1. Introdução

A terapia familiar para a anorexia nervosa é o tratamento recomendado como primeira linha para os transtornos alimentares da infância e da adolescência na maioria das diretrizes internacionais (Hilbert et al. 2017). Existem várias versões, entre elas a terapia familiar para a anorexia nervosa do Maudsley (TF-AN; Eisler, Simic, Blessitt, et al. 2016), o tratamento baseado na família (FBT, family based treatment; Lock e Le Grange 2012), a terapia focada nos pais (PFT, parent-focused therapy; Le Grange et al. 2016) e a terapia multifamiliar (TMF; Simic et al. 2021). O que une essas intervenções é a ênfase na família como recurso no tratamento e na recuperação, a organização do tratamento em fases, a prioridade dada à recuperação da saúde física nas fases iniciais e a passagem para um foco mais amplo no desenvolvimento individual e nas questões do ciclo de vida familiar nas etapas posteriores do tratamento (Gorrell et al. 2023).

Apesar dessas semelhanças, há diferenças bastante grandes na literatura quanto ao número de sessões e à duração do tratamento. Nos ensaios clínicos randomizados (ECR) publicados, o número de sessões variou de 10 (Lock et al. 2005; Russell et al. 1987) a 24 (Lock et al. 2010), ao longo de seis (Le Grange et al. 2016; Lock et al. 2005, 2015; Russell et al. 1987), nove (Agras et al. 2014), 12 (Eisler, Simic, Hodsoll, et al. 2016; Lock et al. 2005, 2010; Madden et al. 2015) e 18 meses (Godart et al. 2012; Robin et al. 1999). O manual do FBT afirma que o tratamento pode ter apenas 10 sessões ao longo de 6 meses, sendo indicado um tratamento mais longo quando há características obsessivo-compulsivas mais marcadas (Lock e Le Grange 2012, 22). Ainda assim, o mesmo manual relata que a fase 1, focada na restauração do peso, pode variar de apenas duas ou três sessões a 10 ou mais (Lock e Le Grange 2012, 32). No manual da TF-AN, consta que o tratamento costuma durar de seis a nove meses, sem número de sessões prescrito (Eisler, Simic, Blessitt, et al. 2016, 41).

Diante da variabilidade da duração do tratamento, tanto nos ensaios publicados quanto nos manuais, coloca-se a questão de qual é a duração ideal do tratamento e de como tomar decisões sobre a alta de forma informada por evidências. A decisão sobre quando encerrar o tratamento pode ser difícil, dada a falta de consenso na área sobre como definir a recuperação (Bardone-Cone et al. 2018). Há um consenso geral de que a recuperação inclui elementos físicos, psicológicos e comportamentais; no entanto, os parâmetros exatos ainda são debatidos. Isso traz desafios à prática clínica, com muitas equipes clínicas e famílias diante da pergunta: quando é que basta?

Em muitas intervenções médicas, pode-se esperar que o tratamento termine quando há remissão completa dos sintomas. No entanto, isso talvez não se aplique inteiramente às intervenções em saúde mental, por duas razões. Primeiro, há evidências tanto do campo da psicoterapia em geral (Robinson et al. 2020) quanto, mais especificamente, dos transtornos alimentares (por exemplo, Bell et al. 2017) de que não existe relação linear entre duração do tratamento e resultado. A maior parte das mudanças nas terapias psicológicas ocorre no início do tratamento, com ganhos adicionais apenas limitados depois de certo número de sessões, embora isso varie conforme o tipo de tratamento e a condição tratada. Relacionados a isso estão os achados de que, para a maioria das pessoas, tratamentos breves são tão eficazes quanto o mesmo tratamento realizado por um período mais longo (Allen et al. 2025; Hansen et al. 2002; Keegan et al. 2022; Lock et al. 2005). Segundo, a maneira como a terapia é concluída é em si uma parte importante do tratamento e provavelmente tem um impacto contínuo sobre o processo de recuperação que prossegue após o tratamento. Na prática clínica, portanto, a duração do tratamento costuma ser mais variada, e não é incomum encerrar o tratamento quando há melhora significativa e o reconhecimento de que algum progresso ainda pode ser necessário após a alta (Bear et al. 2022). Embora encerrar o tratamento cedo demais, antes de um progresso suficiente, possa sem dúvida às vezes aumentar o risco de recaída, também há evidências de que um tratamento prolongado muitas vezes não produz benefícios adicionais e, em alguns casos, chega a reduzir a chance de recuperação (Saxon et al. 2017).

