Introdução

A maioria das pessoas adultas encaminhadas aos serviços de saúde mental passa por uma avaliação inicial feita por uma ou duas pessoas da equipe clínica, dentro de uma equipe multiprofissional. A avaliação é o primeiro encontro entre a equipe clínica de saúde mental e a pessoa e serve para determinar o diagnóstico, as necessidades de cuidado e as opções de tratamento para cada pessoa. Ela também é de importância fundamental para estabelecer uma boa relação, de modo que a pessoa se engaje com a equipe clínica e coopere com o percurso de cuidado que apoia seu tratamento e sua recuperação. A avaliação costuma seguir uma entrevista psiquiátrica padrão. As perguntas se concentram no quadro clínico e na sintomatologia atuais e visam principalmente a estabelecer um diagnóstico segundo o DSM ou a CID. A entrevista padrão inclui alguns itens sobre a história pessoal e familiar da pessoa, mas eles costumam suscitar respostas relativamente “fechadas”, com perguntas como “sua infância foi feliz?” e “em que tipo de família você cresceu?” (Semple e Smyth 2009). A história familiar muitas vezes se limita à presença ou à ausência de transtornos psiquiátricos entre parentes (Cooper e Oates 2009). Em geral, a pessoa comparece sozinha à avaliação, enquanto familiares podem ser ouvidos separadamente para reunir informações complementares, destinadas a aprofundar ou esclarecer alguns pontos discutidos durante a avaliação.

Esse modelo tradicional de avaliação e diagnóstico psiquiátricos tem sido criticado por poder reduzir experiências humanas complexas a “doenças” categoriais, o que pressupõe uma causa biológica e faz da medicação psiquiátrica o tratamento de primeira linha (Allsopp et al. 2019). Na mesma linha, a validade do sistema diagnóstico tem sido questionada pela pesquisa em neurociências, que apontou suas falhas em prever a resposta ao tratamento e em identificar correlatos de disfunção fisiopatológica (Goldberg 2015; Insel et al. 2010; Thibaut 2018). Há quem defenda que as avaliações psiquiátricas mudem e que, em vez de se concentrarem nos sintomas, construam uma narrativa da vida da pessoa, levando em conta as dificuldades que ela enfrentou e sua resposta a elas, com os sintomas vistos como uma resposta compreensível a ambientes muitas vezes adversos (Johnstone e Boyle 2018).

A experiência de dois membros da equipe (MGT e SM) num ambulatório de terapia familiar sistêmica chamou sua atenção para a possibilidade de responder a essas críticas incorporando a prática dialógica e a abordagem da terapia familiar sistêmica à avaliação psiquiátrica. A terapia familiar sistêmica é um ramo da psicoterapia que inclui a participação ativa das famílias e das pessoas cuidadoras nas discussões e decisões sobre a pessoa de quem cuidam e com quem se importam. A prática dialógica enfatiza a responsividade da equipe clínica às contribuições dos outros e descentra seu papel de especialista, a fim de favorecer “um terreno comum de compreensão e crescimento mútuos” (Mikes-Liu 2015, p. 214). Ao envolver a família e/ou outras pessoas significativas e ao se concentrar no contexto em que as dificuldades de saúde mental de alguém surgiram, constrói-se uma compreensão compartilhada das dificuldades que a pessoa pode ter vivido, e soluções possíveis emergem da consideração de todo o “sistema”, em vez de se concentrar apenas na pessoa identificada como paciente. Há evidências consideráveis de que a terapia familiar sistêmica é eficaz para uma ampla gama de dificuldades de saúde mental (Carr 2009, 2014). No Reino Unido, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendam a terapia familiar para vários transtornos de saúde mental em adultos (NICE 2016), e o Departamento de Saúde (Department of Health, DoH) adotou políticas para promover o trabalho em parceria com as famílias, como a criação de avaliações das necessidades de quem cuida (DoH 1999), a estratégia Think Family (Cabinet Office 2008) e o Triangle of Care (Worthington e Rooney 2010). O documento de estratégia mais recente do DoH para a saúde mental (DoH 2011) reconhece que famílias e pessoas cuidadoras relatam com demasiada frequência ser ignoradas pelas equipes de saúde, apesar de terem um conhecimento detalhado e uma compreensão profunda da situação e de estarem na melhor posição para aconselhar e contribuir para a recuperação do familiar ou da pessoa amiga de quem cuidam.

A prática dialógica ganhou destaque com a implantação do Diálogo Aberto, uma abordagem de cuidado em saúde mental centrada na família e na rede social, praticada com sucesso na Finlândia e atualmente em teste em vários outros países do mundo, entre eles os Estados Unidos e o Reino Unido (Razzaque e Stockmann 2016). O Diálogo Aberto envolve um sistema de tratamento integrado que exige a reconfiguração de toda a oferta de serviços de saúde mental e a formação de toda a equipe nas especificidades da abordagem (Olson et al. 2014). Na época do projeto, o Diálogo Aberto ainda não era cogitado como alternativa ao tratamento padrão no Reino Unido e, até hoje, só é implementado num número restrito de serviços de saúde mental que participam de um ensaio nacional de pesquisa. A equipe certamente não tinha os recursos nem o conhecimento para implementar o Diálogo Aberto. No entanto, a prática dialógica era um componente consolidado da prática do ambulatório de terapia familiar sistêmica em que a equipe se formou.

