Introduction

Les jeunes courent un risque accru de développer une maladie mentale au moment du passage de l’enfance à l’âge adulte (1). La psychose apparaît en général à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte et peut perturber le développement social et psychologique, notamment l’atteinte des objectifs scolaires et universitaires et l’acquisition des compétences relationnelles, ce qui altère gravement la qualité de vie. Avant le premier épisode d’un trouble psychotique, 80 à 90 % des personnes présentent des symptômes psychotiques atténués ; cette étape a été conceptualisée comme une phase prodromique, ou phase à haut risque clinique (HRC) (2, 3). L’état de HRC de psychose se caractérise par la présence de symptômes psychotiques de faible intensité ou de faible fréquence, d’épisodes psychotiques brefs et limités, et/ou d’un risque familial et/ou d’un trouble de la personnalité schizotypique, associés à un déclin du fonctionnement psychosocial et à un risque accru de développer une psychose (4). Les critères de HRC offrent une occasion importante d’intervenir précocement pour prévenir ou retarder l’apparition de la psychose et réduire le fardeau social et économique associé aux problèmes de santé mentale de longue durée.

La thérapie systémique (TS) s’est montrée particulièrement prometteuse pour améliorer les problèmes de santé mentale à l’adolescence et à l’âge adulte (5–7). La TS repose sur la théorie des systèmes et sur la théorie du contrôle. Elle insiste sur une manière évolutive, globale, positive et diversifiée de considérer les problèmes, et s’attache à comprendre les symptômes individuels au sein du système des relations interpersonnelles. En TS, la fonction et la signification des symptômes comptent beaucoup. On porte attention à l’interaction entre la personne et son environnement. La thérapie systémique convient aux individus comme aux familles. Son orientation de valeurs est celle de la psychologie positive, c’est-à-dire l’orientation vers les ressources : elle considère les personnes suivies comme expertes de la résolution de leurs problèmes et postule qu’elles disposent bien des ressources pour résoudre le problème. La TS met en avant et explore les forces, les capacités, les idées et les ressources sociales de la personne, en s’attachant à élargir l’espace au-delà du problème, afin d’apporter des perspectives nouvelles et diverses aux individus et aux familles, et ainsi de favoriser des changements aux niveaux intrapsychique et interpersonnel (8). Des recherches antérieures ont montré que la TS avait des effets positifs sur les symptômes et le fonctionnement psychosocial de personnes atteintes de schizophrénie (9). En outre, la TS prend en compte les changements qui surviennent en dehors du traitement ; en somme, c’est un traitement efficace, économique et de courte durée, aux séances espacées.

À notre connaissance, aucun manuel spécifique pour le traitement du risque clinique de psychose n’existait au moment de la recherche ; un manuel de TS a donc été élaboré par des spécialistes de la TS, intégrant un large éventail de méthodes systémiques, à l’intention de la population étudiante à HRC.

Nous avons passé en revue les manuels de TS pour les troubles psychotiques en psychothérapie de l’adulte (10) et des manuels de TS bien établis pour divers troubles (11–13). Nous avons utilisé des concepts généraux de la TS (8), en intégrant des méthodes constructivistes et orientées vers les solutions (14), tout en prêtant attention aux dynamiques relationnelles systémiques propres au trouble (15, 16). D’après la littérature et notre expérience clinique, le but de la TS est de contextualiser les symptômes psychotiques atténués en s’adressant au système social auquel la personne attache de l’importance. Même si les membres de ce système social ne pouvaient pas assister physiquement aux séances, les questions circulaires les y incluaient sur un plan cognitif. L’analyse des relations transgénérationnelles et des interactions interpersonnelles passées et présentes aide à construire une nouvelle compréhension des rôles, des places et des ressources importantes de tous les membres du système. Dans le modèle systémique, les séances de thérapie se tiennent elles aussi individuellement, mais avec une forte attention aux questions relationnelles. Le manuel de TS distingue quatre phases, décrites en détail dans la section « Matériel et méthodes ».

