Introdução

Embora evidências e diretrizes internacionais apontem as intervenções familiares focadas na anorexia nervosa como o tratamento de primeira linha para a anorexia nervosa na adolescência [1], elas não são eficazes para uma minoria significativa de jovens [2]. Além disso, compreende-se relativamente pouco como esses tratamentos funcionam [3-5]. O achado mais consistente é que o ganho de peso precoce prediz os desfechos ao final do tratamento no tratamento baseado na família manualizado [6-8]; para além disso, os dados são divergentes. Alguns estudos sugerem também que a autoeficácia parental nas refeições pode ser um mecanismo do tratamento [9, 10]. Compreender os mecanismos do tratamento ajudará o processo de formulação [4, 11] e o desenvolvimento futuro dos tratamentos, permitindo a adaptação às necessidades de cada pessoa e de sua família de forma informada por evidências.

Existem vários modelos de terapia familiar para a anorexia nervosa, entre eles a terapia familiar de Maudsley para anorexia nervosa (TF-AN; [12]), o tratamento baseado na família (FBT, Family Based Treatment; [13]) e a terapia multifamiliar (TMF; [14]). Embora haja diferenças entre esses modelos, eles foram descritos recentemente como mais semelhantes do que diferentes (cf. [15] para uma discussão dos modelos). A terapia multifamiliar para anorexia nervosa (TMF; [14]) é uma adaptação em grupo da TF-AN. Baseia-se nos princípios da TF-AN e pode ser oferecida junto com sessões individuais de TF-AN ou como tratamento independente (cf. [16-19] para revisões).

Surgem cada vez mais dados sobre a experiência do FBT e da TF-AN [20, 21], sobre os processos de mudança percebidos [22] e sobre moderadores e mediadores dos desfechos do tratamento [23-25]. Dados qualitativos sobre a experiência de jovens e pais com as terapias familiares para a anorexia nervosa sugerem que o tratamento às vezes pode ser vivido como inflexível e focado demais no comportamento [21]. Conti e colegas [20] entrevistaram famílias em que a pessoa jovem continuou a sofrer após o tratamento ou abandonou o FBT. Nesse grupo, a equipe constatou que as pessoas jovens relatavam a sensação de perder a própria voz e identidade durante o tratamento. Isso foi observado sobretudo no início da terapia, quando os pais são incentivados a assumir um papel mais diretivo no apoio à realimentação. Um foco excessivo e precoce nos pais foi percebido como um fator de abandono do tratamento, por falta de atenção ao desenvolvimento de habilidades de tolerância ao sofrimento na pessoa jovem [26].

Uma revisão e metassíntese recente de 15 estudos qualitativos sobre o FBT e a TF-AN [22] gerou seis temas principais que descrevem facilitadores e barreiras à mudança na terapia familiar: (1) um foco holístico no desenvolvimento global da pessoa jovem, (2) a relação terapêutica como veículo de mudança, (3) o foco estreito da pessoa terapeuta, restrito a um “roteiro” sobre ingestão alimentar e ganho de peso, e seu impacto na sintonia emocional, (4) um contexto terapêutico que retira o poder de agir, (5) a externalização do transtorno alimentar (TA) e (6) a importância do envolvimento da família. A revisão observou que as mudanças positivas são percebidas quando se adota uma abordagem holística do desenvolvimento global da pessoa jovem, incluindo o bem-estar psicológico, emocional, social e físico, no contexto de uma relação terapêutica positiva e continente. Isso se alinha aos conceitos de confiança epistêmica (o quanto alguém confia nas informações vindas de outras pessoas e consegue levá-las em conta [27]) e de “continência relacional”, termo cunhado por Wallis et al. [28] para descrever como jovens e famílias podem passar de um estado de sofrimento para a esperança e para uma mudança efetiva orientada à recuperação, no contexto de uma rede de apoio.

Vale notar que pesquisas mais amplas, no campo dos transtornos alimentares e fora dele, sugerem que a aliança terapêutica é um importante preditor dos desfechos do tratamento [29-31]. Os dados da literatura sobre FBT e TF-AN, porém, são mais divergentes. Alguns estudos sobre FBT não encontraram a aliança terapêutica como preditora dos desfechos [32, 33], enquanto um estudo sobre TF-AN encontrou [34]. Segundo a revisão de Cripps et al. [22], a mudança positiva era dificultada pela inflexibilidade da abordagem, por um foco estreito na ingestão alimentar e no peso, bem como pela negligência das dificuldades familiares, das experiências emocionais e dos fatores psicológicos.

Um estudo recente (N = 15) explorou explicitamente como a mudança é percebida na TF-AN da perspectiva de jovens [35]. Os resultados sugerem que relações de confiança com familiares e profissionais são um fator-chave para promover a mudança e conseguir tolerar o sofrimento associado ao ganho de peso e à recuperação. No contexto dessas relações de confiança, jovens falaram da importância de reconhecer pessoalmente (muitas vezes em silêncio) que estão doentes e precisam mudar, mantendo a conexão com a vida fora da doença e enfrentando as dificuldades, em vez de tentar evitá-las. Falaram também da importância de afastar o foco do tratamento da comida e da alimentação e de reduzir a frequência das sessões quando a mudança de comportamento começa. Isso era descrito como algo que ajudava a manter o impulso e a motivação para a recuperação e a preparar a alta [36].

Alguns desses temas se alinham de modo mais geral à literatura mais ampla sobre recuperação da anorexia nervosa. Por exemplo, dados qualitativos sobre a experiência de adultos descrevem a importância de “enxergar através da fachada” [38], de “ver os perigos” e de “ir saindo aos poucos” da anorexia [39] como parte do processo de recuperação. Da mesma forma, a formação e/ou a reconquista da identidade também é descrita como um aspecto-chave desse processo [40].

Embora haja uma compreensão preliminar das experiências de pais e de profissionais com a TMF [16, 23, 37-43], ainda não foram publicados dados sobre a experiência de pais com a TF-AN. Este estudo pretende preencher essa lacuna ao explorar a experiência de pais e cuidadores sobre os fatores que, na sua percepção, influenciam a mudança durante a TF-AN.

Método

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Stanmore, em Londres (IRAS: 234354; REC: 20/LO/0839). Todas as pessoas participantes deram consentimento informado por escrito, incluindo o consentimento para o uso, na publicação, de citações anonimizadas das transcrições.

Amostra

Os pais podiam participar do estudo se (a) o filho ou a filha tivesse diagnóstico de anorexia nervosa ou de anorexia nervosa atípica e (b) a família tivesse recebido TF-AN como parte do tratamento ambulatorial no Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED). As pessoas potencialmente elegíveis eram identificadas no momento da alta pela equipe clínica, que fazia então o primeiro contato sobre o estudo. Depois de obtida a autorização para o contato pelo grupo de pesquisa, eram feitas até três tentativas de contato por pessoa.

