Contexto

O transtorno bipolar (TB) é um transtorno do humor crônico, com remissões e recaídas, caracterizado por oscilações de humor entre “baixas” (depressão) e “altas” (mania ou hipomania), com períodos de relativa estabilidade entre elas. Ele é diagnosticado com mais frequência em jovens adultos (20 a 30 anos), mas pesquisas recentes mostraram que os sintomas podem surgir mais cedo. O TB de início precoce (TBIP) muitas vezes ocorre junto com outros transtornos mentais e do desenvolvimento, o que torna o diagnóstico e o manejo mais difíceis [1–3].

O TBIP, definido neste estudo como início antes dos 18 anos, está associado a altas taxas de prejuízo no desenvolvimento emocional, cognitivo e social [4]. As diretrizes do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) para o transtorno bipolar observam que o envolvimento das famílias é importante no manejo de jovens com TBIP e recomendam intervenções psicológicas ao longo de 6 meses, combinadas com a psicofarmacologia [5].

Existem algumas opções de tratamento psicoterapêutico baseadas em evidências para o TBIP. Vários tratamentos psicológicos usados com adultos com TB foram adaptados para a adolescência. Entre eles estão a terapia interpessoal e de ritmo social [6], a terapia comportamental dialética [7] e a terapia cognitivo-comportamental (TCC) [8, 9]. Esses tratamentos se mostraram eficazes em pesquisas feitas nos Estados Unidos: retardam a recorrência dos episódios, estabilizam os sintomas e melhoram a adesão à medicação. Outras equipes adaptaram a terapia para incluir a família junto com quem é jovem. Essas pesquisas mostraram que a TCC focada na família é eficaz no tratamento de crianças de 7 a 13 anos com TB [10]. Além disso, pesquisas recentes sugerem que reduzir o estresse dos pais e melhorar o funcionamento familiar pode ser o ingrediente mais potente do tratamento [11]. A equipe de Fristad [12] mostrou que um método de grupo de psicoeducação multifamiliar é eficaz para melhorar os sintomas e o funcionamento social e familiar. A equipe de Miklowitz adaptou seu tratamento familiar manualizado para adultos para uso na adolescência (FFT-A) [13]. Os resultados de um ensaio clínico randomizado de 2 anos mostraram que os jovens que receberam a intervenção de 9 meses e 21 sessões tiveram uma recuperação mais favorável e mais rápida do episódio depressivo índice do que pacientes em cuidado ampliado (média de 10,2 semanas, IC 95% 1,04–3,29, p = 0,04) [13]. Outro estudo mostrou que o FFT-A teve um efeito mais forte em quem vive em famílias com altos níveis de estresse emocional: jovens com TB em famílias com alta emoção expressa apresentaram reduções maiores tanto dos sintomas depressivos quanto dos maníacos [14]. Um estudo mais recente mostrou que o FFT-A combinado à farmacoterapia não foi mais eficaz do que a farmacoterapia combinada a uma psicoterapia breve para acelerar a recuperação ou retardar a recorrência do TB na adolescência. No entanto, o FFT-A foi mais eficaz do que a psicoterapia breve para reduzir a gravidade dos sintomas maníacos no segundo ano [F(8,742) = 1,98, p = 0,046] [15].

