles dans le fonctionnement quotidien de la personnalité [38]. Dans ce cadre, le TPB est l’un des troubles d’un spectre qui peuvent survenir selon des facteurs liés à la gravité et à la chronicité des « divisions » de la personnalité. Ailleurs, certaines analyses suggèrent que le TPB pourrait s’enraciner dans des schémas d’attachement désorganisé. Plus précisément, les parents qui présentent des comportements dits « effrayés / effrayants » [39] contribueraient à la désorganisation du nourrisson lorsque la mère les manifeste envers lui. Ces comportements sont peut-être des comportements dissociatifs, qui traduisent des processus intrapsychiques dissociatifs chez le parent. Les parents ayant un TPB peuvent manifester ces comportements envers leurs enfants, réactivés par la situation de soin [39]. Amos, Furber et Segal [40] apportent un éclairage supplémentaire avec un modèle intégratif de la dissociation, du trauma et de la théorie de l’attachement, qui leur sert à proposer une explication théorique de la maltraitance envers les enfants. Dans leur travail, la dissociation est proposée comme le mécanisme qui permet le passage d’une parentalité qui pourrait être « adaptative » à une parentalité inadaptée, voire maltraitante.

Ailleurs, dans la littérature sur l’adulte, certaines recherches suggèrent que la majorité des personnes ayant un TPB pourraient présenter un trouble dissociatif [41]. La confusion conceptuelle est encore accrue par le désaccord entre perspectives sur l’étiologie de la dissociation. Deux perspectives dominantes se dégagent : l’une considère la dissociation comme « fondée sur le trauma » et directement liée au vécu traumatique, l’autre, l’explication « sociocognitive », la considère comme influencée par des facteurs socioculturels (pour une revue, voir [42]).

Certaines recherches suggèrent que la dissociation réduit les effets des traitements dans divers troubles [43], et, dans le contexte du TPB, des données indiquent que les personnes vivant des niveaux élevés de dissociation répondent moins bien au traitement général du TPB [44]. Les approches thérapeutiques du TPB tendent à aborder la dissociation de manière passive ou active selon leur orientation, mais ce n’est que récemment que des lignes directrices ont été élaborées pour le traitement de la dissociation dans les populations TPB [45]. La difficulté du traitement et la diversité des perspectives sur la dissociation dans le TPB entraînent des difficultés méthodologiques pour évaluer et comprendre l’effet de la dissociation chez les parents ayant un TPB. En particulier, des facteurs comme la diversité des histoires traumatiques, les frontières floues entre diagnostics et l’imprécision de la définition de la dissociation compliqueraient la compréhension et la prise en charge de la dissociation dans la population TPB [46].

Dissociation et trauma intergénérationnel

À partir de recherches disparates, on peut proposer le récit illustratif suivant de la dissociation et de son influence sur la transmission intergénérationnelle du trauma : 1) l’attachement désorganisé dans l’enfance est fortement corrélé à l’expérience de la dissociation à l’âge adulte [47, 48] ; 2) le TPB est corrélé à l’expérience d’un attachement désorganisé [49] ; 3) il s’ensuit qu’il existe peut-être une corrélation entre symptômes dissociatifs et TPB, par l’intermédiaire de l’expérience d’un « attachement désorganisé » (qui peut lui-même être conceptualisé comme un phénomène dissociatif) ; 4) le contexte du soin peut constituer une situation neurobiologiquement « amorcée » dans laquelle les parents peuvent (re)vivre des phénomènes dissociatifs en lien avec leur enfant ; 5) il peut être impossible d’en rendre compte avec exactitude (subjectivement) en raison de la nature des phénomènes vécus, ce qui compromet la capacité des parents à chercher de l’aide et à bénéficier d’une intervention ; 6) les enfants peuvent être touchés de manière spécifique par un soin parental dissociatif, parce que ce comportement place l’enfant dans un état de « frayeur sans solution » [39], aucune figure de soin principale n’étant disponible pour assurer sa sécurité. Lorsque la figure de soin est aussi la source de la peur, l’enfant vit une expérience particulièrement stressante ; 7) la réponse physiologique de l’enfant, une activation émotionnelle accrue (tentatives pour obtenir un comportement apaisant), peut provoquer des expériences dissociatives chez le parent, qui, dans le TPB, peuvent se manifester par des comportements maltraitants ou gravement perturbateurs ; 8) la dissociation parentale devient alors le mécanisme sur lequel le parent s’appuie inconsciemment pour se protéger d’une expérience écrasante, tout en empêchant la réparation utile qui aiderait à réguler l’enfant, et peut-être le parent lui-même. La dissociation est donc jugée importante dans la transmission intergénérationnelle du trauma. Des études ont montré que, dans d’autres populations, la dissociation maternelle est associée à la dissociation et aux symptômes traumatiques des enfants [50]. Toutefois, faute de perspectives cohérentes et du fait des problèmes méthodologiques, la validation empirique des mécanismes de transmission dans le contexte du TPB reste incertaine.

Objectifs de l’étude

Compte tenu du manque de clarté sur la nature de la dissociation parentale dans cette population, et de l’importance théorique d’un tel construit, une revue de portée a été menée pour faire le point sur l’état actuel de la littérature et déterminer s’il est nécessaire, ou non, de mener d’autres recherches dans ce domaine.

Cette étude visait à repérer, évaluer et synthétiser la littérature existante sur la dissociation chez les parents ayant un TPB, et sur les effets de la dissociation parentale sur les enfants. Plus précisément, les questions suivantes ont été examinées :

1. Quels modèles théoriques de la dissociation sont utilisés pour examiner la parentalité avec un TPB ?
2. Quels travaux ont été menés pour comprendre le rôle de la dissociation chez ces parents ?
3. De quelles données dispose-t-on sur l’impact des interventions sur la dissociation chez les parents ayant un TPB ?
4. Quel est le lien entre la dissociation et la transmission intergénérationnelle du trauma psychologique (du parent à l’enfant) ?

Méthode

Cadre et enregistrement

Cette revue de portée a utilisé le cadre Population, Concept et Contexte (PCC) recommandé par le Joanna Briggs Institute pour les revues de portée [51] afin de formuler les questions de recherche et les critères d’éligibilité. Le protocole de cette revue de portée a été préenregistré sur l’Open Science Framework (10.17605/OSF.IO/V5SHC) avec l’outil et le cadre de cette plateforme, qui favorise un partage transparent du processus de recherche. Les lignes directrices de l’extension pour les revues de portée des Preferred Reporting Items in Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA-ScR ; [52]) ont été suivies et respectées ; une liste de contrôle complète figure dans le matériel supplémentaire (supplément 1).

Stratégie de recherche

La stratégie de recherche adoptée comportait, dans les grandes lignes, trois phases. La première a été une recherche préliminaire dans MEDLINE, la base Cochrane des revues systématiques et JBI Evidence Synthesis, pour vérifier qu’aucune revue systématique ou revue de portée, publiée ou en cours, ne portait sur la dissociation dans un contexte parental chez les personnes ayant un TPB. Ensuite, une première recherche limitée a été menée pour repérer des articles pertinents et générer des mots-clés plus précis pour la recherche exhaustive. Les termes clés, dérivés globalement de [dissociation AND soin parental / parents AND trouble de la personnalité borderline], ont été arrêtés par ce processus ; les mots-clés exacts ont été adaptés à chaque base de données à l’aide de son thésaurus (voir le matériel supplémentaire pour l’ensemble des termes de recherche). Une personne bibliothécaire spécialisée en recherche a été consultée pour garantir l’exhaustivité et l’inclusion de la littérature grise et des études non publiées. Enfin, une recherche a été menée dans dix bases de données (PubMed, PsycINFO, PsychEXTRA, PubMed Central, PsycArticles, Embase, CINAHL, Scopus, Web of Science, PTSDPubs). La stratégie de recherche, bases de données et mots-clés compris, a été volontairement aussi large que possible, étant donné la nature spécifique des questions de recherche. Autrement dit, l’équipe de recherche voulait saisir le plus de matériel possible en raison des « couches » conceptuelles (borderline, parentalité, dissociation), et parce qu’il était probable que la dissociation soit un domaine relativement peu étudié empiriquement mais présent dans de nombreuses discussions théoriques, et peut-être abordé sous d’autres termes. Les premières recherches ont été lancées les 24/07/2021, 29/07/2021 et 30/07/2021, et les résultats importés dans le logiciel Covidence (www.covidence.org) pour la compilation, le tri, l’exclusion et l’extraction. Les recherches ont été paramétrées pour se mettre à jour automatiquement et envoyer chaque mois les nouveaux résultats par courriel à la personne qui signe en premier, jusqu’à l’analyse des données et la fin du tri (20/11/2022 ; n = 32), puis jusqu’à l’achèvement de l’analyse et de la synthèse le 24/06/2023 (n = 20). Les grilles logiques, avec les différentes recherches construites selon les termes propres à chaque base, sont fournies dans le matériel supplémentaire (supplément 2).

