1 Introduction

Réunir des familles pour former des groupes multifamiliaux fait partie du traitement des troubles des conduites alimentaires depuis des décennies (Gelin, Cook-Darzens et Hendrick, 2018). Cette pratique est apparue dans le prolongement d’une tradition plus ancienne de groupes multifamiliaux pour les personnes atteintes de schizophrénie (Laqueur, Laburt et Morong, 1964 ; McFarlane, 2002), et de modèles plus récents pour la dépression (Anderson et al., 1986 ; Lemmens, Eisler, Buysse, Heene et Demyttenaere, 2009) et l’usage problématique de substances (Kaufman et Kaufmann, 1977).

Les premiers groupes multifamiliaux pour les TCA, dans les années 1980, s’adressaient à de jeunes adultes souffrant d’anorexie mentale (Slagerman et Yager, 1989) et de boulimie (Wooley et Lewis, 1987). Ces premiers groupes centrés sur les TCA visaient surtout les relations familiales et un meilleur soutien de la personne malade. Dans les années 1990, des modèles de thérapie multifamiliale de groupe (TMF) ont commencé à apparaître pour les enfants et les adolescents souffrant de TCA (Dare et Eisler, 2000 ; Scholz et Asen, 2001), ancrés théoriquement dans les principes de la thérapie familiale centrée sur les troubles alimentaires (Eisler, Simic, Blessitt, Dodge et MCCAED Team, 2016).

Ce terme générique, thérapie familiale centrée sur les troubles alimentaires, recouvre plusieurs formes proches de thérapie familiale des TCA fondées sur des données probantes, dont la thérapie familiale de Maudsley (Eisler et al., 2016) et le traitement fondé sur la famille (family-based treatment, FBT ; Lock et Le Grange, 2012). Malgré quelques différences, toutes les thérapies familiales centrées sur les troubles alimentaires procèdent par phases, insistent sur le fait de travailler avec la famille plutôt que de traiter la famille, se concentrent d’abord sur la gestion des symptômes, les parents jouant un rôle central pour soutenir l’alimentation de leur enfant, puis s’élargissent au fonctionnement de l’adolescent et de la famille une fois que des pratiques alimentaires plus saines sont installées et que la santé physique s’est améliorée.

Différentes versions de la TMF pour l’anorexie mentale et l’anorexie mentale atypique (TMF-AM) ont désormais été manualisées pour les enfants et les adolescents (Simic, Baudinet, Blessitt, Wallis et Eisler, 2021), ainsi que pour les adultes (Tantillo, McGraw et Le Grange, 2020). En règle générale, la TMF-AM réunit un groupe de huit familles au plus, qui travaillent ensemble avec au moins deux personnes de l’équipe soignante. Le groupe alterne différents types d’activités : discussions en petits et en grand groupes, activités non verbales et jeux thérapeutiques. Tout cela se déroule dans des configurations variées : groupes séparés de jeunes, de frères et sœurs et de parents, groupes mixtes, binômes, etc. Le groupe prend aussi, le plus souvent, jusqu’à trois repas ensemble au cours de chaque journée de TMF. Plusieurs recommandations de pratique préconisent désormais la TMF-AM pour les adolescents (Couturier et al., 2020 ; Heruc et al., 2020 ; NICE, 2017), et une version spécifique a récemment été développée pour les adolescents souffrant de boulimie (TMF-B ; Stewart et al., 2019).

Les modèles de TMF diffèrent entre eux (Gelin et al., 2018 ; Gelin, Cook-Darzens, Simon et Hendrick, 2016). Certains proposent trois (Whitney et al., 2012) ou cinq jours (Knatz et al., 2015 ; Marzola et al., 2015 ; Wierenga et al., 2018) de groupes de TMF comme intervention autonome. D’autres sont bien plus longs et proposent 10 journées (Simic et al., 2021), voire 20 journées ou plus (Gelin et al., 2016 ; Scholz, Rix, Scholz, Gantchev et Thömke, 2005), réparties sur 12 mois avec une fréquence décroissante. Le nombre de familles par groupe varie aussi, de deux (Whitney, Murphy, et al., 2012) à huit ou neuf (Simic et al., 2021). L’intensité de la TMF est également variable : certains groupes se réunissent chaque semaine ou tous les quinze jours pendant une à deux heures (Gelin et al., 2016 ; Stewart et al., 2019), d’autres pendant plusieurs journées complètes consécutives (Scholz et al., 2005).

Tous les modèles de TMF sont conçus pour améliorer les résultats du traitement en réduisant l’isolement et la stigmatisation ressentis, en renforçant les relations familiales et en favorisant l’acquisition de compétences familiales (Asen et Scholz, 2010 ; Dawson, Baudinet, Tay et Wallis, 2018 ; Simic et Eisler, 2015). Certains modèles visent aussi spécifiquement à intensifier le traitement, en particulier à ses débuts (Simic et Eisler, 2015 ; Wierenga et al., 2018), période dont on a montré le caractère décisif. Le changement précoce des symptômes alimentaires s’est en effet révélé un prédicteur robuste des résultats en fin de traitement, quels que soient le diagnostic, l’âge, le type de traitement et le cadre de soins (Nazar et al., 2017 ; Vall et Wade, 2015) ; d’où l’intérêt d’une intervention plus intensive, comme la TMF, à ce stade du traitement.

Parce que la TMF peut offrir un soutien précoce et intensif, qui porte à la fois sur des facteurs propres à la personne malade et sur des facteurs familiaux, elle a un fort potentiel pour améliorer les résultats actuels des traitements, que ce soit comme intervention autonome ou d’appoint. Son usage s’accorde aussi avec les recommandations de pratique, qui préconisent de plus en plus d’impliquer les membres de la famille dans les traitements des enfants, des adolescents et des adultes (Fleming, Le Brocque et Healy, 2020 ; Hilbert, Hoek et Schmidt, 2017 ; National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017 ; Treasure, Parker, Oyeleye et Harrison, 2021).

Des données émergentes indiquent que la TMF est associée à une amélioration de la santé physique, à une réduction des symptômes alimentaires et à l’amélioration de divers autres facteurs individuels et familiaux, comme l’estime de soi, la qualité de vie et le fardeau des personnes aidantes (Gelin et al., 2016). Les résultats du seul essai contrôlé randomisé (ECR) ambulatoire publié indiquent que, chez les adolescents souffrant d’anorexie mentale, les résultats globaux à la sortie de la thérapie familiale sont meilleurs lorsque celle-ci est complétée par une TMF que lorsqu’elle est proposée seule (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

Pourtant, malgré ses promesses, la TMF reste relativement peu étudiée. L’hétérogénéité des modèles décrits et évalués, ainsi que le coût en ressources et l’intensité relativement élevés de certains d’entre eux, la rendent difficile à mettre en œuvre et à évaluer. En outre, la TMF est rarement un traitement autonome, et ses modalités varient fortement d’une étude à l’autre, qu’il s’agisse du cadre (hospitalisation complète, hôpital de jour, ambulatoire), de la durée ou de l’intensité du traitement (Gelin et al., 2018), ce qui rend difficile la généralisation des résultats propres à la TMF.

