Introdução

A anorexia nervosa (AN) é um transtorno psiquiátrico grave que costuma surgir no início da adolescência. Acarreta consequências físicas e psicológicas importantes, incluindo taxa de mortalidade elevada, prejuízo do funcionamento psicossocial e uma carga substancial para as famílias (Arcelus et al., 2011; Giles et al., 2022).

O tratamento baseado na família (FBT) é recomendado internacionalmente como tratamento de primeira linha para crianças e adolescentes com AN (Hay et al., 2014; Jones et al., 2021). Quando a terapia familiar para a AN na adolescência foi introduzida, apoiava-se na teoria sistêmica e no conceito de “família psicossomática” de Minuchin (Minuchin et al., 1978), no qual a AN era vista como uma resposta sistêmica ao emaranhamento, à rigidez e à evitação de conflitos na família. Pesquisas posteriores descartaram essa visão da AN e demonstraram interações complexas entre genética, biologia, temperamento e fatores sociais. Além disso, a teoria terapêutica deslocou o foco da etiologia para a compreensão de como as famílias se organizam em torno de um problema potencialmente fatal (Eisler, 2005). Ainda assim, apesar da mudança na teoria da AN, as evidências sustentam a eficácia da terapia familiar, e o FBT integra intervenções das terapias familiares comportamental, sistêmico-narrativa e estrutural.

O FBT é um modelo de tratamento estruturado e manualizado, no qual os pais recebem apoio para assumir a responsabilidade principal de restaurar o peso do filho ou da filha e normalizar seu comportamento alimentar (Lock et al., 2001). Ao transferir temporariamente para os pais a responsabilidade pelas decisões ligadas à comida e ao peso, o FBT busca contornar a ambivalência e a pouca consciência da doença características da AN na adolescência. O modelo procura mobilizar a relação entre pais e filhos como recurso terapêutico, apoiando-se na autoridade parental, na sintonia emocional e no cuidado como mecanismos de mudança (Lock et al., 2001). Uma das estratégias terapêuticas centrais do FBT é a externalização, pela qual a AN é apresentada como uma força externa que exerce controle sobre o comportamento de quem está doente, e não como parte intrínseca da pessoa. O objetivo da externalização é reduzir a culpa e a acusação dentro das famílias (por exemplo, “a AN está dificultando comer” em vez de “você está teimando”), mobilizar os pais para lutar pelo filho ou pela filha, combatendo aquilo que não é sua verdadeira personalidade, e apoiar uma colaboração entre pais e adolescente para fazer frente à AN. Ela se alinha ao pressuposto central do FBT de que a AN não é culpa nem dos pais nem da criança, e de que a criança não escolhe a doença. A externalização oferece ainda uma forte justificativa para que os pais intervenham, sem deixar de ser não críticos e de garantir apoio emocional ao longo do processo (Rienecke e Le Grange, 2022).

As sessões começam com a pesagem, seguida de uma sessão familiar. A pesagem é o único momento em que a equipe clínica atende a criança sozinha. O FBT segue uma estrutura em três fases (Lock et al., 2001). Na fase 1, os pais assumem a responsabilidade total pela realimentação e pela recuperação do peso, o que muitas vezes exige que um dos genitores se afaste do trabalho enquanto a criança está em licença médica da escola. A fase 2 começa quando se aproxima um peso saudável e a resistência a comer diminui. A tarefa principal dessa fase é a devolução gradual da responsabilidade pela alimentação a quem está em tratamento, enquanto os pais continuam a oferecer apoio e supervisão conforme necessário. A fase 3 se concentra na prevenção de recaídas e na reintegração à vida cotidiana (Lock et al., 2001).

Apesar do endosso clínico e do crescente apoio empírico, o FBT também recebeu críticas por ser emocionalmente exigente, aumentar os conflitos familiares e potencialmente desgastar o vínculo entre pais e filhos, já que os pais precisam insistir para que a criança faça aquilo que mais teme: comer de forma regular e suficiente e ganhar peso (Conti et al., 2017; Thibault et al., 2023; Waage et al., 2025). Embora uma revisão recente não tenha encontrado diferenças globais na evolução do funcionamento ou do bem-estar familiar entre famílias em FBT e famílias em outros tratamentos (Pedersen et al., 2024), esses achados agregados podem ocultar variações importantes na forma como as famílias vivem as mudanças relacionais durante o FBT, incluindo a influência do contexto cultural. Por exemplo, as normas parentais escandinavas, que tendem a privilegiar a autonomia da criança em relação à autoridade parental (Doepke e Zilibotti, 2019), podem entrar em conflito com a ênfase do FBT no fortalecimento dos pais.

Realizamos recentemente um estudo qualitativo (Pedersen et al., 2025) que mostrou como pais, no contexto dinamarquês, viviam o FBT como emocionalmente exigente e muito diferente de seu estilo parental habitual. Apesar dessas dificuldades, relataram maior proximidade com o filho ou a filha ao superar juntos um grande desafio. Importante: a experiência dos pais com o FBT dependia de acharem o modelo significativo e conseguirem aderir à sua lógica. Esses achados justificam explorar a perspectiva de adolescentes para compreender de modo mais completo como o FBT é vivido e como funciona.

