1. Introdução

O transtorno alimentar restritivo/evitativo (ARFID) é uma categoria diagnóstica relativamente nova, introduzida no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) em 2013 (Bryant-Waugh e Kreipe, 2012). Embora o ARFID seja cada vez mais reconhecido nos contextos clínicos, a pesquisa empírica que examina os processos de tratamento e a manutenção dos resultados continua limitada, o que ressalta a necessidade de estudos que investiguem como o progresso do tratamento é compreendido e sustentado. O ARFID se caracteriza por uma alimentação seletiva, motivada por pouco apetite ou pouco interesse pela comida, medo de consequências aversivas (por exemplo, ficar doente ou passar mal) e/ou sensibilidades sensoriais, e costuma começar na primeira infância (Thomas et al., 2017). As características emocionais, cognitivas e comportamentais do ARFID podem contribuir para um grave comprometimento médico e psicossocial, incluindo deficiências nutricionais, atraso no desenvolvimento, tensão familiar e perturbações do funcionamento social. Estima-se que o ARFID afete cerca de 3% das crianças e adolescentes, o que faz dele uma preocupação significativa de saúde pública (Eddy et al., 2015). Apesar do reconhecimento crescente do ARFID como um transtorno alimentar grave, até hoje não foi identificada nenhuma intervenção com forte apoio empírico. Em muitos casos, a natureza duradoura do ARFID complica o tratamento, exigindo que terapeutas manejem as expectativas quanto aos resultados e enfatizando a provável necessidade de um manejo contínuo em casa após o fim do tratamento.

O tratamento baseado na família (FBT), um tratamento baseado em evidências para a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN) na adolescência, busca apoiar os pais para que mudem os comportamentos alimentares perturbados do filho ou da filha. O FBT-ARFID adapta os princípios centrais do FBT ao ARFID, dando aos pais meios de assumir a melhora da nutrição da criança, a ampliação da variedade e, quando for o caso, a introdução de alimentos temidos ou evitados. Os objetivos gerais do FBT-ARFID são reduzir os sintomas do ARFID a ponto de não prejudicarem as áreas do desenvolvimento (emocional, física, social) e oferecer às famílias habilidades para continuar ajudando a criança com ARFID após o fim do tratamento (Fitzpatrick et al., 2015). Essa abordagem incentiva quem cuida da criança a: (a) “externalizar” o ARFID (separar a criança dos comportamentos e das cognições ligados à doença); (b) manter uma postura agnóstica (sem culpabilização) em relação à etiologia, para reduzir a culpa ou a autoculpabilização; (c) priorizar a mudança rápida dos comportamentos alimentares em vez das causas supostas; e (d) apoiar uma autonomia alimentar adequada ao desenvolvimento à medida que os sintomas diminuem. O FBT-ARFID oferece revisões de ferramentas em sessão, como uma refeição durante a segunda sessão, que permite à pessoa terapeuta observar as dificuldades ligadas ao ARFID e dar retorno, e o uso de uma lista “Sempre, Às vezes, Nunca”, com a qual os pais acompanham as mudanças nos tipos de alimento que a criança aceita comer. O FBT-ARFID mostrou eficácia preliminar como intervenção para jovens com ARFID (Datta et al., 2023), com base em dados de um estudo randomizado de viabilidade que comparou uma versão adaptada do FBT para crianças de 5 a 12 anos com ARFID aos cuidados habituais. Esse estudo constatou que o FBT-ARFID era viável, aceitável e eficaz para melhorar o peso e os sintomas do ARFID (Lock et al., 2019a, 2019b). Para o presente artigo, os pais foram identificados a partir de um ensaio clínico recentemente concluído (NCT04450771) com crianças (de 6 a 12 anos) com ARFID de baixo peso, que comparou o FBT a um tratamento individual (Van Wye et al., 2023).

