1. Introdução: os transtornos alimentares na adolescência

Os transtornos alimentares na adolescência estão entre os problemas de saúde pública mais importantes do mundo [1,2,3,4,5]. Eles atingem uma população predominantemente feminina de adolescentes e mulheres jovens, dos 13 aos 25 ou 30 anos, com uma razão homens/mulheres de cerca de 1 para 10 [6,7,8]. Na população adolescente, os estudos epidemiológicos mostraram uma alta prevalência de comportamentos alimentares perturbados (14 a 22%), enquanto a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e o transtorno da compulsão alimentar (binge eating disorder, BED) foram encontrados, respectivamente, em 0,3%, 0,9% e 1,6% da população [9]. Além disso, em amostras da população geral, 5,7% das adolescentes e 1,2% dos adolescentes do sexo masculino apresentavam transtornos alimentares, o que confirma a maior prevalência do transtorno entre as meninas [10].

Definidos como transtornos do controle do peso corporal que implicam um comprometimento importante do funcionamento físico e psicológico, os transtornos alimentares formam uma categoria de quadros clínicos extremamente complexos, caracterizados por padrões alimentares anormais, preocupação excessiva com a forma do corpo e percepção anormal da imagem corporal [6,9]. Por sua complexidade, os transtornos alimentares podem ser considerados uma patologia psiquiátrica de patogênese complexa, associada a vários fatores psicológicos, individuais e relacionais, mas também socioculturais. A introdução recente de três categorias diagnósticas específicas no DSM-5 [6] (anorexia nervosa, bulimia nervosa, transtorno da compulsão alimentar) amplia ainda mais a possibilidade de descrever e compreender em profundidade o fenômeno dos transtornos alimentares. Segundo os critérios do DSM-5, a anorexia nervosa se caracteriza pela restrição da ingestão alimentar e por um peso corporal significativamente baixo, com medo intenso de ganhar peso e alteração da imagem corporal. Já a bulimia nervosa se caracteriza pela ingestão de uma grande quantidade de comida em pouco tempo e por condutas compensatórias inadequadas, como vômitos, uso de purgativos e exercício físico intenso. O transtorno da compulsão alimentar foi incluído no DSM-5 como nova entidade nosográfica e, com isso, ganhou relevância na recente revisão ampla da classificação dos transtornos alimentares. Ele se caracteriza pela ingestão de uma grande quantidade de comida sem comportamento compensatório inadequado e por um interesse menor pelo peso e pela forma do corpo do que na bulimia nervosa.

Segundo Treasure e colegas [11], há grande incerteza sobre a etiopatogenia, o tratamento e o manejo dos transtornos alimentares. Pode ser útil, portanto, apresentar o estado da arte dos estudos sobre os transtornos alimentares na adolescência, com foco principalmente em alguns aspectos que parecem atravessar esse tipo de patologia, ainda que com especificidades nas diferentes categorias clínicas.

É amplamente aceito que a adolescência representa uma etapa relevante do desenvolvimento, durante a qual ocorrem mudanças importantes no funcionamento social, comportamental e emocional-motivacional [12]. Por essas características, a pesquisa aponta a adolescência como uma fase do desenvolvimento de risco para o surgimento de transtornos alimentares [13,14]. Do ponto de vista relacional, como a adolescência é um período do ciclo de vida marcado pela independência progressiva em relação aos pais e aos membros da família, pode ser particularmente útil investigar em que medida os fatores familiares oferecem ou não uma base real para o bem-estar comportamental e emocional de adolescentes, inclusive no que diz respeito às condutas de risco. Além disso, como a maioria de adolescentes ainda mora com os pais, a qualidade do funcionamento familiar e da relação pais-filhos merece ser levada em conta no que se refere ao desenvolvimento adaptativo dos filhos.

De modo geral, a questão dos transtornos alimentares na adolescência tem sido investigada por várias abordagens teóricas e empíricas, entre as quais os modelos psicodinâmicos [15], os modelos inspirados na Infant Research [16], os modelos cognitivos [17,18] e os modelos neurobiológicos [19]. A maioria desses estudos deu grande atenção ao papel das variáveis individuais, ao passo que os aspectos relacionais ligados aos sintomas de adolescentes receberam pouca atenção. Nesse sentido, se é claro que os transtornos alimentares na adolescência parecem ligados a uma vulnerabilidade individual, por outro lado a influência da família deve ser reconhecida como um elemento importante associado ao surgimento e à manutenção da patologia [20,21,22]. Em particular, alguns aspectos relacionais, como o funcionamento familiar e as características e a qualidade das relações entre os membros da família, vêm despertando interesse crescente na clínica e na pesquisa [23,24,25,26,27].

