1. Introdução

A terapia familiar focada nos transtornos alimentares (TF-TA) é a principal intervenção ambulatorial para a anorexia nervosa (AN) na adolescência e é significativamente superior à terapia individual quanto aos resultados de peso ao final do tratamento (Austin et al. 2024). A TF-TA é recomendada internacionalmente pelas diretrizes de tratamento clínico (Couturier et al. 2020; Crone et al. 2023; NICE 2017, SIGN 2022). No Reino Unido, essas recomendações são implementadas por meio do tratamento baseado na família (FBT, Family Based Treatment, Lock e Le Grange 2012) ou da terapia familiar focada na anorexia nervosa (TF-AN, Eisler 2016). Embora esses modelos difiram ligeiramente na forma de aplicação (por exemplo, número de fases do tratamento, ênfase no engajamento, uso da formulação etc.), ambos se alinham a princípios subjacentes semelhantes (Baudinet, Simic e Eisler 2021a; Reinecke e Le Grange 2022). Isso inclui não focar na causa da doença; em vez disso, no início do tratamento há uma forte ênfase na mudança comportamental rápida em torno da alimentação e do ganho de peso. A família é vista como um recurso essencial, especialista em seu jovem, e quem conduz a terapia atua ativamente para dar aos pais condições de assumir a liderança no apoio à recuperação do filho ou da filha. A externalização da doença é considerada crucial para reduzir a culpa e a responsabilização parentais, e a abordagem do tratamento é pragmática, com foco inicial na redução dos sintomas. O tratamento é manualizado (por exemplo, Lock e Le Grange 2012) para apoiar a padronização e a disseminação dessa abordagem baseada em evidências. A resposta ao tratamento (definida como melhora do peso e da psicopatologia relacionada à alimentação) no FBT manualizado é, em média, de 75%, e as taxas médias de remissão ficam em torno de 38% ao final do tratamento, o que deixa aproximadamente 60% das pessoas com sintomatologia de transtorno alimentar (Lock e Le Grange 2019). Byrne e Fursland (2024) destacaram a necessidade de que as abordagens baseadas em evidências continuem a se desenvolver para se alinhar à compreensão contemporânea dos transtornos alimentares e de seu tratamento, incluindo nossa maior consciência e compreensão do autismo.

Pessoas autistas têm duas vezes mais probabilidade de ter transtornos alimentares do que pessoas não autistas (Sedgewick, Leppanen e Tchanturia 2021), e a prevalência de traços autistas em pessoas com AN fica entre 20% e 40% (Mandy e Tchanturia 2015; Westwood & Tchanturia et al. 2017; Spek et al. 2020; Huke et al. 2013). Duas revisões sistemáticas recentes relataram que pessoas autistas têm piores experiências de tratamento dos transtornos alimentares e podem estar sob risco aumentado de internação e de uso mais extenso de tratamentos de alta intensidade (Nimbley et al. 2024; Li et al. 2022). Pais e cuidadores relataram frustração com a falta de adaptações do tratamento para pessoas autistas com transtorno alimentar (Adamson et al. 2020), e equipes de saúde descreveram menor confiança na aplicação de tratamentos para transtornos alimentares com pessoas autistas (Kinnaird, Norton e Tchanturia 2017).

Na pesquisa limitada que existe sobre os resultados da TF-TA com jovens autistas, esse padrão parece se repetir. A equipe de Stewart (2017) apresentou os resultados de um serviço especializado em transtornos alimentares da infância e da adolescência que oferece a TF-AN como intervenção de primeira linha e relatou resultados físicos e duração do tratamento comparáveis entre os diferentes níveis de traços autistas, mas um uso significativamente maior de hospital-dia e internação entre jovens com traços autistas elevados. Da mesma forma, em uma série de casos de FBT, a proporção de jovens autistas que receberam cuidados intensificados (hospital-dia ou internação) foi significativamente maior, mas não houve diferença significativa entre os grupos na normalização do peso ou na conclusão bem-sucedida do tratamento (Bentz, Pedersen e Moslet 2022). Além disso, um dos marcadores de má resposta ao tratamento mais replicados é a presença de pensamento obsessivo-compulsivo e perseverativo (Le Grange et al. 2012; Lock et al. 2006; Madden et al. 2015), características que podem estar presentes em populações autistas.

