1. Introdução

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a depressão é a principal causa de problemas de saúde e de incapacidade no mundo: mais de 300 milhões de pessoas são consideradas como vivendo com esse diagnóstico, um aumento de mais de 18% entre 2005 e 2015 [1]. Whitaker [2] traça um quadro convincente de como nossos paradigmas atuais de tratamento e de pesquisa estão, na verdade, piorando as coisas, e sua posição é apoiada, em parte ou integralmente, por muitos outros trabalhos, por exemplo [3,4,5]. O ex-diretor do National Institute of Mental Health (NIMH), Thomas Insel, fez um balanço amargo de seus 13 anos à frente do instituto, admitindo que 20 bilhões de dólares gastos em pesquisa biológica não conseguiram “mover o ponteiro na redução do suicídio, na redução das hospitalizações, na melhora da recuperação para as dezenas de milhões de pessoas que têm doença mental” [6]. Nos Estados Unidos, o aumento de 65% no uso de antidepressivos entre 1999 e 2014 [7] foi acompanhado de um aumento de 33% na taxa de suicídio ajustada por idade de 1999 a 2017 [8]. O modelo biopsicossocial (que parece, na verdade, ser um “modelo bio-bio-bio”, segundo um ex-presidente da American Psychiatric Association (APA) [9]) precisa de uma reformulação radical. Esse modelo caracteriza sobretudo os países ocidentais ou do Norte global; há, no entanto, esforços e apelos em curso para exportá-lo para o mundo todo [10]. A pesquisa psiquiátrica de orientação biológica pode acabar produzindo, apesar do fracasso custoso até agora, biomarcadores válidos ou explicações mecanicistas. Mas, até o momento, mesmo que tenha conseguido ampliar nosso conhecimento em neurociência, ela não atingiu o objetivo principal a que a pesquisa psiquiátrica deveria servir: ajudar as pessoas atendidas. Os avanços da neurociência não parecem se traduzir em tratamentos melhores, e os novos medicamentos não são melhores do que aqueles descobertos por acaso em meados do século XX, além de funcionarem segundo os mesmos princípios [11].

Embora fosse tentador nos concentrarmos na crítica do modelo atual, preferimos dedicar a maior parte de nossa atenção à defesa de soluções sistêmicas específicas. Nosso objetivo aqui não é uma revisão sistemática das abordagens alternativas, mas uma análise conceitual baseada em uma revisão narrativa, a fim de propor, em caráter exploratório, os fundamentos de um quadro abrangente, apoiado em soluções selecionadas e compatíveis entre si nos planos teórico e prático. Por meio de uma síntese criativa de abordagens teóricas e práticas já existentes, poderíamos imaginar um sistema capaz de substituir o atual.

Vamos propor alguns princípios em torno dos quais um sistema de cuidados em saúde mental mais humano poderia se organizar, além de um esboço de uma solução possível. Esse sistema poderia se basear na combinação da abordagem do Diálogo Aberto, das casas Soteria, da psicoterapia individual e de grupo, da prescrição cautelosa, de serviços de apoio à retirada de medicamentos, de serviços conduzidos por pares e de apoio social. Vamos nos concentrar nos transtornos do humor e nos transtornos psicóticos nesta discussão, mas não há razão para pensar que tal sistema não possa ser útil para outras categorias diagnósticas. Também vamos propor algumas soluções para a prática de pesquisa, no que se refere à metodologia, às questões de pesquisa importantes e, por fim, mas não menos importante, aos sistemas diagnósticos. Vamos defender a compreensão do sofrimento psíquico como decorrente de problemas da vida e a transformação da agenda de pesquisa nesse sentido, utilizando o Quadro Poder-Ameaça-Significado (Power Threat Meaning Framework) [12,13] e enfocando queixas específicas [14]. Assim, os efeitos subjetivos dos medicamentos e os resultados de outras intervenções poderiam ser estudados em relação a esses quadros, com uso mais amplo de métodos qualitativos de pesquisa, para pôr no centro a perspectiva de quem usa os serviços.

Vamos usar parte da nomenclatura habitual por razões de estilo e para evitar ainda mais confusão, mas é preciso observar, por exemplo, que falar de “sintomas”, quando a existência ou a presença de qualquer transtorno subjacente é duvidosa, pode ser enganoso, ou que palavras como “intervenção” transmitem um tipo específico de relação (sobretudo em termos de poder) que pode, de fato, ser prejudicial aos “pacientes”. Problemas semelhantes surgem com palavras como “doença”, “enfermidade” ou “transtorno” [15,16], e muitas outras. O papel da linguagem também será abordado muito brevemente nas seções pertinentes, mais adiante no texto.

2. O estado da questão

2.1. Prática clínica

Há uma diversidade considerável de contextos de cuidados em saúde mental entre países e dentro de cada país, mesmo no Norte global, nos países de alta renda ou nos países da União Europeia. A Comissão Lancet sobre Saúde Mental Global e Desenvolvimento Sustentável reconhece isso, embora formule recomendações para serem implementadas globalmente [17]. Uma comparação sistemática dos diferentes sistemas do mundo, com todas as suas nuances e diferenças sutis, exigiria por si só um trabalho monumental; no entanto, não parece exagero afirmar que, globalmente, o modelo biomédico da saúde mental é dominante, ainda que pareçam surgir tendências de inclusão de uma perspectiva mais matizada e de maior ênfase nas intervenções psicossociais. Essas intervenções ainda se baseiam muitas vezes em uma perspectiva predominantemente biomédica e podem ser vistas como uma extensão do modelo biomédico, no qual o “psicossocial” foi, de fato, colonizado pelo “biomédico” [18].

Alguns exemplos de diferentes países podem ajudar a fundamentar essa afirmação. Ainda que possa parecer uma afirmação polêmica e contestada, a depressão poderia ser considerada um transtorno que pode ser tratado tanto farmacológica quanto psicoterapeuticamente, com eficácia semelhante, independentemente da gravidade ou do perfil de sintomas, como indica uma metanálise recente [19]. Assim, pode valer a pena examinar os dados sobre prescrição de antidepressivos, psicoterapia e depressão para retratar a prática clínica do sistema.

No Reino Unido, que tem um dos mais altos níveis de gasto público com saúde mental da Europa, um relatório da Mental Health Taskforce ao NHS afirmou que a oferta de terapias psicológicas para pessoas com ansiedade e depressão havia se expandido enormemente nos últimos anos, o que significava que 15% das necessidades estavam sendo atendidas, e recomendou alcançar a meta de 25% até 2020–2021 [20], ou seja, passar de 900 mil para 1,5 milhão de pessoas [21]. Foi relatado que, em 2019–2020, 1,69 milhão de pessoas foram encaminhadas para psicoterapia e 1,17 milhão iniciaram tratamento psicológico (com 6,9 sessões em média) [22]. Em comparação, o número de pessoas que recebiam prescrição de antidepressivos no Reino Unido cresceu de forma constante, cerca de 200 mil por ano nos últimos 5 anos, passando de 6,8 milhões em 2015–2016 para 7,8 milhões em 2019–2020. Houve, porém, uma queda no número de pessoas com prescrição de ansiolíticos e hipnóticos, de 2,4 milhões para 2,1 milhões [23]. Esses números parecem indicar uma enorme desproporção no uso das terapias psicológicas e das terapias biológicas.

