Introdução e objetivos

A violência contra as mulheres é um problema de saúde pública global importante, porém evitável (Organização Mundial da Saúde, 2013). Como afirma Kaseba-Sata (2014), “quase todas as vítimas de violência baseada em gênero chegam à porta do setor de saúde”, porque o setor de saúde é a instituição com que as vítimas têm maior probabilidade de contato, e com maior frequência. Apesar disso, a resposta à violência familiar nos serviços de saúde é em geral precária, porque ela é tratada, e financiada, como uma questão de saúde marginal (Breckenridge & Salter, 2012). Isso é especialmente problemático nos serviços de saúde mental e adições (SMA), devido à relação significativa entre transtornos mentais e uso problemático de substâncias entre pessoas que sofrem e que praticam violência (Breckenridge & Salter, 2012; Trevillion, Corker, Capron, & Oram, 2016).

O efeito cumulativo de respostas precárias do sistema de saúde agrava o risco de sofrer múltiplos danos e cria, no cuidado que as pessoas recebem, uma “falha evolutiva e prolongada” sistêmica (Vincent & Amalberti, 2016). Esse padrão de falha é ilustrado pela história de June e Peter (Quadro 1). A história deles é uma história composta, baseada em casos reais e em citações autênticas de prontuários dos serviços; ela reflete o conhecimento acumulado pelo Comitê de Revisão de Mortes por Violência Familiar da Nova Zelândia (Family Violence Death Review Committee, FVDRC) em 28 revisões qualitativas aprofundadas de mortes realizadas entre 2011 e 2018. Ao longo deste artigo, recortes das experiências de June, de Peter e dos filhos servem para destacar práticas problemáticas e discutir respostas alternativas capazes de tornar a vida mais segura para todas as pessoas. O foco deste artigo é a violência por parceiro íntimo (VPI) e seu entrelaçamento com os maus-tratos e a negligência infantil (MNI).

Contexto

O Comitê de Revisão de Mortes por Violência Familiar da Nova Zelândia

O Comitê de Revisão de Mortes por Violência Familiar da Nova Zelândia (FVDRC) é um dos cinco comitês de revisão de mortalidade sediados na Health Quality & Safety Commission (a Comissão). A Comissão assumiu a responsabilidade pela revisão de mortalidade em Aotearoa Nova Zelândia após a lei de 2010 que alterou a lei neozelandesa de saúde pública e deficiência (New Zealand Public Health and Disability Amendment Act 2010). O objetivo geral do FVDRC é contribuir para a prevenção da violência familiar e das mortes por violência familiar (Termos de Referência do Family Violence Death Review Committee, 2015).

A metodologia de revisão de mortes

O FVDRC desenvolveu um sistema destinado a coletar um conjunto mínimo de informações sobre todas as mortes por violência familiar em Aotearoa Nova Zelândia, selecionando algumas mortes para uma revisão multissetorial aprofundada adicional. Essas revisões aprofundadas examinam informações qualitativas e narrativas presentes em prontuários antigos e recentes de diversos serviços, com o objetivo de ver como o sistema de violência familiar respondeu às pessoas e a suas famílias e whānau (grupo familiar ampliado dos maoris, povo indígena da Nova Zelândia) envolvidos nas mortes. As revisões são feitas com painéis regionais, que incluem representantes das principais instituições envolvidas na resposta à violência familiar, além de especialistas em violência familiar e em questões culturais. A preparação da revisão inclui: (i) um traumagrama que mapeia as experiências de trauma das famílias e whānau envolvidos (muitas vezes ao longo de quatro gerações), (ii) a reunião das histórias de vida narrativas das pessoas envolvidas e (iii) uma linha do tempo multicronológica dos acontecimentos-chave, das práticas das instituições e do trabalho colaborativo. A análise se alinha a uma compreensão da resposta como um sistema adaptativo complexo (Braithwaite, Churruca, Long, Ellis, & Herkes, 2018; Davidson-Knight, Lowe, Brossard & Wilson, 2017). Mais detalhes sobre a metodologia de revisão estão disponíveis nos relatórios e publicações do Comitê (Family Violence Death Review Committee, 2016, 2017; Tolmie, Wilson, & Smith, 2017).

