O sistema psiquiátrico forense canadense é composto por instituições de saúde, de justiça e de serviço social que interagem para preservar a segurança do público e oferecer cuidados de saúde mental a pessoas consideradas inaptas para ser julgadas (UST, unfit to stand trial) ou não responsáveis criminalmente em razão de transtorno mental (NCR, not criminally responsible on account of mental disorder). Embora o quadro legislativo que orienta o sistema se aplique a todo o país, sua implementação ocorre no nível provincial. Cada província canadense institui comissões de revisão (CR), tribunais de saúde mental que realizam audiências para determinar se as pessoas UST/NCR representam “ameaças significativas à segurança do público” e, em caso afirmativo, impõem condições para preservar a segurança pública (Código Penal, 1985: art. 672.54).

Nos últimos anos, cresceu o interesse pela inclusão das famílias de pessoas UST/NCR nas decisões de tratamento (Hörberg et al., 2015; Rowaert et al., 2016, 2017). Alguns trabalhos buscaram compreender a perspectiva das famílias sobre a infração cometida por seu familiar, sua doença mental e os cuidados de saúde mental recebidos (Nordström et al., 2006). Outros estudaram os apoios, as necessidades e as intervenções oferecidos a familiares que cuidam de pessoas autoras de infrações com doença mental (Absalom-Hornby et al., 2011; Absalom et al., 2010; Canning et al., 2009; MacInness, 2000; MacInnes e Watson, 2002; McCann et al., 1996; Rowaert et al., 2016; Tsang et al., 2002).

Constatou-se que o envolvimento da família no planejamento e na prestação de cuidados a pessoas diagnosticadas com doenças mentais aumenta a adesão aos planos de tratamento e o comparecimento às consultas médicas e reduz as reinternações e os episódios de recaída (Yeo Chen Kuan et al., 2018). Para o sistema psiquiátrico forense canadense, em que a preservação da segurança do público é a prioridade máxima (Código Penal, 1985), esses desfechos têm implicações sociais importantes. Relações fortes, confiáveis e pró-sociais com familiares reduzem o risco de danos físicos e psicológicos causados por pessoas UST/NCR (Bonta e Andrews, 2016; Douglas, 2014).

No entanto, a implementação de modelos de cuidado em saúde mental com envolvimento da família no campo da psiquiatria forense encontrou resistências (Hörberg et al., 2015), e as famílias se sentem afastadas das equipes de tratamento de seu parente (Rowaert et al., 2016). A equipe de Rowaert et al. (2017) explicou que as famílias tinham relações difíceis e desgastantes com as equipes de saúde mental, em parte porque as informações sobre seu parente, e sobre o sistema psiquiátrico forense em geral, eram difíceis de compreender e de obter. Ao mesmo tempo, parte do pessoal de saúde mental acreditava que o engajamento da família no contexto da psiquiatria forense nem sempre atendia ao interesse da pessoa atendida ou do público, porque as famílias eram vistas como um obstáculo à prestação do cuidado (Hörberg et al., 2015). Contudo, as famílias relataram sentir-se impotentes, socialmente isoladas e alienadas quando suas relações com as equipes de saúde mental carecem de abertura, reconhecimento e cooperação (Ewertzon et al., 2010).

Compreender as funções das famílias na psiquiatria forense é particularmente importante em um contexto em que a maior parte da pesquisa realizada nesse campo parte do desejo de explorar a relação entre as famílias de pessoas UST/NCR e sua equipe de saúde (Absalom-Hornby et al., 2011; Absalom et al., 2010; Canning et al., 2009; MacInness, 2000; MacInnes e Watson, 2002; McCann et al., 1996; Nordström et al., 2006; Rowaert et al., 2016; Tsang et al., 2002). Apesar da importância clínica das recomendações feitas nesses estudos, como a necessidade de informar as famílias, adotar uma abordagem de apoio e incluí-las nas decisões de tratamento (Giacco et al., 2017; Javed e Herrman, 2017), a ênfase clínica na relação entre as famílias de pessoas UST/NCR e as equipes de tratamento deixou negligenciadas e mal compreendidas muitas outras interações entre as famílias e o sistema psiquiátrico forense mais amplo. De fato, o único estudo que examinou especificamente as experiências de famílias de pessoas UST/NCR em relação ao sistema psiquiátrico forense canadense como um todo amalgamou as experiências das famílias com as das pessoas UST/NCR e de especialistas da saúde e do direito (Livingston et al., 2016). Embora a equipe de Livingston et al. (2016) tenha conseguido identificar lacunas na justiça processual percebida no contexto das audiências das CR, as experiências e as perspectivas das famílias ficaram diluídas, na medida em que foram apresentadas ao lado das de pessoas NCR e de especialistas da saúde e do direito.