A atenção científica crescente aos elementos relacionais e familiares torna, portanto, necessária uma síntese do estado da arte da literatura nessa área.

Com base nessas considerações, pretendemos discutir os principais referenciais teóricos voltados aos transtornos alimentares na adolescência a partir de uma perspectiva relacional. Além disso, partindo da revisão das principais contribuições teóricas sobre o tema, visamos também revisar a literatura empírica internacional sobre as relações nas famílias em que uma pessoa adolescente tem um transtorno alimentar. Para atingir o objetivo deste trabalho, uma revisão narrativa tradicional foi considerada o levantamento mais adequado. A revisão narrativa é um tipo de pesquisa interpretativa e qualitativa que permite resumir de forma descritiva os resultados de estudos amplos sobre um tema específico. A nosso ver, esse método é muito útil porque oferece a oportunidade de lidar com diferentes pontos de vista sobre um tema relevante, ampliando o conhecimento científico em um campo de estudo.

2. Métodos

Para realizar a revisão narrativa, procedemos da seguinte forma. A busca documental foi feita nas bases de dados eletrônicas PubMed e PsycINFO. Os artigos foram selecionados com base nos seguintes critérios: redação em inglês; publicação em periódicos com revisão por pares; resumo disponível. A busca bibliográfica cobriu o período de janeiro de 2000 a dezembro de 2019. Buscamos estudos que apresentassem aspectos físicos, sociais e psicológicos em adolescentes do sexo feminino com transtornos alimentares (incluindo anorexia nervosa [AN], bulimia nervosa [BN] e transtorno da compulsão alimentar [BED]). Foram usados os seguintes termos de busca combinados: “eating disorders” (transtornos alimentares), “adolescence” (adolescência), “family relationships” (relações familiares) e “family functioning” (funcionamento familiar). O título e o resumo de cada documento identificado foram examinados de acordo com as estratégias de busca. Só foram incluídos os estudos com amostras de jovens de 10 a 24 anos. Também foram considerados os artigos em que as pessoas adolescentes tinham diagnóstico de AN, BN ou BED segundo os critérios do DSM-IV ou do DSM-5. Por fim, as teses foram excluídas.

Inicialmente, identificamos um total de 1.687 artigos sobre o tema. A partir de uma pré-seleção de 92 resumos que atendiam aos critérios acima, foram selecionados 22 artigos em texto completo, publicados nos últimos dez anos (2009–2019), com base em seu impacto na comunidade científica (número de citações, fator de impacto do periódico). A decisão de incluir os estudos dessa década se deveu à nossa intenção de reunir informações sobre as variáveis familiares nos transtornos alimentares na adolescência por meio dos estudos mais recentes da literatura científica internacional cujo foco fosse o mais próximo possível do tema desta revisão. O fluxograma desta revisão narrativa é apresentado na figura 1.

3. Referenciais teóricos sobre os transtornos alimentares na adolescência: uma reflexão sobre os aspectos relacionais

3.1. As primeiras contribuições teóricas e clínicas

Originalmente, a relevância dos aspectos relacionais nos transtornos alimentares na adolescência foi reconhecida por um amplo conjunto de teorias e conceituações ligadas à teoria dos sistemas familiares [28,29,30] e à abordagem sistêmica relacional [31,32,33,34,35].

3.1.1. A teoria dos sistemas familiares: a possível influência do ambiente familiar sobre os filhos

A teoria dos sistemas familiares [29,30], que partiu da teoria mais geral dos sistemas, ou teoria sistêmica [36], aplicada ao estudo dos problemas humanos, concebe a família como um sistema, isto é, como um grupo de sujeitos interligados cujas interações constituem uma “terceira” realidade, que não corresponde à simples soma das partes (o princípio da não somatividade). Esse modelo de compreensão do sistema familiar indica que o comportamento de um indivíduo só pode ser examinado com referência ao contexto familiar e, portanto, à relação que o sujeito estabelece com os outros membros da família, em particular com os pais. Segundo as teorias dos sistemas familiares, dentro da família cada indivíduo desempenha um papel preciso em relação aos outros membros e à família como um todo [29]. O pressuposto central da teoria é que as interdependências entre as relações familiares são influenciadas pelos vínculos implícitos e pelas regras de acesso aos recursos, aos bens materiais e ao apoio na família [29,33]. Em consequência, a estrutura familiar pode influenciar o comportamento individual ao longo do tempo. Segundo a perspectiva sistêmica, o objeto de estudo se desloca do indivíduo, ou da relação diádica mãe-criança, para todo o sistema de interações em que vivem os membros do núcleo familiar [29]. Os estudos familiares assim orientados mostraram que, mais do que as características individuais ou as variáveis comportamentais, são a interação dinâmica entre todos os membros da família e o papel que cada um desempenha em relação aos demais que podem explicar o desenvolvimento adaptativo ou problemático de seus membros [37]. Mais especificamente, enquanto as primeiras teorias e a primeira pesquisa clínica se concentravam nos aspectos emocionais e no afeto expresso pelos pais em relação aos filhos, os estudos mais recentes têm se interessado pelas forças entre os membros da família que apoiam ou afetam o desenvolvimento psicológico dos filhos [25,37,38,39,40]. Por meio da noção de fronteira, que designa o conjunto invisível de expectativas que determina o comportamento de cada membro dentro do sistema familiar [41], a teoria dos sistemas familiares identifica os três perfis conhecidos de interação familiar (coesão, desengajamento e emaranhamento).

