Contexto

Jim tem quatro anos. Ele quer controlar e decidir por todo mundo na família. Ele briga e joga coisas nos familiares. Há conflitos, várias vezes por dia. Tem uma palavra que ele odeia, que é “não”. É a pior palavra. Não importa para ele por que dizem “não”, mas a palavra “não” se tornou difícil para ele. O maior problema na família é que tudo é uma batalha. É uma constante disputa de poder por coisas pequenas: se ele vai comer sentado ou em pé, se vai tomar leite ou limonada. Você corre o risco de levar um garfo, uma faca, um copo, ou o que ele pegar, na cara, ou de ele passar com a cadeira por cima dos seus pés. A irmã mais velha levou uma panela bem no rosto, e ficou com uma marca roxa no rosto no último dia de aula.

A citação acima é um trecho de uma entrevista com os pais de Jim, que buscaram ajuda para os problemas de comportamento disruptivo (PCD) de Jim e foram convidados a participar de um programa de treinamento parental (TP). Em algumas crianças, há risco de os PCD persistirem e evoluírem para problemas de comportamento graves ou outros transtornos mentais mais tarde na vida [1, 2]. Para Jim e outras crianças em situações semelhantes, é importante que os PCD sejam identificados na idade pré-escolar [3], para que as famílias possam receber apoio desde cedo. No Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM) [4], os PCD aparecem principalmente como transtorno opositivo-desafiador (TOD) e transtorno da conduta (TC); o TOD é frequentemente considerado um transtorno da primeira infância e se define principalmente por um humor irritável e por interações de oposição às figuras de autoridade [5], enquanto os critérios do TC foram concebidos essencialmente para descrever problemas de comportamento em crianças mais velhas e adolescentes [3].

Há amplo consenso na pesquisa de que o desenvolvimento dos PCD é mais bem compreendido dentro de um modelo transacional em que interagem fatores genéticos, psicológicos e sociais [6], e de que os fatores de risco para desenvolver PCD podem estar ligados à própria criança, à família, à escola e à comunidade [7]. O contexto familiar tem papel crucial no desenvolvimento da regulação emocional e comportamental das crianças e impõe grandes exigências aos pais [8, 9]. As características da criança, dos pais e da interação entre pais e filhos parecem ser mais significativas do que outros fatores de risco [7]. No modelo transacional, os transtornos de saúde mental são vistos como produto em evolução de influências recíprocas entre a criança e os processos familiares ao longo do tempo [6]. Não só os pais influenciam a adaptação dos filhos, como as características e o desenvolvimento das crianças também afetam os pais, em um ciclo contínuo de ação e reação [10]. Um exemplo desses processos recíprocos é a depressão parental, considerada um fator de risco para que a criança desenvolva comportamentos externalizantes. Foram encontrados níveis mais altos de PCD em filhos de mães deprimidas, e os meninos parecem mais vulneráveis do que as meninas [11]. Por outro lado, quando a interação entre pais e filhos está perturbada, os PCD podem contribuir para os sintomas depressivos dos pais. A pesquisa mostrou que pais de crianças com PCD correm o risco de se retrair socialmente, que a relação entre os pais pode ficar tensa e que os pais podem se sentir constrangidos e estigmatizados pelo comportamento do filho [12], o que, por sua vez, pode aumentar sua sobrecarga e levar a sintomas depressivos [13].

Assim, os PCD na infância são uma condição socio-comportamental complexa, que dificilmente tem uma causa única, e que provavelmente resulta de uma combinação de diferentes fatores de risco e de altos níveis de fatores de estresse [7]. Em consequência, nas últimas quatro décadas, as intervenções para crianças com PCD passaram da terapia individual da criança em contextos clínicos para programas estruturados e ambulatoriais de treinamento parental (TP) em grupo [14]. A maioria dos programas estruturados de TP se baseia em perspectivas relacionais e/ou de aprendizagem social [13] e pode fazer parte tanto de intervenções seletivas quanto indicadas para prevenir comportamentos disruptivos. Além de desenvolver as habilidades parentais, como seguir a iniciativa da criança, reforçar o comportamento positivo e impor limites de forma eficaz, muitos programas de TP também buscam fortalecer as capacidades de autorregulação dos pais, em especial aumentando sua autoeficácia parental, isto é, a confiança em dar conta das tarefas diárias da parentalidade [15]. Foram encontradas associações entre baixa autoeficácia parental e problemas de comportamento da criança; não se sabe, porém, se a baixa autoeficácia parental contribui para os problemas de comportamento ou se os problemas de comportamento contribuem para a baixa autoeficácia parental [16].

Mesmo que os programas estruturados de TP tenham se mostrado eficazes para reduzir os problemas de comportamento das crianças, cerca de um quarto a um terço das famílias não apresenta melhora com intervenções parentais consolidadas [17]. Além de estudar os efeitos das intervenções, é importante explorar a experiência dos pais ao criar um filho com sinais de PCD, para entender melhor os fatores que podem facilitar ou dificultar uma evolução positiva nas famílias que recebem TP. Por isso, o objetivo deste estudo é explorar como pais de crianças com PCD, diagnosticadas com TOD, descrevem as dificuldades que enfrentam em sua situação familiar e parental antes de entrar em um programa de TP.

Métodos

Participantes

Sessenta e dois pais e mães se inscreveram no programa de TP “The Incredible Years” [18]. Alguns foram encaminhados pelos serviços sociais ou pelos serviços de saúde mental da infância e adolescência (CAMHS); outros se inscreveram no programa depois de ver anúncios no jornal ou na pré-escola. As famílias eram incluídas no estudo se as crianças tivessem entre 3 e 8 anos e preenchessem os critérios do DSM-IV para TOD, se os pais entendessem sueco o bastante para preencher os formulários do estudo e se autorizassem a participação da criança. Os pais de cinco crianças se retiraram do estudo. Foram realizadas entrevistas com 57 mães e, em alguns casos, também com pais ou padrastos. Dezenove das 57 entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas. Este estudo se baseia nessas 19 entrevistas. Seis crianças tinham de 3 a 5 anos e 13 tinham de 6 a 8 anos; 16 (84%) eram meninos e três (16%), meninas. Todas as crianças nasceram na Suécia, e apenas um dos pais não. A idade média das mães era de 33 anos e a dos pais, de 39 anos; 53% das mães eram casadas ou viviam em união estável e 47% eram separadas; 11% das mães e 14% dos pais tinham apenas o ensino fundamental, 78% das mães e 64% dos pais tinham concluído o ensino médio, e 11% das mães e 21% dos pais tinham curso superior; 22% das mães e 27% dos pais estavam de licença médica ou desempregados na época da entrevista. Segundo a entrevista diagnóstica, 68% (13/19) das crianças também preenchiam, além do diagnóstico de TOD, os critérios de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), e cinco crianças preenchiam critérios de transtornos de ansiedade (fobia específica, transtorno de ansiedade de separação e transtorno de ansiedade generalizada). Sessenta e cinco por cento das crianças também consultavam regularmente um médico por causa de doenças somáticas como asma, diabetes ou epilepsia. Ninguém foi excluído do estudo por transtornos neuropsiquiátricos ou outros problemas clínicos.

