Introdução

Nos serviços de atenção primária do Reino Unido, estima-se que 20% a 25% das consultas e atendimentos médicos sejam oferecidos a pessoas com sintomas crônicos ou incapacitantes para os quais não há cura médica conhecida (Hartman et al., 2013; Knapp, McDaid e Parsonage, 2011). Pessoas que apresentam esses sintomas, como diabetes e dor crônica, muitas vezes se beneficiam muito de um apoio psicossocial que as motive a usar estratégias de manejo comportamental, melhorando seu bem-estar psicológico (Mental Health Taskforce, 2016). Apesar disso, no Reino Unido, a maioria dessas pessoas recebe apenas tratamento médico (Mind, 2011), porque as dificuldades psicossociais não são identificadas nas consultas médicas, o que leva a diagnósticos equivocados e à piora da saúde mental, com a necessidade posterior de recorrer a serviços de atenção secundária, onde as listas de espera são longas (Negri et al., 2021). Há, portanto, necessidade de uma integração melhor entre os serviços de saúde mental e de saúde física para enfrentar esses problemas.

Uma forma de favorecer isso tem sido que profissionais de psicologia clínica priorizem a consultoria, a supervisão e a formação, para ampliar a disponibilidade de apoio psicológico e permitir que outras profissões de saúde ofereçam intervenções psicológicas mais eficazes e coordenadas na atenção primária e comunitária.

Essa estratégia, conhecida como compartilhamento de tarefas (task-sharing; Hoeft et al., 2018), busca ampliar a disponibilidade de apoio psicológico redistribuindo recursos de especialistas em psicologia para profissões de saúde não especializadas e de fora da psicologia. Uma das formas de a psicologia clínica facilitar esse compartilhamento é oferecer formação em terapia a equipes de saúde e de assistência social que não pertencem às profissões psicológicas. Para que isso seja eficaz em contextos médicos, porém, é importante identificar um modelo de terapia adequado ao contexto médico (Blount, 2003). A pesquisa tem argumentado que o ideal seriam intervenções psicológicas capazes de demonstrar eficácia e, ao mesmo tempo, breves o bastante para respeitar as capacidades físicas das pessoas atendidas e as restrições de tempo (Cunningham, 2009; Olfson et al., 2013; Zhang et al., 2018).

Há hoje um grande volume de dados mostrando que as terapias de formato mais curto são comparáveis às de longo prazo em termos de resultados, incluindo melhora dos sintomas e manutenção dos ganhos ao longo do tempo (por exemplo, Abbass et al., 2014; Howard et al., 1986; Johnson e Gelso, 1981; Lambert e Bergin, 2013, p. 3-5). Isso levou ao desenvolvimento de tratamentos condensados e baseados em evidências, com média de apenas 6 a 10 sessões, e à ampla adoção desse tipo de intervenção no Reino Unido (Cape et al., 2010).

Um conjunto recente de evidências mostrou que equipes de fora da psicologia podem conduzir terapias com sucesso usando diversas terapias breves, mesmo após pouca formação. Parte dessas evidências vem de ensaios clínicos randomizados (ECR) que relataram que os resultados obtidos por profissionais de saúde podem, em algumas situações, ser comparáveis aos de especialistas, mesmo após apenas cinco (Ekers et al., 2013) ou até dois (Jahoda et al., 2017) dias de formação. Esses resultados incluíram redução de sintomas e melhora nas medidas de monitoramento rotineiro de resultados (Routine Outcome Monitoring, ROM). Os modelos usados nesses estudos incluíram a terapia cognitivo-comportamental breve (TCCB; Cully et al., 2017), a ativação comportamental (Ekers et al., 2013) e a entrevista motivacional (Bennett et al., 2007; Carroll et al., 2006).

Outro modelo breve desse tipo, também aplicado por diversas equipes de saúde de fora das profissões psicológicas (por exemplo, Hosany et al., 2007; Simm, 2013; Kim et al., 2017), é a terapia breve focada em soluções (TBFS). A TBFS é uma abordagem de curta duração, orientada para objetivos, que busca construir soluções recorrendo aos próprios recursos e forças das pessoas atendidas, para ajudá-las a alcançar e manter a mudança de comportamento desejada (de Shazer et al., 1986; Trepper et al., 2006). Ao identificar o que já funciona para a pessoa, a abordagem não exige uma exploração aprofundada do passado nem o uso de formulações psicológicas para resolver o problema apresentado. Em vez disso, o foco está em identificar as forças atuais, esclarecer o futuro preferido e desenvolver a motivação da pessoa, para que ela consiga superar as dificuldades atuais com suas próprias estratégias. Isso a distingue de outras abordagens mais breves e manualizadas, nas quais a formulação é parte central da terapia. Quem atende pode, portanto, apoiar a pessoa atendida para que ela seja a especialista (por exemplo, Bray, 2022), usando técnicas de questionamento para identificar exceções às dificuldades e definir “futuros preferidos” que levem a soluções duradouras e adaptativas (Iveson, 2002). O modelo acumulou uma base de evidências considerável, com resultados positivos recorrentes para públicos diversos e com diferentes quadros, incluindo pessoas com problemas de saúde física de longa duração (Franklin, 2015; Gingerich e Peterson, 2013; Kim et al., 2019).

Além das evidências sobre os resultados terapêuticos, a TBFS também foi proposta como modelo particularmente adequado para uso pelas equipes de saúde, pois exige pouco conhecimento prévio de psicologia ou de terapia e menos tempo de aplicação na prática, o que a torna mais custo-efetiva (Hosany et al., 2007). Isso foi confirmado por estudos qualitativos que descrevem o modelo como fácil de entender e aplicar (Bowles et al., 2001; Smith e Macduff, 2017), além de adaptável a contextos como os plantões em unidades de internação (Blayney et al., 2014) e os serviços médicos de AVC e de dor (Simm, 2013; Simm e Barker, 2018), de manejo do diabetes e outros serviços de gestão da saúde (Gingerich e Peterson, 2013; Kim, 2007). Além disso, o modelo foi apresentado como especialmente útil para serviços que apoiam pessoas com condições de longa duração que não podem ser “consertadas” (Bray, 2009): ele favorece a motivação e a autonomia necessárias para o autocuidado contínuo.

