Introdução

A pesquisa epidemiológica encontrou evidências convincentes de que filhos de pais com transtornos mentais correm risco maior de desenvolver, eles próprios, transtornos mentais (por exemplo, 1, 2). A relação entre pais e filhos é, em geral, a primeira e mais influente relação nos primeiros anos de vida da criança. Pais com transtornos mentais podem ter dificuldade de cuidar do filho pequeno por estarem absorvidos nas próprias preocupações e no manejo dos sintomas ligados à sua desregulação psíquica. Isso representa um risco para o desenvolvimento de uma relação saudável entre pais e filhos, com consequências para quem cuida e para a criança. Para a maioria dos pais, a parentalidade tem grande importância na realização pessoal do sentido da vida. Para a criança, uma relação saudável com os pais oferece uma base segura para o desenvolvimento contínuo e uma proteção contra o surgimento de transtornos mentais. A importância da primeira infância para o desenvolvimento posterior e o papel desafiador da parentalidade, sobretudo para pais com transtornos mentais, justificam uma abordagem familiar integrada em saúde mental. Com isso, nos referimos a uma abordagem na qual o desenvolvimento da relação entre pais e filhos é incluído no tratamento do transtorno mental dos pais (3). Neste estudo, avaliaremos se a interação entre pais e filhos pequenos melhorou quando uma abordagem familiar integrada foi usada no tratamento.

Nos últimos 12 anos, um serviço holandês de saúde mental, o Dimence Groep, construiu experiência com uma abordagem familiar integrada no tratamento (4–6). Isso significa que o tratamento multidisciplinar é oferecido por uma rede de equipes dos serviços de saúde mental para adultos (SSMA) e dos serviços de saúde mental para crianças e adolescentes (SSMCA), todas adotando uma abordagem familiar integrada em seus tratamentos. As equipes envolvidas se reúnem regularmente em consultas multidisciplinares, compartilham perspectivas e experiências e ajustam os componentes do tratamento às necessidades e às capacidades da família. O objetivo desse tratamento integrado é melhorar a relação entre os pais e o filho pequeno para protegê-los das consequências da transmissão intergeracional de transtornos mentais e de desfechos adversos.

Embora o tratamento do transtorno mental parental seja importante, ele não mudará automaticamente padrões indesejáveis na relação entre pais e bebê (7–9). Para promover a resiliência de crianças pequenas cujos pais receberam diagnóstico de transtorno mental, o foco precisa estar no sistema pais-filho (10, 11). Há algum apoio preliminar, em amostras clínicas, que sugere uma associação entre níveis mais altos de apego inseguro em bebês e comportamentos parentais relacionados a transtornos mentais (12, 13). Uma relação de apego segura entre criança e pais é vista como um importante fator de proteção contra o desenvolvimento de transtornos mentais (10, 14, 15). Doty et al. (16) argumentaram que um desenvolvimento ou uma mudança positiva na relação entre pais e filhos terá, com o tempo, efeitos positivos de transbordamento sobre outros domínios que afetam quem cuida (eficácia parental, emoções positivas) e a criança (funcionamento cognitivo, emocional e social).

A disponibilidade emocional dos pais é um importante preditor do apego seguro da criança. Isso, porém, pode não ser evidente para pais com transtorno mental (12, 17). O conceito de disponibilidade emocional (DE), fundamentado na teoria do apego, focalizava inicialmente a sensibilidade dos pais aos sinais emocionais da criança e depois foi complementado pela disponibilidade emocional da criança em relação aos pais (18). Esta se refere aos sinais emocionais que a criança dirige aos pais (por exemplo, sorrir, chorar, buscar ou interromper o contato visual). A DE da criança é importante para que os pais possam compreender o que ela deseja comunicar sobre suas necessidades. Com essa ampliação da teoria, a DE se tornou um conceito diádico, coerente com o modelo transacional de Sameroff (19), no qual a relação entre pais e filhos é concebida como um sistema moldado de forma recíproca. No que se refere ao conceito de DE, a disponibilidade emocional da criança em relação aos pais também deve ser considerada.

Diversas pesquisas mostram que a capacidade de mentalizar dos pais também é um importante preditor do apego seguro da criança (20, 21) e da resiliência diante da adversidade (20). A mentalização parental, ou funcionamento reflexivo parental (FRP), refere-se à capacidade dos pais de compreender o próprio comportamento e o do filho como ligados a estados mentais internos, como pensamentos, sentimentos e desejos (22–24). Algumas evidências empíricas apontam para uma estrutura do FRP com duas ou três dimensões:

1. funcionamento reflexivo centrado em si: a capacidade parental de mentalizar as próprias emoções, sentimentos e comportamentos;
2. funcionamento reflexivo centrado na criança: a capacidade parental de mentalizar as emoções, os sentimentos (estados mentais) e os comportamentos da criança (25–27); e
3. funcionamento reflexivo centrado na relação: a capacidade (parental) de mentalizar como a dinâmica dos estados mentais (dos pais e da criança) afeta as interações e o comportamento nas relações (com a criança) (27).

