Contexto

Segundo o Alto Comissariado das Nações Unidas para Refugiados, a migração era uma realidade para mais de 70 milhões de pessoas em 2019, e o número de crianças em situação de migração, sejam as que fizeram a viagem (primeira geração), sejam as que nasceram no país de acolhimento e têm pelo menos um dos pais nascido no exterior (segunda geração), continua a crescer na Europa Ocidental [1, 2].

A adolescência migrante é especialmente vulnerável, mais do que a juventude do país de acolhimento [1, 3, 4], e essa vulnerabilidade só é explicada em parte por fatores socioeconômicos [5]. A expressão clínica dos transtornos psiquiátricos é fortemente influenciada pelo contexto cultural, o que gera risco de erro diagnóstico e de incompreensão por parte das equipes de saúde [6, 7]. Inúmeras barreiras levam as famílias migrantes a subutilizar os serviços de saúde mental, qualquer que seja o país de acolhimento e a organização de seu sistema de saúde [8]. O cuidado psiquiátrico costuma ser mais longo e menos eficaz do que na população geral, com maior risco de fracasso do tratamento [9] e de cronificação do transtorno [3].

Muitas respostas foram propostas a essa crescente questão de saúde pública, conforme o contexto do cuidado em saúde mental e a história e o perfil migratório de cada país [10, 11]. Alguns países, como os Estados Unidos, promoveram a correspondência étnica entre terapeutas e pacientes, mas a maioria se concentrou em aumentar a competência cultural das equipes por meio de formação e supervisão e desenvolveu modelos apoiados na interpretação e na mediação cultural [12–14]. Várias intervenções para crianças e jovens com trajetória migratória que sofrem de depressão ou de transtorno de estresse pós-traumático, como a dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR), a terapia de exposição narrativa, a terapia cognitivo-comportamental focada no trauma e a terapia multifamiliar, mostraram resultados promissores [15–18].

Na França, psiquiatras desenvolveram um método psicoterapêutico completo de segunda linha: a psicoterapia transcultural [19]. É a pessoa terapeuta de primeira linha (TPL) que encaminha jovens e famílias para esse cuidado quando o tratamento habitual não permite, por exemplo, chegar a um diagnóstico ou estabelecer uma boa aliança terapêutica. O método se baseia no paradigma da universalidade psíquica: o funcionamento psíquico é o mesmo para todos, e é preciso dar o mesmo estatuto a todos os seres humanos e às suas produções psíquicas e culturais, aos seus modos de viver e de pensar. Também se apoia na técnica do complementarismo de Devereux: uma análise complementar e não simultânea do material das sessões a partir de duas perspectivas científicas, a antropologia e a psicanálise [20–22]. A abordagem clínica se apoia em elementos da terapia familiar sistêmica e psicanalítica, da terapia narrativa e da mediação cultural. A pessoa atendida, acompanhada da família, é recebida por um grupo de terapeutas (psiquiatras, profissionais de psicologia e de enfermagem) de origens culturais diversas, com formação em psicoterapia transcultural; o grupo também inclui pessoas em formação. Diferentemente da terapia sistêmica, as pessoas terapeutas ficam fisicamente no grupo e expõem suas ideias e observações diante da família. Nas sociedades tradicionais, considera-se que o indivíduo está em interação constante com o grupo a que pertence, e a doença é vista como um acontecimento que diz respeito não só à pessoa doente, mas também à família e ao grupo. Essa concepção explica a importância do grupo em algumas situações de cuidado. Trata-se de um dispositivo flexível, de geometria variável, cujo tamanho (cerca de dez terapeutas) pode ser adaptado à situação clínica (como trauma ou menores desacompanhados) e à origem cultural da família. Uma pessoa terapeuta principal conduz as sessões e dá a palavra às demais, pedindo comentários, representações, interpretações ou metáforas. A comunicação indireta, em que as pessoas coterapeutas se dirigem apenas à pessoa terapeuta principal, que pode reformular algumas observações para a família, favorece o holding do grupo (no sentido winnicottiano do termo). Em geral, há uma pessoa intérprete na língua materna da família, o que favorece o uso dessa língua e permite que os membros da família expressem plenamente suas emoções e seus pensamentos pessoais. Assim, o grupo se torna um espaço transicional entre a cultura de origem e a do país de acolhimento e permite estabelecer um diálogo sobre a doença, suas causas e seus tratamentos. Os objetivos da psicoterapia transcultural são múltiplos: favorecer a aliança terapêutica, refinar o diagnóstico, usar a cultura como alavanca terapêutica e, assim, sustentar um processo reflexivo e de elaboração dentro da família, voltado para reduzir os sintomas e melhorar o funcionamento familiar. As sessões duram cerca de uma hora e meia e ocorrem a cada seis semanas. O tratamento de primeira linha (cuidado psiquiátrico com medicação e/ou psicoterapia) continua durante toda a psicoterapia transcultural, e a pessoa TPL também é convidada a participar das sessões.