Outra razão de sua aplicabilidade em contextos médicos é que a TBFS combina bem com o reconhecimento crescente da expertise, da escolha e do empoderamento das pessoas atendidas nesses serviços. Isso foi enfatizado na “estratégia do paciente especialista” (expert patient strategy) apresentada pelo Departamento de Saúde (Department of Health, 2001) do Reino Unido, segundo a qual “o conhecimento e a experiência dos pacientes foram por tempo demais um recurso inexplorado”. Por fim, a pesquisa qualitativa também constatou que o modelo da TBFS em geral se ajustava bem aos valores pessoais e profissionais das equipes de saúde, em especial da enfermagem (Bowles et al., 2001; Cunanan e McCollum, 2006; Smith, 2010; Smith e Macduff, 2017; Stark et al., 2018), que desenvolve uma forma de “lealdade” (allegiance; Wampold, 2001) ao modelo.

Apesar de alguns resultados de pesquisa promissores, também foram identificadas diversas barreiras que podem impedir as equipes de saúde de aplicar a TBFS em sua prática. Muitas dessas barreiras se assemelham às descritas na literatura geral sobre a aplicação bem-sucedida de habilidades após uma formação. Kirkpatrick e Kirkpatrick (2006) identificaram quatro níveis em que uma formação pode ser avaliada: (a) satisfação de quem se forma; (b) ganho de conhecimento; (c) transferência de habilidades para a prática; e (d) efeito da formação sobre os resultados. Desses quatro fatores, a transferência das habilidades para a prática costuma ser vista como a mais difícil de alcançar, com estudos mostrando que as equipes chegam a aplicar apenas 10% a 30% do conteúdo da formação na prática (Nielsen e Shepherd, 2022). O mesmo problema aparece na literatura específica sobre formação em terapia, que indica que muitas pessoas das equipes não aplicam técnicas e estratégias, apesar de altas taxas de satisfação e de aprendizagem durante a formação (por exemplo, Jahr, 1998; Milne et al., 2000). Várias barreiras à transferência da formação foram identificadas, entre elas a falta de políticas organizacionais e de chefias que apoiem, a falta de tempo nas consultas, a falta de supervisão e a percepção de quem se forma sobre a aplicabilidade de um modelo ao seu público e sobre a própria capacidade de usá-lo (por exemplo, Nielsen e Shepherd, 2022; Seko et al., 2021).

No caso da formação em TBFS, os fatores acima também se mostraram importantes para a transferência de habilidades (Hosany et al., 2007; Smith, 2010; Smith, 2011). Além disso, porém, outras barreiras também foram identificadas como importantes, como a pressão da gestão para aplicar modelos focados no problema (Smith, 2011), a falta de confiança no uso de abordagens baseadas em forças (Simm et al., 2011) e atitudes negativas em relação ao modelo, formadas depois de vê-lo aplicado de forma rígida (Cunanan e McCollum, 2006). Além disso, alguns achados indicam que a aplicação pode não acontecer mesmo quando há alta afinidade declarada com a TBFS ou motivação para aplicar as técnicas na prática (Cunanan e McCollum, 2006). Evidências de investigações qualitativas sugerem que barreiras mais externas provavelmente desempenham um papel-chave em impedir a aplicação da TBFS.

Embora alguns fatores facilitadores e algumas barreiras tenham sido identificados e replicados na literatura sobre formação, os estudos até agora não examinaram em detalhe como esses fatores interagem para determinar a forma de aplicação da TBFS na prática. Ao utilizar uma abordagem de teoria fundamentada construtivista para examinar em profundidade a experiência e a compreensão das pessoas participantes, nosso estudo pôde explorar como as barreiras e os facilitadores percebidos que emergiram dos dados eram vistos interagindo e se desdobrando após a formação de equipes de fora da psicologia que trabalham em serviços de saúde, e como essa interação poderia influenciar a aplicação da TBFS por quem passou pela formação. Exploramos isso no contexto de programas de formação breves (definidos como 40 horas ou menos; Smith, 2011; Stark et al., 2018) oferecidos por profissionais de psicologia clínica. A abordagem foi pensada para produzir achados que facilitem o desenvolvimento de métodos de formação mais ajustados, adaptáveis a diferentes contextos, a fim de maximizar a eficácia da formação a longo prazo (Volet, 2013).

Materiais e métodos

Participantes

Dez profissionais de saúde, que trabalhavam em cinco serviços de quatro trusts do Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido, participaram do estudo. Os dados demográficos e de formação constam da Tabela 1. Os nomes dos trusts empregadores foram omitidos para proteger o anonimato das pessoas participantes.

Os critérios de elegibilidade foram definidos antes do recrutamento e estão detalhados na Tabela 2.

As possíveis pessoas participantes receberam por e-mail informações sobre o projeto, enviadas por uma pessoa colega da segunda pessoa signatária, que trabalhava no trust do NHS que havia oferecido a formação. Quem desejava participar foi convidado a entrar em contato com a pessoa que assina em primeiro lugar. Sessenta e cinco profissionais receberam o convite para participar, e dez responderam. Todas as pessoas participantes deram consentimento informado para participar do estudo.

O recrutamento foi feito em três fases: três pessoas foram entrevistadas em uma primeira rodada de coleta de dados, depois outras três e, por fim, quatro, com a análise dos dados realizada entre cada fase, o que informou e moldou as entrevistas seguintes. Todas as entrevistas foram conduzidas pela pessoa que assina em primeiro lugar, em uma plataforma virtual, e foram gravadas.

Utilizou-se amostragem teórica para enriquecer os dados, como recomendado na TF. Duas pessoas foram escolhidas especificamente para tentar reduzir a homogeneidade do grupo predominante de enfermeiras: um participante do sexo masculino e uma trabalhadora de apoio (participantes 3 e 10, respectivamente). O objetivo do estudo era usar a amostragem teórica para identificar as pessoas participantes mais relevantes e mais adequadas para informar as perguntas de pesquisa. Por limitações no recrutamento, porém, as oportunidades para esse tipo de amostragem foram restritas; para compensar, deu-se grande ênfase ao questionamento teórico, ajustando o roteiro de entrevista à medida que as entrevistas e a análise avançavam, para explorar em mais detalhe tanto os temas importantes que surgiam quanto as lacunas deixadas pelas entrevistas anteriores. Considerou-se que a suficiência teórica foi alcançada após dez entrevistas, e por isso não se buscou mais recrutamento (Corbin e Strauss, 2015; Dey, 1999, p. 257).