No presente artigo, partimos dos resultados de nosso estudo para mostrar como o sistema psiquiátrico forense constrói discursivamente as funções das famílias de pessoas UST/NCR. Para isso, apresentamos primeiro os fundamentos metodológicos do estudo. Em seguida, apresentamos os resultados e exploramos como, na psiquiatria forense, as funções das famílias transcendem o âmbito clínico, na medida em que as famílias servem como repositórios essenciais de informação e como agentes de supervisão para os hospitais psiquiátricos forenses. Por fim, na discussão, sugerimos que essas construções discursivas das funções familiares podem estar na origem de tensões entre as equipes de saúde mental e as famílias de pessoas UST/NCR, e problematizamos a noção de engajamento familiar no contexto da psiquiatria forense.

Fundamentos metodológicos e teóricos

Uma metodologia de etnografia crítica foi empregada para investigar a construção identitária de pessoas UST/NCR durante as audiências das CR. A etnografia crítica é usada para estudar culturas que colocam pessoas em posição de sujeição, com o objetivo de identificar as estruturas que permitem que essa sujeição ocorra (Soyini Madison, 2005; Thomas, 1993). Ela recorre a diversas fontes de dados para atingir esse objetivo (Hammersley e Atkinson, 2007). Para este estudo, realizamos seis entrevistas com profissionais de enfermagem que trabalhavam em psiquiatria forense, observamos 27 audiências das CR, num total de 41 horas, e coletamos dados de diversos documentos, entre eles 18 documentos intitulados “fundamentos da decisão”. Os fundamentos da decisão são documentos públicos produzidos pelas CR provinciais que expõem as razões pelas quais pessoas UST/NCR precisam de decisões que restrinjam suas liberdades para que o público seja protegido delas.

Entrevistas com a equipe de enfermagem

A amostragem da equipe de enfermagem foi orientada principalmente pela disposição a participar. O recrutamento foi feito por contato direto em reuniões de equipe e por e-mail, com a autorização da direção do hospital. Dois critérios de inclusão orientaram a seleção: (a) ter trabalhado em psiquiatria forense; e (b) ter assistido a pelo menos uma audiência anual da CR. O consentimento informado foi obtido antes do início das entrevistas. Dado o pequeno tamanho da amostra, o anonimato e a confidencialidade foram considerações éticas particularmente importantes. Para proteger o anonimato, nenhuma informação demográfica foi coletada ou relatada, e as pessoas participantes foram incentivadas a escolher o local da entrevista, o que evitava que colegas as vissem com a pessoa entrevistadora. Cada participante também recebeu um código alfanumérico (N01, N02… N06), e todas as informações identificadoras foram retiradas das entrevistas durante a transcrição (nomes de cidades e de colegas). As gravações foram apagadas após a transcrição. A aprovação ética do estudo foi obtida no comitê de ética em pesquisa do hospital psiquiátrico forense onde ocorreram as entrevistas (nº 2019014) e na instituição acadêmica da pessoa que assina em primeiro lugar (nº H-07-19-4797).

Observação das audiências da comissão de revisão

A observação de 27 audiências das CR ocorreu ao longo de seis meses, entre junho e novembro de 2019. As CR são compostas por psiquiatras, psicólogos e psicólogas, juristas e membros do público, e as decisões são tomadas por maioria de votos. As audiências eram abertas ao público e realizadas em uma sala de reuniões do hospital psiquiátrico forense. Nessas audiências, a pessoa UST/NCR, sua defesa, a promotoria da Coroa e uma representação do hospital psiquiátrico forense, em geral a pessoa psiquiatra responsável pelo tratamento da pessoa UST/NCR, apresentavam e discutiam provas para determinar se as pessoas UST/NCR representam “ameaças significativas à segurança do público” e, em caso afirmativo, fixavam as condições necessárias para preservar a segurança pública (Código Penal, 1985: art. 672.54). Embora se tratasse de audiências inquisitivas e não adversariais (Código Penal, 1985), a distribuição espacial das pessoas presentes e os processos próprios dessas audiências lembravam julgamentos criminais. Uma descrição e uma análise completas das particularidades espaço-temporais das audiências observadas são apresentadas em outros trabalhos (Domingue et al., 2020, 2022).

Fundamentos da decisão

Os fundamentos da decisão relativos a quatro pessoas UST/NCR cujas audiências observamos foram consultados na base de dados jurídica Lexis Advance Quicklaw. Essa amostra era representativa, do ponto de vista jurídico e demográfico, da população de pessoas UST/NCR. Creswell (2013) explicou que as amostras de estudos etnográficos devem ser representativas de toda a entidade cultural estudada. Ao contrário das abordagens paradigmáticas positivista e pós-positivista, ter uma amostra representativa da população não era importante para fins de generalização. Em vez disso, uma amostra que representasse a população canadense de pessoas UST/NCR permitia compreender e problematizar em profundidade as estruturas e os discursos que sustentam a construção de suas identidades. Assim, queríamos que nossa amostra de fundamentos da decisão incluísse pessoas acusadas de diferentes infrações principais alegadas, incluindo infrações não violentas, sexuais e violentas; pessoas dos gêneros feminino e masculino; e pessoas de diversas origens etnoculturais, incluindo não brancas, indígenas e brancas.