A avaliação das psicoterapias é complexa, não só do ponto de vista epistemológico, mas também metodológico. A maioria dos estudos que buscaram comparar os efeitos de diferentes tipos de psicoterapia mostra a importância de fatores curativos comuns (como a empatia ou a aliança terapêutica), ao passo que as técnicas psicoterapêuticas específicas teriam papel menor no desfecho da terapia [23–25]. Já se demonstrou, com crianças e com adolescentes, que uma boa aliança terapêutica com a pessoa atendida [26] e com os pais [27] favorece a eficácia da terapia. No entanto, estabelecer uma boa aliança terapêutica é um dos principais desafios do cuidado em saúde mental de crianças e jovens em situação de migração.

Numerosos estudos clínicos permitiram desenvolver várias hipóteses teóricas sobre os fatores terapêuticos subjacentes ao enquadre e às técnicas da psicoterapia transcultural [22, 28, 29], e há estudos em andamento para documentar sua eficácia [30]. Esses estudos insistem no papel do grupo como representação ou figuração da alteridade cultural e no trabalho terapêutico de métissage (mestiçagem, isto é, mistura ou hibridização das culturas do país de origem e do país de acolhimento). Ainda assim, nenhum estudo examinou ao mesmo tempo os pontos de vista de pacientes e de terapeutas sobre esses elementos terapêuticos, embora sua experiência seja central no tratamento [31, 32] e na pesquisa [33]. Os métodos qualitativos são especialmente adequados quando o objetivo é explorar o ponto de vista ou a experiência de quem participa sobre o cuidado ou sobre os elementos da terapia que funcionam, isto é, percebidos como eficazes [34–36]. Já foram usados para explorar elementos ou processos de mudança [37], mas nenhum estudo combinou os pontos de vista de pacientes e terapeutas para analisar os elementos de mudança em ação na psicoterapia com pessoas migrantes.

Nosso estudo é uma etapa exploratória de um projeto mais amplo, destinado a avaliar a psicoterapia transcultural de forma qualitativa e quantitativa. Nosso objetivo aqui é explorar qualitativamente os elementos terapêuticos em ação na psicoterapia transcultural na adolescência, e começamos por reunir as experiências de jovens e famílias, das equipes de psicoterapia transcultural e das pessoas TPL. Pôr em perspectiva as experiências de quem participou deve melhorar nossa compreensão dos elementos da psiquiatria transcultural que são eficazes no tratamento, isto é, que ajudam jovens a melhorar. Este estudo complementa outro estudo exploratório, que examinou a experiência da psicoterapia transcultural e sua aceitabilidade do ponto de vista de jovens em situação de migração e de suas famílias [38].

Métodos

Trata-se de um estudo qualitativo exploratório aprovado pelo comitê de ética em pesquisa Sud Méditerranée IV.

População e amostragem

A população compreende jovens e famílias com encaminhamento à psicoterapia transcultural em um centro de saúde mental para adolescentes em Paris, suas pessoas TPL e as equipes de psicoterapia transcultural.

• Critérios de inclusão para jovens: adolescência em situação de migração (primeira ou segunda geração), idade entre 13 e 21 anos, qualquer transtorno psiquiátrico, acompanhamento em psicoterapia transcultural por tempo suficiente (três sessões ou cerca de quatro meses) para permitir a exploração desses elementos terapêuticos e acompanhamento de primeira linha ainda em curso.
• Todas as pessoas terapeutas transculturais envolvidas nesses atendimentos foram incluídas no estudo.

Três famílias foram escolhidas por amostragem intencional [36, 39]; neste caso, isso significa que foram selecionadas porque as equipes de terapeutas transculturais consideravam as sessões benéficas para elas. Portanto, tinham maior probabilidade de fornecer o máximo de informações sobre os elementos terapêuticos em ação na psicoterapia transcultural. Ao todo, 44 pessoas foram entrevistadas em 10 entrevistas: três jovens (duas moças e um rapaz) e seus pais (três mães e um pai), três TPL (uma pessoa da psicologia e duas da psiquiatria infantil) e cada integrante dos três grupos de psicoterapia transcultural (34 terapeutas) (tabela 1).

Coleta de dados

O estudo foi apresentado primeiro ao grupo de terapeutas transculturais. As famílias foram informadas sobre a pesquisa pela pessoa terapeuta principal ao fim de uma sessão ou pela equipe de enfermagem de referência em uma ligação telefônica. Organizou-se um encontro em que jovens e familiares receberam informações orais e escritas claras e deram consentimento por escrito, na presença de intérprete. A pessoa que conduziu as entrevistas não tinha nenhuma relação com as famílias antes do início do estudo. As pessoas TPL de cada jovem foram informadas do estudo por e-mail ou telefone. Também receberam informações claras e deram consentimento por escrito para participar, assim como as equipes de terapeutas transculturais. Foram organizadas as seguintes entrevistas de pesquisa: uma com cada jovem e seus pais, uma com cada TPL e uma com cada um dos três grupos de psicoterapia transcultural, além de uma entrevista individual adicional com uma pessoa terapeuta transcultural que faltou à entrevista em grupo.

Os dados foram coletados em entrevistas semiestruturadas de cerca de uma hora cada, conduzidas por duas pessoas da equipe de pesquisa (LG e EC). A equipe de pesquisa (com especialidade em cuidado transcultural e em métodos qualitativos) elaborou os roteiros de entrevista em reuniões e os adaptou progressivamente ao longo do estudo (tabela 2).