À luz dessa conceituação do sistema familiar, as relações entre os membros da família desempenham um papel crucial no contexto das interações em que vivem adolescentes [40,41,42,43]. De fato, em um período típico do ciclo de vida da família como a adolescência, as relações familiares entre pais e filhos podem ter uma influência significativa sobre vários aspectos da vida cotidiana, inclusive a relação dos filhos com o peso e com as rotinas alimentares. Em particular, no que diz respeito aos transtornos alimentares, a teoria dos sistemas familiares aponta as relações entre os membros da família como o elemento que pode desempenhar um papel crucial na gênese e na manutenção dos transtornos alimentares [44,45]. Em consequência, ao longo do tempo foram desenvolvidos diferentes modelos de interação familiar, entre eles a abordagem sistêmico-relacional.

3.1.2. O paradigma relacional-sistêmico: as relações familiares nos transtornos alimentares

A longa tradição de pesquisa sobre os transtornos alimentares no campo sistêmico relacional, iniciada há mais de 50 anos com as observações clínicas pioneiras de figuras da escola de Milão [34,44,45,46], evidenciou a relação entre os aspectos psicopatológicos da alimentação e a dinâmica familiar da pessoa doente. No âmbito do modelo teórico da terapia familiar, os dois campos representados pelas teorias sistêmicas relacionais [35,46] e pelas teorias psicossomáticas ou estruturais [33] enfatizaram as modalidades transacionais das famílias, com problemas ligados principalmente às relações entre o subsistema dos filhos e o dos pais.

Historicamente, as dinâmicas familiares negativas foram apontadas como elemento-chave no desenvolvimento e na manutenção dos transtornos alimentares, com atenção inicialmente voltada para a anorexia nervosa [33,34]. Mais precisamente, a abordagem sistêmica postula que certos tipos de organização familiar estão estreitamente ligados ao desenvolvimento e à manutenção de problemas nos filhos. Em particular, ao explorar o tema das disfunções do funcionamento familiar que podem contribuir para o surgimento de um transtorno alimentar, as primeiras conceituações sistêmicas da anorexia nervosa na adolescência, propostas pelos modelos das famílias psicossomáticas [33] ou da anorexia nervosa na adolescência [34], sugeriram que na origem do transtorno há padrões específicos de interação familiar e alterações nas relações que também poderiam ser determinantes na manutenção e na evolução da doença. Esses modelos se originam essencialmente de observações clínicas e levam a uma descrição única das famílias anoréxicas como tipicamente rígidas, unidas e dedicadas ao autossacrifício e à lealdade a seus membros [46]. Já em 1963 e em 1988 [34,45], Mara Selvini Palazzoli se concentrou nos estilos e nas características do casal parental. Selvini Palazzoli descreve uma organização familiar caracterizada por uma mãe intrusiva, intolerante e hipercrítica e por um pai muitas vezes brilhante, mas ausente da família. Nesse tipo de ambiente, em que não há verdadeiro apoio emocional, a paciente expressa seu mal-estar por meio de um comportamento alimentar anormal e provocador, que, por um lado, lhe permite obter uma forma de controle e de autoafirmação na relação com a família, mas, por outro, a leva a confirmar ainda mais sua posição de dependência e de solidão [47,48].