Análise dos dados

A análise foi realizada com o quadro de análise crítica do discurso de Norman Fairclough (1992). Combinar o método de análise crítica do discurso de Fairclough (1992) com uma metodologia de etnografia crítica foi essencial, pois permitiu uma análise discursiva crítica de eventos sociais, como as audiências das CR, e uma compreensão de como uma estrutura discursiva, como a família, permitia que a cultura psiquiátrica forense fosse sustentada e (re)produzida. Também nos permitiu, como integrantes das profissões de saúde na psiquiatria forense, manter uma postura crítica ao longo de todo o processo de pesquisa, sem a obrigação de produzir resultados alinhados aos imperativos disciplinares da enfermagem, entre os quais estão, por exemplo, os modelos de cuidado centrados na família e orientados para a recuperação.

O método analítico de Fairclough (1992) compreende três etapas. A primeira é entender por que, como e por quem os enunciados contidos nos dados foram produzidos, e por que, como e por quem foram usados. A segunda é examinar os elementos textuais dos dados para decifrar seu conteúdo temático, as materializações discursivas presentes e a estrutura semiótica do texto. A última etapa do método de Fairclough (1992) é questionar, com o apoio de um quadro teórico, como e por que os enunciados do texto sustentam, perpetuam e reproduzem a hegemonia de certas estruturas e discursos.

O quadro teórico serviu de ponto de partida para nossa reflexão sobre as audiências das CR e a construção identitária, e combinava os trabalhos de quatro autores, a saber, Goffman (1961), Garfinkel (1956), Castel (1981) e Foucault (1975, 1999, 2003, 2004). Os trabalhos de Goffman (1961) e de Garfinkel (1956) nos permitiram pensar a audiência da CR como uma cerimônia, no interior do hospital psiquiátrico forense, que cumpria dois papéis distintos e inter-relacionados: (1) manter a disciplina da psiquiatria forense em posição de hegemonia e (2) produzir as pessoas UST/NCR como indivíduos perigosos. Os trabalhos de Castel (1981) e de Foucault (1999, 2004) nos permitiram pensar como os conceitos de risco e de periculosidade se cruzavam durante as audiências para legitimar as restrições impostas à liberdade das pessoas UST/NCR. Uma descrição completa do quadro teórico está disponível em Domingue et al. (2020).

Neste artigo, apoiamo-nos principalmente nos trabalhos de Foucault (2003) sobre o poder psiquiátrico, aos quais voltamos na discussão. Esses trabalhos são particularmente úteis no contexto de nosso estudo, porque oferecem uma compreensão conceitual de como as famílias, ao compartilhar informações sobre seus parentes, sustentam a posição hegemônica da disciplina psiquiátrica forense como especialista na identificação, no tratamento e na reforma de pessoas ameaçadoras que vivem com doenças mentais.

Resultados

Ao longo de nossa coleta de dados, ficou evidente que, além de apoiar e participar ativamente do cuidado e da recuperação das pessoas UST/NCR, as famílias cumpriam funções alinhadas ao ímpeto custodial do sistema psiquiátrico forense. Duas dessas funções se destacaram particularmente em nossa análise: (1) as famílias como repositórios de informação e (2) as famílias como agentes de supervisão. De fato, as famílias forneciam ao sistema psiquiátrico forense informações sobre os sinais prodrômicos da doença mental de seu parente e informações históricas sobre suas condutas desviantes, o que ajudava os hospitais psiquiátricos forenses a justificar a necessidade de prolongar a detenção ou a supervisão da pessoa UST/NCR. Ao mesmo tempo, as famílias atuavam como agentes de supervisão para o sistema psiquiátrico forense quando seu parente entrava ou voltava para a comunidade. Nos parágrafos seguintes, detalhamos essas duas construções discursivas das funções familiares mobilizando dados de nossa análise dos fundamentos da decisão e da observação das audiências das CR.

As famílias como repositórios de informação

Nesta parte dos resultados, mostramos, por meio da análise dos fundamentos da decisão, como o sistema psiquiátrico forense utiliza as famílias para extrair o máximo de informações sobre as pessoas UST/NCR, informações depois mobilizadas nas audiências das CR para justificar sua periculosidade e a necessidade de supervisão ou detenção. Nossos resultados também evidenciam que, por meio dessa instrumentalização das famílias, informações altamente confidenciais sobre elas, muito provavelmente reveladas em contextos de cuidado em saúde, tornam-se públicas na audiência da CR e com a publicação dos fundamentos da decisão.

Antes que um tribunal declare uma pessoa UST ou NCR, avaliações de aptidão ou de responsabilidade criminal costumam ser realizadas no âmbito da psiquiatria forense. Essas avaliações exigem a realização de avaliações biopsicossociais que situem a doença mental da pessoa acusada e o crime alegado em sua história de vida. Frequentemente realizadas pelo serviço social, as avaliações biopsicossociais têm o objetivo de fornecer informações históricas sobre o desenvolvimento biológico, psicológico e social da pessoa acusada. Para isso, o serviço social se apoia em muitas fontes de informação, como uma entrevista com a pessoa acusada, seus prontuários médicos anteriores e, o que importa no contexto deste artigo, entrevistas com familiares da pessoa acusada.

