Introdução

Estima-se que 21 milhões de pessoas vivam com esquizofrenia no mundo [1]. A esquizofrenia e os transtornos relacionados levam a maior mortalidade, são uma das principais causas de incapacidade [2, 3] e podem ter impacto significativo e duradouro na qualidade de vida das pessoas acometidas e de suas famílias. Muitas pessoas que vivem com esquizofrenia têm piores condições sociais, como desemprego, moradia precária, pobreza, estigma social e discriminação, além de relações tensas com familiares e com quem cuida delas [4–6]. A carga de doença atribuível à esquizofrenia em países de baixa e média renda é cerca de quatro vezes a observada em países de alta renda [1], e são necessárias intervenções eficazes e de baixo custo para melhorar os resultados nesses contextos.

Intervenções que envolvem a família, combinadas com farmacoterapia, são um tratamento recomendado para pessoas com esquizofrenia e transtornos psicóticos relacionados [7, 8], e dar a pessoas atendidas e familiares um papel ativo na concepção e na oferta de serviços de saúde mental foi apontado como prioridade global [9]. Mobilizar os recursos pessoais e sociais das pessoas atendidas e de suas famílias e compartilhar o saber da experiência são mecanismos possíveis para melhorar a qualidade de vida de pessoas com esquizofrenia [10]. Já se mostrou que intervenções que promovem maior envolvimento da família reduzem recaídas e internações e aumentam a adesão à medicação em pessoas com esquizofrenia [11, 12]. Além disso, essas intervenções parecem promover maior satisfação com o tratamento [13, 14] e melhorar o funcionamento social [11].

Ainda assim, em muitos países de baixa e média renda, o cuidado padrão para pessoas que vivem com esquizofrenia consiste sobretudo em farmacoterapia. O subinvestimento persistente em saúde mental, a força de trabalho limitada na área e as barreiras contextuais à disponibilidade e ao acesso aos serviços contribuíram para uma grande lacuna de tratamento em saúde mental no mundo [15, 16]. A falta de tratamento pode estar associada a piores resultados clínicos a longo prazo e a maior incapacidade [17]. Usar intervenções familiares nesses contextos exige um modelo de baixo custo e fácil de implementar.

A situação da Bósnia e Herzegovina é típica de muitos contextos com poucos recursos. A qualidade do cuidado em saúde mental se deteriorou muito depois da Guerra da Bósnia, em razão da destruição de grandes instituições de saúde, da redução do número de pessoas qualificadas para atuar em saúde mental e dos danos generalizados às redes sociais, às famílias e a outros sistemas de apoio [18]. A escassez de pessoal de saúde mental limita a oferta de serviços, com 34 pessoas trabalhando em saúde mental para cada 100.000 pessoas, contra 156 por 100.000 na Europa Ocidental [19]. Estigma, segregação e isolamento social são barreiras fundamentais ao tratamento e à recuperação de pessoas com transtornos mentais [20]. Não há recursos para criar serviços especializados caros, e intervenções familiares eficazes e de baixo custo podem ser um caminho viável para melhorar o cuidado.

Desenvolvemos e testamos uma intervenção breve em grupos multifamiliares para pessoas com esquizofrenia e transtornos relacionados na Bósnia e Herzegovina. Os grupos multifamiliares reúnem pessoas com esquizofrenia, familiares e amizades, e equipes de saúde mental. Nosso modelo se inspira nas tradições do trílogo e dos seminários sobre psicose, nos quais a aprendizagem acontece pelo compartilhamento de experiências [21–23]. Os grupos também mobilizam o apoio mútuo e oferecem alguns elementos de psicoeducação. Ao longo de 6 meses, os grupos se reúnem uma vez por mês e discutem temas escolhidos pelas pessoas participantes conforme suas prioridades e interesses.

Realizamos um ensaio clínico randomizado exploratório sobre a eficácia dessa intervenção em grupos multifamiliares para pessoas com esquizofrenia na Bósnia e Herzegovina.

Métodos

Desenho do estudo e participantes

Entre março de 2018 e agosto de 2020, realizamos em Sarajevo, na Bósnia e Herzegovina, um ensaio clínico randomizado de grupos paralelos sobre grupos multifamiliares para pessoas com esquizofrenia.

