Introdução

Vários estudos de seguimento de pessoas com anorexia nervosa (AN) mostraram respostas positivas à terapia familiar [1]–[4]. Estudos com pessoas com AN descreveram o impacto de intervenções familiares que mobilizam diretamente os recursos da família para enfrentar os comportamentos anoréxicos [5], [6]. No entanto, as características-chave dessas mudanças terapêuticas ainda precisam ser identificadas e caracterizadas. Mais especificamente, as variáveis críticas envolvidas nos mecanismos que levam à melhora do estado nutricional e psicológico das pessoas com AN ainda precisam ser definidas [5], [7]. Como a comunicação conflituosa e o comportamento não verbal em famílias de pessoas com transtornos psiquiátricos têm sido considerados componentes fundamentais dos processos de interação [8]–[10], eles constituem variáveis importantes para revelar características-chave das mudanças terapêuticas na terapia familiar. Acompanhar a evolução desses dois componentes dos processos de interação deveria, portanto, permitir identificar e caracterizar as mudanças terapêuticas nas interações familiares que surgem durante a terapia familiar da AN.

De um ponto de vista geral, a comunicação conflituosa pode ser considerada como o conjunto das interações entre pessoas que expressam interesses, visões ou opiniões opostos [11]. No contexto da terapia familiar, a comunicação conflituosa é definida em termos de desacordo, oposição aberta, agressão verbal, críticas e discussões relativas à doença da pessoa e às relações familiares [12], [13]. A teoria dos sistemas familiares sugeriu que a comunicação conflituosa pode ajudar os membros da família a renegociar seus papéis e suas relações e, assim, desempenhar um papel importante na transição das relações hierárquicas do início da adolescência para as relações igualitárias do início da vida adulta [14], [15]. O estudo da comunicação conflituosa tem sido associado ao das emoções expressas nas famílias de pessoas com AN e tem servido para inferir os mecanismos das mudanças terapêuticas durante a terapia familiar [6], [16]. As emoções expressas incluem comentários críticos, superenvolvimento emocional e hostilidade. Essas expressões são usadas para avaliar o envolvimento emocional dos familiares em relação a um membro sintomático da família e são avaliadas por meio de entrevistas semiestruturadas padronizadas [17], [18]. Embora se tenha mostrado que os pais expressam baixos níveis de crítica e hostilidade em relação à pessoa com AN [6], um seguimento de longo prazo mostrou que a diminuição tanto do superenvolvimento emocional quanto das atitudes parentais hostis em relação à doença é um fator importante de mudança nas interações familiares e de melhora dos sintomas alimentares durante a terapia familiar [6], [19]. Os efeitos da terapia familiar sobre os mecanismos familiares também foram caracterizados por meio de tarefas de resolução de problemas e de avaliações do conflito familiar, tanto por autorrelato quanto por observação externa, em tratamento ambulatorial [20]. Após um ano de acompanhamento em terapia familiar, foram relatados, em famílias de pessoas com AN, uma redução do conflito especificamente relacionado à alimentação [20] e uma passagem da expressão velada para a expressão aberta da confrontação nas relações familiares em geral [16]. Além disso, o aumento da confrontação aberta na comunicação conflituosa durante a terapia familiar predisse a melhora do estado nutricional e psicológico das pessoas com AN. Esses resultados sugerem claramente que a comunicação conflituosa é uma medida clínica significativa e relevante da mudança terapêutica nas interações familiares durante a terapia familiar.

A comunicação conflituosa produz em quem dela participa respostas emocionais que se refletem no comportamento não verbal afiliativo [21]–[23], o qual corresponde a um envolvimento caracterizado por alto engajamento emocional com outra pessoa [24], [25]. Esses comportamentos não verbais afiliativos costumam ser medidos pelo contato visual [26], [27]. De fato, observou-se uma associação entre a baixa capacidade de inibir o contato visual e a falha em diferenciar o eu do outro, numa relação próxima, no plano das percepções, das opiniões e das emoções [28]. Estudos recentes mostraram que a capacidade de inibir o olhar, caracterizada pela diminuição do contato visual, prediz uma diminuição do envolvimento emocional nas relações interpessoais ou familiares [27]–[29] e um funcionamento social adaptativo na vida adulta [30].