Uma vez que a pessoa é declarada UST ou NCR, as informações contidas na avaliação biopsicossocial, incluindo as fornecidas pelos familiares, são (re)mobilizadas nas audiências das CR e nos fundamentos da decisão: “As informações de contexto foram extraídas de uma avaliação biopsicossocial datada de [15 dias antes da declaração de inaptidão]” (Fundamentos da decisão 3). Esse uso de informações biográficas nos fundamentos da decisão insere o quadro clínico da pessoa UST/NCR em uma história familiar marcada pelo desvio. Por exemplo, no caso de uma pessoa declarada UST por diversas acusações de agressão, informações fornecidas por sua mãe foram usadas nos fundamentos da decisão para evidenciar um padrão de desvio familiar. Entre outras coisas, o pai biológico foi apresentado como um pai ausente:

[A mãe] manteve um relacionamento com uma pessoa chamada [nome do namorado da mãe] durante 14 anos. [A mãe] explicou que [seu namorado] era uma figura paterna para o filho dela. [Ela] e [seu namorado] se separaram em [ano]. Segundo a mãe, [a pessoa UST] ficou aliviada quando ela se separou de [seu namorado], pois [a pessoa UST] tinha ouvido boatos de que [o namorado] a traía. (Fundamentos da decisão 1)

Os detalhes sobre os relacionamentos conjugais da mãe da pessoa UST permitiram à CR problematizar a falta de figuras paternas estáveis em sua vida. Ao fazê-lo, a CR expôs publicamente os nomes completos dessas figuras paternas e produziu afirmações sobre sua suposta infidelidade.

Além dos elementos que atestavam a estabilidade do núcleo familiar durante a criação da pessoa UST/NCR, as famílias também serviam como repositórios de informações históricas sobre sua conduta geral. Ao mobilizar essas informações nos fundamentos da decisão, as CR inseriam os crimes alegados e as condutas “anormais” atuais das pessoas UST/NCR em padrões biográficos de desvio comportamental e social. No trecho a seguir, o desenvolvimento lento da fala, o fraco progresso escolar, a desregulação emocional e as inaptidões sociais da pessoa UST foram retomados pela CR como elementos essenciais a incluir nos fundamentos da decisão:

Segundo a mãe de [a pessoa UST], do jardim de infância ao sexto ano, [a pessoa UST] não conseguia falar corretamente e tinha dificuldade para compreender e memorizar palavras. Ele tinha dificuldade para entender as lições e acompanhar o conteúdo das aulas. Em consequência, começou a ficar para trás na escola. A mãe de [a pessoa UST] explicou que ele foi avaliado no ensino fundamental e que se constatou que nascera com um “atraso mental e retardo mental”. Ele também recebeu o diagnóstico de hiperatividade. Ela declarou que [a pessoa UST] saía da sala de aula quando ficava frustrado. Ele acabou sendo expulso aos 17 anos em razão desse comportamento. [A mãe] também declarou que o filho tinha dificuldade para se socializar com os outros alunos. (Fundamentos da decisão 3)

Ao incluir nos fundamentos da decisão informações sobre uma história de vida de condutas anormais, mas não necessariamente perigosas, a CR associa o crime alegado das pessoas UST/NCR e sua conduta atual a um padrão de anormalidade e desvio que atravessa toda a vida, legitimando assim, em parte, as conclusões de periculosidade.

Ao mesmo tempo, e de forma entrelaçada, as informações fornecidas por familiares das pessoas UST/NCR também permitiam às CR situar a doença mental de seu parente em um padrão histórico de psicopatologia. Por exemplo, nos fundamentos da decisão a seguir, a CR usou informações relatadas pela mãe de uma pessoa NCR para dar perspectiva à evolução da doença mental do filho antes da prática do crime alegado:

A mãe declarou que sempre se preocupou com a percepção que [a pessoa NCR] tinha do próprio valor. Explicou que ele sempre foi duro demais consigo mesmo e que é afetado pelo que os outros dizem dele. Explicou que ele sofreu de depressão e ansiedade em diferentes períodos da vida… A mãe declarou que [a pessoa NCR] também “ruminava muito” certas questões quando ficava deprimido depois de se ver como um “fracassado”. Ela também acredita que [a pessoa NCR] tem uma autoimagem ruim e se sentiu deprimido por não avançar na vida. A mãe declarou que [a pessoa NCR] também tinha uma imagem corporal ruim e que perdeu muito peso no fim do ensino médio… Quanto aos antecedentes familiares de saúde mental, a mãe de [a pessoa NCR] disse que ela mesma passou por períodos de depressão ao longo da vida. Declarou que um de seus irmãos recebeu diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático [TEPT] com tendências suicidas e que outro irmão teve um “episódio maníaco” com “alucinações”. (Fundamentos da decisão 7)

Embora os problemas de autoestima e de valor próprio da pessoa NCR possam ter sido significativos quando vividos, eles só se tornaram relevantes e importantes do ponto de vista clínico e jurídico por causa da infração alegada. Esses problemas foram apresentados como cronologicamente ligados à doença mental no momento da infração principal e, de certo modo, ao próprio crime. Ao incluir nos fundamentos da decisão as informações sobre os antecedentes familiares de doença mental da pessoa NCR, a CR insere a doença mental dessa pessoa e seu crime em um padrão hereditário de desvio psiquiátrico familiar. Colateralmente, a CR expõe publicamente informações pessoais de saúde de familiares usadas para estabelecer esse padrão: a depressão da mãe e o TEPT, a mania e as alucinações dos tios.