Da mesma forma, na Polônia, que tem um dos mais baixos níveis de gasto público com saúde mental da Europa, o gasto público com psicoterapia e intervenções psicológicas para a depressão foi de pouco mais de 20 milhões de zlótis (PLN), enquanto os gastos com consultas psiquiátricas (40 milhões) e farmacoterapia (130 milhões) para a depressão somaram mais de 170 milhões de PLN (além de mais de 300 milhões de PLN de gastos não subsidiados com antidepressivos). A diferença entre o financiamento público da psicoterapia e o da farmacoterapia da depressão sugere um viés a favor das intervenções biomédicas. A dose diária definida dos antidepressivos subsidiados aumentou cerca de 60% entre 2013 e 2018, e o número de pessoas que recebiam prescrição desses medicamentos subiu quase 300 mil, de 948 mil para 1,3 milhão. Vale notar que, no relatório oficial que documenta os gastos públicos com o tratamento da depressão, “psicoterapia” é mencionada 4 vezes, “farmacoterapia” 14 vezes e “medicamentos” 99 vezes, e a maior parte do relatório trata da avaliação dos gastos com medicamentos específicos e da adesão medicamentosa [24].

Ainda assim, estima-se que, nos EUA, a medicação isolada foi usada em apenas 11,2% dos casos, a psicoterapia isolada em 47,3% e a combinação de psicoterapia e farmacoterapia em 36,2% (5,3% não receberam nenhum tratamento). No entanto, a frequência de consultas de psicoterapia teve mediana de duas por mês no primeiro mês após o diagnóstico e caiu a zero no terceiro mês, o que pode estar associado à cobertura dos planos de saúde, sobretudo porque as pessoas com planos de franquia alta eram as que mais recorriam ao tratamento só com medicação [25]; isso significa que a maioria das pessoas atendidas recebe um número muito pequeno de sessões de psicoterapia. Pode-se contrastar essa situação com o uso de antidepressivos: 68% das pessoas que os usam o fazem há 2 anos ou mais, 1 em cada 4 há 10 anos ou mais, e 12,7% das pessoas com mais de 12 anos relatam uso de antidepressivos no último mês (dados de 2011–2014) [7]. Outro estudo relata que a proporção de pessoas tratadas para depressão com psicoterapia caiu de 53,7% em 1998 para 50,4% em 2015, enquanto a proporção de pessoas que recebiam farmacoterapia permaneceu estável, em torno de 80% [26].

Na Austrália, em 2018–2019, independentemente do diagnóstico, 4,3 milhões de pessoas receberam prescrições relacionadas à saúde mental, das quais 70,9% eram de antidepressivos, enquanto apenas 453 mil pessoas receberam serviços comunitários de saúde mental, uma desproporção de quase 10 vezes [27]. A Austrália está entre os maiores consumidores per capita de antidepressivos dos países da OCDE, e houve um aumento de quase 100% entre 2002 e 2018 [28].

A prescrição de antidepressivos também aumentou consideravelmente na China. Em uma pequena amostra de hospitais estudados, foi relatado um aumento de 42,6% entre 2013 e 2018 [29]. No conjunto dos países da OCDE, o consumo de antidepressivos dobrou entre 2000 e 2015, quase triplicando em alguns países e quase quintuplicando na Eslováquia [30]. Parece haver um aumento no uso prolongado de antidepressivos, o que pode explicar em parte a tendência de alta no consumo total desses medicamentos [31].

Estimava-se que o mercado global de antidepressivos dobraria sua receita em 2020 por causa da pandemia de covid-19, passando de 14 para 28 bilhões de dólares [32], o que também pode sugerir que a resposta dominante à dimensão de saúde mental da crise se apoia principalmente em medicamentos, mesmo com as preocupações levantadas sobre a segurança dessas drogas em relação ao vírus [33]. Dados sobre o número de pessoas que têm acesso a serviços psicossociais nos diferentes países são muito mais difíceis de encontrar, ou mesmo inexistentes, o que também pode refletir um viés a favor da farmacoterapia. Seja qual for o grupo de renda dos países, há consideravelmente mais psiquiatras e outros profissionais de medicina atuando no setor de saúde mental do que profissionais de psicologia, serviço social e terapia ocupacional somados [34], o que também parece indicar um domínio global da abordagem biomédica, ainda que alguns países sejam exceção a essa regra. Um exemplo extremo desse domínio talvez seja o fato de que, na Nova Zelândia, pessoas em situação de rua recebem a oferta de antidepressivos e antipsicóticos com mais frequência do que qualquer outro tipo de ajuda [35].

2.2. Prática de pesquisa

Quanto à prática de pesquisa, alguns estudos procuram avaliar gastos e políticas; no entanto, também eles se voltam para áreas de pesquisa restritas ou países específicos, ou simplesmente incluem a saúde mental como parte da pesquisa biomédica. O relatório da RAND Corporation [36] é provavelmente o único que examina o panorama global de financiamento para todo o campo da saúde mental. Ele também adotou uma abordagem ascendente (analisando a produção de pesquisa e as menções a financiamento) em vez de uma análise descendente (partindo das agências financiadoras), o que permitiu identificar financiadores omitidos em muitos outros estudos.

Segundo o relatório [36], os países do Norte global dominam o panorama global da pesquisa. Os financiadores da pesquisa em saúde mental estão localizados principalmente na América do Norte, no norte e no oeste da Europa e na China, e os Estados Unidos são ao mesmo tempo o maior produtor de pesquisa e a maior fonte de financiamento. Os 4 financiadores mais citados vêm dos EUA (US National Institutes of Health, NIMH, National Institute on Drug Abuse, National Institute on Aging). Os 30 principais financiadores representam os seguintes países: EUA, Canadá, Austrália, União Europeia (como entidade distinta dos países da UE), China, Reino Unido, Países Baixos, Alemanha, Espanha, Brasil, Japão e Suécia; juntos, respondem pelo financiamento de 96% da pesquisa publicada, e só os EUA têm uma participação de 56%. Isso pode refletir o papel das agências dos Estados Unidos e, indiretamente, o da American Psychiatric Association e da American Psychological Association na formação do discurso e da prática globais em saúde mental.