Nous n’avons trouvé que sept essais contrôlés randomisés (ECR) d’intervention systémique pour les troubles psychotiques (17–23), et un seul auprès de personnes à l’état de HRC (22). Cette étude (n = 40, Chine) comparait un traitement médicamenteux seul à dix séances de thérapie familiale structurale (une école de la TS) associées au traitement médicamenteux. Les critères de jugement portaient sur le fonctionnement familial, la sévérité des symptômes prodromiques et l’observance du traitement. Cet essai a montré, dans le groupe de thérapie familiale structurale, une réduction plus forte de la sévérité des symptômes, une meilleure observance et une amélioration plus nette du fonctionnement familial que dans le groupe témoin (P < 0,05).

À notre connaissance, les études manquent sur l’efficacité de la TS pour les personnes à HRC en population générale. La plupart des études retiennent comme critère principal le passage, dichotomique, à la psychose, plutôt que les dimensions du fonctionnement psychosocial. Des études antérieures indiquent que les jeunes à HRC, à l’adolescence comme au début de l’âge adulte, peuvent présenter un fonctionnement psychosocial médiocre. Certaines études sur le HRC ont rapporté chez les personnes étudiées un niveau d’estime de soi et de soutien social (SS) plus bas que chez des témoins en bonne santé (24, 25), et les niveaux d’estime de soi et de SS étaient négativement associés à la sévérité des symptômes psychotiques prodromiques (25–28). Or de nombreuses études indiquent que ces facteurs psychosociaux peuvent jouer un rôle positif dans la santé mentale (29–31). On les considère en outre comme une ressource importante pour faire face aux symptômes psychotiques (32). Ainsi, une perception positive de soi et un fort sentiment de contrôle préviendraient une perception négative du stress quotidien ; l’estime de soi a aussi un effet tampon sur le stress, qui protège les jeunes des effets néfastes du stress sur la santé mentale (33). Dans les troubles psychotiques, une faible estime de soi a été mise en évidence aussi bien dans l’apparition des idées délirantes (34) que dans le maintien des symptômes psychotiques (35). Le SS, autre ressource personnelle importante, a été amélioré, avec des effets positifs sur la santé mentale, soit directement en renforçant l’estime de soi, soit indirectement en protégeant les personnes contre les effets néfastes de l’exposition au stress et au traumatisme (36). Le SS peut exercer ces effets positifs avant et au moment de l’apparition du trouble, comme au cours de son évolution, en réduisant à la fois le risque d’apparition et le risque de rechute.

Cette étude a donc été conçue pour examiner l’efficacité de la TS auprès des personnes à HRC dans la population générale des jeunes, sur les symptômes comme sur le fonctionnement psychosocial. Notre hypothèse est que, par rapport au groupe témoin, la TS réduirait la sévérité des symptômes tout en améliorant l’estime de soi et le SS.

Matériel et méthodes

Plan de l’étude

Cette étude était un ECR en simple aveugle comparant la TS à une thérapie de soutien, mené à l’université, pour un traitement de six mois. Le traitement commençait dans les deux semaines suivant l’évaluation initiale et comprenait jusqu’à dix séances sur une période de six mois. Les évaluations ont été faites après le traitement. Les personnes chargées de l’évaluation clinique ignoraient l’affectation aux groupes de traitement.

Personnes participantes

L’étude a porté sur 26 jeunes à HRC en études universitaires (12 hommes et 14 femmes ; âge 18,85 ± 1,120). Ces 26 personnes à HRC ont été repérées parmi 2 800 personnes inscrites en première et en deuxième année. Le statut de HRC a été établi par une évaluation en deux temps : un dépistage au moyen de la version chinoise autoadministrée du Prodromal Questionnaire en 16 items (CPQ-16) (37), puis un entretien d’évaluation selon le Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes (SIPS). Les critères de symptômes prodromiques exigent que la personne remplisse au moins l’un des trois critères cliniques suivants : (1) syndrome prodromique de symptômes positifs atténués, défini par l’apparition récente de symptômes psychotiques positifs atténués d’une fréquence ou d’une sévérité suffisantes ; (2) syndrome prodromique de psychose brève intermittente, défini par la présence récente de symptômes psychotiques avec rémission spontanée en moins d’une semaine ; et (3) syndrome prodromique de risque génétique et de détérioration, défini par la coexistence d’un risque génétique et d’un déclin fonctionnel récent (38). Cette étude a reçu l’approbation éthique du comité d’examen institutionnel de l’université Tongji. Avant l’étude, chaque personne participante a donné son consentement éclairé écrit.