Coleta de dados

Os dados foram coletados em entrevistas semiestruturadas com duração de 50 a 110 minutos. As gravações das entrevistas eram transferidas automaticamente para um servidor on-line seguro, onde eram transcritas e anonimizadas.

Delineamento e análise

O estudo utilizou um delineamento qualitativo, com entrevistas semiestruturadas. Os dados foram transcritos literalmente e analisados com uma abordagem de teoria fundamentada construtivista (Charmaz, 2014; Glaser e Strauss, 1973). Esse método foi escolhido por ser adequado para gerar uma teoria nova, baseada na experiência, capaz de abarcar fatores e processos pouco compreendidos na literatura (Charmaz, 2014). Os dados foram analisados de forma iterativa, com um método comparativo constante que compara continuamente os dados emergentes para desenvolver uma teoria relacionada à pergunta de pesquisa (Charmaz, 2014). A análise envolveu codificação linha a linha das transcrições, seguida de codificação focalizada, baseada nas informações mais salientes para a pergunta de pesquisa (Charmaz, 2014).

Concluídas a codificação inicial e a focalizada, foram desenvolvidos códigos conceituais, que serviram de base para construir categorias teóricas preliminares. Uma vez formadas todas as categorias teóricas, identificou-se uma categoria central (“os dois estados mentais”), presente de forma transversal nos códigos conceituais. Essa categoria foi então usada como estrutura para um modelo processual da experiência das pessoas participantes com a formação em TBFS.

O processo de análise foi apoiado, do início ao fim, pela redação contínua de memorandos e pela escrita livre (Charmaz, 2014). Além disso, citações foram usadas ao longo de toda a análise e da redação dos resultados, para manter o modelo fundamentado nos dados. O método comparativo constante foi aplicado buscando semelhanças e diferenças entre os códigos e as categorias de todas as entrevistas ao longo de todo o processo de análise (Charmaz, 2014).

Por fim, o estudo adotou uma abordagem construtivista, que pressupõe que as teorias são construídas no processo de pesquisa (Charmaz, 2014). A teoria fundamentada resultante do estudo é, portanto, considerada uma representação interpretativa, e não uma “verdade” objetiva. Assim, os vieses e as interpretações da própria equipe de pesquisa terão influenciado os resultados deste projeto, o que é inevitável apesar de todos os esforços para reduzir vieses (Charmaz, 2014).

Aprovação ética

A aprovação ética foi concedida pela Universidade de Lancaster e pela Autoridade de Pesquisa em Saúde do NHS (Health Research Authority, HRA). Por seu caráter pessoal e qualitativo, os dados coletados neste estudo não podem ser disponibilizados publicamente.

Reflexividade e credibilidade

A pessoa que assina em primeiro lugar, responsável pela coleta dos dados e pela análise principal, estava em formação em psicologia clínica, sem experiência clínica ou de pesquisa anterior em TBFS, mas havia assistido a duas aulas introdutórias sobre essa terapia durante sua formação profissional. Para reduzir o impacto de vieses, limitou ao mínimo a leitura da literatura relevante até a conclusão da coleta de dados, conforme as orientações da TF. Também manteve um diário reflexivo, registrando ao longo do projeto quaisquer pressupostos ou ideias preconcebidas relacionados à pesquisa.

A segunda e a terceira pessoas signatárias contribuíram de forma secundária e com supervisão nas etapas posteriores da análise. Ambas são psicólogas clínicas experientes [experienced clinical psychologists], com ampla experiência na prática clínica com TBFS e na formação de outras pessoas nesse modelo. O risco de viés também foi discutido em supervisão, na qual o processo de entrevista e de análise foi verificado para minimizar preconcepções e perguntas indutoras.

Resultados

Como parte da análise, foi desenvolvido um modelo de aplicação da TBFS na prática clínica (ver a Figura 1). Na figura, um processo bem-sucedido de aplicação é representado pela seta diagonal. A análise indicou que essa trajetória ideal é vista como dependente da interação entre quatro elementos distintos: (1) uma categoria central composta por dois estados mentais opostos; (2) uma subcategoria de quatro estados internos vividos; (3) 13 temas de facilitadores e barreiras; e (4) três etapas cronológicas da aplicação da TBFS. Juntos, esses elementos descrevem o processo pelo qual as pessoas participantes são atraídas para a aplicação da TBFS ou afastadas dela, e serão apresentados nessa ordem.

Categoria central: os dois estados mentais

Esta categoria descreve dois estados mentais em que as pessoas participantes se encontravam ao longo do processo de uso da TBFS na prática. O primeiro, a “zona de conforto”, aparece na parte de baixo da figura e se refere a um estado mental descrito como “confortável” e “familiar”, “onde está a sua experiência” (participantes 4 e 7). Todas as pessoas participantes associavam a zona de conforto ao uso de um “modelo médico” que conheciam desde a formação e que lhes dava uma sensação de controle. Diziam que, como os objetivos da abordagem médica muitas vezes se opunham aos da TBFS, sentiam que usar uma costumava excluir a outra. O segundo, localizado no alto, logo abaixo das quatro etapas, é a “zona de coragem”. Esse estado mental era muitas vezes descrito com uma sensação de “desconforto”, mas com disposição para aprender algo novo, por isso frequentemente chamado de um “sacrifício” que vale o esforço: “então não é confortável para mim naquele momento, mas… eu ainda sinto que vale a pena fazer, porque pode fazer diferença onde outras coisas não fizeram” (participante 7).

As pessoas participantes descreveram vários aspectos do ambiente de trabalho como fatores que as puxavam para o uso do modelo médico em vez da TBFS, ou vice-versa. Essa dinâmica de “empurra e puxa” é representada pelas setas para cima e para baixo (na Figura 1) e é afetada pelos quatro estados internos.

