Introdução

A esquizofrenia e as psicoses estão associadas a morbidade e mortalidade consideráveis. As pessoas com esquizofrenia têm mais probabilidade de apresentar múltiplas condições crônicas, morrem em média 20 anos antes que a população geral e podem sofrer prejuízos consideráveis em seu funcionamento e em sua qualidade de vida por causa de sintomas persistentes [1–3]. A esquizofrenia é uma doença grave e duradoura e, apesar da heterogeneidade dos desfechos, caracteriza-se por altas taxas de recaída, sobretudo no início da doença [4], o que prejudica ainda mais o funcionamento e compromete a recuperação [5–7]. Em consequência, essas condições podem ter um impacto marcadamente negativo sobre os vínculos sociais, o funcionamento ocupacional e nos papéis sociais, e comprometer a capacidade de manter a independência [3,8]. Além disso, essas doenças impõem um peso econômico profundo aos sistemas de saúde em todo o mundo, pelo aumento dos custos diretos de saúde, pela maior necessidade de cuidados e pela perda de oportunidades [9,10].

Nos países de baixa e média renda (PBMR), a carga da doença é ampliada por grandes lacunas de tratamento e por um acesso quase inexistente a cuidados de qualidade [11]. A esquizofrenia é uma condição prioritária, identificada como tal pelo Programa de Ação para Reduzir as Lacunas em Saúde Mental da OMS (mhGAP) [12] e pelo Banco Mundial [13]. Tratar a esquizofrenia ampliando a capacidade de oferecer tratamentos melhores e o acesso aos cuidados é estratégico para atender às recomendações das políticas internacionais. As intervenções familiares (IF) estão entre as três intervenções recomendadas para o tratamento da esquizofrenia nas Prioridades de Controle de Doenças do Banco Mundial, pela solidez das evidências de que reduzem a carga da doença [14]. As IF têm uma base de evidências particularmente sólida na redução do risco de recaída, com tamanhos de efeito médios a grandes [14,15], e as diretrizes clínicas internacionais da OMS também as recomendam como intervenção essencial nos PBMR [16]. Apesar disso, as evidências de sua efetividade em contextos com poucos recursos são mínimas e, embora seja animador que algumas evidências comecem a surgir, as que existem são de baixa qualidade e afetadas por vieses [17].

As IF precisam ser adaptadas a diferentes contextos culturais, de modo a incorporar as crenças culturais, os modelos explicativos da doença e as questões socioeconômicas do contexto ao seu conteúdo e à sua forma de oferta [18,19]. Diversas metanálises mostram que as intervenções psicossociais culturalmente adaptadas, como as IF, têm efetividade comprovada, além dos benefícios obtidos pelos tratamentos padrão não ajustados [18–20]. De fato, quando intervenções eficazes são adaptadas com sucesso, as pessoas se engajam mais na ajuda psiquiátrica oferecida e a aceitabilidade da intervenção aumenta [19,21]. O que sabemos sobre o efeito das intervenções adaptadas vem em grande parte de estudos realizados com populações minoritárias em países de alta renda (PAR). É preciso, ao contrário, demonstrar o efeito das intervenções adaptadas em contextos com poucos recursos, sobretudo porque as evidências de IF adaptadas oferecidas a grupos minoritários não podem ser generalizadas com segurança aos PBMR, devido às diferenças de meios socioculturais, de estrutura familiar, de apoio social [22], de padrões de doença e de trajetórias da enfermidade [11]. Da mesma forma, as evidências de IF oferecidas a populações mais amplas em contextos de alta renda enfrentam problemas semelhantes de generalização, e é preciso produzir evidências relevantes para o contexto em que as intervenções serão oferecidas. Além disso, os ensaios randomizados, menos numerosos em contextos com poucos recursos, são indispensáveis para que a pesquisa seja relevante em países com cargas de doença diferentes e para enfrentar de forma eficaz as desigualdades globais em saúde.

Nossa pesquisa se concentra na Indonésia. Esse arquipélago tem o sexto maior número de pessoas vivendo em extrema pobreza do mundo, e a desigualdade de renda cresceu ali, recentemente, mais rápido que em qualquer outro país do Sudeste Asiático [23]. Em 2020, a Região do Sudeste Asiático da OMS tinha o menor gasto público mediano estimado per capita com saúde mental, 75 vezes inferior à média mundial [24]. O gasto nacional com saúde na Indonésia vem aumentando de forma constante, mas, segundo estimativas da OMS, o gasto com saúde mental, de 2% do gasto total com saúde, é uma porcentagem insignificante do PIB [24]. A saúde mental vem se tornando uma prioridade da política nacional de saúde, mas a proporção de centros comunitários e de profissionais de saúde capacitados em relação à população atendida continua baixa pelos padrões da OMS e atrás de outros países da região [25]. Estima-se que até 50% das pessoas com esquizofrenia recebam cuidados básicos em centros de atenção primária, mas as taxas de tratamento variam muito e as violações de direitos humanos persistem [25].

Até onde sabemos, não existem na Indonésia IF abrangentes e adaptadas para pessoas com esquizofrenia e suas pessoas cuidadoras. Um único estudo, que avaliou uma psicoeducação breve oferecida às famílias de pessoas com psicose inicial, mostrou alguns efeitos significativos, mas os desfechos se limitavam ao conhecimento e aos sintomas, em um grupo relativamente homogêneo no estágio mais inicial do diagnóstico [26]. Uma revisão de escopo recente [27] e uma metanálise específica sobre IF [15] confirmam a escassez de evidências que sustentem a oferta e a ampliação de escala dessas intervenções para pessoas com esquizofrenia na Indonésia. Buscamos investigar a viabilidade de oferecer IF culturalmente adaptadas às famílias de pessoas com esquizofrenia na Indonésia, para compreender as tarefas, os recursos e os processos envolvidos na oferta de IF em um ensaio de grande escala, permitindo identificar os mecanismos de mudança pelos quais uma IF culturalmente relevante pode levar a mudanças no mundo real. Realizamos uma pesquisa empírica sistemática, orientada pela teoria, para conceber uma intervenção culturalmente relevante para famílias de pessoas com esquizofrenia; o protocolo e o trabalho de desenvolvimento foram publicados em outro lugar [28,29]. Nosso propósito era investigar obstáculos potenciais, para que pudessem ser levados em conta no planejamento de futuros estudos de efetividade, envolvendo ao mesmo tempo sistemas mais amplos para garantir que nossa pesquisa fosse pertinente ao contexto [30].