Isso é importante porque as taxas de recaída nos transtornos alimentares são descritas como relativamente altas. Em uma revisão sistemática recente sobre o que acontece após a alta do tratamento de transtornos alimentares, as taxas de recaída variaram de 9% a 52%, aumentando com a maior duração do seguimento (Khalsa et al. 2017). A revisão também relatou que o primeiro ano após a alta era um período de maior risco de recaída, o que pode indicar que encerrar o tratamento cedo demais tem efeitos deletérios. Ainda assim, em um estudo recente de seguimento naturalístico de um serviço britânico especializado em transtornos alimentares da infância e da adolescência (cf. Simic et al. 2022 para os resultados ao final do tratamento), as taxas de diagnósticos de transtorno alimentar autorrelatados foram relativamente baixas (6,7%) em um período médio de seguimento de 7 anos (Stewart et al. 2022), e, no geral, apenas 10% relataram que as dificuldades alimentares em geral continuavam a ter impacto significativo em suas vidas.

Para compreender melhor o processo de encerramento da terapia, o presente estudo teve como objetivo avaliar qualitativamente a perspectiva de jovens sobre o momento da alta da TF-AN e sobre como ele se relaciona com a recuperação autorrelatada.

2. Método

O Comitê de Ética em Pesquisa de Stanmore, em Londres (IRAS: 234354; REC: 20/LO/0839), concedeu aprovação ética para este estudo. Todas as pessoas participantes deram consentimento ou assentimento informado por escrito.

2.1 Amostra

Este estudo usou uma amostra combinada de dois estudos qualitativos anteriores (Baudinet, Eisler, et al. 2023; Baudinet et al. 2024). Esses estudos examinaram como jovens percebiam a ocorrência de mudanças na TF-AN, com ou sem o acréscimo da terapia multifamiliar para a anorexia nervosa (TMF-AN; Simic et al. 2021), como parte do tratamento ambulatorial no Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED). Além de sua compreensão dos processos de mudança durante o tratamento (foco das publicações anteriores), todas as pessoas participantes também foram questionadas nas entrevistas sobre sua experiência do encerramento do tratamento, sua visão da recuperação e o que ela significa para elas.

Jovens (de 12 a 18 anos) eram elegíveis para este estudo se (a) tinham diagnóstico de anorexia nervosa ou de anorexia nervosa atípica, (b) haviam recebido TF-AN com ou sem TMF-AN como parte do tratamento ambulatorial e (c) haviam concluído o tratamento nos últimos 2 anos. O MCCAED é um serviço especializado em transtornos alimentares da infância e da adolescência em Londres, Reino Unido, que abrange a região do sudeste de Londres e uma população de aproximadamente 2 milhões de pessoas.

As pessoas participantes foram identificadas pela equipe clínica. Depois de uma primeira abordagem por parte da pessoa terapeuta, havendo interesse da pessoa jovem, o grupo de pesquisa recebia o consentimento para entrar em contato. Foram feitas até três tentativas de contato por pessoa.

2.2 Recrutamento

Todas as pessoas jovens que concluíram a TF-AN com ou sem TMF-AN no MCCAED foram convidadas a participar, independentemente do resultado, da duração ou do engajamento no tratamento. O estudo inicial recrutou participantes entre junho e dezembro de 2021 (Baudinet, Eisler, et al. 2023); o segundo, entre julho de 2022 e fevereiro de 2023 (Baudinet et al. 2024).

2.3 Coleta de dados

As entrevistas qualitativas foram realizadas individualmente com todas as pessoas participantes que deram consentimento (16 anos ou mais) ou assentimento (menos de 16 anos). Todas as entrevistas foram feitas por videochamada por J.B. (homem, psicólogo clínico, DClinPsych e PhD), AK (mulher, psicóloga assistente, PhD) ou duas outras pessoas em cargos de assistência em psicologia no MCCAED. Cada entrevista durou aproximadamente 60 minutos, com a presença apenas de quem entrevistava e da pessoa participante. As entrevistas foram gravadas e depois transcritas literalmente. Todas seguiram o mesmo roteiro temático, e foram realizadas entrevistas-piloto para garantir a uniformidade entre as pessoas entrevistadoras. As transcrições não foram devolvidas às pessoas participantes para revisão.

Nos casos em que J.B. havia participado do tratamento, outras pessoas da equipe de pesquisa conduziram as entrevistas. Para reduzir possíveis vieses, todas as transcrições foram anonimizadas durante a transcrição, feita por um serviço externo. As transcrições anonimizadas foram então usadas na análise.

2.4 Avaliação diagnóstica e rastreamento

Antes da avaliação inicial na clínica, todas as pessoas participantes preencheram a Development and Well-being Assessment (DAWBA) (Goodman et al. 2000). A DAWBA é um instrumento diagnóstico estruturado que gera diagnósticos segundo os critérios do DSM-5 (American Psychiatric Association 2013) e da CID-10 (Organização Mundial da Saúde 2004) para pessoas de até 17 anos inclusive. A avaliação clínica no MCCAED confirmou os diagnósticos de transtorno alimentar.