La TMF étant désormais largement utilisée dans les services cliniques à l’échelle internationale, un repérage systématique et une synthèse des données disponibles sont nécessaires pour établir l’état des données probantes et identifier les lacunes à combler par la recherche. Pour mieux comprendre l’effet de la TMF sur les résultats du traitement des TCA, cette étude visait à passer en revue et à synthétiser de façon systématique les résultats quantitatifs et qualitatifs disponibles. Une revue de la TMF dans divers troubles psychiatriques, dont les TCA, a déjà été réalisée (Gelin et al., 2018), mais elle n’était pas exhaustive, omettait certains articles importants (Jewell et Lemmens, 2018) et n’incluait pas de données qualitatives. Plus précisément, cette revue poursuit trois objectifs :

1. Examiner l’effet de la TMF sur les symptômes physiques et psychologiques des TCA.
2. Examiner l’effet de la TMF sur les familles et les personnes aidantes.
3. Examiner la façon dont les personnes et les familles vivent la TMF.

2 Méthode

Une méthodologie de revue de portée systématique (Peters et al., 2015) a été utilisée pour explorer la recherche existante sur la TMF des TCA à tous les âges. Elle a été jugée la plus appropriée compte tenu de l’hétérogénéité des recherches existantes et de l’étendue des objectifs de cette revue. Elle permettait d’inclure des études plus descriptives comportant certaines données de résultats. Les lignes directrices actuelles sur les revues de portée (Peters et al., 2020) et l’extension pour les revues de portée des Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA ; Tricco et al., 2018) ont guidé la conduite de cette revue. La recherche a été examinée et approuvée par un comité d’éthique institutionnel.

La méthodologie a d’abord été élaborée par une personne de l’équipe (JB) à l’aide du cadre PICOS (population, intervention, comparaison, résultat, plan d’étude ; Methley, Campbell, Chew-Graham, McNally et Cheraghi-Sohi, 2014). Deux membres de l’équipe (JB, LD) ont ensuite appliqué, chacun de façon indépendante, la stratégie de recherche, la sélection des études et l’extraction des données. Les désaccords ont été résolus par des discussions visant le consensus. Les données ont été examinées selon un plan de synthèse convergente à résultats parallèles (Noyes et al., 2019) : les données quantitatives et qualitatives ont d’abord été analysées et présentées séparément, puis synthétisées pour l’interprétation des résultats. Cette méthode a été jugée la plus appropriée pour repérer d’abord les données quantitatives et qualitatives, puis synthétiser l’ensemble des données disponibles.

2.1 Critères d’éligibilité

Les critères d’éligibilité de cette revue sont présentés dans le tableau 1.

2.2 Stratégie de recherche

Quatre bases de données principales (PsycInfo, Medline, Embase, CENTRAL) et cinq bases de littérature grise (Scopus, Web of Science, OpenGrey, ProQuest Dissertations and Theses Global, EThOS UK Theses) ont été interrogées le 24 juin 2021 avec des variantes des termes « eating disorder » et « multi-family therapy » (voir l’annexe S1 pour les termes exacts). Les listes de références des articles repérés ont ensuite été examinées, en dernière étape, à la recherche d’autres travaux pertinents répondant aux critères d’inclusion.

2.3 Processus de sélection

Une fois la recherche initiale terminée, les doublons ont été supprimés, puis les titres et résumés restants ont été examinés. Les textes intégraux et les listes de références des articles pertinents ont été passés au crible de l’éligibilité avant d’aboutir à un consensus sur les travaux inclus dans cette synthèse (voir la figure 1 pour le diagramme PRISMA). Le logiciel Zotero a été utilisé à cette fin.

2.4 Extraction, cartographie et catégorisation des données

Tous les articles inclus ont été regroupés selon trois catégories principales : le type de données produites (quantitatives ou qualitatives), l’âge des personnes participantes (jeune [≤ 25 ans] ou adulte [≥ 17 ans]) et le cadre de soins (hospitalisation complète, hôpital de jour ou résidentiel, ou ambulatoire). Pour le chevauchement dans la catégorisation des jeunes adultes de 17 à 25 ans : un programme principalement centré sur les enfants et les adolescents mais incluant de jeunes adultes a été classé « jeune ». Lorsque la tranche d’âge des personnes participantes commençait à 17 ans et dépassait 25 ans, le programme a été classé comme programme pour adultes. Aucun programme n’était exclusivement destiné à de jeunes adultes. Les études quantitatives ont en outre été cartographiées selon leur plan (ECR, étude comparative non randomisée, série de cas).

Les formulaires de cartographie des données ont été élaborés par JB en concertation avec LD pour déterminer les variables à extraire. Pour les études quantitatives, ont été extraites les données sur l’évolution des symptômes alimentaires, les résultats de santé physique, les facteurs individuels comorbides et familiaux et le fonctionnement général, de l’entrée à la sortie (et au suivi le cas échéant), ainsi que les tailles d’effet. Les caractéristiques des programmes de TMF (intensité et durée) ont également été extraites. Pour les données qualitatives, les thèmes et sous-thèmes ont été extraits. Ce travail a été réalisé par les deux mêmes membres de l’équipe (JB et LD), selon un processus itératif fait de concertations répétées. Toute donnée manquante a été explicitement signalée, le cas échéant. Ces informations ont servi à la synthèse narrative des études éligibles. Conformément aux recommandations actuelles pour les revues de portée, le risque de biais n’a pas été évalué (Munn et al., 2018 ; Peters et al., 2020).

3 Résultats

3.1 Sélection et caractéristiques des études

La recherche systématique de littérature a d’abord permis de repérer neuf cent soixante-douze travaux. Après suppression des doublons et tri selon les critères d’éligibilité (tableau 1), 27 articles au total ont été jugés éligibles pour cette revue (voir la figure 1 pour le diagramme PRISMA). L’échantillon total des personnes ayant reçu une TMF s’élève à 714 (âge moyen = 18,7 ans, étendue = 11–62, 97 % de sexe féminin).