Várias abordagens de tratamento para o ARFID estão em desenvolvimento, entre elas intervenções cognitivo-comportamentais individuais (Thomas et al., 2020) e protocolos centrados nos pais (Breiner et al., 2024; Shimshoni et al., 2020), com apoio preliminar. Embora esses tratamentos sejam promissores, muitos dependem da automotivação da pessoa atendida ou são breves e baseados em exposição. Eles podem ser menos adequados para crianças pequenas ou com baixo peso, cuja vulnerabilidade médica muitas vezes exige uma intervenção nutricional rápida e sustentada. Nesse contexto, tratamentos que envolvem os pais e lhes dão poder de agir como agentes de mudança podem ser particularmente pertinentes. O FBT-ARFID oferece um referencial adequado ao desenvolvimento, que coloca o papel de quem cuida no centro da recuperação nutricional e do manejo de longo prazo do ARFID. É importante notar que o FBT-ARFID concebe os pais não só como motores da mudança comportamental inicial, mas também como participantes ativos que adquirem habilidades, confiança e psicoeducação específica da doença ao longo do tratamento. Assim, o sucesso do FBT-ARFID depende, em tese, em parte da capacidade dos pais de internalizar os princípios do tratamento e de sustentar os ganhos depois que a terapia termina.

Apesar do papel central de quem cuida da criança no FBT-ARFID, poucos trabalhos empíricos examinaram como os pais compreendem o progresso do tratamento, a aprendizagem e a prontidão para lidar com o ARFID de forma independente ao fim do tratamento. Esses dados podem oferecer percepções importantes sobre os mecanismos terapêuticos que produzem a mudança. A autoeficácia parental (AEP) na mudança dos comportamentos alimentares é um mecanismo de mudança do FBT para a AN (Sadeh-Sharvit et al., 2018); ela também aumenta nos pais que receberam o FBT-ARFID (Lock et al., 2019b). No entanto, pouco se sabe sobre o que os pais aprendem e consideram importante durante o tratamento (Baudinet et al., 2024; Hughes et al., 2013; Rabinowitz, 2025). Até hoje, nenhuma pesquisa investigou como os pais que recebem o FBT concebem o progresso, a aprendizagem e a manutenção, o que representa uma lacuna na compreensão das percepções parentais ao fim do FBT para o ARFID. Assim, por meio de uma abordagem analítica qualitativa, este artigo descreve o que os pais aprendem, sobre o que refletem e o que apontam como áreas problemáticas durante a última sessão de FBT-ARFID da família.

2. Materiais e métodos

2.1. Participantes

Analisamos as transcrições da última sessão de FBT de 19 famílias (de 49 randomizadas para o FBT) (Van Wye et al., 2023), no âmbito de um ensaio clínico mais amplo (NCT0377821). Nesse ensaio, participaram crianças falantes de inglês com diagnóstico de ARFID, de 6 a 12 anos, que viviam com quem cuidava delas, com peso inicial abaixo do percentil 10 do IMC e clinicamente estáveis para tratamento ambulatorial. Foram excluídas as crianças com doença psicótica concomitante ou outro transtorno mental que impedisse o uso de psicoterapia, dependência de drogas ou álcool, condições físicas conhecidas por influenciar o peso (por exemplo, diabetes mellitus), FBT anterior ou medicação psiquiátrica iniciada recentemente. Para o presente estudo, o único critério de inclusão adicional foi que a família tivesse a última sessão de FBT gravada. Além disso, neste projeto, os pais eram os principais “participantes”. Assim, as famílias deste artigo foram selecionadas porque a última sessão de FBT tinha sido gravada e estava disponível para transcrição. Das 30 famílias restantes que receberam o FBT, 28 concluíram o tratamento, mas não tinham a gravação da última sessão disponível, e duas famílias não fizeram a última sessão. Das 19 famílias incluídas neste artigo, 13 usaram as 14 sessões e 6 concluíram o tratamento antes da 14ª sessão. Para gerar os temas, a codificação se concentrou especificamente na aprendizagem dos pais ou de quem cuidava da criança. Em 16 famílias, duas pessoas cuidadoras participaram, e 3 famílias eram monoparentais. Em todas as famílias monoparentais, quem cuidava era uma mulher. Assim, participou um total de 35 pessoas cuidadoras. As características das crianças e dos pais são apresentadas na tabela 1. Todas as pessoas, adultas e crianças, deram consentimento ou assentimento antes de entrar no estudo, que recebeu aprovação de um comitê de ética institucional (IRB).

