1 Introduction

L’âge adulte émergent est une étape de la vie qui s’est dessinée dans la culture occidentale contemporaine comme une période prolongée de transition vers l’âge adulte. Arnett (2000, 2004) a forgé l’expression emerging adulthood pour la distinguer à la fois de l’adolescence et de l’âge adulte. Les jeunes adultes dits « émergents », parfois aussi appelés « jeunes en âge de transition », sont des jeunes de 18 à 25 ans, même si certains travaux prolongent cette période jusqu’à 29 ans (Arnett et al., 2014). Cette étape du développement se caractérise par une semi-autonomie : une partie, mais une partie seulement, des responsabilités de la vie indépendante est assumée. Elle coïncide avec l’évolution des conditions sociales et économiques, qui pousse de plus en plus de personnes à rester au domicile familial jusque tard dans la vingtaine. L’âge adulte émergent est un temps de construction identitaire, où les jeunes ne se voient plus comme des adolescents sans pour autant se sentir tout à fait adultes (Arnett et al., 2014). Pour beaucoup, cette période est vécue positivement ; pour d’autres, la nécessité de traverser les multiples transitions de l’âge adulte émergent sans le soutien régulier de la famille accroît la vulnérabilité, ce qui peut être associé aux troubles des conduites alimentaires (TCA) et à d’autres problèmes de santé mentale (Potterton et al., 2020 ; Tanner, 2016).

Les jeunes adultes qui souffrent de TCA font face à plusieurs difficultés (Potterton et al., 2020). La séparation entre services de santé mentale pour enfants et adolescents et services pour adultes reste le modèle des systèmes de santé occidentaux, malgré des données favorables aux services psychologiques qui franchissent cette frontière d’âge (McGorry et al., 2022). Les transitions liées à l’âge entraînent souvent un changement de modèle de traitement et des attentes différentes à l’égard des membres de la famille, ce qui rompt la continuité des soins, crée des ruptures dans le traitement et peut entraîner des reculs dans le rétablissement (Winston et al., 2023). Cette division a probablement contribué à freiner le développement d’interventions mieux adaptées au stade de développement des jeunes adultes. Les jeunes déjà suivis par des services de TCA pour enfants et adolescents peuvent en outre devoir changer d’équipe soignante, que ce soit en passant à un service de TCA pour adultes ou en entrant à l’université, ou les deux (Dimitropoulos et al., 2018, 2019 ; Dimitropoulos, Freeman, et al., 2015 ; Potterton et al., 2020).

Historiquement, le traitement recommandé pour les jeunes adultes souffrant d’anorexie mentale (AM), comme pour tous les adultes, a été la thérapie individuelle, le soutien aux familles et aux personnes aidantes étant souvent proposé à part, sous forme d’ateliers ou de groupes (Hannah et al., 2022). Ces ateliers de compétences pour les personnes aidantes ont été développés et largement diffusés dans les services de TCA pour adultes (Langley et al., 2018). Cependant, les récentes recommandations de l’American Psychiatric Association (APA ; Crone et al., 2023) préconisent désormais une implication plus poussée de la famille pour les jeunes adultes, en recommandant « que les adolescents et les jeunes adultes émergents souffrant d’AM qui ont une personne aidante impliquée soient traités par un traitement fondé sur la famille centré sur les TCA, qui devrait inclure une éducation des personnes aidantes visant à normaliser l’alimentation et les comportements de contrôle du poids et à restaurer le poids » (p. 168).

Malgré cette recommandation, il n’existe pas de consensus sur ce qui constitue une inclusion efficace des membres de la famille dans le traitement des jeunes adultes souffrant de TCA. Pour cette tranche d’âge, la plupart des évaluations des options thérapeutiques impliquant la famille portent sur le soutien aux personnes aidantes en complément de soins individuels, et l’on trouve peu d’exemples d’interventions conjointes réunissant la personne et les membres de sa famille (Fleming et al., 2021). Parmi ces interventions conjointes figurent le Maudsley Model of AN Treatment for Adults (MANTRA ; Schmidt et al., 2023), une thérapie individuelle qui associe les parents ou les personnes aidantes à l’élaboration collaborative de la formulation du cas et à au moins deux séances au cours du traitement (Schmidt et al., 2015), ainsi que le parcours de soins First Episode Rapid Intervention for Eating Disorders (FREED), qui met fortement l’accent sur l’implication de la famille tout en proposant n’importe quelle thérapie individuelle fondée sur des données probantes (Allen et al., 2020). Si ces approches individuelles incluent la famille, cet article vise à examiner les approches thérapeutiques principalement orientées vers la famille, en présentant brièvement les données actuelles, en approfondissant les repères de pratique et en suggérant des pistes pour avancer.