Até hoje, apenas três estudos qualitativos examinaram a perspectiva de adolescentes sobre o FBT e seu impacto nas relações familiares (Conti et al., 2021; Gao et al., 2025; Wallis et al., 2017). Esses estudos relatam melhora na proximidade entre pais e filhos (Gao et al., 2025; Wallis et al., 2017), com o FBT descrito como uma forma de contenção relacional que permite confiar nos pais, sentir mais segurança e engajar-se gradualmente no tratamento (Wallis et al., 2017). Ao mesmo tempo, constatou-se que o FBT deixava de lado o conflito familiar e negligenciava o sofrimento emocional de adolescentes (Conti et al., 2021; Gao et al., 2025). Para além dessas primeiras contribuições, pouco se sabe sobre como adolescentes vivem o FBT e como percebem seu impacto nas relações familiares ao fim do tratamento, sobretudo em contextos culturais que priorizam a autonomia da juventude e dinâmicas familiares igualitárias, como na Dinamarca e em outros países escandinavos.

Por isso, o objetivo principal deste estudo foi explorar a experiência de adolescentes que participaram do FBT, com atenção especial à forma como percebiam as mudanças nas relações familiares ao fim do tratamento, bem como à sua visão sobre os aspectos úteis e os difíceis.

Métodos

Este estudo adotou um delineamento exploratório, voltado a compreender em profundidade as perspectivas e experiências de adolescentes com o tratamento baseado na família (FBT) para a anorexia nervosa (AN).

Os critérios de inclusão eram ter entre 13 e 18 anos e ter recebido FBT para AN (códigos da CID-10 F50.0 e F50.1) (Organização Mundial da Saúde, 1992) em uma unidade especializada em transtornos alimentares de um centro dinamarquês de saúde mental da infância e adolescência (CAMHS). Para garantir riqueza de informação e uma ampla gama de perspectivas, foi inicialmente planejada uma amostragem estratégica de variação máxima. A intenção era incluir adolescentes com experiências diversas do FBT, de resultados positivos a menos favoráveis, além de variação de idade e de presença de comorbidades. Entraram na amostra tanto jovens que concluíram todas as fases do FBT quanto jovens cujo tratamento foi interrompido precocemente ou redirecionado para o tratamento de condições comórbidas. Essa escolha visava refletir a diversidade de trajetórias de tratamento vistas habitualmente na prática rotineira dos CAMHS. O FBT pode ser interrompido por várias razões, como pouca adequação percebida, gravidade da doença, circunstâncias familiares ou surgimento de comorbidades que exigem outras intervenções, e essas perspectivas foram, portanto, consideradas relevantes para o objetivo do estudo de captar como o FBT é vivido na clínica cotidiana. O recrutamento foi feito por uma pessoa assistente de pesquisa da unidade CAMHS participante e ocorreu ao fim do tratamento, independentemente de o FBT ter sido concluído, interrompido precocemente ou redirecionado para o tratamento de condições comórbidas em outro setor do CAMHS. Durante o recrutamento, a equipe de pesquisa acompanhou as características da amostra para garantir diversidade suficiente nas dimensões predefinidas. Na prática, porém, a variação suficiente surgiu naturalmente por meio de convites abertos a todo o público elegível, e não foi necessário nenhum direcionamento ativo da seleção. As entrevistas foram realizadas entre março de 2023 e janeiro de 2025. A abordagem FBT permaneceu a mesma durante os dois anos de recrutamento, sem adaptações do modelo de tratamento. Cada adolescente recebeu um vale-presente de 400 coroas dinamarquesas (cerca de 55 dólares americanos) como compensação pelo tempo e pela contribuição.

A saturação dos dados foi abordada não como um evento pontual, mas como um princípio analítico a ser buscado ao longo de todo o processo de pesquisa (Thorne, 2020). Assim, a adequação da amostra foi orientada pelo conceito de poder de informação, segundo o qual o tamanho da amostra é considerado suficiente em relação ao foco do objetivo do estudo, à especificidade da amostra e à relevância e riqueza dos dados (Malterud et al., 2016). Buscou-se ainda um alto poder de informação mantendo um objetivo de estudo relativamente estreito, garantindo densa especificidade dos dados e favorecendo um diálogo consistente durante a coleta (Malterud et al., 2016). Além disso, a saturação foi tratada analiticamente por meio de uma avaliação contínua sobre se novas coletas contribuiriam de modo significativo para o refinamento dos temas, a profundidade analítica ou o poder explicativo, isto é, a saturação temática indutiva (Saunders et al., 2018).

O FBT é o tratamento padrão para AN na unidade desde 2010. A equipe clínica recebeu formação inicial de James Lock, coautor do manual do FBT (Lock et al., 2001), e desde então participou de formações e supervisões adicionais do Maudsley NHS Foundation Trust, além de formação e supervisão internas contínuas. Nessa unidade, o manual original do FBT foi adaptado de várias maneiras, sobretudo com a retirada da especificação de um número fixo de sessões. Essas modificações são discutidas em mais detalhe em outro trabalho (Bentz et al., 2021).

A avaliação, o diagnóstico e a apresentação da abordagem FBT aos pais eram feitos em um único dia. Depois disso, as famílias eram atendidas semanalmente, em sessões de uma hora. Com o tempo, a frequência das sessões diminuía. Irmãos e irmãs eram bem-vindos às sessões, mas em geral não compareciam. No primeiro mês de tratamento, todos os pais eram convidados para um workshop de seis horas voltado à psicoeducação e à troca entre pares.