A terapia familiar sistêmica é uma disciplina que historicamente se mostrou muito dinâmica em ampliar seu campo teórico e adaptar suas práticas às pressões e restrições de contextos de saúde específicos (Flaskas 2010; Hartman e De Courcey 2015). Em serviços de saúde mental agudos e secundários, como aqueles em que este projeto de pesquisa foi realizado, não é raro que os ambulatórios sistêmicos funcionem com profissionais que, interessados em terapia familiar mas sem qualificação formal, trabalham sob a supervisão de terapeutas de família com cargo de especialista sênior (Hartman e De Courcey 2015). Essa prática adaptada permite formar em abordagens sistêmicas e familiares profissionais que não são terapeutas de família, ao mesmo tempo que viabiliza ambulatórios adicionais num serviço especializado muitas vezes restrito a um pequeno número de terapeutas de família de alta qualificação. O serviço de terapia familiar em que a equipe atuava havia incorporado a prática dialógica à sua abordagem de terapia sistêmica (Wilson 2015).

No contexto de uma reorganização piloto do serviço, a equipe criou um novo modelo de avaliação psiquiátrica com base no “conhecimento oriundo da prática” desenvolvido enquanto fazia parte da equipe que conduzia o ambulatório de terapia familiar sistêmica (Mitchell 2011). Essa abordagem inovadora da avaliação psiquiátrica recebeu o nome de Ambulatório de Avaliação Sistêmica (Systemic Assessment Clinic, SAC). Seguindo o modelo da terapia familiar sistêmica, o SAC enfatizava a importância da família e de outras relações sociais para compreender as causas, o contexto e as soluções das dificuldades de saúde mental (Gorell-Barnes 2004). Ao colocar em primeiro plano a prática dialógica, o estilo de entrevista se voltou para transformar os problemas (ou o que no jargão psiquiátrico se chama de “queixa principal”) em perguntas. Elas serviam para abrir um diálogo com a pessoa e com os membros da família ou da rede social que ela trouxesse. Em última instância, o objetivo da avaliação era envolver todas as pessoas presentes, inclusive a própria equipe profissional, numa compreensão compartilhada dos problemas a avaliar e na construção de respostas e soluções comuns (Garavan 2013). O SAC não só oferece uma avaliação muito menos predeterminada pelas expectativas profissionais e muito mais sintonizada com as necessidades e os pontos de vista da pessoa e de sua família, como também gera uma responsabilidade mútua pela implementação das soluções acordadas. Isso leva a uma mobilização efetiva dos recursos da própria pessoa e dos recursos de sua família e de sua rede social (Garavan 2013).

Este artigo descreve o SAC como um modelo inovador de avaliação psiquiátrica e apresenta os resultados de uma avaliação de serviço que compara o SAC à avaliação psiquiátrica padrão.

Métodos

Contexto

O estudo foi realizado num serviço britânico de atenção secundária em saúde mental geral de adultos, que avalia e trata pessoas encaminhadas pela atenção primária. O serviço oferece atendimento ambulatorial (na comunidade) e hospitalar. O SAC recebia tanto pessoas internadas quanto pessoas em acompanhamento ambulatorial. A avaliação de serviço se concentrou em pessoas que nunca haviam tido contato com serviços de psiquiatria. As pessoas recém-internadas costumavam já ter tido contato com os serviços de psiquiatria, seja pela equipe ambulatorial, seja por outra via de acesso, como uma avaliação nos termos do Mental Health Act. Por isso, o escopo da avaliação de serviço se restringiu ao atendimento ambulatorial do SAC.

O Ambulatório de Avaliação Sistêmica (SAC)

O SAC é um modelo inovador para avaliar pessoas encaminhadas aos serviços de saúde mental, proposto como alternativa à avaliação padrão. Entre 2010 e 2014, um SAC foi conduzido por SM, psiquiatra sênior (consultant), que realizava as avaliações em dupla, em semanas alternadas, com SMcN, terapeuta de família, ou com MGT, psiquiatra e residente de especialidade em psicoterapia. MGT não é terapeuta de família formada, mas tinha experiência considerável em terapia familiar, por ter feito parte de uma equipe de terapia familiar sistêmica durante 4 anos ao longo de sua formação em psiquiatria. SMcN, a única pessoa formada em terapia familiar que atuava no SAC, supervisionou o ambulatório semanalmente no primeiro ano e depois passou a conduzi-lo em semanas alternadas, além de oferecer supervisão pontual para as famílias atendidas apenas por MGT e SM.

O SAC era oferecido a pessoas em diferentes etapas de seu cuidado psiquiátrico: algumas estavam recém-internadas, outras já eram acompanhadas em ambulatório pela equipe de saúde mental e precisavam de uma revisão de suas necessidades de cuidado, outras haviam sido novamente encaminhadas pela atenção primária (médico ou médica de família, General Practitioner, GP) após episódios anteriores, enquanto uma minoria era de pessoas recém-encaminhadas, sem histórico de contato com serviços de psiquiatria. Este último subgrupo constituiu a amostra da avaliação de serviço.