De uma perspectiva terapêutica, esses estudos sugerem que a terapia familiar pode melhorar as habilidades de comunicação conflituosa das famílias ao promover uma diminuição do envolvimento emocional nessas situações. Assim, o comportamento afiliativo revelado pelo contato visual poderia ser uma variável importante a monitorar durante as intervenções terapêuticas, para avaliar o envolvimento emocional durante a comunicação conflituosa. O presente estudo relata a evolução tanto da comunicação conflituosa quanto do comportamento não verbal afiliativo em famílias de pacientes com AN durante a terapia familiar estratégica breve (TFEB) [31], [32]. Os comportamentos não verbais afiliativos expressos durante a comunicação conflituosa e não conflituosa foram considerados sinais de envolvimento emocional e foram registrados durante as sessões de terapia familiar. Nossa hipótese era que a comunicação conflituosa nas relações familiares aumenta no fim da TFEB e que o comportamento não verbal afiliativo diminui durante a comunicação conflituosa. Também investigamos se a evolução da comunicação conflituosa expressa durante as sessões de TFEB estava correlacionada às melhoras clínicas avaliadas pelo índice de massa corporal (IMC) e pelos escores nas escalas de Morgan e Russell (MR) [33].

Método

Este estudo foi aprovado por um comitê de ética independente (Universidade de Lille, França) e seguiu os princípios da Declaração de Helsinque.

Procedimento

A seleção e a inclusão das famílias foram feitas no Departamento de Adictologia do Centro Hospitalar Regional Universitário (CHRU) de Lille (França). Cada pessoa participante recebeu uma folha de informações sobre o estudo e deu por escrito seu consentimento informado. As pacientes e os pais receberam informações sobre o estudo de uma pessoa psiquiatra no momento da admissão ao Departamento de Adictologia, em nossa unidade de internação. Os pais já conheciam as dificuldades da filha ou do filho antes de participar do estudo. Antes da inclusão no estudo, todas as pacientes tinham sido internadas em nossa unidade por estados físicos e/ou mentais com risco de morte. Depois que as pacientes e os pais deram o consentimento por escrito, as pessoas terapeutas se reuniram com os pais e a paciente para definir os objetivos terapêuticos da terapia familiar estratégica breve (TFEB).

A primeira sessão de TFEB ocorreu após a internação, quando as pacientes recebiam tratamento ambulatorial no Departamento de Adictologia. No tratamento ambulatorial, todas as pacientes receberam o mesmo acompanhamento médico de apoio, feito pela equipe de psiquiatria e de clínica médica.

Participantes

Dez famílias foram incluídas na amostra e participaram do estudo. Cada uma era composta pelo pai (idade média: 49,4 anos, DP: 5,48), pela mãe (idade média: 49,3 anos, DP: 6,31) e pela paciente com AN (idade média: 20 anos, DP: 2,27). As pacientes moravam com os dois pais. O nível socioeconômico das famílias foi dividido em três níveis: 50% das classes sociais I e II, 40% das classes III e V e 10% das classes VI e VIII [34], [35].

As pacientes em tratamento ambulatorial foram selecionadas segundo os critérios do DSM-IV para anorexia nervosa do tipo restritivo, isto é, sem compulsão alimentar nem comportamentos bulímicos [36]. O diagnóstico foi estabelecido pelo julgamento consensual de duas pessoas especialistas (da psiquiatria e da psicologia clínica). Os critérios de exclusão foram: transtornos neurológicos, deficiência intelectual e história recente de abuso de drogas ou álcool. O eixo II do DSM-IV, relativo aos transtornos de personalidade, não foi avaliado. O índice de massa corporal (IMC) das pacientes (média: 13,9, DP: 1,07) e a duração do transtorno alimentar (média: 2,9 anos, DP: 1,52) foram avaliados. Todas as pacientes recebiam antidepressivos (agonistas serotoninérgicos).