É difícil avaliar que tipo de pesquisa exatamente é financiado e publicado. O relatório da RAND distingue quatro níveis de pesquisa, indicando nomes de revistas que deveriam refletir o tipo de pesquisa publicada: 1. observação clínica (por exemplo, Schizophrenia Bulletin), 2. pesquisa clínica mista (por exemplo, Journal of Psychiatric Research), 3. investigação clínica (por exemplo, Neuropsychopharmacology) e 4. pesquisa biomédica básica (por exemplo, Neuroscience). Estimar que porcentagem dessas categorias, se houver alguma, corresponde a estudos sobre intervenções e fatores psicossociais exigiria um projeto de pesquisa próprio; no entanto, os próprios nomes das categorias, as revistas dadas como exemplo e seu escopo de pesquisa sugerem que se trata de uma parcela bastante modesta. Por exemplo, a política editorial do Schizophrenia Bulletin afirma: “[v]emos o campo como amplo e profundo, e publicaremos novos conhecimentos que vão das bases moleculares aos fatores sociais e culturais”. Mas isso é imediatamente seguido por: “[d]aremos nova ênfase a trabalhos translacionais que destaquem ao mesmo tempo os mecanismos neurobiológicos básicos e as manifestações clínicas”, e não há nenhuma menção à psicologia ou à psicoterapia [37]. O Journal of Psychiatric Research afirma que “se dedica a estudos inovadores e oportunos em quatro áreas importantes de pesquisa” e inclui “fatores ambientais, sociais, psicológicos e epidemiológicos” ao lado dos “bioquímicos, fisiológicos, genéticos” em uma delas, enquanto as outras três parecem estritamente biomédicas [38]. Um dos maiores financiadores mundiais da pesquisa em saúde mental, o NIMH, foi criticado por abandonar completamente a pesquisa em psicoterapia em favor de uma abordagem estritamente neurobiológica [39]. Ainda assim, mesmo que o número de estudos de orientação psicossocial seja relativamente pequeno, existe uma minoria notável, e este artigo se baseia em grande parte nela.

Uma metanálise recente de intervenções para suicídio e autolesão talvez sirva de exemplo mais convincente da situação [40]. O estudo identificou 1125 ensaios clínicos randomizados distintos: 816 tratavam apenas de medicamentos, 80 de psicoterapia combinada com medicamentos e os 229 restantes de todos os outros tipos de intervenção psicossocial (por exemplo, 5 ensaios sobre psicanálise). Vale notar que os medicamentos tiveram efeitos mínimos, que os intervalos de confiança das outras intervenções foram relativamente amplos, possivelmente por causa do pequeno tamanho das amostras, e que não houve melhora nos resultados nos últimos 50 anos.

2.3. Contexto histórico e conceitual

Dois acontecimentos parecem decisivos na gênese dessa situação e no domínio da abordagem biomédica: a descoberta acidental do efeito psicotrópico da clorpromazina em 1952 e a publicação da terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III) em 1980 [41].

O DSM-III e suas edições seguintes representaram um retorno à tradição de Emil Kraepelin, do século XIX. Em um artigo panegírico, Compton e Guze [42] o comparam à abordagem dos botânicos lineanos, em que a observação e a descrição cuidadosas levam à criação de categorias. Nessa abordagem, equiparada ao modelo médico ou modelo da doença, os sintomas perdem todo o seu significado subjacente e passam a ter uma validade externa própria. O que importa é a mera presença de um sintoma; seu significado subjetivo ou suas outras qualidades são irrelevantes. A passagem de conceituações principalmente psicanalíticas para uma linguagem descritiva supostamente objetiva pretendia responder a alguns dos problemas apontados pelo movimento antipsiquiátrico dos anos 1960 e 1970 e, ao mesmo tempo, conferir à psiquiatria a autoridade das ciências duras [41]. Robert Spitzer, que presidiu o grupo de trabalho do DSM-III, concluiu com cinismo que ele “parece muito científico. Se você o abre, parece que eles devem saber alguma coisa” [43]. Allen Frances, que presidiu o do DSM-IV, admitiu que “sabíamos que tudo o que veio antes era arbitrário”, de modo que “pareceu melhor estabilizar as decisões arbitrárias existentes do que criar todo um sortimento de novas” [44].

Em 1975, Arnold Ludwig, em um comentário de título sintomático, The Psychiatrist as Physician (o psiquiatra como médico) [45], expôs os pressupostos básicos dessa mudança, a saber, que “um desvio suficiente em relação ao normal representa doença, que a doença se deve a causas naturais conhecidas ou desconhecidas e que a eliminação dessas causas resultará em cura ou melhora em cada paciente” (p. 603) e que “supõe-se que a doença mental surja em grande parte de causas ‘naturais’, e não metapsicológicas, interpessoais ou sociais” (p. 603). Curiosamente, nessa abordagem, os transtornos “produzidos principalmente por variáveis psicossociais” (p. 604) deviam ser excluídos, por afetarem pessoas com “funcionamento neurofisiológico intacto” (p. 604). Ainda assim, a definição de “normal” representa um sério problema filosófico e, na prática, parece ser mais uma questão de juízos de valor do que de dados biológicos ou observacionais [46].

A APA afirma em seu site que “[a] maioria dos medicamentos é usada pelos psiquiatras praticamente da mesma forma que os medicamentos usados para tratar a pressão alta ou o diabetes” [47]. Mesmo que se considere que a APA representa apenas a psiquiatria estadunidense, é justo dizer que ela dá o tom da psiquiatria mundial, e não apenas por meio do DSM. A afirmação também pode ser vista apenas como uma mensagem simplificada para o público leigo, que a maioria dos psiquiatras não endossaria; mas então teríamos de concluir que a APA está desinformando conscientemente o público. Parece, antes, que se trata de uma afirmação que reflete a maneira como a maioria dos psiquiatras em atividade realmente pensa as doenças psiquiátricas e os medicamentos psiquiátricos.

O domínio desse modelo biomédico é reconhecido em um relatório recente do Relator Especial da ONU, que afirma: “[o]s sistemas de saúde mental em todo o mundo são dominados por um modelo biomédico reducionista que usa a medicalização para justificar a coerção como prática sistêmica e qualifica como ‘transtornos’ que precisam de tratamento as diversas respostas humanas a determinantes subjacentes e sociais nocivos (como desigualdades, discriminação e violência)” [48], embora haja sérias dúvidas sobre a utilidade de uma abordagem baseada em diagnósticos pouco confiáveis e de validade desconhecida [41]. A psiquiatria de precisão, anunciada como solução para alguns dos problemas do modelo biomédico, parece se basear nos mesmos pressupostos equivocados [49].

