International Journal of Environmental Research and Public Health · Transtornos alimentares
Psicoterapia centrada nos pais para o manejo preventivo da cronicidade na anorexia nervosa: uma série de casos
Na Cidade do México, quando pessoas jovens adultas com anorexia nervosa se recusam a continuar o tratamento, os pais continuam indo toda semana a um grupo de psicoterapia. Em 14 situações acompanhadas por seis a dezoito meses, o funcionamento global das pessoas com AN melhora claramente e nove delas retomam o tratamento por conta própria. A equipe vê nisso o efeito de uma função reflexiva parental construída no grupo.
Tradução não oficial em português. Este artigo é a tradução de Psicoterapia centrada nos pais para o manejo preventivo da cronicidade na anorexia nervosa: uma série de casos, de María García-Anaya, Alejandro Caballero-Romo e Laura González-Macías, publicado na International Journal of Environmental Research and Public Health (MDPI) (2022), doi: 10.3390/ijerph19159522, sob licença CC BY 4.0. Tradução realizada pelo Complexe Systémique em setembro de 2026: o texto original foi traduzido para português e reformatado, o que constitui uma modificação da obra nos termos da licença. A tabela 1 é apresentada em forma de lista. Esta tradução não foi feita nem pelos autores nem pelo editor, que não respondem pelo seu conteúdo nem por eventuais erros. A versão original prevalece.
O que a sua filha quer não é continuar magra, é que você preste atenção nela.
Uma mãe do grupo, citada por María García-Anaya, Alejandro Caballero-Romo e Laura González-Macías
Resumo
Contexto. A anorexia nervosa (AN) é um transtorno alimentar complexo no qual o envolvimento da família tem papel central no tratamento de primeira linha na adolescência, mas o mesmo não acontece com adultos, em quem a resposta insatisfatória ao tratamento é frequente. Diante da relutância de algumas pessoas em receber tratamento, a equipe se propôs a explorar a hipótese de que certas dinâmicas familiares podem estar envolvidas na manutenção do transtorno.
Métodos. O objetivo foi compreender o que está por trás da melhora clínica de pessoas cujos pais, e não elas próprias, receberam uma intervenção psicoterapêutica centrada nos pais. Foi realizado um estudo de métodos mistos. De um lado, foi feita uma série de casos com 14 pessoas que abandonaram o tratamento enquanto seus pais frequentavam ativamente a intervenção; de outro, acompanhou-se, por meio de observação não participante, a evolução dos pais dessas pessoas relutantes em continuar o tratamento.
Resultados. Os dados preliminares mostram que a intervenção psicoterapêutica centrada nos pais foi capaz de suscitar uma função reflexiva nos pais. Observou-se também que a intervenção modificou certas dinâmicas familiares que podem estar relacionadas a fatores de manutenção do transtorno. Nas pessoas com AN, paralelamente à participação dos pais no tratamento psicoterapêutico, e mesmo sem que elas recebessem qualquer intervenção, houve melhora clínica significativa dos sintomas e do funcionamento global; 9 das 14 pessoas decidiram voluntariamente retomar o tratamento farmacológico.
Conclusões. Essa intervenção centrada nos pais suscitou mudanças no funcionamento reflexivo dos pais participantes; a intervenção produziu mudanças favoráveis nas dinâmicas familiares, provavelmente relacionadas, segundo a equipe, à melhora do funcionamento global, dos sintomas e do insight das pessoas com AN.
Palavras-chave: anorexia nervosa, psicoterapia familiar, cronicidade, funcionamento reflexivo, experiência vicária
1. Introdução
A anorexia nervosa (AN) é um transtorno alimentar caracterizado por: (a) restrição da ingestão de energia em relação às necessidades, (b) medo intenso de ganhar peso ou de engordar, (c) perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados. De acordo com suas principais manifestações, pode ser subclassificada como tipo restritivo ou tipo compulsão alimentar purgativa [1]. Uma revisão recente relatou uma prevalência ao longo da vida entre 0,1% e 3,6% em mulheres e entre 0,0% e 0,3% em homens [2].
A AN provoca as consequências mais graves entre os transtornos alimentares e é a única entidade psiquiátrica que, como outras condições médicas graves, pode por si só levar à morte em razão da deterioração do estado geral [3,4,5,6]. Trata-se de um transtorno de curso clínico muito variável, com altas taxas de resposta insatisfatória ao tratamento e taxas de mortalidade entre as mais altas de todos os transtornos psiquiátricos [7,8,9]. As diretrizes clínicas atuais apontam as intervenções baseadas na família como tratamento de primeira linha para adolescentes, com bons resultados [8,10,11]. O mesmo não acontece na população adulta, para a qual os resultados foram apenas moderadamente eficazes e a família nem sempre é contemplada pelo tratamento [12,13,14]. Entre todas as opções de tratamento, encontram-se diversas posições teóricas e esquemas psicoterapêuticos específicos conforme o diagnóstico, a idade e o estágio do transtorno [8,10,15,16,17,18,19,20,21].
Apesar da eficácia desses programas de tratamento, uma porcentagem importante das pessoas não responde aos tratamentos ou responde e depois recai. Nesse sentido, as estatísticas mostram que aproximadamente 30% das pessoas com AN melhoram após o tratamento padrão, mas ainda apresentam sintomas que continuam afetando seu funcionamento, e aproximadamente 20% permanecem cronicamente doentes [7]. Foram relatadas altas taxas de recaída, o prognóstico a longo prazo costuma ser ruim [22] e, especificamente em adultos, foram observadas taxas de mortalidade entre 9% e 20% em períodos de acompanhamento de 12 a 20 anos [23,24]. Além disso, as pessoas com AN se caracterizam com frequência por altas taxas de negação do tratamento, evitação do tratamento e abandono do tratamento [25,26], o que prejudica drasticamente o prognóstico e aumenta a probabilidade de sofrer consequências médicas graves [27,28] e de desenvolver um transtorno grave e duradouro [29]. Além disso, pessoas com AN crônica apresentam um prejuízo duradouro do funcionamento global equivalente ao observado em outros transtornos mentais graves e crônicos, como a esquizofrenia [7,30].
A experiência da equipe com essa população na Clínica de Transtornos Alimentares (CTA) do Instituto Nacional de Psiquiatria Ramón de la Fuente Muñiz, na Cidade do México, mostra que cerca de 20 a 30% das pessoas atendidas não respondem ao tratamento ou respondem mal e depois recaem, mesmo após receberem tratamento padrão por tempo e dose suficientes, segundo as diretrizes [31,32,33]. Para essas pessoas, o algoritmo de tratamento prevê monitoramento junto com um grupo de psicoterapia centrado nos pais. O monitoramento envolve dois elementos: (1) apoio geral à pessoa em tratamento, com farmacoterapia, consultas psiquiátricas a cada 6 a 12 semanas e participação no grupo de pessoas em risco de cronificação; (2) trabalho com a família por meio de um grupo de psicoterapia para pais (GPP). Infelizmente, um cenário frequente com essas pessoas é a relutância em seguir o tratamento (grupo de psicoterapia e medicação). Em contraste, a maioria dos pais está disposta a continuar no GPP, independentemente da relutância da filha ou do filho em continuar o tratamento. A equipe pôde observar empiricamente como as filhas e os filhos de pais que continuavam frequentando o GPP melhoravam progressivamente o funcionamento global e os sintomas, mesmo depois de abandonar o tratamento [34]. Isso levou a equipe a pensar que certas mudanças na função reflexiva [35] dos pais poderiam estar implicadas nesse fenômeno.