O dispositivo de avaliação consistia num encontro inicial e em pelo menos uma sessão de seguimento, embora em alguns casos se oferecesse mais de uma. O número total de sessões de avaliação variava, portanto, de 2 a 4. Cada sessão inicial de avaliação durava 1 h 30 e se baseava no formato de uma avaliação de terapia familiar sistêmica, para a qual a pessoa era convidada a trazer familiares e outras pessoas significativas. A primeira sessão de seguimento costumava durar uma hora e era marcada até 4 semanas após o primeiro atendimento. Antes da primeira consulta, SM, como psiquiatra sênior, entrava em contato com a pessoa encaminhada para explicar o funcionamento do ambulatório e convidá-la a trazer familiares, amizades próximas ou pessoas cuidadoras. A avaliação se encerrava com uma carta à atenção primária (sempre com cópia para a pessoa), que resumia o conteúdo das conversas e descrevia o plano de cuidado acordado. As ofertas de tratamento posterior e os encaminhamentos a outros serviços seguiam o cuidado de rotina.

No SAC, a equipe aplicava à avaliação psiquiátrica uma abordagem sistêmica e de prática dialógica, o que implicava duas grandes mudanças em relação ao modelo de avaliação padrão. Em primeiro lugar, a pessoa era convidada a trazer aos encontros de avaliação familiares ou qualquer outra pessoa significativa para ela, e a avaliação ocorria com todas as pessoas presentes. Em segundo lugar, quem avaliava adotava um estilo de entrevista dialógico. Em comparação com a avaliação padrão, ele se caracterizava pelo uso de perguntas abertas para fazer emergir o problema (queixa principal) a partir da narrativa da experiência da pessoa e de sua rede ampliada, por exemplo:

• Na sua opinião, qual é o problema?
• O que teve um impacto positivo ou negativo sobre o problema?
• Qual seria um bom resultado para o encontro de hoje?
• Como você saberia que o problema melhorou?

Essas perguntas eram feitas a todas as pessoas presentes na avaliação, e não apenas à pessoa encaminhada. Os temas que emergiam das perguntas abertas, como desacordos familiares sobre certos comportamentos ou confusão a respeito de um diagnóstico, orientavam o desenrolar da conversa na avaliação. A equipe avaliadora procurava dar igual atenção à narrativa de cada pessoa, e seu estilo de facilitação consistia em assinalar pontos de concordância e discordância e, ocasionalmente, em oferecer narrativas alternativas, para serem confrontadas e discutidas em pé de igualdade com as da pessoa e de seus familiares.

Como o diálogo se construía em torno dos temas trazidos pela pessoa e pelas pessoas significativas, cada entrevista era única. Algumas pessoas e famílias, por exemplo, destacavam estressores psicossociais atuais, como a ida para a universidade ou a perda de um emprego, outras estavam mais interessadas em discutir sintomas e escolhas de medicação, e outras ainda falavam de dinâmicas familiares difíceis (ver a “experiência pessoal”, com o relato de um caso). As perguntas necessárias para cobrir os elementos obrigatórios da avaliação padrão, como a avaliação de risco e a definição do diagnóstico segundo a CID-10, eram entremeadas no diálogo aberto estabelecido durante a avaliação ou, quando isso não era possível, feitas no final. O objetivo de cada sessão era dar a todas as pessoas a oportunidade de expressar seus pontos de vista, para chegar a uma compreensão acordada da situação e a um plano de ação compartilhado (Garavan 2013).

Avaliações padrão

Quanto às avaliações padrão, a prática habitual da equipe de SM, psiquiatra sênior, na época do estudo era a seguinte: as avaliações padrão costumavam durar uma hora e eram realizadas em conjunto por duas pessoas da equipe, das quais pelo menos uma tinha experiência clínica sólida, em psiquiatria, em enfermagem psiquiátrica comunitária ou em serviço social. As pessoas eram convidadas à avaliação por uma carta que não mencionava a possibilidade de trazer outras pessoas. Se a pessoa chegasse acompanhada, perguntava-se se ela queria que seus familiares ou amizades participassem, mas a expectativa geral era que pelo menos parte da entrevista de avaliação fosse feita só com a pessoa. A avaliação seguia em geral um roteiro padrão, e as principais áreas exploradas eram: sintomas, história psiquiátrica pregressa, resposta a tratamentos anteriores e história familiar de transtornos de saúde mental (Cooper e Oates 2009).

Ética

Por se tratar de uma avaliação de serviço, não era necessária aprovação ética.

Participantes

Para esta avaliação de serviço, foram selecionadas apenas as pessoas que procuravam os serviços de psiquiatria pela primeira vez; elas representavam uma minoria do total de pessoas atendidas no SAC, e todas se apresentaram em regime ambulatorial. A idade das pessoas participantes estava dentro do âmbito da equipe de saúde mental, isto é, pessoas adultas em idade ativa, entre 18 e 65 anos.

Como o SAC tinha uma capacidade mínima de uma avaliação por semana, apenas uma parte das pessoas recém-encaminhadas à equipe era atendida no SAC, enquanto as demais passavam pela avaliação padrão. Não havia critérios para escolher as pessoas que seriam direcionadas ao SAC: isso era feito de modo pragmático, conforme houvesse ou não uma vaga disponível no SAC quando o encaminhamento chegava. A equipe adotou uma estratégia de não seleção porque percebeu que teria sido impossível determinar de antemão quais pessoas se beneficiariam mais da abordagem do SAC, já que não há base de evidências para estabelecer isso. Além disso, as cartas de encaminhamento da atenção primária em geral não contêm informações suficientes para indicar, por exemplo, se as dinâmicas familiares são relevantes para o quadro atual ou se a família ou amizades participam do cuidado da pessoa.