2.5 Descrição do tratamento

As pessoas participantes deste estudo receberam TF-AN ambulatorial manualizada (Eisler, Simic, Blessitt, et al. 2016), com ou sem TMF-AN (Simic et al. 2021), como parte do atendimento de rotina oferecido no ambulatório do NHS. A TF-AN compreende quatro fases de tratamento: engajamento inicial (fase 1), manejo dos sintomas (fase 2), abordagem das necessidades mais amplas da adolescência e das mudanças do ciclo de vida (fase 3) e encerramento da terapia com foco na prevenção de recaídas (fase 4). O tratamento começa com sessões semanais e passa a encontros menos frequentes à medida que há progresso. As fases iniciais priorizam o apoio às famílias no manejo dos sintomas do transtorno alimentar, a restauração do peso (quando necessária) e o desenvolvimento de habilidades de tolerância ao sofrimento. As fases posteriores são ajustadas às necessidades específicas de cada família e podem abordar questões como alimentação independente, escola e relações com os pares e manejo da incerteza. A frequência e o número de sessões de TF-AN são ajustados às necessidades clínicas da família. A TMF-AN se apoia no mesmo referencial teórico da TF-AN, mas amplia o modelo ao oferecer um formato intensivo em grupo como complemento à TF-AN (cf. Baudinet, Eisler, et al. 2021; Baudinet e Eisler 2024b; Zinser et al. 2022 para revisões). A TMF-AN aumenta o apoio a toda a família e reduz a sensação de isolamento (Dawson et al. 2018), experiência comum entre pessoas com anorexia nervosa e seus familiares. As pessoas participantes da TMF-AN continuaram a receber sessões de TF-AN simultaneamente.

2.6 Plano de análise e declaração de reflexividade

Os dados gerados foram analisados por K.B. (MPsych (Clin), mulher branca australiana) e A.C. (MD, mulher branca britânica), sob a supervisão de J.B., por meio de análise temática reflexiva (Braun e Clarke 2020). A análise foi conduzida em um referencial realista crítico, que reconhece que experiências e significados são subjetivos e moldados por contextos socioculturais. K.B. tinha vários anos de experiência clínica com TF-AN e TMF-AN no Reino Unido e na Austrália. A.C. tinha vários anos de experiência em contextos de psiquiatria da infância e da adolescência e aplicava a TF-AN havia 2 anos. Na supervisão do trabalho com os dados, J.B. trouxe amplo conhecimento da TF-AN e da TMF-AN, com muitos anos de experiência clínica, pesquisa e ensino desses modelos.

A análise seguiu o referencial de seis fases da análise temática de Braun e Clarke (2006). Esse processo envolveu a familiarização com os dados, a redação de memorandos, a codificação independente e a identificação de temas preliminares por cada uma das duas analistas. Por meio de discussões iterativas, em duas reuniões de uma hora, os temas foram refinados e chegou-se a um consenso final. Os temas e códigos iniciais estavam bem alinhados, e o consenso sobre os temas finais foi alcançado por meio da discussão entre A.C. e K.B., sob a supervisão de J.B.

Empregou-se uma abordagem dedutiva flexível (Fletcher 2017), apoiada em teorias sistêmicas consolidadas e na literatura pertinente à TF-AN. A análise não se baseou no conceito de saturação de dados, reconhecendo a natureza intrinsecamente subjetiva da geração de temas (Braun e Clarke 2021). Nenhum software foi usado na análise.

3. Resultados

Das 70 famílias elegíveis identificadas durante os períodos de recrutamento, a equipe clínica considerou três inadequadas para contato devido a sofrimento persistente ou a questões de risco. Tentou-se contato com as 67 restantes. Nove delas não puderam ser alcançadas após no máximo três tentativas feitas por um membro da equipe clínica. Das 58 restantes, 17/58 (29,3%) recusaram ativamente, 18/58 (31,0%) recusaram passivamente (deram um consentimento inicial ou pediram mais informações, mas depois ficaram inacessíveis ou indisponíveis para a entrevista) e 23/58 (39,7%) consentiram em participar e concluíram a entrevista. Entre os motivos da não participação estavam a falta de tempo, a falta de interesse pelo estudo ou o desejo de não falar sobre o percurso de tratamento nem revisitá-lo.

Ver a Tabela 1 para as características demográficas e de tratamento da amostra incluída. Todas as pessoas participantes (23/23, 100%) moravam com a família no momento da participação no estudo. Dezessete (73,9%) moravam com os dois pais, e seis (26,1%) tinham pais separados. Nenhuma pessoa relatou viver com alguma deficiência.

3.1 Achados qualitativos

Foram gerados quatro temas e oito subtemas, entendidos como interligados (ver Figura 1). Os dados são intrinsecamente influenciados pelas pessoas que fizeram a análise, por suas próprias experiências e por seus vieses.