Objetivo geral e objetivos específicos

O desenvolvimento de nossa intervenção culturalmente adaptada e o protocolo de nossa pesquisa foram publicados em outro lugar [28,29,31]. Em resumo, nossa IF baseada em evidências combinava psicoeducação e abordagens cognitivo-comportamentais, culturalmente adaptadas a partir das perspectivas de múltiplas partes interessadas. A intervenção foi conduzida por profissionais de saúde não especialistas, por transferência de tarefas, em serviços de atenção primária. A viabilidade de oferecer nossa intervenção em um ensaio futuro foi determinada avaliando (i) a aceitabilidade e a satisfação das pessoas participantes e das pessoas responsáveis pelo trabalho com as famílias, (ii) o recrutamento, a frequência e a retenção na intervenção, (iii) o preenchimento das medidas de desfecho antes e depois da intervenção, (iv) o recrutamento de profissionais de saúde como terapeutas e (v) a fidelidade à intervenção. Realizamos uma avaliação de processo qualitativa aninhada, orientada pelas diretrizes do Medical Research Council para avaliações de processo [32], para explorar (i) as opiniões das pessoas cuidadoras sobre a intervenção recebida, incluindo o conteúdo e a condução de cada sessão e sua aceitabilidade, (ii) sua percepção da utilidade da intervenção, da relevância cultural e da adequação do conteúdo das sessões e da acessibilidade dos recursos usados, (iii) os fatores que influenciam a oferta da intervenção na prática, na perspectiva das pessoas cuidadoras e da equipe de saúde, (iv) as opiniões sobre a utilidade, a relevância e a adequação da capacitação de terapeutas do ensaio para conduzir a intervenção e (v) as opiniões das pessoas cuidadoras sobre participar da pesquisa, incluindo as medições e a randomização.

Métodos

Desenho do estudo

Realizamos um ensaio de viabilidade com mascaramento simples, randomizando díades pessoa usuária–pessoa cuidadora em um ensaio clínico randomizado paralelo de dois braços, para receber a intervenção familiar ou o tratamento usual, em uma razão de alocação de um para um. Realizamos, junto com o ECR de viabilidade, uma avaliação de processo [32] com medidas qualitativas e quantitativas, para examinar como a intervenção foi implementada, avaliar os mecanismos de oferta e a fidelidade e avaliar as barreiras e os facilitadores de uma implementação bem-sucedida, contribuindo para o conhecimento sobre o sucesso e a praticidade do programa e apoiando a aplicação futura da intervenção. A randomização foi feita com envelopes opacos, lacrados e numerados sequencialmente, com números aleatórios únicos gerados manualmente. Os envelopes foram preparados por um membro da equipe do estudo (H.S.) independente do membro da equipe responsável pelo recrutamento (B.A.K.) e continham uma alocação de grupo predeterminada, preparada de acordo com o cronograma de randomização, que foi elaborado depois que todas as pessoas participantes foram recrutadas. O cronograma atribuía sequências numéricas entre 01 e 74 ao acaso, e os envelopes com as alocações eram abertos quando a pessoa participante estava pronta para ser alocada a um braço de tratamento. A alocação foi ocultada de quem fazia as avaliações, mas, pela natureza da intervenção, nem as pessoas participantes nem a equipe de saúde podiam ser mascaradas quanto ao braço de alocação. Pedimos às pessoas participantes que não revelassem sua alocação durante as avaliações de desfecho. O ensaio foi registrado prospectivamente (https://doi.org/10.1186/ISRCTN49498363) e é relatado aqui segundo as diretrizes CONSORT atualizadas [33].

Em resumo, nossa intervenção compreendia i) um manual de capacitação com os componentes da intervenção culturalmente adaptados (coleta de informações, devolutiva, habilidades de comunicação, manejo do estresse, resolução de problemas e estratégias de enfrentamento e prevenção de recaídas), divididos em oficinas e acompanhados da respectiva base de evidências e de atividades de ensino e aprendizagem culturalmente aceitáveis, ii) cartilhas psicoeducativas detalhando mitos e equívocos ligados a componentes específicos da intervenção familiar e iii) um modelo de supervisão para apoiar terapeutas a conduzir intervenções familiares de forma consistente e com segurança. O desenvolvimento de nossa intervenção é descrito em outro lugar [31]. O tratamento usual consiste sobretudo em contato mínimo com os serviços de atenção primária para consultas e renovação de receitas.

Elegibilidade e critérios de inclusão

As pessoas participantes, recrutadas em dois centros distritais de atenção primária, em Jacarta e em Bogor, e em um hospital terciário de Bogor, na Indonésia, eram pessoas usuárias dos serviços, suas pessoas cuidadoras e familiares, além de profissionais de saúde. Jacarta é a capital nacional e o centro administrativo da Indonésia, marcada por rápido crescimento econômico e por desigualdades sociais significativas. Bogor fica na região metropolitana de Jacarta, mas é uma cidade distinta, marcada por rápida urbanização. As duas cidades são densamente povoadas, mas têm sistemas de saúde, qualidade e acesso aos cuidados diferentes. As pessoas usuárias eram elegíveis se atendessem a critérios de inclusão predefinidos: ter diagnóstico de esquizofrenia ou psicose relacionada, estar em tratamento na atenção primária, ter mais de 18 anos e ser capaz de dar consentimento informado, segundo o julgamento da pessoa profissional de saúde que fazia o encaminhamento. Eram elegíveis as pessoas cuidadoras que aceitassem participar e que morassem com o familiar com esquizofrenia ou passassem pelo menos 10 horas por semana em contato presencial com essa pessoa, que tivessem 18 anos e fossem capazes de dar consentimento informado por escrito. Para a equipe de saúde, os critérios de inclusão eram ter contrato permanente em um centro de atenção primária de Jacarta ou de Bogor, ter a responsabilidade principal pela oferta do programa de saúde mental e poder se comprometer a oferecer intervenções familiares a pelo menos uma díade pessoa usuária/pessoa cuidadora.