3. Teoria e pesquisa alternativas

3.1. Etiologia: problemas da vida

A primeira coisa a ser examinada é a questão da etiologia dos transtornos mentais (se aceitarmos, por um momento, chamar de “transtornos” configurações específicas de manifestações de sofrimento), pois essa compreensão se projeta em todos os outros domínios. Há hoje uma grande quantidade de pesquisas que destacam o papel de fatores sociais, econômicos e outros, como eventos de vida adversos, na probabilidade de receber um diagnóstico de problema de saúde mental, inclusive de psicose. Já se mostrou que estão associados de forma causal [50]. Alguns têm relevância muito maior do que quaisquer correlatos biológicos ou genéticos conhecidos [51]. Para citar apenas alguns exemplos, mostrou-se que a situação financeira e o status social [52,53], o pertencimento a uma minoria étnica [54] ou o fato de ter sofrido abuso na infância e outras adversidades [55] influenciam a frequência de determinados diagnósticos e a prescrição de medicamentos psiquiátricos. Um estudo longitudinal revelou que os problemas financeiros de estudantes no Reino Unido precedem a depressão e o abuso de álcool [56], e que a dificuldade de pagar dívidas precede os transtornos mentais comuns na população adulta dos Países Baixos [57], o que aponta os fatores econômicos como causais. Isso mostra claramente que os determinantes culturais e sociais não devem ser ignorados, ou mesmo que deveriam ter prioridade, e que os transtornos psiquiátricos poderiam ser vistos como consequências de necessidades humanas frustradas [58]. Como diz Longden [59]: “uma pergunta importante na psiquiatria não deveria ser o que há de errado com você, mas o que aconteceu com você”.

Ainda assim, a narrativa predominante é a de mecanismos ou anomalias biológicas que deveriam ser corrigidos com medicamentos (já que doenças biológicas exigem tratamentos biológicos), e essa narrativa, entre muitas outras coisas, molda a forma como os sistemas de cuidados em saúde mental e as campanhas de conscientização sobre saúde mental são concebidos e financiados. Uma consequência particularmente preocupante disso, no contexto do sofrimento individual, é que algumas pessoas com diagnóstico psiquiátrico podem até perder a capacidade de compreender seus estados mentais como algo diretamente ligado à vida que levam. Por exemplo, o sofrimento de alguém que foi deixado em uma relação amorosa poderia ser explicado pela própria pessoa (e por profissionais de saúde mental) como uma “recaída da depressão”, causada por “desequilíbrios químicos”, sem nenhuma consciência do impacto da situação psicológica ou social, que fica então desconsiderado [60]. O uso de medicamentos também pode ter um efeito prejudicial sobre a identidade [61].

Compreender os transtornos psiquiátricos antes de tudo como consequências de diversas circunstâncias de vida e dos significados que elas têm para cada pessoa exigiria uma reformulação radical dos cuidados em saúde mental, mas isso poderia levar a melhoras em termos de desfechos (para usar a linguagem médica) ou de qualidade de vida e satisfação com a vida em geral (para usar uma linguagem mais neutra), tanto para quem sofre quanto para as sociedades como um todo. São melhoras que a psiquiatria biológica, em grande parte, não conseguiu produzir, já que os resultados atuais do tratamento da depressão e da esquizofrenia são provavelmente piores, sobretudo a longo prazo, do que na primeira metade do século XX, antes da era da farmacoterapia [62,63]. Também se poderia argumentar que, se o sofrimento psíquico que as pessoas vivem for visto como um conjunto de problemas da vida e não como transtornos específicos, falar de etiologia ou de patomecanismos se torna contraditório. Contudo, fatores psicológicos individuais certamente desempenham um papel, o que pode explicar por que algumas pessoas são mais afetadas que outras por circunstâncias adversas; portanto, não é necessário postular diferenças biológicas herdadas (ou inerentes) para explicar isso. Mesmo que existam, não são necessariamente a causa primária, pois podem muito bem ser consequência de situações psicológicas e sociais: afinal, o cérebro é moldado pelo ambiente e se adapta a ele. Ações apropriadas deveriam decorrer dessa forma de compreender o sofrimento psíquico, e talvez o ponto mais importante a ser examinado e mudado seja a maneira como os medicamentos são usados e como sua ação é conceituada na psiquiatria dominante.

3.2. Compreender e usar os medicamentos

A narrativa predominante sobre os medicamentos psiquiátricos é a de que seriam “balas mágicas” voltadas para anomalias biológicas específicas de cada transtorno. Esse discurso é tão forte que a recusa em usar medicamentos psiquiátricos é muitas vezes equiparada à falta de insight, mesmo quando a pessoa parece bastante racional em todos os outros aspectos, enquanto o consentimento ao uso de medicamentos é equiparado a um insight melhor, mesmo quando a pessoa faz afirmações, de resto, bizarras sobre si mesma e sobre seu estado [64]. A abordagem dominante é o que Moncrieff [5] chama de modelo de ação dos medicamentos centrado na doença, ao qual ela opõe um modelo de ação centrado no medicamento. Neste último, os medicamentos psiquiátricos são entendidos não como agentes que corrigem algum tipo de patologia ou curam transtornos, mas como algo que, na verdade, cria estados corporais anormais. Sua possível utilidade para aliviar o sofrimento vem justamente dessa qualidade, que lhes permite suprimir, embotar, alterar ou intensificar experiências subjetivas. Isso significa que os medicamentos psiquiátricos poderiam ser entendidos essencialmente como agentes psicoativos, não tão diferentes do álcool ou das drogas ilícitas, e com consequências potencialmente nocivas semelhantes, tanto no plano biológico quanto no psicológico. Se olharmos para os transtornos psiquiátricos antes de tudo como reações significativas a acontecimentos da vida, nosso objetivo então não é curar uma doença, mas ajudar a superar dificuldades da vida. Os efeitos psicoativos dos medicamentos podem ser úteis nisso.

Conceituar os medicamentos dessa forma tem muitas consequências para a maneira como deveriam ser usados na prática clínica e como sua ação deveria ser estudada. A pesquisa poderia se apoiar mais em métodos qualitativos para compreender o que é, de fato, a experiência subjetiva de tomar medicamentos psiquiátricos (e o que é, de fato, a experiência rotulada como um transtorno que exige medicação). Os instrumentos usados atualmente se concentram em medidas de desfecho predefinidas, ligadas aos sintomas que compõem as categorias diagnósticas, e estas podem não corresponder realmente aos efeitos psicoativos efetivos das drogas. Além disso, um conjunto predefinido de critérios ou sintomas encaixa tanto quem pesquisa quanto quem recebe atendimento em um modo de compreensão pressuposto e obriga a distorcer e deformar os fenômenos reais para fazê-los caber em caixinhas prontas. Se não há caixinha para alguma coisa, ela passa despercebida, como se não existisse.

Pensar que os medicamentos agem sobre sintomas também pode ser enganoso por outros motivos. No caso dos anti-histamínicos, por exemplo, o mesmo efeito, a sedação, pode ser considerado um efeito colateral (no tratamento de alergias) ou um efeito terapêutico desejado (na redução da expressão dos sintomas da psicose). Para os medicamentos usados em psiquiatria, a pergunta importante, nesse caso, deveria ser em que medida a “redução dos sintomas” depende, de fato, do efeito psicoativo da sedação, como a sedação faz a pessoa se sentir e se o efeito é percebido como benéfico e desejável ou, ao contrário, como prejudicial e indesejado, sobretudo no que diz respeito ao funcionamento social e interpessoal. O efeito psicoativo subjetivo de um medicamento deveria estar no centro de nossa atenção. O mesmo vale para as propriedades “energizantes”, “anestesiantes” ou outras dos antidepressivos e das diferentes classes de medicamentos psiquiátricos. De modo geral, o foco deveria se deslocar da pesquisa sobre sintomas para perguntas sobre como os medicamentos realmente fazem as pessoas se sentirem.