Embora não houvesse critérios de exclusão específicos, as pessoas participantes precisavam de um nível de inglês suficiente para compreender o folheto informativo e o formulário de consentimento e para participar da entrevista. Todas responderam a perguntas sobre os fatores percebidos, positivos e negativos, que influenciavam a mudança orientada à recuperação na terapia, e sobre elementos que poderiam ter faltado ou sido pouco úteis na terapia.

Recrutamento e desenho

Todas as pessoas que concluíram a TF-AN no MCCAED (cf. [44, 45] para a descrição do serviço e seus desfechos) entre julho de 2022 e fevereiro de 2023 foram convidadas a participar do estudo.

Todas as entrevistas foram realizadas por videochamada por JB (homem, branco, australiano, psicólogo clínico, PhD, ampla experiência em TF-AN) e AK (mulher, assistente de psicologia, PhD, amplo conhecimento teórico de TF-AN, mas sem experiência clínica), integrantes da equipe de autoria. JB havia participado do tratamento de algumas pessoas participantes; por isso, as entrevistas com essas famílias foram feitas por AK. Cada entrevista durou cerca de 60 minutos (variação = 12 a 80 minutos), com a presença apenas de quem entrevistava e da pessoa participante. As entrevistas foram gravadas e depois transcritas literalmente. Todas seguiram o mesmo roteiro temático. As transcrições não foram devolvidas às pessoas participantes para revisão.

No início da entrevista, as pessoas participantes eram informadas de que o objetivo da pesquisa era explorar sua experiência de como, na sua percepção, a mudança ocorria no tratamento.

Análise dos dados

Todas as transcrições foram examinadas por meio de análise temática reflexiva [46]. Esse processo enfatiza a reflexão profunda, a subjetividade de quem pesquisa e um processo de codificação recursivo, no qual podem ser feitas duas ou mais rodadas de codificação antes da geração dos temas. Usou-se uma abordagem indutiva, na tentativa de gerar temas bem ajustados aos dados. Foram seguidas as seis fases da análise temática reflexiva (ver o material suplementar para os detalhes e para as declarações de reflexividade das pessoas da equipe de autoria que fizeram a análise). A análise foi feita por PJ e AK, integrantes da equipe de autoria, com supervisão de JB. Após a familiarização inicial com os dados, a dupla gerou códigos de forma independente. Temas preliminares foram gerados de forma iterativa ao longo de duas reuniões separadas de uma hora, até se chegar a um consenso sobre os temas finais.

Adotou-se uma posição epistemológica realista crítica, segundo a qual a experiência e o sentido são interpretações subjetivas da realidade, influenciadas pelos contextos social e cultural [47]. Como diferentes pessoas que pesquisam geram diferentes sentidos no processo de análise reflexiva, o conceito de saturação de dados não foi usado, de acordo com as recomendações atuais [48]. A análise se apoiou no conhecimento existente sobre TF-AN, na teoria sistêmica e na literatura sistêmica. Esperava-se que alguns conceitos surgissem (por exemplo, a importância de relações de confiança e a necessidade de uma consistência firme nas fases iniciais da TF-AN). A codificação não foi limitada por essas expectativas, embora se reconheça que esse conhecimento certamente influenciou os resultados. Ao longo de toda a análise, PJ manteve um diário de pesquisa reflexivo para refletir sobre vieses de pesquisa e expectativas preconcebidas.

Avaliação diagnóstica e triagem

O diagnóstico de transtorno alimentar foi estabelecido na avaliação inicial, por meio de entrevista clínica e de dados de autorrelato do Development and Well-being Assessment (DAWBA; [49]). O DAWBA é um instrumento diagnóstico estruturado que gera diagnósticos previstos para crianças e adolescentes com base nos critérios do DSM-5 (American Psychiatric Association, [50]) e da CID-10 (Organização Mundial da Saúde, [51]). O DAWBA tem boa validade relatada [52].

Descrição do tratamento

As pessoas participantes receberam TF-AN ambulatorial [12, 53]. A TF-AN segue quatro fases: (1) engajamento e desenvolvimento da aliança terapêutica, (2) ajuda à família para lidar com os sintomas do transtorno alimentar, (3) exploração de questões do desenvolvimento individual e familiar e (4) encerramento e discussão dos planos futuros. As sessões começam semanais, passam a quinzenais e ficam ainda menos frequentes nas fases finais do tratamento. As mudanças na frequência das sessões são combinadas com a família, com base na resposta ao tratamento.

Na fase inicial, a ênfase está no engajamento de toda a família, incluindo a pessoa jovem, e no uso deliberado da expertise da pessoa terapeuta e da equipe para criar um contexto seguro e continente para o tratamento que se inicia. Segue-se uma fase centrada no apoio prático para lidar com os sintomas, ganhar peso quando necessário e desenvolver a tolerância ao sofrimento. A pessoa terapeuta continua buscando oportunidades de fortalecer o engajamento da pessoa jovem, explorar sua motivação para mudar e validar suas preocupações.

As fases posteriores são mais individualizadas. Temas típicos das etapas finais da TF-AN incluem a devolução das responsabilidades (dos pais para a pessoa jovem; da pessoa terapeuta para a família), a vida escolar e as relações com pares, a reconquista da autonomia na alimentação e a tolerância à incerteza. A fase final é uma oportunidade de rever o percurso da família no tratamento e explorar a vida familiar atual e futura sem o transtorno alimentar (cf. [18] para uma descrição recente mais detalhada do modelo de TF-AN).

Resultados

Foram convidados a participar pais ou cuidadores de 46 famílias no total. Destas, em 19 de 46 famílias (41,3%) pelo menos um dos pais consentiu e participou; 10 de 46 (21,7%) recusaram ativamente, 12 de 46 (26,1%) recusaram de forma passiva (deram um consentimento inicial ou pediram mais informações, mas depois ficaram inacessíveis ou sem disponibilidade para a entrevista) e 5 de 46 (10,9%) não puderam ser localizadas após no máximo três tentativas de contato. Os motivos da não participação incluíam falta de tempo, falta de interesse pelo estudo e o desejo de não revisitar o percurso da doença e do tratamento. As famílias foram convidadas independentemente de se considerar que tinham tido um bom desfecho ou não.

Dados demográficos

A amostra final do estudo foi composta por vinte e três pais ou cuidadores (18 mães, 5 pais) de 19 famílias. Todas as pessoas se identificavam como cisgênero. A maioria se identificava como branca britânica (n = 16; 69,6%), e as demais pessoas participantes como de outra origem branca (n = 4; 17,4%) ou como britânicas não brancas (n = 3; 13,0%). Nenhuma pessoa participante se identificava como neurodivergente ou com deficiência. A idade média no momento da entrevista era de 49,91 anos (dp = 5,89). Cinco pessoas (5/23; 21,7%) eram de famílias separadas.