A colonização de Aotearoa Nova Zelândia

Em Aotearoa Nova Zelândia, para entender a sobrerrepresentação dos maoris (o povo indígena de Aotearoa) entre as pessoas afetadas pela violência familiar e no sistema de SMA (Rangihuna, Kopua, & Tipene-Leach, 2018), é preciso reconhecer as consequências históricas e contemporâneas da colonização. A violência contra as wāhine (mulheres) e os mokopuna (filhos e netos) maoris não faz parte da cultura maori tradicional (Te Puni Kōkiri, 2010). Ao contrário, o nível de violência observado hoje nos whānau reflete as normas patriarcais da cultura colonizadora britânica, assim como o trauma histórico e intergeracional decorrente da fragmentação generalizada e contínua das estruturas sociais maoris, imposta durante e depois da colonização de Aotearoa Nova Zelândia (Family Violence Death Review Committee, 2017).

O trauma histórico e intergeracional liga as desigualdades estruturais persistentes, decorrentes dos confiscos e do roubo em larga escala de terras e de outros recursos maoris pelos colonizadores e da consequente estigmatização e marginalização dos maoris (Reid & Cram, 2005; Wirihana & Smith, 2014), aos desfechos atuais de saúde física e mental relacionados ao trauma (Walters et al., 2011). Compreender os contextos sociais, políticos e históricos que afetam os maoris é fundamental para qualquer resposta prática em SMA.

Pensar a violência por parceiro íntimo

As respostas do sistema de saúde à violência familiar em Aotearoa Nova Zelândia se baseiam tradicionalmente em um modelo de empowerment que conta com que as vítimas que já procuraram ajuda nos serviços de saúde se encarreguem, em seguida, de buscar mais ajuda nos serviços especializados em violência familiar (Wilson, Smith, Tolmie, & de Haan, 2015). Essa resposta se ajusta ao discurso neoliberal da autogestão individualista (Beddoe & Keddell, 2016; Woodall, Warwick-Booth, & Cross, 2012). Uma “resposta” desse tipo deixa mulheres e crianças expostas a novos danos ao individualizar um problema social complexo, que exige medidas coletivas para garantir a segurança das pessoas e restaurar o bem-estar (Family Violence Death Review Committee, 2016).

Nos serviços de SMA, essas “respostas” ficam ainda mais conflitadas, porque a autonomia é um princípio fundamental da ética médica (O’Neill, 2002) e as equipes de saúde mental estão, com razão, atentas a práticas coercitivas ou paternalistas. A legislação neozelandesa de saúde mental (como o Mental Health (Compulsory Assessment and Treatment) Act 1992, sobre avaliação e tratamento compulsórios) tem sido cada vez mais criticada por não refletir as abordagens modernas de direitos humanos, tomada de decisão apoiada e consentimento informado (Government Inquiry into Mental Health & Addiction, 2018). Não surpreende, portanto, ouvir equipes de saúde mental afirmarem que podem dar orientações de segurança às vítimas, mas que cabe às vítimas escolher se vão segui-las ou não. Sugerimos que reenquadrar a VPI como forma de aprisionamento social é uma maneira de pensar a VPI nos serviços de SMA que pode sustentar outras respostas práticas às pessoas que sofrem ou praticam violência (Quadro 2).

Perguntar sobre a violência por parceiro íntimo

As revisões aprofundadas do FVDRC revelam que as vítimas buscam ajuda ativamente. No entanto, suas tentativas de buscar ajuda muitas vezes passam despercebidas por equipes de saúde pressionadas pelo tempo, que tratam os problemas superficiais que aprenderam a ver (Quadro 3). As revisões mostram uma dependência excessiva de triagens rotinizadas, baseadas em regras, do tipo “marcar a caixinha”, para identificar as vítimas. Esses procedimentos podem fazer com que profissionais de saúde não enxerguem a complexidade do que está por trás das queixas, dos sinais e dos sintomas das vítimas (Wilson, 2000) e não respondam de forma terapêutica (Sampson & Read, 2017).