As entrevistas com as famílias incluíram todos os familiares que aceitaram participar. Foram feitas em francês ou com intérprete, quando necessário. A segunda entrevista foi com a pessoa TPL. A terceira, que era na verdade mais um grupo focal, reuniu todo o grupo de terapeutas transculturais que atendia aquela pessoa, para que pudessem interagir e comparar e contrastar seus pontos de vista sobre a situação clínica. Todas as entrevistas foram gravadas (em áudio digital), anonimizadas e transcritas na íntegra.

Análise dos dados

As entrevistas foram analisadas por meio da análise fenomenológica interpretativa (IPA) [40], método usado para compreender como as pessoas percebem subjetivamente uma experiência e como lhe dão sentido [41].

Os programas Word e Excel facilitaram várias leituras repetidas das entrevistas e, depois, sua anotação e codificação para identificar os temas emergentes. Buscaram-se conexões entre esses temas emergentes, que serviram para relacioná-los. Cada entrevista foi analisada de forma independente. Os resultados foram então comparados para identificar temas recorrentes, mas também para integrar novos elementos emergentes. As entrevistas com as famílias foram analisadas primeiro, depois as das pessoas TPL e, por fim, os grupos focais dos grupos de terapia transcultural. Essa separação buscava evitar que os elementos teóricos expressos pelas pessoas terapeutas com experiência em psicoterapia transcultural influenciassem a interpretação das outras entrevistas. O conjunto dos resultados foi então comparado para construir uma descrição temática completa dos elementos terapêuticos identificados por quem participou.

Para garantir a validade da pesquisa, as entrevistas foram analisadas de forma independente por três pessoas da equipe de pesquisa (LG, JL e JS), e as divergências foram discutidas em reuniões da equipe.

Resultados

A análise dos dados revelou três temas superordenados: (1) a eficácia percebida do funcionamento do grupo; (2) o relato da história individual, familiar e cultural, que permite complexidade e nuance; e (3) o investimento pessoal das pessoas terapeutas, possibilitado pelo grupo.

A eficácia percebida do funcionamento do grupo

Oferecer um espaço seguro

A configuração do grupo transcultural permitia a jovens encontrar um lugar que lhes parecia mais familiar, um lugar “apropriado para desabrochar”. Um adolescente, por exemplo, comparou-o ao que sente quando vai à embaixada de seu país de origem.

“Por exemplo, se eu vou… à embaixada de Camarões, a gente está na França, sim, mas… eu vou fazer o tipo de coisa que um camaronês faria. Então é esse tipo de situação que me veio à cabeça… durante as sessões. … Acho que é bom para a pessoa atendida sentir que está num ambiente apropriado para ela, para poder desabrochar.” P3.

As famílias percebiam o grupo transcultural como um espaço seguro, que lhes permitia sustentar um discurso, falar, inclusive de assuntos pessoais. Nesse ambiente, percebido como mais tolerante, sentiam-se ouvidas e levadas a sério, sem preconceitos prévios.

“Pouco a pouco, a gente começa a tocar em assuntos delicados. Pouco a pouco, a gente conversa… Graças a essas sessões transculturais, agora a gente fala de coisas fundamentais, muito sérias.” Pai de P2.

“Eles nos disseram que não têm preconceitos nem vieses. … Eles levam em conta que algumas culturas têm práticas diferentes das deles. … Então a gente podia falar das coisas livremente, não chocava.” Mãe de P3.

As pessoas TPL também descreveram esse aspecto. As equipes de terapeutas transculturais mencionaram uma escuta empática e acolhedora.

“Acho que fez bem para eles encontrar pessoas… que podiam escutar e reagir com um sistema de representações mais próximo do deles. Uma abordagem muito mais aberta e, portanto, tolerante.” TPL (de P3).

“Acho que essa escuta acolhedora e empática que a gente conseguiu oferecer…” Coterapeuta transcultural (de P3).

Sustentar e conter

Jovens e pais relataram ter encontrado no grupo tranquilidade e amparo, e que esse sentimento lhes permitiu canalizar algumas emoções. A capacidade do grupo de conter a raiva foi destacada.

“Porque aqui é estruturado, tem médicos e tudo, então a raiva pode sair, ela é supervisionada, na verdade.” P1.

“Era importante estar num lugar onde essa raiva pudesse se expressar e poder canalizar um pouco todas essas emoções. Tinha alguma coisa nele que precisava explodir, e era melhor que explodisse ali.” Mãe de P3.

As equipes de terapeutas transculturais identificaram uma função grupal de portage, de sustentação, comparada à de uma mãe que carrega o filho. Como observou a pessoa terapeuta transcultural principal de P1, “[ela] precisava se recentrar, e ali [no grupo] esse trabalho pressupõe uma grande capacidade de holding, e acho que isso também foi possível porque a sustentação materna foi potencializada pela do grupo.”

Por fim, para além da dimensão grupal, as equipes de terapeutas transculturais ressaltaram que o uso da língua materna também cumpre uma função de sustentação. Uma pessoa coterapeuta transcultural de P1 observou que “isso foi feito pelo grupo, mas foi feito pela língua. O fato de a gente poder passar assim de uma língua para outra permitiu um embalo nas duas línguas.”