Essa divulgação pública de informações pessoais de saúde de familiares não foi um caso isolado. No exemplo a seguir, de uma pessoa UST, foram informações sobre a irmã, a saber, seus diagnósticos de dislexia e de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, que se tornaram públicas com a publicação dos fundamentos da decisão:

[A pessoa UST] é o mais velho de três irmãos. A irmã tem 20 anos e vive em [província canadense]. Ela recebe apoio financeiro do governo depois de ter sido diagnosticada com TDAH e dislexia. Ele também tem dois meios-irmãos mais novos por parte de mãe, uma meia-irmã e um meio-irmão. (Fundamentos da decisão 1)

A mãe da pessoa UST também foi vítima dessa divulgação pública de informações pessoais. Sua natureza “instável” e sua necessidade financeira de assistência social foram registradas nos fundamentos da decisão do filho:

Até o momento, não foi possível contatar a mãe de [a pessoa UST]. Além disso, [a pessoa psiquiatra] descreveu a presença dela na vida do filho como apenas temporária, ou passageira. A Comissão ouviu de [o advogado de defesa] que a mãe de seu cliente é instável e vive de assistência social. No entanto, a mãe de [a pessoa UST] entra em contato com [o advogado de defesa] cerca de uma vez por semana, geralmente por e-mail. Ela estava presente no tribunal no dia em que o filho foi declarado inapto para ser julgado. (Fundamentos da decisão 1)

O simples fato de ter um irmão, uma irmã ou um filho declarado UST/NCR pode colocar em domínio público informações pessoais de saúde e informações sociais. No entanto, não se sabe se as famílias têm consciência de que as informações que fornecem no contexto das avaliações biopsicossociais podem ser usadas em fundamentos da decisão acessíveis ao público.

As famílias como agentes de supervisão

Nesta parte dos resultados, mobilizamos a observação das audiências das CR para mostrar a construção discursiva das famílias como agentes de supervisão no sistema psiquiátrico forense. Nossos resultados mostram que, quando as pessoas UST/NCR saem do hospital psiquiátrico forense e voltam à comunidade, as famílias passam a assumir as responsabilidades de supervisão do sistema psiquiátrico forense, na medida em que são chamadas a observar de perto seu parente e a relatar à equipe de saúde qualquer conduta desviante.

Os hospitais psiquiátricos forenses têm a responsabilidade de deter e supervisionar as pessoas UST/NCR para as quais as CR provinciais determinaram decisões. Quando as pessoas UST/NCR estão dentro dos muros da instituição, a supervisão cabe à equipe de psiquiatria forense, incluindo a enfermagem, e às tecnologias de observação à sua disposição, que podem incluir câmeras e cartões de acesso.

No entanto, quando as pessoas UST/NCR deixam o hospital psiquiátrico forense (temporária ou definitivamente) e vão para a comunidade sem o acompanhamento da equipe hospitalar, a supervisão se torna mais difícil. Algumas opções de moradia na comunidade para pessoas UST/NCR reproduzem parte dos dispositivos de supervisão do hospital psiquiátrico forense:

A defesa perguntou se a residência com supervisão 24 horas teria equipe 24 horas por dia. O psiquiatra confirmou. A defesa perguntou qual era o tamanho da residência… A defesa perguntou se a residência ficava trancada à noite. O psiquiatra disse que achava que sim, mas que não tinha 100% de certeza, e confirmou que as portas são monitoradas. A defesa perguntou se o paciente teria de apresentar um itinerário ao sair da residência. O psiquiatra negou, mas disse que as pessoas residentes devem registrar entrada e saída na residência. A defesa perguntou se havia toque de recolher na residência. O psiquiatra disse que sim. A defesa perguntou se o hospital seria contatado caso o paciente não voltasse para a residência. O psiquiatra confirmou. (Observação 7)

Em contextos como o descrito acima, os elementos arquitetônicos do hospital que permitem uma observação próxima, como a supervisão 24 horas, as portas trancadas, as entradas e saídas monitoradas, a administração supervisionada de medicamentos e os toques de recolher, estendem-se para além de seus muros, na medida em que são reproduzidos nas residências comunitárias. Se as pessoas UST/NCR se desviam do que se espera delas, a residência informa o hospital, o que permite a este agir e corrigir o desvio de acordo com seus procedimentos.