De modo encorajador, algumas adaptações do tratamento dos transtornos alimentares para pessoas autistas já vêm sendo consideradas e implementadas. A equipe de Tchanturia (2020) relatou redução da duração das internações após a implementação de uma linha de cuidado modificada para pessoas autistas com AN (linha de cuidado PEACE: Tchanturia et al. 2020). Loomes e Bryant-Waugh (2021) propuseram algumas formas de ajustar a TF-TA para jovens autistas, entre elas tornar as sessões mais previsíveis, considerar as preferências sensoriais e a preferência por rotina e constância no processo de realimentação. É preciso dar continuidade a esse trabalho e começar a explorar a experiência de terapeutas com a TF-TA junto a jovens autistas, orientando melhor adaptações úteis dos modelos. O objetivo deste estudo é explorar a experiência clínica de aplicar o FBT ou a TF-AN com jovens autistas com AN, em que isso difere da aplicação com jovens neurotípicos e quais adaptações vêm sendo implementadas.

2. Métodos

O estudo foi aprovado pela Universidade de Edimburgo (CAHSS2401/04), e as pessoas participantes deram consentimento informado por escrito.

2.1 Participantes

Atendiam aos critérios de inclusão profissionais de saúde com formação formal em terapia familiar focada nos transtornos alimentares (especificamente FBT ou TF-AN) que tivessem aplicado o modelo com pelo menos um jovem autista e sua família nos últimos três anos. Era exigido falar inglês.

2.2 Procedimentos

O recrutamento foi feito por redes sociais, boca a boca e redes profissionais pertinentes. As pessoas interessadas entravam em contato com a pessoa responsável pela pesquisa por e-mail ou preenchiam um questionário on-line incluído nos anúncios do estudo. As entrevistas on-line foram organizadas por e-mail, e um termo de consentimento, um breve questionário sociodemográfico e um questionário sobre a trajetória clínica foram preenchidos on-line. As entrevistas, conduzidas por FD e EC, ocorreram no Microsoft Teams e foram gravadas com o consentimento de quem participava. Elas seguiram uma série de perguntas (ver Informações Complementares S1: Tabela S1) sobre a experiência de aplicar o FBT ou a TF-AN com jovens autistas, incluindo os princípios subjacentes, técnicas manualizadas específicas e eventuais adaptações do modelo. As entrevistas duraram entre 43 e 70 minutos (em média, 54 minutos).

2.3 Características das pessoas participantes

A amostra final (n = 11) reuniu pessoas em diferentes funções clínicas, incluindo terapia familiar (n = 2), enfermagem (n = 5) e psicologia clínica (n = 4) (mulheres n = 9, 81%; idade média 39,5 anos, DP: 8,3, variação de 29 a 58 anos; pessoas brancas britânicas n = 9, 81%). Sete atuavam no NHS Scotland, três no NHS England e uma na Austrália. A formação era em FBT (n = 8) ou em TF-AN (n = 3): cinco haviam feito a formação básica, duas tinham credenciamento para a prática, duas para a supervisão e uma atuava na formação de terapeutas. O tempo de prática de TF-AN ou FBT variava de 9 meses a 18 anos. Segundo as pessoas participantes, jovens autistas, ou com suspeita de autismo, representavam de 15% a mais da metade do total de casos de FBT/TF-AN que haviam atendido. Por razões de confidencialidade, as informações sociodemográficas não foram vinculadas aos relatos individuais.

2.4 Análise

As transcrições foram analisadas por meio da análise temática reflexiva, conforme descrita por Braun e Clarke (2021). A equipe de pesquisa adotou uma abordagem realista crítica indutiva, guiando-se pelos dados e mantendo em mente a perspectiva individual sobre a realidade (Willig 2022). O Microsoft Teams forneceu transcrições literais, que depois foram conferidas e anonimizadas. As seis etapas da análise temática descritas por Braun e Clarke (2021) foram aplicadas aos dados. Isso envolveu, primeiro, a familiarização com os dados: FD, IP e EC leram as transcrições várias vezes para se aprofundar nelas e depois geraram os códigos iniciais. Cada integrante da equipe organizou separadamente os códigos em temas iniciais, que depois foram discutidos em conjunto. Por fim, cada tema e subtema foi revisto com o grupo de pesquisa ampliado, composto por terapeutas com formação em FBT e TF-AN, e os resultados preliminares foram enviados a todas as pessoas participantes para confirmar que representavam fielmente seu ponto de vista. A análise final é apresentada na seção de resultados.