A mentalização parental permite que os pais sejam sensíveis, isto é, que percebam e interpretem com precisão os sinais e as comunicações do bebê e respondam de forma adequada. Assim, os pais conseguem ver a criança como um indivíduo separado, com emoções, sentimentos e desejos próprios (23, 28). Regular e consolar a criança de forma sensível e adequada tem papel vital no desenvolvimento do apego, da autorregulação da criança e de sua capacidade de mentalizar (22). Uma metanálise (21) sobre mentalização e sensibilidade parentais como preditores do apego do bebê encontrou um efeito direto da mentalização parental sobre o apego do bebê, além da sensibilidade parental, e um efeito indireto, com a sensibilidade parental mediando a relação entre a mentalização parental e a segurança do apego do bebê.

O funcionamento reflexivo parental pode atuar como fator de proteção diante de fatores de risco como o transtorno mental parental (por exemplo, o trauma) e comportamentos parentais disruptivos. Esses fatores estão associados a desfechos da criança como o apego inseguro (20). Por isso, fortalecer o apego seguro entre pais e filho e, portanto, focalizar a mentalização parental e a sensibilidade dos pais aos sinais da criança são considerados alvos de intervenção cruciais (21, 29). Além disso, Nijssens et al. (30) concluem que esses alvos de intervenção poderiam ter função preventiva para o desenvolvimento socioemocional das crianças pequenas. Na prática, porém, esses fatores são pouco considerados no tratamento de adultos com problemas de saúde mental que têm filhos pequenos.

O presente estudo

Neste estudo de métodos mistos, avaliaremos os desfechos de uma abordagem familiar integrada no tratamento sobre a qualidade das interações entre pais e filhos. Para isso, vamos focalizar duas características da DE dos pais — sensibilidade e não intrusividade em relação à criança — e a DE da criança em relação aos pais, incluindo sua responsividade e seu envolvimento. Além disso, investigaremos a perspectiva parental sobre a relação com a criança, as dificuldades na criação dos filhos e o funcionamento reflexivo parental. Com base na literatura (8, 9, 31), levantamos a hipótese de que a abordagem familiar integrada levaria a uma melhora na qualidade da DE dos pais e da criança na interação entre eles e a uma melhora da mentalização parental. O objetivo do estudo é testar as melhoras esperadas de uma abordagem familiar integrada sobre a interação entre pais e filhos e a mentalização parental, a fim de contribuir para boas práticas em saúde mental.

As perguntas de pesquisa foram:

1. Há melhora na qualidade da interação entre pais e filhos para pessoas que recebem tratamento com uma abordagem familiar integrada? Nossa hipótese era que a interação entre pais e filhos melhoraria, em média, do início ao fim.
2. Há mudança na perspectiva parental sobre a relação com a criança e sobre as dificuldades na criação dos filhos? Nossa hipótese era uma mudança positiva na percepção dos pais sobre a relação com o filho e uma redução das dificuldades na criação.
3. Há melhora no funcionamento reflexivo parental para pessoas que receberam tratamento com uma abordagem familiar integrada? Nossa hipótese era que a mentalização parental melhoraria ao longo do tratamento.

Ao responder a essas questões de pesquisa, buscamos contribuir para melhorar o desenvolvimento da relação precoce entre as pessoas atendidas nos serviços de saúde mental e seus filhos.

Materiais e métodos

Desenho

O presente estudo adotou um desenho de métodos mistos, com dados quantitativos e qualitativos. Os dados quantitativos foram coletados por meio de um instrumento de observação e de questionários, em um desenho pré e pós-teste sem grupo controle. Os dados qualitativos foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas com pais e mães na medição final.

Amostra

As pessoas participantes foram recrutadas no serviço de saúde mental para adultos (SSMA) e no serviço de saúde mental para crianças e adolescentes (SSMCA) do Dimence Groep, uma fundação de cuidados em saúde mental nos Países Baixos. Havia 110 possíveis participantes, mas 43 recusaram. O motivo mais mencionado era o estresse que estavam vivendo. Algumas pessoas disseram não confiar na declaração de privacidade fornecida para a pesquisa ou expressaram medo do envolvimento dos serviços de proteção à criança. Todas as pessoas adultas em tratamento e seus filhos pequenos de até seis anos tinham diagnóstico feito em psiquiatria ou em psicologia, respectivamente segundo o DSM-5 e a Classificação Diagnóstica de Transtornos de Saúde Mental e do Desenvolvimento da Primeira Infância (DC:0–5™).

Para evitar a falsa impressão de um grupo homogêneo e manter a proximidade com a realidade da prática clínica cotidiana, em que as pessoas atendidas apresentam grande variedade de transtornos mentais, diferentes comorbidades e uma fenomenologia muito heterogênea dos transtornos mentais, não restringimos o estudo a uma classificação específica do DSM-5. Assim, não houve critérios de exclusão relacionados às classificações do DSM-5 atribuídas, nem para os pais nem para os bebês. O estudo incluiu pessoas atendidas e seus filhos pequenos encaminhados a uma abordagem familiar integrada por preocupações com a saúde mental dos pais e seu impacto na parentalidade, bem como com o desenvolvimento emocional e a saúde mental da criança. O grupo de adultos em tratamento era composto por 80% de mulheres e 20% de homens, com idade média entre 25 e 35 anos e, em todos os casos, transtornos mentais crônicos e complexos. Entre os adultos, 64% tinham um ou mais diagnósticos comórbidos e 80% já tinham recebido tratamento pelo menos uma vez em um serviço de saúde mental. Vinte por cento dos adultos em tratamento tinham baixa escolaridade. A duração do tratamento foi, na maioria dos casos, superior a 12 meses. O grupo de crianças era composto por cerca de 50% de meninos e 50% de meninas, com idade média de 22 meses (DP = 20). Cinquenta e dois por cento das crianças tinham menos de 12 meses no momento do encaminhamento. Todas as crianças tinham pelo menos uma classificação na DC:0–5 comparável ao DSM-5. Em 78% dos casos, o problema relacional entre pais e filho era a classificação principal. As características dos pais e das crianças são apresentadas nas tabelas 1 e 2.