Nem todas as pessoas UST/NCR, porém, voltam à comunidade por meio de residências supervisionadas. Algumas recebem alta diretamente para moradias independentes, enquanto outras voltam à comunidade morando com amigos ou com a família. De fato, algumas famílias preferem que seu parente more com elas a ter de permanecer por longo tempo no hospital ou de receber alta para uma moradia coletiva supervisionada. No trecho a seguir, a mãe de uma pessoa NCR explica que, a seu ver, o ambiente hospitalar, um ambiente de vida coletiva com uma estrutura de vigilância rigorosa, é em parte responsável pelos comportamentos violentos do filho:

A presidência, dirigindo-se à mãe, disse: “Ouvimos do psiquiatra que seu filho não está pronto para viver na comunidade. O que a senhora pensa disso?” A mãe explicou que todos os incidentes violentos ocorreram enquanto o filho estava no hospital; nenhum ocorreu na comunidade. Depois disse: “Tudo o que posso dizer é que o ambiente influencia o comportamento de uma pessoa. A casa é um lugar seguro.” Em seguida, explicou que o filho sofreu muito bullying na infância. Disse que há muito estresse dentro de uma instituição. Hipoteticamente, disse: “Não sei como eu me sairia no sistema. Não sei como uma pessoa normal pode sair normal desse sistema.” (Observação 15)

Em seu apelo à CR, a mãe da pessoa NCR contrapõe o ambiente hospitalar ao ambiente do lar familiar. Descreve o primeiro como estressante e propício a incidentes violentos, e o segundo como um ambiente seguro, livre do estresse ligado ao bullying. Embora a mãe possa ter afirmado que a casa era o melhor ambiente para o filho, o parecer psiquiátrico parecia ser o de que a pessoa NCR ainda precisava da arquitetura de supervisão do hospital para manejar suas condutas violentas.

Na mesma audiência, em uma aparente tentativa de convencer a CR de que a mãe estaria suficientemente preparada para supervisionar e manejar o filho na comunidade, a defesa perguntou à mãe como ela supervisionaria, “controlaria” e “manejaria” as condutas problemáticas do filho caso ele morasse com ela:

A defesa perguntou à mãe se ela conseguiria controlar o “uso de drogas” dentro de casa. A mãe disse que sim. A defesa perguntou como ela manejaria o filho. Ela disse que teria “contratos comportamentais” e tarefas. Acrescentou que tinha “contatos na comunidade”. A defesa perguntou à mãe se ela tinha acesso a um carro para que o filho fizesse os testes de drogas obrigatórios. A mãe disse que sim. A defesa perguntou à mãe se ela achava que o filho cumpriria as regras. Ela disse que sim. (Observação 15)

Para as pessoas UST/NCR que voltam à comunidade sem passar por contextos supervisionados, a supervisão se realiza pela mobilização dos familiares. De fato, nessas circunstâncias, espera-se que as famílias assumam parte das responsabilidades de supervisão do hospital quando as pessoas UST/NCR voltam à comunidade. No trecho acima, essas responsabilidades diziam respeito ao uso de drogas e às condutas violentas da pessoa NCR. As tarefas de vigilância extrapolam, assim, a equipe de saúde que trabalha em psiquiatria forense e penetram a intimidade da relação entre uma pessoa UST/NCR e sua família.

Discussão

Nosso estudo evidenciou o papel integral das famílias na função custodial do sistema psiquiátrico forense. Os resultados mostraram como as informações dadas pelas famílias são mobilizadas nas audiências das CR e nos fundamentos da decisão para justificar a periculosidade das pessoas UST/NCR. Também nos permitiram compreender como as famílias passam a assumir funções de supervisão quando seu parente volta gradualmente à comunidade. Nos parágrafos seguintes, situamos esses resultados na literatura teórica e empírica pertinente, discutimos implicações para a prática da enfermagem e de outras profissões de saúde que atuam em psiquiatria forense e apresentamos possibilidades de pesquisa futura.

Ancorar a periculosidade em um padrão de desvio familiar

O problema mais marcante, e mais questionável do ponto de vista ético, evidenciado por nossos resultados foi a divulgação pública, nos fundamentos da decisão, de informações pessoais pertencentes a familiares das pessoas UST/NCR. Entre outras coisas, essas informações diziam respeito a diagnósticos médicos, relacionamentos amorosos e dificuldades socioeconômicas dos familiares. No contexto da psiquiatria forense em Ontário (Canadá), isso é permitido pela articulação de duas leis, a Lei de Saúde Mental (Mental Health Act, MHA, 1990) e o Código Penal (1985). Este último estipula que as audiências das CR são públicas, e a primeira estabelece que os hospitais psiquiátricos podem revelar às CR informações pessoais de saúde sem o consentimento das pessoas UST/NCR. Esse quadro jurídico permite a circulação quase não regulada de informações pessoais de saúde de um contexto de cuidado confidencial para um contexto jurídico público (Domingue et al., 2023).