Selvini Palazzoli [35] também leva em consideração os estilos comunicativos e os modelos interativos das famílias com filhas anoréxicas, por meio de um trabalho constante de redefinição das emoções a partir de fora: elas não são apenas negadas, mas desqualificadas. Segundo esses padrões relacionais, cada membro da família age em função das necessidades dos outros e pelo bem de outra pessoa. Selvini Palazzoli fala de um “casamento a três”, em que é como se cada membro fosse casado com duas pessoas: o pai com a mãe e a filha, e a filha com o pai e a mãe. Tudo isso não permite que a filha adquira uma independência real e viva uma vida autônoma. Nos mesmos anos dos estudos da escola de Milão, Minuchin e colegas [33] introduziram o papel da família nos transtornos alimentares ao conceituar um novo modelo de anorexia nervosa, chamado de “família psicossomática”. Minuchin fala da anorexia como uma síndrome psicossomática, caracterizada por sintomas de natureza tanto física quanto psicológica, que se desenvolve em certos contextos de organização familiar. A filha que sofre de anorexia nervosa é portadora de um mal-estar que não é apenas pessoal, mas também familiar e, num sentido mais amplo, social. Os sintomas desempenham um papel importante na manutenção da homeostase familiar, pois, por um lado, representam o protesto da filha contra o sistema familiar e se configuram como uma tentativa de romper o status quo e a pseudoindividuação, mas, por outro, têm como resultado manter a filha numa condição de dependência em relação aos pais e, portanto, na impossibilidade de mudança. Nesse contexto, os transtornos alimentares são vistos como parte e resultado de um padrão patológico de interação entre o sujeito e a família [41]: nessa perspectiva, fala-se de “psicossomática familiar”.

4. Evidências empíricas sobre a relação familiar nos transtornos alimentares: uma síntese das contribuições

A revisão narrativa que propomos analisa os documentos publicados nas bases de dados mais recentes que levaram em conta as questões relacionais familiares nos transtornos alimentares na adolescência. Como sugerido pela literatura anterior [48,49], apresentamos na tabela 1 as principais características dos estudos incluídos.

4.1. Resultados

4.1.1. Abordagens contemporâneas

As descrições dos transtornos alimentares nas famílias com adolescentes feitas pela clínica e pelas figuras pioneiras da terapia familiar contribuíram para oferecer um modelo geral dessa patologia [68]. No entanto, como apontam Dare e colegas [69], as primeiras teorias sistêmicas se baseavam principalmente em observações clínicas subjetivas e não tinham fundamento empírico. A análise dos artigos mostra que só nas últimas décadas a pesquisa passou a investigar de modo mais sistemático as relações nas famílias com transtornos alimentares. Nessa linha, alguns trabalhos se concentraram nas interações familiares em famílias com filhos com transtornos alimentares, em comparação com famílias cujos filhos não têm esse diagnóstico [50,69]. Por outro lado, outros trabalhos procuraram identificar padrões específicos de interação familiar ligados ao diagnóstico de transtorno alimentar [50,51]. Mais especificamente, alguns estudos examinaram as diferenças no funcionamento familiar entre famílias com transtornos alimentares e famílias não clínicas. Esses estudos relataram que, considerando apenas o funcionamento familiar em geral, o funcionamento familiar nos grupos clínicos é inferior ao dos grupos de controle [70,71]. Em contrapartida, quando se consideram os diferentes componentes do funcionamento familiar, como envolvimento emocional, comunicação e organização, os resultados são variáveis e, em algumas amostras, contraditórios [71]. Além disso, no que se refere ao conflito, enquanto alguns estudos relataram níveis elevados de conflito nas amostras clínicas [72], outros não indicaram diferenças significativas entre grupos clínicos e grupos de controle, e outros ainda mostraram níveis mais baixos de conflito nas amostras clínicas [73]. Essas primeiras evidências empíricas são muito interessantes porque oferecem um quadro complexo das relações familiares nos transtornos alimentares, difícil de delinear de forma unívoca. De fato, embora o funcionamento familiar pior seja um elemento crucial relatado nas famílias com transtornos alimentares, em comparação com as famílias de controle, não há evidência empírica de um padrão disfuncional específico das famílias com transtornos alimentares, menos ainda quando se consideram as diferentes categorias diagnósticas dos transtornos alimentares [25]. Mesmo nos estudos mais recentes, os resultados relativos à avaliação do funcionamento familiar entre as diferentes categorias diagnósticas dos transtornos alimentares divergem. Alguns estudos não mostraram diferenças significativas entre as categorias diagnósticas [74,75]. Outros encontraram diferenças significativas entre os tipos de transtorno alimentar em relação a diferentes elementos do funcionamento familiar: por exemplo, a coesão e a orientação para a realização se mostraram piores nas famílias com anorexia do que nas famílias com bulimia [73]. Outras evidências empíricas ainda, vindas de estudos baseados nas hipóteses das figuras pioneiras da terapia familiar, mostraram que as famílias com transtornos alimentares podem apresentar coesão excessiva e falta de flexibilidade, com profunda falta de expressão emocional [76]. Além disso, estudos recentes confirmaram em parte as observações clínicas da terapia familiar, mostrando que pais e filhas adolescentes com transtornos alimentares apresentam interações conflituosas, marcadas por pouca reciprocidade e pouca sintonia emocional [77]. Esses padrões de interação são coerentes com evidências empíricas recentes sobre a baixa qualidade das interações com a criança durante a infância, relatadas em alguns trabalhos [39,52]. Nesse sentido, Hayaki [78] destaca que a intrusividade e/ou o retraimento parental nas trocas com os filhos nos primeiros cinco anos de vida podem favorecer o surgimento de transtornos alimentares nas filhas durante a adolescência, especialmente quando os pais viveram, em sua própria história, eventos traumáticos e abusos físicos e psicológicos [39]. Como muitos estudos mostraram uma associação entre o contexto familiar em geral e os transtornos alimentares, não é possível tirar conclusões sobre o papel causal do ambiente familiar na patologia alimentar.