3.2 Tema 1: quem decide?

As pessoas participantes falaram da importância de uma tomada de decisão colaborativa no processo de alta. Descreveram a necessidade de chegar a um consenso entre elas mesmas, seus cuidadores e a equipe terapêutica sobre quando encerrar o tratamento. Do próprio ponto de vista, jovens diziam que um bom indicador para encerrar era a sensação de ter aproveitado o máximo das sessões. Falaram também da importância de que cuidadores e equipe terapêutica tivessem confiança na capacidade da pessoa jovem de lidar com as coisas sem intervenção contínua. Quem iniciava as conversas sobre a alta variava; no entanto, a maioria falou da importância do consenso.

Quer dizer, sabe, aquilo me deixava muito triste, e eu queria prolongar. Mas, é, acho que fiquei contente de ter terminado quando terminou, porque era um bom momento. É, foi bom, porque não foi, tipo, apressado nem nada. Foi quando eu realmente senti: ok, consigo fazer isso sem ajuda.

3.2.1 A vida é mais importante

Algumas pessoas jovens disseram especificamente que se sentiram prontas para a alta quando o conteúdo das sessões se esgotou ou quando o tédio chegou: “quando você vai às sessões e não tem muita coisa para falar porque está tudo bem” (jovem 15). De modo mais geral, havia entre as pessoas participantes a percepção ampla de que um bom sinal de que o tratamento podia acabar era a falta de assuntos a tratar, ou o fato de as sessões começarem a atrapalhar outras coisas mais importantes.

…a sensação de que, teve um momento em que eu meio que pensava: aff, tenho consulta hoje, e acho que nesse ponto é a hora de sair, quando ir lá vira mais um incômodo.

Outras pessoas jovens descreveram uma mudança de mentalidade, percebendo que a vida era mais importante do que a doença ou o tratamento. Disseram que esse foi um ponto de virada importante na preparação para a alta. No momento da alta, alguém explicou: “os pontos positivos são muito maiores que os negativos, e é tentar pensar a longo prazo em vez de a curto prazo” (jovem 19). À medida que a recuperação avançava, o mundo de cada jovem se ampliava, e ia ficando claro que havia mais na vida do que o transtorno alimentar.

Na época, a alta me preocupava muito, e eu pensava: ai, não, e agora? Mas, olhando para trás, sim. Também porque eu ia começar numa escola nova em setembro e tenho dias muito longos. A gente começa às oito e vai até mais ou menos cinco todo dia. Então não tinha como eu chegar e dizer: foi mal, gente, a gente vai ter que perder uma aula de sapateado para eu ir conversar com a minha terapeuta.

3.2.2 Por iniciativa da equipe clínica

Várias pessoas jovens disseram que foi a equipe terapêutica que iniciou as conversas sobre a alta. Isso gerou alguma ansiedade, mas acabou levando a um planejamento e a uma preparação colaborativos antes da alta.

E [o terapeuta] estava ali dizendo “está, sim” [em condições]. Sabe, ele [o terapeuta] confiava em mim para não ficar me pesando e para seguir o plano alimentar. E para parar o tratamento quando eu tinha dúvidas. Ele simplesmente sabia que aquilo não ia acontecer… aquilo foi tão forte, sabe, a preocupação e a ansiedade ainda estavam tão presentes.

3.3 Tema 2: saber o que vem pela frente

Havia entre as pessoas jovens uma forte percepção de que era importante estabelecer, desde o início do tratamento, expectativas claras sobre a duração do tratamento, os resultados prováveis e a possibilidade de sintomas persistentes após a alta, e retomar essas expectativas quando a alta se aproximava.

Bom, a gente meio que foi espaçando bem mais, até o ponto em que, quando as coisas estavam indo bem, passamos para, tipo, uma vez a cada quatro semanas, depois uma vez por mês, e aí, tipo, na penúltima, decidimos que íamos ter mais uma um mês depois e que aí íamos terminar.

3.3.1 Expectativas estabelecidas

Várias pessoas jovens contaram que era importante a equipe clínica deixar claro que algumas cognições do transtorno alimentar provavelmente persistem depois da alta e que isso não significa necessariamente que é preciso continuar em tratamento. Uma pessoa jovem observou que “deixaram claro que eu estava num… estado de espírito bom o bastante para, meio que, seguir o meu próprio caminho” (jovem 3). A expectativa estabelecida era de que se estava num lugar “bom o bastante” para a alta, e havia o reconhecimento de que a recuperação continuaria a progredir depois dela.

A gente conversou sobre isso com [a terapeuta] e ela dizia que ninguém sai dali 100%, tipo, com a recuperação completa, porque aí eles não estariam fazendo o trabalho deles, porque depois você tem que fazer uma parte por conta própria….