Construir a aliança terapêutica

O grupo era investido ao mesmo tempo como grupo e como conjunto de pessoas. As famílias e as pessoas TPL destacaram os diferentes tipos de aliança terapêutica possíveis com diferentes integrantes do grupo. Uma das adolescentes lembrou sua reação no dia em que a pessoa terapeuta principal, ausente, foi substituída por um coterapeuta:

“Como eu sabia que era um terapeuta que estava ocupando o lugar de [quem costumava ocupar a função de terapeuta principal]… bom, então eu tinha a impressão de que ele representava um pouco o conjunto das outras pessoas terapeutas. Tenho a lembrança de uma emoção, de um sentimento melhor.” P2.

A integração da pessoa TPL e de intérprete no grupo permitia apoiar ainda mais jovens e famílias, garantindo continuidade com o exterior, com a cultura. As pessoas TPL às vezes serviam de “porta-voz” para a pessoa atendida, o que permitia preparar as sessões transculturais ou voltar a falar delas na terapia individual. A pessoa TPL de P1 observou que “até na sala de espera. Eu chegava, tentava chegar cedo, ela ficava aliviada de me ver chegar.”

Segundo as equipes de terapeutas transculturais, quando era difícil estabelecer uma aliança com a pessoa jovem, um vínculo com os pais permitia apoiar a família e produzir um efeito terapêutico. O método grupal também permitia à pessoa atendida, pela difração da transferência e dos elementos traumáticos, ligar-se mais a certas pessoas terapeutas do que a outras.

“Não importava em que pé estavam os filhos, eles vinham. Mas a gente segurou os pais e, fazendo isso, segurou os filhos.” Pessoa terapeuta transcultural principal de P2.

“E o que pode fazer com que ela se ligue a você [terapeuta principal] tão maciçamente assim é também o fato de sermos um grupo. Ou seja, ela pode se permitir usar de verdade uma segunda mãe, de verdade… mas porque ela pode difratar o resto dos sentimentos e, assim, difratar as outras partes de si mesma no grupo.” Pessoa coterapeuta transcultural de P1.

O relato da história individual, familiar e cultural, que permite complexidade e nuance

Apoiar funções parentais fragilizadas e trabalhar os conflitos familiares

Durante as sessões transculturais ocorria um trabalho pela família e dentro dela, voltado sobretudo para os conflitos familiares e para questões de comunicação e compreensão entre pais e jovens. Segundo as famílias, isso facilitava examinar em detalhe os conflitos ligados à cultura, especialmente quando tentavam dar sentido à doença.

“Quando ele ficou doente, é isso, a origem da doença dele vem [de um feitiço lançado por aquele marabu]. É um pouco a origem dos conflitos e tudo.” Mãe de P3.

Esse trabalho facilitava a transmissão e a comunicação entre as gerações.

“Enfim, também achei que alguma coisa na minha mãe mudou desde as sessões que a gente teve e tudo: ela entende um pouco mais os meus problemas. Antes ela me culpava mais…, agora ela escuta mais o que não vai bem.” P1.

Esse espaço permitia aos pais mencionar suas dificuldades e seu sentimento de isolamento e, sobretudo, ver suas competências valorizadas. A mãe de P3 observou: “eles me parabenizaram, me perguntaram de onde eu tirava forças para continuar, com tudo o que estava acontecendo.”

A presença de intérprete dava aos pais a possibilidade de se expressar na própria língua e dava a jovens a oportunidade de não precisar ser intérprete e de voltar ao “lugar certo”.

“A vida inteira… eu fui a intérprete! Me incomodava fazer as duas coisas ao mesmo tempo! E quando a gente chegou aqui, na verdade, o que me ajudou foi que tinha outra pessoa que assumia esse papel [de intérprete]. Enfim, cada pessoa tinha o seu papel. Cada pessoa tinha o seu lugar!” P1.

A pessoa intérprete também desempenhava um papel essencial de terceiro e de mediação. A interpretação permitia reformular, complexificar e matizar as falas quando os conflitos eram abordados.

“No começo eu não entendia, eu pensava: ‘mas ela está traduzindo errado, ela não entende, e tudo!’ E na verdade era justamente que ela estava traduzindo com outro sentido. Então eu entendi que dá para entender duas coisas diferentes com uma mesma pessoa que fala a mesma língua, até.” P1.

Para as pessoas TPL, o grupo transcultural permitia abordar os conflitos por outro ângulo, levar em conta a distância cultural e evitar situações de mal-entendido e de confronto entre a família e as equipes. Segundo a pessoa TPL de P3, “os conflitos familiares deveriam ser tratados de outro modo que não pela ameaça de uma notificação ou de uma advertência [aos serviços sociais], isto é, não como algo a ser julgado ou mesmo punido.”

As equipes de terapeutas transculturais também ressaltaram que fortalecer os pais ajuda toda a família. Uma pessoa coterapeuta transcultural de P1 observou que “para mim, o grupo também ajudou a mãe a conseguir gostar um pouco mais de si mesma. (…) Ela sente de verdade que tem algo valioso para dar à filha.”

Contar a história da família, permitir a mestiçagem e sair da cisão

Segundo jovens, ouvir a história e o percurso dos pais durante as sessões de terapia transcultural permitiu descobrir ou redescobrir a história familiar, compreender de onde a família vinha e como encontrar seu lugar nela.