A partir dessas observações, formulou-se a hipótese de que existem certas dinâmicas familiares que, em alguns casos, favorecem a manutenção de fatores do transtorno alimentar; assim, trabalhar com os pais para observar, identificar e modificar comportamentos envolvidos no modo como se relacionam como família favoreceria mudanças clínicas e funcionais nas pessoas com AN. A hipótese e o desenho do GPP se apoiam nos fundamentos teóricos e nas observações clínicas de Salvador Minuchin, Mara Selvini Palazzoli e Hilde Bruch sobre o funcionamento familiar na AN. Minuchin relatou que os transtornos alimentares ocorrem no contexto de dinâmicas familiares que seguem sempre as mesmas regras, de modo que emerge um circuito de manutenção e o sintoma psicossomático se autoperpetua ao longo do tempo [36]. Bruch revelou a existência de conflitos relacionados às atitudes parentais diante do transtorno do filho e à qualidade do apego das figuras primárias de cuidado [37,38]. Selvini Palazzoli apontou que cada membro da família segue uma estratégia individual para alcançar seus próprios objetivos e participar do jogo em curso na família [39,40]. Mais recentemente, a contribuição desses aspectos familiares também foi reconhecida e trabalhada, com as pessoas com AN e alguns de seus familiares, pelo modelo Maudsley, a partir de um modelo cognitivo interpessoal [41,42].
A equipe acredita que o que está por trás dessas observações empíricas tem grande potencial como alternativa terapêutica para abordar — por meio de pais dispostos a receber uma intervenção — os casos em risco de evoluir para a cronicidade, dada a resposta ruim ao tratamento padrão e a recusa em continuá-lo.
O objetivo deste artigo é apresentar evidências preliminares dos dados empíricos coletados e analisados para compreender o que está por trás da melhora clínica de pessoas que se recusaram a continuar o tratamento, mas cujos pais o receberam em seu lugar, em uma série de 14 casos e seus pais. Busca-se também descrever as principais características dessa intervenção, de perspectiva integrativa [43], desenvolvida na CTA e nunca apresentada antes.
2. Materiais e métodos
2.1. População, critérios de inclusão e metodologia
Foi realizado um estudo de métodos mistos. A parte quantitativa consiste em uma série de casos, para a qual se fez uma revisão aprofundada dos prontuários clínicos de 14 pessoas encaminhadas ao monitoramento. Na parte qualitativa, acompanhou-se o processo psicoterapêutico de seus pais no GPP. Quanto à série de casos, o critério de inclusão foi o seguinte: só foram revistos em profundidade os casos de pessoas que continuavam sem disposição para receber farmacoterapia e psicoterapia e cujos pais, paralelamente, frequentavam ativamente o GPP. Para acompanhar a evolução de cada caso a partir dos prontuários, documentou-se o quadro clínico (sintomas e funcionamento global) em três momentos: (1) na admissão à CTA, (2) no encaminhamento ao monitoramento — a Tabela 1 indica após quantos meses de algoritmo de tratamento (Figura 1) houve o encaminhamento — e (3) no fim do acompanhamento, até 18 meses após o início do monitoramento. Além dos sintomas, o índice de massa corporal (IMC) e o funcionamento global (avaliado pela Escala de Avaliação Global do Funcionamento, AGF) foram considerados dois sinais cardinais de mudança do quadro clínico. Foi realizado um teste t pareado para comparar os escores de IMC e de AGF no encaminhamento ao monitoramento (momento em que os pais começaram a frequentar o GPP) e no fim do acompanhamento. Como esses casos eram considerados de difícil manejo e de alto risco de cronificação, sua evolução foi avaliada e discutida colegiadamente pela equipe multidisciplinar da CTA — formada por quatro psiquiatras, uma pessoa psicoterapeuta e uma pessoa nutricionista, especialistas em transtornos alimentares — nas reuniões semanais da clínica.
Tabela 1 — Quadro clínico das pessoas atendidas em três momentos
Para cada caso: na admissão; no encaminhamento ao monitoramento; no fim do acompanhamento. TP = tratamento padrão (ver a nota).
- Caso 1. Admissão: exercício compulsivo, restrição alimentar, comportamentos purgativos. IMC 17,9. Baixo desempenho escolar, ausência de relações sociais. Sem insight, AGF 60. Encaminhamento: 12 meses após o TP: agravamento dos comportamentos compulsivos e restritivos apesar do ganho de peso, início de sintomas de ansiedade. IMC 19,1. Abandono escolar, isolamento social, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 60. Fim do acompanhamento: 12 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, padrão saudável de exercício, interrupção dos comportamentos purgativos, retomada voluntária do tratamento farmacológico. IMC 20,4. Concluiu o ensino médio e entrou na universidade, bom desempenho acadêmico. Melhora da socialização. Com insight, AGF 90.
- Caso 2. Admissão: restrição alimentar grave (1 refeição por dia), comportamentos purgativos, acúmulo de comida estragada, automutilação, tentativa de suicídio. IMC 14,7. Baixo desempenho escolar, má relação familiar. Sem insight, AGF 50. Encaminhamento: 5 meses após o TP: agravamento da restrição apesar do ganho de peso, persistência da automutilação. IMC 18,2. Abandono escolar, relação familiar prejudicada, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 40. Fim do acompanhamento: 18 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, interrupção do comportamento purgativo, desaparecimento da automutilação, retomada voluntária do tratamento farmacológico. IMC 21. Volta aos estudos, melhora da relação familiar. Com insight, AGF 90.
- Caso 3. Admissão: exercício compulsivo, restrição alimentar, insônia, dispneia, amenorreia. IMC 17,4. Baixo desempenho escolar, má relação com o pai. Sem insight, AGF 50. Encaminhamento: 4 meses após o TP: relutância em aderir ao tratamento, amenorreia apesar do ganho de peso, sintomas depressivos, ideação suicida. IMC 19. Relação prejudicada com o pai e a família, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 50. Fim do acompanhamento: 12 meses após o encaminhamento: interrupção do exercício compulsivo, adesão ao tratamento e ao plano alimentar, retorno da menstruação, retomada voluntária do tratamento farmacológico. IMC 21. Concluiu a graduação, conseguiu emprego, vive de forma independente. Melhora da relação familiar. Com insight, AGF 80.
- Caso 4. Admissão: restrição alimentar, jejum. IMC 13,4. Baixo desempenho escolar, má relação com a mãe. Mau funcionamento social. Sem insight, AGF 50. Encaminhamento: 7 meses após o TP: sem melhora clínica, abandono escolar, sintomas depressivos, IMC 14,2. Abandono escolar, funcionamento familiar e social prejudicado, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 40. Fim do acompanhamento: 18 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, interrupção do comportamento compensatório, retomada voluntária do tratamento farmacológico. IMC 19,1. Melhora da relação com a mãe, entrou na universidade com bom desempenho acadêmico. Com insight, AGF 80.
- Caso 5. Admissão: restrição alimentar, contagem obsessiva de calorias e pesagens repetidas, insônia grave, sintomas de ansiedade. IMC 12. Mau funcionamento social, má relação familiar, fora da escola. Sem insight, AGF 40. Encaminhamento: 12 meses após o TP: restrição alimentar apesar do ganho de peso, agravamento das pesagens obsessivas e da insônia. IMC 18. Funcionamento social e familiar prejudicado, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 40. Fim do acompanhamento: 12 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, sem comportamentos compensatórios, melhora clínica da ansiedade. IMC 23. Concluiu a graduação, conseguiu emprego, vive de forma independente, casamento, filhos. Com insight, AGF 90.
- Caso 6. Admissão: restrição alimentar, exercício compulsivo, sintomas de ansiedade, ideias obsessivas relacionadas à imagem corporal. IMC 15,6. Fora da escola, larga todo emprego que consegue. Má relação familiar. Sem insight, AGF 60. Encaminhamento: 5 meses após o TP: agravamento dos comportamentos restritivos e compensatórios apesar do ganho de peso, agravamento dos sintomas de ansiedade. IMC 21. Prejuízo do funcionamento social e familiar, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 50. Fim do acompanhamento: 12 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, interrupção dos comportamentos compensatórios, melhora clínica dos sintomas afetivos. IMC 25. Volta aos estudos, entrou na universidade, manteve um emprego estável. Melhora da relação familiar. Com insight, AGF 90.