A maioria dos pais e cuidadores descreveu a TF-AN como útil (21/23; 91,3%), mas não a totalidade (2/23; 8,7%). As duas pessoas participantes, de famílias diferentes, que não consideraram a TF-AN útil disseram que o filho ou a filha tinha recuperado o peso, mas tido pouca ou nenhuma recuperação psicológica. Ambas achavam que as sessões não tinham tido foco suficiente para que ocorresse uma mudança psicológica, mas falaram dos elementos que, na sua opinião, teriam ajudado a mudança.

A idade média de jovens das 19 famílias era de 15,37 anos (dp = 1,50). A maioria (13/19; 68,4%) preenchia os critérios do DSM-5 para anorexia nervosa (subtipo restritivo = 11; subtipo compulsão alimentar/purgação = 2), e seis (6/19; 31,6%) para Outro Transtorno Alimentar Especificado (OSFED, anorexia nervosa atípica). O percentual médio do índice de massa corporal mediano (%IMCm) era de 84,5% (dp = 9,04) na avaliação e de 94,2% (dp = 7,43) na alta. Houve um aumento significativo entre o início e a alta [t(17) = 5,24, p < 0,001]. As pessoas jovens cujos pais participaram tiveram percursos de tratamento relativamente heterogêneos. A duração média do tratamento foi de 7,4 meses (dp = 3,53), variando, porém, de 3 a 18 meses. O fim do tratamento foi decidido por consenso entre a família e a pessoa terapeuta, quando a família já não sentia necessidade de mais apoio e a equipe clínica considerava a alta segura. A duração média entre a última sessão de TF-AN e a entrevista foi de 4,49 meses (dp = 5,72; variação = 0,07-17,36).

Jovens das famílias participantes (n = 19) e das famílias elegíveis não participantes (n = 27) não diferiam significativamente quanto à idade [n = 45, diferença média = 0,14 ano, t(44) = 0,07, p = 0,78], à duração do tratamento [n = 45, diferença média = 1,61 mês, t(44) = 1,45, p = 0,16], ao peso na avaliação inicial [n = 45, diferença média = 1,89 %IMCm, t(44) = 0,71, p = 0,48] ou na alta [n = 43, diferença média = 1,2 %IMCm, t(42) = 0,56, p = 0,58], segundo testes t para amostras independentes.

Resultados qualitativos

Os fatores percebidos como influentes na mudança, dentro e fora da terapia, foram agrupados em cinco temas principais e treze subtemas. Os temas e subtemas são descritos a seguir e apresentados na Figura 1.

1. Não estar só

O primeiro tema principal, “não estar só”, expressava a ideia de que se sentir em conexão com outras pessoas ao longo do percurso é fundamental para favorecer a mudança. Isso foi descrito como importante para jovens e para pais. O tema reúne os subtemas da experiência de estar “em conjunto, como família”, de receber o apoio certo de uma pessoa profissional por meio da “relação terapêutica” e de recorrer ao “apoio entre pares”.

1a. Em conjunto, como família. Quase todas as pessoas participantes falaram da importância de atravessar a terapia em conjunto. Muitas achavam que, se a pessoa jovem tivesse passado pelo tratamento sozinha, o progresso teria sido mais lento ou talvez nem tivesse acontecido. Isso foi descrito pela maioria das pessoas participantes, inclusive pelas duas que consideraram a TF-AN pouco útil. Havia uma forte percepção de que estar em conjunto criava uma frente unida para lidar com os comportamentos e os sintomas da doença.

“Acho que toda essa coisa de sentar e fazer as refeições e realmente progredir como família, acho que foi, acho, muito útil para [a jovem]. E acho que ela percebeu que não era só problema dela, virou problema nosso, sabe? E virou uma solução da família.” — Pai/mãe 2

1b. Relação terapêutica. Muitas pessoas disseram que uma relação sólida com a pessoa terapeuta foi decisiva para facilitar a mudança. Os pais que não acharam a TF-AN tão útil ainda assim descreveram a relação terapêutica como importante. Ela permitia que a pessoa jovem e a família se abrissem e aproveitassem o espaço. Da perspectiva dos pais, a confiança, especialmente entre a pessoa jovem e a pessoa terapeuta, era um elemento-chave de uma relação terapêutica sólida. À medida que crescia a fé das pessoas jovens na pessoa terapeuta, crescia também a confiança nas informações e nos conselhos recebidos.

“Havia uma espécie de sensação, uma grande sensação de confiança. Acho que ela sentia que estava em segurança, ela simplesmente sentia que estava em boas mãos. E então, e essa espécie de relação que vai se construindo, de confiar em alguém, sem ficar dependente demais, sabe.” — Pai/mãe 4

“À medida que a gente foi avançando, indo ver [a terapeuta] mais vezes, senti que [o jovem] começou a confiar mais no que ela dizia e a acreditar que o que ela dizia era verdade. Então ele passou a comer mais, parou com os exercícios, porque isso era repetido o tempo todo para ele, que o exercício não fazia bem.” — Pai/mãe 7

Um segundo aspecto-chave da relação terapêutica descrito foi a capacidade da pessoa terapeuta de trazer sua personalidade para as sessões, mantendo limites profissionais claros. As pessoas participantes sentiam que uma parte importante da relação terapêutica era equilibrar o conteúdo difícil e o foco na alimentação com leveza e humor, algo que percebiam como influenciado pela personalidade da pessoa terapeuta.

“Não era um grande drama, e [a pessoa terapeuta] deixava tudo muito, muito calmo, tranquilo e bem engraçado.” — Pai/mãe 4

“[A terapeuta] foi… sem a personalidade dela e o jeito como ela conduziu, o jeito como se preparava, a conexão que ela criou com [a pessoa jovem]. Fabuloso. Absolutamente fabuloso… Foi ela que fez daquilo o que foi. Que fez daquilo um sucesso.” — Pai/mãe 10

1c. Apoio entre pares. As pessoas participantes descreveram a conexão com pares em situação semelhante como influente tanto para os pais quanto para jovens. Compartilhar a experiência com outras pessoas reforçava a sensação de não atravessar o percurso na solidão. Os pais sentiam que a conexão com outras pessoas oferecia um lugar de compreensão que não poderia ter sido alcançado em outras relações.

“Foi positivo [vir à clínica], acho, de certa forma, porque ele sabia que não era o único, que não estava sozinho.” — Pai/mãe 7

“Acho que ter uma irmã que tinha passado pela mesma coisa e que dava conselhos e apoio… e, embora eu preferisse que as duas não tivessem sido afetadas, foi útil ter outra pessoa que realmente entendia.” — Pai/mãe 19

Da mesma forma, o apoio entre pares era apontado como aquilo que tinha faltado pelas pessoas participantes que não acharam o tratamento tão útil. Havia a percepção de que a conexão com pares poderia ter oferecido um vínculo decisivo para facilitar a mudança.