2.2. Finalidade da coleta de dados

A última sessão do FBT-ARFID foi concebida para oferecer à pessoa terapeuta e à família a oportunidade de discutir o processo de tratamento como um todo e o progresso percebido na melhora dos padrões alimentares restritivos (por exemplo, ganho de peso, maior variedade, maior densidade ou quantidade, menos ansiedade e medo em relação à alimentação). Assim, essa sessão oferece a oportunidade de captar como os pais consolidam os ganhos do tratamento e percebem sua eficácia.

2.3. Análise temática

Os temas foram concebidos como padrões reconhecíveis de sentido compartilhado entre as transcrições. Cada tema precisava se organizar em torno de um conceito clinicamente significativo, relevante para as reflexões ou a experiência dos pais com o tratamento. Foram desenvolvidos subtemas para captar aspectos relacionados, porém mais específicos, do tema amplo. A frequência dos temas é apresentada de forma descritiva e pode refletir a relevância relativa das experiências dos pais ao fim do tratamento. Temas mencionados com menos frequência foram mantidos quando ofereciam uma compreensão significativa dos processos de tratamento ou das dificuldades previstas, e a frequência, por si só, não deve ser interpretada como índice de importância.

Os dados qualitativos foram analisados por duas pessoas da equipe, HB e CW, por meio de análise temática reflexiva. Essas duas pessoas conheciam bem o FBT para o ARFID, embora HB não tivesse aplicado o tratamento na clínica. A equipe primeiro leu os dados brutos antes de desenvolver os códigos iniciais e os temas preliminares. Quando a codificação aberta atingiu a saturação (isto é, nenhum código novo podia ser gerado), cada resposta foi revista para garantir que todos os códigos fossem aplicados de modo uniforme. Nesse ponto, um processo iterativo permitiu identificar e resolver em conjunto as divergências de codificação e estabelecer um novo sistema de codificação unificado. Esse sistema foi usado para recodificar todas as respostas. Três discussões de 1 hora foram moderadas por ND, e a codificação foi discutida até se chegar a uma concordância completa, quando se considerou que os temas ofereciam um relato rico e abrangente da perspectiva dos pais sobre o tratamento (Cohen, 1960).

Pelo conhecimento prévio do FBT, a equipe esperava que certos conceitos (por exemplo, a autoeficácia parental) surgissem, mas se manteve aberta a percepções novas ou inesperadas. Nenhum software estatístico foi usado para a codificação qualitativa.

A confiabilidade entre avaliações foi verificada antes da codificação por consenso com o kappa de Cohen (κ), para quantificar a concordância entre as duas pessoas responsáveis pela codificação (CW e HB) além do acaso. Os valores de kappa foram calculados sobre todas as decisões binárias de codificação (0 = ausente, 1 = presente) com a fórmula κ = (P_o − P_e)/(1 − P_e), em que P_o representa a proporção de concordância observada e P_e a concordância esperada pelo acaso (Cohen, 1960). A concordância observada entre as duas pessoas responsáveis pela codificação foi de 0,85, com uma concordância esperada pelo acaso de 0,49, o que resultou em um valor de κ de 0,71, indicando concordância substancial (Landis e Koch, 1977). Após essa avaliação, todas as divergências de codificação foram resolvidas por discussão reflexiva iterativa, e um esquema final de codificação por consenso foi aplicado ao conjunto de dados. Para garantir a objetividade, o kappa foi calculado por uma terceira pessoa (ND), que não participou da codificação.

3. Resultados

Quatro temas emergiram da análise qualitativa da última sessão de FBT (tabela 2); foram identificados subtemas dentro de cada tema mais amplo. Examinamos cada tema por vez; as citações aparecem em itálico e foram extraídas das transcrições da última sessão de FBT do ensaio clínico randomizado. As modificações nas citações aparecem entre parênteses.