As equipes clínicas do Centro Clínico da Universidade de Sarajevo examinaram seus prontuários em busca de pessoas com esquizofrenia em tratamento ambulatorial. Eram elegíveis pessoas com 18 anos ou mais, com diagnóstico principal de esquizofrenia ou de psicose não afetiva (CID-10: F20–29), em atendimento ambulatorial naquele momento (isto é, sem internação) e que não participavam de outro estudo. As pessoas elegíveis foram abordadas por integrantes da equipe de pesquisa com formação para isso e, se davam consentimento informado por escrito, passavam por uma triagem da qualidade de vida subjetiva. Para excluir pessoas com qualidade de vida subjetiva muito alta no início, só foram incluídas aquelas com escore médio no Manchester Short Assessment of Quality of Life igual ou inferior a 5. Pediu-se às pessoas que preenchiam esses critérios e aceitavam participar que indicassem um ou dois familiares ou amizades com quem gostariam de ir às sessões.

O ensaio foi registrado prospectivamente no ISRCTN (ISRCTN13347355) e obteve aprovação ética da Universidade de Sarajevo e da Queen Mary University of London. Mais detalhes estão descritos em um protocolo publicado [24].

Procedimento

As pessoas atendidas, com seus familiares e amizades, foram alocadas aleatoriamente a um dos seis grupos multifamiliares (além do tratamento usual) ou apenas ao tratamento usual. A randomização foi feita por uma pessoa independente da equipe, com números aleatórios sequenciais gerados por computador, e a informação sobre a alocação foi passada à coordenação de pesquisa do local, que não estava cega.

No grupo de intervenção, as pessoas atendidas participavam das reuniões dos grupos multifamiliares, compostos por 1 ou 2 integrantes da equipe clínica, 5 ou 6 pessoas atendidas e os 1 ou 2 familiares ou amizades que cada uma tinha escolhido para participar da intervenção. A intervenção buscava mobilizar os recursos das pessoas atendidas e de suas famílias, incentivando a aprendizagem mútua e a troca de experiências. Os grupos se reuniam uma vez por mês durante 6 meses na Clínica Psiquiátrica da Universidade de Sarajevo, e as sessões eram programadas para 2 h, incluindo um intervalo de 10 min. As reuniões geralmente eram conduzidas por alguém da equipe de saúde mental; no entanto, alguns grupos decidiram indicar uma pessoa atendida ou um familiar para conduzir a reunião, ou fazer rodízio nessa função. Fora algumas regras básicas para estimular o respeito mútuo, as sessões eram organizadas com flexibilidade para contemplar as prioridades das pessoas participantes. Em cada reunião, escolhia-se para discussão uma combinação de temas predefinidos e de temas propostos pelas pessoas participantes. Nos dois braços, intervenção e controle, as pessoas atendidas continuaram recebendo o tratamento usual.

As avaliações iniciais foram feitas pela coordenação do estudo, e as avaliações de seguimento aos 6 e 12 meses após a inclusão, por integrantes da equipe de pesquisa sem conhecimento da alocação. Como o foco deste artigo é o impacto da intervenção nas pessoas atendidas, apenas os desfechos dessas pessoas são relatados aqui. Em cada período de avaliação, foram feitas até quatro tentativas de realizar a avaliação de seguimento. Os dados foram coletados com uma ficha clínica padronizada em papel, elaborada para cada grupo (pessoas atendidas, familiares e amizades, equipes clínicas), e depois inseridos em uma base REDCap para armazenamento e análise seguros.

Entrevistas qualitativas foram realizadas em bósnio com as pessoas atendidas aos 6 meses. A equipe de pesquisa elaborou um roteiro de entrevista para explorar as experiências com a intervenção, as barreiras e os facilitadores, as adaptações propostas e as questões práticas de implementação. Cada entrevista foi gravada em áudio e durou de 45 a 60 min.

Desfechos

O desfecho primário foi a qualidade de vida subjetiva aos 6 meses, medida pela MANSA (Manchester Short Assessment of Quality of Life), um instrumento amplamente usado na pesquisa em saúde mental. Calcula-se um escore médio a partir dos 12 itens que medem a satisfação com domínios da vida, que a pessoa avalia de 1 (“não poderia estar pior”) a 7 (“não poderia estar melhor”) [25].