“E eu fiquei pensando sobre, porque eu mencionei na última sessão, terapia de grupo, se havia um jeito de ela conversar com outras pessoas, sabe, que estão na situação dela, porque ela não quer conversar com, sabe, com a gente.” — Pai/mãe 9

2. Bases sólidas

O segundo tema geral, “bases sólidas”, refletia a ideia de que laços familiares fortes preexistentes e esforços proativos antes do início do tratamento criavam um ponto de partida favorável à mudança. Isso era depois favorecido por um contexto terapêutico em que jovens e famílias encontravam acolhimento e continência emocionais. O tema abrange a forma como as famílias usaram forças e conhecimentos preexistentes que lhes davam uma “vantagem inicial”, o apoio de uma “expertise profissional” para ajudar a reconhecer a realidade de ter um transtorno alimentar, a criação de um ambiente “continente” na terapia por meio de previsibilidade, consistência e limites, sem deixar de abrir espaço para a “flexibilidade”, atendendo às necessidades de cada jovem e de cada família.

2a. Vantagem inicial: forças familiares preexistentes. Vários pais falaram de um vínculo familiar forte preexistente como fator que possibilitou a mudança. Havia a percepção de que relações positivas na entrada do tratamento permitiam que jovens tivessem mais acesso às informações e mais abertura à mudança.

“Mas o fato de termos uma boa relação com ela fez com que ela cooperasse, e não o contrário. É, acho que porque a relação com ela era boa. E a gente chegou, nós como família, sabe, não somos perfeitos, mas a gente se comunicava. Isso simplesmente ajuda o processo. É, a gente dava apoio.” — Pai/mãe 20

Os pais também relataram ter feito as próprias pesquisas e posto em prática estratégias em casa enquanto aguardavam o acesso ao tratamento.

“Acho que a gente fez muito trabalho por conta própria, como família, lendo e coisas assim, porque… e procuramos amigos que tinham passado por uma situação parecida.” — Pai/mãe 2

2b. Expertise profissional. Esse subtema expressava a experiência de segurança e de confiança nas pessoas especialistas vivida pelas pessoas participantes, alimentada pelo fato de receberem tratamento num serviço especializado, com um programa estruturado e expectativas claramente definidas. Para algumas pessoas participantes, a admissão no serviço era a prova de que as coisas não estavam bem.

“O fato de ela estar passando pelo programa, na verdade, para ela, reforçou que alguma coisa não estava certa.” — Pai/mãe 15

A admissão no serviço dava às famílias a certeza de que havia pessoas para ajudá-las e guiá-las rumo a um lugar melhor. Para algumas pessoas participantes, isso tirava parte do peso da responsabilidade, liberando espaço mental para se abrir à mudança e a novas aprendizagens sobre como lidar com a situação.

“Eu simplesmente adorei, porque eu sentia que não estava fazendo aquilo sem ninguém. Eu tinha essa outra pessoa, muito responsável, especialista, profissional, que, durante esse período, fazia parte da nossa família também. E que meio que dizia: vocês estão fazendo um bom trabalho, parabéns, sabe, continuem, é isto que vamos fazer para as coisas melhorarem. E isso foi muito, muito útil.” — Pai/mãe 14

“Havia uma confiança total. Tudo bem, meio que, agora quem manda é você. Diga para a gente. E aí a gente podia vir aqui, e ninguém levava bronca. Ninguém, sabe, não é estressante, mas vamos todos simplesmente fazer o que dá, ouvir uns aos outros, e vai ficar tudo bem. É simplesmente confiar, confiar nisso, acho que era essa a chave.” — Pai/mãe 11

Além da segurança de saber que uma equipe especializada acompanhava o filho ou a filha e a família, estar sob os cuidados do serviço oferecia uma figura de autoridade externa à família, que reforçava a existência de um problema médico sério a ser tratado.

“Acho que, como [a pessoa terapeuta] tinha a autoridade médica, a coisa vinha de [a pessoa terapeuta] e não de mim. Porque é, é diferente quando são os pais tentando dizer a um filho o que pode estar acontecendo e quando o filho de fato ouve isso de alguém que, imagino, tem todo o conhecimento. Faz perceber que o que eu estava dizendo é mesmo verdade.” — Pai/mãe 12

2c. Continência pelo equilíbrio entre consistência e flexibilidade: uma abordagem centrada na pessoa. Havia a percepção de que a previsibilidade, a consistência e as expectativas do tratamento oferecidas a jovens e famílias nas fases iniciais contribuíam para gerar mudança. Isso, porém, precisava ser equilibrado com alguma flexibilidade e com a visão do quadro geral. Os pais contaram que jovens respondiam bem aos limites e à estrutura da TF-AN, em especial à regularidade das refeições, no início do tratamento.

“Ela responde bem quando lhe dizem o que fazer… a gente tinha o plano [de refeições]. Esse plano foi muito útil, porque a gente podia dizer: é isto que você tem que fazer. E, na verdade, ela respondeu razoavelmente bem a isso… tinha muito de: você tem que fazer o seu lanche, você tem cada… a sua refeição é esta, porque nem sempre a gente se lembrava, ou ela pulava de propósito.” — Pai/mãe 15

“Era muito regular e quase sempre no horário, sabe, claro que houve momentos em que foi preciso mudar coisas, mas havia uma espécie de bela consistência.” — Pai/mãe 4

Além dos limites e das expectativas claras da TF-AN, as pessoas participantes descreveram os limites do próprio espaço terapêutico como continentes e favoráveis à mudança.

“Acho que ter um tempo e um espaço dedicados para falar de coisas muito difíceis, sabendo que alguém estava ouvindo, sabendo que alguém tinha uma enorme experiência, sabe, e evidências para ajudar a atravessar aquilo, e a gentileza com que fomos tratados, realmente.” — Pai/mãe 19

“[A pessoa jovem] estava num espaço seguro para se abrir, e isso deu a [a pessoa jovem] o incentivo para, obviamente, falar do que estava acontecendo com [ela]. Ao passo que, acho, quando é meio que a sós com um dos pais, [a pessoa jovem] não quer se abrir. Mas acho que naquele ambiente isso deu a [a pessoa jovem] a confiança para fazer isso.” — Pai/mãe 12

Embora estrutura e orientação fossem em geral consideradas úteis, as pessoas participantes falaram da necessidade de equilibrá-las com flexibilidade. Para os pais, embora as expectativas claras e a firmeza oferecessem estrutura e um caminho para a recuperação, era preciso, ao mesmo tempo, ouvir e responder às necessidades da pessoa jovem e da família. Os pais sentiam que manter o quadro geral em mente exigia alguma flexibilidade e garantia uma abordagem gentil, que abria espaço para a voz adolescente. Dizia-se que isso ajudava a pessoa jovem a não sentir o tratamento como implacável demais e a se sentir tratada como pessoa inteira, e não apenas como doença.