3.1. Tema 1: progresso clínico percebido (94,74% das famílias)

Este tema reúne as mudanças ou melhoras observadas pelos pais durante o tratamento. Todas as crianças deste ensaio tinham ARFID de baixo peso; por isso, o peso e o aumento do volume eram muitas vezes os focos iniciais do tratamento. Constatamos que cerca de 74% dos comentários dos pais durante a última sessão de FBT tratavam de uma melhora no crescimento geral:

“Ela definitivamente teve um estirão de crescimento nessas 14 semanas. Ganhou peso e altura. Então foi mesmo um, um bom progresso em todos os sentidos.”

“Ainda tem um caminho a percorrer, claro, mas o peso subiu.”

A variedade, um segundo subtema do progresso, também foi apontada como melhor por cerca de 74% das famílias ao longo do FBT. A citação a seguir também aponta a necessidade de continuar o trabalho, mas mostra que o desenvolvimento de habilidades para integrar novos alimentos deu certo.

“[A paciente] está definitivamente comendo mais. Ela experimentou tantos alimentos novos nessas 14 semanas. Dá muito orgulho dela por isso. Definitivamente aumentou a quantidade de leite, de comida normal. E, como você sabe, estamos tentando aumentar as frutas também, as cenouras. Então, sim, no geral, ela definitivamente se esforçou. E sabe, o peso subiu. É na prática que se vê o resultado, como se diz. Sim, a gente vai simplesmente continuar nesse caminho.”

Outro subtema que surgiu foi a redução do medo de experimentar alimentos novos, mencionada por cerca de 16% das famílias na última sessão. Os pais a descreveram como perceber menos medo diante de alimentos novos e das sensibilidades sensoriais. Isso não se referia ao medo específico de consequências aversivas do perfil correspondente de ARFID, já que pouquíssimas crianças do ensaio apresentavam esse perfil.

“[A paciente] adora esses mesmos lugares em que tinha muito medo de entrar, ou até de passar na frente, só de passar na frente, por causa do cheiro. E agora ela pede para ir!”

Por fim, cerca de 16% das famílias revisaram a lista “Sempre, Às vezes, Nunca” na última sessão. Essa lista, elaborada em conjunto pelas famílias e pela pessoa clínica nas primeiras sessões do FBT para o ARFID, oferece uma visão geral de quantos alimentos a criança come (alimentos “Sempre”) e do que pode ser importante integrar, com base no que a família come regularmente e no que talvez esteja faltando na alimentação da criança (alimentos “Às vezes” e “Nunca”). Os pais comentaram o crescimento das colunas “Sempre” e “Às vezes”, mas também destacaram que, ao introduzir novos alimentos, perceberam que mais alimentos também foram acrescentados à coluna “Nunca”:

“A [lista Sempre, Às vezes, Nunca] cresceu muito. Todas as colunas estão maiores, mas principalmente as duas principais [Sempre e Às vezes].”

Esse tema reúne de modo geral as preocupações específicas dos perfis típicos do ARFID: crescimento, pouca variedade alimentar, sensibilidade sensorial e nível de conforto ou redução do medo ao experimentar alimentos novos. Embora os pais reconheçam que “ainda tem um caminho a percorrer” e a necessidade de continuar trabalhando certos grupos alimentares, a ênfase num progresso geral positivo é evidente.