Coleta de dados

Vinte e duas pessoas consecutivas em atendimento ambulatorial, recém-encaminhadas para avaliação psiquiátrica e atendidas no SAC entre o fim de 2010 e 2013, foram incluídas nesta avaliação de serviço. Para fins de comparação com o tratamento habitual, foram incluídas no estudo 21 pessoas em atendimento ambulatorial recém-encaminhadas à mesma equipe de saúde mental no mesmo período e atendidas na avaliação padrão. As pessoas do grupo de comparação foram escolhidas na agenda de avaliações da equipe segundo o seguinte procedimento: da lista de pessoas recém-encaminhadas à equipe e sem contato anterior com serviços de saúde mental, foram selecionadas 22 cuja data de avaliação mais se aproximava da de uma pessoa avaliada no SAC. O diagnóstico e a história clínica das pessoas não eram conhecidos no momento da seleção. Das 22 selecionadas, uma teve de ser excluída porque se descobriu depois que já tivera contato com serviços de psiquiatria.

Para todas as pessoas do estudo, os prontuários de saúde mental foram examinados desde o momento da avaliação até o fim de 2014. Todos os episódios de uso dos serviços de saúde mental foram registrados. Chamamos de “período de seguimento” o intervalo de tempo durante o qual foi possível examinar os prontuários. Como as pessoas incluídas no estudo foram avaliadas em momentos diferentes entre o fim de 2010 e 2013, o período de seguimento varia de 1 a 4 anos. Por exemplo, para uma pessoa avaliada em julho de 2011, o período de seguimento é de 3,5 anos. Os dados de seguimento se distribuem assim: para 7 pessoas de cada grupo, há dados de seguimento de três a quatro anos; para 6 pessoas do SAC e 5 do grupo de avaliação padrão, de dois a três anos; e para 9 pessoas de cada grupo, de um a dois anos. Períodos de seguimento longos são importantes para o estudo, pois as medidas de desfecho da avaliação de serviço eram a extensão do uso dos serviços de saúde mental após a avaliação. O cuidado de seguimento recebido abrangia: acompanhamento pela equipe de saúde mental (consultas com enfermagem psiquiátrica comunitária, serviço social, terapia ocupacional ou profissionais de apoio, acompanhamento em serviços terciários), tratamento psiquiátrico, encaminhamento para psicologia ou psicoterapia, ou uma combinação desses elementos. Também foram registrados o tempo até a alta e as taxas de novo encaminhamento após a alta.

As pessoas (pacientes e pessoas significativas que as acompanhavam) que compareceram ao SAC foram convidadas a avaliar sua satisfação com a avaliação preenchendo um breve questionário. Esse questionário, adaptado da Session Rating Scale (Duncan et al. 2003), media o grau de satisfação com a avaliação como um todo e com a experiência vivida na avaliação, em especial “a sensação de ter sido ouvido, respeitado e compreendido” e “a sensação de que a sessão se concentrou em temas importantes para a pessoa”. Os itens eram pontuados numa escala de Likert. Os questionários eram entregues ao fim da primeira sessão de avaliação, e pedia-se que fossem devolvidos na recepção do ambulatório, para garantir o anonimato das respostas. Não foi possível coletar dados de satisfação das pessoas que passaram pela avaliação padrão.

Análise dos dados

Os dados coletados de todas as pessoas participantes foram agrupados dentro dos dois grupos e comparados. As diferenças entre os grupos foram calculadas com testes t (para dados contínuos) e testes qui-quadrado ou exato de Fisher (se as frequências fossem ≤ 5) (para dados categóricos), no STATA (versão 14.2). As notas de satisfação foram agrupadas para o conjunto das pessoas que participaram do SAC e também segundo dois subgrupos: as das pessoas encaminhadas e as das demais pessoas (familiares, amizades ou pessoas cuidadoras) presentes na sessão de avaliação.

Resultados

Características da amostra

Não houve diferenças de gênero nem de idade entre os dois grupos. A distribuição dos diagnósticos diferiu ligeiramente: as pessoas atendidas no SAC tendiam a apresentar mais transtornos psicóticos e depressão grave, enquanto no grupo de avaliação padrão havia mais pessoas com depressão moderada ou transtorno de ansiedade; essas diferenças, porém, não foram estatisticamente significativas (Tabela 1).

