1 Introdução

A adultez emergente é uma etapa da vida que se configurou, na cultura ocidental atual, como um período prolongado de transição para a idade adulta. Arnett (2000, 2004) cunhou a expressão emerging adulthood para distingui-la tanto da adolescência quanto da idade adulta. As pessoas na adultez emergente, às vezes chamadas também de jovens em idade de transição, são jovens de 18 a 25 anos, embora alguns trabalhos estendam esse período até os 29 anos (Arnett et al., 2014). Essa etapa do desenvolvimento se caracteriza como um tempo de semiautonomia, em que algumas responsabilidades da vida independente, mas não todas, são assumidas. Ela coincide com mudanças nas condições sociais e econômicas, com uma tendência de as pessoas permanecerem na casa da família até bem depois dos 20 anos. A adultez emergente é um tempo de formação contínua da identidade, em que a pessoa já não se vê na adolescência, mas muitas vezes também não se sente plenamente adulta (Arnett et al., 2014). Para muitas pessoas, esse período é vivido de forma positiva; para outras, a necessidade de atravessar as múltiplas transições da adultez emergente sem o apoio regular da família aumenta a vulnerabilidade, o que pode estar associado a transtornos alimentares (TA) e a outros problemas de saúde mental (Potterton et al., 2020; Tanner, 2016).

Jovens na adultez emergente com TA enfrentam vários desafios (Potterton et al., 2020). A divisão entre serviços de saúde mental para crianças e adolescentes e serviços para adultos ainda é o modelo dos sistemas de saúde ocidentais, apesar de evidências favoráveis a serviços psicológicos que atravessam essa divisão etária (McGorry et al., 2022). As transições ligadas à idade frequentemente levam a uma mudança de modelo de tratamento e a expectativas diferentes em relação aos familiares, o que interrompe a continuidade do cuidado, gera lacunas no tratamento e pode causar retrocessos na recuperação (Winston et al., 2023). Essa divisão provavelmente contribuiu para impedir intervenções mais adequadas ao momento de desenvolvimento dessas pessoas. Quem já está em tratamento em serviços de TA para crianças e adolescentes pode, além disso, estar mudando de equipe de tratamento, seja pela passagem para serviços de TA para adultos, seja pela entrada na universidade, ou ambas (Dimitropoulos et al., 2018, 2019; Dimitropoulos, Freeman, et al., 2015; Potterton et al., 2020).

Historicamente, o tratamento recomendado para jovens na adultez emergente com anorexia nervosa (AN), assim como para todos os adultos, tem sido a terapia individual, com o apoio a famílias e pessoas cuidadoras muitas vezes oferecido à parte, em oficinas ou em formato de grupo (Hannah et al., 2022). Essas oficinas de habilidades para pessoas cuidadoras foram desenvolvidas e amplamente difundidas nos serviços de TA para adultos (Langley et al., 2018). No entanto, as recentes diretrizes da American Psychiatric Association (APA; Crone et al., 2023) passam a sugerir um envolvimento familiar mais amplo na adultez emergente, recomendando “que adolescentes e adultos emergentes com AN que tenham uma pessoa cuidadora envolvida sejam tratados com tratamento baseado na família focado nos TA, que deve incluir educação da pessoa cuidadora voltada a normalizar a alimentação e os comportamentos de controle do peso e a restaurar o peso” (p. 168).

Apesar dessa recomendação, não há consenso sobre o que constitui uma inclusão eficaz dos familiares no tratamento de jovens na adultez emergente com TA. Para essa faixa etária, a maioria das avaliações de opções de tratamento que envolvem as famílias se concentra no apoio às pessoas cuidadoras como complemento do cuidado individual, com poucos exemplos de intervenções conjuntas que incorporem tanto a pessoa quanto os familiares (Fleming et al., 2021). Essas intervenções conjuntas incluem o Maudsley Model of AN Treatment for Adults (MANTRA; Schmidt et al., 2023), uma terapia individual que inclui pais ou pessoas cuidadoras na elaboração colaborativa da formulação e em pelo menos duas sessões durante o tratamento (Schmidt et al., 2015), e o percurso de cuidado First Episode Rapid Intervention for Eating Disorders (FREED), que dá grande ênfase ao envolvimento da família enquanto oferece qualquer terapia individual baseada em evidências (Allen et al., 2020). Embora essas abordagens individuais incluam a família, o objetivo deste artigo é examinar abordagens terapêuticas voltadas principalmente para a família, apresentando brevemente as evidências atuais, aprofundando considerações de prática e sugerindo caminhos para avançar.

