Contexto

No sentido mais amplo, a formulação é um “processo contínuo de construção colaborativa de sentido” (p. 4) [1]. Toda pessoa que atua na clínica (e quem ela atende) está formulando o tempo todo, seja qual for a disciplina, o modelo de tratamento ou o grau de formalidade e de explicitação do processo. É a ferramenta pela qual a clínica liga a teoria à prática [2] e personaliza o tratamento para cada pessoa [3]. Ela integra as experiências atuais da pessoa ou da família ao conhecimento teórico, às pesquisas e à experiência clínica de quem atende e da equipe [4]. Um ponto importante: a formulação não é uma lista de acontecimentos, comportamentos ou experiências internas, como a que se pode produzir depois de uma avaliação. É a síntese dessas informações em uma narrativa que dá sentido a como e por que esses fatores ocorrem juntos.

A formulação é um componente central da maioria das psicoterapias, embora receba nomes diferentes (por exemplo, conceituação de caso, formulação de caso, levantamento de hipóteses). Por isso, o processo pode ter formas bem diferentes conforme o modelo de tratamento e a disciplina profissional. Seja qual for o modelo, todos compartilham algumas semelhanças essenciais [5–7]. Formular inclui em geral pelo menos quatro componentes centrais: a) um resumo, construído em conjunto, das dificuldades atuais da pessoa ou da família; b) hipóteses sobre o início dos problemas e sobre os fatores que podem ter contribuído para seu desenvolvimento e/ou manutenção; c) uma explicação de “por que agora”, no contexto atual (social, cultural, político etc.); e d) o significado, ou sentido, que a pessoa ou a família dá às suas dificuldades [4, 8].

O processo de formulação ajuda a esclarecer hipóteses, a orientar o questionamento e a planejar o tratamento [9]. Provavelmente também tem papel importante no engajamento e na redução dos vieses de quem atende e da equipe [9–11]. Formular em colaboração com uma família é também uma forma de construir uma narrativa compartilhada, dentro da família e entre a família e a pessoa terapeuta, o que é um aspecto-chave da construção da aliança terapêutica em terapia familiar [12].

No contexto de uma equipe multidisciplinar, a formulação pode ser um meio útil de construir uma compreensão comum. Ao mobilizar competências e saberes interdisciplinares, ela pode dar mais coerência ao trabalho em equipe e ajuda a evidenciar pressupostos individuais, da equipe e do próprio tratamento [13–15]. Os benefícios apontados são muitos: melhor comunicação e trabalho em equipe, ajuda para priorizar questões, superação de vieses, melhora da aliança terapêutica e garantia de que as intervenções façam sentido para a pessoa ou a família [13, 16]. Em particular, formular em grupo ajudaria a garantir que uma grande variedade de perspectivas seja considerada, o que protege contra erros de interpretação individuais [16].

Embora a importância e os benefícios da formulação sejam frequentemente exaltados, ela pode ficar em segundo plano na prática clínica cotidiana. Isso provavelmente se deve a vários fatores. Às vezes o processo pode parecer complexo demais, difícil de definir e difícil de documentar [17]. Também é fácil supor que quadros mais complexos exigem formulações complexas. Mas nem sempre é o caso, e a formulação pode complicar desnecessariamente o tratamento [3], ou até desviar da implementação de práticas baseadas em evidências [18]. Pessoas diferentes também podem formular de maneiras muito diferentes, o que levanta questões de validade e de confiabilidade da formulação. Além disso, elaborar formulações em equipes multidisciplinares também pode ser desafiador [19, 20], pois reunir modelos teóricos, formações e níveis individuais de experiência diferentes em uma síntese que faça sentido não é simples.

Essas dificuldades são agravadas pela escassez de investigação empírica sobre a formulação e sobre seu eventual impacto na experiência e nos resultados do tratamento. Com os dados disponíveis, o valor da formulação é difícil de determinar. Tanto as equipes quanto as pessoas atendidas podem considerá-la útil ou inútil [13, 16]. Os estudos que comparam resultados de tratamentos individualizados e genéricos em geral não encontram diferença [21–23].

Mais recentemente, a atenção se deslocou para o processo de formulação e sua validade, e não apenas para sua presença [24, 25]. A equipe de Allen (2016) constatou que o uso de uma formulação escrita em um tipo de tratamento de transtornos alimentares em adultos não estava, em si, associado a melhores resultados. Era antes o tom respeitoso e reflexivo da formulação que predizia melhoras na gravidade dos sintomas alimentares, e a atenção ao modo como a anorexia se desenvolveu estava associada à aceitabilidade do tratamento [26]. Isso mostra que a maneira como a formulação é construída em colaboração pode ajudar a torná-la útil, em vez de esmagadora ou desnecessariamente complicada.

Para responder a algumas dessas questões, Kuyken [27] propôs cinco critérios essenciais para que uma formulação seja baseada em evidências. Primeiro, ela precisa ser guiada por uma teoria informada por evidências. Também precisa ser confiável (diferentes pessoas concordam com ela) e válida (pode ser triangulada com outros dados, como a experiência da pessoa atendida, medidas de resultado ou as impressões de colegas). Sobretudo, precisa melhorar o tratamento e seus resultados, e ser aceitável e útil. Kuyken [27] propõe que atender a todos esses critérios ao formular garante uma formulação teoricamente sólida, além de útil e com impacto no tratamento.