Tratamento

Como na tradição da terapia familiar estrutural [37], [38], o objetivo da TFEB é alterar padrões específicos de interação disfuncional que mantêm os sintomas [31], [32], [39]. Estudos sobre os processos de mudança que ocorrem ao longo da terapia familiar estrutural estão notavelmente ausentes [7], [40]. Em famílias de pessoas com AN, a reestruturação costuma envolver vários processos que se sobrepõem:

1. o emaranhamento é modificado ao aumentar a distância interpessoal entre as pessoas superenvolvidas e ao criar uma fronteira mais nítida entre o subsistema parental e o subsistema fraterno;
2. o desvio é reduzido ao ajudar o subsistema conjugal a se concentrar menos nos problemas da paciente anoréxica;
3. a rigidez transacional é reduzida ao incentivar maior flexibilidade nos modos de comunicação;
4. a reestruturação também envolve reforçar a capacidade da família de entrar no conflito e de resolvê-lo;
5. promover uma parentalidade positiva e as habilidades parentais.

A terapia familiar foi conduzida por uma pessoa terapeuta durante um período de cinco a seis meses, com frequência de uma sessão por mês (média: 5,9, DP: 1,1). Cada sessão durava uma hora e era gravada em vídeo. O tratamento era encerrado por decisão conjunta dos membros da família e da pessoa terapeuta. As duas pessoas terapeutas (psicólogas) do estudo tinham mais de seis anos de experiência em terapia familiar da AN.

Avaliação

Avaliação individual

Entrevistas semiestruturadas permitiram obter detalhes da história e das manifestações clínicas da doença, bem como do funcionamento psicossocial da paciente [33], [41]. As escalas de Morgan e Russell [33] (escalas MR) foram usadas para pontuar o estado nutricional (MRnut), o funcionamento menstrual (MRmens), o estado mental (MRment), o ajustamento psicossexual (MRpsex) e o ajustamento psicossocial (MRpsoc) das pacientes. A média desses cinco escores foi usada como escore médio de evolução (MRave), de 0 a 12, sendo que 12 indica funcionamento normal. Relatamos o peso e suas variações como índice de massa corporal (IMC em kg/m²).

No fim do tratamento familiar, a evolução global de cada paciente foi categorizada segundo a seguinte classificação [6], [33]:

Evolução boa: pacientes cuja menstruação tinha voltado, sem sinais de patologia bulímica, e cujo peso estava a menos de 15% do peso corporal médio (20 kg/m² ≤ IMC ≤ 23 kg/m²).

Evolução intermediária: pacientes que tinham atingido um peso normal, mas sem retorno da menstruação, ou que relatavam sintomas bulímicos.

Evolução ruim: pacientes cujo IMC estava abaixo de 18 kg/m².

As avaliações individuais foram realizadas por uma pessoa psicóloga clínica externa à TFEB. Elas ocorreram uma semana antes da TFEB e no fim da TFEB.

Avaliação das interações familiares

As interações familiares foram avaliadas posteriormente, a partir das gravações em vídeo de duas sessões: uma sessão inicial (Si), no começo da TFEB, e uma sessão final (Sf), no fim da TFEB. A comunicação verbal entre os membros da família foi pontuada quanto ao conteúdo conflituoso ou não conflituoso [20], [27], conforme descrito na Tabela 1. As expressões abertas de confrontação foram pontuadas como comunicação conflituosa, ao passo que o acordo e as apreciações positivas foram pontuados como comunicação não conflituosa. Como é muito difícil avaliar sem ambiguidade o valor de um silêncio, consideramos que o silêncio correspondia a uma ausência de expressão aberta de confrontação na comunicação, e ele também foi pontuado como comunicação não conflituosa [8].

Os comportamentos afiliativos dos membros da família foram avaliados pela medida do contato visual [27]. O contato visual dirigido a outro membro da família foi considerado afiliação intrafamiliar, e o contato visual dirigido à pessoa terapeuta, afiliação extrafamiliar. A ausência de contato visual com outro membro da família ou com a pessoa terapeuta e a orientação do olhar para os próprios pés, a parede ou o chão foram classificadas como comportamento não afiliativo.