1.1 Intervenções familiares na adultez emergente

Muitas pesquisas avaliaram os benefícios e os desafios das terapias familiares na adultez emergente. Neste artigo, o termo abrangente terapia familiar focada nos TA (TF-TA) será usado para designar diversas intervenções unifamiliares e multifamiliares. Ele reúne várias formas de intervenção relacionadas, entre elas o tratamento baseado na família (Family-Based Treatment, FBT; Lock e Le Grange, 2012), a terapia focada nos pais (Parent-Focused Therapy, PFT; Le Grange et al., 2016), a terapia familiar de Maudsley para AN (TF-AN; Eisler, Simic, Blessit, et al., 2016) e a terapia multifamiliar (TMF; Simic et al., 2021). Embora haja algumas diferenças entre esses modelos, eles têm mais semelhanças do que diferenças (Gorrell et al., 2023). O que sobretudo os une é que todos enfatizam a importância da família como recurso para a pessoa jovem em tratamento, com maior foco nas forças do que em possíveis fatores causais da doença. As TF-TA são consideradas o tratamento de primeira linha para TA na adolescência (Crone et al., 2023; NICE, 2017).

1.1.1 Intervenções unifamiliares

Dados de resultados de intervenções unifamiliares focadas nos TA para a adultez emergente foram relatados em quatro estudos (Chen et al., 2016; Dimitropoulos et al., 2018, 2019; Nyman-Carlsson et al., 2020). Dimitropoulos et al. (2018, 2019) relataram que 25 sessões de FBT para jovens em idade de transição (FBT-TAY), uma adaptação do FBT para adolescentes, são viáveis e estão associadas à restauração do peso e à melhora dos sintomas de TA, do funcionamento psicológico mais amplo e da autoeficácia parental. As adaptações incluem priorizar as preocupações e os desafios da pessoa jovem ligados à sua faixa etária, como o desenvolvimento da identidade, as aspirações educacionais ou profissionais, os relacionamentos e os objetivos de futuro. Os dados qualitativos sobre o FBT-TAY enfatizam a importância da flexibilidade de quem conduz a terapia, da colaboração com pais e pessoas cuidadoras, da atenção às questões de desenvolvimento no planejamento e na condução do tratamento, e de ressaltar o desconforto e a natureza temporária do aumento do apoio parental (Dimitropoulos, Freeman, et al., 2015).

Da mesma forma, Chen et al. (2016) testaram a aceitabilidade e a eficácia de 6 meses de um FBT adaptado para a restauração do peso em jovens adultos (FBTY) de 18 a 26 anos com AN. Nesse ensaio aberto, foram feitas quatro adaptações: (1) jovens tinham a oportunidade de escolher uma pessoa amiga ou com quem dividiam moradia como adulto de apoio; (2) terapeutas adotavam uma abordagem mais colaborativa; (3) terapeutas abordavam questões específicas de desenvolvimento; e (4) terapeutas ofereciam a opção de acrescentar sessões individuais nas fases finais do tratamento. O estudo constatou que a maioria das pessoas participantes escolheu um dos pais como pessoa de apoio, com restauração do peso comparável aos dados de adolescentes. Vale notar que a equipe relatou taxas de abandono relativamente altas e um tratamento mais curto do que o esperado (Chen et al., 2016).

Mais recentemente, Nyman-Carlsson et al. (2020) realizaram o único ensaio clínico randomizado (ECR) que comparou a terapia cognitivo-comportamental (TCC) individual para jovens adultos com uma terapia combinada familiar e individual para jovens adultos (TF-JA). Os dois tratamentos duravam 18 meses, foram adaptados para a adultez emergente e manualizados, e o manual da TF-JA (Paulson-Karlsson et al., 2013) baseava-se no manual do FBT para adolescentes (Lock e Le Grange, 2012). As principais adaptações foram oferecer mais sessões individuais e excluir a sessão de refeição em família. Os dois tratamentos pareceram benéficos em termos de restauração do peso e de redução da psicopatologia alimentar e geral. Apesar de resultados semelhantes nos dois tratamentos, a equipe observou que quase 60% das pessoas participantes do grupo TF-JA saíram de casa durante o estudo, e sugeriu que as famílias talvez não precisem morar juntas para se beneficiar plenamente de uma intervenção familiar (Nyman-Carlsson et al., 2020).