2.5 Declaração de reflexividade

A análise temática reflexiva enfatiza a importância da interpretação e da influência de quem pesquisa. FD e EC unem pesquisa e prática clínica, com experiência na aplicação e na supervisão do FBT. Essa experiência clínica alimentou as entrevistas e a análise. FD e EC valorizam clinicamente o FBT, mas também acompanharam famílias com as quais essa abordagem não teve sucesso, incluindo famílias de jovens autistas. Juntou-se à análise IP, que atua como assistente de psicologia com pessoas com transtornos alimentares, na clínica e na pesquisa. Uma pessoa pesquisadora par, com experiência vivida (EM), foi consultada sobre a análise, assim como duas pessoas terapeutas com formação em TF-AN (RL) e em FBT (LT).

3. Resultados

A análise temática reflexiva resultou em quatro temas: (1) contexto sistêmico, (2) levantar a possibilidade de autismo, (3) sobreposição entre autismo e transtornos alimentares e (4) manual versus adaptações (ver Tabela 1). Eles são discutidos com citações extraídas das transcrições.

3.1 Contexto sistêmico

Este tema destaca considerações sistêmicas que vão além da pessoa jovem como indivíduo e inclui três subtemas: pais e cuidadores neurodivergentes, as múltiplas camadas de comunicação que ocorrem na família e na relação terapêutica, e a experiência prévia que as famílias trazem de criar uma criança autista.

3.1.1 Pais e cuidadores neurodivergentes

Ao pensar a TF-TA para jovens autistas, a maior parte das pessoas terapeutas destacou a necessidade de considerar a neurodivergência na família, e não apenas em quem é jovem e autista. Terapeutas observaram que alguns princípios da TF-TA se alinhavam bem às necessidades das famílias autistas.

Estou pensando numa pessoa em particular cujos pais, eu acho, também são… autistas. E, na verdade, aquela abordagem pragmática, o que funcionou, funcionou muito bem para aquela família, porque era simplesmente uma questão de: é isso mais ou menos o que vocês precisam fazer, e estas são as razões pelas quais precisam fazer.

Algumas técnicas, porém, se mostraram mais problemáticas para famílias autistas, como o uso da externalização e das perguntas circulares.

Quando faço FBT com jovens que já têm um diagnóstico definido de autismo, em geral a gente vê uma provável neurodivergência nos pais também… que, tipicamente, não foi diagnosticada, então percebi que, dentro do modelo FBT, o questionamento circular pode ser bem difícil, e em geral muita, e de novo, não é bem o jovem, são mais os pais, que estão sempre procurando aquilo que é prescritivo, tipo: o que a gente faz? Ou, sabe, é meio que quando você usa os princípios para guiar a família a encontrar soluções e se empoderar, que na verdade ela acha isso bem estressante….

Essa preferência parental pela instrução em vez da descoberta guiada levou parte das pessoas terapeutas a adaptar a comunicação ou a postura com as famílias.

Os casos em que me vejo adotando uma postura mais autoritária são aqueles em que me pergunto se a criança pode ser autista, sabe, e talvez também aqueles em que um dos pais, ou os dois, são.

Aqui se vê uma reflexão inicial sobre a interação na comunicação que ocorre entre terapeutas, jovem e pais.

3.1.2 Múltiplas camadas

Terapeutas refletiram sobre os diferentes neurotipos presentes na família e na relação terapêutica e sobre o potencial de falhas de comunicação entre jovem, família e terapeuta. Sem intenção, as diferenças de compreensão podiam levar famílias a vivenciar a TF-TA como punitiva.

Quando o autismo não é reconhecido, ou quando há múltiplas camadas do problema da dupla empatia em ação. Isso pode tornar o FBT difícil, porque acho que é preciso haver uma boa base relacional, uma compreensão compartilhada e uma forma de fazer as coisas que dê a todo mundo a sensação de que aquilo vem de uma posição de cuidado, não de uma posição dessintonizada, meio punitiva. É, e percebi que isso pode mais facilmente cair nessa segunda categoria com jovens autistas e suas famílias.

Isso incluiu reflexões de uma pessoa terapeuta neurodivergente sobre o impacto das diferenças de comunicação e sobre como elas podem ser interpretadas.