Na prática, identificar vítimas é um “processo complexo, que exige mais do que fazer perguntas e seguir os passos de um protocolo” (Goicolea, Hurtig, San Sebastian, Vives-Cases, & Marchal, 2015). Era preciso perguntar a June sobre sua história social e prestar muita atenção às múltiplas formas de comunicação simultâneas: escutar os sentimentos por trás das palavras, ouvir o que ela dizia e o que não dizia e observar a linguagem corporal dela e a própria (Organização Mundial da Saúde, 2014, p. 17).

Fazer uma anamnese abrangente em um serviço de SMA envolve uma investigação cuidadosa de aspectos da vida das pessoas, dos contextos em que essa vida se desenrola, das experiências de sofrimento psíquico e de adoecimento, e do trauma e da violência (interpessoais e estruturais). Reúnem-se informações sobre os whānau e as famílias para dar um contexto mais amplo, entendendo-se que essas informações devem ser respeitadas e guardadas de forma segura e confidencial. Revelar o trauma e a violência em um ambiente clínica e culturalmente seguro, onde as experiências são reconhecidas por meio de uma avaliação de saúde mental ou de uma anamnese, é um primeiro passo importante para criar um contexto de prática em que a vítima possa começar a se sentir respeitada, apoiada e verdadeiramente ouvida.

Manter as vítimas em segurança

Um tema-chave das revisões aprofundadas é o pressuposto de que as vítimas seriam, de algum modo, responsáveis por gerir a própria segurança (Quadro 4). Os conceitos de autonomia e empowerment são especialmente problemáticos no trabalho com vítimas expostas a violência letal, que também enfrentam com frequência graves desvantagens estruturais. Esses conceitos podem fazer parecer que a incapacidade de uma vítima de proteger a si mesma ou aos filhos resulta de suas próprias más decisões e escolhas (Wilson et al., 2015).

As respostas centradas na autonomia e no empowerment ignoram qualquer responsabilidade dos serviços, inclusive dos serviços de SMA, de tomar medidas que viabilizem a segurança e que de fato ajudem as vítimas. Está claro que June não conseguia “se manter segura” diante da violência de Peter: era por isso que pedia ajuda. Em vez de a violência de Peter ser o problema, June se tornou o problema. Sua falta de “engajamento” com o pouco que lhe era oferecido fez dela alguém que não queria ajuda e que, na prática, “escolhia” sofrer violência.

As respostas dos serviços de saúde às vítimas costumam consistir em percorrer uma lista de verificação de segurança padronizada (por exemplo, ter uma mala pronta, dinheiro, ligar para a polícia e recorrer ao Women’s Refuge), sem considerar o que as vítimas já tentaram, o que ajudou (ou não), como o parceiro reagiu e a que apoios sociais, econômicos e culturais elas de fato têm acesso. Ninguém nunca perguntou a June por que ela não queria ligar para a polícia, embora lhe dissessem repetidamente que o fizesse. Quais eram seus medos e suas experiências anteriores? Dar conselhos sem antes compreender as configurações únicas de aprisionamento que operam na vida de uma vítima fere sua dignidade e não é emancipador (Stark, 2012).

Para iniciar passos rumo à segurança, as equipes de saúde precisam atuar como aliadas da segurança junto às vítimas (Family Violence, Sexual Violence & Violence within Whānau: Workforce Capability Framework, 2017). Isso exige “criar relações de dignidade e respeito, construir uma ponte para encontrar a pessoa onde ela está” (Reynolds, 2019, p. XII). A partir daí, as pessoas podem fazer escolhas onde têm escolhas reais e acesso ao poder, mas não são responsabilizadas pela violência de outra pessoa, por criar segurança para si e para os filhos, nem pela luta diária de uma vida marcada pela precariedade e pela marginalização.

Desenvolver a prática com homens que praticam violência

O foco estreito do sistema de saúde nas vítimas obscureceu o desenvolvimento de respostas aos homens que praticam violência, após revelações das vítimas e desses homens. Com isso, perdem-se oportunidades vitais de as equipes de saúde ajudarem os homens a compreender e mudar seus comportamentos (Tarzia, Forsdike, Feder, & Hegarty, 2017).