Critères d’inclusion

La revue a adopté une approche itérative des études incluses. Cette approche a été choisie pour inclure ou exclure les références de manière dynamique en fonction des résultats actualisés. Compte tenu de la nature théorique attendue des construits choisis (plutôt que d’études surtout quantitatives), il importait que la stratégie de recherche puisse être mise à jour, et que des articles puissent être inclus ou exclus à mesure que l’équipe de recherche comprenait mieux les construits. Les sources étaient incluses si elles 1) mentionnaient le soin parental, la dissociation et le TPB, 2) portaient sur les interactions parentales ou la pathologie du parent plutôt que sur l’évolution des enfants. Les études qui mentionnaient le TPB sans porter exclusivement sur ce diagnostic étaient incluses. Toutes les études qui mentionnaient la dissociation étaient d’abord incluses. Étaient incluses les études qui mentionnaient des construits évoquant des phénomènes dissociatifs (en particulier la dépersonnalisation, la déréalisation, les réactions de figement, les hallucinations), soit dans les considérations théoriques et les hypothèses explicatives (interprétatives) présentées dans la discussion, soit lorsque la dissociation parentale était mentionnée ou mesurée plus explicitement. Les études qui mentionnaient des construits associés à la dissociation dite non pathologique, en particulier la rêverie et l’absorption, ont aussi été incluses dans la revue, au motif que ces comportements peuvent constituer une dissociation susceptible d’être problématique ou défensive dans un contexte relationnel. Au fil des réexamens itératifs des critères d’inclusion, il a été décidé d’inclure toutes les études qui utilisaient des mesures de l’interaction parentale dont le codage suggérait des comportements dissociatifs, et qui fournissaient des données brutes. Cette décision s’appuyait sur les références fréquentes au soin parental « hostile / impuissant » (Hostile / Helpless) [53], l’article d’origine fondant le paradigme « hostile / impuissant » sur des modèles internes opérants dissociés. Une explicitation complète des subtilités de ces théories dépasse le cadre du présent article ; toutefois, les mesures évaluant ou comprenant les construits hostile / impuissant (principalement l’AMBIANCE [54]) ont été considérées comme des mesures comportementales ou phénoménologiques de la « dissociation » en partie, et ont donc été incluses. Cette décision visait à évaluer complètement la littérature pertinente dans laquelle la dissociation n’était peut-être pas un objet explicite de discussion, mais avait néanmoins pu être mesurée d’une manière ou d’une autre dans la population. La littérature grise, y compris les études de cas, les essais et les articles théoriques, a été entièrement incluse.

Sélection des études

Comme indiqué plus haut, l’équipe de recherche soutenant que la « dissociation » est un construit d’une grande hétérogénéité, la définition de la dissociation a été élargie pour l’étude. Des définitions a priori et a posteriori ont donc été acceptées, de même que des études qui évoquaient la dissociation plutôt que d’en traiter explicitement. Pour établir une cartographie systématique de la littérature, l’objectif était de rassembler toutes les informations connexes et de les synthétiser.

Un sous-ensemble des données a été trié par deux personnes aux étapes d’éligibilité sur titre et résumé puis sur texte intégral, afin de limiter le biais de sélection des données et de déterminer la fidélité interjuges. À l’étape du titre et du résumé, n = 50 références ont été triées en double. Une bonne fidélité interjuges a été obtenue (k = 0,96) ; les désaccords ont été discutés et tous résolus. À l’étape du texte intégral, un document sur les critères d’inclusion a été élaboré pour améliorer la fidélité interjuges. Un ensemble aléatoire de références a été trié en double (n = 20). Un accord a été constaté pour 85 % des références (n = 17). Les désaccords ont été résolus par la discussion, si bien qu’aucune personne supplémentaire n’a dû trancher. Le processus de tri est détaillé dans le diagramme de flux PRISMA (fig. 1). Deux cent trente-six (n = 236) études ont été retenues pour le tri sur texte intégral ; deux cent seize (n = 216) ont été exclues à cette étape et vingt (n = 20) articles au total ont été retenus pour l’extraction. Toutes les études retenues pour l’extraction sur texte intégral, à l’exception de deux chapitres d’ouvrage, étaient des articles de revue ; aucune ne relevait de la littérature grise ni de rapports gouvernementaux. Les motifs d’exclusion à l’étape du texte intégral sont détaillés dans la figure 1 ci-dessous.

Extraction des données

La méthode de revue de portée décrite par [51] a servi de cadre d’analyse. La revue a donc organisé les données dans un tableau de cartographie des données. Ce tableau est présenté en entier dans le matériel supplémentaire (supplément 3) ; une version abrégée figure ci-dessous (tableau 1). Les études incluses adoptaient des méthodologies variées et rendaient compte de différents aspects des relations parent-enfant ; certains articles étaient théoriques, d’autres à méthodes mixtes. Étant donné l’hétérogénéité des études incluses, les données ont été extraites, quand c’était possible, à l’aide du tableau de cartographie, mais les résultats n’étaient pas exclus en l’absence de données. Par exemple, on s’attendait à ce que les études qualitatives centrées sur la théorie aient une orientation théorique et fournissent donc des descriptions de la dissociation et des théories du construit, mais elles n’étaient pas exclues si elles ne comportaient pas de mesures de la dissociation. Les données extraites comprenaient la référence, le plan d’étude, les objectifs, la population, les mesures et la méthodologie, ainsi qu’un bref examen des résultats pertinents, des conclusions des équipes et des limites possibles de l’étude. La documentation du tableau de cartographie a suivi une approche itérative, conformément aux objectifs généraux d’une revue de portée, puisqu’on ne savait pas au départ quelles données seraient trouvées. La construction itérative du tableau a permis une révision souple et donc une compréhension adaptative du matériel présenté, et l’élaboration d’une carte plus complète de la recherche pertinente.

Une analyse descriptive des données a aussi été menée pour mieux concrétiser les résultats au regard des questions de recherche. Par ce processus, les données ont en outre été organisées selon les mesures de la dissociation, lorsqu’une mesure était précisée (tableau 2), et selon la manière dont chaque étude formulait (ou non) une théorie de la dissociation, ainsi que l’impact de cette formulation sur l’étude et l’interprétation des résultats (tableau 3). La création de ces tableaux s’est inspirée de revues de portée comparables répondant à des questions théoriques [69]. Enfin, puisque l’étude visait à cartographier les données sur la dissociation et l’intérêt que lui porte la littérature comme variable préoccupante, à la fois pour l’intervention et comme mécanisme possible de transmission intergénérationnelle du trauma, un dernier tableau a été créé pour synthétiser les résultats sur ces questions lorsque l’étude proposait une définition ou une théorie de la dissociation (tableau 4). Aucune évaluation du risque de biais n’a été menée, conformément aux lignes directrices de [51] sur les revues de portée ; ce point est discuté plus loin parmi les limites de la présente étude.