Procedimento

Os pais se inscreveram no programa de TP do serviço de saúde mental da infância e adolescência, o “The Incredible Years BASIC Preschool/Early School Years Parent Training Programme” (IYPP), para crianças de 3 a 8 anos, e concordaram em participar de um ensaio clínico randomizado que avaliava um programa de TP norte-americano oferecido em um contexto escandinavo. Foi obtido o consentimento informado por escrito de todos os pais. Os pais se reuniam semanalmente em sessões de 2 horas, durante 12 a 14 semanas. O IYPP é voltado especialmente para pais de crianças com comportamento agressivo, problemas de comportamento disruptivo e TDAH. O objetivo geral do programa é reduzir os PCD nas crianças, promovendo uma interação mais positiva entre as crianças e seus pais. O programa busca alcançar isso por meio de intervenções que melhoram o funcionamento parental, ampliam o apoio social dos pais e reduzem práticas parentais duras e inconsistentes. O programa adota um formato de aprendizagem colaborativa orientado pelas teorias comportamental e da aprendizagem social [18].

Para decidir se uma criança preenchia os critérios de TOD, foram realizadas entrevistas diagnósticas semiestruturadas presenciais com os pais, usando a Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS), baseada na quarta edição do DSM [19]. Sessenta e duas crianças preencheram os critérios de TOD e foram incluídas no estudo. Os pais de cinco crianças desistiram. Os pais de 57 crianças foram entrevistados em dois momentos: antes do programa de TP e em um seguimento 1 ano depois do programa. Este estudo se baseia nas entrevistas do primeiro momento. As entrevistas foram conduzidas por três pessoas da psicologia com formação no método K-SADS, uma delas a pessoa que assina em primeiro lugar. A entrevista K-SADS tem três partes: uma entrevista inicial de anamnese com perguntas abertas, uma entrevista diagnóstica de triagem e uma seção de perguntas aprofundadas sobre os diferentes diagnósticos do DSM. Para os fins do nosso projeto de pesquisa, a entrevista de anamnese da K-SADS foi ampliada com perguntas sobre parentalidade, problemas de saúde mental, desenvolvimento da criança e temas afins (arquivo adicional 1).

No início do estudo, os dois genitores eram convidados a participar das entrevistas, mas muitas vezes só a mãe comparecia. Mais tarde, decidiu-se entrevistar apenas as mães, e é por isso que a maior parte de quem participou é composta de mães. As 57 entrevistas foram todas documentadas. As respostas dos pais eram anotadas durante a entrevista. Cada entrevista durava cerca de 3 horas. As entrevistas também eram filmadas. No entanto, depois que metade das entrevistas havia sido feita, a coordenação da pesquisa decidiu substituir a gravação em vídeo pela gravação em áudio. No início, surgiram alguns problemas técnicos na gravação, e em sete entrevistas faltavam partes. Transcrever os vídeos foi considerado complicado demais. Por essas razões, decidiu-se usar todas as gravações em áudio completas disponíveis. Dezenove entrevistas gravadas foram transcritas literalmente pela pessoa que assina em primeiro lugar.

Análise dos dados

A análise temática foi usada para examinar, identificar e relatar padrões de sentido (temas) nos dados [20]. A análise foi conduzida de forma indutiva, com uma abordagem contextual, considerada adequada quando o objetivo é descrever como as pessoas participantes percebem suas experiências. Cada entrevista foi lida para uma familiarização com o conteúdo. O programa Atlas.ti 8 foi usado para tornar manejável a enorme quantidade de dados. Cinco entrevistas foram primeiro codificadas por completo, para identificar tudo o que tivesse interesse e relevância para a parentalidade. A codificação inicial acompanhou de muito perto o conteúdo das transcrições e produziu centenas de códigos. Em seguida, foi feita uma primeira análise para organizar as informações relevantes para o objetivo do estudo. Grande parte do material das entrevistas descrevia as crianças e seus problemas. Por isso, a segunda etapa de codificação se concentrou na pergunta de pesquisa, isto é, na identificação de descrições e experiências dos pais. Depois disso, as cinco primeiras entrevistas foram recodificadas, reduzindo o número de códigos a menos de 50. Para captar a variedade do extenso material, mais 14 entrevistas foram codificadas e incluídas. Durante a codificação, quase nenhum código novo surgiu nas entrevistas 16 a 19, o que indicava saturação dos dados. Uma codificação posterior permitiu criar temas e subtemas segundo Braun e Clarke [20].

As cinco primeiras transcrições foram lidas por toda a equipe. A pessoa que assina em primeiro lugar fez a codificação inicial antes de se reunir com o restante da equipe para discutir os códigos. Em conjunto, organizamos os códigos e as informações relevantes para o estudo. Em seguida, a pessoa que assina em primeiro lugar recodificou as cinco transcrições antes de uma nova reunião para discutir o processo de codificação e afinar o foco da pesquisa. A equipe continuou a se reunir regularmente durante a análise para discutir códigos, temas e subtemas, a fim de chegar a um acordo sobre todos os temas e subtemas. O processo de decisão está ilustrado no arquivo adicional 2.

A equipe de pesquisa é multidisciplinar. BML atua na psicologia clínica, com interesse especial em pesquisa de métodos mistos (MMR). EKS tem formação em enfermagem, dirige um departamento de pesquisa e desenvolvimento, onde também pesquisa, e ocupa um cargo de docência associada em enfermagem, com foco principal de pesquisa em sintomas e manejo de sintomas, além de experiência em pesquisa qualitativa. UA tem licença para exercer a psicologia, atua como psicoterapeuta e ocupa a cátedra de terapia familiar e prática sistêmica, com foco principal de pesquisa em treinamento parental, apoio à parentalidade e crianças com problemas de comportamento disruptivo, o que traz para a análise uma expertise tanto clínica quanto de pesquisa nessas áreas.

Reflexividade e ética

O fato de dois membros da equipe terem formação em psicologia clínica e em psicoterapia, com longa experiência de trabalho em CAMHS atendendo crianças com TOD e seus pais, pode ter influenciado o surgimento dos códigos e a organização dos subtemas e temas. Além disso, a formação tanto em psicologia quanto em psicoterapia dá ênfase a comportamentos negativos e disfuncionais, o que também pode ter afetado as interpretações. No entanto, o terceiro membro da equipe de pesquisa não compartilhava a mesma experiência profissional nem a mesma formação, trazendo assim outras perspectivas ao processo de codificação.

Há alguns indícios de que pais deprimidos podem apresentar um viés cognitivo que os leva a perceber o comportamento do filho de forma excessivamente negativa [21]. Por isso, é importante ter em mente que as descrições das crianças neste estudo nem sempre são objetivas quanto ao nível de funcionamento e à personalidade das crianças, podendo refletir em alguma medida os próprios problemas psicossociais dos pais. Os nomes dos pais e das crianças foram trocados neste texto para proteger sua privacidade. A aprovação ética deste estudo foi obtida junto à Universidade de Gotemburgo e ao Comitê de Ética da Academia Sahlgrenska (D: nr Ö 669–03).