- Caso 7. Admissão: restrição alimentar, ideias obsessivas de contaminação relacionadas à comida, uso de laxantes, contagem de calorias, jejum. IMC 14,5. Mau funcionamento social, acadêmico e familiar. Sem insight, AGF 40. Encaminhamento: 8 meses após o TP: sem melhora clínica dos comportamentos purgativos, amenorreia apesar do ganho de peso, IMC 19,5. Prejuízo do funcionamento social, acadêmico e familiar, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 40. Fim do acompanhamento: 12 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, interrupção dos comportamentos compensatórios, remissão das ideias obsessivas, retorno da menstruação, retomada voluntária do tratamento farmacológico. IMC 25,7. Melhora do funcionamento familiar e social; ela concluiu uma graduação no exterior. Com insight, AGF 80.
- Caso 8. Admissão: exercício compulsivo, restrição alimentar, ideias obsessivas de restrição alimentar, sintomas psicóticos. IMC 15,8. Mau funcionamento familiar e social, sem escola e sem emprego. Sem insight, AGF 30. Encaminhamento: 5 meses após o TP: apesar do ganho de peso, a restrição alimentar persiste. Sem mudança nas ideias obsessivas. IMC 18,4. Sem mudança no funcionamento social, acadêmico e familiar, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 30. Fim do acompanhamento: 12 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, remissão dos sintomas psicóticos e obsessivos. IMC 20,8. Entrou na universidade, conseguiu um emprego estável, melhora da relação familiar, início de um relacionamento amoroso. Com insight, AGF 80.
- Caso 9. Admissão: restrição alimentar, exercício compulsivo, ideias obsessivas sobre peso e imagem corporal, sintomas depressivos. IMC 18,5. Mau funcionamento social, incapacidade de manter um emprego estável, ainda morando na casa dos pais. Sem insight, AGF 60. Encaminhamento: 16 meses após o TP: apesar do ganho de peso, ela foi internada por piora clínica. Sem melhora dos sintomas depressivos. IMC 20. Isolamento social, continuou sem emprego, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 40. Fim do acompanhamento: 18 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, interrupção do comportamento compensatório, remissão dos sintomas obsessivos e depressivos, retomada voluntária do tratamento farmacológico. IMC 29. Manteve um emprego estável pela primeira vez (mais de um ano no mesmo lugar), vive de forma independente. Com insight, AGF 80.
- Caso 10. Admissão: restrição alimentar, ingestão excessiva de água, contagem de calorias, amenorreia. IMC 16,8. Abandono escolar, má relação familiar. Sem insight, AGF 40. Encaminhamento: 8 meses após o TP: sem melhora clínica, começou a abusar de álcool. Apesar do ganho de peso, ela foi internada. IMC 18. Nem estuda nem trabalha. Sem mudança no funcionamento familiar e social, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 30. Fim do acompanhamento: 18 meses após o encaminhamento: interrupção dos comportamentos compensatórios, melhor adesão ao plano alimentar, ainda com episódios de restrição alimentar, porém. IMC 18,3. Volta aos estudos, concluiu o ensino médio e entrou na universidade, manteve amizades estáveis, iniciou o primeiro relacionamento amoroso, melhora da relação familiar. Com insight, AGF 90.
- Caso 11. Admissão: restrição alimentar, comportamentos purgativos, exercício compulsivo, amenorreia, sintomas depressivos, IMC 16,2. Isolamento social, abandono escolar, sem emprego, má relação familiar. Sem insight, AGF 40. Encaminhamento: 5 meses após o TP: sem melhora clínica, amenorreia apesar do ganho de peso, IMC 19,7. Prejuízo da relação familiar, ainda fora da escola, isolamento social, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 40. Fim do acompanhamento: 18 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, interrupção dos comportamentos compensatórios, retorno da menstruação, remissão dos sintomas depressivos. IMC 21,9. Concluiu a escola, conseguiu um emprego estável, iniciou um relacionamento amoroso estável, melhora da relação familiar. Com insight, AGF 90.
- Caso 12. Admissão: restrição alimentar, exercício excessivo, uso de laxantes, duas tentativas de suicídio, amenorreia, abuso de álcool, IMC 14,4. Má relação familiar, baixo desempenho escolar. Sem insight, AGF 30. Encaminhamento: 8 meses após o TP: apesar de ter parado o exercício excessivo e ganhado peso, ela foi internada duas vezes por abuso de álcool. Ainda usando laxantes, com amenorreia. IMC 16,5. Sem melhora do funcionamento familiar e acadêmico, agressividade física contra os pais, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 40. Fim do acompanhamento: 6 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, interrupção dos comportamentos purgativos. Interrupção do consumo de álcool. Sem ideação suicida, retomada voluntária do tratamento farmacológico. IMC 25. Ela entrou na universidade e conseguiu uma bolsa no exterior. Conseguiu emprego, melhora da relação familiar. Com insight, AGF 90.
- Caso 13. Admissão: restrição alimentar, comportamentos purgativos, acúmulo de comida estragada, exercício compulsivo, ideação suicida, amenorreia. IMC 11,5. Baixo desempenho escolar, má relação familiar. Sem insight, AGF 40. Encaminhamento: 6 meses após o TP: apesar do ganho de peso, ela continuou com os comportamentos purgativos e o exercício compulsivo. Sem mudança na ideação suicida e na amenorreia. IMC 18,5. Prejuízo da relação familiar, baixo desempenho escolar persistente, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 50. Fim do acompanhamento: 8 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, interrupção dos comportamentos compensatórios, sem ideação suicida, retorno da menstruação, retomada voluntária do tratamento farmacológico. IMC 21,2. Concluiu a escola, entrou na universidade, conseguiu emprego, melhora da relação familiar. Com insight, AGF 80.
- Caso 14. Admissão: restrição alimentar, ideias obsessivas de controle sobre os grupos alimentares, ingestão excessiva de água, amenorreia, ideação suicida, automutilação, IMC 16,3. Má relação familiar, baixo desempenho escolar. Sem insight, AGF 30. Encaminhamento: 8 meses após o TP: agravamento da automutilação, sem melhora clínica apesar do ganho de peso, IMC 18. Aumento dos conflitos familiares, abandono escolar, isolamento social, impasse cognitivo. Sem insight, AGF 50. Fim do acompanhamento: 6 meses após o encaminhamento: adesão ao plano alimentar, interrupção da restrição alimentar e das ideias obsessivas sobre comida, retorno da menstruação, retomada voluntária do tratamento farmacológico. IMC 21. Melhora da relação familiar e do funcionamento social. Ela concluiu o ensino médio e entrou na universidade, iniciou um relacionamento amoroso. Com insight, AGF 90.
TP: refere-se ao momento em que as pessoas passaram pelo algoritmo de tratamento sem boa resposta. O processo completo leva pelo menos 6 meses nos casos com boa resposta.
Na parte qualitativa do estudo, a observação não participante permitiu acompanhar e compreender as narrativas dos pais ao longo do processo terapêutico e caracterizar a intervenção. Também foram extraídos das fichas de observação códigos in vivo com narrativas que refletem mudanças positivas na evolução dos pais. Para acompanhar essa evolução, as narrativas das fichas de observação foram cruzadas com as anotações das pessoas terapeutas. A observação não participante permitiu ainda identificar e definir a estrutura, a dose, o estilo terapêutico e os fundamentos teóricos da intervenção.
A intervenção e os procedimentos apresentados aqui são realizados na CTA do Instituto Nacional de Psiquiatria Ramón de la Fuente Muñiz há 20 anos. Na Tabela 1, mostra-se o algoritmo de tratamento aplicado na CTA, que compreende o tratamento padrão (TP). Todas as pessoas passam por esse algoritmo, e o tempo entre a admissão na clínica e o encaminhamento ao monitoramento varia conforme a resposta individual de cada uma, o número de recaídas e a adesão ao tratamento. Todas as pessoas incluídas aqui foram encaminhadas ao monitoramento durante uma recaída ou em situação de impasse, mas sempre depois de passar pelo algoritmo.
A determinação do impasse clínico e cognitivo é uma avaliação colegiada feita pela equipe multidisciplinar de especialistas da CTA, com base nas avaliações clínicas de sintomas e funcionamento global realizadas previamente para cada pessoa.
Por tratamento padrão entende-se um manejo abrangente com cuidados psiquiátricos, nutricionais, psicoeducativos e psicoterapêuticos, de acordo com as diretrizes da APA e do NICE [31,32,33].