Por causa da heterogeneidade da amostra, não se utilizou um protocolo de tratamento padrão. A amostra, porém, tinha algo em comum: a presença de um transtorno mental no pai ou na mãe e de problemas na relação entre pais e filho. As intervenções terapêuticas do SSMA e do SSMCA eram combinadas e se voltavam para esses dois aspectos. No SSMA, o transtorno mental parental era tratado com psicoterapia (individual ou em grupo), terapia do trauma, terapia psicomotora, treino de regulação emocional, farmacoterapia ou uma combinação dessas intervenções. No SSMCA, o foco do tratamento era principalmente melhorar a qualidade da relação entre pais e filho por meio de intervenções como psicoterapia pais-filho, orientação parental, atendimento domiciliar ou grupo de psicoterapia pais-filho. Se a criança tinha um transtorno psicológico específico, como trauma ou transtorno do espectro autista, oferecia-se um tratamento específico: terapia do trauma em colaboração com os pais, psicoeducação dos pais sobre o transtorno, farmacoterapia ou uma combinação dessas intervenções. Se havia questões na família, como problemas na relação do casal ou dificuldades específicas na criação da criança, o plano de tratamento era ampliado para incluir intervenções voltadas a essas questões. Para uma descrição detalhada de todas as intervenções possíveis do SSMA e do SSMCA em uma abordagem familiar integrada no tratamento, ver (6).

Procedimento

As pessoas participantes foram recrutadas entre janeiro de 2018 e maio de 2023. A aprovação ética foi concedida pelo Comitê de Revisão Ética Médica do Centro Médico Universitário de Utrecht, nos Países Baixos (18–186/C). Durante o período de recrutamento, todas as mães e todos os pais de crianças de até seis anos em tratamento com uma abordagem familiar integrada receberam informações sobre o estudo da equipe terapêutica do SSMA ou do SSMCA. O consentimento formal para a participação foi obtido pela assinatura de um termo de consentimento. A declaração de consentimento assinada era arquivada no prontuário. Cada pai ou mãe podia se retirar do estudo a qualquer momento sem prejuízo para a continuidade do tratamento.

A medição inicial ocorreu quando começou o tratamento com a abordagem familiar integrada, e a medição final, depois do término desse tratamento. Nas duas medições, a dupla formada pelo pai ou pela mãe participante e pela criança foi filmada durante vinte minutos, a duração mínima recomendada (18), em um momento de contato em uma sala adequada para crianças, no consultório ou em casa. A instrução foi: “Faça como você costuma fazer com seu filho”. Nenhuma instrução específica foi dada, e a pessoa responsável pela pesquisa não participou da interação. Além disso, pediu-se ao pai ou à mãe participante que preenchesse dois questionários digitais: um sobre funcionamento reflexivo parental e outro sobre a percepção da relação com a criança. Após o término do tratamento integrado, foram feitas entrevistas individuais com vários pais e mães sobre a experiência com uma abordagem familiar integrada no tratamento. Para responder às perguntas de pesquisa sobre a percepção dos pais quanto à qualidade da relação com o filho e quanto à própria mentalização parental após o tratamento, usamos os dados dos dois questionários e das entrevistas semiestruturadas de um estudo de casos múltiplos realizado anteriormente (5), vinculado a este estudo. Na medição final, os pais receberam um pequeno presente para a criança.

Medidas

A qualidade da interação entre pais e filho foi avaliada com quatro subescalas relativas à interação das EAS (Emotional Availability Scales, escalas de disponibilidade emocional), 4ª edição (32). As EAS são um instrumento de observação que não quantifica comportamentos isolados, mas analisa o estilo interacional da díade. Trata-se de uma medida focada nas emoções, que se refere à qualidade afetiva global da relação. O construto de disponibilidade emocional (DE) é multidimensional, pois abrange diferentes dimensões do cuidado (33). As EAS-IV são amplamente usadas e apresentam validade preditiva e concorrente com várias medidas de apego. A validade de construto foi estabelecida em estudos longitudinais e em populações de culturas diversas (34). A confiabilidade teste-reteste de curto prazo é moderadamente forte para as dimensões parentais de sensibilidade e não intrusividade (35). O instrumento usa dados de vídeo de 20 min ou mais para avaliar a DE nas escalas dos pais e da criança. Neste estudo, foram usadas duas escalas parentais, Sensibilidade e Não intrusividade, e duas escalas da criança, Responsividade e Envolvimento. Para cada escala, atribui-se um escore global direto em uma escala Likert (de 1 = não ideal a 7 = ideal) e calcula-se um escore total a partir de sete subescalas (variação 7–29) (34, IMH Journal, janeiro de 2022). Escores totais acima de 20 nas subescalas indicam uma interação suficientemente positiva entre pais e filho e um engajamento mútuo suficiente (32). Duplas de especialistas nas EAS-IV, formadas pela pessoa que criou as escalas, codificaram os vídeos às cegas, sem informação prévia sobre a família nem sobre se se tratava da medição inicial ou final. Correlações intraclasse (ICC, modelo aleatório de duas vias com concordância absoluta, valores médios e intervalo de confiança de 95%) de 0,65 a 0,77 para a média dos escores totais das subescalas das duas pessoas especialistas indicaram confiabilidade entre avaliadores substancial.