Les résultats des 27 études sont synthétisés ci-dessous ; ils proviennent d’une étude à méthodes mixtes, de 17 études quantitatives et de neuf études qualitatives. Trois des études quantitatives comportaient aussi des données qualitatives de retour d’expérience ; toutefois, leur méthodologie d’analyse n’était pas suffisamment décrite pour répondre aux critères d’inclusion de la revue. Seules les données quantitatives de ces études sont donc incluses ici (Dimitropoulos, Farquhar, Freeman, Colton et Olmsted, 2015 ; Mehl, Tomanová, Kuběna et Papežová, 2013 ; Wierenga et al., 2018). La seule étude à méthodes mixtes incluse était une thèse de doctorat (Salaminiou, 2005), dont la plupart des données de résultats (mais pas toutes) ont été publiées dans une revue à comité de lecture (Salaminiou, Campbell, Simic, Kuipers et Eisler, 2017). La thèse et l’article ont tous deux été repérés par la stratégie de recherche et inclus dans cette revue. Les données rapportées dans Salaminiou et al. (2017) sont citées comme telles. Toutes les autres données quantitatives et qualitatives sont désormais citées comme Salaminiou (2005).

La plupart des études venaient d’Europe (n = 18, 67 %) et portaient sur des échantillons relativement petits. Près d’un quart des études quantitatives comptaient 30 personnes participantes ou moins (n = 6, 22 %), et deux seulement (7 %) avaient un échantillon supérieur à 100. Vingt-trois études portaient sur la TMF en ambulatoire (17 pour les jeunes, six pour les adultes) et quatre sur la TMF en hôpital de jour ou en hospitalisation complète (deux pour les jeunes, deux pour les adultes). Sept études comparaient les résultats de la TMF à ceux d’un autre traitement (cinq pour les jeunes, deux pour les adultes). Voir le tableau 2 pour une synthèse des caractéristiques des études incluses, et les tableaux 3, 4 et 5 pour une synthèse, respectivement, des résultats quantitatifs sur les TCA, des résultats quantitatifs comorbides et familiaux, et des résultats qualitatifs.

3.2 Synthèse narrative

3.2.1 Les modèles de TMF : population, cadre, intensité et durée

Les différents types de modèles de TMF décrits variaient considérablement (voir les tableaux 2 et 4). Toutefois, lorsque les études étaient regroupées selon l’âge, le diagnostic et le cadre de soins, une plus grande homogénéité apparaissait. Un point commun à la plupart des études était que la TMF constituait un traitement d’appoint. À l’exception d’un programme autonome de TMF de 5 jours décrit dans trois études, toutes issues du même centre, la TMF était toujours proposée en association avec une autre forme de traitement ambulatoire (par exemple une thérapie familiale simple) ou dans le cadre d’une hospitalisation.

La TMF-AM ambulatoire durait habituellement 9 à 12 mois et comprenait entre 8 et 21 journées de TMF. Les seules exceptions étaient les trois études du même centre qui proposaient le modèle autonome de TMF-AM en 5 jours (Knatz et al., 2015 ; Marzola et al., 2015 ; Wierenga et al., 2018). Presque tous les modèles s’inspiraient du modèle de l’hôpital Maudsley (Simic et Eisler, 2015) ou de celui de Dresde (Scholz et Asen, 2001), ou des deux. Les résultats de la TMF-B n’étaient décrits que dans deux études d’un même service pour enfants et adolescents, dont le programme durait quatre mois (Duarte, 2012 ; Stewart et al., 2019). Les modèles de TMF en hospitalisation pour les jeunes étaient plus brefs, de 2 (Depestele et al., 2017) à 4 mois (Geist et al., 2000). Dans ce dernier programme, toutes les personnes participantes sont sorties vers un suivi ambulatoire au cours de la TMF (Geist et al., 2000).

Les modèles de TMF pour adultes étaient globalement bien plus variés que ceux décrits pour les jeunes. La TMF ambulatoire pour adultes comprenait un modèle autonome de 5 jours (Wierenga et al., 2018), un modèle de 26 semaines (Tantillo et al., 2019) et un modèle de 12 mois (Skarbø et Balmbra, 2020), ce dernier ciblant spécifiquement un groupe transdiagnostique d’adultes souffrant de « troubles des conduites alimentaires sévères ». Deux études décrivaient la TMF dans le cadre d’une hospitalisation complète ou de jour. L’un des programmes décrits était un atelier de TMF très bref (3 jours) (Whitney, Currin, et al., 2012 ; Whitney, Murphy, et al., 2012). L’autre était un programme de 8 semaines proposé aux personnes suivies dans les unités d’hospitalisation complète et de jour (Dimitropoulos et al., 2015). Une étude a jugé la TMF brève plus coût-efficace que la thérapie familiale dans une unité d’hospitalisation pour adultes (Whitney, Murphy, et al., 2012). La stratégie de recherche n’a repéré aucun programme spécifique de TMF-B pour adultes.

3.2.2 Résultats quantitatifs

Essais contrôlés randomisés

Trois études avaient un plan d’ECR, et toutes comparaient la TMF à une forme de thérapie familiale simple (voir le tableau 2). L’une portait sur la TMF-AM pour les jeunes en ambulatoire (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016), une autre sur la TMF pour les jeunes dans une unité d’hospitalisation (Geist et al., 2000) et la troisième sur la TMF pour adultes en hospitalisation (Whitney, Murphy, et al., 2012). Voir le tableau 2 pour le détail.

La plus grande étude (N = 167), seul essai multicentrique repéré par la stratégie de recherche, a randomisé des jeunes (âgés de 12 à 20 ans) entre 12 mois de TF-AM ambulatoire seule et la TF-AM complétée par 10 journées de TMF-AM (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Aucune différence significative entre les groupes n’était observée à l’entrée. Quel que soit le bras de traitement, des améliorations significatives des résultats globaux, du poids, de la psychopathologie alimentaire et de l’humeur, ainsi que des aspects négatifs de l’aide apportée, ont été rapportées. Les personnes randomisées dans le bras TMF-AM avaient aussi de meilleurs résultats globaux en fin de traitement, selon les critères de résultat de Morgan-Russell (Russell, Szmukler, Dare et Eisler, 1987), que celles qui n’avaient reçu que la TF-AM : 76 % avaient un résultat bon ou intermédiaire dans le groupe TMF, contre 58 % dans le groupe TF-AM (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Cette différence n’était plus statistiquement significative au suivi à 6 mois (18 mois après la randomisation) ; le groupe TMF conservait toutefois un %mBMI (pourcentage de l’IMC médian) significativement plus élevé (groupe TMF-AM = 91 % contre groupe TF-AM = 85 %). L’estime de soi autoévaluée n’a pas changé entre l’entrée et la fin du traitement dans les deux bras, mais l’équipe de recherche note que les scores d’entrée se situaient dans la norme, ce qui suggère un effet plafond (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

Les deux autres ECR repérés étaient beaucoup plus petits et menés dans des unités d’hospitalisation. Geist et al. (2000) ont randomisé des adolescents (N = 25) entre une thérapie familiale simple et une TMF dans le cadre de leur prise en charge hospitalière. Aucune différence entre les groupes à l’entrée n’était rapportée. Dans les deux bras, le traitement était associé à une amélioration de la santé physique et des symptômes alimentaires ; toutefois, aucune différence n’était rapportée entre les deux traitements quant au poids, aux symptômes alimentaires ou au fonctionnement familial (Geist et al., 2000). Contrairement aux résultats de l’ECR d’Eisler, Simic, Hodsoll, et al. (2016), aucun changement des symptômes dépressifs ou de la sévérité de la psychopathologie générale n’était rapporté (Geist et al., 2000). Fait notable, le fonctionnement familial autoévalué se dégradait significativement dans les deux traitements, ce qui traduit une reconnaissance accrue de la psychopathologie familiale en fin de traitement.