Os desfechos secundários foram sintomas psiquiátricos, indicadores sociais objetivos e uso de serviços de saúde mental. Os sintomas psiquiátricos foram avaliados por integrantes da equipe de pesquisa com formação para isso, com a Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), uma escala de 24 itens que mede a presença e a gravidade de sintomas psiquiátricos. Cada sintoma é pontuado de 1 (“ausente”) a 7 (“extremamente grave”), e um escore total é calculado para medir a gravidade dos sintomas. A escala se mostrou válida, confiável e sensível à mudança ao longo do tempo [26]. O índice de indicadores sociais objetivos (SIX) contém itens sobre situação de emprego, moradia, arranjo de vida e contato social. O SIX fornece um escore resumido que vai de 0 (pior situação social) a 6 (melhor situação social). Também registramos as internações psiquiátricas nos últimos 3 meses.

Recrutamento, frequência, tamanho dos grupos, duração das sessões e temas de discussão foram avaliados como medidas de processo, e entrevistas qualitativas foram usadas para captar a experiência das pessoas participantes. As entrevistas foram realizadas ao fim do período de intervenção, com um roteiro pensado para explorar os motivos da baixa frequência, a disposição para participar, as experiências das pessoas atendidas e a eficácia percebida dos grupos multifamiliares.

Análise estatística

Um plano detalhado de análise estatística foi finalizado e aprovado antes da análise dos dados. As comparações entre grupos são resumidas por média, desvio padrão e amplitude para variáveis contínuas, e por frequências e porcentagens para variáveis categóricas.

Modelos lineares mistos generalizados foram usados para as variáveis de desfecho contínuas (MANSA, BPRS), para comparar os escores médios entre os grupos de intervenção e de controle, com efeitos fixos para o tratamento e os valores iniciais. Os indicadores sociais objetivos (SIX) foram analisados com um modelo de chances proporcionais, com o tratamento ajustado como efeito fixo. O teste exato de Fisher foi usado para comparar as internações psiquiátricas entre os grupos de intervenção e de controle. O d de Cohen foi calculado como medida padronizada de efeito. Realizamos análises de regressão com os casos disponíveis, segundo o princípio da intenção de tratar.

Os dados qualitativos foram analisados conforme as orientações de Miles e Huberman (1994), com o software de análise qualitativa NVivo. As transcrições foram desidentificadas antes da análise, com a retirada de todas as referências a pessoas atendidas, equipes clínicas ou serviços locais. Todas as análises foram feitas em bósnio, e as citações selecionadas foram traduzidas para o inglês após a análise.

Resultados

Participantes

Convidamos 14 integrantes das equipes clínicas (sete psiquiatras, três psicólogas ou psicólogos, duas pessoas da enfermagem e uma pessoa do serviço social), e todas essas pessoas aceitaram participar do ensaio. Dos 149 prontuários ambulatoriais examinados quanto à elegibilidade, 89 pessoas se encontraram com a equipe de pesquisa e 72 deram consentimento informado. Essas 72 pessoas fizeram a avaliação inicial e foram alocadas aleatoriamente em um dos seis grupos multifamiliares (n = 36) ou no braço controle (n = 36). O fluxo das pessoas no estudo está detalhado no diagrama CONSORT da figura 1.

As características das pessoas atendidas nos grupos de intervenção e de controle estão na tabela 1.

Os dois grupos tinham características sociodemográficas e clínicas semelhantes. No geral, a idade média das pessoas recrutadas para a intervenção era de 45 anos, e 67% eram mulheres. Um quarto tinha emprego em tempo integral ou parcial, 42% viviam em situação de casamento e 95% moravam com a família ou com parceiro ou parceira.

Dos 36 familiares indicados para participar da intervenção, 28 (78%) aceitaram ir às sessões. A idade média dos familiares que participaram era de 53 anos (amplitude 23–71), e o vínculo mais comum com a pessoa atendida era o de pai ou mãe (54%), seguido do de cônjuge (29%). Homens e mulheres estavam representados de forma aproximadamente igual entre os familiares (54% homens).