2.2. Características da intervenção
Dose da intervenção
Trata-se de um grupo aberto que funciona em esquema multinível, no qual pais recém-chegados e pais veteranos participam juntos e compartilham suas experiências relativas ao transtorno alimentar da filha ou do filho. As sessões de grupo acontecem uma vez por semana, durante 2 horas.
Estrutura do grupo
O grupo é estruturado segundo os onze fatores terapêuticos específicos identificados por Vinogradov e Yalom [44] como mecanismos terapêuticos que operam na psicoterapia de grupo: (1) instilação de esperança, (2) universalidade, (3) transmissão de informações, (4) altruísmo, (5) desenvolvimento de técnicas de socialização, (6) comportamento imitativo, (7) catarse, (8) recapitulação corretiva do grupo familiar primário, (9) fatores existenciais, (10) coesão grupal, (11) aprendizagem interpessoal.
Estilo terapêutico
Trata-se de uma intervenção com perspectiva de psicoterapia integrativa. Tem como referencial uma base sistêmica estrutural e combina técnicas psicodinâmicas, cognitivo-analíticas [45] e de psicoterapia de apoio [46,47]. O grupo é conduzido por uma pessoa psicoterapeuta, com formação psicanalítica e em terapia cognitivo-comportamental, e por duas pessoas coterapeutas, psiquiatras especializadas em transtornos alimentares.
Estrutura das sessões
No início das sessões de grupo, a pessoa psicoterapeuta deixa a fala livre sobre preocupações ou acontecimentos recentes ligados ao transtorno da filha ou do filho; a partir das informações trazidas pelas pessoas presentes, identifica e define um tema para a sessão. A partir desse tema, aponta as funções parentais que estão em jogo. Em seguida, dá a palavra ao grupo, convidando cada pessoa a dar retorno com base na própria experiência; os pais veteranos falam primeiro e os recém-chegados depois (essa regra surgiu naturalmente na dinâmica do grupo). Durante os retornos, a experiência e a aprendizagem adquiridas nesse processo circulam entre os pais. A pessoa psicoterapeuta contém o diálogo entre pares, oferece esclarecimento e validação empática, estimula o insight, faz psicoeducação, interpreta e metaboliza a informação. Usa sempre a recaída como contexto para observar o que funciona, como e por quê, em quatro níveis: individual, familiar, relação conjugal e díade pai-filha/mãe-filha. Depois, quando os retornos chegam a um ponto de saturação, a pessoa psicoterapeuta operacionaliza o material discutido no grupo a partir do modelo biopsicossocial, destacando os modos de funcionamento identificados que se ligam a fatores de manutenção do transtorno. Por fim, elabora uma conclusão da sessão orientada para a reflexão das pessoas participantes sobre os comportamentos individuais que favorecem a manutenção do transtorno.
Temas que surgiram nas sessões
Até atingir a saturação da informação, observou-se que os temas trazidos pelos pais como preocupações na sessão eram os seguintes: dificuldade de impor limites, dificuldade de conter emocionalmente a filha ou o filho, dificuldade de lidar com as próprias emoções e com as da filha ou do filho, dificuldade de exercer autoridade, estilos parentais, filhos como amortecedores da relação conjugal, devolver responsabilidades à filha ou ao filho, desconfiança em relação à filha ou ao filho, preocupações com o modo de comer da filha ou do filho, medo de perder a filha ou o filho.
3. Resultados
3.1. Dados demográficos
Foram estudadas 14 pessoas com diagnóstico de AN. Delas, 12 eram do sexo feminino (86%) e duas do sexo masculino (14%); a idade na admissão à CTA variou entre 17 e 30 anos (média = 20,2 anos), e houve variação diagnóstica: 10 pessoas apresentavam o tipo compulsão alimentar purgativa (CP) e quatro o tipo restritivo (R).
3.2. Prontuários clínicos
A revisão aprofundada dos prontuários mostrou que o tempo até o encaminhamento ao monitoramento após o tratamento padrão variou de 4 a 16 meses (média = 7,7 meses). O tempo entre o início do monitoramento e o fim do acompanhamento variou de 6 a 18 meses (média = 13,8 meses).
Cada pessoa apresentava um conjunto particular de sintomas, mas, quanto ao funcionamento global (FG), houve piora ou estabilidade entre a admissão na CTA e o encaminhamento ao monitoramento. Seis das 14 pessoas mantiveram os mesmos escores na AGF, enquanto em oito das 14 os valores da AGF foram inferiores aos iniciais. Na avaliação do fim do acompanhamento, todas apresentaram melhora do FG, alcançando valores acima de 80 pontos (Figura 2). Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas ao comparar os valores da AGF: os escores no encaminhamento ao monitoramento (M = 42,8; DP = 8,2) foram inferiores aos do fim do acompanhamento (M = 85,7; DP = 5,1), t(13) 17,5, p = 0,0009.
Observou-se também que o IMC aumentou da admissão ao encaminhamento em todas as pessoas, passando de baixo peso a peso saudável em sete delas; as outras sete também tiveram aumento do IMC, embora permanecendo em baixo peso (Figura 3). Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas ao comparar os valores do IMC: os valores no encaminhamento ao monitoramento (M = 18,5; DP = 1,5) foram inferiores aos do fim do acompanhamento (M = 22,0; DP = 2,8), t(13) 6,04, p = 0,002.
No entanto, apesar do ganho de peso, no mesmo período todas as pessoas entraram em impasse no nível cognitivo e não mostravam insight sobre o transtorno alimentar. No fim do acompanhamento, os padrões alimentares, o FG e o insight de todas haviam melhorado (Tabela 1).
3.3. Dados demográficos
Acompanharam-se os pais das 14 pessoas: 13 mulheres e 7 homens. Eram 20 pessoas no total, já que apenas em seis casos o casal frequentava o GPP junto. Entre elas, 13 continuavam casadas e viviam como casal, e uma era divorciada. Todas essas pessoas frequentaram o GPP por pelo menos um ano e completaram no mínimo 40 sessões.
3.4. Acompanhamento dos pais
Até atingir a saturação da informação, as narrativas dos pais sobre o transtorno alimentar da filha ou do filho foram observadas, identificadas e analisadas quanto ao modo como esse transtorno afetava seus comportamentos, suas crenças e suas representações internas da família e de cada um de seus membros.
Quanto à evolução dos pais, apresentam-se aqui quatro exemplos com códigos in vivo extraídos da observação não participante e das anotações das pessoas terapeutas, que ilustram interações frequentes nas sessões e nas quais foi possível identificar os três momentos diferentes do processo.
Uma mãe recém-chegada fala da sua preocupação porque a filha continua sem comer.
“Não sei o que fazer, eu preparo fruta para o café da manhã dela quando ela sai de casa e, quando volto, vejo a lancheira na cozinha com a fruta intacta.”
A pessoa psicoterapeuta lhe pergunta:
“E por que você acha que ela traz a fruta de volta para casa?”
A mãe responde:
“Porque ela continua com medo de engordar.”
A pessoa psicoterapeuta pergunta à mãe:
“Se a sua filha não quisesse que você percebesse que ela não come a fruta que você prepara, você acha que ela traria de volta? Não seria mais fácil jogar fora por aí e evitar levar bronca?”
Essa mãe recém-chegada fica em silêncio, então a pessoa psicoterapeuta pede aos pais veteranos que deem retorno. Uma mãe veterana diz:
“A mesma coisa acontecia comigo, até eu entender que minha filha queria chamar a minha atenção, e eu comecei a conversar com ela. O que a sua filha quer não é continuar magra, é que você preste atenção nela.”
Uma mãe recém-chegada conta um episódio em que discutiu com a filha adulta (24 anos) porque ela não quer comer, e pede conselho sobre como fazer a filha comer sem brigar.
A pessoa psicoterapeuta pergunta à mãe:
“Por que você acha que a sua filha não quer comer?”
A mãe responde:
“Acho que ela está chateada comigo; quando a comida não está quente e a mesa não está posta, ela não quer comer.”