Analyse thématique

Une analyse thématique a été menée pour évaluer les données qualitatives, en particulier au regard du rôle de la dissociation dans la transmission intergénérationnelle du trauma psychologique. Compte tenu de l’ampleur des questions de recherche, les études ont été analysées dans leur ensemble pour comprendre comment les équipes de recherche conceptualisaient, testaient et pensaient la dissociation et sa pertinence pour le trauma intergénérationnel dans la population TPB. L’analyse a suivi un paradigme essentialiste / réaliste, mais s’est intéressée à la fois au niveau sémantique et au niveau implicite des données ; le sens du texte a été dégagé à partir des données rapportées et examiné à un niveau implicite au regard des variables d’intérêt. Par exemple, dans les études comportant une observation des parents, comme celle de l’équipe de Kiel [21], une lecture en termes de soin parental « dissociatif » a été appliquée, et le contenu examiné à la recherche d’une discussion latente du ou des concepts d’intérêt.

La position adoptée dans cet article reconnaît que différentes perspectives peuvent servir à construire une compréhension des phénomènes sous-jacents. Le compte rendu de chaque source incluse a été considéré comme soumis à des facteurs contextuels tels que la position théorique de l’équipe de recherche vis-à-vis du ou des construits observés, la méthodologie de chaque étude, y compris la mesure et l’évaluation de la dissociation, et des contextes plus larges comme le climat universitaire et la finalité de la recherche. La présente étude cherchait donc à faire progresser la connaissance de la dissociation en confrontant les sources, afin de fournir une base supplémentaire pour mettre à l’épreuve et affiner la connaissance des objets en question : la dissociation dans le contexte des parents ayant un TPB. Bien que cela dépasse le cadre de cet article, cette approche se prête à des perspectives métathéoriques sur les construits d’intérêt et repose sur l’idée qu’il existe une nature essentielle de la dissociation, et un impact « réel » sur les parents et leurs interactions avec les enfants.

L’analyse thématique a suivi [70] et a été conduite dans le paradigme épistémologique décrit ci-dessus. Dans ce cadre, l’équipe de recherche a examiné les thèmes latents et manifestes au moyen d’une analyse thématique théorique ; un ensemble de paradigmes non traditionnel, mais non mutuellement exclusif ([70], p. 14). Par exemple, chaque étude a été analysée en grands thèmes ; les résultats ont ensuite été comparés étude par étude, et les études ont été réexaminées à la lumière des informations issues des autres. Ainsi, les études qui mentionnaient la dissociation en passant, mais répondaient aux critères d’inclusion par un contenu manifeste reflétant une « dissociation » latente, ont reçu autant d’attention que celles où la dissociation était une variable ou un construit théorique explicitement au centre. Les informations actualisées ont été utilisées de manière dynamique pour réexaminer le matériel, ce qui a créé une approche itérative du corpus et permis une analyse plus complète de la littérature : par exemple, si une étude présentait la dissociation comme une défense contre la douleur psychique, les autres résultats étaient réexaminés pour voir si la dissociation y était employée dans le même contexte, ou non. Cette approche a été choisie en raison de l’hétérogénéité du ou des construits et de la finalité de la revue de portée, et parce qu’elle semblait permettre de cartographier les idées de manière cohérente.

En s’appuyant sur ces principes, les données (les textes inclus) ont été analysées en phases conformes au paradigme de Braun et Clarke [70] : 1) les données ont été lues et relues ; 2) tous les passages pertinents ont été extraits et ont constitué les « données » brutes de l’analyse ; 3) ces données ont été contextualisées et codées (étiquettes générées) selon leur manière de catégoriser la dissociation (y compris sa fonction, son étiologie et son impact, ainsi que la façon dont on parlait de la dissociation) ; 4) les données ont été réexplorées à la recherche des « thèmes » codés, afin de recouper et de produire de manière itérative une « carte » cohérente des thèmes pertinents d’une étude à l’autre. De nouveaux thèmes étaient identifiés lorsque des données codées se répétaient d’une étude à l’autre et lorsque le matériel codé offrait une perspective différente des informations déjà identifiées (« thématisées ») tout en constituant une entité distincte dans les données. Par exemple, les données codées qui s’opposaient (comme une dissociation définie selon des paradigmes contradictoires) ont été regroupées sous un thème de « la dissociation comme source de confusion » ; des thèmes distincts n’étaient identifiés que lorsque les données étaient sans rapport, plutôt qu’en opposition ou en conflit. Le biais de la personne qui menait la recherche a été pris en compte, au sens où ses perspectives et ses lectures ont activement construit les thèmes présentés. Cela a été considéré à la fois comme une force et une limite de l’étude (voir la discussion ci-dessous). Les thèmes issus de l’analyse ont donc été influencés par la synthèse, opérée par la personne qui signe en premier, d’écoles de pensée disparates, ainsi que par la reconnaissance de différences fondamentales entre paradigmes métapsychologiques.

Résultats

Sélection des études

Sur les 5 087 titres et résumés examinés, 236 articles en texte intégral ont été triés, et 20 références au final répondaient aux critères d’inclusion de la revue (voir fig. 1). En raison du manque de clarté conceptuelle autour du TPB et de la dissociation, certaines références employant des mesures et des définitions différentes ont été incluses, car leurs définitions des construits étudiés concordaient avec les construits qui intéressent la présente étude. En outre, toutes les références utilisant la mesure AMBIANCE ont été examinées manuellement (n = 46). L’AMBIANCE est une mesure observationnelle de l’interaction parent-enfant conçue pour évaluer les comportements dans des dyades mère-enfant à risque. L’un des cinq domaines du comportement maternel évalués est la sous-échelle « craintif / désorienté ». Cette sous-échelle correspond à une subdivision du construit théorique proposé par les travaux de Hesse et Main [39], qui regroupent les comportements « effrayés / effrayants » et soutiennent que ces comportements contribuent à la désorganisation du nourrisson lorsque la mère les manifeste envers lui. La sous-échelle « craintif / désorienté » englobe les comportements « effrayants » de Main et Hesse, considérés comme contribuant à la désorganisation du nourrisson. Ces comportements sont peut-être des comportements dissociatifs, censés traduire des processus intrapsychiques dissociatifs chez la mère ; ces références ont donc été examinées parce qu’on les concevait comme évaluant fondamentalement le comportement dissociatif des parents, que le construit étudié soit ou non explicitement appelé dissociation. Le tableau 1 présente une synthèse des mesures et des plans d’étude. Toutes les études ont été publiées dans des revues à comité de lecture, à l’exception de deux, publiées sous forme de chapitres d’ouvrage [62, 71]. Trois études [56, 58] utilisaient les mêmes participantes et les mêmes données ; [59] utilisait en outre ces données et une seconde cohorte.

Caractéristiques des études

Sur les 20 études incluses, 10 (50 %) ont été menées aux États-Unis, 3 (15 %) en Italie, 3 (15 %) au Royaume-Uni, et 1 (5 %) respectivement au Canada, en Espagne, en Turquie et en Allemagne. Trois études (15 %) ont été publiées au cours des 5 dernières années, la plus ancienne datant de 2000. Dix études (50 %) étaient expérimentales. Parmi ces études expérimentales, 6 (60 %) avaient un plan quasi expérimental à méthodes mixtes, 3 (30 %) étaient des études de cohorte à méthodes mixtes et 1 (10 %) était une analyse en classes latentes d’une mesure. Les 10 études expérimentales ou quasi expérimentales comportaient toutes l’administration de mesures aux mères et à leurs enfants à différents temps ; cinq (50 %) portaient sur des dyades mère-nourrisson, trois (30 %) sur des dyades mère-enfant, une (10 %) sur des dyades mère-adolescent et une (10 %) sur des dyades « famille-enfant » mal définies, sans que soit précisé qui était la figure de soin concernée (mère, père ou autre). La taille des échantillons des études quantitatives allait de 32 à 1 598. Sur les 20 études incluses, seules huit (40 %) proposaient une définition de la dissociation et un modèle théorique.