1.1.2 Intervenções de terapia multifamiliar (TMF)

Outra área promissora de tratamento informado pela família tem sido a TMF. Nessa abordagem, várias famílias se reúnem para formar um grupo e participam de atividades terapêuticas conduzidas por uma ou mais pessoas terapeutas (Baudinet et al., 2021a; Baudinet e Eisler, 2024). Modelos específicos de TMF foram desenvolvidos para a AN na adolescência (Simic et al., 2021) e para a adultez emergente (Knatz Peck et al., 2021; Skarbø e Balmbra, 2020; Tantillo et al., 2020). Os modelos para adolescentes partem dos princípios da TF-AN (Eisler, Simic, Blessitt, et al., 2016) e os ampliam, incluindo maior intensidade de tratamento, apoio entre pares e a voz da experiência vivida no tratamento (Baudinet et al., 2021a; Dawson et al., 2018).

Os modelos de TMF voltados às necessidades específicas da adultez emergente são em geral mais heterogêneos que os modelos para adolescentes. Os tratamentos ambulatoriais de TMF para adultos descritos na literatura incluem um modelo intensivo autônomo de 5 dias (Knatz Peck et al., 2021), um modelo de 26 semanas (Tantillo et al., 2019) e um modelo de 12 meses (Skarbø e Balmbra, 2020). A TMF para adultos também foi usada em internação (Coopey e Johnson, 2022) e em hospital-dia (Dimitropoulos, Farquhar, et al., 2015).

O único ECR ambulatorial de TMF recrutou adolescentes e jovens adultos (13 a 20 anos) e comparou a TF-AN com e sem o acréscimo de 10 dias de TMF (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). As pessoas do braço de TMF tiveram resultados significativamente melhores do que com a TF-AN isolada, e a idade não foi moderadora do tratamento (Baudinet, Hodsoll, et al., 2023), o que sugere que as duas intervenções podem ser úteis na adultez emergente. Dados quantitativos de uma TMF intensiva de 5 dias, informada pelo temperamento, para jovens adultos indicam que ela pode levar a melhoras significativas dos sintomas de TA, do índice de massa corporal, da ansiedade e da depressão, e do sofrimento psicológico geral (Knatz Peck et al., 2021).

A TMF oferece benefícios que vão além da redução dos sintomas. Ela parece ajudar as famílias a compreender melhor os possíveis fatores de manutenção do TA, como dificuldades interpessoais, fatores biotemperamentais, dinâmica familiar e dificuldades emocionais (Baudinet, Eisler, et al., 2023; Baudinet et al., 2024; Baudinet et al., 2021a; Coopey e Johnson, 2022; Knatz Peck et al., 2021). Achados qualitativos com jovens na adultez emergente indicam que a TMF pode ajudar essas pessoas jovens a se sentir mais capazes de expressar a própria voz e com mais poder de agir para ampliar sua independência, explorando o impacto do TA sobre o seu desenvolvimento pessoal (Brinchmann e Krvavac, 2021; Coopey e Johnson, 2022). As pessoas participantes relataram que a experiência de se conectar com outros membros do grupo levou a uma maior abertura e, por sua vez, a uma melhor comunicação na família.

1.1.3 O dilema atual

De modo geral, há indícios de que a TF-TA para jovens na adultez emergente com TA está associada a melhoras do bem-estar físico e psicológico. Ainda não está claro, porém, como incluir da melhor forma as famílias no tratamento dessas pessoas jovens. Na seção a seguir, buscamos apresentar considerações atuais e orientações para as equipes clínicas que oferecem TF-TA a jovens na adultez emergente com AN.

2 Recomendações e considerações de prática

A teoria e os dados disponíveis apontam alguns pontos importantes a considerar ao implementar e adaptar a TF-TA para a adultez emergente. As implicações para a prática se dividem em três grandes domínios inter-relacionados: considerações sobre estrutura e enquadre, processo e conteúdo. Estrutura e enquadre dizem respeito ao modo como o tratamento é apresentado às famílias, discutindo explicitamente a duração e as expectativas do tratamento, a definição colaborativa de objetivos, a frequência das sessões, quem participa, quais podem ser os papéis de cada pessoa e quais resultados se podem esperar. Processo diz respeito ao modo como as sessões são conduzidas, enquanto conteúdo diz respeito àquilo de que se fala nas sessões. Cada domínio influencia os outros, e todos são considerados a seguir.

