1. Introdução

A anorexia nervosa (AN) é um transtorno psiquiátrico grave, caracterizado por um prejuízo significativo tanto da saúde física quanto do funcionamento psicossocial (Treasure et al., 2020a). É também uma das condições psiquiátricas com as maiores taxas de mortalidade. Segundo uma revisão de 35 estudos realizada por Arcelus et al. (2011), a razão de mortalidade padronizada (RMP) da AN é de 5,86, o que indica que as pessoas com esse transtorno têm quase seis vezes mais probabilidade de morrer do que a população geral da mesma idade e do mesmo sexo. Importa ressaltar que o tratamento pode reduzir significativamente esse risco de mortalidade. Sem tratamento, até 20% das pessoas com anorexia podem morrer em decorrência de complicações da doença, ao passo que, com cuidados adequados, a taxa de mortalidade cai para 2-3%.

Um fator-chave da eficácia do tratamento é a intervenção precoce, sobretudo quando ocorre perto do início do transtorno, que em geral surge no começo da adolescência. Só essas considerações já evidenciam a importância crucial de difundir tratamentos baseados em evidências nas comunidades psiquiátrica e médica. A psicoterapia continua sendo a pedra angular do cuidado da AN, embora as diretrizes clínicas internacionais ressaltem que, nos casos de pessoas desnutridas, “a eficácia das intervenções psicoterapêuticas continua incerta” (American Psychiatric Association, 2005, 2023; NICE, 2004, 2017; Hay et al., 2014). Isso levou à crença de que a psicoterapia só pode ser eficaz depois que a desnutrição (a contrapartida orgânica da disfunção psicológica) tiver sido tratada por meio de reabilitação residencial ou, nos casos mais graves, de internação.

O tratamento baseado na família (FBT) surgiu como uma estratégia ambulatorial baseada em evidências, aplicável até mesmo a adolescentes com desnutrição moderada a grave. O FBT é recomendado como tratamento ambulatorial de primeira linha para pacientes clinicamente estáveis e mostrou capacidade de reduzir a necessidade de cuidados hospitalares ou residenciais. O modelo está associado a menos internações, a uma remissão completa e a uma restauração do peso mais rápidas e a taxas de recaída mais baixas (Lock et al., 2010). A possibilidade de restaurar o peso no contexto familiar é fundamentalmente diferente de fazê-lo num hospital ou numa instituição residencial.

O FBT se desenvolve em três fases. Na fase 1, os pais assumem inteira responsabilidade pela restauração da alimentação regular e do peso. Os pais recebem apoio para proteger com confiança a pessoa adolescente do transtorno alimentar, comunicando sintonia emocional em vez de controle, punição ou ansiedade. Como a AN é egossintônica e adolescentes muitas vezes resistem à recuperação nutricional, é crucial priorizar a liderança parental sobre a autonomia da pessoa adolescente. A fase 2 introduz um retorno da autonomia sintonizado com o desenvolvimento, que apoia a exploração segura da criança. À medida que o transtorno alimentar solta o controle, os pais devolvem gradualmente a responsabilidade pela alimentação, não como resignação, mas como um convite calibrado: os pais permanecem disponíveis como base segura, monitorando riscos, reparando rupturas e ajustando limites quando a pessoa adolescente mostra sinais de vulnerabilidade ou de recaída. A fase 3 enfatiza o desenvolvimento adolescente saudável para além dos sintomas alimentares. A pessoa terapeuta orienta a família a refletir sobre como o transtorno alimentar perturbou anteriormente processos psicológicos como a regulação emocional, o equilíbrio entre dependência e independência e a proteção parental. A pessoa terapeuta examina a trajetória de desenvolvimento da pessoa adolescente agora que os sintomas cederam e apoia a família no fortalecimento das relações que permitem uma autonomia segura.

Na formulação integrada ao apego que propomos no presente artigo, o FBT é conceituado não apenas como uma intervenção comportamental voltada para a reabilitação nutricional, mas como um contexto clínico estruturado no qual os pais são ajudados a retomar suas funções de apego, como cuidadores protetores e emocionalmente sintonizados. Nesse modelo, a liderança parental durante a fase 1 é enquadrada como expressão de um cuidado seguro, em que os pais agem como figuras maiores, mais fortes, sábias e bondosas, que contêm a influência desreguladora do transtorno alimentar enquanto comunicam conexão e empatia em vez de controle, medo ou hostilidade. Nessa perspectiva, o FBT facilita uma profunda redefinição dos mecanismos psicológicos e comportamentais que sustentam as dinâmicas familiares em contextos relacionais muito exigentes, como as refeições, oferecendo um contexto terapêutico que possibilita uma experiência emocional corretiva para toda a família, com efeitos que vão muito além do objetivo primário do tratamento (Cotugno, 2022; Lock e Le Grange, 2012).

2. Adolescência, corporeidade e anorexia nervosa

Qualquer reflexão sobre o tratamento psicoterapêutico da AN precisa considerar os dados epidemiológicos, que indicam que a maior incidência desse transtorno ocorre entre os 13 e os 16 anos (Micali et al., 2013; Santomauro et al., 2021). Além das características clínicas da AN, a intervenção precoce deve também levar em conta as mudanças drásticas que ocorrem nessa fase do desenvolvimento, afetando tanto a corporeidade física quanto a estrutura neuropsicológica.