A percepção parental da relação com a criança foi medida pelas subescalas Problemas na relação entre pais e filho (6 itens) e Problemas na criação (7 itens) da versão digital do Parenting Stress Questionnaire (PSQ, questionário de estresse parental; 36). Esse questionário tem 34 perguntas que medem diferentes aspectos do estresse parental. Neste estudo, foram usados os escores brutos somados dessas subescalas, após a inversão dos escores conforme descrito no manual. A subescala Problemas na relação entre pais e filho se refere ao grau em que o pai, a mãe ou a pessoa cuidadora vive problemas na relação com a criança. A subescala Problemas na criação indica se a pessoa sente ter habilidades (in)suficientes para criar a criança. Cada item é avaliado em uma escala Likert de quatro pontos: de 1, “não se aplica”, a 4, “aplica-se inteiramente”. A confiabilidade do PSQ é descrita como boa (37). O alfa de Cronbach do escore total varia de 0,89 a 0,91, e o das escalas, de 0,74 a 0,87. Neste estudo, o alfa de Cronbach foi de 0,94 em T1 e de 0,87 em T2 para a subescala Problemas na relação entre pais e filho, em 45 medições. Para a subescala Problemas na criação, foi de 0,90 em T1 e de 0,83 em T2, em 45 medições.

As três subescalas do PRFQ (Parental Reflective Functioning Questionnaire, questionário de funcionamento reflexivo parental; 24), uma medida breve, multidimensional e de autorrelato, foram usadas para avaliar a percepção parental do funcionamento reflexivo parental (FRP), definido como a capacidade de quem cuida de refletir sobre as próprias experiências mentais internas e sobre as da criança. Um FRP mais alto está associado a um cuidado adequado, à segurança do apego da criança e à sua saúde mental (38, 39). O PRFQ é um questionário de 18 itens que inclui itens relacionados ao interesse e à curiosidade dos pais pelos estados mentais do filho e à forma como esses estados mentais podem influenciar o comportamento.

Luyten et al. (24) desenvolveram três subescalas para captar características-chave do FRP. Primeiro, a subescala Modos Pré-Mentalizantes (PM), cujos itens captam uma postura não mentalizante, atribuições malévolas e a incapacidade de entrar no mundo subjetivo da criança (por exemplo, “Meu filho chora perto de estranhos para me envergonhar”). Em segundo lugar, a subescala Certeza sobre Estados Mentais (CMS): os escores podem ir da hipermentalização, isto é, a tendência dos pais a terem certeza excessiva sobre os estados mentais do filho (ou seja, a não reconhecer a opacidade dos estados mentais), à hipomentalização, isto é, uma ausência quase completa de certeza sobre os estados mentais da criança (por exemplo, “Eu sempre sei o que meu filho quer”). Em terceiro lugar, a subescala Interesse e Curiosidade (IC), que se refere ao interesse e à curiosidade dos pais pelos estados mentais, um fator-chave do FRP (por exemplo, “Muitas vezes tenho curiosidade de descobrir como meu filho se sente”). Enquanto níveis baixos na subescala IC podem refletir ausência de interesse pelos estados mentais do filho, escores muito altos podem refletir uma hipermentalização intrusiva. Cada subescala tem 6 itens, e cada item é avaliado em uma escala Likert de 7 pontos, de “1”, “discordo totalmente”, a “7”, “concordo totalmente”. O PRFQ não tem pontos de corte clínicos bem estabelecidos para suas subescalas. Na subescala PM, escores mais altos indicam níveis mais baixos de funcionamento reflexivo parental. Nas subescalas CMS e IC, escores (ligeiramente) acima do meio da escala (isto é, M ~ 3,8–4 para CMS e M ~ 5,5–6,0 para IC em mães e pais da população geral) podem ser mais adequados, enquanto níveis baixos ou muito altos podem ser mais disfuncionais (40–42). O PRFQ apresenta boa validade de construto, boa consistência interna em todas as subescalas e boa confiabilidade (24, 39). Nesta amostra, o alfa de Cronbach variou de 0,58 (T1) a 0,63 (T2) para PM, de 0,65 (T1) a 0,73 (T2) para IC e foi de 0,72 para CMS (em T1 e em T2).