O TB afeta não só a pessoa que adoece, mas também sua família. As intervenções baseadas na família podem, portanto, oferecer vantagens no manejo de longo prazo desse transtorno. Um estudo relatou altos níveis de estresse em pais e mães de jovens com TB [16]. A equipe de Reinares [17] mostrou que uma intervenção familiar de psicoeducação reduziu o sofrimento e a sobrecarga subjetiva, bem como a crença de quem cuida sobre a relação entre a sobrecarga objetiva e a pessoa doente. Outros estudos com famílias de crianças com TB constataram significativamente mais conflitos menores com familiares do que em famílias de crianças com transtorno unipolar ou em famílias de controle [18]. A equipe de Belardinelli [19] verificou que o ambiente familiar de crianças com TB, em comparação com o de crianças saudáveis, mostrava níveis mais altos de disfunção, medidos pelas Family Environment Scales. Pais e mães de crianças com TB relataram níveis mais baixos de coesão familiar (p < 0,001), expressividade (p = 0,005), orientação para atividades recreativas (p < 0,001) e orientação intelectual e cultural (p = 0,04), e níveis mais altos de conflito (p < 0,001), do que pais e mães sem filhos com TB. Além disso, um estudo relatou níveis mais altos de conflito (z = 4,729, p < 0,0001) nas Family Environment Scales em famílias em que um dos pais tinha TB do que em famílias em que nenhum dos dois tinha [20]. A importância do funcionamento familiar para o prognóstico do TBIP foi demonstrada em um estudo no qual uma menor capacidade familiar de resolução de problemas, medida pelo Family Assessment Device (FAD), predizia maior persistência dos sintomas depressivos na adolescência [21]. Os estudos psicoterapêuticos sobre o TBIP foram realizados, até agora, nos Estados Unidos. Dadas as diferenças entre os sistemas de saúde dos Estados Unidos e do Reino Unido, é importante avaliar no Reino Unido a efetividade (incluindo a custo-efetividade) das avaliações psicoterapêuticas no TBIP. Este estudo pretende examinar o bem-estar mental e o impacto sobre o funcionamento familiar, além dos anos de vida ajustados pela qualidade (QALY).

Objetivo

Este estudo tem como objetivo examinar a viabilidade de um futuro ensaio clínico randomizado (ECR) do tratamento focado na família (FFT-A UK) no manejo do TBIP. O FFT-A foi inicialmente adaptado do FFT nos Estados Unidos para tratar jovens com TB e suas famílias. A versão FFT-A UK é uma nova adaptação do original. Essas adaptações incluem algumas mudanças no texto, para tornar a versão mais pertinente à cultura britânica (por exemplo, “coach” substituído por “terapeuta”), além da condensação em 16 sessões ao longo de 6 meses (em vez das 21 sessões ao longo de 9 meses da versão FFT-A existente na época).

O estudo vai investigar a aceitabilidade do FFT-A UK e explorar questões de elegibilidade, randomização, taxas de recrutamento e retenção e a variabilidade das medidas de desfecho propostas, para fundamentar o desenho de um ECR multicêntrico com seguimento de longo prazo.

Os objetivos específicos deste ensaio de viabilidade são:

1. É viável oferecer o FFT-A UK a jovens (com menos de 18 anos) e a suas famílias?
2. Quais são as taxas prováveis de consentimento, elegibilidade e retenção, e qual é a aceitabilidade da alocação por randomização a um braço de tratamento adiado?
3. O que pensam jovens em atendimento nos serviços e suas famílias sobre participar de um ECR e preencher as avaliações e as medidas de desfecho do estudo?
4. Qual é a variabilidade das medidas de desfecho?

Os resultados deste estudo de viabilidade vão fundamentar o desenvolvimento de um ECR multicêntrico definitivo para avaliar a efetividade clínica e a custo-efetividade do FFT-A UK como complemento da farmacoterapia no manejo do TBIP. Nossa hipótese para o ECR definitivo será a de que acrescentar um tratamento psicoeducativo focado na família será mais eficaz e mais custo-efetivo no manejo do TBIP do que o tratamento habitual, definido como consultas de revisão a cada 3 a 6 meses com psiquiatra de referência.

Métodos e desenho

Desenho

O ensaio de viabilidade de uma versão modificada do FFT-A vai examinar o desenho e os procedimentos de um ensaio definitivo posterior do FFT-A UK, para uso em serviços comunitários do Reino Unido. Trata-se de um estudo de viabilidade de métodos mistos, com dois componentes:

1. Um ensaio clínico randomizado aberto, de centro único, do FFT-A UK no manejo do TBIP, comparado ao tratamento habitual. Os desfechos primários são as taxas de recrutamento, randomização e completude dos dados. Também vamos investigar a variabilidade dos questionários validados, para determinar as melhores medidas a usar em um futuro ensaio definitivo.
2. Entrevistas qualitativas com um subconjunto de famílias elegíveis para o ensaio de viabilidade, selecionado por amostragem intencional, para explorar a disposição a participar e a aceitar a randomização, além da experiência geral do ensaio. Haverá um esforço para realizar avaliações qualitativas com famílias que não consentiram com a randomização.