Intervenção

Ao longo dos 6 meses do período de intervenção, os grupos se reuniram em média cinco vezes (amplitude 4–6). O número médio de sessões frequentadas foi de 3,5 por pessoa atendida (amplitude 0–6) e de 2,6 por familiar (amplitude 0–6). A presença das pessoas atendidas foi de 72% na primeira sessão e de 56% na última. A duração média de cada sessão foi de 95 min (amplitude 60–110), e o número médio de presentes em cada sessão (pessoas atendidas, familiares e equipe clínica) foi de 7,6. Os temas de discussão escolhidos com mais frequência foram aceitação e relações com a família; lidar com a doença e os serviços disponíveis; manejo da medicação e efeitos colaterais; planos para o futuro; estratégias para a vida independente; e benefícios das atividades de lazer. Entre os temas tratados em uma única reunião estavam o papel da religião; a revelação da doença; as atitudes da sociedade em relação à doença mental; o impacto do clima nos transtornos de humor; e como lidar com a vergonha pessoal e familiar.

Desfechos

Os resultados do desfecho primário e dos desfechos secundários aos 6 e 12 meses estão na tabela 2.

O desfecho primário, a qualidade de vida subjetiva aos 6 meses, mostrou diferença significativa entre os grupos de intervenção e de controle, com tamanho de efeito de 0,78. Nos desfechos secundários aos 6 meses, houve também diferenças significativas na proporção de pessoas com internação psiquiátrica entre o grupo de intervenção (n = 2, 7%) e o grupo controle (n = 8, 33%, p = 0,031), mas não houve diferença estatisticamente significativa nos indicadores sociais objetivos nem nos sintomas psiquiátricos.

Na avaliação de 12 meses, a qualidade de vida subjetiva foi novamente mais favorável no grupo de intervenção. O tamanho de efeito foi de 1,08. O grupo de intervenção também teve níveis de sintomas significativamente mais baixos, com tamanho de efeito de 0,74. Não houve diferenças estatisticamente significativas nas internações psiquiátricas nem nos escores de indicadores sociais objetivos entre os dois grupos aos 12 meses.

Entrevistas qualitativas

Foram realizadas entrevistas individuais com uma amostra de conveniência de 15 pessoas atendidas ao fim do período de intervenção. A frequência às reuniões dos grupos multifamiliares foi um tema muito discutido em nossas entrevistas. Embora as reuniões ocorressem mensalmente em horários combinados, para algumas pessoas as obrigações familiares impediam a presença regular nas reuniões de grupo.

“Bom, para mim, pessoalmente, para começar, é difícil porque tenho obrigações com meus filhos e com a escola, as obrigações que tenho em casa.” (pessoa atendida 067)

Outras pessoas descreveram a possibilidade de que a baixa frequência de alguns familiares refletisse medo dos serviços clínicos de saúde mental, e muitas pessoas atendidas disseram que teriam preferido que as reuniões não acontecessem em um hospital.

“Bom, não sei, talvez na verdade a psiquiatria e a psicologia lhes deem medo. A maioria das pessoas pensa logo em algo feio quando se fala em psicólogo e psiquiatra. E acho que a maioria não quis vir por causa disso.” (pessoa atendida 038)

“Era um lugar incomum para mim, não me incomodava estar no hospital, mas talvez tivesse sido mais natural se estivéssemos em outro ambiente, mas não me incomodava.” (pessoa atendida 015)

De modo geral, a intervenção correspondeu às expectativas que as pessoas participantes tinham na inclusão. As pessoas atendidas acharam as reuniões informativas e valorizaram os conselhos que receberam. Pelo compartilhamento de experiências e pela convivência com outras pessoas com o mesmo diagnóstico, aprenderam estratégias de enfrentamento e soluções para os desafios do dia a dia.

“Ouvi muitas outras pessoas, como elas estão, o que passaram na vida e assim por diante. É um ambiente social agradável, histórias, e era tudo o que eu esperava, imaginava e supunha que seria antes de começar.” (pessoa atendida 033)

Outras pessoas atendidas descreveram a percepção de melhora da qualidade de vida desde que passaram a frequentar as sessões multifamiliares e o impacto da intervenção nas relações familiares e no nível de apoio recebido.