Para este estudo, foram usadas 18 entrevistas semiestruturadas com pais e mães do estudo anterior (5). Adotamos um desenho qualitativo com análise temática, adequado para identificar temas comuns e abrangentes. A codificação foi feita no software Atlas-ti 8. Uma descrição extensa dos métodos está no artigo citado (5). Foram selecionadas as duas categorias seguintes do livro de códigos construído para a análise das entrevistas: 1. comentários dos pais sobre a melhora vivida na relação com o filho após o tratamento; 2. comentários dos pais que mostravam sua capacidade de mentalizar sobre si, sobre o filho e sobre a relação entre eles após o tratamento.

A figura 1 apresenta uma visão geral do processo de coleta de dados e das desistências nas medidas EAS, PSQ e PRFQ.

Análise dos dados

Cálculo de poder e tamanho da amostra

O tamanho total da amostra foi calculado com o software G*Power (43) para detectar um efeito de tamanho médio nas medidas de interação entre pais e filho (EAS-IV), de percepção parental da relação com a criança (PSQ) e de funcionamento reflexivo parental (PRFQ) em T1 e T2. Uma amostra de 27 (número de pares) era necessária para atingir um poder de 80% com nível de significância de 5% (unilateral), para detectar um tamanho de efeito de 0,5 (d de Cohen) entre pares.

Análise estatística

Para todos os dados, foram verificados os pressupostos de normalidade e assimetria. Para detectar mudanças na qualidade da interação entre pais e filho, na percepção parental da relação com a criança e na certeza sobre estados mentais, usou-se o teste t para amostras pareadas. O teste dos postos sinalizados de Wilcoxon foi usado para detectar mudanças na percepção parental de pré-mentalização (PM) e de interesse e curiosidade (IC). Os escores pré e pós-teste em CMS e IC foram comparados ao escore ideal. Com o erro-padrão da diferença (S_diff), calculou-se o Índice de Mudança Confiável (RCI) para verificar se as diferenças encontradas para cada participante eram estatisticamente significativas (44, 45). Um RCI igual ou superior a 1,96 é considerado estatisticamente significativo. As análises estatísticas foram feitas no SPSS versão 27.

Análise qualitativa das perguntas da entrevista

O presente estudo está vinculado a um estudo de casos múltiplos que avaliou o uso de uma abordagem familiar integrada no tratamento, no qual pais e mães foram entrevistados sobre sua experiência com essa abordagem (5). Uma descrição extensa dos materiais e métodos, bem como do tratamento oferecido, consta dessa publicação anterior.

Resultados

Todos os dados da EAS e do PSQ tinham distribuição normal e mostraram resultados estatística e clinicamente significativos. O PRFQ mostrou resultados mistos. Apenas a subescala CMS tinha distribuição normal. Para um pequeno grupo de participantes, os escores das três subescalas do PRFQ se aproximaram do escore ideal. Os resultados das análises quantitativas e qualitativas são relatados a seguir, e os resultados quantitativos são apresentados na tabela 3.

Qualidade da interação entre pais e filho medida pela EAS

Após um período de tratamento com a abordagem familiar integrada (µ = 12–24 meses), tanto as escalas dos pais quanto as da criança mostraram melhora significativa (sensibilidade parental: t(49) = 3,99, p = 0,000, g de Hedges = 0,56; não intrusividade parental: t(49) = 2,62, p = 0,012, g de Hedges = 0,37; responsividade da criança: t(49) = 3,88, p = 0,000, g de Hedges = 0,54; envolvimento da criança: t(49) = 4,34, p = 0,000, g de Hedges = 0,61).

O RCI também mostrou uma mudança clinicamente relevante na qualidade da interação entre pais e filho. No nível individual, 62% das pessoas participantes tiveram escore melhor na subescala Sensibilidade da EAS na medição final (RCI ≥ 1,96). Para as subescalas Não intrusividade, Responsividade e Envolvimento, os números foram de 56, 60 e 68%, respectivamente. Para dois terços das pessoas participantes, foi atribuído um escore total de 20 pontos ou mais nas quatro subescalas na medição final, o que indica uma interação suficientemente positiva entre pais e filho. Na medição inicial, isso ocorria com 40% (Sensibilidade), 38% (Não intrusividade), 32% (Responsividade) e 22% (Envolvimento) das pessoas participantes.

Percepção parental da relação com a criança e dos problemas na criação medida pelo PSQ

Após o tratamento com a abordagem familiar integrada, os pais relataram menos problemas na relação com o filho e na criação da criança (problemas na relação entre pais e filho: t(44) = 4,03, p = 0,000, g de Hedges = 0,59; problemas na criação: t(44) = 3,18, p = 0,003, g de Hedges = 0,54). Para mais da metade das pessoas participantes, o RCI também mostrou uma mudança clinicamente relevante nos problemas que os pais viviam na relação com os filhos (RCI ≥ 1,96). Na medição final, 53% dos pais relataram significativamente menos problemas na relação com o filho, e 51% das pessoas participantes se situavam na faixa de nenhum problema a problemas leves, contra 22% na medição inicial. Cinquenta e seis por cento dos pais relataram significativamente menos problemas na criação na medição final. No entanto, apenas 11% se situavam na faixa de nenhum problema a problemas leves, contra 6% na medição inicial.