Dans une unité d’hospitalisation pour adultes, Whitney, Murphy, et al. (2012) ont randomisé les personnes participantes (N = 48) entre 18 heures de thérapie familiale simple, hebdomadaire ou bimensuelle, et une intervention de TMF de 3 jours pendant l’hospitalisation. L’équipe a rapporté un effet d’interaction traitement × temps significatif. Les comparaisons post hoc montraient que les personnes ayant reçu la TMF avaient un IMC plus élevé au suivi à 6 mois, mais plus bas au suivi à 36 mois ; ces différences n’atteignaient toutefois pas la significativité statistique. Dans les deux traitements, on observait aussi une réduction significative de l’émotion exprimée et une amélioration du bien-être général des personnes aidantes ; en revanche, ni les aspects négatifs ni les aspects positifs de l’aide apportée ne changeaient significativement. En outre, aucune différence entre les traitements n’était rapportée pour les autres mesures individuelles ou familiales aux suivis à court (3 mois) et à long terme (3 ans), ce qui souligne peut-être les bénéfices généraux de l’implication de la famille plutôt que des bénéfices propres à la TMF.

Études comparatives non randomisées

Deux études en ambulatoire (toutes deux auprès de jeunes) et deux en hospitalisation (l’une auprès de jeunes, l’autre auprès d’adultes) comparaient les résultats après une TMF à ceux d’un autre type de traitement selon un plan non randomisé (voir le tableau 2 pour le détail).

Dans une revue rétrospective de dossiers sur la réponse au traitement dans un service spécialisé pour enfants et adolescents (N = 50), Gabel et al. (2014) ont comparé les jeunes ayant reçu une TMF dans le cadre de leur prise en charge à des témoins appariés selon l’âge ayant reçu le traitement habituel, défini comme une surveillance médicale, une prise en charge nutritionnelle avec plans de repas, un traitement pharmacologique si nécessaire, de la psychoéducation et une thérapie individuelle ou de santé mentale. Les jeunes ayant reçu la TMF en plus du traitement habituel avaient, au bout de 12 mois, un poids moyen significativement plus élevé que ceux qui n’avaient reçu que le traitement habituel (99,6 % contre 95,4 % du poids idéal). Le sous-groupe ayant reçu la TMF montrait une amélioration significative des symptômes alimentaires et dépressifs, mais ces changements n’étaient pas comparés aux résultats du groupe témoin. Les deux groupes ne différaient pas à l’entrée.

Marzola et al. (2015) ont également mené une revue rétrospective de dossiers. L’équipe a comparé les résultats au suivi de deux versions différentes, en 5 jours, d’une thérapie familiale ambulatoire intensive pour les jeunes : unifamiliale intensive et multifamiliale. Les résultats de fin de traitement (5 jours) n’étaient pas comparés ; chacune des deux formes est cependant associée à une amélioration des symptômes alimentaires, rapportée séparément ailleurs (Knatz et al., 2015 ; Rockwell, Boutelle, Trunko, Jacobs et Kaye, 2011). Au suivi (moyenne = 30,9 mois, ET = 20,2), les deux traitements restent associés à des améliorations, sans différence rapportée entre les groupes pour le %mBMI, les résultats globaux et le besoin de niveaux de soins plus élevés (hospitalisation complète ou résidentielle) (Marzola et al., 2015). À noter que le groupe TMF était significativement plus jeune (16,4 contre 19,2 ans), avait un délai de suivi plus court (22,5 contre 53,4 mois) et comptait davantage de personnes encore en traitement au moment du suivi (58 % contre 32 %), ce qui rend les comparaisons fragiles.

En contexte hospitalier, les bénéfices de la TMF par rapport à d’autres types d’intervention sont moins nets. Depestele et al. (2017) ont comparé une TMF d’appoint avec ou sans participation des jeunes (c’est-à-dire TMF contre groupes de parents). L’attribution du traitement n’était pas randomisée et dépendait de la date d’admission dans l’unité, le type d’intervention proposé changeant tous les 6 mois. En fin de traitement, les deux groupes rapportaient une amélioration significative des symptômes alimentaires et de certains aspects du fonctionnement familial, sans différence selon le type de traitement. Plus précisément, les pères rapportaient une amélioration du fonctionnement général et les jeunes une meilleure résolution de problèmes, tandis que les mères rapportaient une moins bonne résolution de problèmes sur la version néerlandaise du Family Assessment Device (FAD ; Epstein, Baldwin et Bishop, 1983 ; Wenniger, Hageman et Arrindell, 1993). Aucune différence de contrôle comportemental, d’implication affective ou de réactivité affective n’était rapportée après la TMF (Depestele et al., 2017). À l’entrée, les groupes ne différaient ni par les symptômes alimentaires ni par les autres facteurs familiaux, mais le groupe TMF était significativement plus âgé (17,4 contre 16,6 ans) et moins de jeunes y rapportaient des automutilations non suicidaires (51,6 contre 74,0 %). Ces différences ont été contrôlées dans les analyses.

Dans une étude pilote non contrôlée (N = 45), Dimitropoulos et al. (2015) ont comparé 8 semaines de thérapie familiale simple ou de TMF chez des adultes suivis en hôpital de jour ou en hospitalisation complète. Le traitement était attribué de façon non aléatoire selon la disponibilité de la TMF, proposée quatre fois par an, et aucune différence de caractéristiques des personnes malades ou des familles n’était observée à l’entrée entre les deux groupes. En fin de traitement, Dimitropoulos et al. (2015) rapportaient une amélioration significative d’un ensemble de facteurs individuels (IMC, symptômes alimentaires, stigmatisation perçue) et de facteurs propres aux personnes aidantes (fardeau perçu, émotion exprimée, symptômes dépressifs des personnes aidantes). Ces changements se maintenaient (fardeau des personnes aidantes) ou continuaient de s’améliorer (émotion exprimée et symptômes dépressifs des personnes aidantes) au suivi à 3 mois. Le niveau de soutien social perçu et l’impact de la stigmatisation sur les personnes aidantes ne changeaient cependant ni pendant le traitement ni pendant la période de suivi (Dimitropoulos et al., 2015). En outre, aucune différence entre les interventions n’était rapportée pour les facteurs individuels (IMC et psychopathologie alimentaire) ou propres aux personnes aidantes (fardeau perçu, émotion exprimée, soutiens sociaux perçus et stigmatisation) (Dimitropoulos et al., 2015).