“Acho que a terapia de grupo é a melhor terapia possível, se todo mundo conversa junto sobre nossos problemas e nossa vida. E dá para comparar a sua vida com a vida de outras pessoas. Tenho a sensação de que minha qualidade de vida melhorou, de que vejo algumas coisas de outro jeito.” (pessoa atendida 067)

“A mamãe está ainda mais carinhosa agora, de algum modo se preocupa mais, mas ela viu que não é só com a gente, que há outras pessoas com diagnósticos parecidos. Antes, em casa, não se prestava tanta atenção… E agora me perguntam o tempo todo se consigo fazer por conta própria, se preciso de ajuda.” (pessoa atendida 004)

“Minha relação com meu marido agora está, de algum modo, muito boa… então acho que tirei de tudo isso algumas lições e benefícios.” (pessoa atendida 067)

Discussão

Este é o primeiro ensaio clínico randomizado de grupos multifamiliares breves para pessoas com esquizofrenia em um país de baixa e média renda. A intervenção parece viável e aceitável nesse contexto. Mais de 80% das pessoas convidadas aceitaram participar da intervenção, as sessões tiveram boa frequência e, nas entrevistas qualitativas, as pessoas atendidas descreveram o valor da aprendizagem mútua pelo compartilhamento de experiências e o fortalecimento das relações familiares durante a intervenção. Mais importante, os grupos multifamiliares, embora oferecidos apenas seis vezes, levaram a melhoras estatística e clinicamente significativas no desfecho primário, a qualidade de vida aos 6 meses, e essas melhoras se mantiveram aos 12 meses. Os tamanhos de efeito nos dois momentos sugerem um efeito grande. Encontramos também melhoras significativas nas internações psiquiátricas aos 6 meses e nos sintomas psiquiátricos aos 12 meses.

Pontos fortes e limitações

O desenho do ensaio foi bem implementado, com boas taxas de adesão no grupo de intervenção, taxas razoáveis de seguimento nos dois grupos e avaliações cegas. Os desfechos foram avaliados com instrumentos validados e amplamente usados, e as medidas quantitativas foram complementadas por entrevistas qualitativas. A análise estatística foi pré-especificada e produziu um resultado claro, com grande tamanho de efeito no desfecho primário.

No entanto, o estudo também tem limitações. Embora as pessoas atendidas tenham tido boa frequência às sessões (média de 3,5 sessões), a frequência dos familiares foi menor (média de 2,6 sessões), e oito pessoas atendidas não tiveram nenhum familiar que aceitasse participar. A perda de pessoas nos seguimentos (26% aos 6 meses, 24% aos 12 meses) é comparável à de outros estudos de intervenções psicossociais para pessoas com esquizofrenia [27], mas ainda pode ter introduzido viés. Outra limitação é que, para parte das pessoas, o seguimento de 12 meses foi feito quando a pandemia de COVID-19 já tinha começado e restrições tinham sido introduzidas na Bósnia e Herzegovina para controlar a disseminação do vírus. A pandemia e as restrições podem ter levado à deterioração da situação social objetiva, observada nas pessoas dos dois braços entre os seguimentos de 6 e de 12 meses, e possivelmente também afetado a qualidade de vida subjetiva das pessoas atendidas nesse período. Embora a pandemia e as restrições tenham afetado as pessoas dos dois grupos, podem ter aumentado ou diminuído o efeito da intervenção. Isso, porém, não muda o resultado principal do ensaio, já que o desfecho primário foi a qualidade de vida aos 6 meses, avaliada antes da imposição de qualquer restrição.