Este artigo pretende apresentar as práticas atuais de formulação na terapia familiar focada nos transtornos alimentares de crianças e adolescentes. Em seguida, discutimos quando e por que a formulação pode ser útil. Por fim, apresentamos uma maneira possível de formular na TF-TA.

Práticas atuais de formulação na terapia familiar focada nos transtornos alimentares

O termo genérico terapia familiar focada nos transtornos alimentares (TF-TA) abrange várias formas semelhantes de terapia familiar dos transtornos alimentares, entre elas a terapia familiar Maudsley para anorexia nervosa (TF-AN) e bulimia nervosa (TF-BN) [28], o tratamento baseado na família (Family Based Treatment) para anorexia nervosa (FBT-AN) [29] e bulimia nervosa (FBT-BN) [30], e a terapia focada nos pais (parent focused therapy, PFT) [31]. Todos os manuais de TF-TA descrevem um modelo de tratamento semelhante. Todos são organizados em fases e enfatizam trabalhar com a família em vez de tratar a família, a importância de os pais terem um papel central no manejo da alimentação do filho ou da filha no início do tratamento, e a ampliação do escopo do tratamento mais tarde, quando práticas alimentares mais saudáveis já estão estabelecidas e a saúde física melhorou.

A formulação está incluída nos manuais atuais de TF-AN/BN e FBT-AN/BN, embora o foco de cada um seja um pouco diferente. O manual Maudsley descreve um processo que começa na avaliação e nas primeiras etapas do tratamento e que deve ser construído em colaboração com a família [28]. O objetivo de construir a formulação inclui introduzir novas perspectivas sobre a doença, formuladas de maneira não culpabilizante, e enfatizar a motivação positiva para ajudar, as forças, os recursos e as esperanças de mudança. Nos manuais de FBT-AN/BN há formulações de caso e ilustrações, mas o foco está menos na experiência individual e mais nas diferentes estruturas familiares (por exemplo, famílias monoparentais, presença ou ausência de irmãos etc.) e nos recursos de que a família dispõe para pôr o tratamento em prática. Também há exemplos e orientações sobre como adaptar o tratamento a diferentes estruturas familiares [29]. Nenhum dos manuais atuais dá muita atenção a como formular, de forma prática e colaborativa, com as famílias.

Por que dar mais atenção à formulação?

Dar mais atenção à formulação não significa necessariamente que o tratamento ficará muito diferente para a maioria das famílias. As tarefas e as fases do tratamento continuam as mesmas. O que pode mudar, porém, é a maneira como o tratamento é conduzido e a experiência do tratamento. É pela formulação que o tratamento é ajustado para atuar sobre os fatores de manutenção próprios de cada família. Para quem tem resultados fracos ou mistos, ou apresenta de início fatores associados a piores resultados, a formulação também pode ajudar terapeutas e famílias a pensar juntos com mais clareza sobre por que as coisas parecem travadas e sobre como superar de maneira mais eficaz e rápida os obstáculos identificados. Um ponto importante: formular não significa que as causas do transtorno alimentar precisem ser discutidas ou “descobertas”. O processo ajuda, antes, famílias e terapeutas a explorar o sentido do que está acontecendo.

Butler [9] descreveu oito benefícios, todos aplicáveis à TF-TA:

• priorizar as questões em que se concentrar;
• ampliar a compreensão (para a pessoa jovem, a família, quem atende, a equipe);
• esclarecer hipóteses e perguntas;
• planejar estratégias de tratamento e escolher intervenções específicas;
• prever as reações às estratégias e intervenções;
• superar vieses;
• pensar sobre o progresso (ou a falta dele);
• definir critérios de resultado bem-sucedido.

No caso específico da TF-TA, os principais benefícios possíveis são os seguintes.

1. Ser mais específico e mais direcionado às necessidades de cada família

Por definição, uma atenção maior à formulação tornará o tratamento mais individualizado e mais direcionado às necessidades, à cultura e às circunstâncias específicas de cada família. Os achados de uma síntese sistemática recente de dados qualitativos sobre a experiência das famílias na TF-TA indicam que algumas pessoas sentem que as práticas atuais de TF-TA podem negligenciar tanto questões individuais quanto familiares [32]. Vários estudos relataram que os fatores que contribuíram para o desenvolvimento das dificuldades alimentares podem, de maneira pouco útil, ficar sem ser explorados [33, 34], e que algumas pessoas precisam de mais trabalho terapêutico para além dos sintomas alimentares [35]. Por meio de um processo contínuo e colaborativo de formulação, essas questões poderiam ser antecipadas, identificadas mais facilmente e abordadas com sensibilidade.

2. Melhorar o engajamento, a aliança terapêutica e a contenção

Sendo mais direcionada e específica, a formulação também poderia ajudar a melhorar o engajamento, a aliança terapêutica e a contenção para a família. Ligar o que aconteceu com uma família ao que precisa acontecer daqui para a frente pode ajudar cada pessoa e a família a se sentirem mais compreendidas. O exame qualitativo do processo de mudança na TF-TA destaca a importância da “contenção relacional” como possível mecanismo terapêutico [36]. Trata-se de um processo pelo qual a pessoa terapeuta e sua equipe contêm a família por meio da estrutura do tratamento, da postura terapêutica e do enquadre, o que por sua vez ajuda os pais a serem mais eficazes e a conter a pessoa jovem [36]. A formulação colaborativa pode reforçar a contenção relacional ao garantir que as famílias se sintam incluídas nas decisões ao longo do tratamento. A aliança terapêutica é considerada um componente-chave de qualquer terapia psicológica e tem sido associada a melhores resultados na TF-TA [37, 38]. Mais especificamente, famílias que constroem um senso compartilhado de propósito durante o tratamento apresentam melhores resultados [38].