Composição dos encontros de avaliação

A Tabela 2 mostra se as pessoas compareceram à avaliação sozinhas ou com a família ou outras pessoas significativas. Como era de esperar, na maioria dos casos as pessoas atendidas no SAC foram vistas com a família ou com amizades, enquanto as pessoas da avaliação padrão foram em geral vistas sozinhas. Houve, porém, algumas exceções nos dois grupos. Quando a pessoa comparecia sozinha ao SAC, o estilo de entrevista sistêmico e dialógico era mantido e incluía perguntas abertas sobre as opiniões hipotéticas de familiares ou amizades que não estavam na sala. Também é preciso observar que, em dois casos do SAC, a pessoa encaminhada não compareceu, mas autorizou que seus pais fossem ouvidos em sua ausência. No SAC, SM, psiquiatra sênior, estava sempre presente. Devido a limitações dos prontuários, não foi possível extrair o número exato de avaliações padrão com ou sem presença de psiquiatra. Mais precisamente, quando a carta de avaliação havia sido redigida por psiquiatra, era certo que a psiquiatria tinha integrado a equipe de avaliação. Mas, quando a carta havia sido redigida por outro membro da equipe, nem sempre era possível verificar se a psiquiatria tinha participado da avaliação. É razoável supor que, na avaliação padrão, a presença da psiquiatria não era sistemática, já que outros membros da equipe multiprofissional podem às vezes avaliar uma pessoa sem participação direta da psiquiatria.

Desfechos

A duração do tratamento nos serviços de saúde mental foi comparável nos dois grupos. Uma minoria das pessoas recebeu alta e voltou para a atenção primária logo após a avaliação (18% no SAC e 14% na avaliação padrão) (Tabela 1). As demais foram encaminhadas para diversas opções de tratamento, incluindo acompanhamento terapêutico com psiquiatra, acompanhamento pela equipe de saúde mental (em geral feito por enfermagem psiquiátrica, serviço social, terapia ocupacional ou profissionais de apoio), encaminhamento para psicologia ou psicoterapia, ou para um serviço terciário de saúde mental, como o serviço de transtornos alimentares ou o serviço de intervenção precoce na psicose.

O número de pessoas que precisaram de acompanhamento com psiquiatra para tratamento (e não para avaliação) foi maior no grupo de avaliação padrão (teste exato de Fisher, p = 0,003). Uma proporção maior das pessoas atendidas no SAC não precisou de tratamento com psiquiatra (59% no SAC contra 29% na avaliação padrão), enquanto uma proporção maior das pessoas da avaliação padrão precisou de 3 ou mais consultas de acompanhamento terapêutico com psiquiatra (57% na avaliação padrão contra 9% no SAC). Curiosamente, as 6 pessoas do grupo padrão que não precisaram de nenhum acompanhamento terapêutico com psiquiatra tinham sido vistas por psiquiatra na avaliação (Tabela 1). Isso indica que as pessoas da avaliação padrão que talvez não tenham sido vistas por psiquiatra na avaliação foram depois encaminhadas à psiquiatria para tratamento.

Duas pessoas de cada grupo foram encaminhadas a uma equipe terciária de saúde mental para tratamento (por exemplo, um serviço de transtornos alimentares ou um serviço de intervenção precoce na psicose). Entre as demais, o número de pessoas que precisaram de acompanhamento pela equipe de saúde mental (excluindo a psiquiatria) foi novamente maior no grupo de avaliação padrão: 9 pessoas (42,5%) contra 5 (23%) no grupo SAC, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa (Tabela 1).

Encaminhamentos para psicoterapia ou tratamento psicológico, inclusive terapia familiar, ocorreram para 10 pessoas (48%) do grupo padrão contra 7 (31%) do grupo SAC, diferença não significativa, que mostra ainda que as pessoas atendidas no SAC não tinham mais probabilidade de ser encaminhadas para uma intervenção psicológica (Tabela 1).

As taxas de alta foram relativamente comparáveis nos dois grupos. Os novos encaminhamentos após a alta, porém, diferiram significativamente entre os grupos. No grupo SAC, apenas 1 pessoa (5%) foi encaminhada uma segunda vez aos serviços de saúde mental após a alta, contra 9 (43%) no grupo padrão (teste exato de Fisher, p = 0,003). Dessas, 4 (19%) foram novamente encaminhadas uma vez e 5 (24%) duas vezes durante o período de seguimento (Tabela 1).

A Tabela 3 mostra as taxas de satisfação com o SAC entre 48 participantes, das quais 19 eram as pessoas encaminhadas e 29 acompanhantes que não eram pacientes. A satisfação global foi alta para a maioria, com apenas 2 participantes (4%), ambas pessoas encaminhadas, indicando baixa satisfação. Do total, 83% declararam satisfação alta com o estilo de avaliação, e as demais pessoas, pelo menos satisfação moderada.

Discussão

Principais achados

Esta avaliação de serviço é uma das primeiras a investigar os desfechos de uma forma de avaliação psiquiátrica diferente da avaliação “padrão” e a fornecer dados comparativos. As pessoas recém-encaminhadas aos serviços de saúde mental e avaliadas no Ambulatório de Avaliação Sistêmica (SAC), um novo método de avaliação que incorpora princípios e técnicas da terapia familiar sistêmica e da prática dialógica, tiveram desfechos mais favoráveis quanto ao uso dos serviços de saúde mental e à duração do cuidado necessário nesses serviços do que as pessoas avaliadas pelo procedimento psiquiátrico padrão. Isso fornece dados preliminares de que o SAC pode ser uma alternativa promissora à avaliação psiquiátrica padrão, que merece ser investigada mais a fundo num ensaio clínico randomizado controlado.