Critérios de sucesso

Pretendíamos avaliar a viabilidade, a relevância, a segurança e a aceitabilidade de nossa intervenção culturalmente adaptada e dos procedimentos de pesquisa, em preparação para um ensaio clínico randomizado com poder estatístico pleno. Como recomenda a extensão CONSORT para estudos de viabilidade [34], o número de díades recrutadas para nosso estudo baseou-se em estimativas de viabilidade e orientou nosso processo de decisão sobre avançar ou não para um ensaio completo. Ao desenhar o ensaio randomizado de viabilidade, os parâmetros de viabilidade relativos ao recrutamento e ao preenchimento das medidas foram:

1. Meta de recrutamento: 2 díades/famílias por centro por mês (3 centros)
2. Mínimo de 1 profissional de saúde por local para conduzir a intervenção
3. Preenchimento de cerca de 80% das medidas de desfecho (linha de base, pós-intervenção, 3 meses) [28]

Esses critérios foram examinados e aprovados pelo Comitê Diretor do Ensaio. O tamanho da amostra foi definido para que os principais indicadores de viabilidade pudessem ser estimados com precisão suficiente ao longo dos 6 meses de recrutamento. Considerando possíveis desistências e dados incompletos, recrutar 36 díades por braço, com uma taxa de preenchimento prevista de 80%, deveria resultar em cerca de 29 díades com dados completos. Para a avaliação da viabilidade, visar 30 díades por braço (total = 60) foi considerado adequado. Definir o sucesso da viabilidade como preenchimento ≥80% daria uma probabilidade de 61% de avançar para um ensaio completo, ao passo que uma taxa de preenchimento menor, de 60%, corresponderia a uma probabilidade inferior a 5%. Assim, estimou-se que uma amostra de 30 díades por braço equilibraria a precisão, minimizaria a taxa de falsos sinais verdes [35] e se alinharia à capacidade de recrutamento prevista, de cerca de duas díades por local por mês.

Participantes

Todas as pessoas participantes receberam informações sobre o ensaio, incluindo os procedimentos de coleta de dados e os detalhes da participação, como a possibilidade de sorteio para continuar com o tratamento usual ou receber as intervenções familiares. O estudo recebeu aprovação ética do Comitê de Ética da Universidade de Manchester (ref.: 2020-8041-13687) e do Comitê de Ética da Universitas Indonesia (ref.: 162/UN2.F12.D1.2.1/PPM2021). O consentimento de cada pessoa foi obtido por formulário escrito ou eletrônico, via Zoho. Os procedimentos de consentimento seguiram as normas locais de ética e de governança da informação. Os dados do ensaio foram coletados entre 1º de outubro de 2022 e 30 de setembro de 2023.

Desfechos e medidas

Dados clínicos e de processo foram coletados com os familiares e com as pessoas com esquizofrenia na linha de base, após a intervenção e três meses após a intervenção. O estudo de viabilidade buscou determinar se seria possível oferecer intervenções familiares por transferência de tarefas a profissionais de saúde não especialistas na atenção primária. As medidas de viabilidade compreendiam avaliações da aceitabilidade, do recrutamento, da retenção e da fidelidade aos componentes e à forma de oferta da intervenção. Os desfechos secundários, relativos à viabilidade de obter medidas pertinentes para um ensaio em grande escala, compreendem avaliações da gravidade dos sintomas e das taxas de recaída, do funcionamento social, do funcionamento e do ambiente familiar e do engajamento terapêutico.

Gravidade dos sintomas psicóticos e recaída (pessoa usuária)

Os sintomas clínicos foram avaliados com a PANSS [36]. A validade e a confiabilidade da versão indonésia traduzida foram estabelecidas [37]. A recaída é operacionalizada como a passagem de um nível leve ou inferior para grave ou muito grave em um dos seguintes sintomas avaliados pela PANSS: conteúdo incomum do pensamento, alucinações e desorganização conceitual, por no mínimo 1 semana [37]. O desfecho primário é a recaída psicótica. Realizamos análises separadas de nosso desfecho primário, a recaída, para verificar a taxa de recaída em cada momento de medição segundo duas definições: aumento do escore total da PANSS ≥12 pontos e aumento ≥1 ponto associado a escore superior a 4 em ≥1 item das escalas positiva e de desorganização usadas na definição de remissão da esquizofrenia do RSWG [38]. A PANSS foi aplicada por integrantes da equipe de assistência de pesquisa com capacitação específica, na linha de base, imediatamente após a intervenção e 3 meses depois. Verificamos a confiabilidade entre avaliadores, durante a capacitação, em entrevistas gravadas em vídeo com residentes de psiquiatria e pessoas que interpretavam papéis.

Bem-estar psicológico da pessoa cuidadora (pessoa cuidadora)

O Questionário de Saúde Geral de 12 itens (GHQ-12) [39] foi desenvolvido para rastrear morbidade psiquiátrica inespecífica e determinar se uma pessoa corre risco de desenvolver um transtorno psiquiátrico; foi amplamente validado e considerado confiável. A versão em língua indonésia do GHQ-12 foi testada quanto à confiabilidade e à validade, com boa consistência e sensibilidade [40].

Sobrecarga da pessoa cuidadora (pessoa cuidadora)

O Involvement Evaluation Questionnaire (IEQ) [41] é um questionário de 31 itens sobre tensão, supervisão, preocupação e incitação, e sobre o grau em que a pessoa cuidadora vivenciou cada um desses aspectos. A escala foi desenvolvida para contextos europeus, mas foi traduzida e validada em vários países europeus e em PBMR [42]. A sobrecarga das pessoas cuidadoras também foi medida pelo Experience of Caregiving Inventory, que abrange um conjunto mais amplo de subescalas negativas: comportamentos difíceis, sintomas negativos, estigma, problemas com os serviços, efeitos sobre a família, perda e necessidade de apoio. Há duas subescalas positivas, relativas a ganhos pessoais e a bons aspectos da relação com a pessoa doente, a partir da experiência de quem cuida. Essa medida foi usada com pessoas cuidadoras de quadros de saúde mental muito variados, e cada subescala mostrou confiabilidade satisfatória [43].