Participantes

Este ensaio vai recrutar trinta e três jovens com diagnóstico clínico de TBIP (para prever uma taxa de perda de 10%) e suas famílias.

Critérios de inclusão

1. Confirmação do diagnóstico de TB e remissão atual, com a WASH U KSADS (Washington University at St. Louis Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) [22]
2. Fluência em inglês
3. Desenvolvimento típico, com capacidade na faixa média e aptidão para se engajar em psicoterapia (isto é, frequentar ou ter frequentado escola regular)
4. Idade entre 11 e 18 anos

Critérios de exclusão

1. Não preencher os critérios para diagnóstico de TB segundo a WASH U KSADS
2. Estar atualmente em um episódio de transtorno bipolar (por exemplo, mania, hipomania, depressão ou episódio misto)
3. Falta de fluência em inglês que possa impedir o engajamento na psicoterapia
4. Baixo funcionamento intelectual que possa não permitir a jovens se engajar no FFT-A UK

Recrutamento

Os encaminhamentos foram feitos por meio de:

1. Serviço nacional terciário para adolescentes com transtorno bipolar (National Tertiary Adolescent Bipolar Service), Northumberland Tyne and Wear NHS Foundation Trust.
2. Psiquiatras da infância e adolescência, de nível consultor, dos serviços de saúde mental para crianças e adolescentes (CAMHS) do nordeste da Inglaterra. Com a permissão da pessoa psiquiatra responsável pelo acompanhamento, uma pessoa encarregada de estudos clínicos (Clinical Studies Officer, CSO) da Clinical Research Network (CRN) vai pesquisar eletronicamente os prontuários e informar a equipe clínica sobre famílias que possam participar.
3. Divulgação do estudo no nordeste da Inglaterra pela associação Bipolar UK, em seu boletim, “Pendulum”. As pessoas interessadas serão convidadas a entrar em contato com a pessoa psiquiatra da infância e adolescência clinicamente responsável por seu acompanhamento, para conversar sobre o projeto de pesquisa.

Consentimento, componente 1

A pessoa psiquiatra que faz o encaminhamento vai entregar a cada jovem e à sua família o pacote de informações do estudo (Study Information Pack, SIP). O SIP vai incluir folhetos informativos para jovens e para pais ou pessoas responsáveis pelos cuidados, além de um formulário de manifestação de interesse (Expression of Interest, EOI). A equipe clínica vai pedir à família autorização para repassar seus contatos à equipe de pesquisa, para que a família possa tirar mais dúvidas sobre o estudo antes de decidir dar o consentimento informado por escrito. Alternativamente, usando os contatos (e-mail, telefone e/ou endereço postal) informados no formulário EOI, a equipe de pesquisa pode entrar em contato diretamente com jovens e famílias. As pessoas interessadas terão pelo menos 48 h para ler os folhetos informativos antes da visita de consentimento. A equipe de pesquisa vai então pedir a uma pessoa CSO da CRN North East and North Cumbria que marque um horário e um local convenientes para todos, a fim de encontrar cada jovem e sua família e discutir o projeto em detalhes. Quem desejar participar deverá dar o consentimento informado por escrito, rubricando, assinando e datando um formulário de consentimento do estudo, na presença da pessoa CSO, a quem essa responsabilidade foi delegada de forma documentada. O consentimento informado por escrito é sempre obtido antes de qualquer procedimento específico do estudo, incluindo as avaliações de elegibilidade e a coleta dos dados de linha de base. O consentimento informado e o assentimento são obtidos conforme o caso. Os formulários originais assinados de consentimento ou assentimento são guardados no arquivo do investigador no centro, com uma cópia no prontuário clínico e outra entregue à pessoa participante e à família. As famílias que recusarem a participação serão perguntadas se gostariam de explicar seus motivos, respeitando-se o direito de recusar sem dar justificativas. Depois do consentimento e do assentimento, as avaliações de elegibilidade serão feitas em uma consulta separada.