Para explorar em profundidade a experiência individual de cada adolescente com o FBT e o impacto percebido nas dinâmicas familiares, optamos por entrevistas individuais semiestruturadas, pois esse método permitia aprofundar questões que pareciam especialmente significativas para cada pessoa, garantindo ao mesmo tempo que todos os temas-chave fossem abordados. O roteiro de entrevista foi elaborado com base na experiência clínica e na pesquisa existente sobre o FBT. Abrangia temas como a vivência da avaliação inicial e do recebimento do diagnóstico; as reações à expectativa de que os pais assumissem a realimentação; os aspectos do tratamento percebidos como úteis ou não; a percepção sobre a capacidade dos pais de compreender as vivências emocionais; as experiências nas diferentes fases do tratamento; e o impacto percebido do FBT nas relações familiares e na vida cotidiana. Diversos recursos visuais foram usados nas entrevistas, como uma escala para avaliar a evolução da relação com os pais e citações sobre o FBT baseadas em experiências de ex-pacientes (ver o material suplementar para os roteiros de entrevista e os recursos visuais). Sabemos que o uso de citações pode trazer o risco de influenciar as respostas em direção a perspectivas sobre o FBT que talvez não fossem expressas de outro modo. Ao mesmo tempo, nossa experiência foi a de que usar citações como ferramenta de apoio contribuiu para descrições mais ricas e aprofundadas, pois se pedia a quem participava que explicasse o que reconhecia nas citações, com referência à própria vida e a exemplos.

Para que as pessoas jovens pudessem falar livremente, as entrevistas foram realizadas fora do ambiente clínico, on-line ou na sede da Associação Nacional Dinamarquesa de Transtornos Alimentares e Automutilação (uma organização de pacientes). Todas as entrevistas foram conduzidas por SB, com sólida experiência em entrevistas e sem vínculo com a unidade de tratamento. Cada entrevista durou cerca de 40 minutos e foi gravada em áudio e transcrita literalmente. As transcrições foram depois revisadas pelas pessoas participantes, convidadas a corrigir eventuais erros ou esclarecer pontos.

Os dados foram analisados de forma indutiva por meio da análise temática reflexiva de Braun e Clarke (Braun e Clarke, 2006), seguindo sua abordagem em seis fases. Inicialmente, SHP e SB se familiarizaram com o material por meio de leituras repetidas das transcrições, anotando ideias e impressões iniciais. A codificação preliminar foi feita no NVivo 15 (QSR International): cada transcrição foi importada como um caso, a codificação aberta serviu para identificar conceitos iniciais, e os códigos foram organizados em nós que representavam temas abrangentes, vinculados às citações que os sustentavam. Para aumentar a reflexividade, quatro transcrições foram codificadas de forma independente por SHP e por SB. Os códigos foram então discutidos e comparados antes que SHP codificasse as demais entrevistas. Nas fases seguintes, os códigos foram examinados em busca de padrões e agrupados em temas potenciais. Esses temas foram então revistos em relação aos dados codificados e ao conjunto completo de dados, para garantir coerência interna e profundidade analítica. Por fim, os temas foram definidos e nomeados de modo a captar sua essência, e foi desenvolvida uma narrativa analítica sustentada por extratos representativos. Nessa etapa, os temas demonstravam coerência, profundidade e variação suficientes entre participantes para responder ao objetivo da pesquisa e, como o conjunto de dados não indicava lacunas substanciais que exigissem mais dados, 15 entrevistas foram consideradas suficientes, em linha com o conceito de poder de informação (Malterud et al., 2016). O processo foi iterativo e reflexivo, com movimento contínuo entre as fases, para garantir a saturação temática e uma interpretação matizada e fundamentada. Para reforçar ainda mais a credibilidade da análise, foi feita uma validação com especialistas por experiência, a fim de avaliar a relevância dos temas identificados. Os temas foram apresentados a jovens mentores que atuam no serviço CAMHS em que o tratamento foi realizado, e essas pessoas confirmaram que os temas correspondiam à própria experiência com o FBT e aos relatos de outros pacientes. As citações foram anonimizadas e identificadas por número de participante (A1 a A15). Por fim, o manuscrito foi submetido ao serviço gratuito de revisão linguística por IA da Curie para revisão e correção do idioma, já que o inglês não é a língua materna de ninguém da equipe.

A confiabilidade foi tratada segundo os critérios de Lincoln e Guba, tal como operacionalizados por Shenton (Shenton, 2004). Credibilidade, dependabilidade e confirmabilidade foram sustentadas por um engajamento prolongado com os dados, um processo analítico iterativo e reflexivo, a documentação sistemática das decisões analíticas e discussões contínuas dentro de uma equipe de pesquisa multidisciplinar. A transferibilidade foi tratada por meio de descrições ricas do contexto clínico, da amostra e dos procedimentos analíticos. Foi obtido consentimento livre e esclarecido por escrito de cada adolescente e de seus responsáveis legais, de acordo com a Autoridade Dinamarquesa de Saúde. O estudo foi aprovado pela Agência Regional de Proteção de Dados (P-2021-422). As transcrições foram anonimizadas para remover informações identificadoras. As pessoas participantes foram informadas de que suas respostas permaneceriam confidenciais e não seriam compartilhadas com a equipe clínica. Caso a entrevista provocasse desconforto emocional, era oferecido apoio de uma pessoa com formação em aconselhamento vinculada à organização de pacientes. Nem SHP nem MB, que atuam na clínica do local de recrutamento, foram responsáveis pelo atendimento terapêutico principal das pessoas entrevistadas neste estudo, exceto no caso de uma pessoa participante.