Na terapia familiar, a aliança terapêutica se estabelece com cada pessoa, com a família como um todo e entre os membros da família. O grau de acordo das famílias sobre a natureza do problema e o valor atribuído à participação no tratamento variam. Uma metanálise recente mostrou que uma aliança mais forte está significativamente associada a melhores resultados. Além disso, quanto mais dividida, ou desequilibrada, for a aliança dentro da família, piores os resultados [12]. Com uma TF-TA mais guiada pela formulação, há a possibilidade de cada pessoa se sentir mais compreendida, o que poderia ajudar a unir a família em torno das tarefas exigidas pelo tratamento. É a partir dessa base que as técnicas terapêuticas podem ser adaptadas com mais eficácia às necessidades singulares de cada família [39].

3. Fortalecer o processo de revisão quando o tratamento não avança

Ao garantir uma TF-TA direcionada a cada pessoa e sensível, uma atenção maior à formulação também pode ajudar a engajar quem responde mal ao tratamento e a melhorar seus resultados. Um estudo qualitativo recente sobre a experiência de pais e mães após resposta fraca ou parcial ao FBT mostrou que, segundo essas famílias, o tratamento não abordava adequadamente seus sentimentos de culpa e de responsabilização, que aumentar a ansiedade e atribuir ao pai ou à mãe a responsabilidade pela realimentação nem sempre ajudava, e que o foco comportamental vinha à custa de não incorporar ao tratamento dificuldades mais amplas [40].

Um benefício frequentemente citado da formulação em equipe é uma compreensão maior, individual e coletiva, e uma redução dos vieses individuais e da equipe [8, 13]. Tornando mais explícito o processo de formulação colaborativa ao longo do tratamento, terapeutas, famílias e equipes talvez tenham mais condições de decidir com mais informação quando e quanto usar componentes específicos do tratamento, com mais sensibilidade. Isso inclui manejar de forma eficaz uma ansiedade alta ou baixa, negociar a responsabilidade pela tarefa da realimentação e a maneira de explorar os sentimentos de culpa.

4. Promover o funcionamento reflexivo

Na mesma linha, a formulação pode promover o funcionamento reflexivo. Concentrando-se no sentido dos acontecimentos e dos comportamentos tal como vividos pelos diferentes membros da família, e ligando explicitamente experiências familiares e individuais passadas e presentes, a complexidade dos pontos de travamento provavelmente será compreendida de forma mais completa. Promover a tomada de perspectiva é parte central da conexão relacional e do apego [41], o que ajuda a melhorar a compreensão e a validação dentro das famílias. Um excesso de certeza sobre os estados mentais dos outros mostrou ser preditor de maus resultados na TF-TA [38], o que sugere que toda tentativa de promover capacidades reflexivas é potencialmente útil.

5. Incluir a experiência das famílias e de quem atende no planejamento e na condução do tratamento

Do ponto de vista de quem atende, vários estudos indicam uma relutância em adotar uma abordagem de “tamanho único” na TF-TA [42, 43]. Parte dos profissionais disse que a TF-TA pode parecer rígida demais e centrada demais na mudança de comportamento, em detrimento do engajamento e da autonomia de adolescentes e famílias [42]. Essa tensão entre priorizar a adesão aos manuais baseados em evidências ou seguir a experiência clínica não é exclusiva da TF-TA, e uma discussão completa do tema foge ao escopo deste artigo. No entanto, a formulação é uma maneira eficaz de integrar esses dois elementos na condução do tratamento. Já se argumentou que a formulação está no centro da prática baseada em evidências, pois é a ferramenta pela qual a experiência individual se combina com a teoria e as evidências [44]. Isso não significa que planos ou protocolos de tratamento devam ser abandonados ao primeiro sinal de dificuldade. Significa, antes, que a experiência das famílias e de quem atende pode ser considerada e influenciar a maneira como o tratamento é conduzido.

Construir uma formulação preliminar

A formulação não é uma tentativa de oferecer uma explicação etiológica ou causal de por que determinada pessoa desenvolveu um transtorno alimentar. Ela procura oferecer à pessoa jovem, à sua família e a quem atende uma narrativa que dê sentido às informações complexas reunidas sob os tópicos descritos abaixo. A narrativa da formulação precisa ficar suficientemente próxima da compreensão da própria família e incorporar as diferentes perspectivas e percepções que os membros da família possam ter. Ao mesmo tempo, a formulação também precisa oferecer alguma compreensão nova, vinda da maneira como a pessoa terapeuta e a equipe multidisciplinar integraram as diferentes informações. A linguagem usada na construção da formulação é fundamental. Ela deve ser não culpabilizante e respeitosa com cada membro da família, permitindo que cada pessoa sinta que sua perspectiva e sua experiência foram compreendidas. Ao descrever comportamentos, é importante diferenciar o que se pretendia com o comportamento e como ele foi vivido. Um guia passo a passo é apresentado abaixo, e um exemplo de formulação está no material suplementar (ver arquivo adicional 1).

Guia passo a passo

O processo de construção de uma formulação começa no início do tratamento, com base nas informações relevantes do encaminhamento e nas observações e informações da avaliação. Isso serve depois de base para o processo contínuo de formulação durante o tratamento. Esses passos provavelmente são familiares para a maioria das pessoas que atuam na clínica, em qualquer disciplina, e se inspiram em vários modelos diferentes.