Subcategoria: os quatro estados internos de processamento

Esta subcategoria descreve quatro estados internos de processamento (representados pelos círculos pretos menores, usados para rotular os temas) envolvidos na determinação do resultado do processo de aprendizagem da TBFS. São eles: (1) interesse, indicado pela letra I, que se refere ao interesse pelo modelo e pela formação em TBFS; (2) motivação (M), que se refere à intenção de agir a partir do interesse declarado, seja a motivação para frequentar a formação ou se engajar nela, seja a motivação para usar a TBFS na prática clínica; (3) crença na TBFS (B), que se refere a quanto as pessoas participantes acreditavam que a TBFS é um modelo eficaz, útil e aplicável; e (4) confiança (C), que se refere à capacidade percebida das pessoas participantes de aplicar a TBFS na prática. Em cada uma das etapas de aplicação da TBFS, os estados internos presentes eram vistos pelas pessoas participantes como interagindo entre si.

Embora uma análise cuidadosa dos dados tenha indicado que os quatro fatores estavam diretamente envolvidos na explicação da relação entre as diversas influências e a aplicação da TBFS, ela não sugeriu que todos fossem necessários para garanti-la. Por exemplo, várias pessoas participantes descreveram momentos em que tinham pouquíssima confiança, mas mesmo assim tentavam usar a TBFS: “Acho que, quando começamos, nossa confiança e nosso conhecimento eram meio vacilantes… mas estávamos motivados a tentar” (participante 3).

Esses fatores devem, portanto, ser entendidos principalmente como uma combinação de múltiplas variáveis mediadoras parciais que, juntas, alteram o grau de aplicação da TBFS. Assim, a equipe precisa vivenciar pelo menos um estado interno (por exemplo, motivação) para usar a TBFS, mas terá uma probabilidade significativamente maior de usá-la se vivenciar os quatro. Por fim, a força de influência dessas variáveis era vista como dependente dos facilitadores e das barreiras apresentados a seguir.

Os 13 temas observados ao longo das três etapas de aplicação da TBFS

Esta parte do modelo descreve o processo de aprendizagem da TBFS de forma cronológica, desde o momento em que as pessoas participantes ouviram falar da TBFS até “hoje”, quando algumas já usavam o modelo havia vários anos. As etapas são pré-formação, durante a formação e pós-formação (ver o alto da Figura 1). Cada etapa incluía temas (localizados acima ou abaixo do círculo para indicar facilitadores, acima, e barreiras, abaixo) que influenciavam os estados de processamento, os quais, por sua vez, influenciavam a etapa seguinte. Por exemplo, uma experiência geral positiva com a TBFS na etapa pré-formação (por exemplo, alto interesse e motivação e crença positiva) provavelmente facilitaria a participação na formação, o engajamento e uma experiência geral positiva da formação, o que, por sua vez, provavelmente facilitaria o processo de aplicação da TBFS na prática. Alguns temas eram vistos como influenciando uns aos outros, o que é representado por setas pretas (vínculos causais percebidos) ou por linhas (correlação). Por fim, os temas estão marcados com pontos rotulados que indicam quais dos quatro estados internos eles influenciam.

Etapa 1: pré-formação

A primeira etapa, assim como a segunda, deve ser considerada uma etapa preparatória que influencia o resultado da aplicação posterior da TBFS.

Barreiras

Conflito de papéis

Este tema descreve como a formação médica das pessoas participantes entrava em conflito com a TBFS e exigia um investimento significativo para desaprender a abordagem médica e poder aplicá-la: “É muito difícil. Você faz uma coisa há 40 anos e de repente (tem) que mudar todo o jeito de conduzir um atendimento” (participante 5).

Também foi descrito que a abordagem exigia mudar a linguagem profissional habitual, o que causava desconforto: “Posso usar algumas das expressões, mas ficaria desconfortável usando, porque não é o que eu costumo dizer, não faz parte da minha linguagem normal” (participante 5).

Facilitadores

Conectar-se com a TBFS

Este tema descreve como as pessoas participantes criaram uma conexão pessoal com o modelo da TBFS. Havia duas causas principais dessa conexão: (1) a TBFS como uma alternativa muito necessária em sua função e (2) uma afinidade pessoal com seus valores individuais.

Quanto à primeira causa, várias pessoas participantes descreveram uma sensação de alívio por existir uma alternativa ao modelo médico para apoiar pessoas atendidas com complicações de longo prazo:

“Ela [a TBFS] dá uma abordagem mais positiva a algo que talvez estivesse pesando porque você não consegue consertar, não consegue melhorar… não dá para fazer isso no diabetes, não dá para consertar – não dá para melhorar, mas dá para encontrar técnicas para melhorar” (participante 4).

As pessoas participantes também relataram sentir que o modelo médico era focado demais no problema, o que consideravam pouco útil para as pessoas atendidas e que muitas vezes as deixava com a sensação de estarem “esgotadas”, “desmoralizadas” ou “culpadas”. A TBFS tornou-se uma “solução” para isso (participante 4), e outra pessoa descreveu uma espécie de desespero por qualquer coisa que ajudasse a apoiar as pessoas atendidas, pois não havia “mais nada” (participante 3), o que favoreceu a motivação para experimentar a abordagem da TBFS.

Algumas pessoas participantes foram motivadas a usar a TBFS por uma conexão pessoal: descreviam um anseio por mais empatia e por sentimentos que faltavam na abordagem médica, e sentiam alívio por existir uma abordagem reconhecida que os incorporasse:

“Isto [a TBFS] é o que eu estava procurando… Quero poder abordá-los dessa forma. Tenho uma base que diz que esta é uma maneira reconhecida de fazer as coisas. Não estou só batendo papo, estou fazendo muito mais do que isso. Acho que isso foi algo que me motivou muito” (participante 7).

Presenciar uma prática bem-sucedida da TBFS

Várias pessoas participantes comentaram a utilidade de observar colegas usando a TBFS na prática antes da formação. Descreveram como isso lhes forneceu evidências da eficácia da TBFS e como ver certas “histórias de sucesso” as manteve firmes, apesar do desconforto e do investimento:

“Porque eu sei que funciona, eu vi funcionar. Eu ainda sinto que vale a pena fazer, porque pode fazer diferença onde outras coisas não fizeram. Acho que isso me dá a motivação, não é, para seguir em frente e continuar pensando naquele rapaz…” (entrevista 9).

Também descreveram a reputação da TBFS, vinda de colegas de confiança ou de narrativas da equipe, como evidência de sua credibilidade, o que as motivou a frequentar a formação:

“Eles falavam de forma muito positiva sobre o que acharam [da formação], já estavam começando a aplicar ou a fazer mudanças dentro da equipe, então aquilo já estava presente, já se falava disso, e eu fiquei muito interessada em fazer a formação também” (participante 8).