A adolescência é uma etapa crucial do desenvolvimento humano, a segunda em importância, atrás apenas da primeira infância. É marcada por grandes transições psicológicas, físicas e relacionais. A pessoa adolescente precisa construir progressivamente sua identidade adulta por meio das relações com seus pares e de experiências de vida novas, separando-se gradualmente dos vínculos de apego parentais enquanto mantém a conexão emocional. Essa transição do desenvolvimento é sustentada por habilidades psicológicas e relacionais emergentes, que têm base neurobiológica no processo de maturação do lobo frontal (Powell, 2006). A pesquisa clínica e neuropsicológica mostrou que a desnutrição perturba significativamente esse processo: traços pré-mórbidos como rigidez cognitiva, hiperatenção aos detalhes, dificuldade de síntese e processamento prejudicado de estados emocionais (por exemplo, medo, raiva, tristeza) tendem a piorar num contexto de desnutrição (Treasure et al., 2020b).

Embora a AN seja frequentemente vista como uma lente clínica privilegiada para explorar a relação mente-corpo, a clínica tradicionalmente interpretou o “corpo anoréxico” de forma simbólica, como uma construção mentalizada, e não no referencial teórico mais amplo da “mente corporificada”, em que percepção, emoção, pensamento e ação são inseparáveis do corpo vivo e situado (Borghi e Cimatti, 2010; Gallagher, 2007; Gallese e Sinigaglia, 2011; Merleau-Ponty, 1945).

A psicopatologia do desenvolvimento oferece um referencial teórico convincente para compreender o papel do corpo nas trajetórias de continuidade e mudança típicas da adolescência (Cicchetti e Rogosch, 2002). O corpo adolescente se torna o catalisador de processos de construção identitária que se desenrolam na delicada tensão entre “continuidade e mudança”: “não há outro momento da vida em que o corpo mude tão drasticamente quanto na puberdade. Essas mudanças corporais estão além da vontade ou do controle do indivíduo, irrompendo e provocando respostas emocionais intensas na pessoa adolescente” (Diem-Wille e McQuade, 2021).

Nesse período de transformação profunda, o corpo se torna uma âncora (frágil e muitas vezes ilusória) à qual a pessoa adolescente se agarra para estabilizar um senso de si em movimento. Apesar de uma sensação difusa de desorientação quanto a valores, desejos ou rumo de vida, o controle da forma corporal e da ingestão alimentar pode servir de meio pelo qual se tenta modular e regular a experiência emocional. As evidências mostram que, durante a pandemia de covid-19, houve um aumento acentuado da psicopatologia ligada ao corpo entre adolescentes, em especial da autolesão não suicida e dos transtornos alimentares. Esse aumento ressalta como a pandemia amplificou tragicamente a intrincada interação entre psicopatologia do desenvolvimento, contexto psicossocial, processos de regulação emocional e corporeidade na adolescência (D’Agostino et al., 2022).

Considerando os achados da psicopatologia do desenvolvimento, o FBT, que se concentra na restauração do peso e no cuidado do corpo dentro do sistema familiar, deveria ser visto como uma poderosa ferramenta terapêutica, capaz de reativar os processos de desenvolvimento bloqueados (perceptivos, emocionais, cognitivos e relacionais) que a anorexia nervosa perturbou.

3. Desnutrição e resposta familiar

As críticas ao FBT muitas vezes banalizam a ênfase que ele dá à restauração do peso, elemento central da abordagem, considerando-a um exemplo de medicalização excessiva, que se concentra de modo estreito demais nos aspectos comportamentais e sintomáticos, e não nos mecanismos psicológicos subjacentes aos transtornos alimentares. No entanto, a estreita interligação entre desnutrição e disfunções psicológicas (preocupações com comida, regulação alterada da fome e da saciedade, sofrimento emocional aumentado, funcionamento cognitivo prejudicado e retraimento social) já era evidente no Estudo de Minnesota sobre Inanição e Recuperação, realizado no final dos anos 1940 (Keys et al., 1950).

Uma análise cuidadosa dos resultados do Estudo de Minnesota lançou as bases da contribuição decisiva de Garner para o desenvolvimento da abordagem cognitivo-comportamental da AN (Garner et al., 1997; Garner e Bemis, 1982). A descrição das consequências perceptivas, cognitivas, emocionais e comportamentais “inevitáveis” da inanição levou a repensar certas características do estado mental anoréxico, não como causas, mas como efeitos da desnutrição. Nessa perspectiva, restabelecer o equilíbrio biológico e nutricional se torna essencial para modificar as distorções cognitivo-emocionais e restaurar o funcionamento psicológico.

A desnutrição não é apenas a raiz da deterioração física e psicológica da pessoa adolescente na AN; é também a questão central por trás da reação da família à doença. Já no século XIX, Charles Lasègue observara que a resposta da família à anorexia constituía um importante mecanismo de manutenção do comportamento anoréxico: “A família tem apenas dois métodos, que usa até a exaustão: os pedidos e as ameaças… e quanto mais cresce sua preocupação, menos apetite tem a paciente” (Lasègue, 1873).