3.2. Tema 2: aprendizagens parentais específicas (100% das famílias)

A totalidade dos pais abordou, na última sessão do tratamento, o que aprendeu no FBT-ARFID. Constatamos que cerca de 95% das famílias fizeram referência específica à psicoeducação sobre o ARFID. Isso incluía a externalização da doença em relação à criança (um tema central do FBT em todos os diagnósticos), a necessidade de ser constante na apresentação de novos alimentos (“Aprendi que talvez eu tenha que oferecer um alimento 20 vezes. É tipo, bom, não deu certo desta vez, mas ainda não cheguei à vigésima!”) e o foco inicial no volume dos alimentos preferidos para agir sobre o peso (“Ah, sim, com certeza aprendemos coisas: percebemos que o mais importante é ela comer calorias suficientes.”). A citação a seguir mostra a aprendizagem de externalizar o ARFID em relação à criança:

“Aprender sobre o ARFID foi útil, tipo, separar o ARFID do [meu filho]. Quais são as coisas que o ARFID vai mandar ele fazer, ou quais são as coisas que ele pode fazer por causa do ARFID. Só ter mais consciência dessas coisas foi útil, foi útil entender o que é e o que significa, e separar isso dele como pessoa, mas também não deixar isso controlar tudo. E saber que a gente quase tem que lutar contra o ARFID para ajudar [meu filho].”

Outra parte da aprendizagem parental mencionada foi uma revisão das estratégias específicas que os pais e as famílias aprenderam para apoiar a alimentação da criança. Isso incluía exposições alimentares (cerca de 47%), uso de recompensas (cerca de 58%) e manejo dos comportamentos difíceis nas refeições (cerca de 74%). Nesse processo, as famílias descobriram quais estratégias funcionavam melhor para elas e para a criança, observando que nenhuma estratégia serve para todo mundo e que talvez seja preciso testá-la e ajustá-la às necessidades da família. Por exemplo, uma família contou: “O que eu descobri é que, se a gente senta com ela enquanto ela come e corta todas as distrações, a comida começa a ir mais rápido.” Já outras famílias acharam as distrações úteis para comer: “Deixar ela ter algumas distrações enquanto come [ajuda]. Acho que as melhores distrações são desenhar ou ler. Ela gosta muito disso.” Outras famílias usam uma distração como recompensa para motivar a alimentação: “Você ganha uma estrelinha se terminar o jantar em 30 minutos. E no fim de semana troca a estrelinha por 30 minutos de tela.” As famílias também reconheceram que aumentar o volume e a variedade é difícil para a criança e pode exigir paciência:

“Bom, acho que ele e eu percebemos que as coisas podem ser muito difíceis e que às vezes é preciso seguir em frente mesmo assim.”

Da mesma forma, cerca de 68% dos pais refletiram sobre os benefícios de planejar com antecedência para lidar com comportamentos difíceis nas refeições e estabelecer expectativas e constância. Os pais observaram que essas práticas, instaladas ao longo do tratamento, resultaram em menos discussões e negociações na hora:

“A gente define o cardápio do jantar e do café da manhã dele, assim podemos dizer ‘vamos fazer isso’ e tem menos discussão.”

“[Planejar] é um dos grandes pontos: sei que a gente vive correndo, e ela aprendeu a separar os lanches na noite anterior.”

Cerca de um quarto dos pais mencionou o empoderamento parental na última sessão. Isso abrangia tanto a compreensão, pelos pais, de seu papel no processo de tratamento (ajudar a aumentar a variedade e o volume) quanto a sensação de conseguir fazer isso com eficácia. Esse tema aparece nas entrelinhas em todas as áreas da aprendizagem parental, mas foi abordado mais diretamente em 25% das famílias:

“Sabe, essa ideia de que é responsabilidade nossa, como pais, de, sabe, realmente garantir que [a criança] experimente alimentos novos.”

“[Nosso papel de ajudar a criança] era algo que me preocupava, mas agora sinto que é administrável, que é possível, e que podemos avançar nisso.”

“É nosso trabalho, como pais, garantir que ela coma o suficiente. E descobrir como. É nosso trabalho descobrir o que vai motivá-la ou estimulá-la a ingerir calorias suficientes, porque o cérebro dela não funciona desse jeito, e a gente sabe disso.”