Resultados

Ao todo, foram realizadas 15 entrevistas, poucas semanas após o término do tratamento, com adolescentes que haviam passado pelo tratamento baseado na família (FBT) para anorexia nervosa (AN). Em uma entrevista, a pessoa entrevistada esteve acompanhada da mãe como apoio. Das 15 pessoas, 11 concluíram todo o FBT. Duas foram encaminhadas a outros setores do CAMHS para tratamento de comorbidades durante a fase 2 do FBT, uma foi transferida para os serviços de adultos para continuar o tratamento da AN durante a fase 2, e uma interrompeu o FBT durante a fase 1. Embora as trajetórias de tratamento tenham sido diferentes, os relatos foram analisados em conjunto, pois todas as pessoas haviam recebido elementos substanciais do FBT no CAMHS e podiam, portanto, refletir sobre sua experiência com a abordagem. O objetivo do estudo era explorar como o FBT é vivido na prática clínica rotineira, e o agrupamento das respostas permitiu identificar temas compartilhados entre percursos variados, bem como nuances ligadas às trajetórias individuais. Oito participantes (53,3%) apresentavam ao menos uma comorbidade psiquiátrica, sendo as mais comuns os transtornos de ansiedade, seguidos da depressão e do transtorno do espectro autista. As características demográficas da amostra são apresentadas na tabela I. Embora o roteiro de entrevista incluísse perguntas sobre irmãos e irmãs, a juventude entrevistada refletiu muito pouco sobre esse tema. Por isso, as relações entre irmãos não são discutidas nos resultados.

A análise identificou três temas principais: Perder o controle – ganhar liberdade, A confiança difícil e Do conflito à proximidade.

Perder o controle – ganhar liberdade

Ao refletir sobre a experiência do FBT, as pessoas entrevistadas enfatizavam as grandes quantidades de comida que precisavam consumir, tanto pelo volume quanto pelos desafios físicos que o acompanhavam, como dores de estômago e náuseas. Com base nos relatos, parece que, por trás dessas observações explícitas sobre a comida, havia a preocupação de ter de abrir mão do controle, que, pelo menos no início, parecia ofuscar todas as outras. Esse tema subjacente foi expresso de forma sucinta por uma pessoa participante, diante da pergunta sobre o aspecto mais difícil do tratamento: “Era a perda de controle. Não ser eu quem podia decidir.” (A14).

Esse medo de perder o controle começava antes mesmo do início formal do tratamento. Os relatos descreviam apreensão antes da primeira consulta no CAMHS, sobretudo quanto ao que poderia acontecer e ao possível impacto do tratamento na alimentação e no peso. Em seguida, segundo as pessoas entrevistadas, a apresentação do FBT na avaliação inicial e a informação de que os pais assumiriam temporariamente a responsabilidade pela realimentação provocaram grande angústia, e até ansiedade, junto com especulações sobre como enganar os pais e a equipe clínica: “Sim. Lembro de estar ali pensando: ‘Tá, preciso achar um jeito de enganar eles’.” (A4).

A perda de influência vivida parecia deixar pouca capacidade de agir, gerando frustração e reforçando uma sensação generalizada de aprisionamento. Estreitamente ligada a essa perda de controle havia uma sensação persistente de estar “parado no tempo”, muitas vezes resultante da ausência prolongada da escola, dos amigos e das atividades extracurriculares, o que deixava as pessoas jovens isoladas e desconectadas da vida cotidiana adolescente: “E, sim, minha turma foi fazer uma viagem de estudos, e eu não pude ir, então isso também foi estranho. Eu tinha que ficar em casa, e fiquei muito em casa. Com pensamentos o tempo todo à minha volta.” (A11). Essa sensação de estagnação ia além do confinamento físico e se tornava um aprisionamento emocional no próprio transtorno. Os relatos descreviam uma luta interior contínua, entre a ambivalência e a resistência à recuperação, em que até a possibilidade de mudança provocava hesitação em vez de alívio:

Lembro de sentir meio que agora finalmente tinha alguém estendendo a mão, querendo me ajudar, mas eu hesitava terrivelmente e tal, e lembro de ter um monte de pensamentos, porque será que eu devia aceitar a ajuda, ou será que eu devia só continuar fazendo o que eu costumava fazer? (A14).

Paradoxalmente, a experiência de perder o controle era percebida, em retrospecto, como associada a uma sensação de alívio, pois representava a libertação do domínio da AN.

Foi ao mesmo tempo bom e muito irritante que meu pai tivesse que controlar quanto eu comia no começo. Era realmente muita comida, e eu não conseguia controlar isso por conta própria. Mas, ao mesmo tempo, foi bom, porque eu não teria conseguido assumir a responsabilidade de comer, porque senão eu provavelmente não teria comido nada (A3).

Então, no começo foi muito, muito desagradável, porque você era obrigado a ganhar peso e tudo mais. Mas foi meio que o que me salvou e tal. Você meio que voltava a ser livre. É, e agora, claro, fico muito feliz que a gente tenha passado por esse processo. É, porque senão eu não estaria nada bem hoje. (A5).

Segundo as pessoas participantes, isso continuava até que os pais reconhecessem que a abordagem não era adequada à sua família e começassem a defender junto ao CAMHS que o filho ou a filha recuperasse mais autonomia. Em contraste, uma pessoa contou ter conseguido convencer tanto os pais quanto a equipe clínica de que deveria manter a responsabilidade pela própria alimentação. Em retrospecto, porém, refletiu que talvez essa não tenha sido a melhor abordagem, perguntando-se se os dois anos de tratamento poderiam ter sido mais curtos se os pais tivessem assumido a responsabilidade. “Porque eu meio que tive permissão para viver do jeito que meu cérebro com transtorno alimentar queria. Porque eu não conseguia… quer dizer, eu simplesmente não conseguia ir contra isso. Fiquei com o peso baixo por muito tempo.” (A8).