Conception théorique de la dissociation dans la population cible

Conformément à la méthode décrite plus haut, les conceptions théoriques de la dissociation chez les parents ayant un TPB ont été cartographiées (voir le tableau 3 pour le détail des théories de la dissociation). Neuf des 20 sources incluses (45 %) ne proposaient aucune théorie de la dissociation ni définition du construit. Pour les 11 sources restantes, le tableau 3 présente la répartition des théories. La définition ou la théorie de la dissociation la plus fréquente était celle du DSM (n = 3, 28 %). La première étude de cette catégorie [60] examinait le rôle de la dissociation dans une population de mères et de leurs enfants. Elle a été incluse malgré l’absence de référence explicite au TPB, parce qu’elle est présente dans la littérature plus large comme proposant une théorie préoccupante des effets de la transmission longitudinale du trauma entre parents et enfants [72, 73]. Cette étude a été classée comme utilisant une définition DSM de la dissociation ; il apparaissait toutefois que, dans cette source, la dissociation pouvait être subordonnée à la « théorie du trauma de trahison ». C’est pourquoi la référence figure deux fois dans le tableau 3. La deuxième étude [61] mesurait et étudiait la dissociation à partir d’une définition DSM, mais se centrait sur le « comportement dissociatif » maternel tel que mesuré par l’échelle des expériences dissociatives (DES ; [74]), une échelle autoévaluée portant sur les expériences dissociatives. Cette étude présentait plusieurs problèmes méthodologiques, relevés par son équipe et discutés plus loin dans la discussion. La dernière source [66] étudiait la dissociation comme variable d’intérêt, là encore avec la DES, mais dans un contexte familial plus large. Elle répondait aux critères d’inclusion parce qu’elle étudiait la dissociation comme variable d’intérêt et proposait des hypothèses sur différents « types » de structures familiales dissociatives susceptibles de contribuer à la psychopathologie des enfants. La dissociation, bien que contextualisée théoriquement par la définition du DSM, semblait prendre des « sens » différents au fil de la source ; ce point est approfondi dans la discussion ci-dessous. Pour une information complète sur la mesure, les perspectives théoriques et les objectifs des sources incluses, voir les tableaux 1, 2 et 3.

La position théorique suivante, par ordre de fréquence, consistait à subsumer le sujet sous d’autres construits (n = 2, 18 %). Dans l’une de ces deux sources [25], la dissociation était subsumée comme symptôme du TPB, sans autre discussion ni définition. Le diagnostic de TPB concordait avec une caractérisation DSM ; mais la source a été jugée sans position théorique, puisqu’aucune définition de la dissociation n’y était proposée. La dissociation y était donc un symptôme du TPB, sans théorie pour comprendre comment ou pourquoi elle se produit. La seconde source [39] se servait de la dissociation pour conceptualiser une voie de transmission intergénérationnelle du trauma, et la subsumait sous ses propres critères de codage, élaborés pour classer les comportements dissociatifs parentaux, avec les comportements effrayants ou effrayés (appelés « codage FR »). Il s’agissait d’un argument nouveau sur l’importance théorique et pratique de mesurer le comportement dissociatif, mais aucune définition formelle n’était proposée ; la dissociation a donc été jugée « subsumée » sous le construit propre à cette équipe (le comportement FR), devenu depuis cliniquement important dans la littérature.

Ensuite, deux sources (18 %) de la même personne [36, 62] utilisaient la théorie de l’attachement pour situer la dissociation, en se centrant sur la nature de la dissociation en lien avec les relations d’attachement. Liotti y développe une théorie de la dissociation qui place les relations d’attachement au centre d’un certain type de dissociation. Les deux sources présentaient aussi une compréhension psychoneurobiologique de la dissociation, mais la théorie de l’attachement servait à conceptualiser l’importance de la dissociation, et les corrélats ou fondements psychoneurobiologiques étaient avancés comme preuves des causes et des effets de la dissociation dans ce contexte ; ces sources ont donc été considérées comme situant la dissociation d’abord dans un contexte d’attachement.

Une source (9 %) identifiait la dissociation comme un événement neurobiologique et proposait une description et une discussion solides du mécanisme. Schore [67] proposait une base pour comprendre la dissociation comme mécanisme et comme symptôme, dans un article consacré à l’avancée théorique et à l’intégration de la littérature existante. Bien que l’étude ne porte pas explicitement sur le TPB, le TPB (ou un sous-ensemble des diagnostics de TPB) y est conceptualisé comme une adaptation à l’adversité précoce et vu comme un processus dissociatif. La description de la dissociation dans les populations de parents s’enracine dans une compréhension plus large de la « théorie de l’attachement ». Toutefois, compte tenu du caractère interdisciplinaire de la source et de l’explication approfondie du mécanisme neurobiologique et des effets de la dissociation sur les relations de soin, l’approche neurobiologique a été considérée comme le paradigme dominant.

Une source (9 %) situait la dissociation dans un paradigme théorique neuropsychanalytique [65]. Mucci propose une perspective sur la dissociation qui pose l’importance de ce mécanisme dans le développement de la psychopathologie borderline et conceptualise le phénomène dans un cadre psychanalytique intégré à la recherche neuroscientifique moderne : la neuropsychanalyse.

Une autre source (9 %) proposait un cadre spécifique, la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité (TDSP), pour organiser la réflexion sur la dissociation et son rôle dans la population cible [64]. Dans cet article de position théorique, l’équipe tente une revue non systématique des données sur le TPB, les styles d’attachement, la dysrégulation émotionnelle et les expériences précoces, en intégrant ces idées à l’aide de la TDSP.

Enfin, une source (9 %) adoptait la perspective de la psychanalyse relationnelle pour proposer une vue d’ensemble non systématique du TPB et des conseils de traitement. Elle pose que la dissociation est un concept clé de la transmission intergénérationnelle du trauma [55]. Blizard présente une synthèse des recherches existantes et décrit des situations de « double contrainte » dans lesquelles un enfant est confronté au comportement menaçant d’une figure d’attachement, ce qui le place dans une « double contrainte » où il n’a aucune voie « sûre » pour répondre à ses besoins. Selon cette hypothèse, cela provoquerait la dissociation chez l’enfant, et les figures de soin présenteraient des systèmes internes dissociés qui contribuent à un comportement incohérent envers leurs enfants.

Parmi les 9 sources restantes, qui ne proposaient pas de fondement théorique à la dissociation et ne faisaient référence au mécanisme qu’en passant ou implicitement, quatre (45 %) étaient des études expérimentales non randomisées (de cohorte) [21, 56, 58, 59] ; deux (22 %) des sources de revue et de synthèse non systématiques [63, 68] ; une (11 %) une analyse par modélisation de traits latents d’une mesure existante, l’AMBIANCE [57] ; une (11 %) un article de commentaire sur une étude incluse ([27] ; commentant [68]) ; et une (11 %) une étude de cohorte [26].

Sur les 20 sources incluses, aucune ne portait sur une intervention visant à réduire la dissociation chez les parents, ni sur l’impact d’une intervention sur la désorganisation de l’attachement ou la dissociation chez les enfants. Le tableau 1 présente les résultats liés à la dissociation pour l’ensemble des 20 sources.

Analyse thématique

Pour examiner la relation entre la dissociation chez les parents ayant un TPB et ses effets intergénérationnels sur leurs enfants, et pour comprendre comment la dissociation était pensée théoriquement par les équipes de recherche, une analyse thématique a été menée. Il importait de voir si la dissociation était utilisée, ou non, comme un construit explicite et théoriquement important, ainsi que comme une composante observée du comportement parental, ou à l’inverse comme un mécanisme ou un moteur implicite de ces processus. La présence de la dissociation comme idée préoccupante dans la littérature plus large, alors qu’elle fait relativement peu l’objet d’une attention explicite, revêtait une importance particulière, de même que l’importance, ou non, de la dissociation pour expliquer d’autres phénomènes. L’analyse a permis de dégager quatre thèmes distincts. Ces quatre thèmes reflétaient l’absence généralisée du point de vue des parents dans la littérature ; l’importance de la confusion comme aspect central de l’expérience dissociative dans la population et dans les interactions entre parent et nourrisson ; le fait que la dissociation était vue comme un aspect clé de la transmission intergénérationnelle du trauma dans la population ; et enfin le fait que la dissociation était considérée comme un processus fondamentalement interruptif, par lequel tout un ensemble de processus (développement, langage, relations, perception de soi et des autres) peut être altéré, à la fois chez les parents et, par transmission, chez les nourrissons.