A pessoa psicoterapeuta pede retorno aos pais veteranos. Outra mãe diz:
“Acho que você tem razão; a sua filha está chateada, mas não porque a refeição não estava pronta. Eu passei pela mesma coisa, eu fazia tudo por ela, até a lição de casa, mas sabe de uma coisa, isso é como dizer a eles: você não serve para nada, você não consegue. Eles ficam com raiva, mas não dizem, eles atuam.”
A pessoa psicoterapeuta então esclarece:
“Então, talvez a sua filha não coma porque sabe que isso angustia você, não acha?”
Uma mãe revela que sabe que a filha está consumindo maconha e não sabe como fazê-la parar de fumar. Sobre isso, ela diz:
“Acho que eu fui mole demais com a minha filha.”
A pessoa psicoterapeuta lhe pergunta:
“Você foi mesmo mole? Porque você acabou de nos contar que tem verificado o celular dela e vasculhado a bolsa e as gavetas dela. Isso parece mais controle, não acha?”
A mãe diz:
“Sim, é verdade, e eu não sei como fazer, acho que sempre vivi nos extremos, não sei onde fica o meio-termo” … “Eu percebo no que a minha filha está metida, mas faço vista grossa, embora depois a tristeza e a raiva fiquem no ar e eu atue a emoção em vez de falar dela.”
Um pai fala da sua preocupação com a falta de comunicação com a filha. Ele conta que tenta se interessar por ela e puxa conversa, mas percebeu que muitas vezes ela o evita ou o deixa falando sozinho no meio da conversa. Ele pede conselho para melhorar a comunicação.
“Antes eu não prestava atenção nela e, agora que tento conversar, ela me evita. Entendo que a comunicação não se constrói num segundo, mas não sei o que fazer, porque, por mais que eu tente, ela não se interessa.”
A pessoa psicoterapeuta diz:
“Alguém já passou por algo parecido e gostaria de compartilhar a experiência?”
Um pai veterano diz:
“Minha esposa e eu conversamos justamente sobre isso, porque a nossa filha fazia a mesma coisa. A gente achava que era tranquilo e acessível, mas dávamos importância demais a ela ser a melhor da escola, a estar sempre com a aparência que a gente queria. Fazíamos comentários aparentemente sutis, como: você devia usar roupas mais alegres, ou por que você gosta desse tipo de música, ou você se destaca porque é a melhor da sua turma. E isso não é aceitar e respeitar a sua filha. Agora a gente entende que ela sentia isso como uma pressão muito forte.”
A pessoa psicoterapeuta diz:
“O que ele acabou de dizer tem a ver com as nossas expectativas como pais. Precisamos observar: que ideia eu tenho da minha filha? Como eu acho que ela deveria ser? Assim, talvez possamos distinguir a diferença entre a filha que eu quero e a filha que eu tenho, e então nos relacionar com as necessidades reais da filha.”
Os três momentos do processo foram operacionalizados da seguinte forma:
A fase dos mantenedores. Os pais se concentram apenas no comportamento alimentar e na adesão ao tratamento.
“Não sei o que fazer, eu preparo fruta para o café da manhã dela quando ela sai de casa e, quando volto, vejo a lancheira na cozinha com a fruta intacta.”
“Acho que ela está chateada comigo; quando a comida não está quente e a mesa não está posta, ela não quer comer.”
A fase de emergência da função reflexiva (epifania). Os pais deixam de se preocupar com a quantidade e o tipo de comida e começam a observar as razões pelas quais a filha ou o filho tem esse tipo de relação com a comida. Nesse ponto, observa-se que a função reflexiva começa a emergir em relação ao transtorno alimentar: mesmo quando não sabiam como resolver as situações, os pais começavam a falar de suas crenças, emoções e comportamentos em torno do transtorno alimentar, e assim podiam observar como se sentem e como agem em relação a ele.
“Sim, é verdade, e eu não sei como fazer, acho que sempre vivi nos extremos, não sei onde fica o meio-termo” … “Eu percebo no que a minha filha está metida, mas faço vista grossa, embora depois a tristeza e a raiva fiquem no ar e eu atue a emoção em vez de falar dela.”
A fase de consolidação da função reflexiva. Observa-se como a função reflexiva permite aos pais identificar como seus comportamentos e emoções favorecem a manutenção do transtorno alimentar, e compreender o que precisam fazer para deixar de funcionar assim.
“A mesma coisa acontecia comigo, até eu entender que minha filha queria chamar a minha atenção, e eu comecei a conversar com ela. O que a sua filha quer não é continuar magra, é que você preste atenção nela.”
“… Fazíamos comentários aparentemente sutis, como: você devia usar roupas mais alegres… E isso não é aceitar e respeitar a sua filha. Agora a gente entende que ela viveu isso como uma pressão muito forte.”
4. Discussão
Dadas as graves consequências da anorexia nervosa, parece muito importante avaliar as evidências preliminares apresentadas aqui e propor essa intervenção, que pode potencialmente reduzir a cronificação nessa população.
Foi possível identificar que, embora todas as pessoas tenham ganhado peso e melhorado seus padrões alimentares entre a admissão na CTA e o encaminhamento ao monitoramento, todas permaneceram em impasse no nível cognitivo, o que, na perspectiva da equipe, foi o elemento que também provocou a piora dos sintomas e do FG. Em seguida, chama a atenção que, na fase de acompanhamento, todas as pessoas apresentaram remissão dos sintomas e melhora do FG, mesmo sendo os pais, e não elas, que permaneceram na intervenção. A equipe acredita que esse efeito está relacionado ao processo vivido pelos pais durante a intervenção no GPP.
Vale destacar que o enquadre do GPP estabelece como desfecho principal a melhora do FG, como fizeram outros grupos [29], tendo como objetivos secundários a recuperação do peso e a manutenção de um padrão alimentar regular. Como todas as pessoas infelizmente não haviam alcançado as metas relacionadas à manutenção de uma ingestão alimentar e de um peso saudáveis, buscou-se para elas, por meio dos pais, a conquista e a manutenção de características pessoais mais alinhadas ao modelo da recuperação [29,48]. Observando o grupo, foi possível perceber que a principal preocupação dos pais recém-chegados é o modo e a quantidade que a filha ou o filho come, e que, à medida que se tornam veteranos, as preocupações com a comida diminuem e o foco passa a ser o modo como a filha ou o filho se relaciona com eles como pais e como família. A passagem de uma etapa a outra se dá pela compreensão de como o comportamento alimentar funciona como canal de comunicação entre os pais e a filha ou o filho, e onde se manifestam as dificuldades de exercer as habilidades parentais para interpretar as emoções e facilitar sua compreensão e comunicação.
Os pais passavam de uma etapa a outra por meio de dois elementos principais: a aprendizagem vicária [49] e a emergência ou o fortalecimento da função reflexiva [35]. De um lado, observou-se um efeito de espelhamento entre os membros do grupo: a interação entre pais veteranos e recém-chegados promovia uma experiência vicária, de modo que a aprendizagem, a compreensão e a tomada de consciência se aceleravam e a transmissão de informações terapêuticas e psicoeducativas era facilitada, como já foi em parte descrito [50]. Durante as sessões, foi possível testemunhar sistematicamente que, quando a pessoa psicoterapeuta esclarecia pensamentos e comportamentos que os pais haviam naturalizado em relação ao transtorno da filha ou do filho, os pais costumavam mostrar hesitação ou ceticismo diante desses comentários, racionalizando e justificando sua maneira de pensar e agir. No entanto, quando outros pais, em geral os veteranos, comentavam a situação recém-exposta, os pais recém-chegados frequentemente mostravam mais receptividade, um interesse progressivo em aprofundar seus conhecimentos e até gratidão pelo retorno. De outro lado, observou-se que, paralelamente à aprendizagem vicária, a pessoa psicoterapeuta sustenta uma função reflexiva, facilitando a compreensão do estilo de comunicação que a família utiliza e da função que o comportamento alimentar tem para ela como canal de comunicação. A intervenção da pessoa psicoterapeuta se inscreve numa perspectiva de psicoterapia integrativa, a partir de uma abordagem de integração assimilativa, o que, no caso, implica trabalhar principalmente a partir de um modelo psicodinâmico, mas integrando aspectos das outras abordagens mencionadas acima quando necessário [43,51,52].