A confiança difícil

Um tema central nas narrativas era a necessidade de receber confiança, e a luta por ela. A satisfação dessa necessidade básica era complicada pela dificuldade que pais e equipe clínica tinham de discernir quando a pessoa falava de forma autêntica e quando a AN estava “pregando peças”. Segundo os relatos, pais e equipe clínica, sobretudo no início do tratamento, tendiam a interpretar grande parte do que era dito como a voz da AN, externalizando até pensamentos e desejos vividos como genuínos. “Mas às vezes eu senti que eles não acreditavam muito em mim. Porque eles diziam tipo, bom, deve ser o transtorno alimentar falando aí, e você gostava de sorvete, ou algo assim.” (A5). Dessa forma, a técnica clínica da externalização, introduzida originalmente no FBT para manter o foco na pessoa para além da doença e favorecer a aceitação incondicional, parecia levar involuntariamente à sensação de que partes da própria voz eram descartadas como inválidas:

… em que eu também digo que era eu, e meio que argumento por que eu achava que era eu, e que era eu que sentia aquilo, e todo esse tipo de coisa de que você não tem prova, na verdade. (A10).

Mas é difícil para eles julgar se era eu ou ela que dizia aquilo, e isso eu entendo agora. Mas quando você está dentro, é muito irritante não poder argumentar por si mesmo desse jeito. (A10).

A equipe clínica era em geral descrita como gentil, competente e fácil de conversar. “Eu tive uma pessoa muito legal na psicologia, com quem é muito bom conversar. Eu só acho que eles ajudaram muito lá.” (A5). A relação com a pessoa clínica principal era claramente significativa: os relatos diziam que a combinação era boa e que havia compreensão. “E eu estive com pessoas com quem me sentia em segurança. E com quem eu sentia que tinha sintonia.” (A14).

No entanto, as pessoas entrevistadas contavam que compartilhar pensamentos e sentimentos nas sessões de FBT, com os pais presentes, as deixava vulneráveis, não só pelo medo de perturbar os pais, mas também pela preocupação de que revelar pensamentos sobre comida, corpo ou exercício levasse a mais vigilância e controle parental em casa. “Porque se eu contasse algumas de todas aquelas coisas estranhas […] aí minha mãe ia ficar ainda mais no meu pé.” (A12). Da mesma forma, apesar da percepção geralmente positiva da equipe clínica, descreviam a dificuldade de falar com total franqueza mesmo a sós com a equipe durante a pesagem, pela sensação de que o que era dito muitas vezes era repassado aos pais na sessão seguinte e podia ter consequências para as refeições.

Porque eu acho que, pelo menos depois de um tempo, ou em certos períodos, eu podia sentir que não era bem alguém da psicologia que estava ali para me ajudar, mas mais alguém que estava ali para ouvir o que eu dizia, para que isso pudesse ser repassado aos meus pais. (A8).

Em contraste, algumas pessoas enfatizaram uma experiência de confiança constantemente positiva ao longo do tratamento:

… que eu tive um apoio enorme. Pude ter meus pais comigo. Isso também foi muito bom. Teve muito respaldo em volta disso. E muitos adultos que acreditaram em mim. (A14).

Do conflito à proximidade

Em geral, as pessoas entrevistadas descreviam boas relações com os pais antes do início da AN. Explicavam, porém, que, quando os pais descobriram o transtorno alimentar, a relação ficou tensa pela preocupação parental, pelas tentativas desesperadas de combater a doença e pela confusão sobre por que não tinham sido envolvidos antes nem informados do sofrimento. Segundo os relatos, essas tensões se intensificaram ainda mais quando as famílias começaram o FBT, pois os pais receberam a responsabilidade pela realimentação e foram orientados a insistir para que o filho ou a filha comesse o suficiente.

Na perspectiva das pessoas jovens deste estudo, o novo papel dos pais, mais diretivo e autoritário, era uma experiência desconhecida, que gerava confusão e contribuía para conflitos em casa, levando inicialmente a um distanciamento em relação aos pais.

Mas durante o processo, quando eram eles que decidiam tudo e coisas assim […]. Porque eu ficava com raiva deles muito rápido, e não gostava disso. Porque, quer dizer, agora eu sei que eles tinham que fazer isso, mas eu só sentia que eles faziam só para me irritar e “ah, relaxa, não vai acontecer nada. Quer dizer, eu tô bem.” (A6).

As pessoas entrevistadas descreviam como, durante o FBT ou ao seu fim, a relação com os pais havia melhorado em comparação com antes, porque tinha sido preciso superar juntos algo muito difícil. “Porque a gente enfrentou um problema junto. Acho que meu pai falou muito isso, que ele sente que a gente ficou muito mais próximo como família.” (A11).

Os relatos indicavam que a maior proximidade com os pais surgia sobretudo da necessidade de aprender a falar de coisas difíceis com eles. Algumas pessoas contaram que os pais tinham ficado melhores em compreendê-las: “… minha mãe meio que virou psicóloga, se é que isso faz sentido.” (A4). Outras disseram que nem sempre era assim, mas que o forte desejo dos pais de compreender era, por si só, reparador para a relação. “Quer dizer, do jeito que minha mãe descreve também, ela não entende, mas ela quer muito me ouvir, e ela quer entender.” (A15).