Quando essas provas não estavam disponíveis, porém, as pessoas relatavam ser muito mais céticas quanto à validade e à aplicabilidade da TBFS (ver “Ausência de prática bem-sucedida da TBFS” na Figura 1).

Etapa 2: durante a formação

Barreiras

Preconcepções negativas

Este tema se baseia nas preconcepções céticas sobre a TBFS que as pessoas participantes levaram para a formação. Estavam ligadas principalmente a dúvidas sobre sua aplicabilidade no contexto médico e sobre a própria capacidade de usá-la, já que não eram profissionais da psicologia. Por exemplo, uma pessoa comentou como a formação desafiou suas preconcepções:

“Foi muito útil para mostrar que não precisa ser uma intervenção enorme, que você não precisa ser a melhor psicóloga do mundo para usar, e que pode ser bem adaptável dependendo… do tempo que você tiver” (participante 6).

Facilitadores

Modelagem por meio de simulações

As pessoas participantes descreveram a abordagem da equipe de formação nas discussões e nas simulações (role-plays) como um facilitador importante da motivação para se engajar na formação e da confiança futura para aplicar a TBFS.

Por exemplo, as pessoas participantes relataram que a equipe de formação muitas vezes oferecia espaço e tempo para simulações e, nas discussões de fechamento, destacava a importância do silêncio como ferramenta para permitir que a pessoa atendida conduza a conversa e se sinta ouvida. Isso também ajudava a tranquilizar as pessoas participantes: “E eu captei… da formação, só de observar o jeito como ele [o psicólogo clínico] trabalha… que o silêncio está tudo bem, que está tudo bem levar um minuto e não se apressar para a próxima pergunta” (participante 8).

Oportunidades realistas de prática

A maioria das pessoas participantes enfatizou a importância de oportunidades práticas na formação para aumentar o interesse e o engajamento. Várias apreciaram em especial a oportunidade de trazer exemplos da própria prática profissional para as simulações e os cenários, o que os tornava mais próximos da realidade, reforçava a confiança na pessoa psicóloga e tornava a TBFS mais aplicável ao seu público e ao contexto do serviço:

“Não acho que dê para fazer [formação em] focado em soluções dando para alguém ‘aqui está um cartão, agora você faz o papel desta pessoa’. Acho que você precisa se identificar, porque precisa ir para os próprios sentimentos. Acho que você tem que relacionar isso a alguma coisa (da) vida real” (participante 4).

Etapa 3: pós-formação

Barreiras

Pessoas atendidas orientadas para o problema

As pessoas participantes relataram com frequência que as próprias pessoas atendidas eram uma barreira à sua confiança para aplicar a TBFS.

Por exemplo, descreveram como muitas vezes se sentiam puxadas para uma abordagem médica sempre que a pessoa atendida estava focada em um problema imediato e pedia uma “solução rápida”. Nesses casos, recorriam a uma abordagem mais conduzida pela expertise médica:

“A gente perguntou ‘O que ela quer?’ E a resposta foi só ‘não ter epilepsia’, e aí você diz ‘tá, e o que mais’, ou tenta redirecionar a conversa, e ela volta só para ‘eu só não quero ter epilepsia’. E ela estava tão focada nisso que a gente não conseguia chegar a lugar nenhum” (participante 3).

Falta de tempo e de oportunidade

Este tema se refere às percepções e experiências das pessoas participantes de falta de tempo e de oportunidades para usar a TBFS, o que afetava sua motivação e sua confiança.

Quanto ao tempo, a maioria das pessoas participantes descreveu que a TBFS exige mais tempo que o modelo médico, pela necessidade de exploração. Por exemplo, uma pessoa mencionou que as conversas iniciais exigem mais tempo para obter “informações pessoais” sobre a pessoa atendida, a fim de desenvolver um “bom vínculo” (participante 6). Como as equipes muitas vezes eram contratadas para atendimentos de 20 a 30 minutos, essa exigência fazia com que as conversas exploratórias fossem frequentemente interrompidas, exigindo mais sessões de acompanhamento. Somado ao relato de que era mais difícil retomar essas conversas e a outras demandas concorrentes, isso fazia com que muitas vezes se perdessem oportunidades de explorar, por meio da TBFS, as dificuldades “principais” das pessoas atendidas (participante 7).

Além disso, a TBFS também era percebida como exigindo mais tempo para que as pessoas atendidas se sentissem à vontade para conduzir a conversa. Por exemplo, uma pessoa mencionou que as pessoas atendidas precisavam sair da própria “zona de conforto”, referindo-se ao desafio de fazer algo novo. Isso exigia que as equipes as “trouxessem para fora” nas conversas, o que tomava tempo: “Estou pedindo às pessoas que saiam da zona de conforto em muitas coisas e entrem no meu mundo, tentem algo diferente” (participante 7).

Por fim, mencionou-se que as pessoas participantes precisavam de mais tempo no início, quando ainda não tinham confiança no uso das perguntas e de outras técnicas da TBFS. Isso era descrito como agravado pela falta de oportunidade: “No começo era muito inseguro, esquecendo as perguntas-chave… e esquecendo para onde… direcionar, e isso ainda acontece porque a gente não pratica todo dia, a gente não pratica nem toda semana” (participante 3).

Expectativas irrealistas sobre a TBFS

Este tema se refere a vários pressupostos e expectativas sobre a TBFS formados após a formação, a partir das preconcepções desenvolvidas antes e durante a formação. Ficou evidente que as pessoas participantes tinham formado ideias diferentes sobre o que a TBFS envolve e, portanto, expectativas diferentes sobre o que deveriam ser capazes de oferecer. Por exemplo, várias queriam que as pessoas atendidas definissem objetivos abrangentes ao fim de uma primeira sessão de 20 a 30 minutos. Isso contrastava com outras pessoas participantes que reconheciam as restrições de tempo e os limites de seu papel de não terapeutas, e que trabalhavam nas primeiras sessões para “apenas criar vínculo” ou para se concentrar em um objetivo de cada vez (participante 3). As pessoas participantes com uma compreensão irrealista da TBFS tinham mais probabilidade de recorrer a uma abordagem médica de “consertar”, dando conselhos ou informações, em vez de apoiar a pessoa atendida a conduzir a própria conversa, por causa das restrições de tempo. Também pareciam mais propensas a concluir que a TBFS era uma “ferramenta” dependente do contexto que, nesses casos, “não funcionava” (participante 5).