Percepção parental do funcionamento reflexivo parental medida pelo PRFQ

O teste t para amostras pareadas mostrou que os pais relataram uma mudança significativa na certeza sobre os estados mentais do filho ao longo do tratamento (t(35) = 2,88, p = 0,007, g de Hedges = 0,48). O teste dos postos sinalizados de Wilcoxon mostrou que o tratamento com a abordagem familiar integrada não produziu mudança estatisticamente significativa na percepção parental de pré-mentalização (Z = −1,59, p = 0,11, r = 0,27) nem de interesse e curiosidade (Z = −0,49, p = 0,63, r = 0,08). No nível individual, 38% das pessoas participantes tiveram escore significativamente melhor na subescala PM na medição final (RCI ≥ 1,96). Sem considerar o escore ideal, houve mudança clinicamente relevante em 67% dos casos para CMS e IC. Para CMS, o escore se aproximou pelo menos meio ponto do escore ideal em 33% das pessoas participantes. Para IC, isso ocorreu em 22% delas.

Percepção parental sobre a melhora da qualidade da relação com a criança e da mentalização parental, medida por entrevistas

Quase a totalidade dos 18 pais e mães relatou mudanças positivas na forma de viver a relação com o filho e na própria mentalização parental após concluir o tratamento com a abordagem familiar integrada. Três mães não relataram melhora na relação com o filho nem mudança na capacidade de empatia com a criança. A primeira mãe mencionou que a relação com o filho não tinha melhorado, mas que a relação com o parceiro tinha melhorado graças à terapia de casal, e que estava satisfeita com o apoio dele. Ela também mostrou consciência da reciprocidade da relação com o filho. A segunda mãe mencionou que sempre tinha vivido a relação com o filho como muito boa, e a terceira sentiu que o tratamento não melhorou nem piorou a relação entre ela e a criança.

Na seção seguinte, relatamos o que os pais nos contaram sobre o que aprenderam e as melhoras que observaram na relação com o filho. Sem nos afastar do conteúdo e da análise das entrevistas, ilustramos os temas que emergiram com citações. Após cada citação, remetemos às dimensões teóricas da DE e do FRP explicadas anteriormente. Ver a tabela 4 para uma visão geral dos temas das entrevistas com os pais.

Quanto às melhoras relatadas no comportamento da criança na interação com os pais, os pais disseram que a criança mostrava mais comportamentos de busca de conforto em relação a eles, como proximidade e carinho (envolvimento).

Uma mãe relatou as seguintes melhoras que observou no comportamento do filho:

[Agora] quando ele está triste, ele vem sentar no meu colo, todo agarradinho e chorando. [envolvimento da criança].

Outra mãe disse:

Ela [a criança] conta [comigo] muito mais do que quando era um bebezinho. Então, isso é muito bom de ver. [envolvimento da criança].

Quanto ao próprio comportamento parental em relação à criança, os pais relataram mais capacidade de prestar atenção às necessidades da criança (sensibilidade), por exemplo consolando-a, com disponibilidade ou deixando a brincadeira da criança se desenrolar de forma autônoma (não intrusividade).

Uma mãe disse:

Quando ela [a criança] expressava que queria brincar comigo, eu não assumo a liderança, porque eu fazia isso antes. Quando eu assumia a liderança antes, sim, claro que ela ficava um pouco brava e irritada. Mas eu não percebia que estava dirigindo. [não intrusividade, mentalização centrada em si, na criança e na relação].

Outra mãe disse que aprendeu a ajustar seu comportamento às necessidades do filho:

Agora eu coloco limites claros, porque descobrimos que ele também precisa disso. [mentalização centrada na criança].

Os pais também relataram mais consciência do impacto do próprio comportamento parental sobre a criança (mentalização centrada na relação). Por exemplo, mencionaram que sua disponibilidade emocional e sua sensibilidade em relação à criança tinham um impacto positivo na responsividade dela.

Um pai disse o seguinte:

Quando comecei a fazer mais coisas com ele, percebi que havia mais interação. Que, ainda bebê, ele começou a me procurar mais. [disponibilidade emocional parental, responsividade da criança].

Outro pai explicou:

Consigo ficar muito mais no nível dele quando estamos brincando ou algo assim. Em vez de meio que acabar com tudo dizendo “é, sabe…”. Um exemplo simples: ele tinha imaginado que a ambulância vinha apagar o fogo e, em vez de deixar a imaginação dele fluir, o que dava muito prazer a ele, eu dizia: “É, por quê? Ambulância não apaga fogo.” E aí dava para ver todo o prazer e a diversão indo embora, e agora eu consigo pensar “ah, tudo bem, garotão, vamos sair com a ambulância. Muito bem”. [mentalização centrada em si, na criança e na relação].

Muitos pais mencionaram que, ao longo do tratamento, aumentou sua capacidade de compreender a criança e ter empatia com ela (mentalização centrada na criança), o que facilitou a sensibilidade às necessidades da criança. Ficou mais fácil evitar projetar os próprios problemas e tensões na criança, e diminuiu a sensação de rejeição por parte dela (mentalização centrada em si). Ficou mais fácil ver a criança como uma pessoa com necessidades, pensamentos e sentimentos próprios (mentalização centrada na criança).