Acho que às vezes pais neurodivergentes são, sabe, nada contra pais neurodivergentes. Eu tenho um funcionamento neurodivergente, tenho filhos, então não estou criticando, mas às vezes acho que, tipo, a comunicação, eu preciso realmente pensar em como estou me comunicando, na expressão do meu rosto, em como estou passando. Porque, sabe, eu nunca estou dizendo a eles o que fazer nem dizendo, sabe. Mas pode ser bem complicado, e às vezes eles percebem da minha parte uma atitude negativa, ou acham que estou dando bronca.

As duas pessoas terapeutas destacaram que a falta de sintonia na relação terapêutica pode levar à percepção de uma posição mais negativa ou punitiva por parte de quem conduz a TF-TA, ou até à adoção involuntária dessa posição.

3.1.3 Criar uma criança autista

Terapeutas refletiram sobre a experiência histórica de criar um jovem autista que as famílias trazem às consultas, sobretudo as que têm experiência com um jovem com perfil de evitação de demandas, e sobre a exigência da TF-TA de um estilo parental diferente, incluindo engajar-se rapidamente no processo angustiante da alimentação.

Às vezes os pais acharam essa postura mais difícil, e se há uma angústia tão explícita por parte do jovem, então conseguir sustentar aquela linha de: nós tomamos essa decisão e é isso que vai acontecer, é para o seu bem, acho que percebi que os pais podem achar isso mais difícil com um jovem autista.

Os pais acham mais duro, e se a criança já tinha necessidades de apoio adicionais antes do transtorno alimentar, sabe, os pais dizem que o papel deles é proteger aquela criança.

Terapeutas refletiram sobre as próprias experiências e vieses e sobre o desafio de manter continuamente em mente a experiência do jovem autista e de sua família.

Isso me faz questionar quem eu sou na sala, e é aquela coisa de: eu não sou autista, não tenho experiência direta com pessoas autistas na minha vida, então, para mim, entrar naquela sala com o meu jeito de pensar sobre parentalidade, sobre limites e comportamentos, e tipo, isso me desafia muito, em coisas que eu simplesmente não toleraria.

Uma consideração frequente para jovens autistas e suas famílias era usar um modelo separado de TF-TA, em parte para favorecer conversas abertas sobre as experiências parentais, mas também quando as sessões familiares se tornavam excessivas para o jovem.

3.2 Levantar a possibilidade de autismo

Terapeutas observaram que a maior parte das pessoas jovens chega aos serviços de transtornos alimentares sem que o autismo tenha sido explorado antes. Considerar uma avaliação de autismo num momento de angústia intensa, devido ao início recente do transtorno alimentar, era percebido como algo avassalador para as famílias e para a equipe clínica.

Nós estamos fazendo o diagnóstico ou sugerindo que busquem um diagnóstico. E então essas famílias e esses jovens estão tentando entender o que significa ser autista e, ao mesmo tempo, o que significa ter um transtorno alimentar.

Terapeutas descrevem a tensão entre explorar se uma pessoa é autista e as possíveis considerações éticas e implicações negativas de não fazê-lo, enquanto ainda se tenta engajar a família diante da urgência do processo de realimentação. Isso era agravado pelo estigma persistente em torno do autismo.

A família não queria considerar a possibilidade de autismo, na verdade, e com certeza, mesmo só pensando num jovem que provavelmente era autista, mas a família não queria aquele diagnóstico nem aquela avaliação.

Uma possível solução era o rastreamento universal do autismo nos serviços de transtornos alimentares, favorecendo conversas precoces e adaptações do tratamento de maneira mais transparente.

Há algumas coisas que estamos tentando fazer de forma um pouco mais sistemática, como o rastreamento, como as adaptações razoáveis desde o início, em vez de esperar que a pessoa atendida traga o assunto.

3.3 Sobreposição entre autismo e transtornos alimentares

3.3.1 Diferenciar autismo e transtornos alimentares

Terapeutas destacaram o dilema de considerar o autismo quando a criança está em inanição aguda e os impactos secundários desse estado. Refletiram sobre a dificuldade de diferenciar com segurança a AN dos traços autistas. Havia consciência do impacto de supor, de forma equivocada, que certos comportamentos poderiam ser atribuídos ao transtorno alimentar ou que eram características da experiência autista. Isso parecia mais desafiador diante do reconhecimento de que era preciso responder de forma diferente aos traços autistas e à alimentação transtornada.