Pressões do serviço

A última barreira se refere às pressões externas nos serviços de saúde. Por exemplo, várias pessoas participantes contaram como as metas de desempenho de seus serviços muitas vezes as puxavam de volta para a zona de conforto, deslocando o foco da equipe e reduzindo a motivação individual:

“Então é muito fácil se deixar levar a pressionar seus pacientes em benefício próprio ou do trust… quando a gente sai publicado naquela auditoria nacional, ‘onde estamos, em que posição estamos no país?’. Então acho que é mais a meta que faz você voltar para o seu modelo médico” (participante 4).

Facilitadores

Busca proativa de apoio

Este tema se refere a como as pessoas participantes mais conectadas com a TBFS antes da formação se mostravam depois mais proativas e motivadas a encontrar formas de melhorar sua aprendizagem da TBFS, apesar das dificuldades externas. Por exemplo, várias descreveram ter pedido por iniciativa própria uma supervisão (participante 7), buscado conselhos de colegas mais experientes em TBFS (participantes 1, 2 e 7) ou criado grupos de discussão com colegas (participantes 1, 3, 4 e 9).

Redes de apoio

Este tema descreve como a supervisão, colegas e equipes apoiavam os profissionais no uso da TBFS.

Uma das principais contribuições da rede de apoio era oferecer à equipe “lembretes” regulares após a formação, para manter a confiança e evitar que ela se esgotasse com o tempo. As pessoas participantes identificaram as reuniões regulares da equipe multidisciplinar (EMD) e a supervisão como particularmente úteis para lembrá-las do que já faziam, o que as tranquilizava e aumentava sua confiança: “A supervisão ou a EMD… me deixam um pouco mais confiante, aquele empurrãozinho de saber que algo funcionou… ou que algo está indo bem, e isso faz todos nós nos sentirmos um pouco melhor, acho” (entrevista 8).

As reuniões da EMD eram especialmente valorizadas porque davam um sentido de propósito coletivo e a sensação de “fazer isso juntos” como equipe (participante 8), mas também um senso de continuidade, ao discutir regularmente casos em TBFS, e permitiam desenvolver mais confiança: “Acho que só de conversar juntos como equipe, trocar ideias, tipo, uma coisa que funcionou para um paciente, você pode pensar… ‘ah, é, isso pode funcionar para eles’” (participante 9).

As equipes também relataram que se beneficiavam mais quando as reuniões da EMD eram conduzidas no espírito da TBFS, focando também no que os membros da equipe estavam fazendo bem:

“Eu gosto do jeito como fazemos aquele ‘fico contente em perceber’ [pleased to notice], porque às vezes acho que a gente pode se atolar no que não está indo bem e esquecer de focar nas coisas que foram boas… Isso te dá um ‘certo, ok, estou disposta a tentar’” (participante 4).

Expectativas realistas sobre a TBFS

Ao contrário das expectativas irrealistas, as expectativas realistas ajudavam as pessoas participantes a estabelecer objetivos mais realistas e funcionavam como um amortecedor contra barreiras e desafios sistêmicos, aumentando sua confiança. Os achados indicaram que essas expectativas eram favorecidas por equipes que davam apoio e por uma boa modelagem na formação.

Discussão

Até onde sabemos, este estudo foi o primeiro a construir um modelo que tenta formular os mecanismos profundos da aplicação da TBFS, examinando como diversos facilitadores e barreiras interagem ao longo do tempo para influenciar a prática da TBFS em profissionais de saúde de fora da psicologia. Nosso estudo identificou diversos facilitadores capazes de neutralizar possíveis barreiras à aplicação na prática.

Em primeiro lugar, constatou-se que as pessoas participantes que haviam desenvolvido uma conexão pessoal com o modelo da TBFS tinham mais probabilidade de buscar ativamente formas de ampliar e aprimorar seu uso na prática futura. Isso ocorreu predominantemente na forma de busca de apoio junto a colegas, à equipe ou à supervisão. Além disso, isso era particularmente evidente entre as pessoas da equipe que ainda não tinham supervisão clínica regular. Isso sugere que estabelecer uma conexão com a TBFS e acreditar em sua eficácia pode ser um amortecedor importante contra barreiras comuns relatadas na literatura, em especial a falta de supervisão e de apoio da gestão (Smith, 2011; Stark et al., 2018). Embora a identificação com o espírito da TBFS tenha sido relatada regularmente na enfermagem (Bowles et al., 2001; Stark et al., 2018; Wand, 2010) e sugerida como possível fator de transferência da formação (Cunanan e McCollum, 2006), este estudo oferece uma explicação nova de como ela pode contribuir para a aplicação da TBFS.

Em segundo lugar, as pessoas da equipe que recebiam lembretes e reforços regulares dentro de suas equipes conseguiam manter melhor o uso da TBFS após a formação. A supervisão clínica, o apoio dos pares e as reuniões de equipe multidisciplinar também cumpriam essa função. Curiosamente, porém, a supervisão clínica não era vista como componente essencial da transferência da formação, o que contrasta com pesquisas anteriores (por exemplo, Hosany et al., 2007; Ferraz e Wellman, 2009). Em vez disso, este estudo destacou a importância de uma cultura mais ampla de apoio à TBFS, na qual a equipe podia manter com regularidade conversas inspiradas na abordagem focada em soluções com outros membros da equipe sobre as pessoas atendidas.

Por fim, as pessoas participantes também relataram se beneficiar da reflexão sobre mudanças positivas percebidas na própria vida pessoal e profissional, o que as incentivava a adotar com mais naturalidade um pensamento baseado em forças. Nesses contextos, a equipe muitas vezes podia fazer perguntas a colegas sobre casos clínicos, ouvir a experiência de outras pessoas e receber retorno sobre a própria evolução no uso da TBFS. Isso dava a confirmação necessária para se sentir mais confiante e continuar usando a TBFS na prática. Vários outros estudos indicaram que um ambiente favorável à abordagem focada em soluções propicia a transferência da formação em TBFS, relatando que ele oferece à equipe oportunidades regulares de compartilhar ideias por meio de uma linguagem comum (Cunanan e McCollum, 2006; Seko et al., 2021). Pode ser, portanto, que na presença dessas equipes que dão apoio a supervisão clínica individual seja menos necessária para a transferência da formação em TBFS, e que a supervisão em equipe seja um investimento mais custo-efetivo.