Resultados

A análise temática resultou em três temas principais, “Nossa vulnerabilidade como pais”, “O efeito sobre nós da interação entre pais e filhos” e “Os desafios de nossas práticas parentais”, e em 10 subtemas (ver tabela 1).

Os temas e subtemas são descritos abaixo, com citações dos pais que os ilustram. Só foram usados pseudônimos no texto. As entrevistas são codificadas conforme se trate da mãe (M), do pai (F) ou de parceiro ou parceira (P); de pais de uma menina (G) ou de um menino (B); e cada criança recebe um número de 1 a 19. Por exemplo, uma pessoa codificada como M; B3 é a mãe da criança 3, um menino.

Nossa vulnerabilidade como pais

A parentalidade é um processo contínuo, com raízes na infância de quem cuida. Isso ficou claro durante as entrevistas, já que os pais muitas vezes descreviam como tinham sido criados. Falavam de seus próprios pais e das dificuldades deles em cuidar, e de sua ausência hoje como avós. Os pais também falavam da própria saúde mental. Para dar uma visão geral dos relatos dos pais, foram identificados três subtemas: experiências negativas na infância dos pais, saúde mental dos pais e ausência de apoio.

Experiências negativas na infância dos pais

A criação de vários dos pais tinha sido problemática de diversas maneiras. Alguns descreviam ter crescido com pais ou parentes que abusavam do álcool. Em uma família, tanto o pai quanto a mãe tinham crescido com familiares e parentes que abusavam do álcool.

M: Tem muito alcoólatra do lado da minha mãe.

F: Tem muito alcoólatra do lado da minha mãe também, então é igual.

M: Mas não tinha alguém na sua família, gente que teve depressão e tal, e alguém que se suicidou? (M e F; B6)

Os pais também descreviam como os transtornos mentais na família afetaram sua criação. Essas experiências os preocupavam durante a infância. Um pai tinha perdido o próprio pai por suicídio, e outros pais descreviam irmãos com transtornos mentais graves e tentativas de suicídio. Várias mães descreviam como os próprios pais sofriam de ansiedade e depressão, como na citação a seguir:

Minha avó materna tomava remédio psiquiátrico, mas não sei por quanto tempo, e minha mãe toma desde os dezessete anos. Depois tem meu primo, ele também está medicado há alguns anos, e eu mesma tomo antidepressivo há dois anos. (M; G7)

Alguns pais não cresceram com os próprios pais. Um pai teve de viver em um internato desde os sete anos. Os pais dele o mandaram para lá por causa da disciplina rígida. Nos primeiros anos, ele só podia ver os pais nas férias. Outros pais cresceram em famílias acolhedoras. Uma mãe descreve a infância do ex-marido:

Até os quatro anos, ele morou com a mãe e um monte de homens diferentes. Ele nunca conheceu o pai de verdade. Depois teve de ir para uma família acolhedora. Ele teve uma infância muito bagunçada. (M; B3)

Também havia relatos de abuso sexual, tanto entre mães quanto entre pais. Uma dessas mães também falou da própria infância e do esforço para não ser como a própria mãe. Ela contou sobre sua insegurança na parentalidade, já que a mãe nunca tinha sido um modelo para ela.

Eu sou a filha que não existe. Sentei uma vez no colo da minha mãe. Uma vez, quando eu tinha catorze anos, minha mãe, bêbada, subiu no meu colo. Ela era casada com um velho que não era meu pai, e ele era louco. Então aconteceu muita coisa... Eu mesma sofri abuso sexual. Eu não tenho, tipo, nenhuma ideia de quando estou fazendo algo errado e de quando estou fazendo algo certo, nem nada. (M; B2)

Saúde mental dos pais

Se os pais descreviam transtornos mentais em seus próprios pais, também descreviam os próprios problemas de saúde mental. Várias mães relataram estar ou ter estado de licença médica por esgotamento e/ou depressão.

Caos... Não tive nenhuma ajuda do pai deles. Eu sentia que ia afundar. Foi aí que eu desabei. Eu simplesmente não aguentava mais. (M; B13)

E eu venho me sentindo cada vez pior, sabe. (M; G7)

Um pai falou de seus problemas mentais e de seu diagnóstico psiquiátrico. Contou que tinha 34 anos quando recebeu o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).

Ah, eu mesmo tenho problemas. Fui diagnosticado com… TDAH, sabe. Eu tive um monte de apagões e fiz um monte de besteiras das quais não sei nada. Quando fico com raiva, é como se tudo ficasse preto, e quando isso acontece com você, você não sabe o que está fazendo. (F; B6)

As mães falavam do diagnóstico psiquiátrico do pai biológico com mais frequência do que do próprio estado mental, e relatavam que a maioria dos pais não buscava ajuda para seus problemas psiquiátricos. Isso valia tanto para os pais que moravam com a família quanto para os separados. As mães descreviam pais com comportamento agressivo, sintomas depressivos, fobia social e sintomas de transtorno de personalidade. Mães separadas ou divorciadas às vezes se preocupavam com o que poderia acontecer nos fins de semana em que os filhos ficavam com o pai. Várias mães também disseram ter vivido relações violentas, que afetaram muito seu estado mental.

Era muito turbulento em casa naquela época, também, então tenho muitas lacunas de quando o Michael nasceu em diante. Não me lembro muito bem. Tinha tanta violência e ameaça. (M; B19)

Por causa da violência do pai, várias mães suspeitavam que o parceiro tivesse algum tipo de transtorno mental.

Obviamente, ele devia ter algum tipo de perturbação mental na época... Nós nos separamos quando eu estava no quinto mês. Ele me ameaçou várias vezes por telefone, dizendo que ia me matar e coisas assim, quando eu estava grávida (M; B18).

Falta de apoio

Era comum que os pais não tivessem apoio do entorno. As redes sociais mencionadas nas entrevistas eram de três tipos: família, escola e profissionais. Embora os pais expressassem uma grande necessidade de apoio, relatavam não ter o suficiente. Alguns se sentiam muito sozinhos na parentalidade e não tinham ninguém a quem recorrer para ter um alívio:

Bom, acho que minha mãe na verdade esteve doente a minha vida inteira. Com idas e vindas. Acho que classificaram muito como uma doença psicossomática. Além disso, nos últimos anos ela desenvolveu fibromialgia e síndrome de hipersensibilidade eletromagnética e praticamente não tolera exposição a nada. Ela está extremamente... ela em geral não está se sentindo bem. No meu caso, acho que senti que não tem ninguém para mim, porque minha mãe não pode me ajudar nem me apoiar em nada. (M; G7)

Outros pais disseram ter dificuldade de deixar a criança com outras pessoas por causa dos problemas de comportamento:

Ficamos uma noite sem as crianças em quatro anos. Não, não tem mais ninguém que teria coragem de assumir esse problema. (F; B6)

Em muitos casos, os pais tinham dificuldades no contato com o corpo docente da pré-escola e da escola. Os pais queriam muito mais apoio do corpo docente. Uma mãe queria que a escola ajudasse o filho a ir ao banheiro, porque sem ajuda ele fazia cocô nas calças. Alguns pais queriam que a criança passasse por uma avaliação psicológica, porque os problemas de comportamento precisam de um diagnóstico antes que se liberem recursos para adaptar o ambiente escolar. Outros pais achavam difícil conseguir apoio se a criança não tivesse um diagnóstico específico.