Funcionamento e ambiente familiar (pessoa cuidadora)

A emoção expressa (EE) foi medida com o Family Questionnaire (FQ) [44]. O questionário tem 20 itens, cada um avaliado em escala de 4 pontos, e duas subescalas, que avaliam o superenvolvimento emocional e os comentários críticos. O FQ tem excelentes propriedades psicométricas, entre elas uma estrutura fatorial clara, boa consistência interna das subescalas e boa confiabilidade entre avaliadores em relação à Camberwell Family Interview (CFI) [45], medida padrão-ouro da EE, além de ser sensível na predição dos componentes da EE.

Conhecimento (pessoa cuidadora)

O conhecimento sobre esquizofrenia e psicose foi medido com o Knowledge About Schizophrenia Test (KAST) [46], desenvolvido para familiares de pessoas internadas para tratamento de psicose. O teste tem 21 itens sobre etiologia, início, sintomatologia, evolução e opções de tratamento. A medida apresenta excelente validade de conteúdo e boa validade de critério.

Relevância cultural das medidas

O KAST, o GHQ, o FQ, o ECI e o IEQ passaram por adaptação transcultural segundo procedimentos semelhantes aos descritos por Knudsen et al. [47]: tradução, retrotradução e verificação, por meio de consulta à equipe de assistência de pesquisa e às pessoas participantes do estudo de viabilidade sobre sua percepção da compreensão da escala e dos itens e sobre a validade de conteúdo. A tradução foi feita por integrantes da equipe do estudo, e a retrotradução, por um serviço de tradução independente.

Capacitação

Um curso de 4,5 dias ofereceu a profissionais de saúde 9 oficinas sobre IF, abrangendo os componentes culturalmente adaptados da intervenção (coleta de informações, devolutiva, habilidades de comunicação, manejo do estresse, resolução de problemas e estratégias de enfrentamento e prevenção de recaídas), guiadas por um manual traduzido com a base de evidências de cada tema e atividades de ensino e aprendizagem culturalmente aceitáveis. A capacitação da equipe de pesquisa ocorreu em um curso de 3 dias sobre avaliação de sintomas, avaliação de processo qualitativa, demonstração prática, avaliação da concordância entre avaliadores e habilidades e técnicas de entrevista. As capacitações em IF e em métodos de pesquisa ocorreram ao mesmo tempo, no mesmo local, mas em salas separadas. O curso foi ministrado por docentes experientes, por especialistas em capacitação de habilidades e por especialistas em intervenção familiar.

Notificação de eventos adversos

Os eventos adversos, relacionados ou não à intervenção do estudo, eram notificados à pessoa responsável pela investigação na Indonésia em até 24 horas após a equipe de pesquisa tomar conhecimento do evento, para exame, e depois ao patrocinador e à pessoa responsável pela investigação.

Avaliação de processo

Exploramos a implementação da intervenção, a fidelidade e as experiências de conduzir e de receber a intervenção em uma avaliação de processo aninhada, com entrevistas qualitativas em profundidade, realizadas após a intervenção, com uma amostra de pessoas usuárias, de pessoas cuidadoras e de profissionais de saúde que atuaram como terapeutas no ensaio. Os roteiros para pessoas cuidadoras e pessoas usuárias tratavam das opiniões sobre a intervenção recebida, incluindo o conteúdo e a condução de cada sessão, das percepções da utilidade da intervenção, da relevância cultural e da adequação do conteúdo das sessões, da acessibilidade dos recursos usados e das opiniões sobre participar da pesquisa, incluindo as medições e a randomização. Os roteiros para profissionais de saúde (terapeutas do ensaio) exploravam os fatores que influenciam a oferta da intervenção na prática e as opiniões sobre a utilidade, a relevância e a adequação da capacitação para conduzir a intervenção. Exploramos os processos do ensaio, além da avaliação de processo qualitativa, para avaliar a contaminação, isto é, verificar se o tratamento teve efeitos não intencionais sobre pessoas fora do grupo-alvo (conforme descrito na análise estatística abaixo), e avaliamos o grau de quebra do mascaramento perguntando a quem fazia as avaliações quais das pessoas avaliadas tinham participado do braço controle e quais do braço intervenção. Todas as entrevistas foram gravadas em áudio, transcritas e traduzidas para o inglês por uma pessoa independente encarregada da tradução, e analisadas por análise temática [48]. A equipe de pesquisa se familiarizou com os dados relendo as transcrições, para gerar temas iniciais de forma dedutiva, a partir dos objetivos do estudo definidos a priori, e de forma indutiva, para identificar temas que ficavam fora do quadro inicial de codificação. As citações pertinentes foram organizadas nos temas dedutivos, incorporando os temas indutivos à medida que a análise avançava. A análise foi conduzida em colaboração pelas equipes indonésia e britânica (HS, BAK, RD, S, DW, RF e LR), e o quadro final foi sintetizado pela equipe britânica (LR, GA).

Análise quantitativa

Usamos estatística descritiva (médias, desvios-padrão, frequências, porcentagens) para explorar as características demográficas na linha de base das pessoas usuárias e das pessoas cuidadoras. Usamos o alfa de Cronbach para avaliar a confiabilidade interna das medidas de desfecho em cada etapa. Para avaliar a sensibilidade à mudança de cada medida de desfecho usada com pessoas usuárias e pessoas cuidadoras, examinamos a mudança intragrupo entre a linha de base e a avaliação três meses após o término, tanto no grupo controle quanto no grupo intervenção. Calculamos médias, desvios-padrão e alfa de Cronbach para avaliar a confiabilidade das escalas em cada momento. Não testamos a significância entre grupos, pela natureza do estudo de viabilidade. Testamos a efetividade do mascaramento com um teste binomial para uma amostra, comparando a proporção observada de palpites corretos sobre a alocação com a proporção esperada pelo acaso (0,5), para verificar se os palpites de quem avaliava diferiam significativamente do acaso. Para avaliar a contaminação, pretendíamos avaliar as diferenças entre grupos nos dois locais, mas os grupos tinham tamanhos desiguais e números insuficientes em um local, o que afeta a capacidade dos testes de comparação de médias de detectar diferenças reais entre os grupos; por isso, esses testes não foram realizados. As análises estatísticas foram feitas no SPSS versão 29 (IBM Statistics). Os desfechos de viabilidade estão descritos na Tabela 1.