Procédure

Pour sélectionner les personnes susceptibles d’être à HRC de psychose, le CPQ-16 a d’abord été proposé aux 2 800 personnes inscrites. Dans la présente étude, le seuil de positivité du CPQ-16 a été fixé à 6, conformément à l’étude d’Ising et al. (39). Au total, 611 personnes ont atteint ce seuil et ont été invitées à participer à la seconde étape, l’entretien SIPS. Nous avons reçu l’accord de 529 personnes, qui ont passé l’entretien SIPS, conduit par des psychiatres ayant reçu une formation spécifique. Sur les 529 personnes orientées vers l’essai, 32 ont été retenues au dépistage et 26 ont été randomisées, 13 dans le groupe TS et 13 dans le groupe témoin. Les 26 personnes à HRC ont suivi l’intégralité des six mois de traitement.

Mesures

Symptômes

La sévérité des symptômes positifs et négatifs (SN) a été mesurée avec la Scale of Prodromal Syndromes, de 0 (absent) à 6 (psychotique), et un score total de symptômes a été calculé (38). L’échelle de dépression de Montgomery et Åsberg a servi à évaluer les symptômes dépressifs (SD) (40). Le fonctionnement global a été coté au moyen de l’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (GAF) (41).

Estime de soi

L’estime de soi a été évaluée avec l’échelle autoadministrée d’estime de soi de Rosenberg (SES) (42), qui comporte dix items mesurant l’estime de soi globale. Chaque item est coté sur une échelle de Likert en quatre points, de 1 = pas du tout d’accord à 4 = tout à fait d’accord. La bonne fidélité et la bonne validité de la RSES ont été démontrées (43, 44).

Soutien social

Le soutien social a été mesuré avec la Perceived Social Support Scale (échelle de soutien social perçu) (45), construite à partir des conditions sociales et culturelles propres à la Chine. L’échelle comporte douze items destinés à évaluer le SS subjectif, cotés sur une échelle de Likert en sept points, de 1 = pas du tout d’accord à 7 = tout à fait d’accord. Plus le score est élevé, plus le SS est élevé. L’échelle a été largement utilisée auprès de populations chinoises et s’est révélée valide et fidèle (44, 45).

Interventions

La thérapie systémique proposée à la population étudiante à HRC suivait le manuel élaboré d’après Carr (7) par des spécialistes de la TS ayant de 10 à 30 ans d’expérience. Elle s’appuie sur les théories systémiques-constructivistes (46) et sur celles de la résilience psychosociale (47), et repose sur un modèle orienté vers les solutions qui donne la priorité à une clarification soigneuse de l’objectif thérapeutique. Elle est orientée vers les solutions et les ressources : elle recadre le problème de la personne sous l’angle de sa fonction et de son sens, utilise diverses techniques de questionnement pour enrichir les points de vue sur les problèmes identifiés, explore et renforce les ressources des personnes suivies et crée davantage d’espace et de possibilités pour résoudre le problème ; des tâches à faire entre les séances étaient généralement proposées pour aider les personnes suivies à acquérir de nouvelles compréhensions et de nouvelles expériences. Le traitement comporte quatre phases, chacune de deux à cinq séances. Première phase : établissement de la relation thérapeutique, recueil d’informations et clarification des objectifs thérapeutiques ; deuxième phase : compréhension du contexte du problème identifié et des schémas d’interaction autour de ce problème, reconstruction du problème, exploration des ressources et des solutions, mobilisation des ressources et mise en pratique de la solution ; troisième phase : consolidation et approfondissement des changements ; quatrième phase : prévention de la rechute. Chaque séance durait 50 minutes. Au fil du traitement, l’intervalle entre les séances s’allongeait progressivement, d’hebdomadaire à mensuel. Le détail des séances figure dans le tableau 1.

La thérapie de soutien n’utilise que des techniques générales de counseling : un contact en face à face chaleureux, empathique et sans jugement, et une écoute de soutien.