Eu sinto que, se você não tem um documento dizendo que tem certos problemas, é difícil para um pai ou uma mãe afirmar que o Jesper talvez precise... Do meu ponto de vista, o Jesper precisa de um pouco mais de apoio na escola, mas é muito difícil conseguir que reconheçam isso. (M; B1)

Os pais pediam mais apoio e orientação ao corpo docente, mas não se sentiam ouvidos em suas tentativas de comunicação.

Então, claro, também não tive nenhum apoio deles [da escola]. Em vez disso, eu é que devia mudar meu comportamento. Como eu vou mudar meu comportamento se não me dizem como, nem o quê, nem por quê? (M; B10)

Outros achavam que o contato e a comunicação com o corpo docente eram muito escassos.

Claro que a gente não sabe nada de como as coisas estão na escola... já que ainda não tivemos nenhuma entrevista de acompanhamento nem nada, então eu não sei. E eu quase nunca vejo a professora e é sempre tanta correria, ela não tem tempo. (M; B13)

Muitas famílias também tinham contato regular com equipes de saúde e de serviços sociais. Alguns pais explicaram que essas equipes não pareciam levar a sério suas preocupações, o que acabava atrasando a ajuda à criança. Outros pais disseram que um grande problema era serem encaminhados a diferentes médicos e diferentes serviços de saúde, sem que ninguém assumisse de fato a responsabilidade de ajudar a criança:

Porque eu senti que não estou recebendo o tipo certo de apoio no ambulatório de pediatria. Em vez disso, a gente só foi jogado de um lado para o outro entre o médico da asma e o médico da epilepsia e assim por diante.... Porque a gente meio que sentia que não dava para continuar assim. E você desmorona completamente, sabe, não funciona a longo prazo, e ele está ficando cada vez maior. Ele vai começar a escola no outono e a gente quer que ele comece com o pé direito. (M; B11)

O efeito sobre nós da interação entre pais e filhos

O comportamento desafiador era descrito como algo que acontece na interação entre pais e filhos. Os pais descreviam não só sua percepção do comportamento e da expressão emocional do filho, mas também os próprios comportamentos e sentimentos em relação à criança e o que acontece na relação. Quatro subtemas mostram essa interação. O primeiro trata da percepção dos pais sobre o comportamento e a expressão emocional negativos do filho. O segundo se concentra nas respostas emocionais dos pais ao filho, o terceiro descreve as espirais negativas na interação e o último destaca a impotência percebida dos pais.

Percepções do comportamento e das emoções negativas da criança

Os pais falavam principalmente de quatro tipos de comportamento e de emoção dos filhos: agressividade, autossuficiência, comportamento controlador e imprevisibilidade (ver o percurso das citações, dos códigos e da subcategoria na tabela 2 do arquivo adicional 2). As descrições mais comuns eram de agressividade e imprevisibilidade. Os pais expressavam a forte sensação de que a agressividade da criança era dirigida especialmente a eles.

Além disso, essas explosões são na verdade dirigidas principalmente a mim. (M; G7)

E é revoltante o que sai da boca dele: ele diz “Eu vou te matar!” (M; B18)

Algumas crianças gritavam e ameaçavam destruir a casa ou matar os pais, e alguns pais viviam a agressividade da criança como calculada e ameaçadora ao mesmo tempo. Os pais também descreviam uma escalada de ameaças verbais para ameaças físicas. Um menino jogava talheres e copos nos pais e nos irmãos. Outras crianças cuspiam, chutavam, e algumas usavam objetos como armas.

Não lembro como a briga começou, mas de repente ele ia... ele disse que ia me matar. E aí disse que ia matar a irmã também, e ela está sentada bem ali, ouvindo, e aí ele disse que ia me matar primeiro, porque se matasse ela primeiro eu teria tempo de pedir ajuda, então ia me matar primeiro porque ela não teria tempo de pedir ajuda, já que não é tão rápida quanto eu. E claro… e então a gente pensa... (M; B1)

Outros pais percebiam os filhos como retraídos, sem buscar, ou até rejeitando, o apoio emocional dos pais. Esses pais descreviam a tristeza de não poder abraçar o filho ou ficar perto dele.

Ele tem dificuldade de se relacionar com adultos. Com crianças é mais fácil, mas ele não deixa os adultos se aproximarem... ele não confia neles... ele não pede ajuda. Ele não é do tipo que sobe no seu colo e, sabe, quer ser consolado. Em vez disso, se alguma coisa o chateia, ele se isola. (M; B1)

Ele não deixava ninguém tocar nele, não deixava ninguém pegá-lo no colo, abraçá-lo e consolá-lo. (F; B11)

Alguns pais se sentiam controlados pelo filho, que pressionava chorando, gritando ou se fazendo de indefeso.

Bom, ela grita: “Você não me ama. Eu não vou pôr essa blusa porque você não me ama!” Isso pode durar uma hora. Se ela não consegue o que quer, pode se deitar no chão e gritar por uma hora, basicamente até pegar no sono. (M; G9)

Muitas vezes, as mães sentiam que havia disputas de poder entre pais e filhos.

Então, sabe, é uma disputa de poder entre ela e mim. E às vezes eu chego a pensar de manhã: “Fico imaginando como esta manhã vai começar!” (M; G4)

Uma grande preocupação dos pais era a imprevisibilidade da relação com a criança. Ela era descrita principalmente em termos de imprevisibilidade emocional e comportamental. Os pais explicavam que o estado emocional do filho podia mudar tão depressa que às vezes não entendiam o que tinha acontecido, e nunca conseguiam prever o momento em que “a coisa ia estourar” nem se preparar para ele.

Às vezes fico impressionada com como coisas tão pequenas podem desencadear acessos de raiva tão enormes. Porque às vezes acontecem coisas em que espero um escândalo… e sim, há uma reação, mas não muito forte. E de certa forma isso também cria insegurança: você nunca sabe de verdade o que vem pela frente. (M; B1)

Eles também descreviam como as reações do filho podiam oscilar rapidamente entre expressões emocionais positivas e negativas.

E tem o fato de que muda tão rápido. Você ainda está com raiva e para ela já passou. Aí de repente ela começa a falar de outra coisa e fica cantarolando como um passarinho feliz. (M; G4)

Os pais diziam nunca ter certeza de como a criança iria se comportar em diferentes situações, o que gerava medo e insegurança em relação a outras pessoas, por exemplo ao fazer compras, visitar parentes ou viajar.

Será que levamos o Jim para fazer compras? Será que ele vai ficar bravo? E se ele ficar bravo, ele agarra o carrinho de compras e joga em cima das pessoas. Será que ele vai fugir? Será que vai sair correndo da loja? É diferente a cada vez. (F; B6)

Uma mãe também descreveu a insegurança que sentia quando o filho estava na escola.