Participação de pacientes e do público

As perspectivas das partes interessadas foram amplamente usadas na adaptação da intervenção, por meio de grupos de consulta e de trabalho de consenso para identificar a forma de oferta e o formato ideais da intervenção. As partes interessadas foram envolvidas na fase de desenho da pesquisa por meio de nossos parceiros do terceiro setor. Dois membros do Grupo Consultivo da Pesquisa representavam as pessoas usuárias dos serviços: uma pessoa familiar e uma pessoa paciente. O desenho do ensaio foi influenciado pelo Comitê Diretor do Ensaio, que identificou e aprovou os locais ideais, discutiu e construiu em conjunto a decisão de usar procedimentos de randomização simples e propôs e aprovou os critérios de sucesso para a passagem a um ensaio em grande escala.

Resultados

Participantes

O ensaio previa recrutar 60 díades, mas um recrutamento mais precoce em um dos locais levou a um recrutamento quase completo ali; por isso, o recrutamento nesse local foi suspenso para permitir o recrutamento no segundo local, e a randomização foi interrompida em 74 díades. Os critérios de inclusão e de exclusão das pessoas usuárias e das pessoas cuidadoras estão apresentados aqui (Figura 1). As medidas de linha de base foram entregues a 74 pessoas cuidadoras principais e a 74 pessoas com esquizofrenia. Antes do início da intervenção, quatro díades do grupo intervenção desistiram: uma pessoa cuidadora morreu, outra recebeu em seguida o diagnóstico de uma condição física crônica e duas não conseguiram cumprir o compromisso de tempo. Os dados foram analisados para as 70 díades restantes inscritas no ensaio: 33 (n = 47,1%) foram alocadas aleatoriamente para receber nossa intervenção adaptada e 37 (52,9%) para o grupo controle. As características de linha de base estão apresentadas na Tabela 2. A avaliação de processo qualitativa reuniu 13 partes interessadas, escolhidas entre quem participou do braço controle ou do braço intervenção, incluindo pessoas usuárias, famílias e profissionais de saúde que atuaram como terapeutas do ensaio.

Diferenças entre as características da amostra do grupo intervenção e do grupo controle

Houve diferenças significativas entre as idades das pessoas cuidadoras principais do grupo controle e do grupo intervenção, t(70) = −1,79, p = 0,039, sendo mais velhas as do grupo intervenção. Não houve diferenças entre os grupos quanto à idade das pessoas usuárias, à duração total da doença e à situação econômica das famílias de cada grupo. As medidas de desfecho estão apresentadas na Tabela 3.

Recrutamento, frequência e retenção na intervenção

Recrutamos 74 díades (n = 148) para o ensaio de viabilidade, 14 famílias a mais do que pretendíamos, para garantir a representação dos dois locais. Todas foram randomizadas com sucesso entre o grupo intervenção e o grupo controle, mas quatro desistiram após a alocação por motivos práticos e pessoais, e não por insatisfação com a intervenção ou com os procedimentos do ensaio. A retenção no ensaio de viabilidade foi de 95% durante toda a intervenção e se manteve igual nas avaliações pós-intervenção e de seguimento de 3 meses. As díades que desistiram tinham sido alocadas ao grupo intervenção; assim, a retenção no grupo controle foi de 100% na linha de base, na pós-intervenção e no seguimento de 3 meses. A retenção na intervenção foi de 89% na pós-intervenção e no seguimento de 3 meses. As medidas de desfecho das díades que desistiram foram removidas antes da análise, conforme os procedimentos éticos.

Medidas de desfecho antes e depois da intervenção

Testamos a confiabilidade entre avaliadores nas medidas de sintomatologia antes do início do estudo. Os escores de CCI, baseados na média das avaliações (k = 10), concordância absoluta e modelo misto de dois fatores, variaram de 0,87 (IC = 0,77–0,96) a 0,98 (IC = 0,97–0,99), estabelecendo uma confiabilidade entre avaliadores de boa a excelente. As medidas de desfecho foram completas nos três momentos de medição do ensaio para todas as pessoas que permaneceram nele. As estimativas de consistência interna, junto com a estatística descritiva, são apresentadas para cada escala em cada momento na Tabela 4. A maioria das escalas apresenta consistência de boa a excelente em cada momento (α ≥ 0,8), e uma escala apresentou consistência baixa em todos os momentos (KAST, α < 0,6) [49]. Na linha de base, mais da metade da amostra (n = 38, 54,3%) não atendia aos critérios de remissão segundo a definição de remissão da esquizofrenia do RSWG [38], isto é, escores leves nos seguintes itens da PANSS: P1 delírios, P2 desorganização conceitual, P3 comportamento alucinatório, N1 afeto embotado, N4 retraimento social, N6 falta de espontaneidade, G5 maneirismos e postura e G9 conteúdo incomum do pensamento. Um ensaio futuro usará a recaída como desfecho primário, e ela foi avaliada em três momentos ao longo do estudo. Seis pessoas (8,4%) atenderam aos critérios de recaída após a intervenção, definidos como aumento do escore total da PANSS ≥12 pontos e aumento ≥1 ponto associado a escore superior a 4 em ≥1 item das escalas positiva e de desorganização usadas na definição de remissão da esquizofrenia do RSWG [38]. Nenhuma pessoa atendia a esses critérios no seguimento de três meses.