“A história dos meus pais, e de tudo o que existe além… isso faz parte da minha identidade. Enfim, não sou eu, mas eu sou uma continuação disso. E acho que consegui levantar [a questão das minhas origens] também por causa do que acontece aqui.” P1.

As equipes de terapeutas transculturais descreveram o grupo de terapia transcultural como um “território neutro entre duas culturas”. Para uma das adolescentes entrevistadas, a questão da métissage, a mistura de duas culturas, parece ter sido central no seu acompanhamento, pois não só ela, mas também a pessoa TPL e as pessoas terapeutas transculturais a mencionaram. Essa métissage lhe permitiu reafiliar-se à cultura de origem e à família e se acalmar.

“Eu gosto muito porque aprendi aqui que sou uma ‘mestiça, culturalmente falando’, eu gosto muito dessa expressão. … Eu só precisava encontrar um meio-termo entre duas culturas que são muito diferentes; eu não precisava escolher uma cultura ou outra, eu faço a ponte, na verdade. Entre essas tradições diferentes, crenças e tudo isso.” P1.

A interpretação sustentava esse trabalho de métissage e permitia ouvir a língua materna de forma positiva. Para jovens, a pessoa intérprete podia representar um modelo de mistura bem-sucedida entre as duas culturas. Uma pessoa coterapeuta transcultural de P1 observou: “acho que ela precisava ouvir a língua dela de outro jeito, em algo positivo, que circula. E também restabelecer a dimensão afetiva da língua dela.”

Centrar-se na pessoa atendida, mostrar como fazer conexões e possibilitar o trabalho terapêutico

O relato muitas vezes fica bloqueado por um nó que entrelaça elementos individuais, familiares e culturais. Para algumas pessoas participantes, foi preciso dar menos atenção a certos aspectos da cultura ou da história da doença para se centrar em jovens e oferecer um espaço para que se tornassem protagonistas da própria história.

A pessoa TPL que encaminhou P3 por um conflito familiar descreveu uma situação assim. O conflito familiar girava em torno de acusações de feitiçaria (etiologias culturais), que se seguiram a uma doença somática com sequelas físicas importantes para o rapaz. Depois de um tempo, o grupo transcultural decidiu afastar a conversa dessas sequelas e se concentrar nas questões dele como adolescente, sobretudo na busca de autonomia. A pessoa TPL de P3 descreveu esse trabalho como uma “perspectiva, com certeza, mais distante do hospital e da medicina do que a minha.” As equipes de terapeutas transculturais descreveram isso como uma tentativa de “desdramatizar o que leva ao transtorno”, o que às vezes implica não “se focar na doença” nem mesmo nos elementos culturais. Insistiram na necessidade de um acompanhamento adaptado a cada situação clínica. Segundo uma pessoa coterapeuta transcultural de P3, “a gente acabou concluindo que o que ia ajudar P3 era tratá-lo mais como um adolescente. É verdade que também trabalhamos muito a autonomia. Em algo meio banal.”

Jovens descreveram o grupo transcultural como um lugar que lhes permitiu compreender e se reapropriar das coisas, “fazer conexões”, especialmente entre a psicoterapia transcultural e o acompanhamento individual.

“Sim, acho que entendo algumas coisas, pelo menos. Acho que isso tem um papel, mas junto com todos os outros tratamentos que eu faço. Eu faço conexões entre os diferentes tipos de terapia que eu tenho, deduzo coisas deles.” P2.

As pessoas TPL destacaram que o programa transcultural aprofundava a percepção de algumas questões. Uma pessoa da psicologia explicou assim que, mesmo quando os assuntos abordados já tinham sido trabalhados na terapia individual, a psicoterapia transcultural lhes dava mais profundidade. A pessoa TPL de P1 disse: “porque dá outra dimensão, na verdade. Sim, é outra forma de fazer, outra forma de empoderar, as consultas ‘etnopsi’.”

As equipes de terapeutas transculturais mencionaram um trabalho de tradução e de “tornar explícito o implícito”, que ajuda as pessoas atendidas a fazer essas conexões.

O investimento pessoal das pessoas terapeutas, possibilitado pelo grupo

As pessoas terapeutas como figuras de identificação

Jovens e pais explicaram que eram sensíveis ao investimento das pessoas terapeutas. O envolvimento de um grupo disponível, que “leva o tempo necessário”, foi destacado várias vezes.

“É um grupo de psicólogos que passa muito mais tempo do que os psicólogos… que você vê todo dia. É um grupo, eles levam muito mais tempo conversando com o paciente… Ninguém tira esse tempo… Quem vai tirar um tempo para te escutar assim?” P3.

As equipes de terapeutas transculturais descreveram um investimento grupal, mas também individual. Cada terapeuta representava um modelo, um apoio, especialmente para os pais. O grupo permitia que cada terapeuta se investisse e “emprestasse” suas representações aos pais para ajudá-los no trabalho terapêutico. A diversidade do grupo (idade, gênero e cultura) sustentava esse processo. Um terapeuta (homem, num grupo majoritariamente feminino) explicou assim sua posição em relação a um pai:

“Eu estava defendendo o pai, um migrante… Talvez fosse preciso se colocar um pouco entre os pais, reforçar a posição do pai como ‘o pai’… apoiá-lo, dar respaldo.” Coterapeuta transcultural de P2.