Durante décadas, observações como essa levaram a responsabilizar os pais pela anorexia da criança, a ponto de a separação entre a pessoa adolescente e a família (a chamada “parentectomia”) ser considerada pré-requisito de um tratamento eficaz (Charcot, 1885; Gull, 1874). Nos anos 1960 e 1970, o trabalho pioneiro de Selvini Palazzoli e, mais tarde, de Minuchin contribuiu de forma significativa para o desenvolvimento de protocolos de intervenção familiar no tratamento da AN (Minuchin et al., 1978; Selvini-Palazzoli, 1978). Minuchin descreveu, de forma célebre, os padrões de comunicação característicos das “famílias anoréxicas” em termos de emaranhamento e desengajamento, conceitos muito próximos da dinâmica de “pedidos e ameaças” descrita por Lasègue. Mas essas dinâmicas familiares ainda eram vistas por um paradigma dominante que as considerava fatores etiológicos do transtorno.

Somente com a pesquisa sobre emoção expressa (EE) (Leff e Vaughn, 1985) ocorreu uma verdadeira mudança de paradigma, que permitiu à clínica entender as dinâmicas familiares menos como causas da doença e mais como consequências do impacto da AN sobre o sistema familiar.

O exame das respostas emocionais das famílias à anorexia nervosa de uma criança revelou níveis elevados de crítica e de superenvolvimento emocional (Kyriacou et al., 2007; Schmidt e Treasure, 2006). Uma emoção expressa assim elevada pode ser entendida como sinal de um colapso do sistema parental de cuidado em condições de ameaça. A crítica e o superenvolvimento elevados criam climas relacionais marcados por perigo percebido, cuidado desregulado, vergonha e ciclos coercitivos entre pais e filhos. Esses climas minam a capacidade dos pais de oferecer uma posição de porto seguro e de base segura, central no empoderamento parental do FBT. Como resultado, as capacidades de autorregulação da pessoa adolescente ficam comprometidas, a ativação fisiológica aumenta e as necessidades fundamentais de desenvolvimento e de apego são perturbadas, tornando a restauração do peso e a recuperação psicológica substancialmente mais difíceis.

A pesquisa sobre EE confirmou mais uma vez as intuições precoces de Lasègue: o alto superenvolvimento emocional e a crítica dos pais (os “pedidos e ameaças” descritos por Lasègue) parecem ser os dois padrões-chave de resposta familiar ligados à manutenção do transtorno (Kyriacou et al., 2007; Schmidt e Treasure, 2006; Treasure et al., 2020b).

Essa mudança de paradigma na compreensão da relação entre doença e comportamento parental foi consolidada em 2005 por Ivan Eisler, terapeuta familiar do Hospital Maudsley. Numa revisão seminal sobre as intervenções familiares na AN, ele observou: “Não há dúvida de que a presença de um transtorno alimentar tem um impacto significativo na vida familiar. Com o tempo, a comida, a alimentação e as preocupações associadas começam a saturar as interações familiares. Consequentemente, as rotinas diárias da família, bem como seus comportamentos de enfrentamento e de resolução de problemas, ficam desorganizados” (Eisler, 2005).

As dinâmicas típicas observadas em famílias com uma criança com AN deveriam, portanto, ser vistas antes de tudo como reações à doença, e não como mecanismos causais (Le Grange et al., 2010). A maneira como os membros da família respondem tem papel clinicamente significativo na evolução de transtornos psiquiátricos graves (Leff e Vaughn, 1985).

O FBT é uma abordagem terapêutica explicitamente inspirada na pesquisa sobre EE e é coerente com os achados da psicopatologia do desenvolvimento que mostram como os processos de separação-individuação na adolescência estão intrinsecamente ligados a mudanças no cuidado parental. A adoção de uma forte função de cuidado (em especial, o controle sobre a restauração do peso) é central no FBT e visa reduzir os efeitos de manutenção da resposta familiar “inescapável” à AN. Como já observado, essa resposta foi descrita ao longo do tempo de várias maneiras pela clínica e pela pesquisa: pedidos versus ameaças (Lasègue, 1873); emaranhamento versus desengajamento (Minuchin et al., 1978); superenvolvimento emocional versus crítica (Leff e Vaughn, 1985). Mais recentemente, Treasure et al. (2016) ofereceram uma descrição mais nuançada das modalidades comunicativas por meio das quais as reações familiares se expressam. Seu referencial, que enfatiza padrões de comunicação, estilos cognitivos individuais e respostas comportamentais, parece conceitualmente alinhado ao modelo de intervenção proposto no presente artigo.

Usamos deliberadamente o termo “inescapável” para caracterizar as reações dos pais à anorexia nervosa: na próxima seção, argumentamos que as respostas parentais, especialmente o superenvolvimento emocional e a crítica, parecem, em muitos aspectos, intrinsecamente ligadas à condição.