O procedimento de codificação foi testado quanto à concordância interavaliadores. A concordância foi avaliada nas duas categorias possíveis de codificação do comportamento de interação verbal e nas quatro categorias possíveis de codificação do comportamento não verbal. Sete sessões de terapia familiar foram codificadas separadamente por duas pessoas psicólogas clínicas externas à TFEB. Os coeficientes kappa de concordância interavaliadores do comportamento de interação verbal (escore mediano: 0,64) e do comportamento não verbal (escore mediano: 0,59) foram considerados satisfatórios [42].

Para cada família e cada sessão, nossas medidas iniciais correspondem à duração (em segundos) do contato visual de um membro da família em direção a quatro alvos possíveis: os dois outros membros da família (afiliação intrafamiliar), a pessoa terapeuta (afiliação extrafamiliar) e outros alvos (comportamento não afiliativo). Essas medidas foram obtidas tanto para a comunicação conflituosa quanto para a não conflituosa. Denotamos por d^c_i→j e d^nc_i→j a duração do contato visual da pessoa i ∈ {paciente, pai, mãe} em direção a j ∈ {paciente, pai, mãe, terapeuta, outro}, com j ≠ i, respectivamente em situações de conflito e de não conflito. Para simplificar a notação, omitiremos daqui em diante o sinal → no subscrito. A partir dessas medidas, derivamos vários índices para avaliar a evolução da comunicação conflituosa e do comportamento não verbal afiliativo entre Si e Sf.

Em razão da estratégia de codificação, a duração D (em segundos) da sessão se divide em duração conflituosa e duração não conflituosa:

D = D_c + D_nc (1)

e D = d_i ∀i. A duração D_c (em segundos) do conflito é:

D_c = ∑_j d^c_ij (2)

e D_c = d^c_i ∀i. A duração D_nc (em segundos) do não conflito é:

D_nc = ∑_j d^nc_ij (3)

e D_nc = d^nc_i ∀i.

A evolução da comunicação conflituosa entre Si e Sf nas famílias de pacientes com AN foi caracterizada pela fração da duração da sessão ocupada pela comunicação conflituosa, denotada D̄_c e definida da seguinte forma:

D̄_c = D_c / (D_c + D_nc) = D_c / D (4)

Como a fração de comunicação não conflituosa (D̄_nc) somada a D̄_c resulta em um, esses índices são redundantes, e apenas D̄_c é usado aqui.

A evolução do comportamento afiliativo foi avaliada separadamente para cada membro da família e para a comunicação conflituosa e não conflituosa. Para cada membro da família i, calculamos a fração da duração da condição dedicada a um contato visual específico como:

a^k_ij = d^k_ij / d^k_i (5)

em que k é c (conflituoso) ou nc (não conflituoso) e d^k_i tem o mesmo significado que nas equações (2) e (3). Temos, portanto: ∑_j a^k_ij = 1. Para cada família, obtivemos assim quatro matrizes, isto é, para as situações conflituosas e não conflituosas em Si e em Sf, com a seguinte forma:

A(k, s) = [ 0, a^k_pf, a^k_pm, a^k_pt, a^k_po;
a^k_fp, 0, a^k_fm, a^k_ft, a^k_fo;
a^k_mp, a^k_mf, 0, a^k_mt, a^k_mo ] (6)

em que k é c ou nc, s é Si ou Sf, e p, f, m, t e o designam, respectivamente, a paciente, o pai, a mãe, a pessoa terapeuta e os outros alvos (iniciais em inglês: patient, father, mother, therapist, other).

Procedimentos estatísticos

A evolução clínica das pacientes com AN foi avaliada no acompanhamento em TFEB entre Si e Sf por meio do IMC e dos escores nas escalas MR (cinco escores específicos e um médio). Os dados desses índices foram resumidos pela mediana e pelo intervalo mínimo-máximo. O teste exato de postos de Wilcoxon-Mann-Whitney para dados pareados foi usado para cada um desses índices, e o tamanho de efeito foi calculado quando se constatava uma evolução significativa. Como vários testes estatísticos dependentes e independentes foram realizados simultaneamente, controlamos os possíveis falsos positivos pela correção de Bonferroni, que é a abordagem mais simples e mais conservadora. Assim, para um nível inicial α = 0,05, consideramos a diferença estatisticamente significativa para um limiar corrigido α* = α/n, com n = 7, isto é, α* = 0,007.