A diversidade cultural do grupo permite discursos múltiplos

A diversidade cultural dentro do grupo de terapeutas, e o fato de ser usada como elemento terapêutico, foram destacados por jovens e pais. Essas famílias podiam, assim, apoiar-se na experiência e na cultura das pessoas terapeutas. A diversidade cultural do grupo dava acesso a percepções diferentes, a modos diferentes de olhar, e ajudava a compreender melhor algumas coisas.

“Então, é meio como no psicólogo, mas com uma coisa a mais: no fim, eu vou ter pontos de vista diferentes para me ajudar a relativizar as coisas.” P1.

“Vou ter pontos de vista diferentes, de médicos, claro, mas de culturas diferentes, que vão me ajudar a relativizar as coisas… Tem muitas culturas diferentes que vão ver isso de outro jeito, e é uma questão de percepção, na verdade… Dependendo de onde eu estou e da cultura em que cresci, bom, vou ver as coisas de outro jeito.” P1.

“Teve uma coterapeuta, por exemplo, que tinha dito que os pais dela também nunca tinham dito a ela ‘eu te amo’. Com palavras. Era uma japonesa. Isso me marcou muito, ela ter dito isso.” Mãe de P1 (por meio de intérprete).

Para as equipes de terapeutas transculturais, esse era um elemento central do programa, que dava a jovens e famílias acesso a outras representações e lhes permitia experimentar outras posições. A pessoa terapeuta transcultural principal de P1 descreveu isso assim: “E aí ela pode experimentar, assim, ver ‘o que acontece se eu me coloco desse lado, o que acontece se eu me coloco do outro lado’…”.

A diversidade cultural das pessoas terapeutas e a presença de intérprete da mesma cultura ofereciam à família a possibilidade de usar elementos da própria cultura, da própria representação da doença e de seu cuidado. A pessoa TPL de P3 destacou que, ao contrário da prática corrente, a diferença cultural era usada a favor do tratamento, em vez de ser vista como obstáculo.

“O fato de ter muitos profissionais… eles entendiam as coisas que estavam ligadas à feitiçaria.” Mãe de P3.

“Aqui a diferença cultural ou a alteridade é vivida com frequência demais como sendo o problema, na verdade. Já lá [no programa transcultural] eles usam isso… Mas também a cultura das pessoas coterapeutas.” TPL de P3.

Compartilhar a relação pessoal das pessoas terapeutas com a cultura

A revelação, pelas pessoas terapeutas, de elementos de sua história e de sua relação pessoal com a cultura, ao oferecer interpretações e metáforas, podia surpreender algumas famílias, mas elas esperavam esse momento da sessão com impaciência.

“Na verdade, o que eu gosto muito nessas sessões é mesmo o momento em que a gente passa para as interpretações. Cada pessoa diz de verdade a sua própria metáfora, a sua ideia, e tudo, e eu acho isso realmente maravilhoso.” P1.

“Dá mesmo para usar a sua cultura para tratar alguém. Ali, quando os psis ainda são formados essencialmente para… não dizer nada sobre si mesmos… enfim, você entende o que eu quero dizer.” TPL de P3.

A dinâmica do grupo, a supervisão e a possibilidade de elaborar em conjunto a contratransferência cultural de cada terapeuta permitiam o investimento individual e a revelação da própria cultura. A confiança entre as pessoas terapeutas permitia ao mesmo tempo a riqueza da elaboração e a verbalização de sugestões por vezes contraditórias.

“Sem ir além disso, porque fora de um grupo transcultural isso poderia ter sido um problema, foi a diversidade das contratransferências que tornou isso possível. Uma das qualidades essenciais do grupo, eu acho.” Coterapeuta transcultural de P2.

Discussão

Este estudo qualitativo com famílias atendidas em psicoterapia transcultural, suas pessoas TPL e as equipes de terapeutas dos grupos transculturais é o primeiro a pôr em perspectiva a experiência desses três grupos de participantes sobre o que funciona nessa psicoterapia.

Nossos resultados apresentam tanto fatores comuns a muitas formas de psicoterapia quanto outros fatores, muito mais específicos da psicoterapia transcultural. Mencionamos na introdução a importância da aliança terapêutica como fator comum. No entanto, construir essa aliança com jovens em situação de migração é um desafio, que muitas vezes motiva o encaminhamento da família à psicoterapia transcultural. A alta taxa de comparecimento às sessões, mais de 80%, sugere que essa terapia de segunda linha está à altura desse desafio [42].

Nosso estudo aponta elementos terapêuticos específicos em ação nesse método que podem permitir construir a aliança terapêutica, mesmo em situações clínicas e familiares complicadas. Esses elementos estão ligados ao funcionamento do grupo como lugar seguro e continente e ao trabalho com a família e dentro dela, que permite o apoio à parentalidade e pode trazer à tona explicações sobre a história e os conflitos culturais e familiares. Assim, o grupo sustenta os processos de construção identitária e de métissage entre culturas. A pessoa intérprete também tem um papel central: oferecer a sensação de um lugar seguro, conter a família por meio da língua, apoiar as funções parentais e oferecer um modelo a jovens.