O processo proposto pode ser visto como uma modificação e uma extensão dos “5 P” [45] para uma formulação em “7 P” (ver Figura 1). Ele acrescenta dois novos P (people, as pessoas; plans, o plano) aos 5 P existentes (presenting, predisposing, precipitating, perpetuating, protective factors: as dificuldades apresentadas e os fatores predisponentes, precipitantes, perpetuadores e protetores). O contexto em que todos os fatores se situam é acrescentado a cada um deles, e os fatores perpetuadores são identificados e explorados de modo mais específico, como padrões perpetuadores. Enfatizamos que esta é apenas uma maneira de formular e incentivamos adaptações e criatividade para ajustá-la ao seu próprio contexto. Cada terapeuta também pode dedicar a cada passo o tempo necessário, pouco ou muito, embora seja importante considerar todos, ao menos brevemente. Uma vantagem deste modelo é ser integrativo e poder combinar várias perspectivas teóricas.

Em cada passo, recomenda-se considerar o que está acontecendo e o contexto ou a situação em que isso ocorre. Terapeutas também devem considerar como as descrições provavelmente serão percebidas por cada membro da família.

Genograma e rede de relações importantes

O processo de formulação na TF-TA começa com o desenho de um genograma, ou árvore genealógica. Três gerações podem ser úteis para garantir que as histórias das famílias de origem dos pais sejam incluídas cedo no processo de tratamento. Ele serve como um primeiro mapa dos padrões relacionais atuais dentro da família, o que também ajudará a identificar recursos relacionais. É também um lembrete da importância de incluir as diferentes perspectivas e compreensões que cada membro da família pode ter.

Fatores predisponentes: temperamento ansioso, alta sensibilidade à ameaça, perfeccionismo, traços de personalidade

Considerar a personalidade e os fatores biotemperamentais dos diferentes membros da família e o modo como podem influenciar os comportamentos e padrões atuais. Fatores biotemperamentais e neurobiológicos distintos têm sido associados a diferentes transtornos alimentares e à desnutrição [46, 47]. Compreendê-los garantirá que o tratamento seja o mais ajustado possível à pessoa. Isso também pode ser muito validante para a pessoa e para a família. Para adolescentes com anorexia nervosa, a tarefa de realimentação será bem diferente para uma pessoa de temperamento muito rígido, perfeccionista e sensível à ameaça e para uma pessoa de temperamento mais impulsivo e emocionalmente lábil. Da mesma forma, o estilo parental (por exemplo, rígido, regido por regras, permissivo, distante) pode ser considerado neste passo, assim como a maneira como a pessoa jovem o vive.

Considerar o contexto

As experiências da criança são em parte moldadas pelas respostas da família. Essas respostas, por sua vez, são influenciadas por narrativas culturais mais amplas sobre gênero, raça etc. Por exemplo, um temperamento ansioso pode ser visto como sensibilidade nas meninas ou como covardia nos meninos. Genes e ambiente familiar interagem de maneiras variáveis em diferentes famílias. Por exemplo, um temperamento ansioso se expressará de forma diferente se for:

• compartilhado com o pai, com a mãe ou com ambos;
• acomodado pelos pais (o que pode conter a ansiedade, mas também mantê-la);
• vivido em uma família em que os próprios pais são tomados pela ansiedade (o que pode aumentá-la);
• atravessado por uma dinâmica entre os pais em torno da ansiedade, que também influencia a resposta parental.

(Exemplos de perguntas: Seu filho ou sua filha se preocupa muito? É uma pessoa perfeccionista? Mais alguém na família costuma se preocupar muito ou é perfeccionista? Como vocês, como pais ou membros da família, reagem quando a criança parece tomada pela preocupação? Todo mundo reage da mesma maneira? Em que as reações de cada um diferem?)

Fatores precipitantes

Acontecimentos de vida e fatores de vulnerabilidade familiar podem ajudar a entender melhor o contexto em que a doença se desenvolveu. Alguns fatores mais comuns incluem baixa autoestima, estresse elevado, bullying, solidão, a sensação de não pertencer a um grupo ou a uma comunidade. Todos eles podem desencadear alimentação desordenada ou restrição alimentar. Em alguém com baixa autoestima e pouca confiança, um comentário inofensivo pode desencadear restrição alimentar.

Jovens e famílias podem descrever acontecimentos que parecem objetivamente de pouco impacto, mas que tiveram muito significado para a pessoa adolescente ou para a família (por exemplo, a mudança de emprego de um dos pais, uma doença na família, a passagem do ensino fundamental para o médio, ou de um ano escolar para outro). Às vezes, as mudanças na alimentação e a consequente perda de peso são desencadeadas inicialmente por uma doença física. É importante deixar claro que um gatilho das mudanças alimentares não é “a causa” do transtorno alimentar. É um fator associado a uma mudança. Isso ajudará a evitar a culpabilização e a culpa.