A evolução das interações conflituosas familiares durante o acompanhamento em TFEB foi testada por meio da fração de comunicação conflituosa D̄_c e de um teste exato de postos de Wilcoxon-Mann-Whitney para dados pareados. A relação entre as mudanças nos índices clínicos (IMC e escore médio nas escalas MR) e as mudanças na interação conflituosa foi testada pelo teste de correlação de Pearson. Para cada índice I, as mudanças foram definidas como a diferença normalizada entre o escore obtido na sessão Si e na sessão Sf, isto é, ΔI = (I(Sf) − I(Si)) / I(Si).

A evolução do comportamento afiliativo entre Si e Sf foi testada por meio de uma análise não paramétrica por clusters [43]–[45], para as situações conflituosas a partir das matrizes A(c, Si) e A(c, Sf) e para as situações não conflituosas a partir das matrizes A(nc, Si) e A(nc, Sf). As fontes do contato visual (representadas pelas linhas das matrizes A) foram usadas para definir cada cluster, de modo que, para cada situação de comunicação, testamos três clusters, isto é, um para cada membro da família.

As principais etapas do teste não paramétrico por clusters são ilustradas, como exemplo, para as situações conflituosas. Para cada família, a matriz Δ_c = A(c, Sf) − A(c, Si) é calculada e considerada um indicador pareado das mudanças entre Si e Sf. A matriz média ⟨Δ_c⟩ = ∑Δ_c / N (em que N é o número de famílias incluídas, N = 10) é usada como estatística nas etapas seguintes. Os dados são então reamostrados, mantendo o caráter pareado, para gerar a distribuição dos elementos de ⟨Δ_c⟩ sob a hipótese nula, isto é, a ausência de diferença entre Si e Sf. O valor experimental dos elementos de ⟨Δ_c⟩ é considerado significativo se se afastar da distribuição de permutação para um limiar α = 0,05.

Para cada cluster (isto é, cada membro da família), calculou-se uma estatística de cluster na forma de um peso estatístico, definido como a soma das diferenças entre as estatísticas-limiar e as estatísticas experimentais quando se observava uma diferença significativa, e como zero quando não se observava diferença significativa. Um segundo teste de permutação é então aplicado às estatísticas de cluster (isto é, aos pesos). Esse teste permite determinar as distribuições dos pesos dos clusters sob a hipótese nula. Só são considerados significativos os clusters cuja estatística é superior à da distribuição de permutação (com limiar α = 0,05). O mesmo procedimento foi seguido para a situação não conflituosa. Esse procedimento permite identificar mudanças específicas no contato visual e controlar a taxa de erro global (family-wise error rate) nas comparações múltiplas.

Resultados

Evolução das pacientes entre a sessão inicial e a final

Quatro pacientes apresentaram uma evolução parcialmente boa e seis, uma evolução intermediária. A evolução global foi avaliada a partir das medidas individuais do estado clínico das pacientes (IMC e escalas MR). A Tabela 2 mostra as mudanças nas medidas individuais durante a TFEB nas pacientes com AN.

No fim da TFEB, o aumento do peso médio (IMC) foi estatisticamente significativo. Também observamos melhora significativa do funcionamento nutricional (MRnut), psicossexual (MRpsex) e psicossocial (MRpsoc). Não se observou diferença significativa no estado mental (MRment) nem no funcionamento menstrual (MRmens). O escore médio MR (MRave) melhorou significativamente entre Si e a sessão Sf.

Mudanças nas interações conflituosas familiares

No fim da TFEB, houve um aumento significativo da comunicação conflituosa entre os membros da família (sessão inicial: mediana = 0,21, mín. = 0,02 e máx. = 0,69; sessão final: mediana = 0,38, mín. = 0,16 e máx. = 0,92; teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para dados pareados: W = 7,00, p = 0,037, r = −0,40; ver Figura 1).

Observou-se uma correlação significativa entre a mudança normalizada da porcentagem de comunicação conflituosa e a melhora do IMC (ver Figura 2, r = 0,71, p = 0,02). Não se observou correlação significativa entre a mudança normalizada da porcentagem de comunicação conflituosa e o escore médio nas escalas MR (r = 0,10, p = 0,77).