A pessoa psicoterapeuta trabalha com um estilo expressivo, cognitivo e de apoio para conduzir as sessões. Com um estilo psicodinâmico [53], favorece a função reflexiva do grupo, para que seja possível compreender comportamentos, emoções e pensamentos que ajudam a manter o funcionamento familiar subjacente ao transtorno. A função reflexiva também é fortalecida por intervenções cognitivo-analíticas [45], que facilitam a identificação do esquema cognitivo (pensamentos, crenças, emoções) e do estilo de funcionamento individual e familiar que permite a manutenção do transtorno. O uso de técnicas de psicoterapia de apoio [46,47] ajuda a pessoa psicoterapeuta a se concentrar na autoestima e nas habilidades adaptativas, além de oferecer conforto, encorajamento, contenção e limites. Ela também favorece o crescimento, a autonomia e a autossuficiência. Como dito acima, a equipe considera que a aprendizagem vicária atua como um elemento terapêutico que fortalece a função reflexiva, a qual, evidentemente, se sustenta na orientação, na contenção e nas contribuições da pessoa psicoterapeuta.
A equipe acredita que o desenvolvimento ou o fortalecimento do funcionamento reflexivo dos pais é o elemento subjacente às mudanças no FG, nos sintomas e no insight das pessoas com AN. A mentalização, como capacidade de dar significado à experiência de si e dos outros, possibilita a elaboração de um estado mental em que ocorrem processos cognitivos e regulação afetiva [54,55]. Ao longo das sessões, foi possível ver os pais desenvolverem a capacidade de identificar e compreender as razões subjacentes ao comportamento da filha ou do filho, o que lhes permitiu transformar o modo de se relacionar com ela ou com ele. Da mesma forma, o fortalecimento da função reflexiva dos pais mostrou-se o elemento-chave para que reconhecessem e compreendessem suas próprias crenças, emoções e comportamentos diante da experiência de ter uma filha ou um filho com transtorno alimentar [35]. Nesse sentido, ao trabalhar os temas que surgiam na sessão, os pais aprofundaram o conhecimento e a compreensão da própria participação nas dinâmicas familiares que contribuíam para a manutenção do transtorno. Como possível consequência das mudanças suscitadas por essa intervenção nas dinâmicas familiares, é interessante notar que 9 das 14 pessoas decidiram voluntariamente retomar o tratamento farmacológico enquanto os pais ainda trabalhavam no GPP, no fim da fase de acompanhamento.
Assim como foram apontadas as dinâmicas familiares subjacentes à manutenção do transtorno alimentar, reconhece-se que existem diferentes estratégias de enfrentamento [56,57,58] e estilos de comunicação [59,60] que afetam o modo como os membros da família interagem e se relacionam entre si; no entanto, eles não foram aprofundados, pois o estudo desses fatores excede o objetivo deste artigo.
Ainda assim, se certos tipos de funcionamento familiar constituem um fator de manutenção do transtorno, em outro sentido é também a família que tem papel central na construção do bem-estar de uma pessoa [61]. A AN resulta de uma combinação de fatores biopsicossociais, e os fatores de manutenção mencionados certamente não estão presentes em todas as famílias de pessoas com AN. Essa intervenção não servirá para todos os casos de AN com resposta ruim prévia ao tratamento padrão; a equipe acredita, porém, que vale a pena explorar os elementos presentes nas dinâmicas familiares como possíveis fatores de manutenção sobre os quais se pode agir para prevenir a cronificação. Além disso, essa intervenção pode ser um recurso terapêutico valioso nos casos em que a pessoa com AN se mostra relutante em continuar o tratamento, mas os pais estão dispostos a seguir uma intervenção que pode ajudá-los a compreender e manejar o transtorno da filha ou do filho.
A equipe tem consciência de que os resultados apresentados aqui são bastante preliminares e não podem ser generalizados para a população com AN e resposta ruim prévia ao tratamento. No entanto, a melhora observada no FG das pessoas atendidas leva a pensar que o potencial terapêutico dessa intervenção merece ser discutido e mais estudado. Por fim, a equipe ressalta que considera a evolução do FG um elemento-guia para reconhecer o risco de evolução para a cronicidade.
5. Conclusões
Pode-se concluir que essa intervenção de psicoterapia centrada nos pais é capaz de suscitar mudanças no funcionamento reflexivo de pais de pessoas com AN. As mudanças no funcionamento reflexivo podem estar relacionadas às modificações favoráveis observadas nas dinâmicas familiares. As mudanças nas dinâmicas familiares provavelmente estão relacionadas à melhora do funcionamento global, dos sintomas e do insight das pessoas estudadas, nas quais a resposta prévia ao tratamento padrão havia sido ruim.
6. Limitações
Os resultados apresentados aqui são preliminares. Apresentar um estudo retrospectivo de série de casos com uma população pequena é uma limitação para compreender plenamente um transtorno tão complexo quanto a AN. Outros estudos que combinem, de um lado, uma metodologia quantitativa com desenho prospectivo e controlado e, de outro, uma metodologia qualitativa que explore em profundidade os processos individuais de mudança poderiam fortalecer os resultados apresentados aqui.
Complexe Systémique: a reter
O interesse desta série de casos, para a clínica sistêmica, está numa situação conhecida: a pessoa designada recusa o cuidado, mas os pais continuam vindo. Em vez de esperar, a equipe trabalha com eles em grupo e descreve um deslocamento em três tempos, da obsessão com o prato à questão da relação: a comida se torna um canal de comunicação, e os pais veteranos ajudam quem chega a lê-lo, muitas vezes melhor do que a própria pessoa psicoterapeuta. É uma forma de mudança pelo sistema que lembra as terapias feitas com apenas uma parte da família. Ainda assim, convém manter distância crítica. O referencial teórico retoma a “família psicossomática” de Minuchin e Selvini Palazzoli, hoje discutida por poder atribuir aos pais a causa do transtorno; o estudo é retrospectivo, sem grupo de comparação, com o funcionamento global avaliado pela própria equipe, e a evolução natural ou o efeito do tempo não são descartados. Para ler junto com a reconsideração das “famílias perturbadas” na anorexia e com as orientações para a terapia familiar da anorexia na adultez emergente.
Notas do original
Contribuições. Conceituação: M.G.-A. e L.G.-M.; metodologia: L.G.-M.; validação: A.C.-R.; análise formal: M.G.-A.; investigação: M.G.-A.; recursos: A.C.-R.; curadoria dos dados: A.C.-R. e L.G.-M.; redação do rascunho original: M.G.-A.; revisão e edição: L.G.-M. e A.C.-R.; visualização: M.G.-A. e L.G.-M.; supervisão: A.C.-R.; administração do projeto: M.G.-A. Toda a equipe leu e aprovou a versão publicada do manuscrito.
Parecer ético. O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes da Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Nacional de Psiquiatria Ramón de la Fuente Muñiz em 3 de junho de 2019 (número de protocolo CONBIOETICA-09-CEI-010-20170316).
Consentimento informado. Foi obtido o consentimento informado de todas as pessoas participantes do estudo.
Disponibilidade dos dados. Os dados apresentados neste estudo estão disponíveis mediante solicitação à pessoa responsável pela correspondência. Foram obtidos dos prontuários clínicos da Clínica de Transtornos Alimentares do Instituto Nacional de Psiquiatria Ramón de la Fuente Muñiz e, por isso, não estão disponíveis publicamente, por razões de privacidade.
Conflitos de interesse. A equipe de pesquisa declara não haver conflito de interesse.
Financiamento. Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.
Nota do editor. A MDPI se mantém neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Referências
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5-TR. American Psychiatric Association; Washington, DC, USA: 2022. Feeding and Eating Disorders.