1.1 Les interventions familiales pour les jeunes adultes

De nombreuses recherches ont évalué les bénéfices et les difficultés des thérapies familiales pour les jeunes adultes. Dans cet article, le terme générique de thérapie familiale centrée sur les TCA (TF-TCA) désigne diverses interventions unifamiliales et multifamiliales. Il recouvre plusieurs formes d’intervention apparentées, dont le traitement fondé sur la famille (Family-Based Treatment, FBT ; Lock et Le Grange, 2012), la thérapie centrée sur les parents (Parent-Focused Therapy, PFT ; Le Grange et al., 2016), la thérapie familiale de Maudsley pour l’AM (TF-AM ; Eisler, Simic, Blessit, et al., 2016) et la thérapie multifamiliale (TMF ; Simic et al., 2021). Malgré quelques différences, ces modèles ont plus de points communs que de différences (Gorrell et al., 2023). Ce qui les rassemble avant tout, c’est qu’ils soulignent tous l’importance de la famille comme ressource pour la personne jeune adulte en traitement, en mettant davantage l’accent sur les forces que sur d’éventuels facteurs causaux de la maladie. Les TF-TCA sont considérées comme le traitement de première intention des TCA à l’adolescence (Crone et al., 2023 ; NICE, 2017).

1.1.1 Les interventions unifamiliales

Des données de résultats sur les interventions unifamiliales centrées sur les TCA pour les jeunes adultes ont été rapportées dans quatre études (Chen et al., 2016 ; Dimitropoulos et al., 2018, 2019 ; Nyman-Carlsson et al., 2020). Dimitropoulos et al. (2018, 2019) ont montré que 25 séances de FBT pour jeunes en âge de transition (FBT-TAY), une adaptation du FBT pour adolescents, sont réalisables et associées à une restauration du poids et à une amélioration des symptômes alimentaires, du fonctionnement psychologique général et du sentiment d’efficacité parentale. Les adaptations consistent notamment à donner la priorité aux préoccupations et aux difficultés propres à cette tranche d’âge, comme la construction identitaire, les aspirations scolaires ou professionnelles, les relations et les projets d’avenir. Les données qualitatives sur le FBT-TAY soulignent l’importance de la souplesse des thérapeutes, de la collaboration avec les parents et les personnes aidantes, de la prise en compte des enjeux développementaux dans la planification et la conduite du traitement, et de la mise en avant du caractère inconfortable et temporaire d’un soutien parental accru (Dimitropoulos, Freeman, et al., 2015).

De même, Chen et al. (2016) ont testé l’acceptabilité et l’efficacité de 6 mois d’un FBT adapté pour la restauration du poids chez de jeunes adultes (FBTY) de 18 à 26 ans souffrant d’AM. Dans cet essai ouvert, quatre adaptations ont été apportées : (1) les jeunes pouvaient choisir une personne amie ou colocataire comme adulte de soutien ; (2) les thérapeutes adoptaient une approche plus collaborative ; (3) les thérapeutes abordaient des enjeux développementaux spécifiques ; et (4) les thérapeutes proposaient d’ajouter des séances individuelles dans les phases ultérieures du traitement. L’étude a montré que la plupart des personnes participantes choisissaient un parent comme personne de soutien, avec une restauration du poids comparable aux données chez les adolescents. À noter que l’équipe rapportait des taux d’abandon relativement élevés et une durée de traitement plus courte que prévu (Chen et al., 2016).

Plus récemment, Nyman-Carlsson et al. (2020) ont mené le seul essai contrôlé randomisé (ECR) comparant une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) individuelle pour jeunes adultes à une thérapie combinée familiale et individuelle pour jeunes adultes (TF-JA). Les deux traitements duraient 18 mois, étaient adaptés aux jeunes adultes et manualisés, le manuel de la TF-JA (Paulson-Karlsson et al., 2013) s’appuyant sur le manuel du FBT pour adolescents (Lock et Le Grange, 2012). Les principales adaptations consistaient à proposer davantage de séances individuelles et à supprimer la séance de repas en famille. Les deux traitements semblaient bénéfiques en termes de restauration du poids et de réduction de la psychopathologie alimentaire et générale. Bien que les résultats aient été semblables dans les deux traitements, l’équipe notait que près de 60 % des personnes participantes du groupe TF-JA avaient quitté le domicile familial pendant l’étude, et suggérait que les familles n’ont pas forcément besoin de vivre ensemble pour tirer pleinement profit d’une intervention familiale (Nyman-Carlsson et al., 2020).