Nas revisões aprofundadas, homens que praticavam violência foram encaminhados a serviços de saúde mental porque as equipes acreditavam que o comportamento abusivo deles tinha origem em um transtorno mental, ou por causa de ideação suicida ou depressão. Outros homens tinham procurado por conta própria serviços comunitários de álcool e drogas ou tinham sido encaminhados como condição de uma pena cumprida em meio aberto. Nos serviços de SMA, não há abordagens organizacionais formais para apoiar as equipes que trabalham com homens que praticam violência; por isso, muitos dos contatos com esses homens não abordaram o uso da violência de modo a fortalecer as respostas de segurança para as vítimas, crianças e adultas (Quadro 5).

Sem processos específicos de avaliação de necessidades e de gestão de riscos de violência familiar que orientem os percursos de cuidado nos serviços de SMA, as respostas dependem, por padrão, do conhecimento e das habilidades de cada profissional. As equipes que acompanhavam Peter minimizaram a violência dele e a entenderam equivocadamente como sintoma de seus problemas com álcool e drogas, deixando de ver o risco potencial que ele representava para June e os filhos.

O autorrelato de Peter foi a principal fonte de informação do processo de avaliação. Historicamente, as equipes de SMA podem ter hesitado em compartilhar informações por medo de infringir a legislação de privacidade. No entanto, as disposições sobre compartilhamento de informações da lei neozelandesa de violência familiar de 2018 (Family Violence Act 2018) estabelecem claramente que os órgãos que atuam na violência familiar (o que inclui os conselhos distritais de saúde, os vinte órgãos regionais da Nova Zelândia responsáveis pelo financiamento e pela prestação de serviços de saúde) podem solicitar informações pessoais sobre uma vítima ou sobre uma pessoa que pratica violência para fins de avaliação de risco ou de necessidades de violência familiar, para contribuir com uma resposta à violência familiar e/ou para proteger uma vítima da violência familiar (Family Violence Act 2018). No que diz respeito à autoria de violência familiar, os processos de avaliação em SMA precisam buscar informações de terceiros e confrontar as informações autorrelatadas com outros serviços, como a agência estatal de proteção à infância, a polícia e os serviços locais de apoio.

Para Peter, a intervenção sugerida para quando sentisse raiva era se retirar da situação. Isso era responsabilidade de Peter, sem nenhum apoio adicional de instituições. Para oferecer segurança às vítimas e apoiar mudanças realistas de comportamento em homens que praticam violência, os serviços de SMA precisam trabalhar em parceria com serviços especializados em violência familiar e contribuir para os processos locais de revisão multi-institucional da violência familiar, em vista de estratégias de segurança e bem-estar para as pessoas, os whānau e as famílias.

Promover e respeitar a capacidade dos homens de mudar e de assumir a responsabilidade por seus atos é tarefa de cada profissional e de cada organização. Em vez de trabalhar isoladamente ou de “dar baixa” após o encaminhamento, os serviços de SMA precisam de apoio em capacitação para atuar em parceria com serviços estatais e com serviços comunitários especializados que trabalham com homens que praticam violência (Victoria State Government, 2017). Isso exige desenvolver relações recíprocas com as iniciativas locais de resposta multi-institucional à violência familiar, já que muitas vezes trabalham com as mesmas pessoas. Por exemplo, uma revisão de 12 semanas de 129 casos do Integrated Safety Response (projeto-piloto governamental de resposta multi-institucional à violência familiar que envolve os serviços de saúde) identificou a dependência de drogas e álcool como fator de risco para 60% das pessoas que praticam e que sofrem violência. O apoio em saúde mental foi uma necessidade identificada para 21% das vítimas e 41% das pessoas que praticam violência (Ryan & Block, 2019).

No quadro a seguir há perguntas de reflexão sobre a resposta à VPI dirigidas a profissionais de SMA.