Séries de cas

Santé physique et symptomatologie alimentaire

La TMF-AM était associée à une amélioration significative du poids, quels que soient l’âge et le cadre de soins (voir le tableau 2). Une seule étude ne rapportait pas d’amélioration significative du poids pendant la TMF ; mais les personnes participantes y commençaient le traitement dans la zone de poids normal (IMC moyen = 20,7, ET = 3,3), qui s’est maintenu pendant le traitement (Tantillo et al., 2019). Toutes les études qui la mesuraient rapportaient aussi une amélioration significative de la psychopathologie alimentaire, y compris des symptômes de crises de boulimie et de purges, quels que soient l’âge, le cadre ou l’instrument utilisé (voir le tableau 2).

Symptomatologie comorbide

La TMF-AM ambulatoire pour les jeunes était associée à une réduction significative des symptômes dépressifs entre l’entrée et la sortie (Salaminiou et al., 2017). Salaminiou et al. (2017) rapportaient que les symptômes dépressifs passaient d’un niveau juste en dessous de la zone de « dépression sévère » à la zone « légère » après 6 mois de TMF-AM. De même, les symptômes autoévalués de dépression et d’anxiété diminuaient significativement pendant la TMF-B ambulatoire, même si les évaluations des parents sur les symptômes de leur enfant ne montraient pas de changement significatif (Stewart et al., 2019).

La seule série de cas de TMF pour adultes qui examinait les symptômes comorbides constatait que l’anxiété-état, mais non l’anxiété-trait, diminuait pendant une semaine de TMF de 5 jours (Wierenga et al., 2018). L’évolution des symptômes dépressifs n’a été examinée dans aucune des études de TMF pour adultes de cette revue.

Fonctionnement individuel et bien-être au sens large

Plusieurs études évaluaient des indicateurs plus larges de bien-être général en plus de l’évolution des symptômes alimentaires (voir le tableau 3). La TMF-AM ambulatoire pour les jeunes était associée à une amélioration significative de la qualité de vie (Gelin et al., 2015 ; Mehl et al., 2013), de la perception et de l’image de soi (Hollesen et al., 2013) et de l’estime de soi (Mehl et al., 2013 ; Salaminiou et al., 2017). La TMF-B pour adolescents était associée à une amélioration significative de la capacité de régulation émotionnelle (Stewart et al., 2019).

Pour la TMF auprès d’adultes, les personnes malades rapportaient en fin de traitement une amélioration significative de la conscience émotionnelle, mais aucun changement des stratégies de régulation émotionnelle (Tantillo et al., 2019). En contexte hospitalier, les difficultés de fonctionnement interpersonnel ne changeaient pas entre l’entrée et les suivis à court et à long terme (Whitney, Murphy, et al., 2012).

Fonctionnement familial

Dans la TMF-AM ambulatoire pour les jeunes, Salaminiou (2005) constatait que le fonctionnement familial ne changeait pas pendant 6 mois de TMF, tout en notant que les scores moyens à l’entrée se situaient en milieu d’échelle, signe d’un fonctionnement familial satisfaisant. Chez les adultes participant à une TMF de 5 jours, une amélioration significative du fonctionnement familial général était rapportée (Wierenga et al., 2018). Voir le tableau 3 pour plus de détails.

Facteurs propres aux parents et aux personnes aidantes

La TMF-AM ambulatoire pour les jeunes était associée à diverses améliorations chez les personnes aidantes et les parents. Dans une étude, le fardeau des personnes aidantes et la plupart des retentissements négatifs de la maladie diminuaient significativement en fin de traitement (Dennhag et al., 2019). L’isolement perçu des personnes aidantes était le seul aspect qui ne changeait pas pendant la TMF (Dennhag et al., 2019). Dans une autre étude, l’humeur des parents s’améliorait (Salaminiou et al., 2017). Cette amélioration était significative pour les mères, mais non pour les pères ; toutefois, les scores maternels et paternels à l’entrée se situaient dans la norme, ce qui suggère un effet plancher (Salaminiou et al., 2017). Dans la même étude, une analyse de régression ajustée a montré que l’évolution des symptômes dépressifs des parents au cours du traitement n’était pas associée au pourcentage de l’indice de masse corporelle médian (%mBMI) du jeune en fin de traitement (Salaminiou, 2005). Après une TMF-B ambulatoire, le fardeau des personnes aidantes et l’humeur des parents s’amélioraient aussi significativement dans une étude, mais pas le niveau d’anxiété (Stewart et al., 2019).

L’effet de la TMF sur l’émotion exprimée (commentaires critiques, remarques positives, surimplication émotionnelle, chaleur et hostilité) est contrasté. Dans une étude, les commentaires critiques des pères diminuaient significativement entre l’entrée et 6 mois (Salaminiou, 2005) ; en revanche, tous les autres aspects de l’émotion exprimée maternelle et paternelle envers l’enfant restaient inchangés au cours des 6 mois de traitement. Salaminiou (2005) mesurait aussi le niveau d’émotion exprimée entre les parents, comme l’un des indicateurs du bon fonctionnement de la dyade parentale. Là encore, aucun changement n’était observé, à l’exception de la chaleur des mères envers les pères, qui augmentait significativement (Salaminiou, 2005). En outre, dans la même étude, une analyse de régression ajustée a montré qu’une diminution de la critique paternelle et une augmentation de la surimplication émotionnelle pendant la TMF-AM étaient associées à une amélioration du %mBMI du jeune en fin de traitement (Salaminiou, 2005).

Dennhag et al. (2019) examinaient également si les facteurs propres aux personnes aidantes à l’entrée, et leur évolution pendant la TMF, étaient associés aux résultats des jeunes. À l’entrée, le niveau de culpabilité des mères était associé à de moins bons résultats sur les symptômes alimentaires en fin de traitement. En outre, un isolement social accru des pères et un fardeau perçu plus lourd des comportements dysrégulés étaient aussi associés à de moins bons résultats de santé physique du jeune en fin de traitement (Dennhag et al., 2019). Quant à l’évolution des parents au cours du traitement et à son lien avec les résultats, quelle que soit la place dans la famille, une diminution de l’isolement perçu des parents était associée à une amélioration de la santé physique et du fonctionnement général du jeune en fin de traitement (Dennhag et al., 2019).