Consentimento, componente 2: entrevistas qualitativas

Ao final do FFT-A UK, o estudo vai convidar jovens e famílias a participar do componente qualitativo. Será pedido que comentem o programa de tratamento, o preenchimento dos questionários, a randomização etc. Os folhetos informativos serão entregues às famílias ao final da última sessão de tratamento. Depois de no mínimo 48 h, a equipe de pesquisa vai pedir a uma pessoa CSO da CRN North East and North Cumbria que marque um horário e um local convenientes para todos, a fim de encontrar cada jovem e sua família e discutir esse aspecto do projeto em detalhes. Quem desejar participar deverá dar o consentimento informado por escrito, rubricando, assinando e datando um formulário de consentimento do estudo, na presença da pessoa CSO, a quem essa responsabilidade foi delegada de forma documentada. Um membro da equipe de pesquisa vai contatar quem consentir para combinar data, horário e local adequados para a entrevista.

Elegibilidade

A elegibilidade será avaliada com a WASH U KSADS [22]. Trata-se de um roteiro de entrevista confiável e válido, usado em pesquisa para confirmar o diagnóstico, aplicado com cada jovem e seu pai, mãe ou responsável. Essa avaliação leva cerca de 2 a 3 horas. Jovens podem participar desde que preencham os critérios de elegibilidade, estejam em eutimia ou apresentem apenas sintomas subliminares de um episódio afetivo, e tenham condições de consentir.

Medidas de desfecho

A maioria dos estudos sobre intervenções no TBIP concentrou seus desfechos primários em parâmetros clínicos, como melhora sintomática, frequência e/ou duração dos episódios de humor, menor necessidade de hospitalização ou mais tempo em remissão. Poucos estudos tentaram avaliar a intervenção em termos de melhora do funcionamento familiar e/ou da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). Esse modo de investigação adota uma abordagem mais centrada na pessoa, atenta à forma como cada pessoa percebe seu funcionamento físico, psicológico e social. Um estudo australiano mostrou que crianças com transtornos mentais tinham uma QVRS considerada pior do que a de crianças com doenças físicas, e que seus problemas interferiam significativamente na vida cotidiana das crianças, dos pais e da família [23].

Questionários quantitativos validados

McMaster Family Assessment Device (FAD) [24]

O FAD é um questionário de 60 itens, do tipo Likert de 4 pontos, criado para avaliar as famílias segundo o Modelo McMaster de Funcionamento Familiar. Leva cerca de 15 minutos para ser preenchido. É composto de 6 escalas, que medem resolução de problemas, comunicação, papéis, responsividade afetiva, envolvimento afetivo e controle do comportamento. Inclui ainda uma medida de funcionamento geral de 12 itens, que pode ser usada como medida global da saúde ou da patologia familiar [25]. Tem boas propriedades psicométricas, com boa confiabilidade e validade [26–28].

As correlações entre o FAD e o teste de desejabilidade social de Marlowe-Crowne são baixas, o que sugere que as respostas ao FAD são relativamente livres da influência da desejabilidade social [26]. Ele será preenchido pelo pai e/ou pela mãe.

Conflict Behaviour Questionnaire (CBQ), também chamado de “Interaction Behaviour Questionnaire” [29]

O CBQ é uma medida de autorrelato dos problemas de comportamento interpessoal em díades (por exemplo, a mãe a respeito do filho ou da filha adolescente, ou a pessoa adolescente a respeito do pai). Quem responde marca verdadeiro ou falso em perguntas sobre sua relação com um membro específico da família. A versão curta tem 44 itens e se correlaciona em 0,96 com a versão longa. Ela tem sido amplamente usada [30, 31] e apresenta consistência interna e validade discriminante adequadas [29]. Será preenchida por cada jovem e por um dos pais.