2. Van Eeden A.E., Van Hoeken D., Hoek H.W. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr. Opin. Psychiatry. 2021;34:515–524. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000739
3. Harrison R.A., Bahar A., Payne M.M. Anorexia Nervosa and the risk of sudden death. Am. J. Med. 2002;112:327–328. https://doi.org/10.1016/s0002-9343(01)01087-7
4. Neumärker K.J. Mortality and sudden death in anorexia nervosa. Int. J. Eat. Disord. 1997;21:205–212. https://doi.org/10.1002/(SICI)1098-108X(199704)21:3<205::AID-EAT1>3.0.CO;2-O.
5. Fichter M.M., Quadflieg N. Mortality in eating disorders—Results of a large prospective clinical longitudinal study. Int. J. Eat. Disord. 2016;49:391–401. https://doi.org/10.1002/eat.22501
6. Jáuregui-Garrido B., Jáuregui-Lobera I. Sudden death in eating disorders. Vasc. Health Risk Manag. 2012;8:91–98. https://doi.org/10.2147/VHRM.S28652
7. Steinhausen H.-C. The Outcome of Anorexia Nervosa in the 20th Century. Am. J. Psychiatry. 2002;159:1284–1293. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.8.1284
8. Le Grange D., Hughes E.K., Court A., Yeo M., Crosby R.D., Sawyer S.M. Randomized Clinical Trial of Parent-Focused Treatment and Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2016;55:683–692. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.05.007
9. Chesney E., Goodwin G., Fazel S. Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: A meta-review. World Psychiatry. 2014;13:153–160. https://doi.org/10.1002/wps.20128
10. Agras W.S., Lock J., Brandt H., Bryson S.W., Dodge E., Halmi K.A., Jo B., Johnson C., Kaye W., Wilfley D., et al. Comparison of 2 Family Therapies for Adolescent Anorexia Nervosa: A Randomized Parallel Trial. JAMA Psychiatry. 2014;71:1279–1286. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.1025
11. Eisler I., Simic M., Hodsoll J., Asen E., Berelowitz M., Connan F., Ellis G., Hugo P., Schmidt U., Treasure J., et al. A pragmatic randomised multi-centre trial of multifamily and single family therapy for adolescent anorexia nervosa. BMC Psychiatry. 2016;16:422. https://doi.org/10.1186/s12888-016-1129-6
12. Wild B., Friederich H.C., Gross G., Teufel M., Herzog W., Giel K.E., de Zwaan M., Schauenburg H., Schade-Brittinger C., Schäfer H., et al. The ANTOP study: Focal psychodynamic psychotherapy, cognitive-behavioural therapy, and treatment-as-usual in outpatients with anorexia nervosa—A randomized controlled trial. Trials. 2009;10:23. https://doi.org/10.1186/1745-6215-10-23
13. Cardi V., Albano G., Ambwani S., Cao L., Crosby R.D., MacDonald P., Schmidt U., Treasure J. A randomised clinical trial to evaluate the acceptability and efficacy of an early phase, online, guided augmentation of outpatient care for adults with anorexia nervosa. Psychol. Med. 2020;50:2610–2621. https://doi.org/10.1017/S0033291719002824
14. Steinhausen H.C. Outcome of Eating Disorders. Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am. 2009;18:225–242. https://doi.org/10.1016/j.chc.2008.07.013
15. Robinson A.L., Dolhanty J., Greenberg L. Emotion-Focused Family Therapy for Eating Disorders in Children and Adolescents. Clin. Psychol. Psychother. 2015;22:75–82. https://doi.org/10.1002/cpp.1861
16. Lafrance Robinson A., Dolhanty J., Stillar A., Henderson K., Mayman S. Emotion-Focused Family Therapy for Eating Disorders Across the Lifespan: A Pilot Study of a 2-Day Transdiagnostic Intervention for Parents. Clin. Psychol. Psychother. 2016;23:14–23. https://doi.org/10.1002/cpp.1933
17. Carrot B., Duclos J., Barry C., Radon L., Maria A.S., Kaganski I., Jeremic Z., Barton-Clegg V., Corcos M., Lasfar M., et al. Multicenter randomized controlled trial on the comparison of multi-family therapy (MFT) and systemic single-family therapy (SFT) in young patients with anorexia nervosa: Study protocol of the THERAFAMBEST study. Trials. 2019;20:249. https://doi.org/10.1186/s13063-019-3347-y
18. Geller J., Dunn E.C. Integrating Motivational Interviewing and Cognitive Behavioral Therapy in the Treatment of Eating Disorders: Tailoring Interventions to Patient Readiness for Change. Cogn. Behav. Pract. 2011;18:5–15. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2009.05.005
19. Carter F.A., Jordan J., McIntosh V.V.W., Luty S.E., McKenzie J.M., Frampton C.M.A., Bulik C.M., Joyce P.R. The long-term efficacy of three psychotherapies for anorexia nervosa: A randomized, controlled trial. Int. J. Eat. Disord. 2011;44:647–654. https://doi.org/10.1002/eat.20879
20. Hay P.J., Claudino A.M., Touyz S., Abd Elbaky G. Individual psychological therapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;27:1–98. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003909.pub2
21. Byrne S., Wade T., Hay P., Touyz S., Fairburn C.G., Treasure J., Schmidt U., McIntosh V., Allen K., Fursland A., et al. A randomised controlled trial of three psychological treatments for anorexia nervosa. Psychol. Med. 2017;47:2823–2833. https://doi.org/10.1017/S0033291717001349
22. Berkman N.D., Lohr K.N., Bulik C.M. Outcomes of Eating Disorders: A Systematic Review of the Literature. Int. J. Eat. Disord. 2007;40:293–309. https://doi.org/10.1002/eat.20369
23. Fichter M.M., Quadflieg N., Hedlund S. Twelve-year course and outcome predictors of anorexia nervosa. Int. J. Eat. Disord. 2006;39:87–100. https://doi.org/10.1002/eat.20215
24. Sullivan P.F. Mortality in anorexia nervosa. Am. J. Psychiatry. 1995;152:1073–1074. https://doi.org/10.1176/ajp.152.7.1073
25. Pingani L., Catellani S., Arnone F., De Bernardis E., Vinci V., Ziosi G., Turrini G., Rigatelli M., Ferrari S. Predictors of dropout from in-patient treatment of eating disorders: An italian experience. Eat. Weight Disord. 2012;17:290–297. https://doi.org/10.1007/BF03325140
26. Andrews G., Tolkien Team I. In: Tolkien II: A Needs-Based, Costed, Stepped-Care Model for Mental Health Services, Clinical Pathways, Treatment Flowcharts, Costing Structures. Health C.C., editor. World Health Organization; Sydney, Australia: 2006.
27. Puckett L., Grayeb D., Khatri V., Cass K., Mehler P. A comprehensive review of complications and new findings associated with anorexia nervosa. J. Clin. Med. 2021;10:2555. https://doi.org/10.3390/jcm10122555
28. Chidiac C.W. An update on the medical consequences of anorexia nervosa. Curr. Opin. Pediatr. 2019;31:448–453. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000755
29. Touyz S., Hay P. Severe and enduring anorexia nervosa (SE-AN): In search of a new paradigm. J. Eat. Disord. 2015;3:10–12. https://doi.org/10.1186/s40337-015-0065-z
30. Arkell J., Cantab M.A., Robinson P. A Pilot Case Series Using Qualitative and Quantitative Methods: Biological, Psychological and Social Outcome in Severe and Enduring Eating Disorder (Anorexia Nervosa) Int. J. Eat. Disord. 2008;41:650–656. https://doi.org/10.1002/eat.20546
31. National Collaborating Center for Mental Health. Eating Disorders. Core Interventions in the Treatment and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Related Eating Disorders. Rushden; Northamptonshire, UK: 2004.
32. National Guideline Alliance. Eating Disorders: Recognition and Treatment. National Institute for Health and Care Excellence; London, UK: 2017.