Considerar o contexto

Incluir as crenças, intenções e respostas emocionais da pessoa jovem, da família e de pessoas próximas diante dos possíveis fatores precipitantes. Considerar como crenças, normas e respostas emocionais interagem para reforçar uma interpretação específica dos acontecimentos. Por exemplo, se a perda de peso de uma pessoa jovem foi precipitada por uma mudança de escola, os membros da família podem ter crenças diferentes a esse respeito. Os pais podem sentir culpa por terem pressionado o filho ou a filha a escolher uma escola em vez de outra, mas também frustração ao ver a dificuldade com algo que os irmãos conseguiram enfrentar. Da mesma forma, a pessoa jovem pode sentir raiva dos pais por terem insistido na mudança, e ao mesmo tempo vergonha por sofrer tanto com algo que outras pessoas da família enfrentaram bem. Levar essa compreensão para a formulação pode ajudar a família a entender o que alimenta a frustração ou as incoerências de certos comportamentos. (Exemplos de perguntas: O que mais estava acontecendo nessa época, com você, com a família, na vida de vocês ou na comunidade de modo mais geral? Como cada membro da família lidou com a mudança das circunstâncias de vida? Houve diferença na maneira como cada pessoa lidou com isso? Essas diferenças foram conversadas? Que impacto a mudança de circunstância teve sobre a família como um todo e/ou sobre cada membro da família?)

Queixas apresentadas: restrição alimentar, compulsões, purgação, cognições do transtorno alimentar, ansiedade, humor deprimido, rigidez

Explorar as principais preocupações atuais da família. Membros diferentes da família podem ter preocupações diferentes, percepções diferentes dessas preocupações e maneiras diferentes de descrevê-las. Um aspecto importante da exploração do problema apresentado é encontrar possíveis ligações entre as percepções dos diferentes membros da família e identificar preocupações comuns. O objetivo de encontrar um terreno comum é fortalecer a aliança dentro da família e construir uma narrativa familiar compartilhada sobre objetivos comuns de tratamento.

Depois de compreender as principais preocupações atuais, o passo seguinte é construir uma compreensão mais longitudinal dos sintomas. Isso inclui explorar quando e como o quadro de sintomas mudou e como essas mudanças se relacionam com os fatores precipitantes e predisponentes já identificados. Vale lembrar que muitos dos fatores predisponentes são agravados pela privação alimentar e pela desnutrição.

Considerar o contexto

• Atitudes e respostas da família: a resposta da família influencia a doença emergente, e a família, por sua vez, é afetada pela doença. Considerar as atitudes da família em relação à comida e à alimentação, assim como seus estilos de enfrentamento, pois podem influenciar o problema apresentado.
• Contexto social: o pertencimento e a ligação com grupos de pares, assim como normas culturais mais amplas sobre alimentação saudável e transtornos alimentares, influenciarão a gravidade e a natureza dos problemas apresentados.
• Os membros da família podem ter percepções ou compreensões diferentes da natureza do problema. Essas diferenças podem ou não ser claramente expressas.
• A resposta da família também costuma ser vivida de maneira diferente por cada membro (por exemplo, a ansiedade dos pais e suas tentativas de ajudar podem ser vividas como intrusivas e controladoras pela pessoa jovem).

(Exemplos de perguntas: Quem na família percebeu primeiro o que estava acontecendo? Como cada pessoa reagiu ao que estava acontecendo? Todo mundo está preocupado com a(s) mesma(s) coisa(s)? Essas diferenças são algo de que se fala?)

Fatores protetores

Os fatores de proteção e de resiliência moldam a resposta da família à doença em desenvolvimento. Explorar quando as dificuldades identificadas não ocorrem, ou ocorrem com menos intensidade, e por quê. Isso pode incluir situações e acontecimentos, mas também pessoas, atividades, passatempos, estratégias etc. Concentrar-se nas forças é um passo muitas vezes negligenciado na construção de uma formulação, embora seja importante para construir resiliência e esperança [48, 49]. As forças são identificadas de duas formas: forças atuais e forças históricas.

Considerar o contexto

Identificar relações próximas, com pares e outras, e possíveis apoios, tanto para a pessoa jovem quanto para os outros membros da família. Incluir experiências anteriores de lidar com situações difíceis ou outras vulnerabilidades, para evidenciar a resiliência e a possibilidade de aprender com acontecimentos de vida difíceis. (Exemplos de perguntas: Como é saber que seus pais vão estar do seu lado aconteça o que acontecer? O que vocês aprenderam como família por terem tido de enfrentar juntos [inserir o acontecimento]? O que vocês podem levar dessa experiência que possa ajudar nos desafios atuais?)

Padrões perpetuadores

Padrões perpetuadores são respostas emocionais e comportamentais que ocorrem nas interações entre as pessoas. Eles podem ocorrer entre a pessoa jovem e os pais, outros membros da família, o grupo de pares ou a equipe de tratamento, e mantêm o problema apresentado (ver também o padrão perpetuador no tópico sobre plano e revisões). Narrativas incapacitantes, crenças familiares (compartilhadas ou não), cognições e emoções podem contribuir para os padrões perpetuadores. As narrativas incluem crenças pessoais e compartilhadas que classificam comportamentos como úteis ou prejudiciais à recuperação, ou úteis ou prejudiciais ao bem-estar da pessoa jovem. Por exemplo, um pai ou uma mãe pode acreditar que, se o filho ou a filha entra em grande angústia quando se insiste que precisa comer, é porque falta carinho a quem cuida.

As crenças de cada membro da família sobre si e sobre os outros variam, algumas expressas de modo mais claro e visível, outras menos evidentes. Por exemplo, o pouco envolvimento de um dos pais pode ser percebido como falta de cuidado, quando essa falta de envolvimento pode também expressar desamparo ou medo de errar e piorar as coisas.