Vale notar que, hoje, a literatura científica internacional rejeita a “noção de família causal”, isto é, a ideia de que a família seria a única causa (em termos etiológicos, ou como principal fator de risco) dos transtornos alimentares [40]. Nesse sentido, a Academy for Eating Disorders [79] afirma que qualquer modelo geral de transtorno alimentar que inclua a família como causa primária deve ser rejeitado, pois implica inevitavelmente culpar os pais pela doença dos filhos. De acordo com essa posição, as orientações vindas das teorias da complexidade [36] e da psicopatologia do desenvolvimento [80] sugerem que a etiopatogenia dos transtornos alimentares seja considerada multifatorial, ligada a fatores genéticos, psicológicos, neuroendócrinos, socioculturais e familiares [81]. Ainda assim, o esforço da pesquisa empírica no campo dos processos familiares e da psicopatologia na adolescência continua. Em particular, a literatura internacional tem se concentrado no papel dos fatores familiares no desenvolvimento e na manutenção dos transtornos alimentares nos filhos. A esse respeito, há um consenso geral sobre o papel importante do ambiente familiar na alimentação dos filhos, particularmente na organização das atividades físicas e no manejo de comportamentos ligados ao bem-estar ou ao controle do peso, como dietas e dietas restritivas [82]. A pesquisa mostrou que, junto com o comportamento parental, o funcionamento familiar está ligado ao bem-estar dos filhos adolescentes [53]. Ao mesmo tempo, porém, poucos estudos investigaram a influência de fatores familiares como o funcionamento familiar ou a qualidade da relação entre pais e adolescentes sobre os comportamentos problemáticos e os transtornos alimentares dos filhos [83].

4.1.2. Uma perspectiva relacional-sistêmica empírica do funcionamento familiar

Se, como vimos, os estudos sistêmicos só haviam evidenciado o papel da família nos transtornos alimentares na adolescência do ponto de vista clínico, recentemente, graças aos estudos de Olson e colegas [54,84,85,86,87], uma abordagem empírica do funcionamento familiar ganha forma, com o objetivo de operacionalizar as noções já conhecidas na prática clínica. Nos últimos anos, em particular, a pesquisa empírica no campo sistêmico-relacional tem procurado explorar mais o funcionamento familiar como possível variável no surgimento e na manutenção do transtorno [55,88]. É preciso lembrar que o Modelo Circumplexo dos Sistemas Conjugais e Familiares de Olson [84] é um dos modelos internacionais mais usados para avaliar o funcionamento familiar (tal como percebido pelos membros do sistema) e se baseia em três dimensões: coesão, adaptabilidade e comunicação. Estudos recentes centrados nos fatores de risco no desenvolvimento dos transtornos alimentares confirmaram que o funcionamento familiar desempenha um papel importante na adoção e na manutenção de comportamentos alimentares disfuncionais na adolescência [56,74,89]. Um ponto importante a esse respeito é que o desenvolvimento de transtornos alimentares na adolescência parece influenciado pelas percepções dos membros da família sobre o funcionamento familiar, particularmente em relação à coesão, à adaptabilidade e à comunicação familiares [56,90]. Algumas evidências empíricas indicaram, em particular, que famílias com baixa coesão, pouca expressão afetiva e dependência interpessoal excessiva entre os membros apresentavam risco maior de desenvolver comportamento alimentar patológico [56,57,90,91]. Além disso, a pesquisa mostrou que adolescentes com transtorno alimentar relatam altos níveis de insatisfação familiar [92,93]. Em particular, verificou-se que adolescentes com transtornos alimentares viviam relações familiares insatisfatórias, caracterizadas por baixa aceitação parental (calor familiar, empatia, apoio emocional) e independência limitada entre os membros [58]. Ao contrário, adolescentes que relatam receber apoio emocional dos pais parecem ter menos probabilidade de desenvolver preocupação excessiva com o peso, insatisfação corporal e ideais elevados de magreza, e de adotar comportamentos bulímicos [59]. Assim, em geral, uma alta união familiar protege adolescentes do estresse emocional e está associada a comportamentos adaptativos [94]. Nesse sentido, a pesquisa documenta bem a relação entre um funcionamento familiar positivo e um comportamento alimentar saudável, apontando a percepção positiva das relações familiares como um importante fator de proteção contra o risco de desenvolver comportamento alimentar perturbado [60,95].