EuroQol EQ-5D e EQ-5D-Y

O EQ-5D é um instrumento padronizado para medir desfechos de saúde. O EQ-5D-Y é a versão para jovens. É adequado ao desenvolvimento e leva só alguns minutos para ser preenchido. Será preenchido por cada jovem e por um dos pais. O sistema descritivo do EQ-5D compreende 5 dimensões: mobilidade, autocuidado, atividades habituais, dor ou desconforto e ansiedade ou depressão. Cada dimensão tem 3 níveis: nenhum problema, alguns problemas, problemas extremos. O EQ-5D-Y tem o mesmo sistema básico, com algumas mudanças de redação. O EQ-5D é pontuado com as tarifas da população do Reino Unido (um sistema de pontuação está em desenvolvimento para o EQ-5D-Y), que podem ser usadas no cálculo dos anos de vida ajustados pela qualidade (QALY). Os QALY são comumente usados em avaliações econômicas.

Escala de Bem-Estar Mental de Warwick-Edinburgh (WEMWBS) [32]

Essa escala foi desenvolvida pelas universidades de Warwick e de Edimburgo para avaliar o bem-estar mental. A WEMWBS é uma escala de 14 itens com 5 categorias de resposta, somados para produzir um escore único de 14 a 70. Todos os itens são formulados de forma positiva e cobrem tanto os aspectos afetivos quanto os funcionais do bem-estar mental. Suas propriedades psicométricas são robustas e ela é fácil de preencher [33]. Será preenchida por cada jovem.

Os questionários de linha de base, autoaplicáveis, serão entregues a cada jovem (3 no total, tempo de preenchimento de 30 minutos) e à sua família (3 para a principal pessoa cuidadora, tempo de preenchimento de cerca de 30 minutos), e será marcado um horário para que a pessoa assistente de pesquisa os recolha. Será oferecida ajuda, por meio da pessoa CSO, a quem tiver dificuldade para preenchê-los. Depois que os questionários forem preenchidos e devolvidos, será feita a randomização. A randomização ocorrerá após o preenchimento dos questionários de linha de base porque não queremos que a alocação a um grupo de tratamento enviese as respostas. As pessoas participantes receberão um vale-compras (“love to shop”) de 10 libras a cada conjunto de questionários preenchido (30 libras no total). As pessoas participantes e suas famílias vão preencher esses conjuntos de questionários em 3 momentos: antes da randomização, após o tratamento (aos 6 meses) e 12 meses após a randomização.

Randomização

As pessoas participantes serão randomizadas para o “braço de tratamento imediato” ou para o “braço de tratamento adiado”, na proporção de 1:1, por blocos permutados aleatórios. A lista de alocação será gerada por uma pessoa estatística sem nenhum outro envolvimento no estudo. A randomização será feita por um membro treinado da equipe de pesquisa ou pela pessoa CSO, por meio de um sistema on-line seguro, protegido por senha, administrado pela Newcastle Clinical Trials Unit (https://apps.ncl.ac.uk/random). A randomização vai gerar um “número de identificação no estudo” único, de 2 dígitos, para cada pessoa participante.

Intervenções

Condição de controle: tratamento adiado com tratamento habitual

As famílias e jovens com transtorno bipolar vão receber o cuidado habitual oferecido pela psiquiatria da infância e adolescência que encaminhou a família e pela equipe dos CAMHS (em geral, uma consulta de revisão a cada 3 a 6 meses). A intervenção será oferecida às famílias e jovens depois de 1 ano, quando toda a coleta de dados do ensaio estiver concluída.

Condição de intervenção: tratamento imediato

Todas as pessoas da família que moram na casa ou participam do cuidado serão convidadas a participar do tratamento, que compreende 16 sessões de 1 hora com uma pessoa terapeuta ao longo de 25 semanas (uma pessoa terapeuta, uma unidade familiar). O tratamento será suspenso em caso de recaída comunicada à equipe de pesquisa ou à pessoa terapeuta pela equipe clínica que encaminhou a família.