Qualquer padrão de comportamento pode ser descrito de muitas maneiras. Também será vivido de forma diferente por cada membro da família. Os padrões são geralmente de natureza circular e envolvem duas ou mais pessoas. O desenho dos padrões costuma ser feito com a família e repetido para diferentes preocupações ou comportamentos. Muitas vezes é útil enfatizar, enquanto se exploram, descrevem ou desenham os padrões com as famílias, que cada seta do diagrama é também uma oportunidade de explorar como sair do ciclo. Ver abaixo exemplos de padrões perpetuadores frequentes na prática clínica (Figuras 2 e 3).

Ao descrever padrões perpetuadores, a escolha da linguagem é particularmente importante, pois essas descrições podem facilmente ser vividas como atribuição de culpa. A descrição deve ser o mais neutra possível e diferenciar comportamentos, sentimentos e atributos de personalidade. Precisa usar uma linguagem que reflita as conversas que a pessoa terapeuta teve com a família. Isso garante que nada na formulação seja uma surpresa completa para a família. Também deve levar em conta que a intenção por trás de um comportamento pode ser vivida de maneira bem diferente por pessoas diferentes. Considere, por exemplo, a diferença entre descrever uma pessoa como raivosa, descrever seu comportamento como raivoso, ou dizer que uma pessoa (por exemplo, a criança) vive o comentário de outra (por exemplo, um dos pais) como raivoso: cada uma dessas descrições será percebida de forma muito diferente pelos membros da família. Quanto do padrão perpetuador poderá ser abordado cedo na terapia dependerá de quanto a aliança com cada membro da família já se desenvolveu.

Considerar o contexto

Considerar a história e o desenvolvimento dos padrões perpetuadores. Muitos desses padrões começam com comportamentos bem-intencionados e muitas vezes sensatos. O modo como um padrão se cristaliza dependerá de vários fatores. Isso pode incluir atribuir mal uma intenção ou interpretar mal os sentimentos por trás do comportamento, não reconhecer que o próprio comportamento passa a ter outro impacto quando as circunstâncias mudam (por exemplo, a idade da criança), ou acontecimentos de vida inesperados. Refletir também sobre os padrões perpetuadores num contexto mais amplo. Isso pode incluir o uso de redes sociais, dificuldades com pares, padrões perfeccionistas, expectativas elevadas de desempenho esportivo e/ou escolar, contato com conteúdos que fazem apologia dos transtornos alimentares. (Exemplos de perguntas: Quando [amigo ou amiga, membro da família] disse ou fez aquilo, que impacto isso teve em você? Como [inserir pensamentos, crenças, ideias] pode atrapalhar o avanço? Como é para vocês não conseguir chegar a um acordo sobre isso? Como isso pode afetar a capacidade de vocês de se unir para se apoiar quando as coisas ficam difíceis?)

Plano e revisões, incluindo a relação com a equipe de tratamento

O último passo é planejar em colaboração os objetivos da próxima parte do tratamento e marcar um ponto de revisão. Isso garante que o tratamento seja focado, pertinente e específico para a família. Também ajudará terapeutas a se manterem fiéis aos objetivos do tratamento. Estes podem incluir comportamentos específicos, padrões relacionais ou emoções que se combinou serem os mais importantes naquele momento. Muitas vezes é útil ter tanto objetivos ligados ao transtorno alimentar quanto objetivos relacionais e de vida mais amplos. Depois da avaliação, o próximo ponto de revisão pode ser após um mês, dado o volume crescente de evidências de que a mudança precoce é importante para os resultados no fim do tratamento [50–52].

Considerar o contexto da equipe

Seja qual for o momento, incluir os fatores da equipe no processo de revisão pode ser útil. Isso ajuda a expor os vieses de quem atende e da equipe, bem como a maneira como podem fazer parte de um padrão perpetuador. Os fatores da equipe, tanto quanto os fatores individuais e familiares, podem pesar muito na interrupção do progresso do tratamento. Por exemplo, terapeutas que mantêm uma postura muito diretiva, sobretudo nas fases finais do tratamento, podem sem querer tirar o poder das famílias. Uma revisão guiada pela formulação pode ajudar a identificar e a mudar isso. Ver a Figura 4 para um exemplo de padrão que inclui fatores (ou respostas) da equipe ou da pessoa terapeuta que podem manter um padrão perpetuador e contribuir para a falta de resposta ao tratamento.

Quando e como revisar a formulação

Os momentos mais comuns para revisar a formulação estão listados na Tabela 1. No mínimo, dois momentos são sugeridos: 1) na avaliação e 2) na passagem do foco na comida e na alimentação para questões mais amplas da adolescência e da família (transição da fase dois para a fase três na TF-AN/BN). O terceiro momento mais comum é se, e quando, o tratamento não avança. Em cada um desses momentos, pode ser útil passar brevemente por cada um dos sete passos, ainda que alguns deles não precisem de atualização.

Revisitar a formulação quando o tratamento muda de foco

Revisar a formulação quando o tratamento muda de foco (por exemplo, na transição da fase dois para a fase três na TF-AN) permite à pessoa terapeuta e à família revisar o progresso feito até então, confirmar os novos padrões úteis que surgiram e explorar por que foram úteis. Compreendendo esse processo e ligando-o à formulação e aos fatores da equipe, as próximas fases do tratamento podem ficar mais direcionadas à família e mais matizadas.