1.1.2 Les interventions de thérapie multifamiliale (TMF)

La TMF constitue un autre champ prometteur de traitement éclairé par la famille. Dans cette approche, plusieurs familles se réunissent pour former un groupe et participent à des activités thérapeutiques animées par une ou plusieurs personnes thérapeutes (Baudinet et al., 2021a ; Baudinet et Eisler, 2024). Des modèles spécifiques de TMF ont été développés pour l’AM à l’adolescence (Simic et al., 2021) et pour les jeunes adultes (Knatz Peck et al., 2021 ; Skarbø et Balmbra, 2020 ; Tantillo et al., 2020). Les modèles pour adolescents reprennent les principes de la TF-AM (Eisler, Simic, Blessitt, et al., 2016) et y ajoutent une plus grande intensité de traitement, le soutien par les pairs et la voix de l’expérience vécue dans le traitement (Baudinet et al., 2021a ; Dawson et al., 2018).

Les modèles de TMF centrés sur les besoins spécifiques des jeunes adultes sont en général plus hétérogènes que les modèles pour adolescents. Les TMF ambulatoires pour adultes décrites dans la littérature comprennent un modèle intensif autonome de 5 jours (Knatz Peck et al., 2021), un modèle de 26 semaines (Tantillo et al., 2019) et un modèle de 12 mois (Skarbø et Balmbra, 2020). La TMF pour adultes a aussi été utilisée en hospitalisation complète (Coopey et Johnson, 2022) et en hôpital de jour (Dimitropoulos, Farquhar, et al., 2015).

Le seul ECR ambulatoire sur la TMF a recruté des adolescents et de jeunes adultes (13-20 ans) et comparé la TF-AM avec ou sans l’ajout de 10 journées de TMF (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Les personnes du bras TMF avaient des résultats significativement meilleurs qu’avec la TF-AM seule, et l’âge ne modérait pas l’effet du traitement (Baudinet, Hodsoll, et al., 2023), ce qui suggère que les deux interventions peuvent être utiles aux jeunes adultes. Les données quantitatives d’une TMF intensive de 5 jours, éclairée par le tempérament, pour jeunes adultes indiquent qu’elle peut conduire à une amélioration significative des symptômes alimentaires, de l’indice de masse corporelle, de l’anxiété et de la dépression, et de la détresse psychologique globale (Knatz Peck et al., 2021).

La TMF apporte des bénéfices qui vont au-delà de la réduction des symptômes. Elle semble aider les familles à mieux comprendre les facteurs susceptibles d’entretenir le TCA, comme les difficultés interpersonnelles, les facteurs bio-tempéramentaux, la dynamique familiale et les difficultés émotionnelles (Baudinet, Eisler, et al., 2023 ; Baudinet et al., 2024 ; Baudinet et al., 2021a ; Coopey et Johnson, 2022 ; Knatz Peck et al., 2021). Les résultats qualitatifs recueillis auprès de jeunes adultes indiquent que la TMF peut les aider à mieux faire entendre leur voix et à gagner en capacité d’agir pour développer leur indépendance, en explorant l’impact du TCA sur leur développement personnel (Brinchmann et Krvavac, 2021 ; Coopey et Johnson, 2022). Les personnes participantes disaient que le lien tissé avec les autres membres du groupe avait favorisé une plus grande ouverture et, en retour, une meilleure communication au sein de leur famille.

1.1.3 Le dilemme actuel

Dans l’ensemble, certains éléments indiquent que la TF-TCA pour les jeunes adultes souffrant de TCA est associée à une amélioration du bien-être physique et psychologique. Il reste cependant difficile de savoir comment inclure au mieux les familles dans le traitement des jeunes adultes. Dans la section qui suit, nous présentons des repères actuels et des orientations pour les équipes cliniques qui proposent une TF-TCA à de jeunes adultes souffrant d’AM.

2 Recommandations et repères de pratique

La théorie et les données disponibles désignent quelques points importants à considérer lorsqu’on met en œuvre et qu’on adapte la TF-TCA pour les jeunes adultes. Les implications pour la pratique se répartissent en trois grands domaines liés entre eux : la structure et le cadre, le processus et le contenu. La structure et le cadre renvoient à la façon dont le traitement est présenté aux familles, en abordant explicitement sa durée et ce que l’on peut en attendre, la définition collaborative des objectifs, la fréquence des séances, les personnes qui y participent, les rôles possibles de chacune et les résultats envisageables. Le processus renvoie à la manière dont les séances sont conduites, et le contenu à ce dont on parle en séance. Chacun de ces domaines influence les autres ; ils sont examinés ci-dessous.