2.1 Estrutura e enquadre

2.1.1 Quem encaminhar?

Antes das recentes diretrizes da APA (Crone et al., 2023), a TF-TA não era um tratamento de primeira linha recomendado para pessoas com 18 anos ou mais. Dados os resultados semelhantes entre a TF-TA e a TCC no único ECR com jovens na adultez emergente, é razoável considerar ou oferecer a TF-TA como uma escolha equivalente para quem (a) ainda mora com a família, (b) expressou o desejo de envolvimento e apoio da família ou de pessoas cuidadoras e (c) tem uma duração da doença relativamente curta. Vale notar que os únicos dados disponíveis atualmente se referem a quem apresenta AN e TA restritivos relacionados.

A TF-TA pode ser contraindicada quando houve experiência anterior de TF-TA com resposta limitada ou mínima, ou em presença de violência doméstica atual ou passada. Vale ressaltar que essas considerações são preliminares, baseadas na experiência clínica, e ainda precisam ser testadas de forma sistemática e empírica.

2.1.2 Avaliação abrangente

A TF-TA na adultez emergente exige que quem faz a avaliação esteja “pensando na família inteira” antes mesmo da avaliação, tanto em relação a quem recebe convite quanto ao modo de conduzi-la. Isso ajuda a abrir possibilidades para explorar qual intervenção familiar pode ser a melhor para a pessoa jovem e seus pais ou pessoas cuidadoras. A TF-TA dá primazia ao estabelecimento de objetivos terapêuticos colaborativos, favorecendo relações em que a pessoa jovem “convida” o apoio dos pais e de outras pessoas de apoio em sua vida. Quem conduz a terapia deve se concentrar em estabelecer confiança e transparência entre a pessoa jovem e os pais ou outras pessoas de apoio, para que se alcance um equilíbrio na responsabilidade pelo manejo da doença. Também será preciso definir limites adequados à idade quanto à confidencialidade, e quando eles podem precisar ser redefinidos, por exemplo em situações de risco. Às vezes, isso pode se parecer com o enquadre feito com adolescentes mais velhos. No entanto, no trabalho com jovens na adultez emergente, é preciso estar atento à situação jurídica, à confidencialidade e ao engajamento específico da pessoa jovem.

A sessão inicial de avaliação é particularmente importante. Além de compreender o curso do TA, seu início, seus momentos decisivos e seu impacto, é a primeira oportunidade de engajar a família. Garantir um tempo específico para a pessoa jovem sozinha transmite a mensagem clara de que ela não vai se perder no processo de TF-TA, de que tem voz e de que a equipe multidisciplinar não só espera, mas vai garantir sua contribuição contínua para o tratamento. Isso também respeita seu momento de desenvolvimento, quer ela queira mais independência, quer esteja mais insegura quanto a isso. Dito isso, também se oferece um tempo com os pais e com a família inteira. Mais uma vez, isso transmite a mensagem clara de que todas as pessoas têm um papel importante no tratamento. A avaliação deve incluir ainda psicoeducação sobre a adultez emergente como etapa do desenvolvimento. Isso ajuda os familiares a se conectarem com as transições e os estressores atuais e será útil no decorrer do tratamento, se e quando o sofrimento aumentar ou as pessoas se sentirem menos motivadas ou sem esperança ou impotentes. Pode ser útil dizer explicitamente em que tipos de situação os pais podem precisar fazer mais do que esperariam nessa idade e nessa etapa do desenvolvimento (por exemplo, recusa alimentar total, perda de peso contínua etc.).

2.2 Processo

2.2.1 Tempo individual e mais flexibilidade de formato

A primeira adaptação é garantir que a pessoa jovem com AN tenha mais tempo individual com quem conduz a terapia do que o normalmente oferecido na TF-TA para adolescentes. Nem toda pessoa jovem vai querer isso, e nesse caso não é preciso insistir nem exigir; no entanto, oferecer esse tempo adicional de forma sistemática desde o início (inclusive na avaliação) transmite a mensagem clara de que é adequado, nesse momento do desenvolvimento, discutir as necessidades individuais longe da família. Pode ser um tempo dentro da sessão, além de sessões individuais separadas, e ele pode aumentar à medida que os sintomas remitem. Os pais também podem ser atendidos separadamente, com expectativas claras quanto à confidencialidade, por exemplo, que informações sobre os sintomas devem ser levadas ao tratamento com a pessoa jovem.