3.3.2 Lidar com a incerteza

A ansiedade em torno da alta foi mencionada especificamente por três jovens. Para lidar com ela, falaram de como era útil conversar abertamente sobre isso nas sessões e de a pessoa terapeuta lembrar as ferramentas desenvolvidas, o quanto se havia progredido e que a alta era um passo importante rumo à recuperação. Uma pessoa jovem reconheceu: “sempre vai existir aquela sensação inicial de cautela, de ansiedade, tipo: nossa, agora vou fazer isso sem ajuda” (jovem 4). Outras pessoas sentiam ansiedade diante da perda da estrutura das sessões, mas a tranquilização dada pela equipe terapêutica no final tinha efeito continente.

Eu tinha um pouco de medo de não ter mais aquela espécie de estabilidade. Mas acho que, no fim da sessão, eu pensava: tá, agora me sinto bem com isso. E acho que foi só porque consegui meio que me acalmar. E meio que percebi que eu tenho, na verdade, todas essas estratégias para me ajudar… me ajudar, esse tipo de coisa.

3.4 Tema 3: o que precisa estar no lugar

Junto com uma mudança de mentalidade, as pessoas jovens falaram da necessidade de ter as ferramentas certas e a estrutura de apoio adequada (por exemplo, uma rede de apoio) para continuar avançando rumo à recuperação após a alta. Descreveram ter aprendido a lidar com a doença trabalhando junto com a família, as amizades e outras pessoas de sua rede de apoio.

… colocar todas, tipo, as coisas novas que eu sabia, tipo, realmente colocar aquilo em prática e simplesmente começar, tipo, a refazer o jeito como eu levo a minha vida, basicamente.

3.4.1 Confiança em ter ferramentas suficientes

Uma mudança importante, identificada por seis jovens, foi a necessidade de ter confiança nas ferramentas adquiridas ao longo da TF-AN. Uma pessoa jovem explicou: “acho que o momento certo de terminar o tratamento é quando o lado emocional está curado e o transtorno alimentar não controla mais você. Então, como eu disse, você tem esses pensamentos, mas, sabe, consegue ignorá-los, e eles são ocasionais” (jovem 18). A capacidade de lidar com as cognições do transtorno alimentar e de questioná-las foi descrita como muito importante.

Acho que foi o momento certo porque era quase como se tivessem dado para a gente as ferramentas para conseguir lidar com as coisas. E não havia muito mais que pudessem fazer por mim, porque meio que estava nas minhas mãos agora.

3.4.2 Apoio da rede

Ter uma rede de apoio sólida foi descrito como parte essencial de estar em condições para a alta. As pessoas jovens contaram como essa rede muitas vezes se constrói ao longo do tratamento, mas disseram que era algo importante a ser trabalhado especificamente na preparação para a alta. Seis jovens apontaram explicitamente a família e as redes sociais como elementos-chave a serem trabalhados.

Obviamente, ainda vai ter o apoio da minha família, e sei que eles estão sempre ali se eu precisar.

3.5 Tema 4: a alta é um passo necessário rumo à recuperação

No momento da alta, as pessoas participantes se situavam em pontos diferentes do caminho de recuperação. Nove jovens disseram ter alcançado a recuperação na alta, 11 disseram ter alcançado em parte, três disseram que não. Das pessoas que não se consideravam em recuperação na alta, quatro acrescentaram que a recuperação veio depois dela. Qualquer que fosse o ponto do caminho em que se situavam, todas as pessoas participantes reconheceram que o processo de recuperação continuou após a alta e que a alta ajudou esse processo.

Acho que as coisas, na verdade, melhoraram desde que saí também, porque isso me forçou a… forçou, mas no bom sentido. Isso me forçou a ter mais independência, e acho que agora a recuperação é uma escolha.

3.5.1 Multifacetada e difícil de definir

As pessoas jovens tinham definições diferentes de recuperação, e quase todas disseram que era difícil defini-la com certeza absoluta. Uma delas contou: “essa coisa toda de recuperação, não acho que seja tão simples quanto, sabe, preto no branco” (jovem 4). Outra disse que o conceito de recuperação era confuso: “antes eu pensava: ah, eu tenho um transtorno alimentar. Mas agora fico: eu digo que tenho? Ou digo que eu tive um transtorno alimentar? Acho muito difícil diferenciar” (jovem 12).

Não sei. Quer dizer, as pessoas têm definições diferentes do que significa a recuperação. Sabe, para algumas, é o físico. Para outras, é o mental, sabe, dá para dizer que a recuperação é saber que aquilo nunca mais vai acontecer, ou conseguir mostrar, ensinar outras pessoas a partir da própria experiência.