O desenvolvimento dos transtornos alimentares também parece ser influenciado pela adoção de regras familiares restritivas e desfavoráveis [73]. Verificou-se que famílias com transtornos alimentares têm regras especiais de restrição dos pensamentos, dos sentimentos e do eu: as regras familiares que proíbem discutir, resolver problemas e falar de circunstâncias que possam causar desconforto na família representam um índice de rigidez familiar; já as regras de apoio mútuo, de compartilhamento das decisões a tomar e de laços emocionais favoreceriam a coesão familiar [96]. Em particular, famílias com regras rígidas que impedem ou restringem a expressão de pensamentos, sentimentos e do eu (proibição de nomear e falar de situações que possam causar desconforto) estão expostas a risco de desenvolvimento de transtornos alimentares, sobretudo quando as regras restritivas dizem respeito à comida [73]. Da mesma forma, uma atitude crítica e pressões familiares em relação ao corpo e à forma física constituem índices de envolvimento e de rigidez familiares que afetam fortemente o desenvolvimento da doença, favorecendo a adoção de hábitos alimentares inadequados [97,98,99]. Também as preocupações com o peso, os estereótipos de beleza feminina veiculados pela mídia e a adoção de dietas predizem um risco maior de desenvolver transtorno da compulsão alimentar em meninas adolescentes e pré-adolescentes [100].

Na Itália, vários estudos que usaram a versão recente IV do questionário FACES [87] para avaliar o funcionamento e a comunicação familiares em famílias com transtornos alimentares confirmaram as principais características estruturais e funcionais da família anoréxica descritas por Minuchin [61,101]. Visani e colegas [88] investigaram as diferenças de estilo familiar entre famílias com anorexia e com bulimia, destacando a heterogeneidade das trajetórias de desenvolvimento; segundo essa equipe, as famílias com anorexia nervosa apresentam escores problemáticos nas escalas do FACES IV, mas também fatores de proteção discretos, ao contrário das famílias com bulimia nervosa, caracterizadas por baixos níveis dos fatores de proteção de coesão e flexibilidade e por um alto nível de desorganização e desengajamento. Em geral, em comparação com famílias cujos filhos não têm transtornos alimentares, as famílias com uma pessoa com transtorno alimentar relatam um funcionamento familiar pior, embora ainda não esteja claro se há diferenças específicas conforme os diferentes tipos de diagnóstico [25]. Por exemplo, estudos sobre a avaliação das representações do funcionamento familiar por adolescentes do sexo feminino com transtornos alimentares, com instrumentos semiclínicos (como entrevistas), confirmaram que as meninas com bulimia tendem a descrever a família como muito conflituosa, enquanto as pacientes com anorexia a descrevem como coesa e bem organizada, mas pouco tolerante ao conflito [24]. Quanto à percepção do funcionamento familiar no transtorno da compulsão alimentar, adolescentes com esse diagnóstico relatam uma percepção negativa do funcionamento familiar, em termos de interações familiares disfuncionais, caracterizadas por pouca expressividade, comunicação problemática, baixa coesão e afetividade e maior expressão de conflito [102].

No que diz respeito ao funcionamento familiar percebido pelos diferentes membros da família, muitos estudos mostraram desacordo entre eles. Em particular, alguns estudos encontraram diferenças significativas entre a visão de jovens com transtornos alimentares e a de um dos pais ou de ambos [62]. Os pais de jovens com transtornos alimentares, particularmente de anorexia nervosa, relataram, além disso, mais conflitos familiares e sentimentos de estresse e depressão [51]. Ainda não está claro se e como as percepções das mães diferem especificamente das dos pais [24]. No entanto, jovens com transtornos alimentares percebiam um funcionamento familiar pior do que o percebido pelos pais. Além disso, quando se considerou o funcionamento familiar percebido pelos dois genitores, os pais descreveram a família como significativamente mais coesa e com alta expressão emocional, enquanto as pessoas em tratamento a descreveram como muito conflituosa [103,104]. Ainda, considerando separadamente as avaliações de mães e pais, alguns estudos mostraram que os filhos descrevem a família como problemática em termos de funcionamento geral, comunicação e resolução de problemas, em comparação com ambos os genitores [105]. Além disso, alguns estudos mostraram que jovens com anorexia descrevem a família como mais disfuncional do que as mães a descrevem [7], e outros evidenciaram diferenças na percepção da família entre todos os seus membros em relação à adaptabilidade [106].