A estrutura do tratamento inclui:

1. Sete sessões semanais de psicoeducação. Nessas sessões, a família, inclusive a pessoa jovem, vai receber informações sobre a etiologia, o tratamento e o autogerenciamento do TB. Serão considerados um plano de prevenção de recaídas e a identificação dos primeiros sinais prodrômicos, para reduzir o impacto e a eventual necessidade de hospitalização.
2. Quatro sessões quinzenais de aprimoramento da comunicação vão ensinar a jovens e a seus pais habilidades de comunicação: dar retornos positivos e praticar a escuta ativa, fazer pedidos positivos de mudança no comportamento do outro e dar retornos negativos.
3. Quatro sessões quinzenais de treino em resolução de problemas incentivam um diálogo aberto entre os membros da família sobre temas difíceis e ajudam todas as pessoas envolvidas a desenvolver estratégias para resolver esses problemas.
4. Uma sessão final de síntese encerra a intervenção.

As pessoas participantes vão preencher questionários validados no início, logo após a intervenção e novamente no seguimento, 6 meses depois (T0, T6 e T12 meses).

O tratamento pode levar mais de 6 meses em caso de recaída; a terapia continua depois da recuperação do episódio. Se os questionários T6 e T12 forem preenchidos com mais de 6 meses de atraso em relação às datas previstas, serão considerados dados faltantes. A família será considerada como tendo “abandonado o estudo” se a pessoa jovem disser à equipe de pesquisa que não deseja mais continuar.

A equipe de pesquisa vai contatar as famílias mensalmente, por mensagem de texto ou e-mail, durante todo o ensaio, para mantê-las informadas e manter boas taxas de retenção. Ao final do estudo, cada jovem vai receber um certificado de agradecimento pela participação.

Formação

Todas as pessoas terapeutas terão participado de um workshop de 1 dia (das 9h às 17h) com David Miklowitz, que criou o Family Focused Treatment—Adolescent (FFT-A). Cada sessão de terapia será gravada em vídeo, e 25% delas serão assistidas por David Miklowitz para garantir a fidelidade ao modelo, com a Therapist Competence and Adherence Scale [34]. Terapeutas recebem supervisão quinzenal de AS, retornos por escrito e supervisão por Skype a cada 2 meses com David Miklowitz.

Adesão das pessoas participantes

Sempre que possível, as consultas serão marcadas conforme a conveniência das pessoas participantes, em um local do NHS de sua escolha. Terapeutas vão marcar as consultas clínicas e registrar quais membros da família comparecem a cada sessão. Se uma pessoa participante adoecer durante o estudo, sua intervenção será “suspensa” e ela vai retomar a terapia quando estiver bem o suficiente para participar do FFT-A UK, conforme avaliação da equipe clínica que a acompanha. Os desfechos primários deste ensaio de viabilidade são as taxas de elegibilidade, recrutamento, aplicação da intervenção e retenção das pessoas participantes no seguimento. Eles serão registrados em fichas clínicas pela coordenação do ensaio.

Avaliação econômica

Será feita uma revisão das bases de dados existentes de economia da saúde para identificar possíveis medidas alternativas de utilidade do estado de saúde em jovens com TBIP e suas famílias. A busca será feita nas duas principais bases de dados de avaliação econômica em saúde: a NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) e o Cost-Effectiveness Analysis Registry. A NHS EED inclui resumos estruturados de avaliações econômicas completas, com qualidade verificada, de tecnologias de saúde, sendo o único critério de inclusão na base que o estudo seja uma avaliação econômica completa. As avaliações econômicas são selecionadas por busca manual em periódicos e relatórios de avaliação de tecnologias em saúde e por buscas eletrônicas no CINAHL, Embase, MEDLINE e PsycINFO. Os resumos são elaborados com base na relevância potencial do estudo para o National Health Service do Reino Unido (NHS), o que é importante, pois todos os desfechos de qualidade de vida relacionada à saúde deste estudo deveriam, idealmente, ter sido usados no contexto do NHS (ou em uma alternativa muito semelhante).

Além disso, esta revisão também vai usar o Cost-Effectiveness Analysis Registry. Esse registro se concentra em um tipo específico de avaliação econômica, a análise de custo-utilidade. Essa forma de análise requer medidas de qualidade de vida relacionada à saúde, o que pode torná-la aplicável à nossa revisão.