Résultats au suivi

Des données de suivi sont rapportées dans trois séries de cas de TMF pour adultes. Elles indiquent que les améliorations de fin de traitement se maintiennent en général, voire progressent, au suivi. Wierenga et al. (2018) rapportaient que le poids continuait d’augmenter significativement, avec un IMC moyen dans la zone de poids normal (moyenne = 19,6, ET = 2,0), et que l’amélioration des symptômes alimentaires se maintenait au suivi de leur programme autonome de TMF en 5 jours (délai moyen jusqu’au suivi = 4,7–7,6 mois [selon la mesure]). De même, Tantillo et al. (2019) constataient que les personnes participantes maintenaient leur poids et que leurs symptômes alimentaires continuaient de s’améliorer au suivi à 6 mois de leur programme de 26 semaines (voir le tableau 2 pour plus de détails). En outre, la capacité de régulation émotionnelle se maintenait ou continuait de s’améliorer pendant la période de suivi (Tantillo et al., 2019). Une série de cas auprès de jeunes rapportait que le poids continuait de s’améliorer significativement, tandis que la qualité de vie et les symptômes alimentaires se stabilisaient au suivi à 1 an ; aucune donnée n’était cependant rapportée (Gelin et al., 2015).

Taux de non-achèvement (tous plans d’étude confondus)

Le non-achèvement de la TMF, aussi appelé abandon, est généralement décrit comme faible et souvent présenté comme un avantage de ce traitement (Gelin et al., 2018). Douze des 17 études quantitatives rapportaient des taux d’abandon, compris entre 0 % et 17 %. Six d’entre elles rapportaient des taux inférieurs à 10 % (voir le tableau 3 pour le détail). Les données sont ici présentées de façon synthétique, plutôt que par plan d’étude, pour offrir une meilleure vue d’ensemble de toutes les données disponibles.

3.2.3 Le vécu de la TMF : données qualitatives

Des données qualitatives sont rapportées dans 10 études : sept sur le vécu de la TMF par des jeunes et les membres de leur famille, et trois sur la TMF pour adultes et les membres de leur famille. Le plus souvent, les données provenaient d’entretiens individuels ou de groupes de discussion, et les réponses étaient traitées par analyse thématique ou analyse de contenu. Voir le tableau 3 pour plus de détails. L’échantillon total rapporté comprenait 47 personnes souffrant de TCA (30 jeunes et 17 adultes) et 140 personnes aidantes (120 parents, 14 frères et sœurs, trois partenaires, deux grands-parents et l’enfant d’une personne malade adulte). Plusieurs articles rapportaient aussi le vécu de la TMF par les équipes cliniques (Brinchmann et al., 2019 ; Wierenga et al., 2018 ; Wiseman et al., 2019a, 2019b), qui n’est pas présenté ici car il dépasse le champ de cette revue. À noter que la majorité des données qualitatives provient du point de vue de la famille et des personnes aidantes. Seules six études (quatre auprès de jeunes, deux auprès d’adultes) incluaient des personnes malades dans leur échantillon, et deux études, qui semblent reposer sur le même échantillon, signalaient avoir tenté de recruter des jeunes, sans succès, les refus ayant été unanimes (Wiseman et al., 2019a, 2019b).

Les études qualitatives ont d’abord été examinées séparément selon la population visée par la TMF (jeunes ou adultes) et le cadre de soins (ambulatoire ou hospitalisation complète ou de jour), et devaient être présentées séparément. Toutefois, en raison du fort recoupement des expériences des personnes participantes, les données sont synthétisées et présentées ensemble.

Dans l’ensemble des études, un constat commun était que la TMF est vécue à la fois comme aidante et comme éprouvante, avec des expériences semblables chez les adultes et chez les jeunes, pour la TMF-AM comme pour la TMF-B. D’après les données recueillies par observation, entretiens et groupes de discussion pendant et après le traitement, la plupart des personnes participantes avaient le sentiment que la TMF avait aidé la famille à voir les symptômes alimentaires autrement (Baumas et al., 2021 ; Duarte, 2012 ; Salaminiou, 2005 ; Voriadaki, Simic, Espie et Eisler, 2015), à adopter de nouvelles perspectives (Duarte, 2012 ; Engman-Bredvik et al., 2016 ; Tantillo et al., 2015 ; Whitney, Currin, et al., 2012 ; Wiseman et al., 2019b), à acquérir de nouvelles compétences (Duarte, 2012 ; Tantillo et al., 2015) et à se sentir davantage en capacité d’agir (Engman-Bredvik et al., 2016 ; Salaminiou, 2005). Ensemble, ces changements aidaient les personnes, en particulier les parents et les personnes aidantes, à se sentir moins coupables, moins effrayées et moins anxieuses (Whitney, Currin, et al., 2012) et plus confiantes (Whitney, Currin, et al., 2012 ; Wiseman et al., 2019b). Dans deux études, des personnes malades adultes et les personnes qui les aident notaient que la TMF les avait aidés à s’ouvrir et à partager leur vécu (Berit Støre Brinchmann et Krvavac, 2021 ; Tantillo et al., 2019).

Un thème commun à plusieurs études était que la TMF entraînait un changement dans la qualité du lien et de la dynamique familiale (Baumas et al., 2021 ; Berit Støre Brinchmann et Krvavac, 2021 ; Duarte, 2012 ; Tantillo et al., 2015 ; Wiseman et al., 2019b). Souvent, les parents et les personnes aidantes estimaient que la TMF leur avait offert un nouveau réseau de soutien, qui aidait chaque membre de la famille, quelle que soit sa place, à rompre la solitude et l’isolement (Duarte, 2012 ; Engman-Bredvik et al., 2016 ; Salaminiou, 2005 ; Tantillo et al., 2015 ; Wiseman et al., 2019b), ce que faisaient aussi valoir certaines personnes malades, quoique moins nombreuses (Duarte, 2012 ; Salaminiou, 2005). La possibilité d’observer d’autres familles ayant vécu des expériences semblables et d’apprendre d’elles était appréciée (Duarte, 2012 ; Whitney, Currin, et al., 2012 ; Wiseman et al., 2019b). Dans une étude, les personnes participantes peinaient à distinguer l’apport de la TMF à leur traitement global de celui des autres éléments de leur programme de soins (Baumas et al., 2021).

Les aspects éprouvants de la TMF étaient multiples. Certaines personnes s’inquiétaient du risque de comparaisons peu aidantes, du fait que les besoins propres à chaque famille ne pouvaient pas toujours être pris en compte, et de la difficulté à gérer, par moments, les écarts de rythme de rétablissement entre les membres du groupe (Baumas et al., 2021). À noter que les comparaisons étaient aussi parfois vues comme aidantes, parce qu’elles apportaient un sentiment de reconnaissance et un moindre isolement (Voriadaki et al., 2015).

Une minorité de parents et de personnes aidantes évoquait la crainte que le groupe fasse reculer le rétablissement ou que les personnes malades s’échangent des « astuces » peu aidantes propres aux TCA (Baumas et al., 2021 ; Salaminiou, 2005). Certaines personnes participantes décrivaient aussi l’intensité du groupe comme à la fois aidante et épuisante (Voriadaki et al., 2015 ; Whitney, Currin, et al., 2012 ; Wiseman et al., 2019b).