Por fim, comparando a perspectiva das mães com a dos pais, nas famílias com anorexia, mães e filhos expressam mais insatisfação com a família do que os pais [106], enquanto outros estudos mostraram uma diferença significativa entre o ponto de vista das mães e o dos pais em relação às respostas emocionais e à resolução de problemas [72,73]. Em um estudo recente interessante, em que filhos com diagnóstico de transtorno alimentar e seus pais preencheram a versão IV do instrumento FACES, Fisher e Bushlow [103] constataram que a maioria de jovens e de pais representa a família como conectada ou muito conectada e flexível ou muito flexível, com níveis moderadamente baixos de emaranhamento, rigidez e caos, níveis moderados de comunicação e baixos níveis de satisfação.

4.1.3. Uma possível perspectiva integrada para compreender os transtornos alimentares: a psicopatologia do desenvolvimento e a abordagem sistêmica relacional

Como vimos até aqui graças à contribuição dos estudos empíricos sobre os fatores familiares nos transtornos alimentares, em particular os que usaram o instrumento FACES-IV [85,86,87], ganham terreno os modelos familiares de processos psicopatológicos multideterminados e contextuais na idade do desenvolvimento. O conjunto dos resultados dos estudos indica um deslocamento do foco nos déficits familiares para os recursos familiares, isto é, um estímulo gradual às competências familiares e às conexões positivas entre os membros [74].

Segundo Cook-Darzens e colegas [72], em vez de falar em famílias disfuncionais, é mais adequado considerar as famílias com transtornos alimentares como um sistema que tenta funcionar com diferentes estilos e níveis de adaptação (ajuste), em relação a modos específicos de organização interna e estratégias de enfrentamento. Assim, as sugestões já inovadoras da abordagem sistêmico-relacional no estudo do funcionamento familiar disfuncional podem ser enriquecidas com a referência à psicopatologia do desenvolvimento [104], uma disciplina nova que coloca a relação entre seus princípios centrais, supera a ideia do transtorno mental como problema individual e enfatiza a importância dos fatores de risco dentro das relações familiares. No que se refere às relações familiares, estudos da área da psicopatologia do desenvolvimento mostraram que a falta de sensibilidade parental pode interferir na capacidade de adolescentes de regular o próprio comportamento e as próprias emoções [63,107,108,109]. Além disso, outros estudos indicaram que viver relações familiares problemáticas e comportamentos parentais inadequados (como parentalidade não democrática, falta de interesse pela vida dos filhos, pouca promoção da autonomia, pouco envolvimento emocional) pode influenciar o surgimento de insatisfação corporal na adolescência [64] e a adoção de comportamentos alimentares problemáticos [110]. Vários estudos recentes também mostraram uma associação entre os transtornos alimentares em adolescentes do sexo feminino, a psicopatologia materna e/ou o risco psicopatológico materno (sintomas ansiosos e depressivos, transtornos alimentares) [111] e um funcionamento familiar problemático (baixa qualidade das relações entre os membros da família). Um aspecto importante a destacar é que, em geral, a literatura científica internacional ligada à psicopatologia do desenvolvimento apontou a psicopatologia materna como o principal fator de risco para o desenvolvimento de problemas emocionais e comportamentais nos filhos [112,113,114,115]. Por exemplo, estudos recentes constataram que uma regulação emocional materna deficiente pode levar a problemas no funcionamento familiar, por distanciamento ou por responsividade excessiva. Em particular, as dificuldades de regulação emocional materna em famílias com adolescentes poderiam aumentar o risco para os filhos nessa etapa específica do desenvolvimento [65,66]. Além disso, um estudo recente destacou que as dificuldades entre pais e filhos acarretam consequências psicológicas negativas para adolescentes [43].

Os perfis psicopatológicos paternos receberam pouca atenção científica. Essa lacuna da literatura internacional sobre a dinâmica familiar nos transtornos alimentares parece muito relevante, pois os pais (figuras paternas) podem representar um importante fator de risco ou de proteção e atenuação para o bem-estar dos filhos. Só recentemente alguns trabalhos passaram a dar atenção à figura paterna nos transtornos alimentares dos filhos, oferecendo elementos importantes para uma leitura sistêmica do funcionamento psicopatológico na adolescência [67,116,117,118].

5. Conclusões

Esta revisão teve como objetivo oferecer uma síntese dos resultados da pesquisa científica sobre as relações nos transtornos alimentares na adolescência. A análise da literatura que realizamos constatou que, originalmente, a relevância dos aspectos relacionais nos transtornos alimentares na adolescência foi reconhecida a partir de uma perspectiva clínica e que diferentes referenciais teóricos foram adotados para explicar as dinâmicas familiares na doença na adolescência [29,32,33,34,35]. Depois, o papel do funcionamento familiar nos transtornos alimentares foi sustentado empiricamente de forma mais aprofundada [69,71,73,106]. Por fim, mais recentemente, a pesquisa teórica e empírica começou a convergir para modelos multifatoriais integrados da família com transtornos alimentares, nos quais a relação entre pais e adolescentes se mostra crucial [118]. Além disso, embora o interesse da clínica e da pesquisa na área da psicopatologia da adolescência tenha se voltado para o papel dos perfis parentais, apenas alguns estudos, até onde sabemos, investigaram a figura paterna [27,67,116].