“Eu conseguia ver, agora, na verdade, que o jeito de fazê-la melhorar era deixá-la tentar fazer isso sozinha… que, sabe, soltar um pouco, acho que foi muito, muito importante, e felizmente [a jovem] respondeu a isso.” — Pai/mãe 19

“Provavelmente houve vezes em que ela não comeu tanto quanto a gente queria, mas a gente meio que encarava como: tá bom, essa a gente deixa passar. Mas, sabe, desde que a gente mantivesse o quadro geral em mente, em vez de brigar por aquilo especificamente, então é isso.” — Pai/mãe 15

3. Compromisso

Nesse tema amplo, os pais falaram da importância do compromisso percebido de todos na família para melhorar, em grande parte ligado a fatores internos ou relacionais fora da terapia. O tema expressa a ideia dos pais de que, na sua perspectiva, muitas vezes havia um “choque de realidade” que fazia jovens reconhecerem a gravidade da doença, e de que perceber a pessoa jovem “embarcando” no tratamento era crucial para a mudança.

3a. Choque de realidade. Os pais percebiam que jovens muitas vezes viviam um momento de clareza sobre a gravidade da situação. Isso era visto como uma base fundamental para a mudança. As pessoas participantes disseram notar que jovens costumavam viver isso no início do tratamento, muitas vezes no momento da admissão no serviço e do diagnóstico de transtorno alimentar.

“A avaliação inicial com [o terapeuta], o médico, foi muito significativa para [a jovem], porque, mesmo que eu tivesse dito literalmente tudo o que ele disse a ela, porque eu sabia, venho, eu também, de uma família muito ligada à medicina, e eu obviamente tinha lido sobre anorexia e conhecia, então eu disse a ela as consequências. Não entrou nem um pouco. Quando ele disse a ela, ela ficou chocada e começou a levar aquilo muito a sério. Foi como se tivesse realmente acionado um interruptor na cabeça dela.” — Pai/mãe 14

“Para nós, foi simplesmente conseguir passar pela porta, na verdade… Acho que a virada aconteceu antes de a gente chegar. Então acho que foi só a gente perceber que havia um problema e conseguir que ela concordasse em vir.” — Pai/mãe 6

Para outras pessoas, esse momento de clareza surgia das primeiras conversas terapêuticas sobre os riscos físicos dos transtornos alimentares e, especificamente, do baixo peso.

“[A pessoa terapeuta] deixou muito claro para nós duas, logo no início, como, sabe, o seu, o seu corpo come os músculos, e vai [comer] músculo do seu coração, vai comer músculo do seu cérebro, e aí a parte de não fazer, de tomar decisões, sabe, a parte do julgamento encolhe. E isso foi um choque de verdade, porque, sabe, a gente só vivia numa preocupação desesperada com ela, mas [a jovem] realmente levou aquilo em conta… Ela ficou assustada com aquilo. E então acho, é, acho que tivemos sorte, no sentido de que ela meio que embarcou no plano alimentar.” — Pai/mãe 4

“Acho que, para todos nós, a realidade do lado da saúde e a importância do que tentavam nos fazer fazer levaram um tempinho para que todos nós entendêssemos de verdade o que aquilo significava. Mas acho que, quando entendemos, acho que isso nos ajudou a avançar no tratamento.” — Pai/mãe 2

3b. Embarcar. As pessoas participantes percebiam a motivação e a abertura da pessoa jovem ao tratamento como um fator-chave para a mudança. Algumas percebiam engajamento do filho ou da filha desde o início da terapia.

“Minha filha, felizmente, aceitou completamente, desde o começo, que os profissionais de saúde estavam certos no que diziam e que ela precisava fazer as mudanças.” — Pai/mãe 3

“Ela quase decidiu imediatamente que o plano de refeições que recebeu era quase o controle dela, que ia seguir aquele plano de refeições à risca.” — Pai/mãe 16

Alguns pais percebiam na pessoa jovem um impulso interno para ter sucesso e se sair bem. Isso era descrito como algo que favorecia a recuperação na terapia.

“Ela adoeceu muito rápido porque estava tão determinada a fazer aquilo direito. Mas melhorou muito rápido porque estava igualmente determinada a se recuperar rápido.” — Pai/mãe 13

“Se ela recebe uma lista de coisas, ela faz… Em geral, o jeito dela é se impor um desafio e cumprir. E é por isso que eu sabia que ela acabaria comendo na escola, porque ela tinha dito que ia comer.” — Pai/mãe 14

Outros pais contaram que não percebiam no filho ou na filha uma motivação especial no início do tratamento, e que essa motivação precisou se desenvolver com o tempo, com o apoio parental.

“Não acho que [a jovem] teria feito as mudanças sozinha. Ela não teria energia no início, e acho que naquela época ela simplesmente não queria. Então acho que foi muito importante que fosse a família e que ela estivesse envolvida. E todos nós planejávamos a recuperação.” — Pai/mãe 22

4. Tanto um quanto outro em vez de um ou outro

Esse tema amplo destaca a necessidade de manter um equilíbrio delicado para facilitar a mudança. Os pais descreveram a necessidade de navegar com cuidado por diferentes aspectos do tratamento para garantir o equilíbrio certo. Isso incluía “correr riscos”, encontrar o “equilíbrio entre o físico e o emocional” e “manter a normalidade”, para permitir que as famílias assumissem mais responsabilidade na resolução conjunta de problemas, sem o apoio das sessões de tratamento.

4a. Correr riscos. Vários pais falaram da importância da tomada de riscos positiva e da dignidade do risco para a recuperação. Havia a percepção de que dar o salto quando surgia uma situação permitia à pessoa jovem (e ao pai ou à mãe) se superar e perceber a própria força. Embora correr riscos nem sempre desse certo, sempre havia aprendizados importantes nesses episódios. Também foi descrito um processo paralelo: a tomada de riscos de jovens permitia que os pais também corressem riscos rumo à recuperação.

“[A pessoa jovem] foi numa viagem da escola para a Espanha por uma semana, e a alimentação de [a pessoa jovem] estava muito instável naquela época. Mas quando [a pessoa jovem] voltou, [a pessoa jovem] estava muito melhor em casa.” — Pai/mãe 14

Embora a tomada de riscos positiva tenha sido, para algumas famílias, uma virada decisiva, ela precisava ser feita com cautela e em colaboração com a pessoa jovem. Considerava-se que, embora a tomada de riscos segura fosse crucial para parte das pessoas jovens, nem todo mundo conseguiria lidar com ela. Era importante compreender a pessoa e saber quando correr riscos.