Recrutamento de profissionais de saúde como terapeutas

Recrutamos 18 terapeutas para participar da capacitação, e toda a equipe de saúde recrutada participou e a concluiu. Treze terapeutas assumiram em seguida o compromisso de trabalhar com no mínimo 1 família durante todo o estudo. A equipe terapêutica era formada por profissionais de enfermagem em saúde mental, com formação e experiência muito variadas (ver Tabela 4). A equipe terapêutica trabalhava em duplas, e cada dupla recebeu no mínimo 4 e no máximo 8 famílias, com exceção de três terapeutas que trabalharam em conjunto em um local. Cinco profissionais de saúde receberam a capacitação, mas não aplicaram a intervenção, por não poderem se comprometer com o número mínimo exigido de participantes ou pela distância entre seu local de trabalho e os locais do estudo, o que dificultaria a oferta da intervenção. Um teste de proporção para uma amostra, comparando a proporção de palpites corretos sobre o tratamento com o nível do acaso de 50%, indicou que quem avaliava acertou com menos frequência do que o esperado pelo acaso (36,5%, IC 95% 26–48%, p = 0,020, bilateral). Isso sugere que o mascaramento foi bem mantido [50]. Não foi possível estimar o efeito terapeuta, pois a intervenção foi conduzida por várias pessoas, em duplas variáveis.

Avaliação de processo

Cinco temas que descrevem a implementação das intervenções familiares culturalmente adaptadas e os mecanismos de efeito propostos foram identificados a partir de dados qualitativos obtidos com pessoas usuárias e familiares que participaram dos braços controle e intervenção, com profissionais de saúde que conduziram as intervenções e nos serviços de atenção primária onde as pessoas usuárias e as famílias foram recrutadas (ver Tabela 5).

Aceitação e reconhecimento

A intervenção foi bem recebida pelas pessoas participantes, com retornos positivos sobre seu impacto na inclusão social, e a abordagem integral do cuidado foi valorizada por quem a recebeu. Participantes e terapeutas do ensaio contaram que o formato de intervenção com uma única família, no domicílio da pessoa usuária, era preferido pela conveniência e pelo conforto. Receber a intervenção em casa dava às famílias a sensação de serem vistas pela equipe de saúde, e as famílias expressaram gratidão por serem visitadas em casa, sentindo-se reconhecidas e consideradas. Parte da equipe terapêutica viu essa abordagem como uma extensão de sua forma habitual de trabalhar com as pessoas usuárias; para outras pessoas da equipe, o processo abriu espaço e tempo para realmente ouvir e compreender a experiência das famílias, o que se tornou uma experiência profunda para quem conduzia a terapia. A intervenção evidenciou uma mudança mais ampla na forma como a equipe de saúde via e abordava o envolvimento das famílias, cujas necessidades até então desconhecia; nesse sentido, a intervenção ajudou a superar essa lacuna, criando uma abordagem mais centrada na família. A equipe terapêutica reconheceu o valor dessa mudança, que respondia a limitações antigas dos serviços de saúde, e destacou a necessidade de capacitar grupos mais amplos de profissionais da saúde que atuam diretamente com as famílias na comunidade, para que o conjunto das equipes seja receptivo a abordagens centradas na família.

Maior conscientização

As famílias consideraram que a intervenção transmitia otimismo quanto à recuperação e um desejo de apoio contínuo, e destacaram a importância de informar e envolver as famílias no processo terapêutico, favorecendo uma maior conscientização. As pessoas usuárias relataram melhor conhecimento da doença, dos sintomas, das formas de autocuidado e dos tratamentos prescritos, além de terem encontrado maneiras de abrir conversas sobre suas experiências com a família, o que trouxe às pessoas que cuidavam delas uma nova compreensão de suas dificuldades e teve efeito positivo sobre as relações. A equipe terapêutica percebeu um aumento do conhecimento das evidências e da teoria sobre o envolvimento familiar, assim como das necessidades das famílias. Sobre este último ponto, a complexidade de compartilhar informações tanto com as pessoas usuárias quanto com as famílias foi apontada como um desafio específico, que exigia uma reflexão cuidadosa no contexto de cada local, ajustando a intervenção às necessidades de cada família.

Personalização

As perspectivas intergeracionais sobre a doença mental e as adaptações culturais da terapia, como a combinação de tratamentos tradicionais e modernos, foram especialmente marcantes para quem recebeu a intervenção. Toda a equipe terapêutica destacou a necessidade de adaptações segundo a estrutura das famílias, o número de pessoas cuidadoras e as características demográficas, incluindo idade e escolaridade, que foram decisivas para o sucesso da oferta, e certo grau de personalização é necessário para conduzir a intervenção em um ritmo adequado a cada família. O momento da oferta era decisivo diante da duração e do estágio da doença, e parte da equipe terapêutica se perguntou se a intervenção não teria mais impacto se oferecida em estágios mais precoces. Cada sessão era marcada com flexibilidade, de acordo com as agendas da família e da pessoa terapeuta, mas um efeito não intencional foram as variações na duração das sessões. As sessões foram planejadas para durar cerca de 60 minutos; na prática, porém, às vezes se limitavam a 30 minutos, o que pode ter afetado a profundidade das conversas, a aplicação das abordagens cognitivo-comportamentais e o grau de engajamento das famílias com o conteúdo, o material e os recursos da intervenção.

Clareza conceitual dos componentes

As estratégias de resolução de problemas e de manejo do estresse foram destacadas por quem recebeu a intervenção como elementos úteis e valiosos, que ajudaram a criar nas famílias uma sensação de empoderamento, à medida que ganhavam confiança em sua capacidade de cuidar. As famílias destacaram melhoras não só na capacidade de lidar com a condição de seu familiar, mas também em sua própria regulação emocional e em suas estratégias de enfrentamento. Por outro lado, parte das pessoas participantes e da equipe terapêutica teve dificuldade em diferenciar alguns componentes da intervenção, o que dificultou implementá-la como originalmente previsto. O problema ficou especialmente evidente na compreensão conceitual: algumas pessoas acharam difícil distinguir os elementos centrais ligados à definição de metas e à resolução de problemas, apontando a baixa compreensibilidade sobretudo desta última.