Mudanças no padrão de interação familiar

A evolução do comportamento não verbal afiliativo entre Si e Sf para cada membro da família foi testada separadamente para a comunicação conflituosa e não conflituosa, por meio de um teste não paramétrico por clusters.

Na comunicação não conflituosa, nenhum peso estatístico calculado para cada cluster ultrapassou o limiar calculado por bootstrap (cluster da paciente: w = 0,008; cluster do pai: w = 0,019; cluster da mãe: w = 0,000; limiar: w = 0,041). Portanto, não foi possível mostrar nenhuma diferença no comportamento não verbal afiliativo na situação não conflituosa.

Na comunicação conflituosa, o peso estatístico da paciente e do pai (respectivamente w = 0,072 e w = 0,050) ultrapassou o limiar de permutação (w = 0,050), mas não o da mãe (w = 0,000). Assim, apenas a paciente e o pai modificaram significativamente o próprio comportamento não verbal afiliativo entre Si e Sf (ver Figura 3). No cluster associado ao contato visual do pai, observou-se uma diminuição significativa do comportamento afiliativo intrafamiliar em relação à mãe e à paciente, bem como um aumento do comportamento não afiliativo. No cluster associado ao contato visual da paciente, observou-se uma diminuição do comportamento afiliativo intrafamiliar em relação à mãe, bem como um aumento do comportamento não afiliativo.

Discussão

Comunicação conflituosa

O presente estudo avaliou a evolução dos sintomas clínicos de pacientes com AN e da comunicação conflituosa em suas famílias durante a TFEB. A observação das mudanças nos índices clínicos entre a primeira e a última sessão de TFEB nas pacientes com AN mostra uma melhora dos sintomas clínicos e do funcionamento psicossocial nos transtornos alimentares do tipo restritivo, conforme medido pelo IMC e pelas escalas MR. Além dessas melhoras clínicas, observou-se um aumento significativo da comunicação conflituosa nas famílias das pacientes. Esse aumento da comunicação conflituosa esteve significativamente correlacionado à melhora do IMC.

As famílias de pessoas com AN têm sido caracterizadas por um déficit de expressividade emocional, em especial em relação aos conflitos, e pela falta de resolução de conflitos [37], [46]–[48]. Nossa observação de que um aumento da comunicação conflituosa se correlacionou com a melhora do IMC sugere que o manejo do conflito é um índice clinicamente relevante do funcionamento familiar no caso da AN. Isso está de acordo com os resultados anteriores da literatura, e o conjunto é coerente com a importância de um acompanhamento específico do manejo do conflito na TFEB. No entanto, nosso resultado mostrou que o aumento da comunicação conflituosa não está significativamente correlacionado às mudanças no escore médio das escalas MR, o que sugere que uma terapia familiar de 5 a 7 sessões é um período curto demais no tratamento ambulatorial. No tratamento em internação, mostrou-se que o aumento da comunicação conflituosa predizia a melhora do estado nutricional das pessoas com AN numa fase intermediária da terapia familiar (sessões 5 a 8) e a melhora do estado psicológico no fim da terapia familiar (sessões 9 a 14) [16].

Três estudos oferecem a comparação mais direta com o presente. Primeiro, o estudo de Robin et al. [20] mostrou uma redução do conflito relacionado à alimentação em tarefas de resolução de problemas após um ano de acompanhamento em terapia familiar; depois, o de Eisler et al. [5] sustentou que a diminuição das atitudes parentais hostis em relação à doença da pessoa é um fator de melhora dos sintomas alimentares; e, por fim, o de Shugar et al. [16] relatou um aumento da comunicação aberta da confrontação após um ano de acompanhamento em terapia familiar. Esses estudos usaram escalas de autorrelato [16], [20] e métodos de observação de interações diádicas [5]. Como as escalas de autorrelato medem a representação que os membros da família têm da interação familiar e podem não corresponder ao relato de quem observa de fora, em nosso estudo usamos dados baseados em medidas diretas das interações familiares. Além disso, nos métodos observacionais de interação, a pessoa que conduz o experimento avalia o estado de espírito e as atitudes de um membro específico da família na ausência dos demais membros, mas o envolvimento emocional de cada membro é determinado pelas interações entre todos os membros da família [49], [50]. No presente estudo, ao contrário, a medida das interações triádicas entre a paciente, a mãe e o pai está no centro dos dados analisados. Segundo a teoria dos sistemas familiares, as medidas observacionais da interação familiar são indicadores importantes para determinar as intervenções terapêuticas na terapia familiar [38], [50], e nosso estudo reforça essa afirmação.