33. Yager J., Devlin M.J., Halmi K.A., Herzog D.B., Mitchell J.E., Powers P., Zerbe K.J., McIntyre J.S., Charles S.C., Anzia D.J., et al. Treatment of patients with eating disorders third edition. Am. J. Psychiatry. 2006;163:128. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890423363.138660
34. González-Macías L., Caballero-Romo A., García-Anaya M. Group family psychotherapy during relapse. Case report of a novel intervention for severe and enduring anorexia nervosa. Salud Ment. 2021;44:31–37. https://doi.org/10.17711/SM.0185-3325.2021.006
35. Fonagy P., Target M. Attachment and reflective function: Their role in self-organization. Dev. Psychopathol. 1997;9:679–700. https://doi.org/10.1017/S0954579497001399
36. Minuchin S., Rosman B.L., Baker L. Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context. Harvard University Press; Cambridge, MA, USA: London, UK: 1978.
37. Brusch H. The Golden Cage. The Enigma of Anorexia Nervosa. 1st ed. Harvard University Press; London, UK: 1978.
38. Treasure J., Cardi V. Anorexia Nervosa, Theory and Treatment: Where Are We 35 Years on from Hilde Bruch’s Foundation Lecture? Eur. Eat. Disord. Rev. 2017;25:139–147. https://doi.org/10.1002/erv.2511
39. Selvini-Palazzoli M., Viaro M. The Anorectic Process in the Family: A Six-Stage Model as a Guide for Individual Therapy. Fam. Process. 1988;27:129–148. https://doi.org/10.1111/j.1545-5300.1988.00129.x
40. Selvini-Palazzoli M., Cirillo S., Selvini M., Sorrentino A. Ragazze Anoressiche e Bulimiche. La Terapia Familiare. Raffaello Cortina Editore; Milano, Italy: 1998.
41. Schmidt U., Wade T., Treasure J. The Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA): Development, Key Features, and Preliminary Evidence. J. Cogn. Psychother. 2014;28:48–71. https://doi.org/10.1891/0889-8391.28.1.48
42. Treasure J., Willmott D., Ambwani S., Cardi V., Bryan D.C., Rowlands K., Schmidt U. Cognitive interpersonal model for anorexia nervosa revisited: The perpetuating factors that contribute to the development of the severe and enduring illness. J. Clin. Med. 2020;9:630. https://doi.org/10.3390/jcm9030630
43. Zarbo C., Tasca G.A., Cattafi F., Compare A. Integrative Psychotherapy Works. Front. Psychol. 2011;6:1–3. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.02021
44. Vinogradov S., Yalom I.D. Concise Guide to Group Psychotherapy. American Psychiatric Press; Stanford, CA, USA: 1989.
45. Ryle A. Cognitive Analytic Therapy: Developments in Theory and Practice. 1st ed. Wiley; Chichester, UK: New York, NY, USA: Brisbane, Australia: Toronto, ON, Canada: Singapore: 1995.
46. Misch D. Basic Strategies of Dynamic Supportive Therapy. J. Psychother. Pract. Res. 2000;9:173–189. https://doi.org/10.1176/foc.4.2.253
47. Hellerstein D., Pinsker H., Rosenthal R., Klee S. Supportive Therapy as the Treatment Model of Choice. J. Psychother. Pract. Res. 1994;3:300–306.
48. Dawson L., Rhodes P., Touyz S. The recovery model and anorexia nervosa. Aust. New Zeal. J. Psychiatry. 2014;48:1009–1016. https://doi.org/10.1177/0004867414539398
49. Bandura A., Walters R.H. Social Learning Theory. Prentice Hall; Eglenwood Cliffs, NJ, USA: 1977.
50. Prussia G.E., Kinicki A.J. A motivational investigation of group effectiveness using social-cognitive theory. J. Appl. Psychol. 1996;81:187–198. https://doi.org/10.1037/0021-9010.81.2.187
51. Castonguay L.G., Eubanks C.F., Goldfried M.R., Muran J.C., Lutz W. Research on psychotherapy integration: Building on the past, looking to the future. Psychother. Res. 2015;25:365–382. https://doi.org/10.1080/10503307.2015.1014010
52. Castonguay L.G. Psychotherapy, psychopathology, research and practice: Pathways of connections and integration. Psychother. Res. 2011;21:125–140. https://doi.org/10.1080/10503307.2011.563250
53. Rabeyron T. L’évaluation et l’efficacité des psychothérapies psychanalytiques et de la psychanalyse. L’Évolution Psychiatr. 2021;86:455–488. https://doi.org/10.1016/j.evopsy.2020.07.003
54. Fonagy P., Gergely G., Jurist E.L., Target M. Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. 1st ed. Routledge; London, UK: 2002.
55. Fonagy P. Mentalization: Theoretical Considerations, Research Findings, and Clinical Implications. Analytic Press; Mahwah, NJ, USA: 2008. The mentalization-focused approach to social development; pp. 3–56. (Psychoanalytic Inquiry Book Series). (Paperback) (Hardcover).
56. Herdiana I., Suryanto D., Handoyo S. Family Resilience: A Conceptual Review; Proceedings of the 3rd ASEAN Conference on Psychology, Counselling, and Humanities (ACPCH 2017); Malang, Indonesia. 21–22 October 2017; pp. 42–48.
57. Maurović I., Liebenberg L., Ferić M. A Review of Family Resilience: Understanding the Concept and Operationalization Challenges to Inform Research and Practice. Child Care Pract. 2020;26:337–357. https://doi.org/10.1080/13575279.2020.1792838
58. McCubbin H. Family Assessment: Resiliency, Coping and Adaptation: Inventories for Research and Practice. University of Wisconsin Publishers; Madison, WI, USA: 1996. Problem solving and coping; pp. 13–21.
59. Duclos J., Dorard G., Berthoz S., Curt F., Faucher S., Falissard B., Godart N. Expressed emotion in anorexia nervosa: What is inside the “black box”? Compr. Psychiatry. 2014;55:71–79. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2013.10.002
60. Duclos J., Dorard G., Cook-Darzens S., Curt F., Faucher S., Berthoz S., Falissard B., Godart N. Predictive factors for outcome in adolescents with anorexia nervosa: To what extent does parental Expressed Emotion play a role? PLoS ONE. 2018;13:e0196820. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196820
61. Thomas P.A., Liu H., Umberson D. Family Relationships and Well-Being. Innov. Aging. 2017;1:igx025. https://doi.org/10.1093/geroni/igx025
Tradução não oficial em português de Psicoterapia centrada nos pais para o manejo preventivo da cronicidade na anorexia nervosa: uma série de casos, de María García-Anaya, Alejandro Caballero-Romo e Laura González-Macías, International Journal of Environmental Research and Public Health, vol. 19, no 15, article 9522 (2022), doi: 10.3390/ijerph19159522, sob licença CC BY 4.0. Tradução e paginação: Complexe Systémique, setembro de 2026 — a obra foi modificada nos termos da licença (tabela apresentada em lista). Nem os autores nem o editor respondem por esta tradução; a versão original prevalece.
Tradução não oficial para o português de “Parent-Focused Psychotherapy for the Preventive Management of Chronicity in Anorexia Nervosa: A Case Series”, publicado em International Journal of Environmental Research and Public Health (2022) sob licença CC BY 4.0. A tradução foi realizada pelo Complexe Systémique, não provém dos autores nem da editora, que não respondem por seu conteúdo; a versão original prevalece.
Ler o artigo originalComo citar este artigo
García-Anaya, M., Caballero-Romo, A., et González-Macías, L. (2022). Psicoterapia centrada nos pais para o manejo preventivo da cronicidade na anorexia nervosa: uma série de casos (Complexe Systémique, trad.). Complexe Systémique. https://app.complexe-systemique.com/pt_BR/artigos/psicoterapia-centrada-nos-pais-para-o-manejo-preventivo-da-cronicidade-na-anorexia-nervosa (Obra original publicada em 2022 em International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(15), 9522 (2022); republicada em 2022 por International Journal of Environmental Research and Public Health, https://www.mdpi.com/1660-4601/19/15/9522)
Para ir mais longe
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- « On ne sait vraiment pas ce qu’on peut faire d’autre » : l’expérience des parents quand la détresse de leur enfant persiste après la thérapie Maudsley et la thérapie fondée sur la famille pour l’anorexie mentaleQuando o sofrimento persiste.
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