4. Reação familiar e sistemas motivacionais interpessoais

A pesquisa psicológica e neurobiológica mostrou que o comportamento interpessoal humano é regulado automaticamente por sistemas motivacionais interpessoais (SMI) inatos (Liotti, 2001, 2005; Panksepp, 1998). Esses sistemas operam em grande parte fora da consciência e orientam os indivíduos para objetivos relacionais de grande importância adaptativa. Para os fins desta discussão, concentramo-nos em três desses sistemas: o sistema de cuidado (que sustenta a capacidade de proteger e criar a prole), o sistema de defesa (que organiza respostas de proteção diante de ameaças percebidas) e o sistema de apego (que rege os comportamentos de busca de ajuda em estados de vulnerabilidade).

Mesmo pela simples observação etológica, sabemos que, quando se percebe uma ameaça à prole, o comportamento parental de cuidado é guiado por duas motivações principais: proteger a criança do perigo (sistema de cuidado) e atacar a ameaça (sistema de defesa primário). Nesses cenários, esses dois sistemas motivacionais produzem um comportamento coerente e integrado: cuidar da criança enquanto se neutraliza o perigo externo.

Na anorexia nervosa, porém, quem cuida fica preso num paradoxo relacional inescapável: a criança é percebida como em perigo (desnutrida e fraca), mas a fonte desse perigo é o próprio comportamento (a restrição alimentar) que ela adota. Em outras palavras, a pessoa adolescente é automaticamente percebida ao mesmo tempo como vítima e como ameaça. Esse paradoxo leva à ativação simultânea dos sistemas motivacionais de cuidado e de defesa, mas sem a possibilidade de integrá-los numa resposta coerente. Em vez disso, eles se chocam, produzindo uma oscilação desorganizada entre comportamentos agressivos e comportamentos de cuidado.

Esse conflito motivacional ajuda a explicar por que os psiquiatras do século XIX consideravam as famílias “inaptas” para cuidar de pessoas com anorexia e por que a parentectomia foi proposta como estratégia terapêutica: tratava-se de reduzir o dano causado pelo que hoje reconhecemos como um ciclo de manutenção cognitivo-interpessoal (Safran e Segal, 1990). Ainda assim, o próprio Lasègue (1873), com notável intuição clínica, enfatizava a importância de compreender “a doença da paciente anoréxica sempre em paralelo com as ansiedades e preocupações de sua família”, destacando a necessidade de ajudar os pais a ir além do uso de “pedidos e ameaças”.

Mais de um século depois das observações de Lasègue, o trabalho realizado pela Unidade de Transtornos Alimentares do Hospital Maudsley e a pesquisa clínica de Lock e Le Grange (2012) levaram ao desenvolvimento de uma série de técnicas terapêuticas destinadas a reativar as capacidades de cuidado dos pais, para apoiar a autonomia saudável da pessoa adolescente e reconduzi-la ao seu caminho de desenvolvimento.

Essa abordagem, sobretudo pela maneira como atribui aos pais um papel ativo e competente no processo de realimentação, contrasta fortemente com modelos de tratamento mais antigos da AN na adolescência, que enquadravam o transtorno como um problema de individuação (Smolak e Levine, 1993). Essas teorias viam as dinâmicas familiares como etiologicamente implicadas na anorexia e, por isso, promoviam a separação física e emocional de um ambiente presumidamente “anorexígeno”.

Em contraste, a ênfase do FBT na restauração do peso dentro da família produz outro tipo de recuperação, que favorece não apenas a melhora física, mas também a mudança psicológica individual e relacional. Essas mudanças são alcançadas não por técnicas prescritivas, mas por uma busca colaborativa de novas estratégias de resolução de problemas.

O FBT visa interromper o ciclo de manutenção interpessoal da AN ajudando os pais a desenvolver melhores habilidades metacognitivas e de regulação emocional, reduzindo assim as reações comportamentais automáticas enraizadas em sistemas motivacionais de base biológica. Uma das ferramentas mais eficazes do FBT nesse sentido é a psicoeducação: ajudar os pais a ver a doença e a distingui-la das necessidades de desenvolvimento da criança.

Esse referencial conceitual fundamenta uma das estratégias terapêuticas-chave do modelo FBT: a externalização da doença anoréxica. A externalização promove a mentalização parental, facilitando a compreensão dos mecanismos psicológicos disfuncionais subjacentes à AN. À medida que a capacidade reflexiva melhora, melhora também a regulação emocional, o que permite aos pais oferecer um apoio de cuidado adequado ao momento do desenvolvimento.