Toutes les séances, de TS comme de thérapie de soutien, ont été assurées par une même personne thérapeute systémique qualifiée, forte de dix ans d’expérience. Cela présente l’avantage de contrôler les aspects non spécifiques du traitement (par exemple l’âge, le sexe, la personnalité et l’expérience de la personne thérapeute). Cette personne bénéficiait régulièrement d’une supervision par des spécialistes et par des pairs.

Analyse des données

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 17.0). Des tests du khi-deux ont servi à comparer les variables démographiques catégorielles entre les deux groupes. Des tests t pour échantillons indépendants ont servi à évaluer les différences de score d’estime de soi et de SS entre les deux groupes. Des tests t pour échantillons appariés, ainsi que des tailles d’effet, ont été calculés pour évaluer les différences de score d’estime de soi, de SS, de symptômes et de fonctionnement (GAF) entre le début et la fin du traitement dans les deux groupes. Les scores de fin d’intervention sur les différentes mesures ont été comparés entre le groupe TS et le groupe témoin au moyen d’une ANOVA à mesures répétées, afin d’explorer les effets du temps et de l’intervention.

Résultats

Caractéristiques sociodémographiques et données initiales

Les deux groupes ne différaient pas significativement quant à l’âge, au sexe, au fait d’être enfant unique et aux antécédents familiaux (P > 0,05). Au départ, ils ne différaient pas non plus significativement quant à la sévérité des symptômes psychotiques, au fonctionnement global, au niveau de soutien et à l’estime de soi (P > 0,05). Les caractéristiques sociodémographiques et les données initiales sont présentées dans le tableau 2.

Efficacité de l’intervention systémique sur la sévérité des symptômes et la GAF

Dans le groupe TS, la sévérité des symptômes positifs (SP) et des SD a diminué significativement par rapport au départ (P = 0,005) ; dans le groupe témoin, en revanche, la sévérité des SP et des SD n’a pas changé significativement (P > 0,05). Des améliorations ont aussi été observées pour les SN et la GAF dans les deux groupes, mais ces changements n’étaient pas significatifs (P > 0,05). Les résultats sont présentés dans le tableau 3. Par ailleurs, l’ANOVA à mesures répétées n’a pas montré d’effet significatif du facteur temps, de l’interaction entre le temps et l’intervention, ni du facteur intervention sur les changements. Ces interactions sont représentées dans la figure 1. Les résultats statistiques sont présentés dans le tableau 4.

Efficacité de la TS sur l’estime de soi et le SS

Des améliorations nettes du SS et de l’estime de soi étaient manifestes après le traitement dans le groupe TS (P = 0,013, P = 0,011) ; dans le groupe témoin, le SS et l’estime de soi n’avaient pas changé significativement après le traitement (P > 0,05). Les résultats sont présentés dans le tableau 3. Par ailleurs, l’ANOVA à mesures répétées n’a pas montré d’effet significatif du facteur temps, de l’interaction entre le temps et l’intervention, ni du facteur intervention sur les changements. Ces interactions sont représentées dans la figure 2. Les résultats statistiques sont présentés dans le tableau 4.

Portée clinique

Après le traitement, les symptômes psychotiques atténués de huit personnes (61,5 %) du groupe TS et de six personnes (46,2 %) du groupe témoin étaient redescendus à un niveau de rémission par rapport au statut initial de HRC défini par le SIPS. La différence n’était toutefois pas significative (X² = 0,619, P = 0,431). Une personne à HRC du groupe témoin a présenté, pendant la période de suivi, un épisode maniaque psychotique de trouble bipolaire de type I. Le taux de transition était de 3,8 % (1/26).

Discussion

Cette étude avait pour buts (1) d’évaluer l’efficacité de la thérapie familiale systémique, en s’intéressant spécifiquement à l’évolution des symptômes psychotiques atténués chez les jeunes et à l’amélioration du fonctionnement psychosocial, et (2) d’évaluer l’efficacité de la thérapie familiale systémique pour les personnes à HRC dans un contexte non clinique. La plupart des études antérieures sur l’intervention systémique en ont évalué l’impact sur les symptômes et l’observance du traitement. Si, en contexte clinique, réduire les symptômes et améliorer l’observance présente un bénéfice important pour les jeunes et les familles, il importe de savoir si la TS améliore le niveau de fonctionnement psychosocial et si elle est faisable en contexte non clinique. Ces questions ont motivé la présente étude. À notre connaissance, cet essai est le premier ECR de TS auprès de jeunes à HRC de psychose. Il visait un échantillon de jeunes hors contexte clinique, évaluait l’effet thérapeutique de la TS et comportait une condition témoin active.