3.3. Tema 3: planejamento da manutenção (100% das famílias)

Constatamos que 100% das famílias expressaram preocupações sobre como lidar com o ARFID no futuro, incluindo preocupações com as próximas etapas do desenvolvimento (a puberdade), a cronicidade do ARFID e, de forma relacionada, a apreensão em torno do término. Dada a natureza de tempo limitado do FBT, as famílias discutiram, nesse contexto, as necessidades que continuam existindo para seguir enfrentando os comportamentos alimentares ligados ao ARFID. Cerca de 16% das famílias levantaram perguntas sobre a puberdade, como “Existem certas idades em que surgem problemas novos ou em que as coisas mudam, como a puberdade, mas também outras idades às quais devemos prestar atenção, em que aparecem novos desafios?”, o que mostra um planejamento voltado para o futuro e a consciência da necessidade de continuar lidando com os comportamentos alimentares ligados ao ARFID. Os pais refletiram sobre o que aprenderam para identificar quando a criança precisaria de mais apoio, inclusive nas transições para novos ambientes, como a escola; cerca de 21% das famílias expressaram apreensão com o término, incluindo a ausência de uma pessoa terapeuta para facilitar a conversa:

“Eu estaria mentindo se dissesse que não tenho preocupação em manter uma comunicação saudável sem alguém [a pessoa terapeuta] ali para facilitar a comunicação.”

“Eu… e só uma certa apreensão. Quer dizer, com certeza são sentimentos misturados. Não sei por que a emoção está batendo. Mas eu… eu sinto que esse processo ajudou tanto. Tipo, mudou um pouco a dinâmica, sabe?”

“Fico com um certo nervosismo com a ideia de manter o ritmo. Principalmente com a volta às aulas e tudo ficando mais corrido. E é só, sabe, garantir que a gente mantenha a disciplina como pais para cumprir o que dissemos que íamos fazer… É, só me deixa com frio na barriga não poder fazer um acompanhamento.”

Apesar dessa apreensão, a maioria das famílias (cerca de 90%) apontou que fazer reuniões de família e continuar aplicando as estratégias seria útil, levando a estrutura do FBT para dentro da própria casa:

“Nas reuniões de família, a gente pode falar dos grandes sucessos e das coisas que apreciamos, tipo, os sucessos em relação ao ARFID. É só questão de colocar na agenda.”

“Quando eu disse [à criança] que íamos parar essa terapia, eu só falei: a gente vai continuar o trabalho. Mas vão ser só alguns minutos do nosso dia. A gente não quer que isso tome conta da nossa vida, tipo, não precisa ser um grande problema, mas a gente quer poder acompanhar o progresso.”

“Provavelmente não vamos conseguir fazer, tipo, uma hora de reunião nós três, mas, sabe, no domingo a gente ainda vai planejar as refeições, e aí acho que devíamos achar outro momento na semana para dar uma conferida em tudo isso.”

A cronicidade do ARFID (mencionada por cerca de 78% dos pais) estava ligada às conversas sobre como os pais precisarão continuar apoiando a criança. Vários pais relataram a sensação de que as diferenças na alimentação da criança talvez não tenham “cura”, mas que seria possível ajudá-la a crescer e a comer uma variedade suficiente de alimentos para uma nutrição adequada. Essa aceitação reflete, em parte, o empoderamento parental, apesar do reconhecimento da necessidade contínua de apoiar a criança.

“Acho que [a paciente] ficou mais à vontade para experimentar algumas coisas; os esforços dela me dão muito orgulho. Não acho que ela esteja curada, mas acho que ela avançou muito.”

“Mas, sim, parece cada vez mais provável que não exista uma solução milagrosa. E acho que tudo bem.”

3.4. Tema 4: gratidão (36% das famílias)

Cerca de um terço das famílias expressou explicitamente gratidão pela aprendizagem e pelas sessões, dizendo que as sessões e a forma de apresentar o ARFID as ajudaram a “mudar a forma de pensar”, ofereceram um espaço para “conversar sobre algumas coisas” e validaram sua experiência com o ARFID.