Muitas pessoas jovens tinham a percepção de que a recuperação tem múltiplos aspectos e não se resume ao aspecto físico do ganho de peso. Muitas descreveram a importância de considerar também aspectos mais amplos do bem-estar mental, emocional e social. Uma pessoa jovem explicou que, depois da alta, “quando você tem que fazer uma parte por conta própria, e é tipo quando você consegue fazer tudo por conta própria, é aí que você sente mais que a recuperação está completa” (jovem 5). A alta parecia favorecer a recuperação no sentido de a vida ficar maior e o transtorno alimentar deixar de ser o foco. Outros aspectos da vida, como as amizades, a família e a escola, passaram a ter mais importância.

Foi meio que ver minha vida se expandir de novo e sair daquele buraco de comida e exercício. Era só nisso que eu pensava. Agora eu tenho amizades de verdade, consigo me concentrar na escola e consigo fazer planos espontâneos. Parece que a minha vida está mais iluminada de novo.

3.5.2 Assumir responsabilidade e planejar o futuro

As pessoas jovens disseram que era importante planejar o futuro, estabelecer metas continuamente e usar as habilidades depois da alta. Uma delas falou da importância da alta para conseguir assumir plenamente a responsabilidade pela própria recuperação.

Foi mais como assumir essa responsabilidade para mim. Realmente pôr em prática coisas que eu tinha aprendido. Então foi com certeza um processo contínuo. Então, é, fora dos rótulos de recuperado, não recuperado. Era só o processo de recuperação, sabe, que não parou quando eu saí do tratamento.

Muitas reconheceram a possibilidade de recaída no futuro, como uma pessoa jovem que contou: “se tiver, tipo, acontecimentos muito grandes e estressantes na minha vida, ou uma mudança, ou só alguma coisa que me faça sentir, tipo, sem controle e os pensamentos meio que voltarem… com o passar do tempo, acho que a chance fica cada vez menor. E não acho que isso signifique que todo mundo precisa parar a vigilância, parar de, tipo, ficar de olho nos sinais e esse tipo de coisa, eu inclusive, e presto muita atenção aos sinais” (jovem 18). Havia a percepção de que, com as ferramentas e o apoio certos, e continuando a pôr em prática o que foi aprendido, a vida continua a crescer.

E eu acho mesmo que, com as ferramentas certas e o sistema certo, há um monte de fatores que vão determinar se alguém consegue se recuperar. E acho que a família é um fator enorme nisso, e acho que é reconhecendo todos os fatores e enfrentando cada um deles que se garante o melhor sucesso do tratamento.

4. Discussão

O objetivo deste estudo foi explorar a perspectiva de jovens sobre o momento da alta da TF-AN e sobre como ele se relaciona com sua percepção de recuperação. Foram gerados quatro temas principais. Três descreviam o “momento certo” para a alta, e um se relacionava mais com a definição de recuperação. Todos os temas estavam inter-relacionados e se influenciavam mutuamente. As pessoas jovens reconheceram que, depois da alta, os últimos passos rumo à recuperação se tornavam possíveis. Em retrospecto, muitas avaliaram que permanecer mais tempo em tratamento poderia ter atrapalhado seu progresso.

Ao se preparar para a alta, as pessoas jovens refletiram sobre quem deveria definir o momento. Algumas sentiram que a TF-AN chegava a uma conclusão natural quando as sessões ficavam menos mobilizadoras (e até “chatas”) ou quando outras prioridades da vida tomavam a frente. Outras achavam que essa conversa deveria ser iniciada pela equipe clínica. Ainda assim, a maioria disse que terapeutas e pais precisavam participar juntos dessa decisão, orientando-a com a pessoa jovem. Isso se alinha a pesquisas anteriores que destacam a importância da colaboração entre terapeutas e jovens nas decisões sobre o encerramento (Lindstedt et al. 2015). Essa ênfase na decisão conjunta também se alinha à literatura que reconhece a importância do engajamento, da formulação colaborativa e de um planejamento claro do tratamento na TF-AN (Baudinet et al. 2024; James et al. 2025; Baudinet et al. 2021a, 2021b).

No presente estudo, as pessoas jovens também enfatizaram o valor de saber o que vinha pela frente e de sentir que tinham algumas ferramentas para estar em condições de receber alta. Beneficiaram-se de ter expectativas claras sobre a frequência das sessões, a duração do tratamento e os resultados esperados na alta, comunicadas desde o início do tratamento e retomadas à medida que a alta se aproximava. Isso não significa necessariamente um número explícito de sessões, mas sim expectativas sobre a duração do tratamento, a frequência das sessões e a possível ansiedade diante do encerramento. Várias disseram que as conversas sobre a alta vinham acompanhadas de mais ansiedade e que precisaram de conversas e encorajamento contínuos até terem confiança para encerrar. Isso se articula com um conceito teórico central do modelo da TF-AN, segundo o qual o tratamento precisa ajudar as famílias a chegar a um lugar de “incerteza segura” (Mason 1993). Inicialmente, a “certeza segura” é oferecida pela estrutura da TF-AN (sessões frequentes, apoio parental nas refeições etc.) e pelo conhecimento da equipe multidisciplinar. Depois, ao longo do tratamento, introduz-se mais flexibilidade e “incerteza segura”, para permitir que as pessoas jovens retomem a independência na alimentação, assumam riscos seguros de forma adequada ao seu desenvolvimento e assumam a responsabilidade pelo processo de recuperação. Os presentes achados sugerem que a alta é um passo importante para realmente entregar à pessoa jovem, com apoio da família, a responsabilidade pela recuperação.