Thème : l’absence du point de vue des parents

Le thème le plus fréquent était l’attention portée à la description de l’expérience du nourrisson et des trajectoires développementales possibles, plutôt qu’à l’expérience subjective ou vécue des parents. La plupart des sources incluaient la dissociation comme variable parentale préoccupante dans les résultats rapportés ou la discussion théorique (n = 11), mais il était nettement difficile d’identifier un fondement théorique et empirique clair du comportement parental dissociatif. Seules 5 des sources qui mesuraient directement la dissociation proposaient une compréhension claire du construit.

Ce manque de clarté se manifestait par des liens établis dans divers domaines, mais difficilement approfondis. Hesse et Main [39] suggèrent que le comportement parental dissociatif conduit à la désorganisation du nourrisson. L’équipe de Hobson [58, 59] propose et observe une désorganisation du nourrisson qui pourrait évoquer des états d’esprit dissociés. Liotti [36, 62] suggère que les comportements désorganisés du nourrisson sont (phénotypiquement) semblables à la dissociation de l’adulte. L’équipe de Crandell [56] a montré que les nourrissons de mères ayant un TPB présentaient davantage de regards « hébétés », signes d’une désorganisation des processus émotionnels, que ceux des témoins en bonne santé. Liotti suggère que les parents ayant un TPB sont sujets à une désorganisation développementale, et que le comportement dissociatif manifeste dans ce groupe recoupe celui des nourrissons désorganisés. L’équipe de Lewis [61] suggère une association entre la dissociation chez les mères et des pratiques parentales plus dures, liées au développement d’un attachement désorganisé.

Dans les sources repérées, la dissociation et l’attachement désorganisé étaient clairement liés. Des lignes développementales étaient tracées entre TPB et dissociation, et l’équipe de Mosquera [64] suggère que le TPB, ou un sous-type de TPB, pourrait être un trouble dissociatif. Malgré tous ces liens entre désorganisation, dissociation et TPB, l’absence de théorie claire semblait restreindre le champ d’attention, si bien que l’expérience subjective des parents n’était aucunement approfondie. Les informations manquaient aussi pour savoir si la dissociation était spécifique ou différenciée dans le contexte de l’attachement par rapport à ce qui se passe en dehors de lui.

L’expérience des nourrissons était vue comme douloureuse au point de mobiliser une « défense », mais la « douleur » des parents n’était pas explorée. Lyons-Ruth [27] se demande si différents styles parentaux pourraient caractériser différents troubles et recommande d’orienter de futures études dans ce sens, ce qui suggère l’importance de comprendre l’expérience du parent :

La disponibilité de [mesures observationnelles de la parentalité] ouvre un ensemble de questions théoriques à explorer, par exemple celle de savoir s’il existe des formes spécifiques de perturbation de la communication précoce (comportement effrayant, dissociatif ou de confusion des rôles) particulièrement caractéristiques des parents présentant différents types de troubles. (p. 2)

Toutefois, l’attention reste centrée, au moins en partie, sur la qualité intersubjective du parent en lien avec le nourrisson. L’expérience du parent est qualifiée de « dissociative », mais l’expérience subjective fait défaut. Schore et Mucci [65, 67] évoquent la dissociation, chez les parents comme chez leurs enfants, comme un processus d’« amortissement mortifère ». Schore [67] écrit : « Cliniquement, la dissociation est décrite comme “une soumission et une résignation au caractère inévitable d’un danger écrasant, voire psychiquement mortifère” (Davies et Frawley, 1994, p. 65). » (p. 232).

Dans le même ordre d’idées, Mucci [65] parle de la dissociation comme d’un « amortissement des affects », suggérant que le trauma lié à l’attachement entraîne à la fois « … une capacité altérée à réguler les affects stressants et un recours excessif à la défense d’amortissement des affects qu’est la dissociation pathologique » (p. 101).

La qualité subjective de l’expérience de la mère n’est pas étudiée, pas plus que son état émotionnel.

Liotti [36] décrit de même des parents « au regard “mort”, sans ciller, face à l’appel à l’aide du nourrisson » (p. 478). Haltigan [57] inclut comme opérationnalisation du comportement dissociatif chez les mères un « affect éteint ou aplati, laissant une impression de vide dans l’interaction » (p. 263). Schore [67] cite un récit glaçant d’une mère et de son bébé :

Pendant une séance d’évaluation, son bébé se met à pleurer. Ce sont des pleurs rauques, étranges… Sur la bande, on voit le bébé dans les bras de sa mère, hurlant sans espoir ; elle ne se tourne pas vers sa mère pour être réconfortée. La mère a l’air distante, absorbée en elle-même. Elle esquisse un geste absent pour réconforter le bébé, puis renonce. Elle détourne le regard… À l’arrière-plan, on entend la voix de Mme Adelson, qui encourage doucement la mère. « Que faites-vous pour réconforter Mary quand elle pleure comme ça ? » (La mère) murmure quelque chose d’inaudible… En regardant cette bande plus tard… nous nous sommes dit, incrédules : « C’est comme si cette mère n’entendait pas les pleurs de son bébé. » (cité dans Barach, 1991, p. 119) (p. 218)

Pour éclairant qu’il soit, ce récit ne donne pas le point de vue de la mère. C’est comme si elle n’était pas prise en compte, ou seulement comme un prolongement de son bébé. De fait, aucune des sources incluses n’étudie l’expérience subjective des parents, si ce n’est pour la décrire comme une absence. Ce manque de description subjective peut tenir aux difficultés supposées d’intégration mnésique en état dissocié ; mais faute de compréhension d’une quelconque expérience subjective, la douleur des parents se trouve elle aussi reléguée à l’inexistence.

Thème : la confusion comme composante centrale de la dissociation

Les équipes de recherche semblaient classer la dissociation de diverses manières, ce qui entretenait la confusion et montrait la nature confuse du sujet lui-même. Certains travaux présentaient la dissociation comme un phénomène se produisant sur un continuum et phénoménologiquement hétérogène ; Mucci [65], par exemple, aborde directement la question.

La dissociation n’est certainement ni « délibérée et intentionnelle », ni proche du spectre conscient, et, de fait, elle se manifeste selon un continuum de gravité allant jusqu’à une véritable confusion entre réalité et irréalité, comme dans la psychose. (p. 88)

Mucci suggère que la dissociation se situe sur un spectre et sous-tend d’autres considérations diagnostiques. Liotti [62] propose une compréhension différente.