Aceitabilidade dos processos do ensaio

De modo geral, os processos do ensaio foram bem recebidos, e as pessoas participantes valorizaram o caráter estruturado das avaliações, que facilitou o engajamento efetivo de famílias e terapeutas no estudo. Os grupos que frequentaram a intervenção tinham tamanhos aproximadamente iguais. As famílias não alocadas à intervenção valorizaram o apoio dado pela equipe de pesquisa, que as fez se sentir reconhecidas e apoiadas. A alocação foi ocultada da equipe de investigação, reduzindo o risco de viés de seleção, e a intervenção foi oferecida conforme a alocação. Ocultar o tratamento depois de feita a alocação é mais difícil. Embora não tenham perguntado diretamente às pessoas participantes sua alocação, conforme a orientação, as pessoas avaliadoras relataram que o nível de conhecimento de algumas pessoas participantes era qualitativamente diferente, o que lhes permitia deduzir quem tinha recebido a alocação para a intervenção, com risco de introduzir viés.

Discussão

Nosso objetivo era avaliar os principais desfechos de viabilidade, para saber se um futuro ensaio em grande escala de IF para pessoas com esquizofrenia é praticável e vale a pena, e não testar a efetividade da intervenção. Incluímos medidas de recrutamento e retenção, de aceitabilidade da intervenção, de completude da coleta de dados, de recursos necessários e critérios de progressão predefinidos para avançar para um ensaio definitivo. O recrutamento foi concluído no prazo e na escala pretendida; no entanto, atrasos imprevistos em um local levaram a um recrutamento excessivo no local parceiro e à necessidade de recrutar um pequeno número de participantes no segundo local, para permitir a exploração qualitativa da implementação nos dois contextos. Recrutamos mais participantes do que o planejado, acima de nossa meta de 30 díades por braço. Nosso tamanho amostral conservador baseava-se em um limiar de preenchimento das medidas de desfecho ≤ 80%, para minimizar o risco de avançar com baixa retenção, o que pode subestimar a viabilidade mesmo quando a intervenção é praticável. Compensamos isso supondo apenas 5% de probabilidade de avançar em caso de inviabilidade, e o fato de termos recrutado mais participantes do que o planejado significa que nosso estudo obteve um conjunto de dados maior do que o previsto, o que pode reforçar a confiança na precisão das estimativas de viabilidade (por exemplo, o preenchimento das medidas de desfecho). De fato, um recrutamento acima do esperado sugere bom interesse, boa aceitabilidade e bom engajamento com a intervenção e com os processos do estudo, o que sustenta a viabilidade de um ensaio futuro.

Entre os fatores considerados estavam também o ritmo de recrutamento de participantes em cada local e o recrutamento de terapeutas. Quanto ao ritmo de recrutamento, os locais de Bogor atingiram o número mínimo de participantes em ritmo uniforme durante o período do estudo. O local de Jacarta, porém, teve atrasos, e todas as pessoas participantes foram recrutadas ali em pouco tempo, perto da randomização. Cumprimos nosso critério adicional de recrutar uma pessoa terapeuta por local; no entanto, há processos bem mais complexos no recrutamento e na retenção de profissionais de saúde não especialistas, que exigem uma exploração mais detalhada dos fatores que sustentam as abordagens de compartilhamento de tarefas e garantem a capacitação e a retenção satisfatórias de terapeutas do ensaio. Nossa avaliação de processo qualitativa e a supervisão entre pares com base nos diários de terapeutas indicaram que a equipe terapêutica do ensaio em geral seguiu os protocolos e ofereceu os componentes da intervenção de forma confiável no prazo do estudo. Esse sucesso pode ter sido favorecido por uma capacitação clínica e uma supervisão estruturadas, que a literatura mais ampla associa a melhorias duradouras na prestação de cuidados em contextos com poucos recursos [51]. Nossa abordagem também se apoiou em protocolos de capacitação baseados tanto na experiência quanto nas evidências, além da contribuição de especialistas na elaboração do manual. Os materiais de capacitação foram desenvolvidos de modo colaborativo e participativo, com o objetivo de serem culturalmente relevantes e práticos. Incluíam objetivos de aprendizagem claros, formatos adequados e estudos de casos reais para ilustrar a intervenção e seu impacto potencial, estratégias que nossa avaliação de processo qualitativa mostrou serem úteis.

Outro desafio na realização de ensaios clínicos randomizados e na garantia da credibilidade dos resultados é o abandono não planejado e a perda de seguimento, que podem levar a avaliações de desfecho incompletas. Considera-se que mesmo níveis relativamente baixos de abandono ou de dados faltantes nos momentos intermediários e finais introduzem vieses e comprometem a validade dos resultados de um ensaio [52]. Nosso estudo teve abandono mínimo, o que favorece o cálculo de tamanhos amostrais adequados e aumenta a confiança de que os vieses podem ser minimizados em ensaios futuros. O abandono foi substancialmente menor do que o relatado em metanálises recentes de intervenções não farmacológicas para pessoas com esquizofrenia [53,54]. Dois fatores podem explicar isso. Primeiro, em contextos com menos recursos, como a Indonésia, onde os serviços de saúde mental são limitados e as intervenções escassas, as pessoas participantes podem estar mais motivadas a se engajar em estudos experimentais. Segundo, implementamos estratégias de engajamento ativo, horários flexíveis, visitas domiciliares, seguimento cuidadoso, e personalizamos a intervenção segundo as necessidades e preferências das pessoas participantes, o que provavelmente favoreceu a retenção e o preenchimento das medidas [55,56], tornando essa explicação plausível [57]. Observou-se algum abandono diferencial, que poderia enviesar os resultados se quem desistiu diferisse sistematicamente de quem permaneceu. No entanto, o pequeno número de desistências e a impossibilidade de coletar seus dados de desfecho impediram avaliar esse impacto, embora os motivos das desistências não pareçam ligados aos processos do estudo, como o calendário, a carga ou a complexidade dos procedimentos do ensaio, nem à própria intervenção, já que as desistências ocorreram antes do início da intervenção e da avaliação de desfechos. Dados incidentais sugerem que as desistências se deveram sobretudo a motivos pessoais, mas um ensaio futuro deveria prever avaliações de processo quantitativas e qualitativas abrangentes, para explorar como fatores da intervenção e do estudo influenciam o engajamento e a retenção, aspectos-chave para a adoção e a ampliação de escala.