“A gente aprendeu que, quando alguém está se recuperando da anorexia, sair de férias está absolutamente fora de questão, foi horrível. [A pessoa terapeuta] bem que tentou nos avisar, com delicadeza, que talvez não fosse a melhor ideia. E, na verdade, nunca mais tiramos férias em família desde então, porque percebemos que é pressão demais… aprendemos que, na verdade, não dá para forçar isso.” — Pai/mãe 8

Parte da tomada de riscos positiva incluía espaçar as sessões de tratamento. As pessoas participantes em geral descreveram a utilidade de espaçar as sessões ao longo do tratamento, e o bom cronograma criado para isso por terapeutas. O espaçamento das sessões era em geral visto como uma forma útil de apoiar a mudança. Os pais descreveram que isso permitia à família assumir mais responsabilidade pela mudança e administrar por conta própria a tomada de riscos positiva, a partir do modelo oferecido pela pessoa terapeuta.

“Acho que no início estava absolutamente certo. Acho que no meio, quando nos deram um pouco de espaço e quando a gente começou a meio que confiar em [a pessoa jovem] para fazer as coisas. E isso estava mais ou menos certo. Então foi bom que fosse mais intensivo no começo, e foi bom que depois espaçasse um pouco.” — Pai/mãe 11

“Obviamente, durante bons meses, foi toda semana. E aí dava para ver que ela não queria vir toda semana e, além disso, do nosso ponto de vista, às vezes não muda muita coisa em uma semana. Então, se tivéssemos um pouco mais de tempo [entre as sessões], dava para ver melhor em que ponto ela estava. Então tudo isso foi levado em conta. E foi assim que fizemos. Depois passamos para cada duas semanas e, na verdade, depois deixamos, acho, a cada três ou quatro semanas, então isso simplesmente nos dava um pouco mais de tempo para trabalhar nessas coisas.” — Pai/mãe 12

4b. Equilíbrio entre o físico e o emocional. As pessoas participantes destacaram a necessidade de uma abordagem holística para facilitar a mudança. Descreveram que a mudança bem-sucedida ocorria quando a pessoa terapeuta conseguia equilibrar o tratamento dos sintomas manifestos do transtorno alimentar da pessoa jovem e a exploração do mundo emocional subjacente. Os pais percebiam que encontrar o equilíbrio certo era algo fluido, e não estático, com o foco terapêutico mudando conforme as necessidades da pessoa jovem naquele momento. Várias pessoas participantes descreveram o equilíbrio mudando de uma sessão para outra, em vez de seguir um ponto de transição predeterminado na terapia, do manejo dos sintomas para a exploração emocional.

“Acho que ele tinha um bom equilíbrio, porque algumas semanas o foco era mais nas emoções e em outras semanas o foco era nas ações. Meio que… ele [o terapeuta] meio que lia bem o que ela precisava, para saber do que tratar.” — Pai/mãe 12

“Ela, era um lugar seguro para ela meio que discutir as coisas. E, sabe, as conversas iam tomando rumos diferentes, dependendo do que surgia e tudo mais, então, quer dizer, era muito, o apoio emocional era, era uma parte enorme daquilo.” — Pai/mãe 4

Nem todas as pessoas participantes sentiram que o equilíbrio certo entre apoio físico e emocional tinha sido alcançado. Quando esse equilíbrio não foi encontrado, as pessoas participantes em geral diziam imaginar que um equilíbrio melhor teria ajudado. Os pais tinham a sensação de que, se o mundo emocional da pessoa jovem tivesse recebido mais atenção, a recuperação teria sido mais holística, e não apenas física. Esses pais nem sempre sabiam exatamente o que precisava ser abordado; havia, porém, a sensação de que faltava algo no tratamento.

“O que eu entendi é que a gente precisa colocar [a jovem] num lugar melhor para, então, começar um tratamento psicológico… a gente levou ela a um peso saudável, mas justo quando o tratamento psicológico deveria ter começado, foi quando o tratamento terminou.” — Pai/mãe 22

“Acho que talvez ela pudesse ter se beneficiado de algumas sessões individuais. Para olhar mais a fundo… não sei, para dar uma olhada, pelo menos, no que está acontecendo, por que está acontecendo. Porque a gente nunca fez isso de verdade, só tentou lidar com o comportamento, e não com o porquê.” — Pai/mãe 9

4c. Manter a normalidade. As pessoas participantes disseram que manter o contato com a “realidade” da vida cotidiana era indispensável para que a mudança ocorresse. Falaram da importância de a pessoa jovem poder se engajar numa vida fora do transtorno alimentar durante o percurso terapêutico. A normalidade oferecia a jovens uma válvula de escape e uma distração, e garantia que continuassem construindo sua vida (e sua identidade) separada do transtorno.

“Ela foi muito boa em manter alguma normalidade e em manter coisas pelas quais esperar, porque ele e a filha dela são melhores amigos desde, tipo, a gente teve os filhos na mesma época, e a gente se revezava para cuidar deles, e então ela simplesmente combinava para ele ir para lá nos fins de semana, e ele esperava muito por isso. E isso dava a ele uma espécie de pausa de tudo aquilo. E muitos dos comportamentos meio que se acalmavam um pouco.” — Pai/mãe 1

“O irmão dela não a tratou de um jeito diferente desde o início… Acho que isso foi uma vantagem, e não acho que isso foi… não acho que foi algo que eles combinaram. Acho que provavelmente foi o jeito do meu filho de lidar com aquilo: na verdade, ela continua sendo minha irmã.” — Pai/mãe 16

5. Fortalecer a conexão familiar

Esse tema refletia a experiência das pessoas participantes de viver a terapia como um processo que ampliou sua compreensão das dificuldades da pessoa jovem e lhes deu habilidades para responder de maneiras mais apoiadoras e validantes. Os pais descreveram ter ganhado confiança para assumir um papel ativo na recuperação do filho ou da filha, fazendo isso de um jeito que a pessoa jovem pudesse viver como apoio. A melhora da comunicação e o fortalecimento da conexão familiar eram percebidos como algo que permitia às famílias atravessar situações difíceis com mais eficácia e facilitar a mudança.

5a. Compreensão, habilidades e confiança parentais. Os pais falaram de ter adquirido novas maneiras de compreender o filho ou a filha e de validar suas dificuldades, o que lhes permitiu apoiar melhor essa pessoa jovem no percurso do tratamento. Em contraste, as pessoas que descreveram a TF-AN como pouco útil contaram não ter vivido nenhuma compreensão maior.