Pour comprendre l’évolution du vécu des personnes pendant la TMF, Voriadaki et al. (2015) ont recueilli des données à différents moments au cours de quatre journées consécutives de TMF. L’équipe a constaté que les personnes participantes passaient en général de l’anxiété et de l’appréhension à l’idée de venir à la perception de similitudes, puis à un sentiment d’apaisement. Cela les aidait à prendre davantage conscience de la maladie et du rôle qu’elle jouait dans leurs relations. À la fin des 4 jours, l’attention s’était déplacée vers la façon de faire face à l’avenir et vers la réflexion sur les progrès accomplis. Ces données concordent avec celles de Wiseman et al. (2019a), qui étudiaient spécifiquement la façon dont les membres de la famille percevaient le changement en TMF. Aucun jeune n’a accepté de participer à cette étude ; les parents percevaient cependant, parmi les mécanismes du traitement, l’intensité accrue, l’expérience d’être avec d’autres familles, le lien familial, le déplacement de la culpabilité et du blâme, une confiance parentale accrue et une compréhension différente de la maladie (Wiseman et al., 2019a).

3.2.4 Méta-synthèse

Dans l’ensemble, la TMF est à la fois perçue comme aidante et source d’un large éventail d’améliorations. Elle comporte aussi plusieurs difficultés, pour différentes personnes et à différents moments. Les bénéfices sur les symptômes alimentaires et sur d’autres facteurs individuels et familiaux sont rapportés par la plupart, davantage par les membres de la famille que par les personnes malades, et se reflètent dans des résultats quantitatifs et qualitatifs solides montrant une amélioration des symptômes alimentaires et de la santé physique en fin de traitement, et souvent au suivi.

Comme on peut l’attendre de tout traitement des TCA, la TMF est aussi éprouvante, ce que reflètent les données quantitatives et qualitatives plus contrastées concernant la famille et les personnes aidantes. Certaines difficultés tiennent au processus de groupe, comme les inquiétudes liées aux comparaisons qu’entraîne le fait d’être en groupe, l’intensité de la TMF et la prise de conscience de la nécessité d’essayer des choses nouvelles. Elles étaient toutefois contrebalancées par une diminution de l’isolement perçu et par le soutien du groupe. Le faible taux d’abandon confirme en outre que le processus de groupe est mobilisateur et acceptable.

Le travail demandé aux personnes participantes pendant la TMF, associé au soutien accru que procure le fait de se réunir, porte ses fruits. Les symptômes alimentaires et la santé physique s’améliorent de façon constante, mais la difficulté et l’anxiété liées à ces changements transparaissent clairement dans les récits d’expérience et dans des résultats quantitatifs plus contrastés, notamment pour les facteurs familiaux. Par ailleurs, si les données qualitatives suggèrent qu’un bénéfice clé de la TMF est la diminution de l’isolement et le renforcement de la solidarité, ce bénéfice pourrait ne pas s’étendre au-delà du groupe de TMF lui-même. Les résultats quantitatifs d’une étude indiquent que les soutiens sociaux perçus, l’isolement et la stigmatisation, mesurés plus largement par autoévaluation, ne changent pas significativement pendant la TMF.

Un résultat notable est que la personne malade peut décrire la TMF comme plus aidante pour les autres membres de la famille, alors que les améliorations s’observent de façon plus constante chez la personne malade elle-même. Cela concorde avec les résultats d’une étude dans laquelle la majorité des parents rapportaient que les bénéfices de la TMF pour la personne malade passaient indirectement par leur propre rôle de parents (Salaminiou, 2005). Cet écart perçu pourrait aussi refléter le stade de rétablissement des personnes participantes au moment du recueil des données (en général pendant ou à la fin du traitement). Ce qui est perçu comme peu aidant ou éprouvant sur le moment peut, avec le recul, être perçu comme aidant et nécessaire. Salaminiou (2005) constatait que les personnes participantes vivaient certains exercices comme à la fois difficiles et aidants, et inversement, ce qui interroge la pertinence de l’opposition aidant/non aidant pour parler de la TMF (et peut-être d’autres traitements psychologiques). En outre, l’accord entre personnes participantes était relativement bon sur les activités de TMF perçues comme aidantes, mais faible sur celles perçues comme peu aidantes. Cela souligne encore combien les aspects peu aidants peuvent être spécifiques et singuliers pour chaque personne.

Cet écart souligne aussi le rôle important des membres de la famille dans le processus de rétablissement et la capacité de la TMF à soutenir l’ensemble du système, et pas seulement la personne malade. Il rappelle la nécessité, pour la TMF (et peut-être d’autres interventions), de continuer à inclure et à soutenir les membres de la famille, compte tenu de leurs propres besoins et des résultats contrastés observés chez les parents et les personnes aidantes en particulier. À noter qu’il n’existe pas de données comparant le vécu de la TMF à celui d’autres traitements, ce qui rend difficile de savoir si ces processus sont propres à la TMF ou communs à toutes les interventions sur les TCA qui impliquent les membres de la famille. Des données qualitatives recueillies à différents moments sont également nécessaires pour savoir si le point de vue des personnes malades évolue lors de suivis plus longs.

4 Discussion

La TMF est utilisée en pratique clinique depuis des décennies (Gelin et al., 2018 ; Gelin et al., 2016), et les recommandations de pratique préconisent souvent d’inclure et de soutenir les membres de la famille dans les traitements des TCA (Hay et al., 2014 ; Hilbert et al., 2017 ; NICE, 2017). La présente revue montre que la TMF est associée à des améliorations d’un ensemble de facteurs individuels et familiaux. La base de données probantes reste toutefois relativement réduite : la plupart des études manquent de puissance et les modèles de TMF testés sont très hétérogènes.

Concernant le premier objectif de cette étude, on peut conclure que la TMF est associée à une amélioration physique et psychologique chez les personnes souffrant de TCA, quels que soient l’âge, le cadre de soins et le diagnostic. Ce résultat était rapporté de façon presque unanime dans l’ensemble des études, souvent avec des tailles d’effet moyennes à grandes. Cependant, à l’exception d’un modèle autonome de 5 jours, tous les modèles de TMF étaient des traitements d’appoint. Les données disponibles ne permettent donc pas d’établir les bénéfices propres de la TMF.