Nosso estudo também identificou uma série de barreiras à aplicação da TBFS. Uma barreira de especial importância dizia respeito à transição, para quem atua na clínica, de uma abordagem médica orientada para o problema para uma abordagem baseada em forças. Isso ecoa pesquisas anteriores que relatam que as equipes muitas vezes têm dificuldade com a mudança de mentalidade, de linguagem e de abordagem exigida (Cunanan e McCollum, 2006; Simm et al., 2011), e muitas vezes acabam voltando à abordagem que lhes é mais familiar (Smith, 2011). Indo além, porém, este estudo sugeriu que isso se devia ao fato de a abordagem médica representar uma sensação de segurança, sendo a transição percebida como envolvendo muitos sacrifícios e uma sensação de perda. Para as pessoas participantes, o sacrifício assumia a forma da confiança que acompanhava as habilidades associadas a uma abordagem familiar. Isso era, portanto, percebido como um preço alto a pagar, que afetava seu interesse, sua motivação e sua confiança para se engajar na formação e no uso da TBFS.

Esses resultados podem ser compreendidos no contexto da teoria da conservação de recursos (Hobfoll, 1989), segundo a qual a motivação para evitar a perda de recursos é maior do que o ganho potencial de novos recursos. Isso sugere que, para que a equipe se mantenha motivada durante e após a formação, precisa estar “convencida” de que a transição para o uso da TBFS valerá a perda de confiança e o custo do investimento exigido. As equipes relataram precisar de “provas”, como ver a terapia funcionar na prática, para se sentirem motivadas a frequentar a formação em TBFS e a se engajar nela. Isso pode ser interpretado à luz de pesquisas que sugerem que parte das equipes apresenta um ceticismo inicial em relação à TBFS, vendo-a como “ingênua” por não levar em conta a complexidade do problema e do passado da pessoa atendida (Cunanan e McCollum, 2006). Ver a TBFS funcionar com sucesso na prática era considerado uma evidência importante do contrário. Isso se sobrepõe a achados da literatura sobre formação em TBFS que sugerem que observar uma aplicação bem-sucedida é vivido como um momento de “ahá!”, importante para favorecer o investimento futuro no modelo (Stark et al., 2018). Pode ser também que observar simulações mais “realistas” e participar delas tenha funcionado igualmente como um momento de “ahá”.

Outra razão para o ceticismo era a capacidade da própria equipe de usar a TBFS. A autoeficácia percebida mostrou-se altamente correlacionada com a transferência de habilidades e, por isso, pode desempenhar um papel importante nela (Blume et al., 2010). Os achados do nosso estudo sugerem que a modelagem da aplicação da TBFS pela equipe de formação, por meio de simulações, era vista como aumentando a autoeficácia de quem se formava. A importância das simulações e das demonstrações ao vivo já foi destacada (Cunanan e McCollum, 2006; Stark et al., 2018), mas faltam pesquisas que indiquem como as equipes se beneficiam delas. Nosso estudo mostrou como as equipes chegam com diversas preconcepções negativas sobre sua capacidade de oferecer terapia, que, se não forem questionadas, levam à formação de expectativas irrealistas sobre o que deveriam oferecer após a formação. Essas expectativas irrealistas, por sua vez, podiam levar a conclusões negativas sobre a utilidade do modelo. Nosso estudo destacou que a demonstração feita pela equipe de formação dava a quem se formava uma ideia realista de como costuma ser uma intervenção de TBFS, em linha com pesquisas que recomendam estabelecer objetivos claros em qualquer formação para contrapor expectativas irrealistas (Suleiman et al., 2017). Por exemplo, um dos aspectos das demonstrações era o uso do silêncio, que ajudou as equipes a questionar a ideia de que sempre precisavam ter as respostas.

Nosso estudo também mostrou que as restrições de tempo das equipes podem prejudicar a aplicação da TBFS. Isso também foi relatado por outras pesquisas da área (por exemplo, Smith, 2011); no entanto, os achados do nosso estudo trouxeram mais elementos sobre como isso pode acontecer. Por exemplo, as pessoas participantes deste estudo relataram dois aspectos de uma conversa de TBFS vistos como demorados: (1) fazer perguntas sobre a vida da pessoa atendida fora do problema médico e (2) apoiá-la a conduzir a conversa. Este último era percebido como em forte contraste com a abordagem médica de “consertar”, na qual quem atende costuma tomar a iniciativa de dar conselhos e informações. As pessoas participantes relataram que, no início, quando a confiança era baixa, usar técnicas de questionamento para guiar a pessoa atendida era difícil, e mais ainda com muitas pessoas atendidas que também não conheciam essa forma de conversar e não se sentiam à vontade com ela, o que exigia mais tempo para “trazê-las” para essa dinâmica conversacional.

Quando essas dificuldades se combinavam com expectativas irrealistas sobre os resultados de uma sessão, as pessoas participantes podiam concluir que o modelo simplesmente não era utilizável nessas situações. Um tanto ironicamente, porém, nossos achados sugeriram que apoiar as equipes a usar o silêncio como ferramenta poderia ajudá-las a alcançar mais rapidamente os objetivos da TBFS, favorecendo expectativas realistas e aumentando a autoeficácia. Isso sugere, portanto, que, embora o tempo possa ser uma barreira, isso depende muito das expectativas, das preconcepções e da confiança das pessoas da equipe.