Com a revisão, esperamos identificar o seguinte:

1. Quais instrumentos foram usados para coletar dados de utilidade em saúde em contextos semelhantes?
2. Onde esses instrumentos foram usados, e eles podem ser adequados para um ensaio definitivo multicêntrico?
3. Referências-chave de outras equipes de pesquisa da área, se aplicáveis ao contexto do NHS britânico.

Considerações sobre o tamanho da amostra

Não foi feito nenhum cálculo formal de tamanho amostral para este estudo de viabilidade, já que os desfechos primários dizem respeito ao recrutamento e à randomização no ensaio e à aceitabilidade do ensaio nesta população de pacientes. No entanto, uma amostra de n = 30 pacientes vai fornecer dados suficientes [35] para estimar a variabilidade das medidas de desfecho na linha de base e avaliar a viabilidade do ensaio. Dados de um estudo semelhante recente financiado pelo RfPB, o projeto “Beating Anxiety Together”, do nordeste da Inglaterra [36], indicam que dois terços das famílias abordadas consentiram em participar da pesquisa e que a perda durante a fase de terapia foi inferior a 10%. Portanto, para chegar a 30 participantes que concluam o ensaio e forneçam dados de seguimento, pode ser necessário abordar 50 pacientes.

Dados quantitativos e análise

Será criado um banco de dados para facilitar uma digitação precisa, com verificações embutidas, e uma parte da digitação será conferida. Por se tratar de um estudo de viabilidade, as análises dos dados coletados serão principalmente descritivas, com intervalos de confiança de 95% quando apropriado.

Na linha de base, a distribuição de todas as variáveis numéricas será examinada graficamente e resumida por medidas adequadas de posição e dispersão. Da mesma forma, as variáveis categóricas de linha de base serão tabuladas, com as respectivas porcentagens. Não serão feitas comparações estatísticas formais entre os braços de tratamento; qualquer comparação será descritiva e exploratória. Os limites de confiança dos desvios-padrão estimados dos principais parâmetros do estudo serão calculados e usados em análises de sensibilidade para os cálculos de tamanho amostral de um futuro pedido de financiamento de ECR multicêntrico.

Dados qualitativos e análise

Entrevistas semiestruturadas com jovens e familiares participantes do ensaio servirão para coletar em detalhe suas opiniões individuais, enquanto um grupo focal vai permitir que participantes do ensaio comentem os resultados das entrevistas individuais e tragam perspectivas socialmente construídas, para contrastar com as individuais. Usar os dois métodos vai permitir a participação tanto de quem tenha receio de discussões em grupo quanto de quem não pode ou não quer participar de entrevistas.

Vamos selecionar por amostragem intencional famílias (n = 15), incluindo três famílias da condição de controle, buscando uma proporção representativa entre meninos e meninas e diversidade de idade, diagnóstico, tempo desde o diagnóstico, membros da família e tamanho da família. Haverá um esforço para entrevistar 2 membros de cada família, pessoalmente na universidade, em casa ou por telefone, por uma pessoa da equipe especializada em pesquisa qualitativa, o que resultará em uma amostra de 30 participantes. As entrevistas começarão 6 meses depois da última sessão da intervenção, e cada uma deve durar cerca de 45 minutos. Como também será importante, para a viabilidade, saber por que algumas famílias podem não querer participar da intervenção ou da pesquisa, vamos também convidar um membro de cada uma de 5 famílias que recusaram a participação a consentir, voluntariamente, em uma breve entrevista por telefone, para expor as preocupações que possam ter tido. Os roteiros de entrevista serão elaborados inicialmente por membros do grupo consultivo do projeto (Project Advisory Group, PAG), incluindo as pessoas que representam pais e jovens, para cobrir as áreas de interesse da pesquisa (atitudes em relação à intervenção e aos procedimentos de pesquisa e experiências com eles). O roteiro será flexível, para permitir incorporar às entrevistas seguintes tanto temas esperados quanto emergentes [37].