Às vezes é muito difícil diferenciar se aquela experiência é anoréxica, a restrição alimentar ou a alimentação, ou se vem da neuro, sabe, de traços e elementos de diversidade em que as pessoas às vezes são, sabe, obsessivas com as coisas, obsessivas com mudanças. E elas têm necessidades sensoriais que fazem com que, sabe, não consigam de fato comer certos alimentos. E às vezes é muito difícil diferenciar o que é anorexia e o que é TEA na fase de avaliação, e você não sabe como responder a isso.

Acho que é descobrir o que está sendo movido pelo transtorno alimentar e o que está sendo movido pela identidade autista, e aí, claro, vai haver uma sobreposição. Na minha experiência, é nessa sobreposição que o conflito e a sensação de estar travado acontecem, porque é difícil saber se é para acolher aquele aspecto do jeito de ser e das interações do jovem, ou se é algo que precisa ser questionado, porque está tudo muito entrelaçado.

No entanto, esse processo de questionamento e incerteza ocorre num momento em que quem conduz a terapia precisa ter clareza e oferecer continência à família.

Acho que às vezes, sempre, essa pergunta de se é autismo ou se é anorexia pode abalar a confiança de um pai ou de uma mãe e a confiança de quem atende.

3.3.2 A postura agnóstica em contexto

Terapeutas valorizavam a postura agnóstica da TF-TA, que não se concentra na causa da doença, mas na mudança comportamental e no ganho de peso, especialmente quando a criança estava gravemente doente. No entanto, percebiam o risco de não enxergar o impacto dos traços autistas nas apresentações do transtorno alimentar.

Ela estava mais sintonizada com aquele quadro autista do que eu, e não era que eu não… Acho que, para mim, a questão era: ela precisa comer. Então acho que, de certa forma, aquela parte agnóstica talvez atrapalhe a gente de prestar atenção de verdade ao que está vendo.

Enfatizou-se a necessidade de manter o princípio agnóstico em relação à causa do transtorno alimentar, mas também de diferenciar e compreender as preferências e os traços autistas, formulando como podem interagir com a AN, para apoiar adaptações do tratamento e promover a recuperação.

Poderíamos passar mais tempo no início entendendo o jovem como pessoa, seus gostos, o que lhe desagrada, suas preferências, seus jeitos naturais de ser…. em vez de impor um cronograma bastante rígido. Então acho que ter um pouco mais de tempo para formular no início, na esperança, suponho, de que isso leve a uma mudança de comportamento mais significativa e duradoura.

O valor desse trabalho foi apontado mesmo quando o cuidado do jovem tinha caráter de urgência.

Eu realmente acho que, sim, é preciso abrir o espaço, mesmo no início do tratamento, quando há, sabe, a prioridade de questões de vida ou morte, para ainda assim criar um espaço de compreensão do que é autismo e do que é o transtorno alimentar.

3.3.3 Empoderamento autista

Terapeutas destacaram a necessidade de que jovens autistas tenham um papel mais ativo e colaborativo na terapia e compartilhem com a família e com quem atende sua experiência de ser autista.

Mesmo tentando continuar a se guiar pela família e pelo conhecimento que ela tem da criança, poderíamos contar com o jovem para ajudar os pais a entender melhor sua identidade autista e as necessidades que ela implica em relação a eles, sobretudo se o diagnóstico for recente.

Da mesma forma, terapeutas refletiram sobre a necessidade de estender a postura não autoritária e empoderadora da TF-TA para aproveitar a expertise que os pais trazem sobre seu filho ou sua filha autista.

Essas famílias encontraram maneiras de criar o filho autista, e na verdade vamos querer muito aproveitar essas forças e esse conhecimento da família, e mais ainda para nos ajudar a pensar em como alcançar a recuperação do transtorno alimentar no contexto de ter uma criança autista.

3.4 Manual versus adaptações

Terapeutas descreveram a sensação de estar entre seguir o manual e desenvolver adaptações para jovens autistas. Sentiam uma tensão entre prática baseada em evidências e risco de dano: tanto se desviar quanto seguir rigidamente uma abordagem manualizada poderia causar dano. Quem de fato ajustou o tratamento descreveu suas considerações específicas do autismo.