Se não houver padrões ou fatores predisponentes, precipitantes ou perpetuadores evidentes que tenham atrapalhado o progresso do tratamento, essa revisão pode se concentrar nos novos aprendizados feitos durante o tratamento, nas forças e nos novos padrões familiares que ajudarão na tarefa de voltar à vida normal. Para outras famílias, porém, essa revisão pode revelar questões antigas que persistem, como ansiedade-traço elevada, dificuldades interpessoais, fatores biotemperamentais como supercontrole emocional ou impulsividade, dificuldades familiares e assim por diante. Uma revisão formal apoiada na formulação ajuda a ligar explicitamente dificuldades passadas, atuais ou futuras, o que pode esclarecer a direção mais importante do trabalho futuro.

Tomando o exemplo de uma pessoa jovem com histórico de bullying e alta rigidez cognitiva, revisar a formulação nesse momento pode ajudar a pessoa jovem e a família a identificar com mais clareza o que a ajuda a experimentar a flexibilidade, que novas habilidades são necessárias para lidar com a incerteza e que apoios sociais são necessários para que a alimentação continue de forma independente.

Por fim, revisitar a formulação também pode ser uma maneira útil de encerrar o tratamento e marcar o progresso. Refletir sobre preocupações e padrões total ou parcialmente resolvidos pode dar destaque ao progresso.

Revisitar a formulação quando o tratamento está travado

Os demais momentos indicados na Tabela 1 estão todos associados a risco aumentado ou a falta de progresso do tratamento. Seja qual for o motivo, mudanças súbitas ou falta de progresso são bons momentos para fazer uma pausa e revisitar a formulação. Novas informações podem ser acrescentadas a todos os passos descritos acima, e os padrões perpetuadores (passo seis) costumam ser um ponto de apoio útil e prático. Assim, as estratégias de saída podem se tornar um foco e trazer esperança. Padrões em torno de crítica percebida, invalidação, angústia ou segredo e ocultação são frequentemente identificados. Mapeá-los incluindo todas as pessoas relevantes da família e da equipe, ou a pessoa terapeuta (e não apenas a pessoa jovem e/ou um dos pais), pode ajudar a promover compreensão, confiança e engajamento.

A formulação como processo durante o tratamento

Para a maioria das famílias, raramente é preciso revisitar formalmente a formulação. Ela pode ser discutida na supervisão ou em reuniões de equipe, sem necessariamente ser revisada formalmente com a família. Na maior parte dos casos, isso pode bastar, e não é necessária uma atenção mais explícita. Isso vale especialmente para quem está respondendo bem à TF-TA. Revisar a formulação com muita frequência pode complicar desnecessariamente o tratamento.

Isso não significa, porém, que o processo de formular tenha parado, nem que deixe de ser colaborativo. Como dito acima, ele ocorre o tempo todo, seja qual for seu grau de formalidade ou de consciência. A tarefa de quem atende é tentar manter a formulação em mente e atualizá-la à medida que o tratamento avança, por meio das conversas com a família. Essa pode ser uma maneira poderosa de validar a experiência da pessoa jovem e da família. Por exemplo, a relutância de uma pessoa jovem em voltar a comer na escola pode estar mais ligada a experiências sociais difíceis passadas em refeições com colegas do que ao próprio ato de comer a refeição. Ligar essas coisas pode ser uma maneira útil, guiada pela formulação, de resolver problemas com mais eficácia em cada passo do tratamento.

Formular dentro de uma equipe multidisciplinar

Nos serviços de transtornos alimentares da infância e da adolescência, a formulação em equipe provavelmente não é necessária para todas as famílias. Ela é mais útil quando uma pessoa jovem acaba de entrar no serviço, quando falta progresso, quando o tratamento é modificado ou intensificado, e para famílias com quadros singulares. Em todas essas circunstâncias, formular em equipe ajudará a família e a pessoa terapeuta que a atende a ter uma visão mais ampla do tratamento e a tomar a decisão mais bem informada sobre os próximos passos.

A maioria das equipes tem algum tipo de discussão ou revisão semanal de casos. Dedicar algum tempo a revisar cada um dos passos descritos acima pode ajudar a esclarecer o raciocínio, abrir novas perspectivas para a pessoa terapeuta que atende a família e orientar a tomada de decisão. Também ajudará essa pessoa a manter o rumo do tratamento. A formulação em conjunto pode seguir outro formato, mas o processo de considerar cada um dos sete domínios da Figura 1 continua o mesmo. Ela também pode ser feita “ao vivo”, no formato de equipe reflexiva [53, 54], se os recursos permitirem.

Formular com uma equipe reflexiva também pode ser uma maneira útil de a equipe considerar questões mais gerais de tratamento e de funcionamento da equipe. Por exemplo, uma revisão em equipe com uma família e uma pessoa terapeuta que não conseguem encerrar o acompanhamento pode servir de lembrete útil para que cada membro da equipe envolvido na revisão reflita se as famílias que acompanha estão recebendo alta no momento certo e que mensagem a equipe pode estar enviando sem querer à família ao mantê-la em tratamento.

Documentar a formulação

Um obstáculo identificado à formulação é que ela pode ser difícil de documentar [17]. No mínimo, recomenda-se que terapeutas discutam oralmente a formulação ao final da avaliação e registrem brevemente esses sete passos no prontuário. Pode ser um documento muito breve, com tópicos, diagramas e setas para ligar as coisas. Não precisa ser caprichado. Para quem avança bem no tratamento, o documento de formulação raramente é revisitado formalmente, exceto para padrões recém-identificados.