Ces études longitudinales appuient fortement l’idée que la dissociation pathologique ne devrait pas être vue comme l’extrémité supérieure d’un continuum d’expériences dissociatives allant de la normalité à la psychopathologie, « mais comme un taxon distinct qui représente une déviation extrême par rapport au développement normal » (Ogawa et al., 1997, p. 855). (p. 58)

La question de la taxonomie de la dissociation est en partie abordée par ces deux sources ; mais, dans beaucoup d’autres, il n’y avait aucune tentative explicite de l’explorer. En l’absence de discussion explicite, on relevait au sein des sources de nombreux usages contradictoires. Cette confusion taxonomique se retrouvait d’une source à l’autre, l’évaluation, la mesure et la classification de la dissociation étant évitées. La confusion dans la classification reflétait la nature même de la dissociation, expérience intrinsèquement confuse. L’équipe de Macfie [63] suggère que la confusion est une composante centrale de l’expérience dissociative chez les enfants de parents ayant un TPB :

… et, dans le domaine de l’autorégulation, ces enfants présentent davantage d’incohérence narrative, de confusion entre soi et réalité, de confusion entre soi et imaginaire, et une propension à l’imaginaire, ces trois derniers éléments étant associés à la dissociation (Macfie et Swan, 2009). (p. 19)

Et cette équipe établit explicitement le lien entre cela, les représentations narratives non résolues et le développement du TPB : « Ces représentations peuvent se transmettre d’une génération à l’autre, avec des implications pour le développement du TPB » (p. 19). Les expériences dissociatives sont vues comme confuses, et cette confusion rend la classification difficile. Les comportements dissociatifs peuvent nécessairement créer une injonction logique, du fait de la mise en acte de comportements contradictoires. Autrement dit, un comportement insensible peut être dissociatif de la part du parent et déclencher une dissociation chez l’enfant, puisque la réponse de la mère n’est pas ajustée au besoin de l’enfant. Cette confusion a donc été identifiée comme une composante centrale de l’expérience dissociative, et semble rendre intrinsèquement difficiles l’identification et la classification de la dissociation.

Thème : le rôle de la dissociation dans le trauma intergénérationnel

Les sources abordaient, implicitement et explicitement, la dissociation à différents niveaux, qui tous influent sur les réponses au trauma. Il était suggéré que diverses « choses » pouvaient être dissociées à l’intérieur de différents « systèmes » ou entre eux. La dissociation était généralement vue comme agissant à la manière d’un interrupteur dans un réseau de nœuds, chaque nœud comportant des « sous-nœuds » plus petits, eux-mêmes susceptibles d’être soumis à des forces dissociatives. Au niveau le plus élémentaire, la dissociation était décrite comme un processus neurobiologique. Deux sources adoptaient cette approche [65, 67]. Schore [61] consacre une section intitulée « La neurobiologie de la défense dissociative », qui met en relief toute l’importance de situer et de définir le processus dissociatif. Mucci [65] fournissait aussi une base neurobiologique, mais pense ensuite la dissociation en termes pluralistes :

Lorsque l’état d’hyperactivation se prolonge, l’enfant peut se détacher du monde par des réponses dissociatives (dépersonnalisation, déréalisation, engourdissement, passivité totale et affect restreint). (p. 99)

L’équipe de Mosquera [64] situait en partie les processus dissociatifs sur un fondement neurobiologique, sans aller plus loin.

À un autre niveau d’abstraction, l’équipe d’Otzurk [66] suggère que la dissociation se produit au sein d’une unité familiale, dans une « fonction sociale » (p. 294). Elle ajoute : « En outre, cette asymétrie de la psychopathologie dissociative entre membres de la famille peut être vue comme un système lui-même dissocié » (p. 294). L’équipe définit en outre huit « types de familles » qui peuvent paraître, en surface, « apparemment normales ». La dissociation est vue comme une grille de lecture qui encadre tous ces types de familles.

« Famille dissociative. N’importe lequel des types de familles définis ci-dessus peut recouvrir les caractéristiques d’une famille dissociative. Il est fréquent, dans ce type de famille, qu’au moins un membre présente un trouble dissociatif ou des expériences dissociatives infracliniques… Les rôles y sont polarisés, et un cycle réversible agresseur-victime est fréquent » (p. 299)

La dissociation sert à définir la pathologie d’un membre de la famille, le processus qui se déroule dans la famille et conduit au dysfonctionnement, et les familles dans leur ensemble.

Un autre niveau de dissociation se situait sur le plan socioculturel. La dissociation était décrite en référence à sa portée historique [65], et aussi comme un construit stable d’une culture à l’autre [66], tout en étant présentée comme supplantée, en tant que mécanisme dominant rendant possibles les réponses traumatiques, par le « refoulement », sous l’effet de forces culturelles (par exemple Freud et sa publication : L’interprétation des rêves).

La dissociation était donc vue comme étudiée à différents niveaux ou systèmes, et pensée dans leur cadre. Systèmes comportementaux, systèmes d’attachement, systèmes neurobiologiques, systèmes familiaux et systèmes socioculturels étaient tous vus comme « dissociables », et tous censés influer sur la capacité de la personne à entrer en relation et sur sa psychopathologie en général. Les équipes de recherche abordaient la dissociation dans tous ces domaines, et lui attribuaient un rôle pathogène ou pathologique dans chacun de ces systèmes.

Thème : la dissociation comme processus d’interruption

Les sources abordaient la dissociation sous l’angle du caractère interruptif du phénomène. La dissociation chez les parents ayant un TPB était vue comme perturbant les processus internes ; [55] : « Lyons-Ruth (1999, 2001a) a proposé que la dissociation puisse résulter de déconnexions entre le savoir procédural, énactif, le savoir “comment faire”, et le savoir narratif, ainsi qu’entre divers systèmes de savoir énactif » (p. 36).

La dissociation y est présentée comme résultant de déconnexions fondamentales (internes) ; la mémoire est vue comme déconnectée. La dissociation repose sur un processus d’interruption de la connexion, au sens intrapsychique. De même, la dissociation était rapportée à des dynamiques spatiales et temporelles, appliquées et décrites pour éclairer les perturbations qui surviennent dans les dyades parent-enfant ou entre leurs membres.

D’autres équipes abordaient le caractère interruptif de la dissociation à propos des systèmes langagiers. À propos d’entretiens menés avec des mères sur leurs expériences d’enfance, [39] suggèrent :

Nous avons proposé que ces lapsus conversationnels ou linguistiques puissent être attribuables à une peur non intégrée ou partiellement dissociée, suscitée par la discussion de ces thèmes d’entretien, et que des formes anomales de comportements menaçants, dissociatifs et craintifs puissent survenir par moments chez des parents (par ailleurs « normaux »). (p. 1102)

On remarque dans cette description l’usage de la dissociation à propos de situations intrasubjectives, la « peur partiellement dissociée » (p. 1102), et à propos de l’objet : « Le parent pourrait présenter des formes anomales de comportements menaçants, effrayés ou ouvertement dissociés » (p. 1114). La dissociation est vue comme un processus observable dans le langage du sujet en raison de la perturbation causée par les actions dissociatives de l’objet. [61] aborde directement la conséquence de la dissociation sur le langage du sujet.

Si la dissociation peut remplir cette fonction protectrice pour des enfants vivant dans des environnements à risque, les comportements dissociatifs ont souvent, avec le temps, un impact négatif sur le fonctionnement, comme le montre leur lien avec l’apparition de problèmes de santé mentale et l’altération du fonctionnement des processus cognitifs et langagiers précoces (Eisen et Lynn, 2001 ; Panzer et Viljoen, 2004). (p. 204)

La focalisation sur la dissociation comme processus d’interruption, interne (de la mémoire, du langage) et externe (des relations entre sujet et objet), perturbant aussi le développement (la temporalité) et la spatialité, créant des parties clivées du soi ou des « couches », revenait de manière constante dans les textes inclus. Certaines sources [55, 65, 67], lorsqu’elles proposaient des traitements ou des thérapies de la dissociation, suggéraient que l’interruption causée par la dissociation devait être abordée directement pour obtenir un bénéfice thérapeutique, et que, sur le plan psychothérapeutique, la personne thérapeute « … servirait de pont relationnel entre des états du soi dissociés » ([55], p. 28), prolongeant l’usage de métaphores spatiales pour décrire la tendance des processus dissociatifs à créer une interruption entre les membres des dyades, et la nécessité d’aborder la dissociation par les relations humaines.

Discussion

Cette revue de portée visait à synthétiser les sources portant sur l’intersection du TPB, de la dissociation et des capacités parentales, et en particulier à comprendre la base de recherche sur les parents ayant un TPB qui se dissocient, et sur les effets de la dissociation sur leurs enfants. Les questions clés (comment les équipes de recherche conceptualisaient la dissociation parentale, quel rôle joue la dissociation comme mécanisme de transmission du trauma intergénérationnel dans le contexte du TPB, et où en sont les études d’intervention dans ce domaine) ont toutes été abordées par l’analyse des sources et l’analyse thématique.