“Sinto que foi bom para a nossa família. Agradeço a você, e agradeço pelo estudo. E eu… eu espero que a gente continue [progredindo]. Sabe, a vida inteira ele foi assim, desde pequeno. A gente não sabia o que era nem o que estava acontecendo. Tem sido muito bom ter um [nome] real, concreto.”

“Acho que foi uma experiência muito boa, e isso foi de longe o que mais ajudou; tivemos mais progresso com isso do que com qualquer outra coisa que tentamos até agora. Então foi ótimo.”

“Não sei onde [a criança] estaria se a gente não tivesse começado esse programa com vocês. Temos gratidão por esse tempo aqui, porque isso curou [a criança].”

No geral, as famílias relataram uma aprendizagem substancial ao fim do FBT, incluindo mudanças que pretendiam manter em casa, a internalização dos princípios centrais do FBT (externalização e autoeficácia parental), a compreensão da possível cronicidade do ARFID e a antecipação de desafios futuros (por exemplo, a puberdade ou a escola).

4. Discussão

Este estudo explora como os pais que recebem o tratamento baseado na família para o transtorno alimentar restritivo/evitativo concebem seu progresso e sua aprendizagem, tal como relatado na última sessão do tratamento. Os resultados mostram que os pais conseguem separar a doença da criança (isto é, externalizá-la) e relatam empoderamento e habilidades para continuar lidando com o ARFID em casa. Além disso, os pais citam melhoras nos comportamentos alimentares restritivos da criança, incluindo maior variedade e volume de ingestão e mais disposição para experimentar alimentos novos. No geral, esses dados destacam a aprendizagem parental, a mudança de comportamento observada e os desafios previstos, à medida que os pais planejam continuar desenvolvendo habilidades após o tratamento.

Os temas identificados nas análises qualitativas ressaltam que a visão parental do progresso no FBT para o ARFID é um construto multidimensional. Os pais enfatizaram que a melhora vai muito além da recuperação do peso e inclui mais variedade, menos medo e sofrimento em relação à alimentação e mais flexibilidade emocional e comportamental durante as refeições. A visão parental do progresso também se refletia no senso crescente de eficácia e de habilidade dos pais para lidar com os desafios ligados ao ARFID. A aprendizagem parental e o planejamento da manutenção surgiram como os temas mais universais, destacando o papel central da aquisição de habilidades e da confiança de quem cuida neste modelo de tratamento.

Esses achados são coerentes com os dados objetivos sobre o FBT na anorexia nervosa (AN) (Lock e Le Grange, 2015), que apontaram a autoeficácia de quem cuida como um motor importante da mudança (Sadeh-Sharvit et al., 2018). Trabalhos anteriores sobre o FBT para a AN na adolescência mostraram que o aumento da autoeficácia relatada pelos pais na realimentação do filho ou da filha está associado a melhores resultados do tratamento (Byrne et al., 2015), o que apoia a hipótese de que a confiança dos pais e a aquisição de habilidades são motores críticos do sucesso do tratamento. Nossos achados estendem essa literatura ao ARFID, ilustrando como os pais concebem o progresso e refletem sobre ele não só como recuperação do peso, mas também como a própria confiança para lidar com o ARFID ao longo do tempo.

Uma questão a considerar é o significado da frequência dos temas. Todas as sessões de FBT são diálogos não dirigidos e sem roteiro entre a pessoa terapeuta e os membros da família. Assim, a variação na frequência dos temas pode refletir diferenças no que os pais percebem de maneira uniforme como os pontos de aprendizagem mais importantes ao longo do tratamento, e não diferenças de importância, de acordo com os princípios da análise qualitativa (Braun e Clarke, 2021; Guest et al., 2012). No entanto, temas mencionados com menos frequência ainda podem conter informações significativas sobre como o tratamento é percebido. Por exemplo, o subtema “Apreensão” foi mencionado por 4 famílias, ou 21,05%, e “Estratégias específicas” por 17 famílias, ou 89,5%. Embora menos frequente, “Apreensão” oferece uma compreensão clinicamente relevante de como os pais planejam manter os ganhos do tratamento e pode merecer uma discussão explícita na última sessão de FBT.