Fazia-se uma distinção entre a proximidade sentida com o genitor que assumiu a responsabilidade principal pela realimentação (doravante “o genitor principal”) e o outro genitor. Os relatos descreviam como o outro genitor não entendia de verdade, nem tentava entender.

É, quer dizer, ele também dizia coisas tipo que eu só tinha que me controlar e comer e coisas assim. Quer dizer, eu não acho que ele tenha absorvido nada do que disseram no CAMHS. Quer dizer, ele não levava isso com ele. Ele só ficava dizendo, ah, vamos, se controla, ou só faz. E aí acho que eu só senti um pouco de frustração com ele por não me apoiar do mesmo jeito que minha mãe. (A14).

Discussão

Neste estudo, que explorou as experiências de adolescentes após o tratamento baseado na família (FBT) para anorexia nervosa (AN), a análise revelou um padrão coerente de experiências: de início, angústia e frustração ao entregar aos pais a responsabilidade pela realimentação. Em retrospecto, porém, essa perda de controle foi ressignificada como libertadora, pois a supervisão parental acabou fazendo frente à AN e devolvendo a capacidade de agir. As pessoas entrevistadas também descreveram a sensação de que pais e equipe clínica nem sempre acreditavam ou confiavam nelas, mas que uma equipe clínica competente acabou favorecendo uma sensação de compreensão e segurança. Por fim, relataram que os conflitos iniciais surgiam do papel diretivo dos pais nas refeições, mas que, com o tempo, as relações foram vividas como fortalecidas, sobretudo com o genitor principal.

No conjunto, os achados ilustram a interação complexa entre perda de controle, confiança e dinâmicas familiares no FBT, sugerindo que experiências de angústia inicial podem coexistir com ganhos de longo prazo em autonomia, autocompreensão e proximidade familiar. Vale notar que adolescentes mais velhos (16 anos ou mais) pareciam mostrar um padrão um pouco diferente, buscando muitas vezes mais envolvimento e responsabilidade no processo de tratamento, o que indica que o FBT padrão pode ser menos adequado a essa faixa etária.

Os achados evidenciam o potencial transformador do fortalecimento dos pais. De forma paradoxal, aquilo que inicialmente pode parecer restritivo e desempoderador pode acabar se tornando fonte de liberdade, justamente porque as restrições reduzem a influência da AN. Isso reflete a lógica teórica do FBT, em que os pais assumem temporariamente toda a responsabilidade pela realimentação para oferecer uma estrutura que rompe o domínio do transtorno e permite recuperar a capacidade de agir sobre os próprios comportamentos e a vida cotidiana. Os relatos deste estudo ilustram, assim, como o mecanismo central de mudança do FBT, a assunção parental temporária da responsabilidade, funciona na prática, sustentando a lógica teórica do tratamento (Lock e Le Grange, 2019).

É interessante notar que, neste estudo, o reconhecimento de que abrir mão do controle acabou facilitando a liberdade surgia em geral perto do fim do tratamento ou em retrospecto. Isso ressalta a importância de comunicar claramente desde o início, a adolescentes e pais, que o FBT costuma ser um processo longo e exigente e que a percepção do tratamento e o envolvimento nele podem mudar com o tempo.

A constatação de que o FBT pode ser menos adequado para adolescentes mais velhos é coerente com nosso estudo anterior sobre a perspectiva dos pais sobre o FBT, no qual pais de adolescentes de 16 anos ou mais continuavam relutantes em assumir toda a responsabilidade pela realimentação (Dimitropoulos et al., 2018). Isso reflete um desafio amplamente reconhecido na pesquisa sobre o FBT: o modelo costuma ser mais eficaz em adolescentes mais novos (Lock et al., 2010). A juventude em idade de transição (TAY, transition-aged youth) se caracteriza por autonomia crescente e um impulso natural de separação dos pais (Erikson, 1950), o que pode entrar em conflito com a ênfase do FBT na liderança parental (Rienecke e Le Grange, 2022). O modelo FBT-TAY (Dimitropoulos et al., 2018) foi desenvolvido para enfrentar esses desafios, enfatizando maior colaboração com a pessoa jovem e uma transferência mais precoce da responsabilidade. As primeiras evidências sugerem que essas modificações podem melhorar o engajamento e os resultados do tratamento (Dimitropoulos et al., 2018), embora sejam necessárias mais pesquisas.

A confiança surgiu como tema central nas entrevistas, refletindo uma necessidade humana fundamental tanto de receber confiança quanto de confiar nos outros (Erikson, 1950). A AN complica essa necessidade ao criar um paradoxo: havia o desejo de receber confiança, mas o que era expresso muitas vezes deixava transparecer aspectos do transtorno para o mundo exterior, despertando desconfiança nos outros. A AN também alimentava o medo da honestidade com os pais e a equipe clínica. Dessa forma, a AN isolava essas pessoas jovens, colocando-as numa posição de desconfiança e marginalização social, tanto por levar os outros a duvidar de suas intenções quanto por alimentar uma desconfiança recíproca em relação a quem estava ao redor, o que é coerente com achados de pesquisas qualitativas anteriores (Conti et al., 2021).