Pode ser por uma coisinha qualquer, ou porque ele está com raiva de alguém que chegou perto e encostou nele. Aí ele explode... é como se ele tivesse demônios dentro dele, os olhos dele reviram e ele fica ali parado dizendo “Eu vou matar a professora!”, e isso assusta as outras crianças. Ele agarra tudo o que está nas prateleiras e derruba tudo. (M; B18)

Respostas emocionais dos pais à criança

Os pais relatavam emoções muito fortes na interação com a criança, incluindo dificuldade de controlar a raiva quando a criança os desafiava. Alguns pais se sentiam extremamente provocados pelos comportamentos do filho, e outros se sentiam tristes ou até com medo. Houve quem dissesse ter deixado de se importar por completo, e duas mães admitiram rejeitar emocionalmente a criança. Raiva e frustração eram respostas emocionais comuns aos comportamentos difíceis das crianças.

Quer dizer, não posso chegar sendo boazinha e tentar negociar, e não posso ficar ali berrando e gritando. Não posso, tipo, praticamente arrancar o couro dele, porque nada adianta. Então, eu nunca bati no meu filho, mas tem horas em que tenho vontade de dar uma surra nele porque ele não ouve nada. E nada adianta. (M; B10)

Os pais descreviam como fortes sentimentos de raiva incontrolável surgiam na interação com a criança.

Ele acaba tendo de fazer, mas aí termina comigo explodindo e perdendo a cabeça, e eu odeio isso porque não acho que as coisas deviam chegar a esse ponto, sabe? (M; B2)

Alguns pais se sentiam provocados pela incapacidade da criança de, por exemplo, se apressar de manhã ou terminar um jogo de computador, mas não sentiam que a criança os provocava de propósito. Outros pais, porém, sentiam que a criança os desafiava e ficavam extremamente provocados pelo comportamento dela.

Bom, ele é capaz de ficar sentado zombando de mim quando a gente briga, quer dizer, quando eu tento obrigá-lo fisicamente a tirar a calça, porque ele se recusa, e eu simplesmente não consigo. Não consigo tirar a calça dele. Ele ri de mim e isso me deixa louca. Não sei o que fazer, porque ele ganha, porque eu simplesmente não consigo tirar a calça dele. Sou fraca demais. Já aconteceu umas duas vezes de ele zombar de mim dizendo “Você não conseguiu tirar!”, e é uma sensação tão revoltante! (M; B12)

Algumas mães descreviam como se sentiam tristes e magoadas quando o filho batia nelas, e como surgiam nelas emoções complexas em relação à criança, o que as levava a reagir afastando-a.

É profundamente doloroso, mesmo que o golpe em si não doa. Então, isso me machuca... E tem horas em que sinto pena da Judy [a filha], mas também tem horas em que ela foi, sabe, extremamente malvada, e eu me senti magoada, e aí ela quer que eu a console. Nessas horas eu a afasto, porque naquele momento eu simplesmente não consigo. E claro, obviamente isso também a machuca, mas ela não diz. Nem dá a entender que se sente magoada. (M; G4)

Presos em espirais negativas

Às vezes, os pais relatavam espirais negativas na interação com a criança. Os esforços dos pais para conter a criança faziam o comportamento dela escalar, o que deixava os pais ainda mais irritados e fazia o comportamento da criança escalar ainda mais.

Quer dizer, às vezes é simplesmente impossível pará-lo, não funciona. Ele vai ficando cada vez mais irritado, continua gritando e batendo e ameaçando me matar, destruir o prédio, ele vai... quer dizer, é demais, você tem de agarrá-lo e carregá-lo até o quarto. Aí ele fica lá deitado, gritando e jogando coisas, e se você simplesmente o deixa lá deitado, de repente ele começa a chorar e a ficar triste. Depois talvez ele saia e comece a testar você de novo... mas aí é de volta para o quarto, tipo: “Agora é melhor você... Você não pode se comportar assim.” (M; B12)

Às vezes podiam passar duas horas até que a criança (e os pais) se acalmassem.

Ele nunca cede... fica no meu pé, me azucrinando e me azucrinando, a ponto de me deixar maluca. Então essas brigas podem durar de meia hora até duas horas. (M; B2)

Impotência percebida dos pais

Os pais descreviam situações caóticas na família. Não entendiam o filho. Percebiam que havia algo errado, mas não conseguiam de fato pôr isso em palavras.

Como eu disse, quando a Thea [a filha] não está em casa, “Está tão calmo”, “Está tão agradável”, e claro que não é assim que deveria ser. Quando tento responder a essas perguntas, tenho dificuldade de identificar exatamente o que é. Quer dizer, tem alguma coisa, provavelmente alguma coisa dentro dela que ela não consegue pôr para fora. Que a gente não consegue entender direito. (M; G9)

Os pais tinham muitos pensamentos e perguntas sobre a qualidade da própria parentalidade e sobre por que os filhos se comportavam daquele jeito.

E é aí que sinto que a gente não está dando conta. Tanta coisa com o Ethan [o filho] é realmente culpa nossa, a gente não sabe o que fazer. (M; B15)

Não, eu quero saber se tem alguma coisa errada, se ele precisa de ajuda, ou se eu preciso de ajuda? Ou se é só rebeldia comum, ou se é normal para a idade? Não consigo entender. Preciso de ajuda. (M; B3)

Os pais explicavam que era difícil sentir que não entendiam o filho, e também percebiam que não tinham as ferramentas para lidar com o comportamento difícil da criança. Viviam muitíssimas situações em que se sentiam impotentes e incapazes na parentalidade.

Que eu me sinto impotente. Sinto que perdi essa batalha. (M; G4)

Porque toda manhã é um caos e eu não sei o que fazer. (M; B12)

Os desafios de nossas práticas parentais

Durante as entrevistas, as pessoas participantes descreveram alguns aspectos comuns de seu papel parental como grandes desafios. Os pais tinham dificuldades evidentes para criar os filhos e precisavam muito ampliar seu repertório de estratégias. Também tinham dificuldade de manter uma aliança parental sólida e se estressavam com o comportamento externalizante da criança e suas consequências para o restante da família.

Comportamentos parentais

Duas estratégias principais se destacam nas descrições que os pais faziam de seus comportamentos parentais. Eles se descreviam ou como pais controladores ou como mais passivos. Alguns pais se tornavam autoritários, punitivos, ameaçadores ou ficavam reclamando o tempo todo, para manter uma sensação de controle. A forma mais comum de lidar com o comportamento externalizante da criança era algum tipo de contenção física.

Já faz um tempo que temos uma rotina em que tem uma cadeira, e se você não se comporta tem de ir sentar nessa cadeira até pedir desculpas. Então ele fica sentado ali, assim, mas fica quieto, porque sabe que não pode sair da cadeira. (M; B13)

Alguns pais se sentiam obrigados a carregar a criança até o quarto, enquanto outros diziam recorrer a castigos físicos em situações difíceis

A irmã mais nova, é impossível. Ela se recusa a subir para o quarto. Você tem de carregá-la, e aí ela fica chutando... e fica muito brava e vermelha. (M; G4)

Tá, eu já o peguei pela orelha, e ele já levou umas palmadas de vez em quando quando passou dos limites, né? (M; B2)

Algumas mães diziam que ficavam reclamando sem parar com os filhos para que obedecessem.