No entanto, os temas também incluíram áreas em que os pais percebiam necessidade de apoio adicional. Por exemplo, os pais expressaram incerteza quanto à manutenção dos ganhos sem a facilitação da pessoa terapeuta, incluindo manter o ritmo e adaptar as estratégias do FBT aos desafios do desenvolvimento sem orientação clínica. Isso sugere que uma direção futura importante é a avaliação longitudinal da durabilidade e da manutenção da aprendizagem e da confiança dos pais, associada à melhora sustentada dos comportamentos alimentares da criança após o término do tratamento, para determinar se esses ganhos iniciais se mantêm ao longo do tempo.

Entre os pontos fortes deste estudo estão uma coorte de pais alocados aleatoriamente ao FBT-ARFID, uma forte confiabilidade entre avaliações e um foco inédito em como as famílias formulam o progresso e consolidam a aprendizagem durante a última sessão do FBT para o ARFID. Várias limitações também devem ser reconhecidas. Primeiro, o tamanho modesto da amostra limita a generalização desses achados. Segundo, como os dados vieram de um ensaio clínico randomizado com crianças pequenas com ARFID de baixo peso, os resultados talvez não se apliquem plenamente a famílias de jovens com mais idade nem àquelas para as quais a recuperação do peso não é um objetivo principal do tratamento. Além disso, as famílias sabiam que o ensaio previa até 14 sessões e, portanto, anteviam o término do tratamento, o que pode ter moldado o conteúdo ou o tom das reflexões na última sessão. Embora essa estrutura possa diferir de alguns contextos clínicos reais, nosso programa ambulatorial oferece predominantemente intervenções de tempo limitado e baseadas em evidências. Além disso, os resultados qualitativos sugerem que os pais consideraram essa intervenção de duração fixa suficiente para avançar de modo substancial na ajuda à criança e para lidar com os sintomas do ARFID após o tratamento. Por fim, há limitações inerentes a um delineamento qualitativo, incluindo a dependência de relatos retrospectivos e possíveis vieses de desejabilidade social e de memória. Estudos futuros se beneficiariam de uma avaliação sistemática e prospectiva da aprendizagem parental durante o tratamento com medidas objetivas, o que permitiria examinar com mais rigor como a aprendizagem parental se desenvolve e se relaciona com os resultados do tratamento.

Os resultados deste estudo oferecem a oportunidade de compreender melhor a perspectiva dos pais sobre o FBT-ARFID ao fim do tratamento. Como estudo qualitativo, descritivo e exploratório, ele é um primeiro relato sobre como as famílias que recebem o FBT para o ARFID compreendem seu progresso e sua aprendizagem ao término do tratamento. É importante destacar que, dada a gama de comportamentos associados aos perfis de ARFID, as famílias apontaram ganhos que vão além da recuperação do peso, como mais variedade, menos medo e mais confiança dos pais para lidar com o ARFID, o que reflete uma internalização multidimensional de habilidades e aprendizagem parental. Os pais também observaram que a melhora da variedade alimentar às vezes coincidia com o surgimento de novas evitações alimentares, o que ressalta a natureza evolutiva do ARFID. Os achados sugerem que o FBT promove de forma eficaz a mudança precoce e a aprendizagem parental em crianças cujo quadro clínico de ARFID inclui baixo peso. Esses temas de aprendizagem parental também indicam possíveis formas de modificar ou adaptar o FBT para dar mais ênfase ao planejamento da manutenção, às questões do desenvolvimento e à generalização das habilidades do FBT para situações e circunstâncias novas que tendem a surgir após o fim do tratamento. Em resumo, o FBT-ARFID parece promover uma aprendizagem parental e mudanças de comportamento significativas além da recuperação do peso, ao mesmo tempo que revela oportunidades importantes de oferecer apoio à manutenção após o término do tratamento. Isso pode incluir oferecer aos pais uma sessão de reforço ou elaborar em conjunto, na sessão, um plano concreto para os pais levarem para casa.