Essas diferenças de perspectiva são bem ilustradas pelas seguintes falas de pessoas sobreviventes da psiquiatria:

“Eu não manifestava nada da minha angústia interior, porque não mostrava nenhum sinal de vida interior. Isso não é o mesmo que a ausência de loucura. E, no entanto, era a medida pela qual se avaliava o sucesso do tratamento.”

“Eu sentia que a medicação me esvaziava e me tirava a alma; não conseguia pensar além das minhas necessidades básicas. Os medicamentos psiquiátricos enfraqueceram meu corpo e afetaram meus hormônios, de modo que nesse período tive impotência. Isso me preocupava. Mas, para o mundo exterior, por causa dos efeitos entorpecentes das drogas, eu me concentrava menos nas minhas crenças de espionagem e espirituais. Os médicos declararam que eu estava respondendo bem à medicação.”

Os instrumentos clínicos padrão provavelmente mostrariam uma melhora, talvez até uma remissão, enquanto, evidentemente, a pessoa atendida, o sujeito, poderia na verdade estar ainda mais infeliz. O mesmo vale para o estudo dos resultados dos tratamentos em geral, que muitas vezes deixa de incluir a perspectiva de quem recebe atendimento sobre o que constitui uma melhora e usa critérios impostos, e muitas vezes preconceituosos, sobre o que conta como sucesso terapêutico [67]. Um exemplo marcante disso é que, na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton, atribuir a depressão a causas sociais é entendido como falta de insight e piora da depressão [68]. Parece que, em outros ramos da medicina, a opinião das pessoas atendidas tem mais peso do que na psiquiatria na avaliação de seu estado e dos resultados do tratamento, embora a psiquiatria não disponha das medidas objetivas (por exemplo, níveis de glicose, radiografias etc.) disponíveis em outras áreas. Paradoxalmente, enquanto o modelo dominante na psiquiatria trata principalmente do cérebro e de fenômenos privados, ele se apoia quase exclusivamente, para a avaliação, em uma perspectiva subjetiva em terceira pessoa (a de médicos, familiares, da sociedade em geral), sobretudo em ensaios clínicos de curta duração.

No entanto, do ponto de vista da utilidade para profissionais da clínica e pessoas atendidas, os mecanismos neurológicos e biológicos particulares são secundários, ainda que também possam ser importantes, sobretudo para compreender os efeitos da exposição prolongada aos medicamentos e da retirada [69]. Na prática, a clínica muitas vezes tenta, de todo modo, fazer corresponder os “sintomas” ao suposto efeito psicoativo dos medicamentos, apoiando-se em seu perfil farmacológico e na relação presumida entre o mecanismo de ação e os efeitos subjetivos que podem produzir [70]. Esse tipo de agenda de pesquisa, portanto, se ajustaria melhor à prática real e permitiria um uso melhor dos medicamentos.

Dito isso, o uso de medicamentos deveria ser completamente reconceituado, sobretudo porque, como mencionado antes, é possível que o paradigma atual faça mais mal do que bem. Compreender os medicamentos segundo o modelo de ação centrado no medicamento sugeriria usá-los como último recurso para terapia de longo prazo, apenas quando outras opções tiverem sido tentadas sem sucesso ou quando a pessoa estiver convencida de que essa é a melhor solução disponível. Isso exigiria um consentimento verdadeiramente informado por parte da pessoa, esclarecida sobre os possíveis riscos e danos, e ainda uma avaliação cuidadosa e responsável de quem prescreve, sobretudo no caso de medicamentos como os benzodiazepínicos, cujo potencial de dependência está hoje bem estabelecido, ou diante dos dados emergentes sobre sintomas de abstinência de ISRS frequentes, duradouros e graves [71,72].

3.2.1. Medicamentos como ajuda de curto prazo

Certamente, em algumas circunstâncias, o sono induzido farmacologicamente, por exemplo, é melhor do que sono nenhum, mas isso não significa necessariamente que o uso prolongado de hipnóticos, sedativos ou neurolépticos seja indispensável ou benéfico. Os medicamentos poderiam então ser usados principalmente como soluções de curto prazo para ajudar a superar dificuldades temporárias específicas, de modo semelhante a quem toma uma xícara de café para combater o cansaço ou uma bebida alcoólica para relaxar. A pesquisa sobre as propriedades psicoativas dos medicamentos psiquiátricos poderia fornecer informações importantes sobre quando e como esses medicamentos poderiam ser usados dessa forma. Um fato importante a considerar é que apresentar os medicamentos como corretores de anomalias biológicas pode promover o uso por toda a vida e dificultar a interrupção do tratamento mesmo quando ele já não é necessário [73], enquanto pensar os medicamentos como substâncias psicoativas poderia ter o efeito oposto e favorecer um uso mais curto. Independentemente da forma como os medicamentos são de fato usados e estudados, há necessidade urgente de mais pesquisas sobre os métodos de interrupção segura dos medicamentos psiquiátricos, já que a retirada desses medicamentos é mal compreendida e confunde os resultados dos ensaios de manutenção [74]. Essa área, assim como o estudo dos efeitos iatrogênicos dos medicamentos psiquiátricos, talvez seja aquela em que os estudos biológicos seriam particularmente úteis.

3.2.2. Medicamentos como facilitadores da psicoterapia

Outra maneira de olhar para os medicamentos psiquiátricos seria pensá-los como substâncias que podem facilitar a psicoterapia e/ou como agentes que induzem mudanças duradouras graças aos estados psicológicos subjetivos que produzem. Exemplos dessa abordagem seriam os estudos atuais sobre o uso da 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA) no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático, em que se considera que os efeitos psicoativos da MDMA permitem estabelecer uma relação terapêutica específica [75,76]. Outros exemplos seriam o uso da psilocibina [77], do LSD [78], da cetamina [79,80] ou da ayahuasca e de outras substâncias para diversos transtornos. É importante que os efeitos dessas intervenções não sejam reduzidos apenas ao nível neurobiológico. Isso já parece ser o caso do enantiômero da cetamina, patenteado na forma de spray nasal, recentemente aprovado para o tratamento da depressão resistente, apesar de fracas evidências de eficácia [81]. Como comentou uma pessoa que assina um ensaio recente [82] comparando psilocibina e escitalopram: “se a psilocibina se tornar apenas mais um medicamento, ela será tão pouco inspiradora e, no fim das contas, tão decepcionante quanto os ISRS foram para muita gente” [83].