“Provavelmente comecei a ouvi-la mais, o que é interessante. Isso me permitiu vê-la como uma adulta.” — Pai/mãe 6

“Acho que, quando aprendemos um pouco mais, conseguimos entender o porquê. E aí o foco passou a ser mais incentivá-la a comer, a ser… sabe, a validar os sentimentos dela. Isso foi um passo enorme para nós. A gente não entendia nada de validação. É, era completamente estranho, então isso… ajudou demais. Foi uma virada de verdade para nós.” — Pai/mãe 8

“Recebemos ajuda… quer dizer, a validação foi um ponto realmente central, a gente não entendia bem o que aquilo queria dizer no começo, e obviamente acabamos entendendo.” — Pai/mãe 10

“Acho que encontrar jeitos melhores de conversar entre nós fez parte disso. E também, simplesmente, nos conhecer melhor. Então saber quando alguém está numa situação difícil, e não simplesmente irritado com alguma coisa. Então aprender essas diferenças e conseguir descrever isso e falar sobre isso, isso foi bem útil.” — Pai/mãe 11

“[Eu precisei] mudar meu jeito de pensar, em vez de deixar o transtorno alimentar consumir tudo. Era olhar para aquilo de outro jeito. Então, sim, isso com certeza abriu meus olhos para muitas coisas também.” — Pai/mãe 12

As pessoas participantes descreveram a TF-AN como algo que as ajudou a ganhar um sentimento de confiança dentro da família. Isso lhes permitiu apoiar e orientar o filho ou a filha e assumir um papel ativo para ajudar na mudança, de um jeito que a pessoa jovem pudesse viver como apoio.

“Acho que, para nós, a virada foi ela, na verdade nós, enfrentarmos mais [os comportamentos da doença] e [a jovem] entender que ela tinha que fazer aquilo… E nós tentando passar daquela fase de, sabe, não tem discussão, você precisa ir lá e fazer isso.” — Pai/mãe 2

“Acho que isso dá aos pais mais firmeza para fazer as coisas difíceis que precisam ser feitas, e o filho consegue ver que, sabe, não é que os pais estejam sendo maus ou chatos ou agressivos ou nada disso, eles estão fazendo o que precisam fazer para ajudar o filho a melhorar. Então estar todo mundo junto naquela fase inicial para meio que estabelecer como aquilo funciona e quais são os diferentes papéis foi crucial, eu diria.” — Pai/mãe 19

Os pais descreveram a importância de adquirir, por meio da terapia, conhecimento e compreensão sobre como lidar com os transtornos alimentares.

“Havia slides e informações específicas, tópicos, que eram informativos. E, com certeza, quando a gente estava naquelas fases iniciais de o que diabos está acontecendo com nosso filho, aquilo foi, aquilo foi útil.” — Pai/mãe 10

“A gente precisava ganhar o poder de saber o que fazer. E foi isso que recebemos de vocês, na verdade. Eu não sabia que podia dizer a ela o que comer, por exemplo, não sabia. Simplesmente não sabia. Então a gente tinha tanta cautela e tanto pavor que era como se só precisássemos que vocês dissessem: faça ela fazer isso e ela vai, sabe. Eu pensei: tudo bem, isso eu consigo fazer.” — Pai/mãe 6

5b. Melhora da comunicação. As pessoas participantes que viveram o tratamento como útil geralmente contaram que, por meio da TF-AN, as relações e a comunicação familiares melhoraram, permitindo às famílias lidar melhor com situações difíceis. Isso, por sua vez, ajudou a gerar mudança.

“Acho que isso realmente consolidou minha relação com [a jovem]. Acho que ter, ter, passar por uma coisa dessas, e principalmente porque somos uma família grande e você tem quatro filhos, e todos eles precisam de você, e todos eles querem ter esse tempo. Ter aquele tempo só com [a jovem] foi muito, foi especial, e acho que, como ela estava tirando tanto das sessões, assim como eu, a gente meio que, foi uma aproximação em torno de uma experiência compartilhada.” — Pai/mãe 4

As pessoas participantes que não acharam a TF-AN útil relataram melhora na comunicação, embora não a tenham vivido como influente para a mudança.

“A gente era meio que obrigado a falar das coisas, porque muitas vezes ela diz: não quero falar com você sobre isso etc., mas na terapia não tem escolha, tem que falar. Então, nesse aspecto, foi útil.” — Pai/mãe 9

Discussão

Este estudo qualitativo oferece percepções sobre como pais e cuidadores entendem os fatores que influenciam a mudança durante a terapia familiar para anorexia nervosa (TF-AN). Cinco temas gerais foram gerados na análise (Não estar só, Bases sólidas, Compromisso, Tanto um quanto outro e não um ou outro, e Fortalecer as conexões familiares), destacando tanto facilitadores da mudança positiva quanto áreas de possível melhoria na oferta do tratamento.

Os achados foram em geral consistentes com a literatura existente, em especial com as pesquisas que examinam as experiências de mudança de jovens na TF-AN [35, 37]. O conjunto das pessoas participantes enfatizou a importância do envolvimento da família. Mesmo os pais que expressaram insatisfação com a TF-AN reconheceram o valor da inclusão da família, sobretudo porque jovens vivem no contexto de sua família. A aliança terapêutica surgiu como decisiva, com os pais destacando a importância de uma pessoa terapeuta com conhecimento, capacidade de engajar e digna de confiança, que abre espaço para o trabalho colaborativo. Esses achados se alinham a conceitos como confiança epistêmica [27], continência relacional [28] e às evidências mais amplas que associam as relações terapêuticas a melhores desfechos [29, 31, 54].

A flexibilidade e a dignidade do risco também foram identificadas como essenciais, sobretudo nas fases finais do tratamento. Os pais valorizavam uma passagem gradual da estrutura para a adaptabilidade, que sustentava o engajamento contínuo. A necessidade de mais tomada de riscos positiva por parte de jovens e pais foi descrita como algo que ajudava a construir confiança nas pessoas e no sistema familiar, apoiada por mudanças estruturais no tratamento (por exemplo, o espaçamento das sessões). Isso se alinha aos fundamentos teóricos da TF-AN, que promove uma postura terapêutica especializada, mas calorosa [3, 4, 12, 53]. Também evidencia o equilíbrio delicado entre estrutura e responsividade necessário para manter o impulso terapêutico e a importância de fazer a relação terapêutica evoluir ao longo do tratamento. O uso da formulação foi enfatizado nas revisões da TF-AN e do FBT [4, 11, 12] e pode oferecer um referencial prático a partir do qual equipes clínicas e famílias podem colaborar para encontrar o equilíbrio entre firmeza e flexibilidade.