Embora essa prática fosse impensável, e até ilegal, em outros campos da saúde (Personal Health Information Protection Act, 2004), na psiquiatria forense ela cumpre uma função essencial: insere a periculosidade das pessoas UST/NCR em um padrão de desvio intergeracional, intrageracional e biográfico (Foucault, 1999, 2003). Foucault (2003) explica que o interrogatório dá estrutura à imaterialidade da loucura. Durante o interrogatório, o psiquiatra busca antecedentes e informações colaterais sobre as famílias das pessoas que vivem com doença mental para dar uma espécie de corpo à impalpabilidade da doença mental. Essa busca de antecedentes situa a doença mental no interior das famílias patológicas dos indivíduos e introduz a noção de hereditariedade na psiquiatria. Foucault (2003) explica que a hereditariedade estabelece que determinadas doenças podem provocar, nos descendentes, uma doença do mesmo tipo ou de qualquer outro tipo. Essa busca de antecedentes leva à reunião de uma profusão de informações para situar e explicar a doença mental e o desvio das pessoas UST/NCR no interior de suas famílias (patológicas). Em outras palavras, ao reunir e montar informações sobre as famílias das pessoas UST/NCR, a psiquiatria pode estabelecer um vínculo hereditário entre os desvios sociais e médicos das famílias e as doenças mentais de seus descendentes.

A inclusão, nos fundamentos da decisão, de informações sobre os desvios psiquiátricos, comportamentais e sociais de familiares das pessoas UST/NCR permite à CR sustentar que a periculosidade de uma pessoa UST/NCR se origina não apenas em seu próprio percurso de vida, mas em um padrão hereditário de desvio e de periculosidade potencial. De fato, essa associação entre o crime alegado, a história familiar e a história de vida das pessoas UST/NCR nos fundamentos da decisão não apenas estabelece que essas pessoas são perigosas, mas também ressalta que elas carregavam um potencial de periculosidade antes mesmo de nascer (Foucault, 2003). Além disso, como explica Foucault (1975), é essa associação em um único documento que legitima a detenção ou a supervisão das pessoas UST/NCR e as outras modalidades disciplinares destinadas a manter o público em segurança, como os exames toxicológicos de urina:

“Assim como a biografia do criminoso duplica, na prática penal, a análise das circunstâncias usada para avaliar o crime, vê-se o discurso penal e o discurso psiquiátrico atravessarem mutuamente suas fronteiras; e ali, em seu ponto de junção, forma-se a noção de indivíduo ‘perigoso’, que permite traçar uma rede de causalidade na escala de uma biografia inteira e proferir um veredito de punição-correção” (p. 252).

O ato de coletar informações junto às famílias das pessoas UST/NCR por meio de avaliações biopsicossociais tem efeitos que transcendem o âmbito clínico, na medida em que fornece aos hospitais psiquiátricos forenses e às CR provas cruciais para justificar a periculosidade das pessoas UST/NCR, ancorar essa justificativa em um padrão hereditário de desvio e legitimar o uso de medidas disciplinares para preservar a chamada segurança pública.

Embora não se saiba se as famílias têm consciência de que as informações fornecidas sobre seus parentes podem ser usadas dessa maneira, consideramos que as equipes de saúde que coletam essas informações têm a responsabilidade ética de informar as famílias das pessoas UST/NCR sobre essa possibilidade. Compartilhar com as famílias as possíveis consequências de revelar informações sobre si mesmas e sobre seus parentes lhes permitiria recusar a participação nas avaliações biopsicossociais ou limitar o conteúdo que decidem fornecer.

As famílias e a supervisão dos parentes além dos muros do hospital

Além de esclarecer como as informações fornecidas pelas famílias das pessoas UST/NCR servem para justificar a periculosidade de seus parentes e a necessidade de sua reforma, nossos resultados mostram o papel integral das famílias das pessoas UST/NCR na função de supervisão do sistema psiquiátrico forense. De fato, as famílias das pessoas UST/NCR foram identificadas como portadoras de parte do papel de supervisão do hospital psiquiátrico forense nos casos em que seus parentes recebem alta do hospital para residências familiares. Podia-se pedir-lhes, por exemplo, que supervisionassem o uso de drogas do parente e monitorassem suas condutas desviantes. Ao assumir essas responsabilidades, as famílias se tornam agentes que “transmitem as normas do Estado para a esfera privada [da vida familiar]” (Donzelot, 1979: 58). Essa transmissão de normas do Estado para a família permite uma forma local, eficiente e barata de governar as condutas (Paradis-Gagné e Holmes, 2021). Na psiquiatria forense, essa governança pela família constitui uma tecnologia que permite que as responsabilidades de supervisão e de reabilitação do hospital se estendam para além dos muros institucionais e penetrem as esferas da vida privada das pessoas UST/NCR.

Muitos trabalhos identificaram que os múltiplos papéis que familiares de pessoas que vivem com doença mental precisam assumir, como o de “cuidado” e o de “supervisão”, às vezes são conflitantes e geram conflitos internos e ambivalência em relação ao parente (Copeland e Heilemann, 2008; Kontio et al., 2017), sobretudo quando esse parente já teve comportamentos violentos (Paradis-Gagné e Holmes, 2019). Complementando esses trabalhos, cujas conclusões se baseiam em entrevistas com familiares de pessoas que vivem com doença mental, nossos resultados mostram que, ao menos na psiquiatria forense, essas experiências podem estar enraizadas em uma construção discursiva das famílias como extensões da arquitetura disciplinar do hospital psiquiátrico forense.