A relação entre o neurobiológico e o psicológico ou subjetivo é outro problema filosófico complicado, mas a insistência em interpretar a ação das substâncias psicodélicas no nível fisiológico, que leva ao objetivo de evitar estados alterados de consciência na terapia, poderia explicar os fracos resultados do spray nasal de cetamina. Na verdade, são justamente esses estados que podem carregar o potencial ou o efeito terapêutico [84,85]. É importante que, no processo de implementação desse tipo de terapia, as tradições das quais algumas dessas substâncias e práticas foram apropriadas não sejam apagadas e que os saberes indígenas sejam tratados como contribuições em pé de igualdade, sobretudo porque podem oferecer um contexto social e cultural muito mais amplo para a interpretação da experiência e para suas consequências [86]. Pode também parecer, porém, que os quadros específicos de interpretação psicológicos e culturais são secundários, ou seja, que compreensões semelhantes poderiam ser formuladas com sucesso dentro do discurso ocidental.

De modo geral, nossa reflexão sobre o uso de medicamentos psiquiátricos poderia seguir os princípios da redução de danos, como no caso do uso de drogas ilícitas, não apenas na retirada [87], mas como princípio orientador. Os medicamentos deveriam ser usados de forma voluntária (como todos os outros serviços; do contrário, falar em “usuários de serviços” é mera distração linguística: alguém tratado contra a própria vontade não é “usuário” nem “consumidor” [88]) e se basear em um consentimento realmente informado.

3.3. Diagnóstico

Kinderman [89], ex-presidente da British Psychological Society, chega a descrever os sistemas diagnósticos atuais como “inválidos e desumanos, e até bizarros”, e ele não está sozinho nessa opinião. As críticas aos sistemas diagnósticos atuais, vindas de muitas perspectivas e origens diferentes, são abundantes [90,91]. Um estudo recente conclui que os diagnósticos do DSM-5 são tão heterogêneos que se tornam praticamente inúteis [92]. É importante lembrar que uma mesma queixa (por exemplo, a ansiedade) pode estar associada a causas diferentes, assim como uma mesma causa (por exemplo, a morte de uma pessoa querida) pode levar a queixas completamente diferentes ou envolver mecanismos psicológicos diferentes. Isso vale também no nível biológico e para a relação causal entre diferentes estados cerebrais e os fenômenos subjetivos: experiências semelhantes podem ser causadas por estados cerebrais diferentes, e vice-versa.

O essencial é que os diagnósticos podem ser considerados a fonte primária do estigma, do autoestigma, dos desequilíbrios de poder dentro do sistema psiquiátrico e um pretexto para tratamentos forçados e violações de direitos humanos que, na prática, produzem uma cidadania de segunda classe [93,94]. Alguns estudos sugerem que usar outra terminologia, por exemplo, psicose em vez de esquizofrenia, poderia ser benéfico e reduzir o estigma e a discriminação [95]. É improvável, porém, que esse efeito seja duradouro. É razoável supor que, assim que o novo rótulo for entendido como referente a um construto semelhante, as crenças discriminatórias passarão a se ligar também à nova palavra. A linguagem na psiquiatria é importante [96], mas mudar apenas os termos não ajudará se os significados e as práticas associados a eles continuarem os mesmos. Como disse uma pessoa atendida: “(...) desde que adoeci, ainda acho que isso aparece e que preciso tomar cuidado para não me denunciar” [97]. É possível que esse estresse, mesmo segundo o modelo de estresse-vulnerabilidade, leve a desfechos piores, desempenhando o mesmo papel que o estresse de minoria desempenha para a população LGBTQ [98]. Conceber o sofrimento psíquico não como um déficit ou um “mau funcionamento”, mas antes de tudo como sinal de potencial humano e oportunidade de crescimento, como na teoria da desintegração positiva de Kazimierz Dąbrowski, poderia atenuar esse efeito estigmatizante e autoestigmatizante [94].

Tendo em mente todas as consequências negativas associadas à dependência das classificações diagnósticas e aos significados explícitos e implícitos por trás delas [99], talvez o melhor seja substituí-las por outra abordagem. Os diagnósticos já não são nem necessários nem suficientes para a prestação de serviços [100]; assim, nem mesmo a resposta comum de que seriam indispensáveis por razões administrativas ou pelos interesses das seguradoras parece justificada. Os serviços poderiam ser prestados em um modelo mais parecido com a assistência social, em que a rotulação não é necessária. Para fins clínicos e de pesquisa, seria possível enfocar queixas específicas [14] e utilizar o Quadro Poder-Ameaça-Significado [12]. Ou seja, deveríamos fazer perguntas como: o que aconteceu com você? Como isso afetou você? Que sentido você deu a isso? O que você teve de fazer para sobreviver? em vez de percorrer listas de sintomas para chegar a um diagnóstico. Isso andaria junto com o foco nas propriedades psicoativas dos medicamentos esboçado antes, já que problemas específicos poderiam ser relacionados a propriedades psicoativas específicas. Também poderia ajudar as pessoas atendidas a se conceberem como agentes ativos e responsáveis, o que teria um efeito de empoderamento, em contraste com a posição de vítima passiva de uma anomalia externalizada, embora interna e biológica.

4. Um sistema alternativo: a prática clínica

Já existem soluções clínicas práticas compatíveis com as propostas descritas acima e que permitiriam desenvolver um sistema de saúde mental adequado. Esse sistema poderia se fundar em vários elementos básicos: 1. a abordagem do Diálogo Aberto como base e ponto de primeiro contato ou de encaminhamento; 2. casas Soteria para pessoas que precisam de cuidados residenciais; 3. psicoterapia individual e de grupo de diferentes modalidades, nos casos em que o Diálogo Aberto ou a Soteria não são necessários; 4. rastreamento regular de reações adversas para pessoas que usam medicamentos e serviços que permitam uma retirada segura; 5. serviços de autoajuda e serviços geridos por pares, financiados pelo sistema, como apoio contínuo e reabilitação; 6. apoio social individual em relação à moradia, às atividades cotidianas e a serviços de emprego apoiado.

4.1. A abordagem do Diálogo Aberto

Em primeiro lugar, a abordagem do Diálogo Aberto [101], desenvolvida na Lapônia Ocidental, na Finlândia, poderia servir de base para esse sistema. É importante lembrar que essa abordagem não é apenas uma modalidade terapêutica, mas também, em sua origem, uma solução sistêmica pragmática e prática para o lado institucional da organização dos serviços de saúde mental; isso pode ter contribuído para seu sucesso tanto quanto as técnicas e recomendações específicas relativas à terapia.