Essa dinâmica fica ainda mais complexa no contexto dos estilos parentais escandinavos. A pesquisa sociológica destaca que a parentalidade nessa região costuma ser baseada na confiança, com pais que valorizam a autonomia da criança, sua participação nas decisões e relações igualitárias (Alexander e Sandahl, 2016; Elstad e Stefansen, 2014; Mansoory, 2020). Nesse quadro, a assunção estruturada, pelos pais, de toda a responsabilidade pela realimentação, inerente ao FBT, pode ser vivida como uma suspensão desses valores centrais, podendo abalar a sensação de ter a confiança dos pais. De fato, tanto este estudo com adolescentes quanto nosso estudo anterior com pais (Pedersen et al., 2025) indicam que o FBT implica uma mudança para um papel parental mais autoritário do que o habitual nos contextos escandinavos, o que pode ser vivido como estranho e difícil. Os ideais parentais escandinavos podem, assim, complicar ainda mais a tensão em que essas pessoas jovens se movem: sua necessidade de confiança e autonomia se cruza com as barreiras criadas pelo transtorno e com as exigências da intervenção, tornando o estabelecimento da confiança – nos dois sentidos – um aspecto central, porém complexo, do tratamento.

O FBT tem sido criticado por potencialmente desgastar as relações familiares (Conti et al., 2021; Wufong et al., 2019). Nossos estudos qualitativos confirmam isso, identificando aumento de conflitos e de distância entre adolescentes e pais nas fases iniciais do tratamento. Ainda assim, tanto este estudo quanto nosso estudo anterior sobre a experiência dos pais (Pedersen et al., 2025) indicam que as relações em geral são restauradas, e muitas vezes fortalecidas, ao fim do tratamento.

Importante: as pessoas entrevistadas relataram que afirmações que viviam como próprias eram depois externalizadas e ressignificadas como a “voz” do transtorno alimentar, um fenômeno também descrito em estudos qualitativos anteriores (Conti et al., 2021; Wufong et al., 2019). Isso ressalta a necessidade de cautela no uso da externalização, que só deveria ser aplicada quando parece fazer sentido para a pessoa jovem e quando favorece um foco maior nos aspectos saudáveis do self, além do alinhamento entre adolescente e pais em seus esforços conjuntos para separar o self da AN. Quando a pessoa jovem não “compra” a externalização e vive a AN como egossintônica – como parte integrante do self –, a linguagem externalizadora pode ser sentida como profundamente invalidante, deslegitimando certos aspectos do self. Ao mesmo tempo, complicando as coisas, algumas pessoas descreveram o movimento oposto: afirmações que no início defendiam como próprias foram depois entendidas como expressões do transtorno. Isso levanta a preocupação de que a equipe clínica e os pais possam validar involuntariamente falas que vêm da AN, reforçando-a como parte do self e contribuindo tanto para fortalecer o transtorno quanto para a formação de um falso self, ou de um self alheio (Pedersen et al., 2014; Winnicott, 1984).

Isso ilumina um dilema central no tratamento da AN: como validar sem reforçar uma identidade de transtorno alimentar. Além disso, mostra como a externalização pode complicar a renegociação da identidade durante e após a recuperação. A dificuldade de fundo está na lógica dualista da externalização, que divide a experiência entre o que é “doente e não sou eu” e o que é “saudável e sou eu”. Embora essa dicotomia possa ajudar a destacar as partes saudáveis do self e a reduzir a culpa e a acusação na família, ela corre o risco de descambar para debates sem solução sobre o que constitui o self. Uma abordagem alternativa pode envolver um processo de “desexternalização” mais adiante no tratamento, em que aspectos inicialmente atribuídos ao transtorno são reconsiderados como partes potencialmente válidas do self. Conceber a relação entre self e transtorno como um contínuo – em que há movimento entre aspectos mais adoecidos e mais saudáveis do self – pode oferecer um quadro mais flexível para apoiar a recuperação identitária (Conti, 2018). São necessárias mais pesquisas para explorar como esses processos se desenrolam na terapia e como a equipe clínica pode apoiar melhor adolescentes na negociação da fronteira entre self e transtorno.

Considerações metodológicas

Para além do conteúdo temático desenvolvido a partir das narrativas, também se tornou perceptível um padrão comunicativo. As entrevistas se caracterizavam por um grau notável de concretude: quando convidadas a refletir sobre o que tinham achado mais difícil, as pessoas participantes davam com frequência respostas breves e literais – por exemplo, simplesmente “a comida”. Essa concisão exigiu da pessoa entrevistadora o uso ativo de técnicas de sondagem e estímulo para obter relatos mais elaborados ou reflexivos, atenuando qualquer impacto negativo de um diálogo por vezes pouco denso sobre o poder de informação do estudo. A riqueza final do conjunto de dados pode, assim, ser atribuída à persistência de quem entrevistou, à sua familiaridade com o tema e à integração eficaz dos recursos visuais.

Essa dificuldade de abstração pode ser compreendida de várias maneiras. Pode refletir fatores de desenvolvimento, o constrangimento de falar de temas sensíveis com um adulto desconhecido ou o momento das entrevistas, realizadas ao fim do tratamento, quase um ano após a avaliação inicial e o início do FBT. Fatores fisiológicos, como os efeitos da desnutrição sobre a memória, e a natureza emocionalmente exigente do tema também podem ter contribuído, pois pode ter havido, de forma consciente ou inconsciente, evitação da recordação. Uma explicação alternativa ou complementar pode estar na alexitimia, isto é, a dificuldade de reconhecer e expressar emoções. Pessoas com transtornos alimentares costumam ter dificuldade com a consciência emocional, uma vulnerabilidade de traço que pode preceder o transtorno (Cogodi et al., 2024). Nessa linha, a concretude dos relatos também pode refletir uma mentalização comprometida: uma compreensão rígida e literal de pensamentos e sentimentos que limita a regulação emocional, a qual passa a ser encenada por meio dos comportamentos do transtorno (Robinson et al., 2019; Skårderud, 2007).