2.1 Structure et cadre

2.1.1 Qui orienter ?

Avant les récentes recommandations de l’APA (Crone et al., 2023), la TF-TCA n’était pas un traitement de première intention recommandé pour les personnes de 18 ans et plus. Étant donné les résultats semblables de la TF-TCA et de la TCC dans le seul ECR mené auprès de jeunes adultes, il est raisonnable d’envisager ou de proposer la TF-TCA comme une option équivalente pour les jeunes adultes qui (a) vivent encore au domicile familial, (b) ont exprimé le souhait d’une implication et d’un soutien de leur famille ou de leurs proches aidants, et (c) souffrent de la maladie depuis relativement peu de temps. À noter que les seules données actuellement disponibles concernent les personnes présentant une AM ou un TCA restrictif apparenté.

La TF-TCA pourrait être contre-indiquée en cas d’expérience antérieure de TF-TCA avec une réponse limitée ou minime, ou de violences domestiques actuelles ou passées, ou les deux. Ces considérations sont préliminaires et fondées sur l’expérience clinique ; elles doivent encore être testées de façon systématique et empirique.

2.1.2 Une évaluation approfondie

La TF-TCA pour les jeunes adultes exige de la personne qui mène l’évaluation qu’elle « pense à la famille entière » avant même l’évaluation, qu’il s’agisse des personnes invitées ou de la façon de conduire l’évaluation. Cela aide à ouvrir des possibilités pour explorer l’intervention familiale qui conviendrait le mieux à la personne jeune adulte et à ses parents ou personnes aidantes. La TF-TCA accorde la primauté à l’établissement d’objectifs thérapeutiques collaboratifs, en favorisant des relations dans lesquelles la personne jeune adulte « invite » le soutien de ses parents et d’autres personnes de soutien de son entourage. La personne thérapeute doit s’attacher à établir la confiance et la transparence entre la personne jeune adulte et ses parents ou autres soutiens, afin de parvenir à un équilibre dans la répartition des responsabilités pour la gestion de la maladie. Des limites adaptées à l’âge devront aussi être posées en matière de confidentialité, en précisant quand elles pourraient devoir être redéfinies, par exemple en cas de risque. Par moments, ce cadre peut ressembler à celui mis en place avec des adolescents plus âgés. Toutefois, avec des jeunes adultes, il faut rester attentif à la situation juridique, à la confidentialité et à l’engagement propre de la personne jeune.

La première séance d’évaluation est particulièrement importante. En plus de comprendre l’évolution du TCA, son apparition, ses moments charnières et son impact, c’est la première occasion d’engager la famille. Prévoir un temps réservé à la personne jeune adulte seule lui indique clairement qu’elle ne se perdra pas dans le processus de TF-TCA, qu’elle a voix au chapitre et que l’équipe pluridisciplinaire non seulement attend, mais garantira sa contribution tout au long du traitement. C’est aussi une façon de respecter son stade de développement, qu’elle souhaite davantage d’indépendance ou qu’elle se sente plus incertaine à ce sujet. Cela dit, un temps avec les parents et avec toute la famille est également proposé. Là encore, cela indique clairement que tout le monde a un rôle important dans le traitement. L’évaluation devrait aussi comporter une psychoéducation sur l’âge adulte émergent comme étape du développement. Cela aide les membres de la famille à faire le lien avec les transitions et les stress du moment, et sera utile au fil du traitement si, ou quand, la détresse augmente ou que les personnes se sentent moins motivées, désespérées ou impuissantes. Il peut être utile de préciser explicitement les types de situations dans lesquelles les parents pourraient devoir en faire davantage que ce à quoi on s’attendrait à cet âge et à ce stade du développement (par exemple refus alimentaire complet, perte de poids continue, etc.).

2.2 Processus

2.2.1 Du temps individuel et plus de souplesse dans le format

La première adaptation consiste à faire en sorte que la personne jeune adulte souffrant d’AM dispose de plus de temps individuel avec la personne thérapeute que ce qui est habituellement proposé dans la TF-TCA pour adolescents. Cela ne correspondra pas au souhait de chaque personne ; dans ce cas, il n’est ni nécessaire d’insister ni de l’exiger ; cependant, proposer ce temps supplémentaire systématiquement dès le départ (y compris lors de l’évaluation) indique clairement qu’il est approprié, à ce stade du développement, d’aborder ses besoins individuels hors de la présence de la famille. Il peut s’agir d’un temps pendant la séance ou de séances individuelles séparées, et ce temps peut augmenter à mesure que les symptômes s’atténuent. Les parents peuvent aussi être reçus séparément, avec des règles claires de confidentialité, par exemple que les informations sur les symptômes doivent être rapportées dans le traitement avec la personne jeune adulte.

Par ailleurs, travailler avec de jeunes adultes peut demander aux équipes cliniques davantage de souplesse quant au format du traitement. Par exemple, si la personne jeune adulte doit déménager ou voyager, proposer explicitement que certaines personnes se joignent à distance depuis d’autres lieux, et s’organiser en conséquence, peut être une façon adaptée à l’âge d’inclure la famille tout en permettant à la personne jeune de s’investir dans sa vie plus large d’une manière appropriée à son développement. Dans le monde de l’après-pandémie de COVID-19, cela est devenu de plus en plus accessible à tout le monde, pas seulement aux jeunes adultes. Si c’est vrai à tous les âges, c’est particulièrement pertinent pour les jeunes adultes, chez qui le départ pour des études supérieures ou hors du domicile familial est plus fréquent.