Limitações do estudo

Em razão da escala deste projeto, o recrutamento foi interrompido quando se alcançou a suficiência teórica. Embora essa seja reconhecida como uma abordagem válida (por exemplo, Corbin e Strauss, 2015; Dey, 1999), que permite produzir um modelo claro e útil, continuar a coleta de dados até a saturação (por exemplo, Saunders et al., 2018) poderia ter identificado outros fatores relevantes, que aumentariam o poder explicativo dos achados. Por exemplo, a amostra deste estudo era relativamente homogênea, o que pode limitar a confiabilidade e a transferibilidade dos dados. Mais amostragem teórica poderia ter gerado dados a partir de um leque mais amplo de experiências das equipes. Por exemplo, a maior parte das pessoas deste estudo era composta por enfermeiras especialistas, o que deixou sem representação a diversidade de gênero e outras profissões formadas dessa maneira. Como indicado por pesquisas anteriores, a enfermagem pode ser particularmente motivada, ou estar mais bem preparada, para usar a TBFS em comparação com outras profissões, e pode ter achado mais fácil a transição para a TBFS. Além disso, várias pessoas participantes trabalhavam em serviços que já tinham adotado uma virada para um pensamento mais baseado em forças e focado em soluções, o que significa que provavelmente estavam mais receptivas à formação do que as equipes de outros serviços de saúde.

Houve também uma variação considerável entre os programas de formação que as pessoas participantes frequentaram. Por isso, o estudo poderia ter se beneficiado de mais informações demográficas sobre as pessoas participantes e sobre os programas de formação, como anos de experiência de trabalho, número de pessoas na turma e natureza e estilo da formação.

Implicações clínicas e recomendações para a prática

Foram identificadas várias recomendações para profissionais de psicologia clínica e outras pessoas que oferecem formação breve em TBFS em serviços de saúde e serviços médicos. Em primeiro lugar, quem forma deve garantir que as demonstrações ao vivo e as simulações sejam específicas para o serviço e o público em questão (Seko et al., 2021), levando em conta as dificuldades de usar a TBFS em atendimentos com tempo restrito e em conversas relacionadas a risco. Pode ser útil que as pessoas da equipe tragam seus próprios casos para discussão e simulação, além de facilitar discussões em grupo sobre desafios comuns. Além disso, a psicologia clínica deve considerar incluir “imperfeições” em suas demonstrações, como o silêncio, para aumentar a autoeficácia de quem se forma e questionar expectativas irrealistas.

Em segundo lugar, quem forma deve considerar a importância de as equipes observarem intervenções bem-sucedidas com TBFS. Idealmente, as equipes poderiam observar uma pessoa formada em TBFS conduzindo uma intervenção antes de frequentar a formação, para favorecer a motivação para participar e o engajamento. Como isso nem sempre é viável, uma alternativa seria incluir na formação vídeos de intervenções bem-sucedidas, para dar às equipes uma sensação de evidência de que a TBFS vale o investimento.

Por fim, quem forma e trabalha dentro do serviço de onde vêm as pessoas em formação, ou em parceria com ele, deve investir tempo e esforço na construção de um ambiente favorável à abordagem focada em soluções (Stark et al., 2018). Isso poderia ser facilitado garantindo que as pessoas recém-chegadas recebam formação em TBFS e oportunidades de acompanhar a TBFS na prática. Também se deve considerar a realização de reuniões regulares da EMD como supervisão de grupo em TBFS, oferecendo às equipes oportunidades de discutir e refletir sobre casos em que se tentou aplicar os princípios da TBFS. Neste estudo, as equipes também se beneficiaram de discussões na EMD que as convidavam a perceber o que estava indo bem, o que ecoa as diretrizes de prática da SFBTA, segundo as quais cabe identificar “o que já se está fazendo e que funciona” (SFBTA, 2012). É provável que essas reuniões focadas em forças favoreçam ainda mais o pensamento baseado em forças e a consequente aplicação.

Implicações para a pesquisa

Até onde a equipe de pesquisa sabe, este foi o primeiro estudo a usar uma abordagem de teoria fundamentada para explorar as experiências de equipes médicas que receberam formação breve em TBFS. Embora alguns resultados ecoem os de estudos anteriores (Cunanan e McCollum, 2006; Seko et al., 2021; Smith, 2011; Stark et al., 2018), foram identificados vários achados novos que poderiam ser mais explorados.

Primeiro, foram identificados vários fatores que favoreciam o interesse e a motivação para frequentar a formação em TBFS. Embora nosso estudo não tenha identificado diferenças específicas conforme a participação na formação tivesse sido voluntária ou obrigatória, seria útil realizar mais pesquisas qualitativas entrevistando pessoas das equipes que decidiram não frequentar a formação, para compreender melhor os fatores envolvidos na motivação para participar. Identificar com mais precisão por que as pessoas escolhem não frequentar a formação em TBFS pode ser particularmente importante para a psicologia clínica que busca construir equipes e culturas de serviço mais favoráveis à abordagem focada em soluções.

Segundo, este estudo indicou que as sessões individuais de supervisão clínica podem não ser essenciais para manter a transferência da formação para todas as equipes, no contexto de um ambiente focado em soluções que ofereça reuniões regulares da EMD nessa perspectiva. Pesquisas futuras se beneficiariam de explorar melhor essa ideia, comparando as experiências das equipes com e sem supervisão em ambientes de saúde.

Terceiro, este estudo replicou pesquisas anteriores ao sugerir que a conexão individual com o espírito da TBFS era importante para favorecer a aplicação posterior. Embora este estudo tenha sido o primeiro a tentar explicar como essa conexão levava à transferência da formação, seus dados não permitiram explicar como ela se desenvolvia. Pesquisas qualitativas futuras deveriam examinar como essa conexão poderia ser aproveitada, a fim de ajudar quem forma a adaptar os cursos a preferências individuais ou de grupo e a lidar melhor com diferentes dinâmicas de equipe. Isso poderia ser explorado comparando as experiências de pessoas das equipes com diferentes perfis de personalidade (por exemplo, com o Big Five Inventory; BFI – John et al., 1991) e diferentes funções profissionais.

Conclusão

Nosso estudo sugere que as equipes de saúde precisam estar convencidas da utilidade da TBFS e da própria capacidade de aplicá-la antes de conseguirem deixar de usar o modelo médico. Se quem forma puder garantir que as pessoas inscritas tenham observado demonstrações de aplicação bem-sucedida do modelo antes da formação, isso pode favorecer a motivação para participar e o engajamento posterior. Modelar uma aplicação realista da TBFS, relevante para o serviço específico, provavelmente ajudará a neutralizar expectativas irrealistas. Por fim, quem forma e pode investir tempo em desenvolver ambientes favoráveis à abordagem focada em soluções pode contrabalançar os impactos nocivos de uma série de barreiras sistêmicas e favorecer, a longo prazo, a confiança e a transferência da formação.