O resultado mais marcante foi que quase todas as pessoas avaliadas no SAC não foram novamente encaminhadas após a alta, com uma única exceção. A situação era muito diferente no grupo padrão, em que quase metade das pessoas foi novamente encaminhada após a alta e, dessas, metade duas vezes durante o período de seguimento. Embora a abordagem se limitasse à avaliação, com as mesmas opções de cuidado padrão para os dois grupos, a hipótese da equipe é que a abordagem dialógica na avaliação e o envolvimento do sistema da pessoa foram decisivos para formular o problema apresentado e identificar as melhores soluções (Garavan 2013). Por exemplo, um paciente atendido no SAC sofria de depressão grave. Ele compareceu com a esposa e relatou uma longa história de abuso na infância, que o casal considerava parcialmente responsável por seus sintomas atuais. À primeira vista, a equipe poderia ter julgado adequado encaminhá-lo para psicoterapia. No entanto, a abordagem dialógica levou a descobrir que ele se sentia apoiado pela esposa e preferia conversar com ela sobre suas experiências e flashbacks, o que ela aceitou. Em vez disso, o casal acolheu a ideia de medicamentos para ajudá-lo a dormir e reduzir sua ansiedade. Outro exemplo de como a abordagem do SAC levou a desfechos e resoluções inesperados é apresentado na seção “experiência pessoal”.

Embora uma minoria das pessoas dos dois grupos tenha precisado de encaminhamento a serviços terciários de saúde mental para cuidado de longo prazo, entre a maioria que permaneceu na atenção secundária em saúde mental, as pessoas avaliadas no SAC tiveram significativamente menos necessidade de várias sessões de acompanhamento terapêutico com psiquiatra. O SAC contava com uma equipe clínica altamente qualificada: SM, psiquiatra sênior com muitos anos de experiência, MGT, psiquiatra e residente de especialidade em psicoterapia que se tornou psiquiatra sênior em 2011, e SMcN, terapeuta de família sênior com muitos anos de experiência. Embora, no contexto de uma equipe multiprofissional, possa parecer contraintuitivo confiar a avaliação de todas as pessoas a profissionais de alta qualificação, os resultados sugerem que o SAC pode reduzir a necessidade de acompanhamento com psiquiatra na fase de tratamento e reduzir as taxas de novo encaminhamento e, portanto, os custos globais do cuidado psiquiátrico para uma parte substancial dos casos.

A satisfação global com o processo e com o estilo de avaliação foi em geral muito alta, tanto entre as pessoas encaminhadas quanto entre as acompanhantes que participaram do SAC. A maioria das pessoas participantes concordou ter se sentido compreendida e ter podido falar do que era importante para elas. Embora uma minoria das pessoas encaminhadas (4% da amostra) não tenha ficado satisfeita com a avaliação, os dados mostram que o SAC é em geral bem recebido tanto pelas pessoas encaminhadas quanto por suas acompanhantes. Esse resultado coincide com a experiência pessoal da equipe que conduzia o ambulatório, já que as pessoas participantes muitas vezes expressavam alívio e gratificação ao fim das sessões. É importante observar, porém, que não foram coletados dados de satisfação nas avaliações padrão, de modo que não foi possível comparar os níveis de satisfação do SAC e da avaliação padrão.

Limitações

Os resultados deste estudo se baseiam numa avaliação de serviço, sujeita a várias limitações. A avaliação foi realizada num único local e com uma amostra pequena. A equipe não teve acesso a dados de desfecho medidos de propósito, pois a avaliação de serviço foi realizada a posteriori, com dados extraídos sobretudo dos prontuários. A coleta de dados não foi cega e foi feita por uma das pessoas da equipe clínica que conduziam o SAC (MGT). O risco de viés, portanto, não pode ser descartado. Devido à heterogeneidade dos prontuários, foi difícil extrair alguns dados necessários (como a presença ou a ausência de psiquiatra nas avaliações padrão). Além disso, estes resultados preliminares não permitem estabelecer quais elementos do SAC determinam sua efetividade; são necessários outros estudos para investigar se seus desfechos se apoiam no referencial dialógico e sistêmico, ou antes na duração maior da avaliação, no fato de ela ser conduzida por profissionais de alta qualificação, na presença de familiares ou amizades, ou numa combinação de todos esses elementos. Diante dessas limitações, estes resultados devem ser vistos como preliminares e justificam uma investigação mais aprofundada num ensaio clínico randomizado controlado com coleta de dados cega. O ensaio deverá investigar os desfechos positivos sugeridos do SAC, testando sua efetividade e seu custo-efetividade em diferentes contextos e com uma amostra maior.

Conclusões

Nos últimos anos, tem-se reconhecido cada vez mais que o trabalho com as famílias é central no tratamento dos transtornos de saúde mental. Há evidências consideráveis de que as intervenções familiares são eficazes para uma ampla gama de dificuldades de saúde mental (Carr 2014; Razzaque e Stockmann 2016; Stratton 2010) e têm boa relação custo-efetividade em comparação com tratamentos alternativos (Crane 2008). Há relatos de que a intervenção familiar tem desfechos particularmente positivos na psicose (Seikkula et al. 2011). Paralelamente, e desde a realização deste estudo, foi estabelecida uma alternativa ao diagnóstico psiquiátrico tradicional, o “Quadro Poder, Ameaça, Significado” (The Power, Threat, Meaning Framework) (Johnstone e Boyle 2018). Em sintonia com a abordagem usada no SAC, esse referencial propõe que, por meio de perguntas abertas como “O que aconteceu com você? Como isso afetou você? O que você teve de fazer para sobreviver?”, se construa uma narrativa sobre a vida da pessoa, as dificuldades que ela enfrentou e sua resposta a essas dificuldades. Os sintomas psiquiátricos podem então ser vistos como uma resposta compreensível a ambientes muitas vezes muito adversos. Contudo, apesar da base de evidências e da exortação das diretrizes nacionais e das políticas locais a um maior envolvimento das famílias e das pessoas cuidadoras de quem tem transtornos de saúde mental, e apesar das diretrizes sobre alternativas ao diagnóstico psiquiátrico tradicional, essas aspirações não se traduziram facilmente na prática clínica de rotina, pelo menos no Reino Unido.