Comme attendu, nous avons constaté que la TS entraînait une réduction significative des symptômes positifs et des SD et une amélioration nette de l’estime de soi et du SS, en comparant les mesures d’avant et d’après le traitement. Le modèle écologique qui sous-tend la TS propose que les problèmes des individus ne deviennent des problèmes que dans leur contexte et dans différents systèmes sociaux. La singularité de la TS tient à sa manière novatrice de reconstruire les « problèmes » de façon évolutive, globale, positive et diversifiée, de traiter les personnes suivies avec respect, comme expertes de la résolution de leurs problèmes, et de proposer des tâches créatives et inhabituelles qui fonctionnent comme une perturbation dans les schémas de comportement et d’interaction. Ces notions thérapeutiques systémiques conviennent bien au contexte non clinique. Premièrement, la TS s’intéresse aux ressources plutôt qu’aux déficits, et elle reconnaît l’expertise des jeunes à HRC. Cela rejoint la conception de la résilience chez les personnes à HRC, centrée sur les facteurs de protection face à l’adversité (48). Deuxièmement, dans une perspective systémique constructiviste, les symptômes psychotiques sont considérés comme des phénomènes qui ne sont ni tenus d’emblée pour assurément existants, ni tenus pour définitivement inexistants. Les symptômes peuvent être considérés comme des phénomènes psychologiques et biologiques, mais aussi comme une réalité construite dans l’interaction sociale. Cette manière de comprendre les symptômes est donc un grand soulagement pour les jeunes à HRC et leur laisse entendre qu’il leur est possible d’agir sur leurs symptômes. Troisièmement, l’approche déplace l’attention des problèmes vers les solutions en fixant des objectifs limités et clairement définis, et elle favorise une relation précoce et positive entre la personne étudiante et la personne thérapeute. La TS peut les aider à résoudre ces problèmes, ou du moins à les réduire, de manière structurée et ciblée, en mettant en avant la contribution propre de chaque personne. Au fil de l’intervention systémique, les jeunes à HRC pouvaient peu à peu adopter un état d’esprit orienté vers les ressources : s’attacher aux ressources plutôt qu’aux déficits, aux solutions plutôt qu’aux problèmes, ce qui pourrait contribuer à renforcer le SS et l’estime de soi, lesquels jouent alors un rôle positif dans l’amélioration des symptômes.

Le tableau 4 montre qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative lorsqu’on considère l’interaction entre le temps et le groupe. Plusieurs explications sont possibles. Premièrement, il a pu y avoir un « effet plancher », laissant peu de place à une amélioration autodéclarée liée au traitement, parce que les jeunes ne se percevaient pas comme ayant des problèmes cliniquement significatifs. Deuxièmement, en raison de la petite taille de l’échantillon, le plan d’étude quantitatif et les analyses statistiques ne pouvaient pas refléter pleinement la différence de qualité des changements entre les groupes. Troisièmement, le processus naturel de rétablissement est un facteur essentiel qui influe sur les résultats cliniques. Dans certains cas, des qualités personnelles comme la résilience pourraient jouer un rôle plus important dans la protection de la santé mentale d’une personne (49).

En somme, on peut dire que les résultats de cette étude pilote appuient au moins la possibilité de recourir à une intervention systémique auprès de jeunes à HRC en contexte non clinique. Il faudra néanmoins poursuivre les recherches dans ce domaine avec des échantillons plus larges, des mesures standardisées, des évaluations de suivi plus longues et une exploration des facteurs thérapeutiques efficaces dans l’amélioration de l’estime de soi et du SS. Plus précisément, nous proposons d’examiner comment l’estime de soi et le SS réduisent les symptômes ou accroissent les réactions positives, et de comparer cette approche à d’autres thérapies établies.