O investimento pessoal das pessoas terapeutas também aparece no discurso de quem participou como um fator específico importante. As equipes de terapeutas transculturais são incentivadas a se implicar pessoalmente e a compartilhar elementos de sua própria cultura e história pessoal. Embora diferentes autores tenham teorizado que essa prática, que pode ser comparada à autorrevelação (self-disclosure) [43], tem um papel na psicoterapia transcultural [19, 22], é a primeira vez que ela aparece como elemento importante do processo terapêutico, segundo as pessoas terapeutas, mas também segundo as famílias.

A prática da autorrevelação por terapeutas é controversa na literatura psiquiátrica [43]. As opiniões sobre o tema costumam ser influenciadas pela orientação teórica [44]. A autorrevelação pode envolver fatos de natureza pessoal ou ligados à contratransferência. Segundo alguns pontos de vista, a autorrevelação de quem conduz a terapia cria o risco de deslocar o trabalho terapêutico para fora da pessoa atendida. Além disso, as pessoas atendidas podem se sentir ameaçadas pelo acesso aos limites ou à vulnerabilidade de quem as atende [43]. Segundo outros, especialmente nas correntes humanistas, essa prática pode, ao contrário, tornar a pessoa terapeuta “mais humana” e a relação terapêutica menos assimétrica. Ela pode favorecer a aliança terapêutica, sobretudo com adolescentes, e ajudar a normalizar a experiência da pessoa atendida [43–47]. Usada de forma medida e apropriada, a autorrevelação pode fortalecer a relação terapêutica e apoiar o trabalho da pessoa atendida na terapia.

A autorrevelação na psicoterapia transcultural não é improvisada nem repentina; ao contrário, é ela própria uma técnica psicoterapêutica e foi concebida como tal. Nesse aspecto, essa forma de psicoterapia se afasta da tradição psicanalítica.

Esse conceito de autorrevelação parece original e pertinente e oferece uma grade de leitura interessante para nossos resultados, pois sustenta vários dos elementos terapêuticos descritos por quem participou.

Primeiro, ele permite estabelecer uma relação menos assimétrica e mais equilibrada entre terapeutas e pessoas atendidas. Nisso, afasta-se dos métodos psicoterapêuticos mais clássicos, nos quais as pessoas migrantes em atendimento estão, por definição, numa relação assimétrica: afinal, pertencem a uma cultura minoritária e são atendidas em serviços ligados à cultura majoritária. Esse melhor equilíbrio, possibilitado pela diversidade cultural das pessoas terapeutas e pela autorrevelação, ajuda a criar para as pessoas atendidas um espaço de cuidado seguro, empático e acolhedor, como descreveram as pessoas participantes deste estudo. Facilita a aliança terapêutica. Assim, completa os fatores terapêuticos comuns a todas as psicoterapias de grupo, como o holding de Winnicott [48], a continência de Bion [49] ou o conceito de “aparelho psíquico grupal” de Kaës [50].

Segundo, a diversidade cultural do grupo e a prática da autorrevelação têm um papel na construção de uma narrativa com múltiplas perspectivas. Isso, por sua vez, sustenta o surgimento de narrativas de si por parte de jovens e famílias [51]. Essa revelação pelas pessoas terapeutas incentiva a família a participar com elas de uma troca dinâmica e da coconstrução de uma narrativa. Nossos resultados indicam que essa narração ocorre nos níveis individual e familiar, mas também transcultural. Ela permite um trabalho sobre a transmissão e permite a jovens se reinscrever em sua filiação e em suas afiliações [29, 51]. Sustenta seu processo de construção identitária, especialmente na adolescência. A revelação, pelas pessoas terapeutas, de elementos de sua cultura e de sua experiência profissional e pessoal permite que surja, nas pessoas atendidas, um discurso sobre a própria cultura e sobre histórias difíceis de compartilhar individualmente. As famílias explicaram que podiam desenvolver aos poucos, com o grupo, teorias etiológicas, isto é, teorias culturais que lhes permitem dar sentido à doença e ao sofrimento, “dar sentido ao insensato (‘donner du sens à l’insensé’)” [52]. Essas histórias às vezes se desenvolvem espontaneamente, mas às vezes surgem “em resposta” a imagens e interpretações propostas pelas pessoas terapeutas, numa dinâmica de nova troca e de coconstrução. Jovens e famílias tecem, assim, associações entre diferentes universos e desenvolvem suas próprias estratégias de cuidado. A presença de intérprete e a possibilidade de ir e vir entre as línguas sustentam esse processo; a cultura serve como fonte de criatividade.