Os retornos das famílias mostram que familiares e pessoas cuidadoras costumam relatar exclusão por parte dos serviços de saúde mental (Stanbridge e Burbach 2014). Num estudo que investigou a experiência de pacientes com a avaliação psiquiátrica, muitas das pessoas participantes acreditavam que a família e as amizades poderiam facilitar a comunicação com a equipe clínica no momento da avaliação (Bilderbeck et al. 2014). O mesmo estudo mostrou também que pacientes “ficavam consternados com a inflexibilidade que percebiam nas opções de tratamento oferecidas por seus clínicos, ou relatavam sentir que tinham sido ‘despachados’ com medicação e, assim, privados de uma apreciação mais cuidadosa de seu problema”. Embora o estudo se limitasse a pacientes com instabilidade do humor, a experiência clínica da equipe indica que atitudes semelhantes podem ser comuns entre outras pessoas que passam pela avaliação padrão.

A literatura mostra que o envolvimento precoce da família no tratamento em saúde mental traz várias vantagens, como esclarecer o problema, defini-lo na linguagem da pessoa e da família e mobilizar seus recursos psicológicos, de modo a aumentar o engajamento e a capacidade de agir no processo de recuperação (Garavan 2013; Hartman e De Courcey 2015; Seikkula e Alakare 2014; Ulland et al. 2014). Por exemplo, um estudo mostrou que o envolvimento da família no primeiro contato com os serviços de psiquiatria reduziu significativamente as taxas de mortalidade por causas não naturais em pessoas com esquizofrenia, em comparação com as que não tiveram envolvimento familiar (Reininghaus et al. 2015).

O SAC introduz duas inovações na avaliação psiquiátrica padrão: de um lado, o envolvimento de toda a família (ou, quando apropriado, de outras pessoas significativas para a pessoa encaminhada); de outro, o estilo aberto da prática dialógica, que não se restringe a um repertório estreito de sinais e sintomas, mas amplia o foco para a compreensão das necessidades, das preferências e do sentido. A equipe acredita que é o efeito sinérgico desses dois fatores que fundamenta o valor do SAC.

Este estudo fornece dados preliminares que indicam que o SAC pode melhorar os desfechos quanto ao uso dos serviços e às taxas de novo encaminhamento e, em última análise, mostrar-se uma intervenção mais custo-efetiva do que a avaliação padrão. Os resultados mais importantes desta avaliação de serviço são a taxa muito menor de novos encaminhamentos após a alta e a taxa menor de várias sessões de acompanhamento terapêutico com psiquiatra, muitas vezes necessárias na prática padrão quando o problema e suas soluções não foram bem definidos ou quando a psiquiatria não estava presente no início. A equipe pensa que esses resultados positivos são possíveis porque o SAC chega a uma avaliação mais conclusiva e com mais autoridade, que orienta a pessoa para o serviço mais adequado e cujas recomendações são seguidas. A participação ativa da pessoa e de sua família ou de suas amizades na discussão de avaliação permite que pessoas e famílias influenciem as decisões de tratamento e contribuam para uma apropriação compartilhada do plano de cuidado, que corresponde melhor às suas expectativas e necessidades. Além disso, a discussão de avaliação é muitas vezes uma oportunidade de otimizar o uso dos recursos que as próprias famílias vão oferecer. A satisfação das pessoas encaminhadas com a avaliação mostra que o modelo SAC é bem recebido por elas, por suas famílias e por suas amizades, e é possível que essa experiência positiva também contribua para melhorar ainda mais seu engajamento com os serviços após a avaliação. Na avaliação da equipe, o estudo sugere que o valor de introduzir um método de avaliação sistêmico e dialógico para todas as pessoas atendidas em psiquiatria merece ser mais investigado, pois ele parece melhorar os desfechos, evitando o problema da “porta giratória” que se vê na psiquiatria, com pessoas que voltam aos serviços repetidas vezes por não terem encontrado uma resolução satisfatória para seu problema. Justifica-se uma investigação mais aprofundada do SAC num grande ensaio clínico randomizado controlado.