Garantir uma prática de cuidado equitativa

Fardos de saúde evitáveis

Há uma base de evidências cada vez maior sobre os desfechos de curto e longo prazo na saúde física, mental, sexual e reprodutiva decorrentes de sofrer violência familiar ao longo da vida (Webster, 2016). Em comparação, muito menos atenção foi dada a compreender como os “fardos de saúde” vividos, individuais e coletivos, são moldados e agravados por respostas organizacionais precárias e pelo enraizamento das desigualdades estruturais. Essa abordagem busca questionar e enfrentar por que as vítimas que recebem respostas negativas a seus pedidos de ajuda têm mais probabilidade de receber um diagnóstico de transtorno mental (Richardson & Wade, 2010); por que mulheres com depressão preexistente ou transtornos mentais graves são mais vulneráveis à vitimização e à revitimização por VPI (Khalifeh et al., 2015; Trevillion et al., 2016); e por que whānau maoris que buscam ajuda continuam a sofrer racismo institucional (Dhunna, Lawton, & Cram, 2018; Government Inquiry into Mental Health & Addiction, 2018; Inquiry into Mental Health & Addiction, 2019; Wilson & Webber, 2014).

As evidências das revisões aprofundadas indicam que, se June ou Peter fossem maoris e de baixo nível socioeconômico, teriam mais probabilidade de sofrer estigmatização, atitudes racistas e indiferença ao seu sofrimento. Essas respostas ocorreriam na sociedade em geral, no acesso aos recursos dessa sociedade e aos determinantes da saúde, e quando buscassem ajuda nos serviços de SMA e em outros órgãos (Quadros 6 e 7) (Family Violence Death Review Committee, 2017).

As revisões aprofundadas, como mostram as experiências de June acima, destacam a prevalência de histórias de trauma e violência intergeracionais e de abuso na infância (inclusive sob a tutela do Estado). Na ausência de respostas sociais de apoio, não era raro que essas mulheres e esses homens se automedicassem com drogas e álcool como forma de lidar com o trauma e anestesiar as experiências de violência. Suas experiências ecoam o que muitas pessoas disseram ao Inquérito Governamental sobre Saúde Mental e Adições da Nova Zelândia, em 2018. Sofrer MNI foi a origem do sofrimento psíquico de muitas pessoas e o “gatilho” de “mecanismos de enfrentamento contraproducentes, como a adição” (Government Inquiry into Mental Health & Addiction, 2018). O Inquérito enfatizou a importância das abordagens informadas pelo trauma, que não perguntam “o que há de errado”, e sim “o que aconteceu com você?” (Hopper, Bassuk, & Olivet, 2010; Substance Abuse & Mental Health Services Administration, 2014; Te Pou o te Whakaaro Nu, 2018). No entanto, o trauma também pode resultar do “que não aconteceu para você”, por exemplo, quando os sistemas de SMA não respondem à violência familiar e às desigualdades estruturais e as vítimas sofrem fardos de saúde e consequências sociais danosas adicionais (Varcoe, Wathen, Ford-Gilboe, Smye, & Browne, 2016).

Para os maoris, uma abordagem de “equidade” tem origem na garantia de cidadania feita no Tratado de Waitangi, documento fundador de Aotearoa assinado pela Coroa e por líderes maoris em 1840. Lideranças maoris contemporâneas afirmam que o sistema de SMA se sustenta em “racismo institucional e injustiças contra os povos indígenas não reconhecidos” e que está “em estado de emergência para os tangata whenua [povo da terra, ou maoris]” (Tumu Whakarae (National Reference Group of Māori Health Strategy Managers within District Health Boards), 2018). Esse descumprimento da garantia do Tratado de Waitangi coloca nas organizações de saúde o ônus de remover as barreiras que impedem os maoris de percorrer bem o caminho até o cuidado e dentro dele.

De modo marcante, as concepções indígenas de saúde são holísticas e “constituem mais do que bem-estar físico e mental ou ausência de doenças. Incorporam um estado de equilíbrio entre mente, corpo e espírito e de harmonia com a natureza” (Organização Internacional do Trabalho, 2003, p. 58). Quando a lei de 2004 sobre a garantia de competência dos profissionais de saúde (Health Practitioners Competence Assurance Act 2004) exige uma prática clínica e culturalmente competente, ela se refere à compreensão de uma visão de mundo maori que impregna e ajusta a prestação dos serviços de saúde para que ela responda aos maoris.