Terceiro, essa prática da autorrevelação sustenta a encarnação da alteridade. No grupo transcultural, o próprio grupo e a multiplicidade de terapeutas encarnam a alteridade (como em todos os tipos de psicoterapia de grupo) [53]. Mas ela também é encarnada pela diversidade cultural das pessoas terapeutas. Pode ser visível ou invisível, mas é transmitida sobretudo pelo conteúdo do discurso. As pessoas terapeutas trazem consigo suas culturas, suas histórias pessoais e suas experiências. Elas as “dão” às famílias. As famílias deste estudo foram sensíveis a essa dimensão do dom e da revelação. Essa encarnação da alteridade abre outras perspectivas, outras representações do que a família está vivendo. Oferece uma multiplicidade de hipóteses para um problema, como destacou P1, que explicou que ouvir os pontos de vista de terapeutas de diferentes culturas a ajudou a relativizar as coisas. Sustenta um processo reflexivo, de associações e de elaboração, e ajuda a avançar rumo a representações mais matizadas, mais ambivalentes e mais mestiças [28]. Oferece a possibilidade de abordar e trabalhar os conflitos familiares e completa as ferramentas emprestadas, por exemplo, da teoria dos sistemas familiares, como o questionamento circular [54]. É possível traçar aqui um paralelo com a aprendizagem do descentramento, conceito transcultural desenvolvido a partir da descentração de Piaget, que implica a necessidade de “não interpretar o desconhecido em termos do conhecido” [22] e que faz parte da formação em psicoterapia transcultural. Ao “emprestar” suas representações às famílias, as pessoas terapeutas lhes permitem se descentrar. As famílias aprendem a se reapropriar das representações das pessoas terapeutas e podem então escolher e construir o sentido que dão ao que estão vivendo.

Pontos fortes e limitações deste estudo

Os fatores terapêuticos da psicoterapia transcultural já foram teorizados na literatura. Ainda assim, este estudo é o primeiro a explorar os elementos terapêuticos em ação na psicoterapia transcultural de jovens em situação de migração, comparando os relatos de jovens, de suas famílias, das pessoas TPL e das equipes de terapeutas transculturais. Embora alguns resultados estejam ligados a fatores comuns a vários tipos de psicoterapia, outros, ao contrário, são muito específicos da psicoterapia transcultural. Num contexto em que o cuidado psicológico de crianças e jovens em situação de migração é uma questão de saúde pública, a psicoterapia transcultural permite atender às necessidades específicas desse público. Este estudo reforça a ideia de que, como tratamento de segunda linha, a psicoterapia transcultural representa uma alternativa ao acompanhamento habitual, muitas vezes ineficaz, longo e caro.

No entanto, precisamos destacar algumas limitações do estudo. Primeiro, ainda que as pessoas participantes tenham sido escolhidas por amostragem intencional, o fato de termos incluído apenas três famílias, e três TPL, limita a generalização dos resultados. Além disso, na maioria dos estudos que comparam as perspectivas de pessoas atendidas e de terapeutas sobre um método psicoterapêutico [55], ou as de crianças e pais durante a psicoterapia de crianças [56], os temas que emergem das entrevistas diferem notavelmente entre os grupos de participantes. Em nosso estudo, ao contrário, os principais elementos apontados como úteis para o tratamento por jovens e pais são bem semelhantes aos mencionados pelas pessoas TPL e pelas equipes de terapeutas transculturais. A qualidade da aliança terapêutica e a eficácia da psicoterapia estão correlacionadas com o grau de convergência das perspectivas das pessoas atendidas e de quem atende [57]. Além disso, o pequeno número de famílias incluídas e nossa escolha de incluir justamente as famílias para as quais as equipes haviam julgado a psicoterapia transcultural benéfica são hipóteses que poderiam explicar essa convergência de perspectivas. Uma terceira limitação, que havíamos previsto, está no fato de que as equipes de terapeutas transculturais muitas vezes tendiam a mencionar os elementos teóricos da psicoterapia transcultural em vez de sua experiência das situações clínicas estudadas. Ainda assim, tivemos o cuidado de analisar separadamente o material de cada grupo de participantes para limitar a disseminação desses elementos teóricos. Por fim, é importante lembrar que este estudo foi realizado na França, no âmbito da escola francesa de psicoterapia transcultural, e que os resultados não podem ser generalizados para todos os métodos de cuidado oferecidos a populações migrantes no mundo.

Conclusões

Principais achados e implicações práticas

Este estudo identifica vários elementos terapêuticos em ação na psicoterapia transcultural de jovens em situação de migração. Alguns estão ligados a fatores comuns a vários tipos de psicoterapia, como os efeitos de sustentação e de continência do grupo. Outros, ao contrário, são muito específicos da psicoterapia transcultural, como o uso da cultura como alavanca terapêutica e da autorrevelação como forma de coconstruir uma narrativa.

Embora a psicoterapia transcultural seja um processo caro, que exige muitas pessoas terapeutas, ela parece atender às necessidades da adolescência migrante e permitir a construção da aliança terapêutica mesmo diante de vários obstáculos. Pode evitar anos de tratamentos caros e ineficazes. Nosso estudo sugere que as pessoas TPL deveriam encaminhar as famílias com mais frequência quando enfrentam dificuldades com famílias migrantes. Como tratamento de segunda linha, a psicoterapia transcultural deveria ser mais acessível, e a formação nessa técnica deveria alcançar mais terapeutas.

Perspectivas de pesquisa

Esses resultados devem ser confirmados por outros estudos, qualitativos e também quantitativos, para avaliar a eficácia da psicoterapia transcultural e poder promover esse método psicoterapêutico. Este estudo foi uma etapa exploratória de um projeto nacional mais amplo, destinado a cumprir esse objetivo com métodos mistos, que incluem pesquisa qualitativa e quantitativa [30].

Abreviações

• IPA: análise fenomenológica interpretativa (interpretative phenomenological analysis)
• TPL: terapeuta de primeira linha