O Diálogo Aberto poderia ser descrito como uma intervenção em crise que assume a forma de uma abordagem narrativa e sistêmica singular da terapia familiar, oferecida por equipes profissionais móveis. Seus princípios centrais são: 1. a oferta de ajuda imediata: uma primeira reunião de rede é convocada nas 24 horas seguintes ao primeiro contato; 2. a perspectiva da rede social: todos os membros-chave da rede social são convidados para a primeira reunião (inclusive pessoas importantes ou representantes de instituições que não fazem parte da família); 3. flexibilidade e mobilidade: nenhum plano de tratamento exato é feito durante uma crise, os métodos são adaptados a cada caso e mudam conforme as necessidades do momento; 4. responsabilidade: a pessoa da equipe contatada primeiro é responsável por organizar a primeira reunião, e toda a equipe passa então a ser responsável por todo o processo; 5. continuidade psicológica: a mesma equipe é responsável pelo tratamento; 6. tolerância à incerteza: nas duas primeiras semanas, reuniões frequentes (diárias) são necessárias para construir uma sensação de segurança e evitar conclusões e decisões prematuras sobre o tratamento, especialmente quanto ao uso de medicamentos; 7. dialogismo: o objetivo é favorecer um diálogo que aumente o senso de agência da pessoa atendida e permita o desenvolvimento de uma nova compreensão da situação [102,103]. Essa abordagem corresponde ao quadro relativo ao diagnóstico apresentado antes e, embora tenha sido desenvolvida como intervenção para transtornos psicóticos e seja usada com sucesso nesses casos [104], pode-se supor com segurança que seria adequada e benéfica na maioria das outras situações ou diagnósticos [105].

Nessa abordagem, os rótulos diagnósticos se tornam secundários ou até irrelevantes, pois os problemas são vistos como narrativas socialmente construídas, e não como doenças. A ideia central do princípio do “dialogismo” é a noção de “polifonia de vozes”, tanto dentro dos sujeitos quanto entre eles. Assim, o foco não está em classificar e intervir, mas em favorecer um diálogo em que todas as pessoas presentes sejam tratadas em pé de igualdade, a fim de mobilizar os recursos das famílias e das outras redes sociais da pessoa atendida. A inclusão de diferentes perspectivas, para permitir o surgimento de significados da situação que curem, em vez de patologizar e tirar o poder, é decisiva. Não há, contudo, nenhum mapa pré-planejado para as histórias nem um objetivo predefinido para o qual a equipe estaria conduzindo o sistema. Em vez disso, a equipe clínica, entendida como um conjunto de agentes emocionais encarnados, presentes no momento, concentra-se em responder com empatia às pessoas, garantindo que todas sejam ouvidas e não se sintam abandonadas, excluídas ou ignoradas, e que a comunicação seja restabelecida [106]. Essa abordagem é coerente com a agenda de pesquisa e com os pressupostos do Quadro Poder-Ameaça-Significado [12] descritos acima.

Embora, à primeira vista, possa parecer que os princípios do Diálogo Aberto já estão amplamente presentes na prática em saúde mental, ao menos nos países altamente desenvolvidos, um estudo recente que descreve experiências de implementação de uma abordagem baseada no Diálogo Aberto nos EUA constatou que a equipe relatava “mudanças poderosas na prática clínica, como ter mais curiosidade para escutar, não ter uma pauta, perceber que a resposta aos problemas está na rede, desacelerar as coisas e gerar mais diálogo” [107]. Outras pessoas da área de saúde mental percebiam essa forma de trabalhar como estranha, e isso, assim como a resistência à mudança da cultura organizacional, foi relatado como um desafio para a implementação do Diálogo Aberto. As pessoas participantes também mencionaram menos esgotamento profissional e melhores relações dentro da equipe e com as pessoas atendidas e suas famílias.

4.2. Casas Soteria

Nem sempre, porém, é possível agir de acordo com a abordagem do Diálogo Aberto, se, por exemplo, a situação for difícil demais (pode-se argumentar que, em casos raros de catatonia, um diálogo seria impossível), se o sistema não estiver disposto a cooperar (para, por exemplo, restabelecer a comunicação com alguém classificado como tendo um “transtorno grave do pensamento” ou “fala incoerente”) ou se a satisfação de necessidades básicas, como um lugar seguro ou comida, tiver de vir em primeiro lugar. Nesses casos, cuidados residenciais são necessários, e poderiam se basear no modelo das casas Soteria [108,109]. A abordagem Soteria tem algumas semelhanças com a abordagem do Diálogo Aberto, tanto teórica quanto praticamente: a metáfora da doença é rejeitada, os problemas são vistos principalmente como consequências de relações interpessoais ou sistêmicas, dos significados atribuídos a elas, e como crises do desenvolvimento.

Essencialmente, a Soteria é um espaço com características de casa, com dois membros da equipe e até oito pessoas acolhidas, gerido em parte por pares, com hierarquia mínima, onde se enfatizam o “estar com” as pessoas em sofrimento (em vez do “fazer a”: como na abordagem do Diálogo Aberto, a responsabilidade principal da equipe poderia ser descrita como facilitar um diálogo que leve a uma nova compreensão da situação) e a importância das relações interpessoais. As pessoas acolhidas são responsáveis pelo funcionamento cotidiano da casa, que oferece um espaço seguro para enfrentar a crise preservando a autonomia pessoal. A abordagem do uso de medicamentos descrita antes se ajusta bem aos modelos Soteria e Diálogo Aberto e está, de fato, próxima do que se praticava na Soteria original [110] e do que se pratica hoje na Lapônia Ocidental [103]. Especificamente, os medicamentos são vistos como agentes que podem proporcionar alívio temporário, e não como agentes curativos, e nunca são usados sem o consentimento da pessoa.

4.3. Psicoterapia individual e de grupo

Também pode acontecer que uma intervenção intensiva, envolvendo todo o sistema, não seja necessária, que o problema possa ser resolvido com menos recursos mobilizados ou que a pessoa prefira outra abordagem. Assim, a equipe do Diálogo Aberto poderia decidir encaminhar a pessoa para psicoterapia individual, e as reuniões dariam a oportunidade de decidir em conjunto com ela que tipo de ajuda ou que modalidade terapêutica poderia ser mais benéfica. Os serviços informados pelo trauma (Trauma-Informed Services) poderiam ser particularmente úteis [111]; no entanto, todas as abordagens que permitam elaborar um sentido pessoal e maneiras de superar o problema, de diferentes referenciais teóricos, poderiam ser úteis, desde que quem usa o serviço tenha liberdade para escolher e encontrar a que mais lhe convém [112]. Isso deveria permitir uma abordagem pluralista dos diferentes problemas e evitar a troca de um leque estreito de opções por outro. Parece que, na realidade, a possibilidade de ter uma conversa confortável, cuidadosa e respeitosa com outra pessoa é o que mais importa e mais ajuda na grande maioria dos casos [113,114].

4.4. Rastreamento de efeitos adversos dos medicamentos, serviços de apoio à interrupção, serviços conduzidos por pares e apoio social

Nos casos em que uma pessoa decide usar medicamentos regularmente a longo prazo, o sistema também deveria oferecer rastreamento regular de possíveis efeitos colaterais e adversos e serviços para as pessoas que mais tarde decidam reduzir as doses ou interromper o uso. No desenvolvimento e na oferta desses serviços, é crucial uma colaboração estreita com as iniciativas de pessoas usuárias [115].