Ao distinguir os “pensamentos e comportamentos anoréxicos” das necessidades fundamentais de desenvolvimento da pessoa adolescente, a externalização permite que os pais assumam temporariamente a responsabilidade de atender a essas necessidades quando a pessoa adolescente não consegue fazê-lo por causa do transtorno. A externalização da anorexia nervosa é um dos cinco princípios centrais em que se baseia o protocolo FBT, brevemente resumidos a seguir:

1. Visão agnóstica sobre a origem do transtorno. A pessoa terapeuta não toma posição sobre a causa do transtorno alimentar, evitando atribuir culpa aos pais ou à pessoa adolescente. Essa abordagem reduz o conflito familiar e facilita a aliança terapêutica.
2. Papel colaborativo da pessoa terapeuta. A pessoa terapeuta adota uma postura colaborativa e conduz o processo sem impor soluções. Isso favorece o envolvimento ativo dos pais e da pessoa adolescente na construção do percurso de tratamento.
3. Empoderamento parental. Os pais são vistos como o recurso mais importante para a recuperação da criança. A eles se confia a responsabilidade de conduzir a realimentação e de apoiar a restauração psicofísica da pessoa adolescente.
4. Externalização do transtorno. Como mencionado, ela permite que a família “combata” a anorexia, e não a pessoa adolescente, reduzindo a culpa e a resistência ao tratamento.
5. Abordagem pragmática. O FBT privilegia intervenções práticas e orientadas por objetivos, concentrando-se inicialmente na restauração do peso e abordando aspectos psicológicos mais profundos apenas numa etapa posterior.

Esses cinco princípios formam a espinha dorsal do protocolo FBT e explicam sua força e sua eficácia no tratamento dos transtornos alimentares na adolescência (Ellison et al., 2012; Rienecke e Le Grange, 2022). Como descrevemos anteriormente, o FBT se estrutura em três fases progressivas: na fase 1, a pessoa terapeuta ajuda os pais a assumir a responsabilidade pela restauração do peso da pessoa adolescente; na fase 2, o controle sobre a alimentação é gradualmente devolvido à pessoa adolescente; e, na fase 3, as tarefas de desenvolvimento características da adolescência são brevemente discutidas e, quando necessário, essa fase pode servir de prelúdio a um tratamento individual. Cada fase tem objetivos e intervenções terapêuticas específicos. Na próxima seção, exploraremos possíveis integrações do protocolo FBT com intervenções de empoderamento parental inspiradas na pesquisa clínica sobre o apego.

5. FBT e empoderamento parental: uma integração com a teoria do apego

O protocolo FBT compartilha numerosas afinidades teóricas e pragmáticas com intervenções de empoderamento parental fundamentadas na teoria do apego, como o Círculo de Segurança Parental (COS-P) (Powell et al., 2016; Pazzagli et al., 2014) e o Connect, programa baseado no apego para pais de adolescentes (Moretti et al., 1994; Moore et al., 1998; Moretti et al., 2002). Com base em pesquisas que mostram que o apoio parental é um fator de proteção significativo no desenvolvimento adolescente, esses programas visam reduzir comportamentos adolescentes disfuncionais fortalecendo a capacidade das figuras de cuidado de oferecer cuidados eficazes. Essas abordagens se orientam para garantir as condições de segurança pessoal necessárias para sustentar os processos de diferenciação e individuação que definem a transição adolescente. Tanto as aplicações clínicas da teoria do apego quanto os achados da psicopatologia do desenvolvimento enfatizam a necessidade de equilibrar intervenções terapêuticas que promovem a separação e a individuação com aquelas que asseguram a segurança emocional, essencial para uma progressão saudável da pessoa adolescente rumo à autonomia.

Essa perspectiva clínico-teórica se alinha estreitamente ao FBT, cuja estrutura hierárquica começa apoiando ativamente as capacidades parentais de cuidado (fase 1) e promove gradualmente a autonomia da pessoa adolescente na gestão de seus comportamentos alimentares (fases 2 e 3).

A hipótese central deste artigo é que os princípios centrais do FBT podem ser facilmente integrados a conceitos-chave da pesquisa clínica baseada no apego. Não se trata de uma afirmação meramente especulativa; o objetivo é incorporar ao protocolo FBT práticas clínicas informadas pelo apego, em especial na fase 1, que estabelece as bases de um envolvimento parental colaborativo para ajudar a pessoa adolescente a restabelecer comportamentos alimentares adequados e um peso fisiológico. Desde as primeiras sessões, a pessoa terapeuta ajuda os pais a reconhecer que a alimentação restritiva da criança não é simplesmente uma questão de teimosia, vaidade ou desejo de controle. Trata-se antes de uma estratégia de enfrentamento profundamente desadaptativa, que a pessoa adolescente usa para lidar com um intenso desconforto emocional (Fitzsimmons e Bardone-Cone, 2010). Restringir a comida e concentrar-se obsessivamente no peso e na forma corporal dão à pessoa adolescente uma sensação temporária (ainda que, no fim, nociva) de estabilidade e domínio. Em outras palavras, o ato de controlar o corpo pela restrição alimentar se torna uma maneira de regular sentimentos avassaladores e reduzir a vulnerabilidade interior, na falta de estratégias mais adaptativas de autoacalmar-se e de regulação emocional (Dougherty et al., 2023; D’Agostino et al., 2022).

Ao tornar explícito esse mecanismo psicológico, a pessoa terapeuta ajuda os pais a diferenciar as necessidades de desenvolvimento da pessoa adolescente (como a busca de segurança e de coerência de si) do comportamento anoréxico sintomático (incluindo pensamentos e ações restritivos). Essa externalização se torna a base para melhorar o funcionamento reflexivo parental (ou mind-mindedness, a disposição de tratar a criança como alguém com vida mental própria) e para engajar os pais num apoio colaborativo que ajude a pessoa adolescente a superar as dificuldades emocionais por meio de uma abordagem pragmática de resolução de problemas.