O estudo vai convidar tanto as pessoas entrevistadas quanto os demais familiares para um grupo focal destinado a comentar os resultados iniciais e conhecer a perspectiva das famílias sobre os resultados da análise. A discussão do grupo focal será estruturada em torno de uma apresentação dos resultados iniciais, o que vai permitir que pessoas entrevistadas e não entrevistadas, em circunstâncias comparáveis, comentem em que medida eles representam a experiência e as atitudes das famílias afetadas pelo TB em geral, e aumentar a confiança na aplicabilidade mais ampla dos resultados [38]. As entrevistas e o grupo focal serão gravados, com o consentimento por escrito de participantes, transcritos, anonimizados e submetidos à análise de enquadramento (framework analysis) [39]. Essa abordagem é adequada à pesquisa qualitativa em saúde com objetivos ligados a uma investigação quantitativa [40]. Vamos usar o NVivo para auxiliar na indexação e na tabulação. Os dados serão lidos repetidamente e codificados de forma independente por duas pessoas da equipe de pesquisa, para aumentar a confiabilidade do estudo. Quando houver discrepâncias entre a codificação de cada pessoa, elas serão discutidas até se chegar a um consenso. A análise será discutida em reuniões regulares da equipe de pesquisa, a fim de identificar pontos para exame mais detido (incluindo a análise de casos negativos) e aumentar a credibilidade do quadro temático e da interpretação [38]. A Figura 1 mostra o fluxograma do estudo de viabilidade.

Aprovação ética e governança da pesquisa

O estudo recebeu parecer ético favorável do comitê de ética em pesquisa do NHS de Sunderland (13/NE/0117).

Cronograma do projeto

O ensaio dura 36 meses. O recrutamento começou em 15 de janeiro de 2015 e está em andamento.

Discussão

Os resultados deste estudo de viabilidade vão indicar se, e como, um ensaio definitivo pode estabelecer a efetividade e a custo-efetividade de um tratamento focado na família no manejo do TBIP. Eles vão incluir o protocolo desse ensaio, com um cálculo de tamanho amostral, que pode enriquecer de forma útil a base de evidências das intervenções psicológicas no tratamento do TBIP. Até onde sabemos, não há ensaios no Reino Unido que fundamentem decisões baseadas em evidências sobre tratamentos psicológicos no manejo do TBIP. O FFT-A foi desenvolvido nos Estados Unidos por David Miklowitz, como um tratamento psicológico de 9 meses e 21 sessões. Este estudo condensou as sessões para 16 ao longo de 6 meses, para tentar garantir sua aplicabilidade e aceitação no NHS. Pode ser que a intervenção precise de outros ajustes ou alterações. Os resultados deste estudo vão determinar se isso é necessário.

Apesar das recomendações do NICE sobre o envolvimento das famílias no manejo do TBIP, não há estudos britânicos que orientem a aplicação de intervenções eficazes e baseadas em evidências para o tratamento de jovens com TBIP e suas famílias. Espera-se que esta intervenção, o FFT-A UK, melhore o funcionamento familiar e beneficie a QVRS. Espera-se também que reduza o impacto e a gravidade de novos episódios, ensinando jovens e famílias a autogerenciar sua condição crônica. O empoderamento de pacientes por meio do autogerenciamento, em uma parceria colaborativa, é importante para sua saúde e bem-estar [41, 42]. Este projeto deve aumentar a atenção das equipes clínicas para o transtorno, o que vai favorecer um melhor reconhecimento, um diagnóstico e uma intervenção mais precoces (embora isso não seja avaliado diretamente neste ensaio). Isso, por sua vez, deve melhorar o prognóstico do TBIP, retardando as recaídas e reduzindo sua gravidade, e cortar custos a longo prazo.

Planejamos avançar para um ECR multicêntrico completo para determinar a efetividade clínica e a custo-efetividade desta intervenção. Se ela se mostrar eficaz e custo-efetiva, esperamos que, de acordo com as diretrizes do NICE, o FFT-A UK passe a fazer parte integrante do percurso de avaliação e manejo de jovens com transtorno bipolar.

Situação do ensaio

O ensaio está em fase de recrutamento.