3.4.1 Tensão entre prática baseada em evidências e risco de dano

Várias pessoas terapeutas viam a TF-TA como um tratamento adaptável, ao passo que outras relatavam uma pressão para seguir o manual em detalhe, para se alinhar a uma abordagem baseada em evidências.

Com certeza percebi que o modelo em geral pode ser bem aplicado, desde que você aceite, sabe, adaptá-lo, eu acho, ao longo do caminho e ter consideração, consideração com onde o jovem e a família estão, com o que precisam.

Às vezes tive a surpresa de, tipo, começar bem dentro do modelo e simplesmente dar certo para um jovem autista e sua família, e na verdade, se eu tivesse adaptado demais logo de início, talvez tivesse perdido os princípios do modelo, ou perdido, de certa forma, a base de evidências daquele modelo.

A tensão entre uma abordagem manualizada e as adaptações parecia relacionada ao risco de causar dano.

Também não queremos causar dano, e tipo, eu quero ajudar esta família a se recuperar e, sabe, se livrar da doença, mas, na verdade, também não quero acrescentar ainda mais dano nesta fase.

Havia a preocupação de que aderir dogmaticamente a protocolos manualizados pudesse causar dano.

Mas, na verdade, há algumas situações em que a gente se pergunta se é, se é sempre o que mais ajuda ter uma postura incrivelmente dogmática e rígida e empurrar, sabe, a alimentação, e se não há, na verdade, algo nessa angústia de que não estamos cuidando e que é, na verdade, bastante prejudicial e horrível para o jovem?

No entanto, terapeutas também expressaram o medo de adaptar a terapia a ponto de perder os princípios básicos do tratamento dos transtornos alimentares, com o risco de atrapalhar a recuperação por acomodar excessivamente os comportamentos do transtorno alimentar.

É uma espécie de voz meio paranoica ali atrás do meu ombro dizendo: se eu for fazer alguma adaptação, será que estou apaziguando ou acomodando esse transtorno alimentar, ou será que estou realmente me ajustando ao jovem de um jeito útil, por causa de suas outras necessidades?

Acho que parte disso é tentar separar o que… Eu sempre desconfio: será que a anorexia está servindo de desculpa? E é aí que eu acho que começo a me preocupar como serviço, se simplesmente formos no absoluto de: bom, vamos adaptar tudo às necessidades de todo mundo, e sabe, tipo, ah, aí se perdeu qualquer fundamento do que estamos tentando fazer.

Essas tensões pareciam ser perpetuadas por um foco clínico na necessidade de uma prática baseada em evidências e pela impossibilidade de prever com quais famílias a TF-TA pode ser eficaz, o que deixava a equipe clínica sem indicadores claros de quem poderia se beneficiar de adaptações.

Acho que realmente tenho visto uma divisão quase de 50/50 entre os casos em que parece que o modelo combina com a apresentação daquele jovem e com a família e os casos em que, na verdade, parece que talvez ele destoe, mesmo com pequenas adaptações.

3.4.2 Considerações específicas do autismo

Terapeutas identificaram que uma solução para essa tensão era fazer adaptações para atender às necessidades de jovens autistas e de suas famílias, mas mantendo os princípios subjacentes da TF-TA. Nesta citação, a pessoa terapeuta ilustra isso no contexto das técnicas de externalização, que podem ser problemáticas para parte das pessoas jovens autistas e suas famílias.

Então, em geral, eu abandono a linguagem da externalização e simplesmente foco em: fulano era assim antes de a alimentação virar um problema? E uso só comparações no tempo. Para trazer para o quadro que essa situação específica é resultado do transtorno alimentar, não porque o jovem escolheu isso. Então eu tento encontrar, é, outras formas de reduzir a crítica parental e abandono totalmente a linguagem, mas mantenho a filosofia. É. Obviamente, o jovem não tem culpa, e trata-se de encontrar formas de ajudar a família a ver isso também. Não depende só do aspecto da linguagem.

Chamou a atenção que parte das pessoas terapeutas afirmou não fazer nenhuma adaptação da TF-TA para jovens autistas, mas isso parecia partir da convicção de que cada jovem merece adaptações centradas na pessoa, de acordo com suas necessidades e sua apresentação. Outras pessoas terapeutas mencionaram adaptações específicas para o autismo comuns em diversas psicoterapias, incluindo adaptações de comunicação e sensoriais e ferramentas associadas, por exemplo passaportes de comunicação e adaptações do ambiente para reduzir a sobrecarga sensorial. De modo geral, porém, terapeutas destacaram que jovens autistas precisavam de mais tempo, tanto para apoiar a comunicação e o processamento de informações nas consultas quanto para prever um ritmo de mudança mais lento, a fim de reduzir a sobrecarga.