Interpretação e implicações

Este é o primeiro ensaio clínico randomizado de qualquer intervenção familiar na Bósnia e Herzegovina, e as evidências sobre esse tipo de intervenção no Sudeste Europeu são limitadas [28]. Nossos resultados estão de acordo com a literatura mais ampla de outros países de baixa e média renda, que mostra melhora dos desfechos de saúde mental em pessoas com transtornos mentais graves que participam de intervenções com envolvimento da família [12, 29–31]. O tamanho de efeito no desfecho primário de nosso ensaio foi grande (maior do que na maioria dos outros ensaios de intervenções psicossociais em pessoas com esquizofrenia) e se manteve no seguimento de 12 meses, quando já não havia reuniões de grupo havia 6 meses. Diante desse grande tamanho de efeito, pode haver opiniões diferentes sobre se os achados justificam uma implementação ampla imediata ou se outros ensaios maiores deveriam ser feitos antes. Considerando o baixo custo e o baixo risco da intervenção, seu efeito substancial e estatisticamente significativo neste ensaio e a coerência com outros achados da literatura, pode-se argumentar que adiar a implementação por vários anos à espera dos resultados de outro ensaio voltado apenas para a eficácia talvez não se justifique. Em vez disso, ensaios de implementação, possivelmente ensaios híbridos que também avaliem a eficácia, poderiam testar estratégias para implementar os grupos multifamiliares no cuidado de rotina dos sistemas de saúde da Bósnia e Herzegovina e de outros países do Sudeste Europeu [32].

Só se pode especular sobre por que uma intervenção tão breve e de baixo custo, de até seis reuniões, pode ter um efeito tão grande e duradouro. As famílias podem ser particularmente coesas, conectadas e solidárias na cultura da Bósnia e Herzegovina, como talvez em muitos outros países de baixa e média renda. Isso pode ter facilitado a mobilização de recursos e forças já existentes nas famílias [10]. Embora apenas um ou dois familiares participassem das reuniões, isso pode ter permitido às pessoas atendidas acessar e aproveitar um apoio amplo em redes familiares maiores. Além disso, o respeito e o reconhecimento mútuos transmitidos nesses grupos podem ter elevado a autoestima e a confiança das pessoas atendidas e ajudado a assumir um papel mais ativo na sociedade, o que por sua vez pode melhorar a qualidade de vida. Os achados podem estar relacionados aos resultados de dois outros ensaios clínicos randomizados recentes realizados na Bósnia e Herzegovina. Nesses ensaios, foram testadas outras duas intervenções de baixo custo orientadas para recursos, para pessoas com transtornos mentais graves: o acompanhamento por voluntariado (befriending) [33] e a melhoria dos encontros entre pessoa atendida e equipe clínica com a abordagem DIALOG+ [34]. Essas intervenções também mostraram benefícios substanciais. Pesquisas futuras mais amplas deveriam explorar os motivos dos grandes tamanhos de efeito de todas essas intervenções orientadas para recursos e identificar em mais detalhe os processos comuns e específicos, o que poderia ajudar a modificar as intervenções e torná-las ainda mais eficazes.

Independentemente dos processos exatos que explicam o efeito, os achados sugerem que essa intervenção de baixo custo pode levar a melhoras substanciais. Na maioria dos contextos, grupos multifamiliares com apenas seis reuniões devem ser relativamente simples de organizar. As despesas dos serviços se limitam ao tempo da equipe clínica em seis reuniões e ao espaço, e esses custos são limitados. Há, portanto, potencial para ampliar os grupos multifamiliares na Bósnia e Herzegovina e também em outros países de baixa e média renda. Isso poderia envolver tanto uma ampliação vertical (isto é, a institucionalização dessa intervenção no sistema nacional de saúde) [35] quanto a expansão da oferta para outros contextos, como o cuidado hospitalar, em que cada vez mais evidências indicam que aumentar o envolvimento da família é viável e aceitável e eleva a satisfação com o tratamento [13].

Conclusão

Os grupos multifamiliares são uma intervenção de baixo custo, viável, aceitável e eficaz para pessoas com esquizofrenia na Bósnia e Herzegovina. Talvez não seja uma abordagem adequada para todas as pessoas com esquizofrenia, mas as que aceitam a intervenção e participam tendem a melhorar substancialmente sua qualidade de vida. Embora pesquisas futuras devam explorar os processos, os achados sugerem que grupos multifamiliares breves deveriam ser amplamente oferecidos a pessoas com esquizofrenia, em especial em contextos com recursos limitados, onde intervenções familiares mais especializadas não estão disponíveis na rotina.