Estudos anteriores destacaram a importância de construir intencionalmente a confiança e a autoeficácia de pais e jovens, a fim de favorecer uma mudança contínua orientada para a recuperação (Konstantellou et al. 2022; Socholotiuk e Young 2022). Em pessoas adultas com transtornos alimentares, melhorar a tolerância à incerteza (sobretudo no início do tratamento) também foi associado à melhora dos sintomas na alta (Reilly et al. 2021). Ao reduzir intencionalmente a frequência das sessões nas fases intermediária e final do tratamento, a equipe clínica estabelece a expectativa clara de que a pessoa jovem (com apoio da família) assuma mais responsabilidade nas fases finais do tratamento. Abordar os medos de lapsos e de recaída foi descrito como importante para ajudar a pessoa jovem e a família a se apropriar do processo de recuperação e a se preparar para a alta. Isso também sinalizava às pessoas jovens que a equipe confiava na sua capacidade de seguir sem apoio contínuo.

Em estudos anteriores, jovens comentaram o quanto pode ser prejudicial que terapeutas e equipes se concentrem excessivamente nos comportamentos alimentares em detrimento da formação da identidade no fim do tratamento (Conti et al. 2021). O funcionamento identitário foi associado ao estágio da doença na AN (Croce et al. 2024), e fortalecer o senso de realização em vários domínios da vida (por exemplo, escola, hobbies etc.) pode promover um desenvolvimento identitário mais amplo na adolescência durante a recuperação (Nilsen et al. 2020). Na adolescência, o tratamento pode proporcionar um senso de si mais positivo e mais autoconfiança (Wallis et al. 2017). A pesquisa sugere que melhoras na motivação para mudar muitas vezes ocorrem junto com uma conexão com valores e com a formação da identidade (Rankin et al. 2023). As pessoas jovens do presente estudo destacaram a importância de não se tornar perfeccionista em relação à recuperação; como disse a pessoa jovem 4: “não acho que seja tão simples quanto, sabe, preto no branco”. Em vez disso, trata-se de priorizar a alta quando as coisas estão “boas o bastante”.

O presente estudo também destaca a importância da alta como um passo rumo à recuperação, e não como algo que acontece quando a pessoa já se recuperou. As pessoas jovens falaram de como a alta lhes permitiu sentir-se realmente independentes e de como abrir mão da “rede de segurança” do tratamento possibilitou o passo seguinte desse processo. De certa forma, a alta parece favorecer o desenvolvimento identitário da adolescência e o afastamento da doença.

Não surpreende que as pessoas jovens do presente estudo tenham tido dificuldade em definir a “recuperação”, algo que vem sendo apontado há algum tempo na literatura mais ampla (Bardone-Cone et al. 2018; Baudinet e Eisler 2024a; Dawson et al. 2015; Kerimler et al. 2024). Neste estudo, falaram da recuperação como um processo em evolução, multifacetado, que continuava depois da alta. Disseram que tanto a mudança física quanto a psicossocial são importantes, sendo que a recuperação física costuma preceder a recuperação cognitiva e emocional. Muitas falaram de como a recuperação pode envolver continuar a experimentar algumas cognições e impulsos do transtorno alimentar, mas escolher não responder a eles. Diante dessa falta de clareza sobre como definir a recuperação, basear o momento da alta no alcance da “recuperação” é problemático. Os presentes achados sugerem que a alta é adequada quando há consenso entre a pessoa jovem, seus familiares e a equipe terapêutica de que há ferramentas e apoio suficientes para seguir sem sessões contínuas.

As pessoas jovens do presente estudo esperavam futuros “solavancos no caminho” (por exemplo, transições e mudanças de vida, desafios pessoais etc.) que poderiam desencadear cognições e comportamentos do transtorno alimentar. Os dados sugerem que há correlatos genéticos e neurotemperamentais da AN (Frank et al. 2019; Kaye et al. 2013; Watson et al. 2019), o que significa que alguns fatores de risco e de manutenção da doença podem persistir. Dados de seguimento de sete anos do mesmo serviço de recrutamento sugerem que a maioria não continua com um transtorno alimentar, mas que muitas pessoas vão enfrentar outras dificuldades de saúde mental, como ansiedade e depressão (Simic et al. 2022; Stewart et al. 2022). Desenvolvimentos terapêuticos recentes e inovadores mostraram que trabalhar a conexão social pode ser útil para apoiar o funcionamento social mais amplo e a recuperação de pessoas com transtornos alimentares restritivos (Baudinet, Stewart, et al. 2021; Baudinet et al. 2022). São necessárias pesquisas futuras sobre a interação entre a recuperação do transtorno alimentar, o funcionamento social mais amplo e outras dificuldades de saúde mental coocorrentes.