Uma mãe explicou:

Se ela quer brincar comigo, a gente brinca, e se ela quer brincar sozinha, ela simplesmente brinca sozinha. No começo eu me sentia muito mal com isso. Eu interpretava de um jeito muito pessoal: que ela não quer brincar comigo. Mas agora eu penso: “bom, se ela não quer brincar comigo, é só deixar”. [mentalização centrada em si, na criança e na relação].

Outra mãe refletiu sobre a situação no momento do encaminhamento para o tratamento:

A cada minuto eu oferecia outro brinquedo, e depois isso, e depois aquilo. E se ela ficava parada um minuto, eu pensava “ah, ela não está gostando. Tenho que oferecer outra coisa”. [Eu ficava] tão desconfortável e insegura. Quando, às vezes, não tem problema se ela fica um tempo sem brincar ou se quer colo. [mentalização centrada em si e na criança].

A capacidade de regular as próprias emoções, sentimentos e pensamentos e, além disso, de observar o filho com atenção foi mencionada como condição para compreender a criança.

Como disse uma mãe ao falar de seus progressos na autorregulação:

Mas justamente porque eu mesma estou ficando mais à vontade e mais calma, acho que consigo observar melhor as necessidades dela.

Outra mãe disse:

Sim, no começo eu achava isso [compreender a criança] muito difícil, mas ficando sentada ali, naquela sala [de brincar], com [a pessoa terapeuta], foi ficando cada vez melhor e eu pensava “ah, agora ela [a criança] quer, por exemplo, aquele brinquedo, ou agora ela quer, por exemplo, aquilo”. Então, observando-a com muita atenção, isso foi ficando mais claro para mim. [mentalização centrada em si e na criança].

Outra mãe aprendeu, pela observação, que o mundo interior do filho é diferente do seu:

Aprender a observar o jeito como ele pensa, e não como eu acho que ele pensa. [mentalização centrada em si e na criança].

Alguns pais mencionaram a força da confiança parental. O sentimento de vínculo com a criança, e a confirmação desse vínculo no comportamento dela, reforçava sua autoconfiança como pais.

Como explicou uma mãe:

Que ele também responde bem a mim e eu também respondo claramente a ele, o que então cria um vínculo… e também um pouco mais de autoconfiança. É… tipo, tá, ele é mesmo meu filho. [mentalização centrada em si e na relação].

Outra mãe percebeu a reciprocidade dos estados mentais e do comportamento na relação com a filha:

Tudo meio que está ligado. A autoconfiança como mãe, poder curtir sua filha, mas também que ela veja você como mãe, que você receba uma espécie de confirmação de que está indo bem. [mentalização centrada em si, na criança e na relação].

Na seção seguinte, os resultados serão discutidos no contexto das perguntas de pesquisa.

Discussão

Neste estudo de métodos mistos, avaliamos uma abordagem familiar integrada em saúde mental para pessoas atendidas e seus filhos de até seis anos. O foco do estudo foi a qualidade da interação entre pais e filho e a mentalização parental, e o objetivo foi investigar possíveis melhoras em ambas após o término do tratamento. O presente estudo faz parte de um estudo maior no qual determinamos os elementos-chave de uma abordagem familiar integrada segundo as equipes que conduziram esse tratamento e as pessoas que o realizaram. Além disso, examinamos os prontuários das pessoas atendidas e de seus filhos para determinar a presença ou a ausência de vários problemas (46).

Quanto à nossa primeira pergunta de pesquisa, a melhora esperada na DE dos pais e da criança na interação após um período de tratamento com uma abordagem familiar integrada foi encontrada. Tanto as escalas dos pais quanto as da criança na EAS mostraram melhora significativa e clinicamente relevante: dois terços das pessoas participantes apresentaram uma interação suficientemente positiva entre pais e filho na medição final. Nas entrevistas, a maioria dos pais relatou mudanças positivas na relação com os filhos. Observaram que o comportamento da criança envolvia mais os pais, por exemplo por meio de comportamentos de busca de conforto. Quanto ao próprio comportamento parental, relataram mais sensibilidade e não intrusividade. A maioria conseguiu ilustrar essas mudanças com relatos coerentes.

Quanto à nossa segunda pergunta de pesquisa, sobre mudanças na perspectiva parental a respeito da relação com a criança e dos problemas vividos na criação, constatamos que, após o tratamento com uma abordagem familiar integrada, os pais relataram significativamente menos problemas na relação com o filho e na criação da criança. Para mais da metade das pessoas participantes, houve também uma mudança clinicamente relevante e, para uma parte delas, os escores na medição final passaram para a faixa de nenhum problema a problemas leves.