Quanto à avaliação de desfechos, embora a maioria das medidas incluídas tenha tido bom desempenho, uma delas mostrou consistência baixa, o que significa que a escala não mediu de forma confiável o construto de conhecimento sobre a esquizofrenia. Os escores das pessoas participantes podem se dever a erro aleatório e não a mudanças reais no construto medido, mas houve uma melhora mínima da consistência a cada momento, sinalizando que as pessoas participantes podem ter achado itens confusos ou irrelevantes, ou tê-los interpretado de forma inconsistente. Isso pode apontar problemas de clareza, de adequação cultural ou de extensão da medida. Aplicar medidas de conhecimento da doença desenvolvidas em contextos de alta renda a contextos com poucos recursos traz desafios significativos, ligados a viés cultural, relevância, níveis de letramento e escolaridade [58], e pode ser problemático para o construto específico medido. Adotamos medidas para adaptar culturalmente as escalas usadas em nosso estudo [47]; no entanto, pode ser necessário um refinamento adicional, por meio de nova análise de itens, retornos qualitativos, entrevistas cognitivas ou pilotagem mais extensa das medidas revisadas, procedimento que já mostrou alcançar maior consistência nas medidas de conhecimento nesse contexto [59].

Ainda assim, oferecer intervenções baseadas em abordagens cognitivo-comportamentais pode ser exigente do ponto de vista cognitivo, com grande necessidade de supervisão e apoio. Apesar das evidências de que a equipe de saúde foi capacitada com sucesso para implementar a intervenção, e de uma mudança mais geral de perspectiva na prática quanto à importância do envolvimento ativo das famílias no tratamento, uma minoria da equipe teve dificuldade, após a capacitação, em distinguir os diferentes componentes da intervenção. A visão da equipe terapêutica sobre a intervenção indicava um alto grau de coerência, no sentido de que sua relevância e seu propósito, seus benefícios propostos e seu valor eram claros e de que ela se distinguia facilmente da prática corrente [60]; no entanto, a compreensão conceitual e a distinção entre elementos como técnicas de resolução de problemas, definição de metas e estratégias de apoio emocional eram frágeis em alguns pontos. Consideramos que isso pode se dever a normas e práticas culturais: as culturas do Sudeste Asiático costumam priorizar o bem-estar coletivo sobre as aspirações individuais, o que orienta a definição de metas para objetivos que beneficiem a comunidade ou a família, e não o indivíduo, e pode explicar certo grau de incerteza.

Esse desafio destaca, para o desenvolvimento de intervenções futuras, a necessidade de marcos teóricos mais robustos, que incorporem uma abordagem de Teoria da Mudança e explicitem como e por que se espera que a intervenção alcance seus resultados. As evidências sugerem que as intervenções de transferência de tarefas devem ser acompanhadas de uma reestruturação do sistema de saúde, para otimizar a efetividade, a implementação e a relação custo-benefício da ampliação do acesso aos cuidados [61]. Isso será especialmente relevante para qualquer ensaio futuro de intervenções familiares para famílias de pessoas com esquizofrenia na Indonésia, já que as evidências sobre intervenções de compartilhamento de tarefas para transtornos mentais graves são limitadas em comparação com os transtornos mentais comuns [62]; assim, avaliar e identificar as características das pessoas usuárias, da intervenção e do sistema associadas a uma implementação bem-sucedida dessas práticas preencherá uma lacuna importante de conhecimento. As pesquisas futuras poderiam então ser desenhadas de modo a medir a contribuição específica de cada módulo da intervenção, para melhorar o direcionamento e compreender melhor os ingredientes ativos. Da mesma forma, avaliar os domínios de implementação que influenciam a adoção bem-sucedida da intervenção é fundamental para identificar seus elementos centrais e periféricos, explorando com mais detalhe os componentes-chave que precisam ser mantidos para a fidelidade e os elementos potencialmente adaptáveis ou modificáveis, a fim de preservar a integridade da intervenção para testes futuros.

Conclusão

Nosso ensaio de viabilidade traz evidências animadoras de que uma intervenção de IF em grande escala na Indonésia é praticável e pode ser benéfica. As metas de recrutamento foram atingidas no prazo, e as taxas de retenção e de preenchimento das medidas foram altas, acima das expectativas, o que indica forte engajamento das pessoas participantes e boa aceitabilidade da intervenção. O recrutamento excessivo, devido a atrasos específicos de um local, produziu um conjunto de dados maior do que o planejado, aumentando a precisão das estimativas de viabilidade sem comprometer a integridade do estudo. O recrutamento e a retenção de terapeutas foram alcançados, e entender por que algumas pessoas não puderam conduzir a intervenção orientará o planejamento de estudos futuros. O modelo estruturado de capacitação e supervisão desenvolvido para o estudo parece ter favorecido a fidelidade e a adesão aos protocolos da intervenção. Ainda assim, os desafios ligados ao recrutamento e à retenção de profissionais de saúde não especialistas e à diferenciação dos componentes da intervenção apontam áreas que exigem maior desenvolvimento e adaptação ao contexto.

Os problemas de medida, sobretudo da escala que avalia o conhecimento sobre a esquizofrenia, destacam a necessidade de continuar refinando e validando culturalmente os instrumentos de avaliação em contextos com poucos recursos. Apesar desses desafios, o estudo mostra que as abordagens de transferência de tarefas podem ser implementadas com sucesso quando apoiadas por supervisão sólida e capacitação ancorada no contexto. Pesquisas futuras que incorporem um marco teórico claro, como uma Teoria da Mudança, poderão articular melhor os mecanismos de ação e orientar as estratégias de implementação. Além disso, ensaios futuros devem avaliar os fatores do sistema de saúde que influenciam a adoção, a fidelidade e a sustentabilidade das intervenções familiares com tarefas compartilhadas. De modo geral, este estudo estabelece uma base sólida para um ensaio definitivo e traz evidências importantes sobre a viabilidade de implementar e ampliar a escala de intervenções familiares culturalmente adaptadas para pessoas com esquizofrenia em contextos com poucos recursos.