Além disso, embora os modelos de terapia familiar focados nos transtornos alimentares adotem uma abordagem de tratamento em fases, com objetivos terapêuticos específicos caracterizando cada fase, a pesquisa ainda não examinou especificamente o impacto da conclusão de cada fase sobre o resultado do tratamento. Pode ser pertinente investigar possíveis mecanismos de mudança específicos da TF-AN (por exemplo, confiança e autoeficácia parentais, melhora da comunicação entre pais e filhos) e considerar sua sequência temporal ao lado de outros mecanismos de mudança bem reconhecidos (como o ganho de peso precoce).

5. Pontos fortes e limitações

Um dos principais pontos fortes deste estudo é incluir apenas a voz de jovens. Na literatura, é mais comum a voz de pais, cuidadores e profissionais aparecer combinada à das pessoas jovens. O tamanho da amostra também é um ponto forte do estudo e permite maior confiança nos achados e maior potencial de generalização.

Ainda assim, este estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, os temas e as conclusões não foram verificados pelas próprias pessoas participantes, o que reduz a validade potencial das conclusões. As pessoas jovens também foram entrevistadas em momentos diferentes após a alta: para algumas, o tratamento tinha terminado poucas semanas antes da entrevista; para outras, quase dois anos antes. Para aumentar a especificidade dos achados, seria útil ver como a compreensão da alta e da recuperação pode mudar nos anos seguintes à alta. Além disso, a amostra de quem aceitou participar pode representar uma coorte com experiência positiva do tratamento e da recuperação; de fato, todas as pessoas participantes haviam restaurado em grande parte a saúde física e psicológica com o tratamento. Vale notar, porém, que mais de 50% da amostra tinha questões de saúde mental comórbidas, o que está de acordo com dados de auditoria anteriores do nosso serviço (Simic et al. 2022; Stewart et al. 2022). Pesquisas futuras poderiam se estender a quem não concluiu o tratamento ou não respondeu a ele, para verificar se os processos de alta deveriam ser adaptados nessas circunstâncias. A amostra era composta predominantemente por moças brancas e foi recrutada em um único serviço do sudeste de Londres. O tratamento foi majoritariamente presencial, o que significa que as experiências relatadas podem não ser generalizáveis a outros formatos. Dados recentes sugerem que o formato on-line é valorizado, mas que a maioria prefere o presencial, sobretudo nas fases iniciais do tratamento (Baudinet, Konstantellou, et al. 2023). Ainda precisa ser examinado se o processo de alta exige um pensamento diferente para uma TF-AN exclusivamente on-line. Por fim, embora este artigo tenha oferecido a oportunidade única de ouvir as pessoas jovens, o ponto de vista de pais e cuidadores esteve ausente. Pais e cuidadores podem ter visões diferentes sobre o momento “certo” da alta e sobre o sentido da recuperação. Como são um recurso essencial no tratamento, pesquisas futuras poderiam comparar e contrastar suas perspectivas com os dados do presente estudo, para promover uma compreensão compartilhada de como encerrar bem o tratamento.

6. Conclusões

O presente estudo destaca as necessidades singulares e variadas das pessoas jovens, tanto no momento específico da alta quanto na continuidade do caminho rumo à recuperação depois do tratamento. Os achados mostram que encerrar o tratamento não é uma questão de frequentar um número específico de sessões nem de atingir determinado peso. Trata-se, antes, de ajudar cada jovem a ter confiança em sua capacidade de seguir sem tratamento. Isso contrasta, em certa medida, com os ensaios de pesquisa clínica, nos quais geralmente se prescreve um número fixo de sessões. Nos contextos clínicos reais, parece essencial atender às necessidades multifacetadas de cada pessoa e de sua família, olhando também para a frente e comunicando desde o início do tratamento expectativas realistas sobre a alta e a recuperação. Um compromisso contínuo com a mudança após a alta parece fundamental, e incentivar jovens e famílias a assumir “riscos seguros” parece ser uma parte importante do encerramento e da apropriação da recuperação. Há quem possa ver a persistência de cognições como sinal de que é preciso mais tratamento; no entanto, os presentes achados sugerem que permanecer em tratamento pode inibir as etapas finais da recuperação. Manter jovens em tratamento por mais tempo do que o necessário pode sinalizar, sem querer, que a mudança é arriscada demais e que a equipe multidisciplinar não confia na capacidade dessas pessoas de lidar com as coisas sem apoio contínuo.