Comportamento afiliativo

O segundo objetivo central do presente estudo se inspirou em pesquisas clínicas que mostraram que o comportamento afiliativo é um sinal de engajamento emocional entre as pessoas em interação [9], [27]. Assim, usamos o comportamento afiliativo medido pelo contato visual para revelar mudanças no envolvimento emocional durante a comunicação conflituosa em famílias de pacientes com AN durante a TFEB. Os resultados deste estudo mostraram, apenas em situações de conflito, uma diminuição da afiliação intrafamiliar expressa pelo pai e pela paciente após um acompanhamento em TFEB. Essas mudanças são acompanhadas por um aumento do comportamento não afiliativo nesses dois membros da família (ver Figura 4). Em contrapartida, não se observa diferença significativa no comportamento não verbal afiliativo da mãe. Esses resultados mostram que o impacto da TFEB difere entre os membros de uma família: a paciente com AN e o pai estabeleceram uma nova forma de funcionamento emocional, com diminuição do envolvimento emocional, ao passo que a mãe não muda seu comportamento afiliativo e, portanto, seu envolvimento emocional. A persistência do envolvimento emocional não verbal expresso pela mãe durante a comunicação conflituosa pode ser determinada por um alto nível de ansiedade e de sofrimento emocional [51], [52], apesar da melhora dos sintomas clínicos medida pelo IMC. O comportamento não verbal de distanciamento da paciente e do pai pode refletir modos adaptativos de lidar com o estresse interpessoal. Além disso, mostrou-se que uma comunicação aberta e a resolução de conflitos na relação pai-filha constituem um fator de proteção contra a AN [53].

Esses resultados podem ser esclarecidos por estudos recentes que mostram que a capacidade de inibir o olhar prediz um funcionamento social adaptativo na vida adulta [30]. Uma maior capacidade de representar os estados mentais de outras pessoas e um alto nível de diferenciação entre o eu e o outro no contexto de uma relação próxima também estão relacionados à regulação do olhar [28]. Esses resultados e os nossos mostram que o comportamento não verbal afiliativo é uma variável importante que precisa ser levada em conta na terapia familiar.

Conclusão

Embora a maioria dos estudos sobre terapia familiar se concentre no comportamento verbal [6], [16], [20], os presentes resultados estabelecem que o comportamento não verbal afiliativo associado às interações verbais é um elemento importante para compreender o funcionamento familiar. Assim, o estudo da combinação entre comunicação verbal e não verbal na terapia familiar pode representar um passo importante na compreensão dos mecanismos da mudança terapêutica. No entanto, nossa amostra é pequena, o que limita a generalização de nossos resultados. Além disso, nossa amostra envolve jovens adultas, e nossos resultados podem não se generalizar para adolescentes de menor idade com AN. De fato, a comparação entre adolescência inicial e início da vida adulta na AN poderia ser importante para compreender as interações familiares e para determinar as intervenções terapêuticas na terapia familiar de acordo com a idade e a duração da AN [54].

Várias perspectivas podem ser consideradas. Primeiro, é necessário um estudo posterior, após o fim do tratamento familiar, para verificar a estabilidade do novo padrão de comunicação e de comportamento afiliativo em situações de conflito e a generalização dessas novas habilidades para outras interações com pares. Além disso, a especificidade das mudanças no comportamento não verbal afiliativo deveria ser avaliada em relação a outras situações de alta carga emocional. Por fim, o comportamento da pessoa terapeuta é outro elemento presumível das mudanças terapêuticas, que não pôde ser estudado no presente artigo. A mesma quantificação do comportamento verbal e não verbal deveria ser aplicada à pessoa terapeuta e incluída no estudo do padrão global de interações, para inferir sua participação nas mudanças terapêuticas.