Para as famílias cujo percurso no tratamento não é linear (e são muitas), recomenda-se que terapeutas revisem e atualizem esse documento conforme necessário. Isso pode ser feito em sessão (para garantir que seja colaborativo), na supervisão e em reuniões de discussão de casos. O mapeamento de padrões costuma ser o foco dessas minirrevisões, pois eles se tornam mais evidentes ao longo do tratamento. Identificar padrões junto com a família pode ser uma maneira útil e não ameaçadora de promover a reflexão e a validação e de planejar intervenções. Parte dos profissionais prefere revisar a formulação oralmente, sem outro registro além das anotações clínicas habituais. Embora isso baste, tem a possível desvantagem de essas informações se perderem nos prontuários e serem esquecidas.

Armadilhas possíveis

A formulação na TF-TA tem várias armadilhas possíveis. Entre elas:

1. Perder o contexto em cada passo: manter o contexto em mente é importante para garantir que a formulação não se torne culpabilizante, centrada demais em uma pessoa ou em uma relação, ou uma tentativa de encontrar fatores causais isolados. Considerando sempre o contexto, incluindo as diferenças individuais de respostas, intenções, crenças e percepções, a formulação tem mais chances de continuar não culpabilizante, útil e inclusiva.
2. Usar linguagem vaga: isso pode tornar a formulação difícil de entender e pouco específica. Tudo isso a torna menos útil na prática, tanto para a família quanto para quem atende.
3. Usar linguagem (implícita ou explicitamente) culpabilizante. Uma das razões pelas quais compartilhar as formulações com as famílias é importante é que isso exige imaginar como cada membro da família vai vivê-la. Para que seja discutida com sensibilidade, é preciso usar uma linguagem respeitosa e não culpabilizante, aquela que a própria família usa. Isso, por sua vez, moldará a percepção que terapeutas e equipe têm da família.
4. Deixar em segundo plano a colaboração com a família: é comum discutir e elaborar a formulação com colegas na supervisão ou em reuniões de equipe sem incluir a família e sem ajustá-la com ela. Isso traz o risco de uma formulação menos significativa e potencialmente invalidante para a família, mais exposta aos vieses de quem atende e menos útil para definir os objetivos do tratamento.
5. A formulação não orientar o tratamento: a formulação só é útil se orientar o tratamento. Ela não é útil por si só. Trazer a formulação para as revisões e para a definição de objetivos é a maneira prática de ligar formulação e tratamento.
6. Detalhada ou complexa demais: pode ser fácil e interessante começar a ligar todos os acontecimentos, crenças e histórias individuais e familiares. Mas, se a formulação for detalhada e complexa demais, pode se tornar pesada e difícil de usar. Também pode se tornar esmagadora para a família. Manter a formulação breve, com linguagem simples e respeitosa, e ligada aos objetivos do tratamento a torna útil na prática. Para pessoas ou famílias com quadros mais complexos, concentrar-se em um problema apresentado, ou em um padrão perpetuador de cada vez, escolhido em comum acordo, é uma maneira de manter a formulação e o tratamento focados no que é mais relevante.
7. Descrições sem sentido: sem integrar de forma significativa os diferentes elementos, a formulação pode virar uma lista de acontecimentos ou comportamentos. Isso fornecerá mais um resumo de avaliação do que uma compreensão do que está acontecendo, ou do que é relevante, para a família. Também pode dificultar a identificação de objetivos de tratamento significativos.
8. Perspectivas demais ou de menos: se forem reunidas perspectivas demais sobre o que deve entrar na formulação, pode ser difícil construir uma formulação significativa e viável que a pessoa terapeuta possa compartilhar com a família. Inversamente, pode ocorrer o contrário, e a formulação ser “podada à força” para caber no modelo terapêutico dominante da equipe ou de quem atende. As duas situações são especialmente importantes de considerar quando se formula em equipe.

Conclusões

Este artigo pretendeu revisar as práticas atuais de formulação na TF-TA, apresentar seus possíveis benefícios e armadilhas e propor uma maneira de incorporá-la mais facilmente à prática clínica de rotina. Propomos que a formulação seja a base a partir da qual o tratamento pode ser ajustado a cada família e às suas necessidades, cultura e circunstâncias específicas. Ressaltamos, no entanto, que, se for desnecessariamente trabalhosa, ela pode bloquear ou complicar o tratamento. A formulação é proposta como uma ferramenta a manter em mente ao longo de todo o tratamento. Algo que só precisa de atenção explícita se alguma coisa não estiver funcionando ou se o foco do tratamento precisar mudar. Nesses momentos, ela pode ser uma maneira poderosa de pensar juntos com mais clareza, ligar o progresso atual a acontecimentos passados e superar vieses.

Direções futuras

Os benefícios específicos de dar mais ênfase à formulação na TF-TA ainda precisam ser testados empiricamente. Nesta etapa, trata-se de uma ideia proposta. Investigar se a formulação pode melhorar a experiência do tratamento e o processo de revisão, especialmente para quem tem uma resposta pior ao tratamento, é um próximo passo importante. Isso provavelmente precisará caminhar junto com o desenvolvimento de uma teoria mais robusta de como a mudança ocorre na TF-TA. A teoria da mudança na TF-TA recebeu relativamente pouca atenção em comparação com outros tratamentos psicológicos. Isso não quer dizer que seja preciso compreender os fatores causais para que o tratamento seja eficaz, e sim que é necessária uma compreensão maior de como a mudança ocorre durante o tratamento, para quem esse processo é eficaz e por quê.