Além disso, o trabalho com jovens na adultez emergente pode exigir das equipes clínicas mais flexibilidade quanto ao formato do tratamento. Por exemplo, se a pessoa jovem precisar se mudar ou viajar, oferecer explicitamente e viabilizar a participação a distância, a partir de diferentes lugares, pode ser uma forma adequada à idade de incluir a família e, ao mesmo tempo, permitir que a pessoa jovem se envolva com sua vida mais ampla de maneira adequada ao desenvolvimento. No mundo pós-pandemia de covid-19, isso se tornou cada vez mais acessível a todas as pessoas, não apenas às que estão na adultez emergente. Embora isso valha para todas as idades, é particularmente pertinente nessa fase, em que é mais comum sair de casa para cursar o ensino superior ou para viver fora da casa da família.

2.2.2 Clareza sobre o envolvimento das pessoas cuidadoras, os papéis de cada pessoa e o compartilhamento de informações

Um dos maiores desafios de aceitar o apoio familiar na adultez emergente é a incerteza sobre quem assume a responsabilidade pelo manejo da doença (Dimitropoulos et al., 2016). É um dilema para jovens com TA (ou qualquer doença) que podem precisar de apoio, mas também desejam mais autonomia. É importante que a equipe clínica nomeie esse dilema desde o início e apoie uma negociação, adequada à idade, do nível de responsabilidade de cada pessoa. Um exemplo pode ser como e quando o peso é compartilhado entre a pessoa jovem e os pais. Essas conversas costumam ser guiadas pelo princípio: “a pessoa jovem pode conduzir o processo de recuperação e as decisões, a menos que o progresso estagne ou sua saúde piore; nesse momento, as pessoas cuidadoras fazem mais para dar apoio”. A diferença essencial no trabalho com jovens na adultez emergente é que isso sempre se baseia em um consentimento acordado de forma colaborativa, que a pessoa jovem ou a pessoa cuidadora pode retirar a qualquer momento se achar que já não está funcionando. O processo de negociar o papel dos pais no tratamento costuma ser mais importante do que aquilo que efetivamente se acorda. De fato, para uma parte dessas pessoas jovens, o apoio dos pais será mais simbólico do que real.

Na maioria dos países, ao completar 18 anos a pessoa tem o direito legal de recusar tratamento e de decidir quem participa das sessões. Isso vale para qualquer tratamento, independentemente do tipo de doença ou da modalidade terapêutica. No campo dos TA, isso pode se complicar ainda mais quando a pessoa está muito doente, expressa o desejo de continuar doente e tem pouca motivação. Se a pessoa recusa ativamente o tratamento e o nível de risco é alto, será preciso considerar um tratamento compulsório, e os familiares serão envolvidos de acordo com as diretrizes pertinentes. Quando há acordo para continuar a terapia, o consentimento para o envolvimento das pessoas cuidadoras será continuamente negociado e revisto. É importante apresentá-lo como um apoio reforçado, e não como a tomada de “controle” de certos aspectos da vida da pessoa jovem pelas pessoas cuidadoras, a menos que ela tenha consentido explicitamente com isso por um breve período, para apoiar o processo de renutrição. Isso pode exigir revisitar regularmente os prós e os contras do envolvimento das pessoas cuidadoras, renegociar o nível desse envolvimento e contar com a disposição da pessoa para reconsiderar o envolvimento no futuro, caso o consentimento seja revogado. Pela experiência clínica, em muitas circunstâncias envolver pais ou pessoas cuidadoras no tratamento também pode aumentar o engajamento.

2.2.3 Quem está na sala: terapia familiar ou terapia de “rede”?

Nem sempre é simples responder à pergunta sobre quem compõe a “família” na TF-TA. À medida que as pessoas jovens saem de casa, ampliam sua vida social e sexual e começam a trabalhar, a natureza de seu sistema de apoio muda. Embora o princípio que orienta o envolvimento da “família” na TF-TA seja incluir as pessoas significativas para aproveitar as forças existentes, a equipe clínica precisa refletir cuidadosamente sobre como evitar criar responsabilidades inadequadas. Parceiros ou parceiras, pares próximos e outras figuras significativas podem participar uma vez ou algumas poucas vezes. Isso pode ser negociado ao longo do tratamento conforme a mudança das necessidades, do risco e do nível de independência. Também pode ser útil explorar melhor os papéis adequados possíveis de pessoas adultas que não sejam os pais (por exemplo, irmãos e irmãs na idade adulta). Embora pessoas significativas além dos pais sejam frequentemente incluídas nas sessões, ainda é mais comum que pais ou pessoas cuidadoras assumam a maior parte da responsabilidade, entre o amplo leque de pessoas que podem participar.