Reconhecer que talvez precisemos fazer várias sessões de consultas em vez de tentar fazer aquela avaliação em múltiplas camadas de uma vez só.

O mesmo ritmo para as coisas muito urgentes. Mas depois o ritmo pode ser desacelerado, mas nas coisas menos urgentes, e as metas também mudariam.

Também se considerou que jovens autistas precisam de uma abordagem mais colaborativa para reduzir a sobrecarga associada a mudanças rápidas.

Acho que tentei ser mais flexível e dar a eles, e não sei se isso é certo ou errado, mas tentar dar a eles mais voz na tomada de decisões.

Precisamos encontrar formas de continuar sustentando os pontos inegociáveis, mas apresentando-os num tom de escolha e de colaboração… Sinto que as pessoas podem ficar muito presas a dizer que é assim que tem que ser, sem sentir que têm permissão para mudar um pouco a semântica de como as coisas são organizadas, ou até a forma como são organizadas.

4. Discussão

Este artigo é a primeira exploração da experiência clínica de aplicar a TF-TA com jovens autistas e suas famílias. O contexto sistêmico desse trabalho ficou evidente: terapeutas destacaram a maior probabilidade de neurodivergência nas famílias, a experiência histórica de criar uma criança autista e o fato de as interações terapêuticas ocorrerem entre neurotipos diferentes. Isso aponta para duas áreas prioritárias de reflexão. A primeira é o problema da dupla empatia (Milton 2012), uma ruptura na reciprocidade e na compreensão mútua entre pessoas com modos diferentes de vivenciar o mundo (por exemplo, neurotipos diferentes). Neste estudo, terapeutas expressaram a preocupação de que essa falta de sintonia levasse a equipe clínica a adotar um estilo terapêutico autoritário, afastando-se dos princípios fundamentais da TF-TA (Baudinet, Simic e Eisler 2021a; Reinecke e Le Grange 2022) e podendo desencadear um ciclo de comunicação negativo, e até punitivo, com as famílias. Essa é uma consideração importante, já que jovens que receberam TF-AN relataram que relações terapêuticas positivas e o estabelecimento de confiança influenciaram fortemente o processo de recuperação (Baudinet et al. 2024). A segunda consideração significativa é que algumas técnicas manualizadas da TF-TA, por exemplo a linguagem da externalização e o uso de perguntas circulares, podem entrar em choque com características autistas, incluindo aspectos de flexibilidade cognitiva, capacidade de lidar com conceitos abstratos e tomada de perspectiva (Pantazakos 2023). Isso também poderia contribuir para perpetuar a falta de sintonia entre terapeuta, jovem e família. Daí a necessidade de explorar se os mecanismos ou técnicas subjacentes podem diferir entre neurotipos; sabemos, por exemplo, que famílias autistas podem precisar de uma abordagem mais diretiva, com comunicação clara, andaimes e orientação, e podem ter dificuldade com uma abordagem mais aberta de autodescoberta guiada.

Outra área a considerar foi a identificação tardia do autismo em jovens que chegam aos serviços de transtornos alimentares. Existe um viés diagnóstico contra meninas autistas, que têm maior probabilidade de não serem identificadas, de passarem despercebidas ou de receberem o diagnóstico tardiamente (Loomes, Hull e Mandy 2017), talvez em razão de apresentações comportamentais diferentes (por exemplo, Antezana et al. 2019) e/ou do uso de comportamentos compensatórios para mascarar suas diferenças sociais (Mandy e Tchanturia 2015). Crianças com diagnóstico tardio de autismo têm maior probabilidade de apresentar níveis elevados de dificuldades de saúde mental antes do diagnóstico e de desenvolver problemas ainda mais graves ao entrar na adolescência (Mandy et al. 2022). Há maior prevalência de transtornos alimentares no sexo feminino (van Eeden van Hoeken e Hoek 2021), e as implicações da identificação tardia do autismo para o desenvolvimento de uma alimentação transtornada merecem mais pesquisa. Além disso, embora terapeutas tenham se apressado em apontar um possível estigma nas famílias, pesquisas futuras poderiam também explorar o potencial de uma abordagem medicalizada ou centrada no déficit em relação ao autismo, comum nos serviços de saúde, e o impacto que ela pode ter sobre as percepções de terapeutas a respeito do autismo e sobre suas hesitações em discuti-lo abertamente no início do tratamento.