2.2.2 Clarifier l’implication des personnes aidantes, les rôles respectifs et le partage d’informations

L’une des plus grandes difficultés, pour les jeunes adultes, à accepter le soutien familial tient à l’incertitude sur qui prend la responsabilité de la gestion de la maladie (Dimitropoulos et al., 2016). C’est un dilemme pour les jeunes adultes malades d’un TCA (ou de toute autre maladie), qui peuvent avoir besoin de soutien tout en aspirant à davantage d’autonomie. Il est important que la personne clinicienne nomme ce dilemme d’emblée et soutienne une négociation, adaptée à l’âge, du niveau de responsabilité de chaque personne. Un exemple peut être la manière dont le poids est partagé, et à quel moment, entre la personne jeune adulte et ses parents. Ces conversations sont généralement guidées par le principe suivant : « la personne jeune adulte peut mener le processus de rétablissement et les prises de décision, sauf si les progrès stagnent ou si sa santé se dégrade, auquel cas les personnes aidantes en font davantage pour la soutenir ». La différence essentielle, avec les jeunes adultes, est que tout cela repose toujours sur un consentement convenu ensemble, que la personne jeune adulte ou la personne aidante peut retirer à tout moment si elle estime que cela ne fonctionne plus. Le processus de négociation du rôle des parents dans le traitement est souvent plus important que ce qui est effectivement convenu. De fait, pour une partie des jeunes adultes, le soutien des parents sera plus symbolique que réel.

Dans la plupart des pays, une personne qui atteint 18 ans a le droit de refuser un traitement et de décider qui assiste aux séances. C’est vrai de tout traitement, quels que soient le type de maladie ou la modalité thérapeutique. Cela peut se compliquer encore dans le domaine des TCA lorsque la personne est très malade, qu’elle exprime le désir de le rester et que sa motivation est faible. Si une personne refuse activement le traitement et que le niveau de risque est élevé, un traitement sans consentement devra être envisagé, et les membres de la famille seront impliqués conformément aux recommandations en vigueur. Lorsqu’il y a accord pour poursuivre la thérapie, le consentement à l’implication des personnes aidantes sera négocié et revu en continu. Il est important de présenter cette implication comme un soutien renforcé, et non comme une prise de « contrôle » par les personnes aidantes de certains aspects de la vie de la personne jeune adulte, sauf si celle-ci y a explicitement consenti pour une brève période afin de soutenir la renutrition. Cela peut demander de revenir régulièrement sur les avantages et les inconvénients de l’implication des personnes aidantes, de renégocier le degré de cette implication, et suppose de la part de la personne une disposition à reconsidérer cette implication plus tard si le consentement est retiré. D’après l’expérience clinique, impliquer les parents ou les personnes aidantes dans le traitement peut aussi, dans bien des cas, renforcer l’engagement.

2.2.3 Qui est dans la pièce : thérapie familiale ou thérapie de « réseau » ?

La question de savoir qui compose la « famille » dans la TF-TCA n’a pas toujours de réponse simple. À mesure que les jeunes adultes quittent le domicile, développent leur vie sociale et sexuelle et commencent à travailler, la nature de leur système de soutien change. Si le principe directeur de l’implication de la « famille » dans la TF-TCA est d’inclure les personnes significatives pour s’appuyer sur les forces existantes, la personne clinicienne doit mener une réflexion approfondie pour éviter de faire peser des responsabilités inappropriées. Partenaires, pairs proches et autres figures significatives peuvent venir une fois ou un petit nombre de fois. Cela peut être négocié tout au long du traitement selon l’évolution des besoins, du risque et du degré d’indépendance. Il peut aussi être utile d’explorer davantage les rôles possibles et appropriés d’adultes autres que les parents (par exemple des frères et sœurs adultes). Même si des personnes significatives autres que les parents sont souvent incluses dans les séances, ce sont encore le plus souvent les parents ou les personnes aidantes qui assument le plus de responsabilités parmi l’ensemble des personnes susceptibles de venir.