Lorsque les résultats de la TMF sont comparés à ceux d’autres types de traitement, les constats sont contrastés. Deux études indiquent que 12 mois de TMF associée à une thérapie familiale simple ou au traitement habituel pourraient conduire à de meilleurs résultats globaux et à un poids plus élevé au suivi chez les jeunes suivis en ambulatoire. Ce résultat provient de la plus grande étude et du seul ECR ambulatoire repérés dans cette revue, ce qui justifie sans doute de lui accorder davantage de poids. Toutefois, la plupart des autres études comportant un groupe de comparaison constataient des résultats équivalents après la TMF et après d’autres traitements, en ambulatoire comme en hospitalisation et à tous les âges. En outre, les versions intensives de thérapie familiale donnent des résultats semblables, qu’elles soient proposées au format unifamilial ou multifamilial. Un bénéfice possible de la TMF tenait à son rapport coût-efficacité comme traitement d’appoint en hospitalisation pour adultes, même si davantage de données sont nécessaires pour conclure.

Quant à l’effet de la TMF sur les facteurs individuels et familiaux ou propres aux personnes aidantes, les données mettent en évidence divers bénéfices pour toutes les personnes impliquées. Pour la personne malade, la TMF est associée à une amélioration des symptômes dépressifs et anxieux, de l’estime de soi, de la qualité de vie et de certaines facettes de la capacité de régulation émotionnelle. En revanche, elle ne semble pas associée à une amélioration des problèmes interpersonnels perçus ni de la stigmatisation.

Les membres de la famille rapportent également une amélioration de leurs propres symptômes dépressifs, des aspects négatifs de l’aide apportée et du bien-être général, ainsi que certains changements du niveau d’émotion exprimée, même si ces données sont contrastées. Cela concorde avec des données montrant que tous les aspects de l’émotion exprimée ne sont peut-être pas aussi pertinents avec des adolescents qu’avec des adultes. Une revue récente a montré que la surimplication émotionnelle parentale envers des adolescents n’était pas associée à des symptômes ou comportements problématiques dans divers diagnostics de santé mentale, et qu’elle pourrait même avoir certains bénéfices (Rienecke, 2020). Aucun changement n’était rapporté pour les expériences positives de l’aide apportée, le niveau d’anxiété des personnes aidantes, la stigmatisation perçue ou les soutiens sociaux. Les données sur l’évolution du fonctionnement familial général sont plus contrastées : certaines études rapportent une amélioration, d’autres aucun changement, et une autre une dégradation du fonctionnement.

Ces résultats concordent bien avec les données sur le vécu de la TMF. Celles-ci montrent que la TMF est généralement appréciée, avec toutefois une variabilité notable. La plupart des personnes font état de bénéfices, en particulier du soutien accru que procure le fait d’être en groupe avec des personnes ayant vécu des expériences semblables. Le processus peut être épuisant et anxiogène, comme on peut l’attendre de tout traitement psychologique, et cela fait peut-être partie de ce qui rend le traitement efficace. Certaines personnes participantes exprimaient des inquiétudes quant aux comparaisons inévitables qu’entraîne le fait d’être en groupe et quant à la prise de conscience de la nécessité d’essayer des choses nouvelles. Toutefois, les données disponibles sur le processus de changement pendant la TMF suggèrent que ces inquiétudes s’apaisent rapidement et que, dès la troisième journée de TMF, les personnes participantes sont plus apaisées et le soutien perçu du groupe a augmenté. Le vécu de la TMF pouvant être intense et anxiogène, il n’est pas surprenant que certains aspects de l’aide apportée et du fonctionnement familial restent inchangés. Reste à savoir si les expériences et les apprentissages de la TMF posent les bases de bénéfices futurs ; aucune donnée ne permet d’en rendre compte.

Malgré les nombreux bénéfices de la TMF, la présente revue met en évidence plusieurs axes prioritaires pour la recherche future. En général, les études incluses étaient non contrôlées et portaient sur de petits échantillons, si bien que la plupart manquent probablement de puissance. Même les ECR tendaient à être petits : deux des trois ECR repérés dans cette revue comptaient moins de 50 personnes participantes. En outre, la plupart des modèles de TMF étant des traitements d’appoint, la contribution spécifique et le rapport coût-efficacité de l’ajout de la TMF à d’autres traitements restent incertains. Des études sont nécessaires pour examiner la contribution propre de la TMF, tant sur les résultats que sur le vécu du traitement, et pour déterminer si les ressources supplémentaires qu’elle exige des familles et des services valent le bénéfice obtenu.

4.1 Limites

Cette revue comporte plusieurs limites importantes. D’abord, seules des études en langue anglaise ont été examinées, et les types de publication étaient limités aux articles de revues à comité de lecture, aux chapitres d’ouvrages et aux thèses (à l’exclusion des résumés de congrès). En outre, il ne s’agit pas d’une revue exhaustive des modèles de traitement par TMF. Il existe de nombreux travaux théoriques et descriptifs présentant des modèles de TMF différents de ceux décrits ici, sans rapporter de données ni de méthodologie de recueil de données.

Quant aux travaux examinés, les limites les plus notables tiennent à la petite taille des échantillons et au caractère non contrôlé des méthodologies. Bien que trois ECR aient été repérés, deux comptaient moins de 50 personnes participantes. De même, les échantillons des études qualitatives étaient souvent petits, et la voix des personnes souffrant de TCA y était limitée, voire absente. Les études manquaient en outre de diversité. L’échantillon rapporté était majoritairement blanc et de sexe féminin, et très peu de données socio-économiques étaient rapportées. L’interprétation des données et les conclusions de cette revue restent donc très provisoires.

Enfin, il est très difficile de déterminer la réponse au traitement chez les personnes souffrant de boulimie et d’autres présentations de TCA. Il n’existait aucune donnée sur la TMF-B pour adultes et très peu pour les jeunes. Les résultats sur la TMF-B restent très préliminaires.

5 Conclusions

La présente revue suggère que la TMF est un traitement efficace de l’anorexie mentale, qui conduit à une amélioration de facteurs individuels ainsi que de certains facteurs propres aux personnes aidantes et à la famille. Le résultat le plus solide concerne les jeunes suivis en ambulatoire. Ajoutée à une thérapie familiale simple, la TMF pourrait améliorer les résultats par rapport à la thérapie familiale simple seule, même si des études de réplication sont nécessaires. Plusieurs bénéfices de la TMF semblent propres au contexte multifamilial ; l’effet de ces bénéfices (par exemple un soutien accru) ne peut cependant pas être établi à partir de la présente revue. Comparée à d’autres types de traitement, la TMF n’est généralement pas inférieure, mais elle est le plus souvent un traitement d’appoint, ce qui rend difficile d’en apprécier la valeur propre. Des études sont nécessaires pour examiner spécifiquement la contribution propre et le rapport coût-efficacité de la TMF par rapport à d’autres traitements. La base de données probantes doit aussi être consolidée par des études de meilleure qualité, sur de plus grands échantillons et des présentations de TCA plus diverses. Il faut également des plans d’étude qui tiennent compte des préférences des personnes malades et des familles, et des traitements antérieurs, ainsi que des critères d’indication plus clairs pour la TMF et des recommandations plus complètes pour son usage dans des approches de soins par paliers.