Os princípios fundadores do FBT, tal como descritos anteriormente, podem ser integrados naturalmente às diretrizes operacionais do Círculo de Segurança Parental (COS-P) (Cotugno, 2018). O COS-P é um programa concebido para ajudar os pais a compreender melhor as necessidades emocionais dos filhos e a responder a elas de modo mais eficaz; seu objetivo é oferecer aos pais as seguintes habilidades:

• Observação precisa da pessoa adolescente e das interações familiares.
• Distinção entre dados observados e interpretações dos fenômenos relacionais.
• Reflexão sobre as dimensões psicológicas parentais que influenciam o comportamento de cuidado.
• Identificação e apoio de comportamentos de cuidado eficazes, especialmente os que atendem às necessidades emocionais da criança.
• Ativação de estratégias reparadoras no cuidado.

O COS-P se baseia em quatro princípios fundamentais:

1. Proteção: os pais são orientados a oferecer uma base segura a partir da qual a pessoa adolescente possa retomar o processo de exploração interrompido pela anorexia. Isso envolve equilibrar a necessidade de autonomia e de diferenciação da pessoa adolescente com a necessidade de oferecer um ambiente seguro e protegido.
2. Alívio: os pais recebem apoio para se tornar uma base segura com a qual a pessoa adolescente possa contar em momentos de sofrimento. Disponibilidade emocional significa ser capaz de escutar com empatia e responder aos sentimentos e preocupações da criança.
3. Regulação emocional: os pais aprendem a compreender e regular o sofrimento emocional da criança. Isso inclui servir de modelo de estratégias de enfrentamento eficazes e oferecer orientação emocional.
4. Mapa do círculo de segurança: essa representação gráfica ilustra a dinâmica estrutural que rege a interação de quatro sistemas motivacionais: apego, cuidado, defesa e exploração (Liotti, 2001; Manaresi, 2015).

O fluxo natural da experiência vivida pela pessoa adolescente, que sustenta a integração entre autonomia, exploração e segurança emocional, é perturbado pela anorexia nervosa. Envolver as famílias segundo os princípios do COS-P reforça as intervenções do FBT que visam capacitar os pais a assumir a restauração do peso e a apoiar um comportamento alimentar adequado da criança.

A metáfora das “mãos” é central tanto no modelo FBT quanto no COS-P. No FBT, incentivar os pais a “tomar as rédeas com as próprias mãos” na restauração do peso da criança significa orientá-los a assumir um papel concreto de contenção e organização emocional, em especial durante as refeições, que muitas vezes são os momentos emocionalmente mais intensos da terapia. Esse processo muitas vezes desencadeia níveis elevados de ansiedade nos pais, que precisam ser mobilizados para facilitar as intervenções que contrariam os comportamentos sintomáticos da pessoa adolescente. Embora eficaz, o FBT é muitas vezes vivido como exigente, tanto para os pais quanto para adolescentes (Parent e Parent, 2008). Espera-se que os pais façam sacrifícios significativos, como preparar e supervisionar todas as refeições, e mantenham limites rígidos para contrariar as manipulações do transtorno alimentar. Ao mesmo tempo, adolescentes podem perceber esse controle parental como opressivo ou inadequado para sua idade (Murray et al., 2012). Por meio de sessões psicoeducativas, os pais aprendem a importância de responder com empatia e sem julgamento às dificuldades que a criança está enfrentando. Isso inclui adquirir conhecimentos sobre as causas e as dinâmicas da anorexia (biológicas, psicológicas e sociais) e desenvolver a presença emocional e a capacidade de tranquilizar necessárias nos momentos de crise. Ao integrar os princípios do COS-P, a metáfora das “mãos” do FBT se torna mais flexível e mais direcionada para lidar com as dificuldades emocionais. Terapeutas apoiam os pais não apenas no manejo dos comportamentos ligados à anorexia, mas também na regulação das próprias reações emocionais diante da disfunção da criança. Esse duplo foco resulta num processo educativo abrangente, que diz respeito não só ao transtorno alimentar, mas também à maneira como os pais interagem com os filhos no dia a dia. A pessoa terapeuta os ajuda a encontrar um equilíbrio delicado entre o apoio firme a comportamentos alimentares adaptativos e a sintonia empática com os desafios emocionais da pessoa adolescente.

Por sua vez, a pessoa terapeuta, por meio de uma postura empática e colaborativa, funciona como um “par de mãos” para os pais, sustentando e contendo suas dificuldades emocionais enquanto apoia seus esforços de cuidado com a pessoa adolescente.