2.3 Contenu

2.3.1 L’engagement et les premières étapes du traitement

La phase d’engagement devra probablement durer plus longtemps que ce à quoi on pourrait s’attendre dans les traitements familiaux des TCA de l’enfant et de l’adolescent. Les tâches supplémentaires, comme négocier les rôles, identifier le réseau de soutien, élaborer la formulation de façon collaborative et construire la confiance, demanderont sans doute plus de temps. Ce n’est pas toujours facile, car il y a souvent urgence à retrouver un état de santé physique satisfaisant si la personne est en insuffisance pondérale ou physiquement fragilisée. Puisque les données montrent que la prise de poids précoce prédit la réponse au traitement (Hamadi et Holliday, 2020), il est important de rester centré sur l’amélioration de la santé et de veiller à ne pas précipiter l’établissement d’une relation de confiance.

Les premières séances sont donc plus exploratoires et comprennent une discussion explicite, souvent en dehors de la présence des parents, sur ce qui devrait changer pour que la personne jeune adulte puisse accepter l’aide de ses parents. En outre, il est important de prendre en compte l’impact des enjeux relationnels dans la formulation, en mettant davantage l’accent sur la tension entre le besoin d’un soutien accru des parents ou des personnes aidantes et le fait de se trouver à une étape de la vie où l’on attend généralement plus d’indépendance. Voir Baudinet et al. (2021b) pour une discussion sur la façon d’élaborer une formulation en TF-TCA.

Pour beaucoup de jeunes adultes, cette phase du traitement peut être difficile, entre le désir d’indépendance et le besoin d’un soutien important. Lorsque la motivation est faible et que le consentement à l’implication des personnes aidantes est fragile, la personne thérapeute peut choisir de présenter l’essai d’une implication accrue des personnes aidantes (ou d’une plus grande indépendance) comme une expérience limitée dans le temps, en convenant d’une durée, des tâches à accomplir pendant cette période et de ce qui se passera si ces tâches ne sont pas accomplies.

2.3.2 La phase intermédiaire du traitement

Une différence centrale entre la TF-TCA avec de jeunes adultes et celle menée avec des adolescents est que la phase du traitement consacrée à la gestion des symptômes et à la restauration du poids est plus courte. Cela correspond à l’attente d’une plus grande responsabilité de la personne jeune adulte dans le changement au cours du traitement (et dans la vie en général). En transférant délibérément plus tôt dans le traitement la responsabilité de la poursuite de la prise de poids et de la gestion des symptômes, la personne clinicienne transmet un message clair sur le caractère temporaire de l’implication parentale, nécessaire seulement lorsque la santé de la personne jeune adulte est compromise. Même si la restauration du poids peut encore prendre du temps, la responsabilité de la restauration du poids et de la gestion des symptômes est confiée plus tôt à la personne jeune adulte que dans le cas des enfants et des adolescents.

Pendant cette phase, les rôles des membres de la famille varient davantage et peuvent aussi évoluer avec le temps. Par exemple, le suivi du poids se fait surtout entre la personne suivie et la personne thérapeute, sauf accord contraire. Le rôle des parents est plus souvent présenté comme un rôle de soutien, qui peut consister à préparer les repas, à servir de « caisse de résonance » pour les choix alimentaires ou simplement à assurer une présence au moment des repas plutôt qu’à les superviser. De même, il y a sans doute plus de souplesse quant à la variété, aux horaires et au lieu des repas, principalement à l’initiative de la personne jeune adulte.

Une fois que la personne jeune adulte a établi une trajectoire de prise de poids régulière avec le soutien de sa famille (sans avoir nécessairement atteint un poids de bonne santé), la personne clinicienne peut en général passer à la phase suivante, c’est-à-dire aborder des questions de vie plus larges, dont le rôle de l’AM dans la gestion des émotions et des relations interpersonnelles. Cela commence généralement par des conversations sur le niveau de soutien dont la personne jeune adulte a besoin de la part de ses parents. À ce stade, l’accent porte davantage sur le temps individuel, même si le contenu du traitement comprend encore des questions sur les relations familiales, la gestion des émotions et les vulnérabilités dans le contexte familial. Le contenu des séances individuelles vise alors à comprendre les objectifs actuels de la personne, ses aspirations, ses difficultés, ses besoins de soutien et son vécu du soutien reçu. Il importe aussi de mettre l’accent sur la « réappropriation de la responsabilité ». Cela peut impliquer de tolérer des « écarts » plus importants, l’accent étant mis, vers la fin du traitement, sur le fait d’aider la personne jeune adulte à les résoudre de façon autonome.

2.3.3 La fin du traitement

C’est généralement un moment où davantage de séances familiales conjointes peuvent reprendre, pour ponctuer la fin du traitement, revoir le rôle de chaque personne dans le rétablissement et anticiper les périodes de stress et d’éventuels écarts ou rechutes à venir. Un écueil possible est que ce retour en séance commune à ce moment-là prolonge ou relance le traitement, en raison de l’anxiété que suscite la fin d’un traitement qui a été bénéfique à la famille. Les séances de prévention de la rechute devraient être brèves et clairement centrées sur la fin du traitement. Leur tonalité est que tout faux pas relève de la responsabilité de la personne jeune adulte, la discussion portant sur ce que les parents devraient faire face à de telles circonstances.