Experiência pessoal: [Maria Grazia Turri]

A Sra. B veio me ver no ambulatório da pessoa sênior responsável por mim, onde eu trabalhava como psiquiatra em formação. Ela tinha um diagnóstico de depressão resistente ao tratamento, e eu precisava trocar o antidepressivo atual, que não tinha funcionado, por um novo e acompanhar sua evolução. Ela ficou bem por algumas semanas, mas não durou muito. De passagem, descobri também que a filha dela, de 6 anos, estava sendo atendida pelos serviços da infância por enurese. Acho que isso me marcou porque eu sentia pena das duas, mas continuei fazendo o meu trabalho de avaliar sintomas e fazer as perguntas padrão. Eu estava sendo uma boa residente. Um ano depois, eu fazia parte de um grupo de supervisão em psicoterapia no qual outra pessoa da clínica, com mais experiência, atendia a Sra. B. Depois de acumular os diagnósticos adicionais de transtorno bipolar tipo II e transtorno de personalidade borderline, a Sra. B. acabou sendo encaminhada para psicoterapia. Ela revelou que o marido a forçava regularmente a ter relações sexuais, no mesmo quarto onde, admitiu ela com vergonha, a filhinha do casal (supostamente) dormia. Enquanto ela acumulava diagnóstico após diagnóstico e os serviços da infância quebravam a cabeça para descobrir a causa da enurese, ninguém (exceto, é claro, ela mesma, o marido e a menina) sabia nada sobre o abuso. Vão dizer que este é um caso extremo. Será? E a mulher com transtorno bipolar que participa de um ensaio clínico com lítio e revela pela primeira vez que sofreu abuso sexual por parte de um parente na adolescência? E o homem com diagnóstico de esquizofrenia, recrutado para um ensaio de antipsicótico, que fala “com naturalidade” dos pais: o pai matou a mãe e incendiou a casa quando ele era pequeno. Talvez seja o medo de abrir a caixa de Pandora que leva a clínica a adotar protocolos de avaliação baseados em sintomas. O medo do horror por trás das histórias das pessoas atendidas justifica a relutância em se envolver com a narrativa.

E, no entanto, nem todas as histórias são tão extremas quanto essas. George era um jovem que tinha acabado de ser avaliado pela equipe psiquiátrica noturna após um episódio em que desaparecera de casa. Os pais tinham finalmente conseguido localizá-lo e o encontraram sozinho num campo perto de casa; ele teria tomado uma pequena overdose de paracetamol. Havia cerca de um mês, ele vinha se autolesionando com cortes superficiais nos braços e relatava pensamentos suicidas persistentes e humor deprimido. Ele não colaborou com a avaliação da equipe noturna, e discutiu-se se ele deveria ser avaliado nos termos do Mental Health Act. No entanto, decidiu-se, com a concordância dos pais, que ele ficaria “sob vigilância” e receberia visitas diárias da equipe de crise até que, alguns dias depois, viesse para avaliação no Ambulatório de Avaliação Sistêmica (SAC).

George tinha começado recentemente a universidade numa cidade distante, e foi nessa época que seu humor deprimido começou. O que inicialmente foi interpretado como dificuldade de se adaptar à nova vida, e talvez às exigências acadêmicas e sociais, rapidamente passou a ser visto pelo corpo docente, pelos pais e por ele mesmo mais como uma doença, possivelmente depressão. Ele foi então incentivado a voltar para casa antes do fim do semestre, mas o fato de seu estado ter, se é que mudou, piorado ainda mais foi visto como confirmação de que o problema não era saudade de casa, mas uma verdadeira doença mental. Deixo a quem lê imaginar o que pode acontecer em seguida, se for seguido o modelo de avaliação padrão.

No primeiro encontro no SAC, George veio apenas com a mãe. Os dois conversaram sobre várias coisas, mas o que mais chamou a atenção foi a ausência do pai, que tinha ido ver rúgbi no pub com a turma dele. Como se não se importasse com George. Sugerimos que o pai fosse convidado para o encontro seguinte, com o que todo mundo concordou. E ele veio. Na segunda sessão, narrativas sobre a primeira saída da casa dos pais foram confrontadas. A mãe tinha ido para a universidade e sofrera muito, como George. Ela se apoiara na própria mãe e descreveu longos telefonemas diários que aliviavam sua angústia. O pai tinha saído de casa para conseguir um emprego no Norte, firmar-se na profissão e garantir uma posição que lhe permitisse se casar e formar uma família. Ao sair de casa, cada um tinha o outro, e os dois tinham a esperança de que, ao fim de seus esforços solitários, um novo lar e uma vida familiar estariam à sua espera.

George, por sua vez, tinha terminado com a namorada na época em que os dois deixaram o ensino médio, onde se conheceram, para ir estudar em cidades distantes uma da outra. Aparentemente de comum acordo, tinham decidido “dar um tempo”, para se dar espaço para novas relações e deixar as coisas seguirem seu curso. Na sessão, pareceu incerto que George tivesse realmente desejado essa solução, ou pelo menos agora ele expressava preocupação e sofrimento diante da ideia de ter aberto mão de uma relação que lhe era cara. Diferentemente dos pais, para ele não havia reencontro garantido ao fim da jornada solitária. Foi o pai quem mais se transformou com esse encontro. Ele vinha sendo frio e severo com George, interpretando seu estado atual como “falta de determinação” e até preguiça. Isso tinha gerado tensão em casa e discussões entre ele e George, que, compreensivelmente, se sentia rejeitado. A família saiu da sessão com uma promessa de apoio mútuo, e o pai incentivou George a não ter pressa e a não se sentir pressionado a decidir já se queria ou não voltar aos estudos. George recebeu alta e não voltou aos serviços de psiquiatria, pelo menos nos 3 anos seguintes à avaliação.