Isso acrescenta complexidade às avaliações iniciais de transtornos alimentares, em que é preciso diferenciar traços autistas de um transtorno alimentar. Embora alguns trabalhos tenham argumentado que a alta prevalência de traços autistas em populações com transtornos alimentares é uma consequência comportamental do transtorno alimentar (por exemplo, Treasure 2013), evidências mais recentes sugerem que ela representa mais provavelmente apresentações coocorrentes genuínas ou um fator de risco para o desenvolvimento de um transtorno alimentar (Adams et al. 2024). Terapeutas enfatizam a necessidade de dedicar mais tempo, na TF-TA, à compreensão das preferências e dos traços autistas e à formulação de como podem interagir com o transtorno alimentar, para considerar adaptações adequadas do tratamento. Essas abordagens devem reconhecer a heterogeneidade e a interseccionalidade das experiências autistas e trabalhar de forma colaborativa com cada pessoa autista ao tentar desembaraçar o que são seus traços autistas e o que é seu transtorno alimentar, oferecendo um cuidado centrado na pessoa.

Por fim, uma consideração central foi a tensão vivida por terapeutas entre aderir a uma abordagem manualizada ou fazer adaptações ao tratamento, sustentada pelo medo de causar dano. Essas reflexões espelham um trabalho qualitativo anterior com terapeutas de FBT (Aradas et al. 2019), em que a fidelidade estrita ao manual era vista como exigência da prática baseada em evidências, o que parecia ter um impacto negativo na confiança dessas pessoas para ajustar as intervenções às necessidades do jovem. Em nosso estudo, essa tensão era negociada por meio de adaptações que permitiam adotar uma abordagem afirmativa da neurodiversidade no tratamento do transtorno alimentar, mantendo os princípios subjacentes da TF-TA. Essa capacidade de adaptar o tratamento já foi identificada como uma exigência da TF-TA para “atender às necessidades complexas que se encontram na prática cotidiana” (Baudinet, Simic e Eisler 2021a, 362).

Este estudo tem limitações. O tamanho da amostra, embora adequado à análise temática reflexiva, é bastante pequeno e composto principalmente por mulheres brancas. A amostra reuniu pessoas com formação em FBT ou em TF-AN, de modo que a diferença sutil entre esses modelos é difícil de captar. Por exemplo, a TF-AN dá mais ênfase à formulação colaborativa (Baudinet, Simic e Eisler 2021b) do que o FBT, e seria interessante explorar o impacto disso sobre a capacidade de terapeutas de diferenciar autismo e transtornos alimentares, de fazer adaptações adequadas ao tratamento, e as eventuais diferenças de resultados clínicos associadas. Além disso, o caráter autosselecionado da participação significa que terapeutas com mais interesse e conhecimento sobre autismo podem ter tido mais interesse em participar; essa amostra autosselecionada pode, portanto, não representar o conjunto de terapeutas que aplicam a TF-TA.

Este estudo foi concebido como o primeiro de uma série; as próximas pesquisas vão explorar a experiência de jovens autistas e de seus pais com a TF-TA, com o objetivo de integrar esses aprendizados para coproduzir adaptações adequadas para a população autista. Serão necessárias pesquisas futuras para verificar se essas adaptações melhoram os resultados de jovens autistas com transtornos alimentares.

Em conclusão, este estudo procurou ir além das mudanças estruturais ou ambientais na terapia para considerar a experiência de terapeutas com o processo da TF-TA junto a jovens autistas e suas famílias. Ele evidenciou as considerações sistêmicas nas relações terapêuticas, a identificação tardia do autismo em jovens com AN, a dificuldade que terapeutas enfrentam para diferenciar autismo e transtornos alimentares e a tensão percebida entre a prática manualizada e a confiança clínica para usar as próprias competências a fim de adaptar o tratamento às necessidades de jovens autistas. Este estudo é um passo inicial para pensar adaptações do modelo de TF-TA, com o objetivo de tornar os tratamentos dos transtornos alimentares mais eficazes, acessíveis e aceitáveis para jovens autistas e suas famílias.