Vale notar que as experiências dos pais com a TF-AN não foram universalmente positivas. Duas pessoas participantes expressaram preocupação com uma ênfase excessiva na saúde física em detrimento das necessidades emocionais e com a necessidade de uma compreensão maior da doença. Essas perspectivas sugerem que algumas famílias podem precisar de mais psicoeducação e de uma abordagem mais integrada para equilibrar os alvos comportamentais e psicológicos. Isso se alinha a uma crítica presente na literatura de que as intervenções familiares podem ser percebidas como centradas demais nos pais e rígidas, sobretudo nas fases iniciais [21, 26].

Ainda assim, a maioria dos pais descreveu a TF-AN como uma experiência que lhes deu poder de agir, favorecendo mais confiança, melhor comunicação e melhor definição de limites. Isso ecoa os achados sobre a autoeficácia parental, que se mostrou associada a melhores desfechos [9]. Esse achado reforça a importância de que as equipes clínicas adotem uma postura de “tratamento com” a família, e não de “tratamento da” família. Quando o equilíbrio entre firmeza e flexibilidade era alcançado, os pais diziam que a recuperação do filho ou da filha tinha sido sustentada tanto física quanto emocionalmente. Vários pais destacaram o impacto do estilo pessoal da pessoa terapeuta, como o uso de humor adequado e de calor humano, que ajudava a deslocar o tratamento de um enquadre exclusivamente centrado no problema para uma experiência mais holística e humana.

Outro fio condutor comum entre os relatos de pais e de jovens foi o valor de manter a vida para além do transtorno alimentar. Os pares tinham um papel duplo, oferecendo ao mesmo tempo normalização e uma pausa na intensidade do tratamento. Outro tema compartilhado foi a ocorrência de um momento de clareza ou de “despertar”, muitas vezes no início do tratamento, em que jovens passavam a aceitar o diagnóstico e conseguiam se engajar mais plenamente no processo de recuperação. Esses momentos eram vistos pelos pais como viradas decisivas.

Uma diferença-chave entre as perspectivas de pais e de jovens foi a ênfase dada ao empoderamento parental. Os pais enfatizaram sua necessidade de ganhar confiança, compreender melhor a doença e adquirir habilidades práticas para lidar com os comportamentos da doença do filho ou da filha, elementos que, na sua percepção, influenciavam diretamente a mudança.

Por fim, os achados ecoam as pesquisas sobre intervenções mais amplas baseadas na família para a anorexia nervosa na adolescência, que enfatizam a importância de uma relação terapêutica sólida, da previsibilidade, da flexibilidade e da tomada de riscos positiva nos tratamentos familiares intensivos [55-59], na terapia multifamiliar [16-18, 60] e, em certa medida, nos tratamentos para bulimia nervosa na adolescência [61]. Isso sugere possíveis mecanismos transdiagnósticos comuns aos modelos informados pela família, incluindo as qualidades da pessoa terapeuta, o empoderamento parental, a aliança colaborativa e a flexibilidade.

Em conjunto, esses achados apoiam o desenvolvimento contínuo de tratamentos familiares para transtornos alimentares nuançados, colaborativos e responsivos, ancorados em alianças terapêuticas sólidas e ajustados às diversas necessidades de jovens e de suas famílias.

Pontos fortes e limitações

Este estudo tem vários pontos fortes. Primeiro, incluir a voz dos pais é particularmente importante, dado o seu papel essencial na TF-AN. Os estudos costumam relatar em conjunto as experiências de pais e de jovens, o que torna este estudo particularmente útil para compreender a perspectiva própria de pais e cuidadores. Segundo, nenhuma pessoa foi excluída com base no desfecho do tratamento. Isso é útil, já que nem toda família tem desfechos positivos com a TF-AN. Essas vozes são igualmente importantes de registrar, junto com as das famílias com desfechos positivos, para identificar semelhanças e diferenças de experiência e evidenciar áreas de melhoria dos modelos de tratamento.

Embora o estudo ofereça percepções úteis, há várias limitações a considerar. Embora o tamanho da amostra seja adequado para a pesquisa qualitativa, ela reuniu um grupo relativamente homogêneo, de uma pequena área geográfica, atendido no mesmo centro. A maioria das pessoas participantes era de mulheres brancas cisgênero, e nenhuma se identificava como neurodivergente. As vozes de cuidadores homens estavam sub-representadas (n = 5/23; 21,7%) e seria útil explorá-las mais, junto com a experiência de famílias de outros serviços e de grupos mais diversos. Além disso, o estudo não incluiu validação pelas pessoas participantes (member checking), o que significa que a análise pode estar excessivamente enviesada pelas visões da equipe de pesquisa. Também, menos da metade das famílias elegíveis participou do estudo, o que pode indicar viés de seleção. Embora não houvesse diferenças significativas de idade de jovens, duração do tratamento ou mudança de peso entre as famílias participantes e não participantes, é possível que tenha havido diferenças não relatadas, como a experiência do tratamento ou sua conclusão. Embora todas as famílias que receberam alta durante o período de recrutamento tenham sido convidadas, independentemente do desfecho, é provável que as que tiveram melhor desfecho estivessem mais dispostas a participar de uma pesquisa com a equipe, o que significa que os dados podem estar enviesados a favor de quem teve uma experiência positiva com a TF-AN. Será importante que pesquisas futuras enfrentem essas limitações, sobretudo ouvindo pessoas que tiveram uma resposta pior à TF-AN e pessoas de origens e contextos de tratamento mais diversos.

Por fim, a maior parte da equipe de pesquisa trabalha no serviço de recrutamento e participou do desenvolvimento do modelo de TF-AN. Isso inevitavelmente influenciou o processo de análise dos dados. Seria útil gerar dados em outras clínicas, com equipes de pesquisa de experiências diferentes, para lançar nova luz sobre esses achados.

Conclusão

Este estudo contribui para o crescente corpo de pesquisas qualitativas que destacam a natureza complexa e multifacetada da mudança na TF-AN. Os achados enfatizam o valor de relações terapêuticas sólidas, do envolvimento da família e de uma abordagem flexível que inclua a tomada de riscos positiva, ajustada às necessidades em evolução da família. Embora muitos pais tenham relatado ganhar confiança e recursos para apoiar o filho ou a filha, as experiências das famílias que acharam a TF-AN menos útil apontam áreas em que o tratamento pode ser fortalecido, em especial no equilíbrio entre o bem-estar emocional e a recuperação física e no apoio às famílias para compreender a doença desde o início. Essas percepções ampliam a teoria e a prática existentes e destacam a importância de uma abordagem terapêutica colaborativa, relacional e adaptável no trabalho com famílias que enfrentam a anorexia nervosa na adolescência. O presente estudo evidencia a necessidade de desenvolver e avaliar estratégias mais direcionadas e focadas nas emoções, a serem incorporadas à TF-AN, sobretudo nas fases finais do tratamento.