3 Faire face aux difficultés au cours de la thérapie

3.1 La personne jeune adulte ne veut impliquer aucun membre de sa famille ni aucune personne aidante

C’est un dilemme courant pour quiconque travaille avec de jeunes adultes. Étant donné la pratique souvent habituelle du travail individuel dans les services pour adultes, il peut être facile d’abandonner rapidement l’idée d’impliquer la famille et de revenir à une approche individuelle. Cette résistance peut être particulièrement forte chez les jeunes adultes qui ont déjà suivi une TF-TCA dans des services pour enfants et adolescents. Il est cependant important de démêler ce qui, dans cette résistance, relève du désir d’indépendance et ce qui tient à d’autres préoccupations, par exemple la peur de prendre du poids ou d’être sous le contrôle des parents, des sentiments de honte, l’évitement de conflits pénibles ou le refus de continuer à être un fardeau. Face à une résistance à l’implication de la famille, plutôt que d’insister, prendre le temps d’explorer. Renforcer le soutien à la personne jeune adulte d’une manière qu’elle trouve aidante, plutôt que d’imposer l’implication des parents. C’est aussi le moment de s’intéresser, avec curiosité, à d’autres soutiens possibles qui pourraient être inclus.

3.2 La personne jeune adulte ne veut jamais de temps individuel

Il peut être tentant, pour la personne clinicienne, de simplement recevoir toute la famille à chaque séance, mais cela risque d’empêcher involontairement la personne jeune adulte d’avancer vers une indépendance plus adaptée à son stade de développement. Le rôle de la personne clinicienne est d’explorer et de parvenir à une compréhension systémique de ce qui se passe. Plutôt que de supposer que cette résistance est un problème, explorer les préoccupations suscitées par des séances séparées, du côté des parents comme de la personne jeune adulte.

3.3 Les parents estiment qu’il n’est pas approprié de s’impliquer

S’il est légitime que des parents attendent de leur enfant jeune adulte plus d’indépendance dans tous les domaines de la vie qu’à l’adolescence, c’est l’occasion de reconnaître à quel point la maladie pourrait « freiner » la personne jeune. Ces conversations mettent l’accent, sur le fond comme dans le ton, sur le caractère temporaire, négocié ensemble, d’un soutien parental accru, ainsi que sur le désir, ancré dans l’attachement, de prendre soin de son enfant. Toutefois, la personne clinicienne peut conclure qu’une implication active des parents dans le traitement serait peu aidante et qu’un traitement individuel est la meilleure voie.

Lorsqu’on envisage d’engager d’autres membres de la famille, il est important de rester attentif aux différences de croyances entre les familles ou au sein d’une même famille. Les récits familiaux sur les TCA ou sur l’âge adulte émergent peuvent être façonnés par l’origine culturelle, l’histoire et les expériences de la famille. Il est important d’explorer avec les parents les raisons de leur hésitation à participer au traitement. Les parents peuvent craindre d’empiéter sur le sentiment d’autonomie de la personne jeune adulte, vouloir protéger leur famille de la honte et de la stigmatisation, ou chercher à éviter un conflit potentiel. Une exploration délicate de ces questions est importante pour reconnaître et valider les raisons possibles de l’ambivalence.

3.4 Les progrès stagnent et la personne jeune adulte ne veut plus que ses parents soient impliqués

Ce n’est pas rare, et c’est souvent le signe d’une anxiété accrue. Il peut être utile que la personne clinicienne marque une pause et rappelle à la personne jeune adulte l’engagement initial en faveur de l’implication parentale. Il peut aussi être utile de présenter le retour des parents ou des personnes aidantes dans le traitement, dans un premier temps, comme un point d’étape, afin que tout le monde soit tenu au courant et qu’un plan de traitement sûr puisse être établi. Pour discuter de la nécessité d’impliquer d’autres personnes, il peut être utile d’envisager les mois à venir avec ou sans ce soutien supplémentaire, ainsi que le paradoxe fréquent de l’AM : une restriction accrue entraîne souvent une moindre autonomie. Il peut alors être important de relier cela aux objectifs de vie explorés au début de l’engagement.