Quanto à nossa terceira pergunta de pesquisa, sobre se houve melhora no funcionamento reflexivo parental das pessoas que receberam tratamento com uma abordagem familiar integrada, encontramos resultados mistos. No questionário que mede o funcionamento reflexivo parental, encontramos uma mudança significativa na certeza sobre estados mentais e apenas pequenas mudanças em pré-mentalização e em interesse e curiosidade. No nível individual, os escores de um pequeno número de participantes mostraram mudança clinicamente relevante e aproximação do escore ideal para certeza sobre estados mentais e para interesse e curiosidade. No entanto, nas entrevistas, a maioria dos pais relatou melhoras na mentalização por meio da consciência da intencionalidade do próprio comportamento (mentalização centrada em si) e do comportamento da criança (mentalização centrada na criança), ambas dimensões do FRP (25–27). Além disso, seus relatos mostravam uma compreensão de como a relação com o filho era afetada ou moldada por processos e dinâmicas de comportamento intencional nas interações (27). Os pais também mostraram compreender a interligação entre a melhora da autorregulação, a capacidade de observação, a compreensão da criança e do próprio comportamento e a sensibilidade às necessidades da criança. Este último ponto, a interligação entre capacidade de mentalização e sensibilidade à criança, está em linha com pesquisas anteriores que confirmaram estatisticamente a estreita relação entre ambas (21).

Dada a relação teórica entre FRP e sensibilidade parental, seria de esperar que as melhoras na sensibilidade após o tratamento também se refletissem em melhora do FRP. Em nosso estudo, porém, isso só aparece na escala certeza sobre estados mentais do PRFQ e no que os pais mostraram nas entrevistas. Pode haver várias razões para isso. O PRFQ talvez não seja sensível o bastante para medir mudanças em uma população clínica, ou o grupo estudado era pequeno demais para revelá-las. Outra explicação pode estar nas diferenças entre os dois instrumentos, que não são comparáveis: escalas de observação da interação entre pais e filho avaliadas por especialistas, de um lado, e um questionário que mede a opinião dos pais sobre afirmações relativas ao seu funcionamento parental e ao sentido que dão ao comportamento do filho, de outro. Portanto, em pesquisas futuras com uma amostra clínica e medição pré e pós do FRP, outro instrumento seria mais adequado, por exemplo a Parent Development Interview (entrevista sobre o desenvolvimento parental; 22).

Pontos fortes e limitações

Um ponto forte deste estudo é ter sido realizado em um contexto naturalístico de saúde mental, refletindo a prática cotidiana com uma amostra clínica. Como os problemas tendem a se acumular, essas famílias muitas vezes enfrentavam múltiplos problemas inter-relacionados em diferentes domínios (pais, criança, família, ambiente). Esses casos costumam ser excluídos da pesquisa por causa da heterogeneidade dos transtornos mentais, das comorbidades e da complexidade dos problemas nesses domínios. A maioria dos estudos sobre famílias com problemas complexos focaliza apenas aspectos específicos, ao passo que, para compreender melhor essa complexidade, a pesquisa precisa de múltiplas perspectivas (pais e filhos) e de múltiplos construtos (indivíduo, família, relações) (47, 48).

Outro ponto forte deste estudo é o desenho de métodos mistos, que incorporou dados observacionais, questionários e entrevistas. Isso fornece um amplo leque de informações que raramente são combinadas na pesquisa. Além dos dados quantitativos, usamos dados qualitativos de entrevistas com pais e mães que passaram por esse tratamento. Uma porcentagem substancial dos pais da amostra total participou dessas entrevistas. Acreditamos que a voz desses pais oferece uma compreensão mais profunda das mudanças observadas como resultado do tratamento com uma abordagem familiar integrada. Além disso, ela ilustra a que os resultados quantitativos deste estudo podem se referir.

Uma limitação deste estudo é que não podemos fazer afirmações sobre causalidade entre a abordagem familiar integrada no tratamento e os desfechos, nem sobre qual parte do tratamento mais contribuiu para os resultados. Isso porque o tratamento não consistiu em uma intervenção padrão, não houve grupo controle, e a amostra era relativamente pequena e heterogênea, o que impossibilitou comparações. Além disso, não se pode descartar que os efeitos se devam a um desenvolvimento espontâneo, pois não foi usado um desenho experimental. No entanto, ao estudar sistemas complexos, como os encontrados no mundo real, precisamos ajustar nossos processos de pesquisa e abandonar a expectativa e a promessa de oferecer respostas claras e inequívocas sobre as relações entre fenômenos ou variáveis em um contexto mutável e incontrolável (47).

Implicações para a prática clínica

O que demonstramos neste estudo é que uma abordagem familiar integrada no tratamento em serviços de saúde mental para adultos e para crianças contribui para interações mais saudáveis entre os pais e seus filhos pequenos. Além disso, ela oferece aos pais mais confiança na parentalidade e satisfação com a qualidade da relação com o filho. Portanto, uma abordagem familiar integrada no tratamento dá uma contribuição significativa para ajudar os pais a romper o ciclo da transmissão intergeracional de transtornos mentais e de desfechos adversos de longo alcance para a relação com a criança e para o desenvolvimento dos filhos.

Conclusões

O tratamento com uma abordagem familiar integrada, cujo foco está ao mesmo tempo no transtorno mental da pessoa atendida e na parentalidade, na criança pequena e na relação em desenvolvimento entre pais e filho, pode ser um acréscimo valioso à prática atual. Promover interações saudáveis entre pais e filhos é essencial tanto para quem cuida quanto para a criança, dados os efeitos protetores de uma relação saudável sobre o desenvolvimento infantil e a experiência de competência e de satisfação com a parentalidade para os pais. Por causa da natureza recíproca da relação entre pais e filhos, ela pode contribuir, com o tempo, para processos positivos em cascata para os pais e seus filhos pequenos.