Quant à la manière dont la dissociation était abordée, le résultat principal est l’absence d’approche théorique unifiée. Le degré d’intégration théorique des sources allait de l’absence de toute théorie définie de la dissociation, le mécanisme restant implicite, à des exposés complets des fondements neurobiologiques du mécanisme. Les sources qui proposaient une description de la dissociation divergeaient dans leur catégorisation. On ne savait pas clairement si la dissociation dans le contexte du soin parental avec TPB représentait une taxonomie distincte (par opposition à la dissociation « ordinaire », ou à la dissociation survenant dans d’autres psychopathologies ou contextes), ou si la dissociation se situe sur un spectre tout en procédant fondamentalement du même mécanisme (neurobiologique). Dès lors, la mesure de la dissociation dans cette population apparaît comme une question importante qui a reçu relativement peu d’attention empirique. On ne savait pas clairement quelles mesures évaluaient quels taxons de dissociation. Ainsi, un taxon spécifiquement lié à l’attachement pourrait être défini ou désigné comme « trauma relationnel », existant comme contexte interpersonnel intersubjectif. Une telle définition pourrait conduire à explorer des manières de mesurer la dissociation dans ce contexte, où l’activation des systèmes neurobiologiques concernés est nécessaire pour « provoquer » la dissociation. Des mesures comme la DES, fréquente dans les sources repérées, pourraient donc échouer à enregistrer finement la dissociation susceptible d’affecter les dyades parent-enfant avec TPB. Les mesures observationnelles dans lesquelles des comportements d’attachement sont suscités ou attendus pourraient donc refléter un taxon de dissociation plus pertinent cliniquement. D’autres manières nouvelles de susciter cette activation et de comprendre la dissociation devraient être recherchées (comme celles proposées par [40, 75]) et comparées à des mesures prises hors contexte d’attachement, afin de comprendre cette relation et de dépister efficacement la propension des mères ayant un TPB à se dissocier. De telles connaissances pourraient avoir des implications à la fois pour le risque de perturbation de l’attachement de leur nourrisson et pour l’efficacité des interventions psychothérapeutiques visant la santé de la dyade.

Ensuite, nous avons constaté que la dissociation posait des difficultés conceptuelles aux équipes de recherche. La dissociation était donc opérationnalisée différemment selon les sources, si bien que le construit se trouvait subsumé sous d’autres. L’ensemble des sources établissait théoriquement que a) la dissociation est probablement présente chez les parents ayant un TPB, b) les parents ayant un TPB sont plus susceptibles que d’autres populations d’avoir des enfants présentant un attachement désorganisé, et c) les enfants ayant un attachement désorganisé sont susceptibles de connaître la dissociation en grandissant. Le travail empirique nécessaire pour tester l’association et la causalité dans le contexte du TPB était rare. Les inférences logiques suggèrent que les enfants de parents ayant un TPB seront plus susceptibles de connaître la dissociation. On ne sait pas clairement, cependant, pourquoi, ni quel impact cela a sur leur capacité de soin par comparaison avec d’autres populations. Par exemple, l’étude incluse [25] a montré, par analyse de pistes causales, que la dissociation joue un rôle de médiation entre les symptômes de TPB maternels et les symptômes de TPB des enfants par l’intermédiaire des comportements parentaux, mais moins fortement que les « symptômes internalisés » des mères. Dans cette même étude, les symptômes internalisés étaient conceptualisés de manière à exclure la « dissociation », la dissociation (mesurée par la DES) étant vue comme un construit distinct, un symptôme du TPB. Les symptômes internalisés pourraient toutefois avoir une base dans des mécanismes dissociatifs, ce qui crée une confusion conceptuelle. Reconceptualisée, et en intégrant les diverses théories repérées dans les sources de cette revue, il était plausible que la dissociation soit présente dans tous les comportements « internalisés », en particulier la difficulté à identifier ses émotions, qui s’est révélée un médiateur significatif dans cette même étude [25]. Ce manque de modèle intégré ressortait de l’ensemble des sources.

L’importance de la dissociation comme socle d’autres symptômes du TPB est rendue plus probable par l’identification de l’effet perturbateur de la dissociation sur le langage, et par le fait que la dissociation se manifeste à travers le langage ; un autre thème dégagé dans la présente étude. Les équipes de recherche évoquaient l’effet perturbateur de la dissociation et relevaient en particulier, d’une source à l’autre, que la désorganisation du langage était un signe clé de dissociation. Cela concorde avec la recherche plus large sur les effets perturbateurs de la dissociation, sur le plan neurologique, sur le traitement du langage [76–78]. Le thème du langage perturbé dans la population suggère des liens récursifs avec d’autres thèmes touchant à la méthodologie de l’étude de la dissociation dans le contexte du TPB. Autrement dit, si le langage est perturbé par la dissociation (d’un certain taxon), la capacité des parents à décrire leur propre état ou à identifier leurs difficultés peut l’être aussi. Il devient d’autant plus important, dans ce contexte, d’identifier les présentations de TPB de type dissociatif, puisque l’autoévaluation peut devenir peu fiable. Certaines recherches [37] suggèrent que le TPB est un trouble dissociatif, quand d’autres [38] suggèrent un sous-type de TPB où la dissociation est l’agent pathogène et la caractéristique principale. Dans la présente étude, la dissociation était vue comme exprimée et observable à travers le langage des parents ; mais l’autoévaluation subjective et le comportement observable étaient rarement comparés expérimentalement, ce qui indique une piste pour de futures recherches. Des études visant à tester ces liens pourraient aider à préciser les comportements, les émotions ou les phénomènes intersubjectifs spécifiques susceptibles de produire une telle perturbation de la relation d’attachement, et contribuer à élaborer une intervention spécifique pour cette population vulnérable.

La revue a aussi tenté d’examiner les interventions sur la dissociation chez les parents ayant un TPB. Parmi les sources incluses, sept (35 %) faisaient référence à une intervention [27, 36, 55, 62, 64, 65, 67]. Aucune de ces études ne rendait compte empiriquement d’une intervention, mais des discussions théoriques étaient proposées. Les sources se centraient sur la pathogenèse des expériences dissociatives par le trauma relationnel, et les orientations thérapeutiques visaient les adultes ayant des expériences dissociatives plutôt que les parents ayant des expériences dissociatives en tant que tels. Dans l’ensemble de la revue, aucune étude ne proposait de perspective spécifique sur le traitement de la dissociation chez les parents en particulier, même si les théories présentées pourraient être utiles à la population cible. Toutes les études soulignaient cependant l’importance de la relation thérapeutique pour aborder la dissociation. Au total, une lacune importante, et une direction pour de futures recherches, pourrait être l’étude des effets directs de la dissociation sur l’efficacité thérapeutique dans la population cible. Étant donné l’importance de la relation thérapeutique pour aborder la dissociation, une voie d’intervention possible serait de s’appuyer sur la relation d’attachement qui se construit entre le parent et l’enfant pour aborder la dissociation. Aucune des sources examinées ne tentait pourtant de thérapie dyadique mère-enfant.

Enfin, compte tenu du manque de clarté relevé dans ce domaine par la présente revue, l’équipe de recherche souhaite proposer une opérationnalisation provisoire de la dissociation dans la population cible. De nombreux articles défendaient l’idée (bien que dans des langages théoriques différents) que la dissociation est employée en réponse à un affect écrasant suscité dans le contexte de l’attachement. Cette « défense » est d’abord employée par le nourrisson, puis par l’enfant et l’adolescent, précisément pour faire face à une figure de soin hostile ou effrayante. Chez l’enfant plus âgé (et chez l’adulte), la défense peut servir à faire face à l’« intériorisation » ultérieure d’une telle figure. Le lien est ainsi établi entre la « désorganisation » initiale dans la ou les relations d’attachement et le développement ultérieur de comportements dissociatifs, manifestes dans le TPB.