3.5 L’épuisement des personnes aidantes

Il est important de reconnaître que, de même que la personne jeune adulte a le choix d’impliquer ou non ses parents, les parents ont le choix de ne pas s’impliquer. L’un des moteurs du retrait parental dans le traitement est l’épuisement. C’est particulièrement vrai des personnes aidantes qui ont été impliquées dans un traitement antérieur avec leur proche pendant l’adolescence. Pour une partie des jeunes et des personnes aidantes, le traitement familial peut être épuisant et faire perdre toute capacité d’agir (Conti et al., 2021 ; Wufong et al., 2019). La personne clinicienne devra constamment revoir avec tous les membres de la famille où leur action peut être la plus efficace compte tenu des ressources disponibles. Il peut être convenu que des séances séparées, ou une implication moins fréquente des personnes aidantes pendant un temps, soient nécessaires. La personne clinicienne peut explorer avec les personnes aidantes la nécessité d’accéder à leur propre soutien.

4 Discussion

Cet article visait à faire brièvement le point sur les données actuelles concernant la TF-TCA pour les jeunes adultes, ainsi que sur les repères de pratique et les orientations futures. On observe une tendance croissante à impliquer davantage les personnes aidantes dans le traitement des TCA au-delà de l’adolescence (Crone et al., 2023). Les données sur l’efficacité des interventions pour cette tranche d’âge ne font que commencer à émerger, même si les résultats rapportés sont prometteurs. Des incertitudes demeurent néanmoins sur la meilleure façon d’impliquer les personnes significatives dans le traitement et de tenir compte des besoins développementaux des jeunes adultes dans les traitements familiaux.

Les repères propres aux jeunes adultes comprennent une plus grande souplesse quant aux personnes qui participent, au moment où elles participent et à leur rôle dans le traitement. En général, la personne jeune adulte mène davantage le traitement qu’on ne l’attendrait dans une TF-TCA pour enfants et adolescents, les personnes aidantes adoptant le plus souvent un rôle de soutien. Une discussion approfondie sur le consentement à l’implication de la famille est nécessaire, et le contenu du traitement est beaucoup plus centré sur les défis de l’âge adulte émergent, comme la vie autonome, l’emploi, les relations amoureuses, etc. Les personnes aidantes sont invitées à soutenir la personne jeune adulte dans ses prises de décision et à lui offrir des repères adaptés à son âge.

Les considérations présentées dans cet article ne sont pas propres à la TF-TCA. Comme on l’a mentionné, des interventions autonomes destinées aux personnes aidantes d’adultes souffrant de TCA (Langley et al., 2018) sont déjà couramment proposées par de nombreux services. Le soutien aux personnes aidantes est déjà présent dans d’autres traitements des TCA de l’adulte, comme MANTRA (Schmidt et al., 2023), la CBT-E (Dalle Grave et Pike, 2023 ; Fairburn, 2008) et la prise en charge clinique de soutien spécialisée (McIntosh et al., 2023). Certains de ces traitements, comme MANTRA, recommandent déjà l’implication des personnes aidantes. Dans MANTRA, une définition plus large de la personne aidante peut être utilisée, qui inclut des personnes significatives, par exemple frères et sœurs, personnes amies, parents ou partenaires. Dans les essais cliniques, l’inclusion de deux séances avec une ou plusieurs personnes aidantes était recommandée (Schmidt et al., 2015). En pratique clinique, le nombre et le moment des séances avec les personnes aidantes dans MANTRA peuvent varier et dépendent de divers facteurs. Avec de jeunes adultes, en particulier lors du passage des services pour enfants et adolescents aux services pour adultes, impliquer les personnes aidantes pendant plusieurs séances au début de la transition peut aider à créer les meilleures conditions possibles d’engagement (Schmidt et al., 2023). Dans ce cas, la personne suivie et la personne thérapeute conviendraient avant la séance de ce qui y serait exploré, ce qui pourrait inclure le partage de la formulation, le soutien qui peut être offert pour aider la personne jeune adulte à avancer et la recherche de moyens pour sortir d’une impasse ou faire face à une dégradation (Schmidt et al., 2023 ; Wittek et al., 2021, 2023). Cette approche peut aussi être adoptée lorsque de jeunes adultes entrent en traitement sans venir de services pour enfants et adolescents.

Compte tenu des exigences particulières de l’âge adulte émergent, les signataires encouragent les équipes cliniques, quel que soit le modèle de traitement utilisé, à envisager l’inclusion collaborative, et adaptée au stade de développement, des membres de la famille et des personnes significatives dans le traitement. Une évaluation empirique est nécessaire pour en déterminer l’effet sur les résultats et sur la satisfaction à l’égard des services.

5 Conclusion

La thérapie familiale est une intervention peu étudiée, mais potentiellement utile, pour les jeunes adultes. Divers modèles de TF-TCA ont été expérimentés, mais des recherches sont nécessaires pour déterminer quels modèles fonctionnent le mieux, pour qui et dans quelles circonstances. Des données de résultats de haute qualité sont désormais nécessaires pour confirmer l’efficacité des approches familiales auprès de ce public. Une revue systématique des données disponibles est également nécessaire.