Mas acho que, como fui principalmente eu que fiquei em casa com ele, que o criei o tempo todo, e que sempre fui quem dava bronca nele.… Ah, todo dia. Tenho de ficar no pé dele o tempo todo. Então imagino que ele ache que eu reclamo muito. (M; B8)

Outros pais descreviam uma atitude mais passiva em relação aos filhos. Não assumiam um papel de condução, deixando antes que as crianças assumissem o controle. Uma causa comum dessa atitude era os pais não conseguirem lidar com os conflitos.

Bom, ele se comporta pior comigo. Porque sabe que eu cedo mais fácil... porque não tenho energia para lidar sozinho com as consequências ou com o problema. (F; B6)

Outros motivos para a atitude passiva eram o sentimento dos pais de serem incapazes de impor limites à criança, ou a ideia de que a casa ficaria mais tranquila e sossegada se evitassem os conflitos.

É tão difícil para mim impor limites. Sou de uma bondade sem jeito. Não consigo ficar brava com ninguém. Não consigo, tipo, gritar, não consigo me zangar com ninguém. Simplesmente não consigo ser severa. Isso, acredito, é uma grande parte do motivo de o Otto ser do jeito que é; nunca impus limites de verdade. Muitas vezes eu cedo, já que não consigo ficar brava, mesmo que eu pense comigo “Por que diabos eu cedi?” E aí talvez eu diga “Chega de computador para você”, “Nem pensar”, ele diz então, e “Vou jogar no computador de qualquer jeito, eu sei.” (M; B18)

Um grupo de pais tentava ser coerente nos comportamentos parentais, mas tinha dificuldade, em geral por falta de energia.

Mas eu tento ser coerente, só que ao mesmo tempo estou sozinha, então é difícil ser coerente o tempo todo, porque simplesmente não tenho energia. (M; B10)

Aliança parental

Manter uma linha comum na abordagem da criança era um desafio para os pais. Muitos pais relatavam discordar com frequência e descreviam as consequências de seus conflitos. Esta seção traz descrições de como os pais se aliavam em sua atitude em relação à criança, e se tinham ideias iguais ou diferentes sobre como criá-la e responder a ela. Cerca de metade dos pais do estudo morava junto ou era casada, e a maioria dos pais separados compartilhava a guarda da criança. Por isso, precisavam cooperar com o outro genitor. Nas entrevistas, era muito mais comum os pais relatarem desacordo do que acordo sobre a criação do filho. No grupo de pais que viviam juntos, os desacordos pareciam surgir sobretudo quando um dos parceiros achava que o outro tinha gentileza demais e relutância em lidar com a criança, ou autoritarismo e rigidez demais.

Eu sou mais controladora e busco mais ordem e rotina. Ele é mais tranquilo, digamos, e deixa as coisas irem do jeito que vão, mais ou menos. (M; G7)

Muitas vezes, os pais concordavam que a criança tinha um problema de comportamento disruptivo, mas não concordavam sobre como lidar com ela e responder a ela. Em alguns casos, o desacordo podia levar a conflitos fortes entre os pais, e eles sentiam que a criança usava a situação a seu favor.

Ele [Ethan] joga um contra o outro, tenho de admitir. Há certas situações em que nem o John nem eu sabemos o que fazer, e há horas em que fico brava com o John se acho que o John está sendo duro demais e ficando bravo demais, e por que o Ethan tem de ir para o quarto justo naquela hora? Muitas vezes termina com a gente de mal. E o Ethan conseguiu o que queria. (M; B15)

No caso dos pais separados, os desacordos se dividiam principalmente em três categorias: se a criança tinha ou não comportamentos problemáticos; que rotinas a criança devia seguir (o que muitas vezes resultava em rotinas diferentes com cada genitor); e conflitos entre os pais tão fortes que não havia nenhuma comunicação entre eles.

Não tem rotina de verdade na casa do pai, e a gente percebe que o banho também não está funcionando. Ele está com a mesma cueca com que eu o mandei para lá. Essas rotinas não são cobradas na casa do pai, tudo gira só em torno de se divertir. (M; B12)

As mães separadas também tinham desacordos com um novo companheiro sobre a atitude em relação à criança. As mães achavam que era mais fácil para o companheiro ser duro e coerente com o filho da mãe do que com os próprios filhos.

Por outro lado, acho que é mais fácil ser mais coerente com quem não é seu. Nem sempre temos as mesmas opiniões e, infelizmente, não é raro que a gente tenha... que a gente dê mensagens diferentes numa mesma situação. Eu digo uma coisa e ele diz outra, e vice-versa. (M; B13)

A mãe citada acima disse que era muito positivo morar ao lado dos pais dela, mas também percebia que isso era um problema quando se tratava de estratégias comuns para lidar com o menino, que desafiava o entorno com bastante vigor.

Nessas situações, pode ser que, como moramos tão perto da vovó e do vovô, eles tenham um jeito de lidar com ele. O Andrews [o padrasto] tem um jeito de lidar com ele, eu tenho um jeito, e o pai [do Tristan] tem outro. Então pode haver quatro métodos de criação diferentes sendo aplicados no mesmo lugar. (M; B13)

Estresse familiar

As famílias viviam sob um estresse ligado principalmente a quatro áreas: a preocupação de negligenciar as necessidades dos outros filhos da família; as dificuldades de levar a criança a contextos sociais; a vigilância constante; e a grande energia exigida para lidar com os problemas de comportamento da criança. Ter filhos com TOD afetava as outras crianças da família. Os pais se sentiam insuficientes no cuidado dos outros e temiam que os outros filhos se sentissem negligenciados e muitas vezes tivessem de ficar em segundo plano.

Bom, é como a gente sempre disse: se ele fosse filho único, tudo bem, mas temos outros três filhos e eles também têm necessidades. Eles levam em conta as necessidades dele, mas ele não leva nada em conta. Porque ele é o único que precisa de alguma coisa. (M; B6)

Era muito comum nas famílias que os pais se preocupassem muito em levar a criança a diferentes contextos sociais. Muitas vezes, escolhiam ficar em casa, o que contribuía para aumentar o isolamento da família e a perda das redes sociais.

Bom, às vezes a gente quase estruturou a vida inteira em torno dele. Ele comandou totalmente tudo…, tipo, a gente tentou, a gente tenta fazer com que a vida dele seja simples, né? A gente não inventa nada de especial (F; B11)

Por exemplo, a gente não viaja. De vez em quando somos convidados para ir à casa dos nossos pais ou para jantar na casa de alguém, mas em geral não vamos. Porque é muito estressante para ele. (M; B3)

Os pais explicavam que sempre era preciso estar um passo à frente de tudo o que ia acontecer na família, e sempre preparar a criança para todas as atividades planejadas. Por isso, era necessária uma vigilância constante. Os pais não ousavam deixar a criança com os irmãos mais novos, em atividades esportivas ou com amigos.