Outra parte importante do sistema, que poderia substituir os esquemas atuais de reabilitação, poderia se basear em serviços conduzidos ou geridos por pares e financiados pelo sistema. Eles poderiam incluir grupos de autoajuda, como a Intervoice [116]. O objetivo dessas intervenções deveria se afastar da eliminação dos “sintomas” e se voltar para aprender a lidar com as dificuldades, alcançar uma melhor qualidade de vida, desenvolver uma compreensão individual da situação e o empoderamento. É importante que as iniciativas conduzidas por pares permaneçam o mais autônomas possível, com o mínimo de interferência da administração profissional em matéria de formação, supervisão, recrutamento etc., para evitar impor a esses serviços uma visão e um caráter institucionais [117]. Os clubhouses [118] poderiam formar outra parte desse segmento do sistema. Uma ajuda organizada com as tarefas comuns da vida cotidiana também é necessária, e poderia ser prestada pelo serviço social em um modelo de “assistência social”. A oferta de moradia independente (sem equipe residente) e de serviços de emprego apoiado também é necessária [119], assim como apoio de renda e assistência ocupacional e financeira [120].

5. Direitos humanos

Um sistema como este, junto com a abordagem proposta para o diagnóstico e a pesquisa, também estaria mais próximo dos padrões estabelecidos pela Declaração Universal dos Direitos Humanos e pela Convenção da ONU sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência [121]. Como apontam pessoas sobreviventes da psiquiatria, em resposta a um número da World Psychiatry que defendia ignorar as recomendações da ONU, o debate sobre esse aspecto crucial de direitos humanos do sistema de saúde mental muitas vezes ocorre sem as pessoas diretamente afetadas por ele [93]. O tratamento psiquiátrico compulsório, a coerção, o uso direto da força, a contenção, as ordens de tratamento comunitário e outras ações e normas discriminatórias parecem ser consequência direta de um sistema desumano que muitas pessoas preferem evitar, muitas vezes justamente por causa da coerção que ele pode envolver, ainda que de outro modo tivessem procurado ajuda voluntariamente [122]. A prevenção do suicídio é um bom exemplo dos problemas associados ao tratamento compulsório: restringir a liberdade com base na avaliação de risco reconhecendo, ao mesmo tempo, que não conseguimos prever o risco de forma confiável [123] é, na melhor das hipóteses, paradoxal e parece contraproducente [124]. Outro paradoxo interessante é que pessoas consideradas perigosas para si mesmas ou para outras são muitas vezes isoladas junto com outras pessoas na mesma situação, como se o perigo que supostamente representam fosse aceitável desde que apenas as outras pessoas internadas corram risco. Esse é outro aspecto da estigmatização e da desumanização das pessoas rotuladas como doentes mentais [125]. Pensamos que, em um sistema em que as pessoas não precisem ter medo de sofrer abusos, o tratamento involuntário não será necessário. As situações que levam ao uso da força muitas vezes decorrem de uma atitude inadequada da equipe e servem apenas a fins disciplinares, e o uso da contenção às vezes leva à morte [126]. De modo geral, pensamos que qualquer forma de tratamento involuntário em saúde mental só poderia ser justificada em circunstâncias muito específicas, como o tratamento de pessoas condenadas por crimes graves, durante o tempo da pena, e deveria ser evitada a todo custo ou até tornada impossível.

6. Conclusões

Como Burstow [127] destacou com razão, é (ou deveria ser) impossível pensar a saúde mental fora de um contexto mais amplo, na verdade planetário (econômico, educacional, político, ambiental etc.). Dificilmente haverá melhor saúde mental sem um mundo melhor. Como os fatores socioeconômicos e o trauma ou o abuso na infância têm um papel importante, talvez seja necessário enfrentá-los primeiro, e não apenas rastreá-los. Uma dessas soluções poderia ser a introdução de uma Renda Básica Universal [128]. Embora apelos para privilegiar “intervenções sociais” comecem a aparecer até em revistas de psiquiatria “tradicionais” [129], e algumas das propostas pareçam razoáveis, elas muitas vezes se baseiam nos mesmos pressupostos biomédicos fundamentais, e há o risco de que as vozes que pedem uma mudança real sejam sequestradas para manter intacto o modelo biomédico atual. Programas como esses, que apenas acrescentam intervenções psicológicas ou sociais aos cuidados padrão, muitas vezes com o objetivo principal de aumentar a adesão ao tratamento, parecem estar fracassando [130], já que os problemas são muito mais fundamentais. Só mais recursos, só mais do mesmo: essa abordagem não resolverá a crise atual. Na verdade, há até pesquisas que sugerem que um sistema alternativo como o proposto aqui poderia custar menos [103,131,132], ou pelo menos oferecer melhores cuidados com o mesmo financiamento, sobretudo se levarmos em conta a redução dos gastos com medicamentos, a redução das caras internações hospitalares e, possivelmente, um melhor funcionamento social e profissional das pessoas atendidas a longo prazo. Trabalhar com soluções parciais implementadas gradualmente no sistema atual traz o risco de diluição e cooptação dessas ideias, e é por isso que conceituar uma alternativa abrangente e defender uma mudança sistêmica pode ser uma estratégia melhor para uma mudança real.

Recentemente, foram publicados livros e artigos importantes que apresentam argumentos e soluções em parte semelhantes aos expostos aqui [133,134,135]. Talvez o verdadeiro desafio agora, além de enfrentar os interesses corporativos e corporativistas [136], seja conceber uma alternativa sistêmica que possa realmente substituir o modelo atual de cuidados. Mesmo que a implementação de tal sistema pareça hoje improvável por causa da influência das partes interessadas na manutenção do status quo, em grande medida associada à ordem cultural e econômica neoliberal [137,138,139], procuramos oferecer aqui um esboço de algumas abordagens que, juntas, poderiam formar a base de um novo programa de pesquisa e de um modelo alternativo de cuidados. Evidentemente, é preciso mais trabalho e tratar de detalhes cruciais, e esta proposta só pode ser considerada um primeiro passo ou um convite a avançar em uma direção semelhante. Talvez mudanças como as descritas aqui só sejam possíveis no futuro se a formação das próximas gerações de profissionais de saúde mental e a educação do público em geral, hoje fortemente influenciadas pela indústria farmacêutica [140], incluírem esse tipo de perspectiva. Produzir mudanças pode exigir ação em diferentes níveis: ao lado do movimento de base das pessoas sobreviventes da psiquiatria, são necessários veículos científicos abertos a conceituações alternativas da saúde mental, como a revista Psychosis [141], assim como esforços “de cima para baixo”, como a diretriz recentemente publicada pela Organização Mundial da Saúde [141] para a organização de serviços comunitários de saúde mental. A cooperação entre pessoas usuárias, equipes clínicas, pesquisa, universidades, organizações não governamentais, outros atores e instâncias de formulação de políticas é crucial. Talvez seja mais fácil imaginar o fim do mundo do que o fim do capitalismo [142], e possivelmente isso também pareça verdade no caso da indústria da saúde mental, mas esperamos que este esboço possa dar um impulso e contribuir para imaginar um sistema de cuidados em saúde mental mais humano e mais eficaz.