Um ponto forte importante deste estudo está na composição da equipe de pesquisa, que reuniu formas complementares de expertise: duas pessoas psicólogas com ampla experiência clínica em FBT, uma pessoa representante de uma organização de pacientes com conhecimento aprofundado dos transtornos alimentares e de como as famílias são afetadas, e uma pessoa pesquisadora especializada em métodos qualitativos e saúde mental. Essa combinação de perspectivas favoreceu a reflexividade ao longo de todo o processo e ajudou a contornar possíveis pontos cegos, enriquecendo a análise e fortalecendo a credibilidade dos achados.

Ainda assim, certas limitações devem ser reconhecidas. Todas as entrevistas foram realizadas após o fim do tratamento, o que significa que as narrativas podem ter sido moldadas pelo olhar retrospectivo e influenciadas pelos resultados do tratamento. Pesquisas futuras poderiam se beneficiar de delineamentos longitudinais, acompanhando adolescentes durante o tratamento, para captar como suas experiências e relações se desenvolvem ao longo do tempo. Embora a maioria tenha concluído todas as fases do FBT, alguns tratamentos foram interrompidos precocemente ou redirecionados para outros serviços, de modo que a duração do tratamento variou. As perspectivas de jovens com diferentes durações e formas de término do tratamento foram consideradas relevantes para explorar a experiência na prática clínica rotineira, mas essa variação também pode ter influenciado a forma como algumas pessoas viveram o tratamento como um todo, já que as perspectivas costumam mudar ao longo do tratamento. Além disso, as pessoas entrevistadas falaram muito pouco sobre irmãos e irmãs, e, por isso, este estudo não inclui de modo algum a perspectiva da fratria – um aspecto que pesquisas futuras poderiam explorar de forma mais sistemática.

Embora a amostra incluísse um participante do sexo masculino e uma pessoa transgênero, era composta, no mais, predominantemente por meninas cisgênero, o que é amplamente coerente com o perfil demográfico observado com frequência nas populações com transtornos alimentares. Da mesma forma, todas as pessoas participantes eram brancas e de origem ocidental, refletindo a composição do contexto clínico de onde a amostra foi extraída. Isso espelha uma tendência mais ampla do campo, em que a maior parte das pesquisas sobre transtornos alimentares foi realizada em populações ocidentais, de modo que o conhecimento sobre as experiências de adolescentes de contextos culturais ou étnicos mais diversos continua relativamente limitado. Estudos futuros poderiam, portanto, explorar como o contexto sociocultural molda a compreensão e o tratamento dos transtornos alimentares em diferentes grupos.

Implicações para a prática clínica

Embora o FBT possa ser desafiador e provocar conflitos no início, as perspectivas de adolescentes reveladas no estudo indicam que a insistência dos pais em assumir a responsabilidade pela realimentação facilita a recuperação da AN e acaba restaurando, ou até fortalecendo, as relações entre pais e filhos. Esses achados ressaltam a importância de preparar as famílias para as dificuldades iniciais, enfatizando que o conflito de curto prazo muitas vezes é seguido por ganhos de longo prazo em autonomia e vínculos familiares. Além disso, o estudo evidencia que o envolvimento ativo dos dois genitores, tanto nas sessões quanto na realimentação em casa, é crucial, pois o engajamento limitado de um deles parece impedir a reparação relacional com esse genitor.

Confiança e confidencialidade também surgiram como preocupações centrais. As pessoas entrevistadas pediram explicitamente um espaço seguro e mais tempo individual com a equipe clínica, em que suas revelações não fossem compartilhadas sem consentimento. Embora isso possa ser difícil no contexto do tratamento de transtornos alimentares na adolescência, os achados indicam que cabe à equipe clínica estabelecer e comunicar limites claros, deixando explícito que o que for compartilhado durante as pesagens só será revelado se for necessária uma intervenção imediata (por exemplo, em caso de planos suicidas ou de automutilação grave). Embora sessões individuais não estejam alinhadas aos princípios centrais do FBT e não devam reduzir a ênfase no fortalecimento dos pais, elas podem oferecer um espaço valioso para refletir, elaborar emoções e desenvolver capacidades de mentalização, apoiando assim o engajamento no tratamento.

Por fim, o estudo sugere que o FBT pode ser menos acolhido por adolescentes mais velhos, o que indica a necessidade de adaptações que aumentem a motivação, o envolvimento e o senso de responsabilidade compartilhada ao longo do tratamento.

Conclusão

Este estudo sugere que adolescentes vivem o percurso do tratamento baseado na família (FBT) para anorexia nervosa (AN) com os pais como profundamente desafiador. Os relatos descrevem uma sensação de aprisionamento físico e emocional, com o próprio transtorno criando barreiras à confiança e desgastando temporariamente a relação entre pais e filhos. Ainda assim, ao fim do tratamento, o processo era percebido como significativo, com o reconhecimento de que a transferência da responsabilidade para os pais acabou permitindo recuperar a autonomia e se recuperar da AN. Além disso, os relatos enfatizam de forma consistente que atravessar juntos esse processo exigente fortaleceu a relação com os pais e alimenta uma sensação mais profunda de compreensão e apoio.