Vigilância constante, vigilância constante. Se eu vou só fazer xixi, levo os irmãos menores comigo. (M; B19)

A gente sente que tem um filho que precisa de vigilância vinte e quatro horas por dia, em todas as situações. (M; B1)

Os pais também descreviam o desgaste de ter um filho com comportamento externalizante. Os pais viviam as explosões agressivas como especialmente pesadas.

Bom, são os acessos de raiva. São difíceis de aguentar. É difícil admitir que você acha isso difícil. Vai e volta, e ela com certeza está mais calma, mas aí piora e você começa a pensar que não aguenta mais. (M; G9)

Outras fontes de estresse vindas das crianças eram os comportamentos desafiadores, a hiperatividade e a dificuldade de relaxar à noite, o que dificultava para os pais se recuperarem do dia.

Devo falar de como é difícil? É tão difícil que eu o ouço na minha cabeça toda noite quando vou me deitar. (M; B6)

Como ele já mostrava sintomas de TDAH desde bebê, eu envelheci bem depressa. Desde que ele nasceu, eu sempre fui velha. (M; B10)

Discussão

Um grande número de estudos examinou a eficácia dos programas de TP [13, 17, 22], mas se sabe menos sobre quais aspectos desses programas tornam as intervenções úteis e significativas para as famílias [23]. Menos estudos ainda descrevem a experiência dos próprios pais de ter um filho com PCD. É importante conhecer essas experiências e levá-las em conta para ajudar a entender quais fatores podem facilitar ou dificultar uma evolução positiva nas famílias que recebem TP [22]. Este estudo teve como objetivo descrever como os pais vivem as dificuldades de criar filhos que preenchem os critérios de TOD. Essas descrições foram colhidas antes de os pais começarem a participar do programa de TP Incredible Years oferecido por um serviço de saúde mental da infância e adolescência na Suécia. Foi realizada uma análise temática, e a análise das entrevistas revela a complexidade externa e interna que os pais percebem no dia a dia. Três temas principais foram desenvolvidos a partir da análise das entrevistas: a vulnerabilidade dos próprios pais, o modo como os pais eram afetados pela interação com os filhos e os desafios que percebiam em suas práticas parentais.

Vários pais falaram espontaneamente da própria criação e descreveram problemas de saúde mental em familiares, enquanto outros falaram abertamente de outras experiências negativas, como abuso sexual sofrido na infância, crescer em acolhimento familiar ou com pais que abusavam do álcool. Essas experiências preocupantes da própria infância, a história familiar e o modo como as emoções eram expressas na família de origem afetavam a forma como interagiam com os próprios filhos, o que está de acordo com Christie et al. [24]. Parecia que um padrão de mal-estar psíquico se reproduzia de geração em geração, já que as pessoas participantes descreviam os problemas de saúde mental de seus pais, os seus próprios e os dos filhos. Os problemas de saúde mental tornam a parentalidade, já difícil, muito mais desafiadora. Os pais deste estudo não pareciam buscar ajuda para seus problemas de saúde mental. A pesquisa tem se interessado cada vez mais em examinar mudanças na saúde mental dos pais depois de participarem de programas de TP. Os resultados desses estudos são variados. Barlow et al. [25] constataram que os programas de TP podem ser eficazes para melhorar, a curto prazo, a depressão, a ansiedade e o estresse maternos, enquanto Leijten et al. [13] encontraram melhoras na saúde psicossocial apenas em casos de depressão materna grave combinada com problemas disruptivos graves na criança. No entanto, do ponto de vista das crianças, é vital que pais com problemas de saúde mental busquem ajuda para melhorar sua capacidade parental, para que o desenvolvimento dos filhos não seja prejudicado. Também é importante considerar os problemas de saúde mental dos pais ao planejar intervenções familiares. A pesquisa mostra, porém, que os programas de TP tendem a ser menos eficazes quando combinados com outras intervenções ao mesmo tempo. Por isso, o momento é importante na implementação de ações para melhorar a saúde mental dos pais [26].

Os pais deste estudo também expressaram sentimentos de solidão e isolamento. O provérbio africano “É preciso uma aldeia inteira para criar uma criança” significa que são necessárias as interações de toda uma comunidade para que uma criança prospere e cresça em um ambiente seguro. Essa ideia se aplica muito bem às famílias de crianças com TOD, que dependem especialmente de relações boas e de confiança com diversas redes. Dois terços das crianças deste estudo tinham doenças somáticas além dos problemas de comportamento, o que significava muitas consultas de saúde com médicos e equipes de enfermagem, além de contatos com a escola e os serviços sociais. Os pais se sentiam sozinhos e muitas vezes incompreendidos nesses contatos, e sentiam que ninguém assumia de fato a responsabilidade. Infelizmente, também era comum que esses pais não tivessem um apoio importante de familiares próximos, como os avós. Programas de TP que envolvem encontros com outras pessoas das redes sociais da família podem reduzir o estresse dos pais, ajudando essas outras pessoas importantes a entender melhor a situação. Além disso, o programa de TP muitas vezes se torna muito importante para os pais. A participação rompe seu isolamento e permite que, talvez pela primeira vez, encontrem outros pais com problemas semelhantes [27].

O que fica particularmente evidente nas descrições dos pais é que a regulação dos comportamentos e das emoções das crianças acontece em um contexto problemático. Quatro experiências emocionalmente desgastantes eram claramente visíveis nas interações: o comportamento da criança com o pai ou a mãe, os sentimentos dos pais ao interagir com a criança, as espirais negativas na interação entre pais e filhos e o forte sentimento de impotência percebida dos pais. Em resumo, pais e filhos muitas vezes acabavam em interações e confrontos destrutivos, em que ambos os lados tinham dificuldade de regular comportamentos e emoções. A equipe de Crespo [28] supôs que o estilo geral de regulação emocional dos pais influencia sua regulação no contexto parental, e que a exposição ao padrão de regulação e de comportamento dos pais influencia diretamente as reações e a regulação emocionais da criança. Não devemos esquecer, porém, que a relação entre pais e filhos é por natureza bidirecional e transacional [16]. Crianças de temperamento difícil impõem um estresse maior às capacidades de regulação emocional dos pais [28]. Pais com dificuldade de regular as próprias emoções podem ter mais dificuldade de lidar com eficácia quando o filho expressa emoções negativas. A consciência que os pais têm das próprias emoções e do próprio sofrimento interior tem papel crucial na forma como respondem à criança em situações estressantes. Pais que não têm consciência das próprias emoções podem ter dificuldade de apoiar o desenvolvimento da compreensão emocional dos filhos. Podem cumprir mal a função de regulação externa em situações de conflito emocional e não ensinar à criança estratégias de enfrentamento e regulação [28]. Por isso, parece especialmente importante que os pais tomem consciência da própria reatividade emocional e aprendam a responder com calma ao filho. Considerando as dificuldades de regulação descritas por vários pais, tanto em si mesmos quanto nos filhos, componentes de regulação emocional podem ser cruciais nas intervenções para pais de crianças com TOD. No programa IYPP, por exemplo, os pais treinam a “autofala”, com a qual podem se incentivar a se acalmar e a usar estratégias positivas para lidar com uma situação difícil.