6. O videofeedback e a integração operacional entre FBT e COS-P

Um exemplo claro do valor operacional da integração entre FBT e COS-P pode ser encontrado no uso do mapa do Círculo de Segurança para manejar as dinâmicas psicológicas e interpessoais que surgem durante as refeições. A sessão de refeição familiar é a intervenção terapêutica central da fase 1 do FBT. Ela oferece à pessoa terapeuta uma ferramenta poderosa para observar e modificar os padrões de resposta da família, que muitas vezes funcionam como mecanismo interpessoal-chave de manutenção da anorexia nervosa. Durante a sessão de refeição familiar, a pessoa terapeuta apoia ativamente os pais enquanto ajudam a criança a “comer um pouco mais”. É justamente o papel disruptivo da intervenção terapêutica que permite trabalhar diretamente as dinâmicas de superenvolvimento, crítica e raiva impotente, tipicamente ativadas pelo desafio de fazer a pessoa adolescente comer.

O videofeedback, técnica amplamente usada no COS-P, pode ampliar enormemente a eficácia terapêutica da sessão de refeição familiar. Em nossa experiência clínica, a visualização conjunta da gravação em vídeo, entre pessoa terapeuta, pais e pessoa adolescente, facilita a observação reflexiva e fortalece o sentido terapêutico do que ocorreu durante a sessão. Por meio da observação conjunta, a pessoa terapeuta ajuda a família a identificar a cadeia de comportamentos, emoções e pensamentos que, sem querer, reforçam comportamentos de oposição, de medo ou de restrição da pessoa adolescente. O processo de videofeedback se torna uma ferramenta poderosa para analisar e modificar mecanismos de manutenção cognitivo-interpessoais, que costumam ser acionados pela ativação automática de sistemas motivacionais interpessoais específicos (apego, cuidado, defesa e exploração). O “replay em câmera lenta” possibilitado pelo videofeedback permite mentalizar os processos emocionais, cognitivos e comportamentais subjacentes, o que ajuda tanto os pais quanto a pessoa adolescente a sair de respostas automáticas disfuncionais e a começar a construir estratégias de regulação mais eficazes.

A gravação em vídeo da sessão de refeição familiar é primeiro revista pela pessoa terapeuta com base nas categorias do COS-P descritas anteriormente. Em seguida, é examinada com os pais e a pessoa adolescente por meio de uma sequência estruturada de três fases de revisão conjunta. A primeira fase consiste em a pessoa terapeuta e a pessoa adolescente assistirem juntas a segmentos selecionados; segue-se uma segunda fase, em que a pessoa terapeuta revê o vídeo com os pais. A etapa final envolve uma discussão conjunta das sequências de vídeo na presença dos pais e da pessoa adolescente. A sessão de videofeedback dura normalmente entre 90 e 120 minutos.

A integração entre FBT e COS-P encontra no videofeedback uma síntese operacional muito eficaz, que permite aos pais:

1. compreender melhor as características psicológicas da anorexia e distingui-las das necessidades de desenvolvimento da criança;
2. aprimorar as capacidades de cuidado para apoiar a autorregulação emocional da criança na adolescência;
3. restabelecer o senso de eficácia parental.

Do ponto de vista da pessoa adolescente, essa integração apoia a capacidade de:

1. distanciar-se dos processos mentais anoréxicos e diferenciar-se deles;
2. reconhecer como o “pensamento anoréxico” contribui para dinâmicas familiares disfuncionais;
3. acessar estratégias de enfrentamento mais adaptativas e eficazes.

Ao ativar “cognições quentes” durante a sessão de refeição familiar e analisar cuidadosamente as dinâmicas interacionais por meio do videofeedback, a integração COS-P/FBT permite:

1. uma melhor compreensão das transições motivacionais entre os sistemas de apego, cuidado, defesa e exploração;
2. a regulação emocional por meio do apoio empático ao estado interno da pessoa adolescente;
3. a exploração aprofundada de papéis e estados mentais específicos nos padrões interativos da família.

A exploração reflexiva dos estados mentais dos pais e da pessoa adolescente durante a sessão de videofeedback cria uma cena de referência compartilhada, que pode ser mapeada com o referencial do COS-P. Esse mapeamento ajuda a construir estratégias de enfrentamento mais eficazes, tanto para a pessoa adolescente quanto para as figuras de cuidado.

A implementação de estratégias alternativas e mais funcionais é central ao longo de toda a fase 1 do protocolo FBT. A integração dos princípios do COS-P permite à pessoa terapeuta intervir com mais flexibilidade, adaptando o trabalho terapêutico às características psicológicas específicas de cada família. A exploração contínua dos processos intrapessoais e interpessoais, guiada pelo referencial do COS-P, prepara o terreno para a fase 2 do FBT, na qual o controle sobre a comida é gradualmente devolvido à pessoa adolescente. Apoiar a pessoa adolescente na exploração de novas estratégias de enfrentamento, tanto na família quanto em contextos sociais mais amplos, é o foco da fase 2 e conduz à fase 3, em que são abordadas as tarefas de desenvolvimento típicas da adolescência. Quando necessário, essa fase final pode incluir um trabalho psicoterapêutico individual, voltado a explorar as dificuldades psicológicas da pessoa adolescente que se tornaram mais evidentes durante o FBT (por exemplo, crenças disfuncionais, funcionamento emocional, questões interpessoais e regulação emocional).