L’équipe de recherche souscrit à la perspective selon laquelle, dans le contexte des parents ayant un TPB, la dissociation serait définie comme la réactivation, dans le contexte d’attachement « ravivé » (désormais en tant que parent), d’un processus neurobiologique inconscient. Toute dissociation dans ce contexte serait considérée comme le reflet d’un « trauma ». Le trauma en question tient à la nature d’une expérience écrasante ; on peut concevoir que la dissociation ne survient que lorsque l’environnement présente une défaillance assez grande pour menacer de « submerger » les autres capacités à rester dans un état métaboliquement stable. Lorsque la capacité d’autorégulation fait défaut, et que la corégulation échoue, la dissociation reste une option disponible. Ce processus est ensuite employé pour se protéger de l’expérience interpersonnelle et de l’expérience intrapsychique d’un contenu « impensable » lié à des soins initialement vécus comme non ajustés, et peut-être hostiles. Le degré de dépendance à l’égard de la figure de soin (c’est-à-dire s’il existe d’autres figures disponibles et si cette figure est la figure d’attachement principale) serait considéré comme prédisant au moins en partie la gravité et la fréquence initiales de la réponse dissociative.

Chez le parent ayant un TPB, il est possible que plus le nourrisson et ses besoins sont proches ou « semblables à moi », plus la menace de réactivation des qualia d’une expérience douloureuse est grande, et donc plus la dissociation a de chances d’être employée. La dissociation est avant tout une réponse neurobiologique et peut se manifester par de multiples comportements, tous présumés inhiber l’activation d’expériences d’attachement douloureuses. Ainsi, la dissociation peut se manifester dans cette population par divers comportements de soin, y compris des comportements classiquement « adaptatifs » ou utiles ; le facteur important serait présumé être le caractère non ajusté du comportement aux besoins du nourrisson. En définitive, toutefois, ce qui est propre à la dissociation dans le contexte des parents ayant un TPB demandera des recherches supplémentaires, avec une définition et des mesures appropriées des symptômes dissociatifs ainsi que de la qualité interactionnelle entre les parents et leurs enfants. Des études abordant conjointement ces facteurs pourraient permettre de clarifier davantage la nature et les effets de la dissociation chez les parents ayant un TPB. Ce domaine semble avoir produit de multiples théories, mais nous le considérons comme une littérature émergente pour ce qui est de l’application des théories et de la recherche empirique. Une contribution précieuse pourrait venir de microanalyses et d’observations longitudinales supplémentaires, afin de déterminer la prévalence et l’impact des phénomènes dissociatifs chez les parents ayant un TPB, leur expérience du soin parental lorsque ces phénomènes surviennent, et l’évolution de leurs enfants.

Lacunes de la littérature et limites : des pistes pour avancer

Plusieurs lacunes ont été repérées dans ce corpus, la plus importante étant l’absence de recherche longitudinale définissant et étudiant le rôle de la dissociation chez les parents ayant un TPB et ses effets sur leurs enfants, en particulier pendant la petite enfance. Aucune étude repérée ne proposait une définition solide de la dissociation chez les parents ayant un TPB, ancrée dans une théorie bien articulée, pour étudier ensuite l’impact de la dissociation parentale sur les enfants au fil du temps. C’est regrettable, étant donné l’importance théorique accordée à la dissociation comme mécanisme rendant possibles des comportements parentaux perturbateurs. Mesurer et comprendre avec précision l’impact de la dissociation parentale sur la parentalité dans cette population pourrait permettre des interventions thérapeutiques plus spécifiques. Une autre lacune majeure de la littérature concerne l’expérience et l’influence des pères, ou de la famille, dans cette population ; un thème récurrent dans une littérature où les hommes sont sous-représentés [79]. Aucune des sources incluses ne portait sur les hommes, sur l’influence du ou de la partenaire dans les familles, ou sur les pères ayant un TPB. Puisque certaines sources posaient la dissociation comme un phénomène intersubjectif, l’impact des pères sur l’unité familiale, et leur expérience à la fois de leur propre dissociation et des phénomènes dissociatifs chez leur partenaire, pourraient permettre de mieux comprendre les dynamiques qui favorisent ou atténuent la transmission intergénérationnelle du trauma, et aider à soutenir la capacité des parents ayant un TPB à exercer efficacement leur parentalité.

Sur le plan méthodologique, les principales contraintes tenaient à la qualité des études repérées et à la définition et à la mesure de la dissociation. Quant à la qualité des études, une large part des sources repérées étaient des articles théoriques. S’ils enrichissent le débat et tracent des pistes d’étude, beaucoup ne formulaient pas de définition cohérente de la dissociation, ce qui rendait difficile l’identification de pistes de recherche. De même, dans les sources expérimentales, les problèmes liés à une formulation insuffisante de la dissociation, et la difficulté qui en découle à mesurer le construit, étaient fréquents. Un centrage explicite sur la dissociation, et sa mesure par des moyens observationnels, amélioreraient la qualité de la littérature en permettant de comprendre la prévalence des phénomènes dissociatifs dans cette population et leur importance comme cible de traitement. Enfin, une définition consensuelle de la dissociation, et une opérationnalisation du phénomène dans le soin parental, permettraient aux études futures d’apporter une contribution plus cohérente au domaine.

Limites et forces de l’étude

Notre étude comporte certaines limites. Les documents non anglophones ont été exclus faute de moyens pour faire traduire les articles. L’orientation de la recherche ne permettait pas non plus de se prononcer sur la dissociation survenant dans d’autres troubles (par exemple le TSPT complexe). Une clarification plus large pourrait aider à mieux comprendre son importance dans la population étudiée (parents ayant un TPB et leurs enfants). Une force et une limite de l’analyse thématique tiennent à la possibilité de synthétiser et de développer des thèmes, mais aussi à la subjectivité inhérente à cette approche. Du fait de la nature des sources incluses et du sujet, il a été parfois difficile de constituer des thèmes cohérents. La force de cette approche a toutefois été de pouvoir mettre en lumière les incohérences relevées dans les sources incluses. L’inclusion de sources variées (théoriques, expérimentales et chapitres d’ouvrage) a aussi permis une compréhension large du domaine à partir de multiples perspectives épistémologiques. Compte tenu du nombre relativement faible d’études dans ce domaine, cela a été considéré comme une force importante.

Conclusions

Cette revue de portée suggère que la dissociation est un construit d’intérêt dans la transmission intergénérationnelle du trauma, susceptible d’altérer les capacités de soin parental. Le concept reste toutefois difficile à étudier et à définir, et l’importance de la dissociation chez les parents ayant un TPB est peu étudiée au regard de l’importance théorique accordée au mécanisme. D’une source à l’autre, nous avons repéré différentes manières de conceptualiser la dissociation, ainsi que des comportements et des réponses parentaux qui y sont peut-être liés. Tous gagneraient à être examinés expérimentalement en se centrant sur la dissociation. Des préoccupations méthodologiques ont été relevées quant à la difficulté de conceptualiser le recouvrement entre les concepts : dissociation, TPB et implications pour le soin des enfants. Ce qui freinait surtout la recherche empirique, c’était le manque de cohérence de la conceptualisation théorique, et le manque d’études systématiques qui en découle dans ce domaine. Au cours des 40 dernières années, l’attention portée à la parentalité comme facteur de la pathogenèse des troubles psychiatriques des enfants n’a cessé de croître, la dissociation étant une issue notable et constante chez les enfants dont l’attachement est classé « désorganisé ». Il semble néanmoins que la recherche empirique sur l’expérience des parents face aux phénomènes dissociatifs lorsque ces parents prennent soin de leur nourrisson, et sur les effets observés chez ce dernier, reste très rare. Cette étude offre peut-être une intégration suffisante des connaissances actuelles pour servir de plateforme à de futures études cliniques et empiriques.