Muitos pais também descreveram escaladas intensas de agressividade entre pais e filhos, que levavam a situações caóticas na família. Dificuldades bidirecionais de regulação podem levar a um padrão coercitivo entre a criança e os pais [29, 30], caracterizado pela falta de interações positivas, por limites ineficazes e inconsistentes ao comportamento da criança e por uma espiral de broncas e escalada do comportamento da criança que se reforçam, levando por fim ao recuo do pai ou da mãe. Essas espirais negativas podem deixar nos pais uma sensação de autoridade perdida e de impotência. Programas de TP baseados nos princípios da aprendizagem social visam fortalecer a autoeficácia parental [31]. A consciência da própria força interior está associada a maiores habilidades parentais e favorece uma maior sensação de controle e de autoeficácia parental [32]. Pais com baixa autoeficácia parental percebem nos filhos uma infinidade de problemas de comportamento, enquanto pais com alta autoeficácia parental demonstram uma parentalidade mais eficaz mesmo diante de um comportamento infantil desafiador [16]. Para os pais que vivem espirais emocionais negativas com os filhos, parece importante receber apoio ao longo do programa de TP para passar da impotência percebida para uma maior sensação de autoeficácia parental [29].

Os pais que participaram deste estudo, tanto os que viviam juntos quanto os separados, contaram como era difícil ter estratégias comuns em relação aos filhos com PCD e como era difícil manter uma boa aliança entre si. Uma parte essencial de criar filhos em conjunto, sobretudo filhos mais desafiadores do que a maioria, é ter estratégias comuns e estilos parentais compatíveis [33]. Uma aliança coparental frágil afeta a adaptação do sistema familiar e aumenta o estresse parental [34]. Em sua avaliação do “The Incredible Years”, Axberg e Broberg [35] constataram que a aliança parental percebida aumentou mais no grupo que participou do programa de TP do que no grupo controle. Concluíram que os pais que participaram juntos e aprenderam a se apoiar na parentalidade fortaleceram sua aliança parental. No entanto, um quinto das mães participou sem o parceiro [35]. Por isso, seria benéfico que as equipes clínicas incentivassem os pais a participar juntos do programa de TP sempre que possível, mesmo que estejam separados.

Muitas das famílias do nosso estudo descreveram uma variedade de fontes de estresse em suas vidas. O estresse aparecia em vários níveis: individualmente e na relação com a família de origem, com o outro genitor, com a criança, com a pré-escola ou a escola e com outros atores da rede social. Os pais faziam muitos ajustes para reduzir o estresse na família, mas estavam extremamente cansados. O desafio de lidar constantemente com o comportamento disruptivo era um grande fardo. É importante perceber que o estresse parental também pode decorrer de uma sensação de fracasso como pai ou mãe [36]. Um resultado importante deste estudo foi trazer à tona descrições da complexidade interna e externa das famílias de crianças com TOD, para evitar atribuir aos pais mais culpa desnecessária. Se isso não for levado em conta, existe o risco de que a participação em um programa de TP às vezes aumente o estresse parental, o que por sua vez pode aumentar sentimentos de culpa e de fracasso na parentalidade, reduzir a experiência de eficácia parental e, assim, contrariar os efeitos pretendidos de um programa de TP [22, 36].

Os programas de TP, sobretudo os baseados em teorias da aprendizagem social como o IYPP, têm componentes para reduzir padrões coercitivos na relação entre pais e filhos. Muitos desses programas têm a ambição de ensinar aos pais estratégias de regulação emocional e estratégias parentais flexíveis, para reduzir a sensação de impotência e aumentar a eficácia parental. Por outro lado, os programas de TP de foco relacional enfatizam a consciência, a compreensão e a aceitação, pelos pais, dos sentimentos da criança, com o objetivo de promover uma evolução positiva da criança rumo à autonomia. Quando há risco de as crianças desenvolverem PCD de longo prazo, este estudo mostrou que os pais precisam de apoio à parentalidade baseado nessas duas perspectivas para dar conta. Precisam lidar com os desafios de criar um filho com transtorno de comportamento disruptivo e, ao mesmo tempo, continuar exercendo uma parentalidade responsiva e amorosa, que também impõe limites claros. Também queremos destacar a importância de avaliações cuidadosas antes de os pais entrarem no programa de TP, para identificar as necessidades específicas de cada família. Isso provavelmente levaria a uma maior compreensão e a uma maior empatia com as diferentes dificuldades dos pais. Os presentes resultados sugerem que adaptar o conteúdo do programa às necessidades individuais das famílias é de especial importância para os pais, mesmo que isso represente um desafio para as equipes que aplicam programas estruturados segundo manuais específicos. Pode ser difícil equilibrar a fidelidade ao manual e a flexibilidade em relação a quem participa. Além disso, para as famílias com interações particularmente destrutivas entre criança e pais, como se viu em alguns casos deste estudo, sugerimos que as equipes também considerem oferecer opções de terapia de interação, já que a relação entre pais e filhos é crucial.

Limitações

As contribuições do presente estudo devem ser consideradas junto com suas limitações. O desejo de descrever a amplitude das dificuldades dos pais se deu à custa da profundidade da análise. Como em toda pesquisa qualitativa, também é preciso cautela ao generalizar os resultados. As pessoas participantes desta amostra não são representativas de todas as famílias de crianças com TOD. Ainda assim, o estudo destaca as dificuldades enfrentadas por 19 famílias diferentes com filhos com TOD em nível clínico, na expectativa de participar de um programa de TP. Participaram 19 mães e 3 pais ou padrastos. Teria sido interessante, porém, dar mais voz aos pais homens no estudo. Para pesquisas futuras, é importante investigar de forma mais sistemática quais fatores de estresse, ou combinações de fatores de estresse, contribuem para que muitas famílias, muitas vezes de 25% a 30%, não se recuperem depois de um programa de TP.

Conclusões

Os resultados deste estudo podem trazer informações para a prática clínica, especialmente para as equipes clínicas que trabalham com programas de prevenção para pais de crianças com problemas de comportamento disruptivo. Este estudo destaca fatores de estresse que podem afetar negativamente as intervenções parentais. Sobretudo, os pais do presente estudo mostram a necessidade de abordar os próprios problemas de saúde mental dos pais, suas capacidades de regulação emocional, a aliança parental, a impotência percebida no papel parental, a falta de estratégias parentais, além da sensação de isolamento e da falta de redes sociais de apoio. Todos esses aspectos podem ser importantes para ajustar as intervenções destinadas a ajudar e apoiar pais de crianças com PCD, especialmente com TOD.

Abreviaturas

• CAMHS: serviços de saúde mental da infância e adolescência (child and adolescent mental health services)
• PCD: problemas de comportamento disruptivo (disruptive behavior problems, DBP)
• TDAH: transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
• TOD: transtorno opositivo-desafiador (oppositional defiant disorder, ODD)
• TP: treinamento parental (parent training, PT)