7. Conclusão

O tratamento da anorexia nervosa (AN) exige uma abordagem multidisciplinar que envolva profissionais de saúde mental, nutrição e medicina. Nos diferentes modelos clínicos, há amplo consenso sobre o papel central do envolvimento da família no tratamento dos transtornos alimentares na adolescência (Deci e Ryan, 2008; Klein e Miller, 2021; Miller et al., 2007; Moore et al., 1998; Moretti et al., 2002; Pazzagli et al., 2014; Treasure et al., 2016). O tratamento baseado na família (FBT) é o protocolo de intervenção precoce mais amplamente validado para a AN na adolescência, com múltiplos estudos confirmando sua eficácia na melhora dos sintomas do transtorno alimentar, na melhora da qualidade de vida e no fortalecimento do senso de competência das figuras de cuidado (Lock et al., 2010; Le Grange et al., 2012). No entanto, embora as evidências a favor do FBT sejam robustas, a remissão completa continua difícil de alcançar para mais da metade das pessoas tratadas. Estudos preliminares sobre moderadores do tratamento oferecem direções promissoras, sugerindo a possibilidade de identificar subgrupos de pacientes que respondem mais, ou menos, a esse modelo (Lock e Le Grange, 2019). Melhorar os resultados na AN da adolescência continua sendo uma prioridade clínica e de saúde pública, já que intervenções mais eficazes podem salvar vidas, prevenir a cronificação e sustentar uma recuperação duradoura do desenvolvimento.

7.1. Para além do FBT padrão: adaptações e inovações

Diante desses desafios, várias adaptações do FBT foram desenvolvidas para responder a diferentes perfis clínicos, incluindo adolescentes com bulimia nervosa, alta desregulação emocional e dificuldades de controle dos impulsos (Loeb et al., 2020; Murray et al., 2015; Peterson et al., 2019; Rathus e Miller, 2014; Torneke et al., 2022). Uma linha de trabalho recente mostrou que o coaching parental intensivo pode melhorar os resultados de adolescentes com AN cujos pais relatam baixa autoeficácia (Lock et al., 2024). O coaching parental dialoga com os fundamentos teóricos do Novo Método Maudsley, que complementa a ênfase comportamental do FBT integrando atenção aos processos cognitivo-emocionais e aos estilos de comunicação dos pais (Treasure et al., 2016). Essa abordagem destaca como certos padrões de comunicação e respostas parentais podem, muitas vezes sem intenção, acomodar ou reforçar a doença. O objetivo do referencial do Novo Método Maudsley é, portanto, duplo: reduzir a ansiedade e o sofrimento dos familiares e oferecer às pessoas cuidadoras habilidades, técnicas e ferramentas de comunicação que facilitem o engajamento com a pessoa adolescente, fortaleçam sua autoestima e cultivem a resiliência como base da mudança.

7.2. Integrar o FBT e as intervenções parentais baseadas no apego

Em continuidade com esses desenvolvimentos, o presente artigo propõe uma integração clínico-teórica entre o FBT e as intervenções de empoderamento parental fundamentadas na teoria do apego. Mais especificamente, ilustra as conexões operacionais entre o FBT e o Círculo de Segurança Parental (COS-P), oferecendo um referencial que destaca a profunda continuidade entre o cuidado corporal e o cuidado psicológico na adolescência.

Essa perspectiva destaca a importância de intervenções que promovam o funcionamento reflexivo parental e a sintonia empática com o sofrimento emocional. A ênfase na mentalização parental (mind-mindedness) se traduz em práticas terapêuticas concretas que ajudam os pais a distinguir a identidade da pessoa adolescente dos padrões restritivos, cognitivos e comportamentais impostos pelo transtorno alimentar. Nesse sentido, a responsabilidade parental pela restauração do peso se torna inseparável da criação de condições de apego seguro, em que a restauração do corpo é concebida como um caminho para a cura psicológica.

Ferramentas clínicas como o videofeedback, amplamente usado em programas de empoderamento parental, mostram como terapeutas podem ao mesmo tempo apoiar os pais no manejo das próprias respostas emocionais e ajudá-los a permanecer ativamente engajados diante do sofrimento da pessoa adolescente. Essas intervenções ampliam o foco terapêutico para além da mera restauração do peso, trazendo para o primeiro plano o sofrimento psicológico da pessoa adolescente e os desafios de desenvolvimento inscritos em seu processo de recuperação. Dar prioridade à voz da pessoa adolescente e às suas negociações identitárias é crucial, pois esses elementos medeiam a maneira como famílias e equipes clínicas, juntas, enfrentam a crise física da AN enquanto favorecem uma recuperação mais integral e duradoura.

Em última análise, a estrutura hierárquica do tratamento situa a recuperação física como o primeiro passo, central e inegociável. Ainda assim, por meio de um equilíbrio delicado entre validação emocional, diálogo reflexivo e reforço de estratégias de enfrentamento adaptativas, o tratamento pode também restabelecer a trajetória natural de desenvolvimento da pessoa adolescente. Nessa perspectiva integrada, o cuidado corporal e o cuidado psicológico deixam de ser domínios separados e se tornam caminhos complementares, que convergem para a recuperação, a resiliência e a capacidade de crescimento da pessoa adolescente.