Em geral, é importante observar que, embora muitos estudos tenham destacado a relevância das relações familiares na doença dos filhos, os resultados sobre o papel dos fatores familiares são tão divergentes que hoje não é possível fazer afirmações definitivas sobre uma causalidade direta [40,119]. Nossa revisão constatou que alguns resultados, mas não todos, dos estudos sobre famílias com membros com transtornos alimentares sustentam a noção de família psicossomática descrita por Minuchin (emaranhada, superprotetora, rígida, evitadora de conflitos e com pouca capacidade de resolução de problemas). Assim, hoje nenhum dado substancial confirma um modelo empírico de famílias psicossomáticas tal como conceituado pelas figuras pioneiras da terapia familiar [33,34,35].

Reforçando a dificuldade de confirmar empiricamente as teorias das figuras pioneiras da terapia familiar, alguns estudos mostram que também pessoas com diagnósticos psiquiátricos diferentes dos transtornos alimentares, como o transtorno obsessivo-compulsivo e os transtornos de ansiedade [117], e suas famílias relatam um funcionamento familiar problemático, que, portanto, não pode ser apontado como traço único e peculiar dos transtornos alimentares [116]. Além disso, as evidências empíricas relatadas mostram que as famílias com transtornos alimentares variam em seu funcionamento familiar e apresentam fortes discrepâncias na representação das relações por seus membros. Em suma, as áreas de mau funcionamento familiar identificadas são tão variadas que não é possível identificar com segurança nem a estrutura familiar nem, sobretudo, os padrões disfuncionais típicos das populações dos diferentes transtornos alimentares. A nosso ver, a integração da abordagem sistêmica relacional e da psicopatologia do desenvolvimento abre um cenário de pesquisa promissor. Acreditamos firmemente que uma abordagem integrada pode ser o caminho adequado para conceituar o funcionamento humano em termos sistêmicos, como propunham as figuras pioneiras da terapia familiar. De fato, os resultados desta revisão, junto com outros estudos da literatura, apontam a necessidade de abordar o funcionamento humano por meio de uma chave de leitura baseada na complexidade e na multideterminação. É crucial considerar a contribuição de diferentes fatores de vulnerabilidade, tanto individuais quanto ambientais, na investigação do desenvolvimento das trajetórias patológicas [80].

Em conjunto, esta revisão destaca a relevância dos fatores familiares no surgimento e na manutenção dos transtornos alimentares. Em particular, a presença de relações afetivas globalmente positivas entre os membros da família representa um aspecto central do bem-estar emocional das pessoas, sobretudo na adolescência [82]. Compreender o papel dos elementos relacionais, particularmente os comunicativos, entre pais e adolescentes pode ajudar muito a investigar um período tão importante da vida quanto a adolescência. Nesse sentido, este estudo trouxe informações sobre os fatores de resiliência e de vulnerabilidade de adolescentes, no que diz respeito ao comportamento alimentar, mas também ao funcionamento psicológico adaptativo e emocional na adolescência em geral. Assim, nossos resultados podem servir não só para compreender a doença na adolescência, mas também para apoiar todas as famílias que enfrentam dificuldades com os filhos.

Algumas limitações desta revisão merecem mais atenção em estudos futuros. Em particular, nossos resultados devem ser vistos à luz de várias limitações metodológicas. Por exemplo, não foram aprofundadas as possíveis diferenças na relação entre funcionamento familiar e transtornos alimentares em função da idade dos filhos. Além disso, este estudo não considerou possíveis diferenças segundo a estrutura familiar (por exemplo, famílias monoparentais) nem a relevância que as relações com pares e as relações amorosas podem ter na adolescência. Portanto, para uma compreensão mais completa dos transtornos alimentares, os estudos futuros devem continuar a investigar esses aspectos.

Com este trabalho, esperamos contribuir para a reflexão sobre a complexidade da patologia na idade do desenvolvimento e para um melhor conhecimento de todos os aspectos que devem ser levados em conta diante do sofrimento na adolescência. Várias instâncias estão envolvidas nos problemas de adolescentes, como a clínica, a pesquisa e, sobretudo, as famílias, de modo que um modelo relacional integrado para explorar os transtornos alimentares na adolescência merece atenção, não só para compreender, mas também para realizar programas de intervenção específicos.