Mudar o contexto de cuidado, não o indivíduo

Enfrentar o racismo institucional e os impactos contínuos da colonização exige mudar os serviços de SMA e o privilégio dado aos sistemas ocidentais de produção de conhecimento que sustentam as respostas práticas (Borell, Barnes, & McCreanor, 2018), incluindo a passagem de uma prática informada pelo trauma para uma prática informada pelo trauma e pela violência (ITV). Sobretudo, as abordagens ITV trazem um foco explícito: nas desigualdades estruturais, para evitar ver o trauma como algo que acontece apenas “na mente das pessoas”, e não também em seu contexto social; na violência contínua, já que para muitas pessoas a violência é intergeracional e ligada à violência da colonização; e na responsabilidade das organizações de mudar, uma vez que os sistemas perpetuam danos (por exemplo, o racismo institucional) (Came, 2014; Varcoe et al., 2016).

Em Aotearoa Nova Zelândia, o desenvolvimento das abordagens ITV deve se basear em abordagens específicas dos maoris, oriundas das experiências coletivas próprias, maoris e indígenas, do trauma histórico e intergeracional (Cavino, 2016; McClintock, Haereroa, Brown, & Baker, 2018; Pihama et al., 2017). Além disso, para atender a quem foi mais duramente afetado pela violência de gênero e pelo trauma coloniais, é vital uma abordagem ITV histórica mana wāhine (autoridade, dignidade e poder das mulheres maoris) (Simmonds, 2011) (Cavino, 2019). As pessoas não vivem vidas de uma questão só, então não podemos ter compreensões ou respostas de uma questão só. Muitos problemas de justiça social, como o racismo e o sexismo, se sobrepõem e criam múltiplos níveis de injustiça social.

Perguntas de reflexão para promover uma resposta equitativa à VPI por parte de profissionais e organizações de SMA são sugeridas no Quadro 8.

Limitações

O FVDRC confirmou que o risco de morte por violência familiar é marcado pelo gênero, sendo as mulheres e seus filhos as principais vítimas e os homens os agressores predominantes. O FVDRC tem consciência do foco potencialmente heteronormativo de seu trabalho e se mantém vigilante quanto à imposição de um sistema de classificação que possa ocultar mortes por violência familiar em relações entre pessoas do mesmo sexo e não cisgênero.

Conclusões

As respostas atuais do sistema de saúde à violência familiar são modeladas para enfrentar um problema simples, e não um problema social complexo (Rees & Silove, 2014) que exige uma resposta abrangente e equitativa do sistema de saúde. A história composta de June e Peter ilustra como as respostas do sistema de saúde à VPI que se concentram apenas no empowerment das vítimas (incluindo terapia cognitivo-comportamental, aconselhamento para melhorar a autoeficácia e a autoestima e orientações de segurança) são ineficazes para enfrentar os graves problemas de segurança, as desigualdades estruturais e os fardos de saúde vividos por muitas vítimas (Jewkes, 2013; Wilson et al., 2015). Isso não surpreende. Se os serviços de SMA não fizerem parceria com serviços especializados em violência familiar para enfrentar o uso de violência pelos homens e as necessidades contínuas de segurança e bem-estar das vítimas, de suas famílias e de seus whānau, a violência não vai parar e os danos vão continuar. Para os maoris, isso inclui o dano causado pela imposição dos paradigmas ocidentais de produção de conhecimento e de tratamento. “O Te Tiriti o Waitangi [o Tratado de Waitangi] deve estar no centro de todas as soluções” relativas à SMA (Inquiry into Mental Health & Addiction, 2019, p. 3).

Relevância para a prática clínica

Os sistemas de saúde precisam mudar para encontrar as pessoas onde elas estão. As perguntas deste artigo para profissionais e organizações de SMA oferecem a oportunidade de refletir sobre como as compreensões da VPI moldam as respostas práticas e sobre o quanto essas respostas são “úteis”. Reconhecer e enfrentar as múltiplas formas de violência e de desigualdade estrutural que muitas pessoas, seus whānau e suas famílias vivem diariamente exigirá abordagens de prática sistêmicas informadas pelo trauma e pela violência, verdadeiramente responsivas do ponto de vista cultural e coletivo (Cram, 2019; Inquiry into Mental Health & Addiction, 2019), holísticas e integradas.