A esse respeito, Foucault (2003) explica que o tratamento e a reabilitação só são possíveis nas instituições psiquiátricas por causa das características arquitetônicas do ambiente em que são oferecidos, ou seja, de suas características disciplinares, que permitem uma vigilância constante. Ele também observou que a arquitetura de vigilância das instituições psiquiátricas não difere da de outras instituições disciplinares, como quartéis ou prisões: é organizada de forma hierárquica, com diversos membros do pessoal (enfermagem, auxiliares e guardas) observando as pessoas doentes, registrando suas observações no prontuário e repassando as informações até o psiquiatra (Foucault, 2003). Quando as pessoas internadas se desviam das expectativas institucionais, são submetidas a intervenções que visam restringir seus movimentos corporais e corrigir sua conduta. A combinação dessas intervenções com a estrutura de supervisão do hospital psiquiátrico produz o psiquiatra como (a) o supervisor onipresente da instituição disciplinar e (b) o diretor de todas as disciplinas (Foucault, 2003). No entanto, nossos resultados mostraram que o alcance da psiquiatria se estende para além dos muros do hospital psiquiátrico forense, na medida em que as famílias das pessoas UST/NCR são instrumentalizadas como agentes de supervisão. De fato, as famílias eram apresentadas como responsáveis pela vigilância constante do parente, por garantir que ele comparecesse aos exames toxicológicos de urina agendados e, sobretudo, por repassar ao hospital informações sobre ele.

Essa construção discursiva das funções familiares na psiquiatria forense levanta sérias questões práticas e éticas para as equipes de saúde e para a gestão em saúde. Embora muitos trabalhos relatem benefícios de envolver as famílias das pessoas UST/NCR na prestação de cuidados (Park et al., 2018; Yeo Chen Kuan et al., 2018), eles não explicam o que esse chamado “cuidado” implica. Isso se torna particularmente problemático quando o sistema psiquiátrico forense parece considerar o “cuidado” prestado pelas famílias impregnado de imperativos disciplinares. De fato, essa concepção de cuidado contrasta fortemente com a ideia que as famílias têm de sua participação no cuidado do parente, que nasce de um desejo relacional: ajudar o parente a enfrentar os obstáculos próprios do sistema psiquiátrico forense, ser informadas sobre esse sistema e acompanhar o parente em seu caminho de recuperação (Ewertzon et al., 2010; Giacco et al., 2017; Park et al., 2018; Rowaert et al., 2016, 2017). Portanto, antes de aderir à ideia de que o envolvimento da família no cuidado das pessoas UST/NCR deveria ser o padrão-ouro do tratamento psiquiátrico, e de sustentá-la e perpetuá-la (Herrin et al., 2016; Igel e Lerner, 2016; Park et al., 2018), as equipes de saúde e a gestão em saúde na psiquiatria forense deveriam esclarecer o que consideram ser cuidado e o que significa, para as famílias, estar envolvidas na prestação desse cuidado. Em um contexto em que as famílias se sentem impotentes, socialmente isoladas e alienadas quando suas relações com as equipes de saúde mental carecem de abertura, reconhecimento e cooperação (Ewertzon et al., 2010), esse trabalho reflexivo é crucial, pois aumentará a transparência entre as famílias e as equipes de saúde e dará às famílias a oportunidade de consentir de forma informada antes de participar das tarefas que lhes são pedidas, tarefas que podem ter consequências desfavoráveis para a trajetória social de seu parente (supervisão, disciplina, possibilidade de detenção prolongada).

Os resultados de nosso estudo evidenciam a necessidade de circunscrever o que as equipes de saúde querem dizer quando falam de “engajamento da família” e “envolvimento da família” no cuidado das pessoas UST/NCR. Compreender como essa concepção de envolvimento familiar converge ou diverge das aspirações das famílias que desejam participar do cuidado oferecido a seu parente também é fundamental. Precisamos, portanto, pesquisar as interações entre as famílias e as estruturas mais amplas próprias do sistema psiquiátrico forense, como os serviços jurídicos, os tribunais, as comissões de revisão e as organizações de serviço social. Isso é essencial para apreender as consequências múltiplas de envolver as famílias das pessoas UST/NCR nos processos da psiquiatria forense, para oferecer um contexto social importante às equipes de cuidado que desejam envolver as famílias em decisões de tratamento ou de segurança e para orientar decisões mais amplas de política e de prática relativas às abordagens de cuidado centradas na pessoa e na família na psiquiatria forense.

Conclusão

Neste artigo, evidenciamos duas construções discursivas das funções familiares na psiquiatria forense que se tornaram visíveis durante uma etnografia crítica da comissão de revisão de Ontário: (1) as famílias como repositórios de informação e (2) as famílias como agentes de supervisão. Em seguida, problematizamos essas construções, na medida em que podem não coincidir com as expectativas que as famílias das pessoas UST/NCR têm quando se envolvem no cuidado de seu parente. Esses resultados têm implicações tanto para as equipes de saúde quanto para a gestão em saúde, que aderem cada vez mais aos chamados modelos de cuidado centrados na família sem questionar o que esse cuidado ou esse engajamento ou envolvimento das famílias implica.