2.3 Conteúdo

2.3.1 Engajamento e fases iniciais do tratamento

É provável que a fase de engajamento precise ser mais longa do que se esperaria nos tratamentos familiares de TA na infância e na adolescência. As tarefas adicionais, como negociar papéis, identificar a rede de apoio, formular de forma colaborativa e construir confiança, provavelmente exigirão mais tempo. Isso nem sempre é fácil, pois costuma haver urgência em voltar a um estado físico saudável se a pessoa estiver abaixo do peso ou fisicamente comprometida. Como os dados mostram que o ganho de peso precoce prediz a resposta ao tratamento (Hamadi e Holliday, 2020), é importante manter o foco na melhora da saúde e garantir que o estabelecimento de uma relação de confiança não seja apressado.

As sessões iniciais são, portanto, mais exploratórias e incluem uma discussão explícita, muitas vezes sem a presença dos pais, sobre o que precisaria ser diferente para que a pessoa jovem pudesse aceitar a ajuda dos pais. Além disso, é importante considerar o impacto das questões relacionais na formulação, com maior foco na tensão entre precisar de mais apoio dos pais ou das pessoas cuidadoras e, ao mesmo tempo, estar em uma etapa da vida em que em geral se espera mais independência. Ver Baudinet et al. (2021b) para uma discussão sobre como formular na TF-TA.

Para muitas pessoas jovens, essa pode ser uma fase difícil do tratamento, oscilando entre o desejo de independência e a necessidade de um alto nível de apoio. Quando a motivação é baixa e o consentimento para o envolvimento das pessoas cuidadoras é frágil, quem conduz a terapia pode optar por apresentar um período de maior envolvimento das pessoas cuidadoras (ou de maior independência) como um experimento com tempo limitado, acordando o prazo, as tarefas a cumprir nesse período e o que acontecerá se essas tarefas não forem cumpridas.

2.3.2 Fase intermediária do tratamento

Uma diferença central entre a TF-TA na adultez emergente e a TF-TA com adolescentes é que a fase do tratamento dedicada ao manejo dos sintomas e à restauração do peso é mais curta. Isso corresponde à expectativa de que a pessoa jovem tenha maior responsabilidade pela mudança no tratamento (e na vida de modo geral). Ao transferir deliberadamente mais cedo no tratamento a responsabilidade pela continuidade do ganho de peso e pelo manejo dos sintomas, a equipe clínica transmite uma mensagem clara sobre a natureza temporária do envolvimento parental, necessário apenas quando a saúde da pessoa jovem está comprometida. Embora a restauração do peso ainda possa levar algum tempo, a responsabilidade pela restauração do peso e pelo manejo dos sintomas é transferida mais cedo para a pessoa jovem do que no caso de crianças e adolescentes.

Nessa fase, os papéis dos familiares variam mais e também podem mudar com o tempo. Por exemplo, o acompanhamento do peso fica sobretudo entre a pessoa em tratamento e quem conduz a terapia, salvo acordo em contrário. O papel dos pais tende a ser apresentado como um papel de apoio, que pode incluir preparar a comida, servir de “caixa de ressonância” para as escolhas alimentares ou simplesmente estar por perto nas refeições, em vez de supervisioná-las. Da mesma forma, tende a haver mais flexibilidade quanto à variedade, aos horários e ao local das refeições, conduzida principalmente pela pessoa jovem.

Quando a pessoa jovem já estabeleceu uma trajetória regular de ganho de peso com o apoio da família (sem necessariamente ter atingido um peso saudável), a equipe clínica em geral pode passar à fase seguinte, isto é, discutir questões de vida mais amplas, incluindo o papel da AN no manejo das emoções e das relações interpessoais. Isso costuma começar por conversas sobre quanto apoio a pessoa jovem precisa dos pais. Nesse ponto, há mais foco no tempo individual, embora o conteúdo do tratamento ainda inclua questões sobre as relações familiares, o manejo das emoções e as vulnerabilidades no contexto familiar. O conteúdo das sessões individuais, aqui, é compreender os objetivos atuais da pessoa, suas aspirações, seus desafios, suas necessidades de apoio e suas experiências de receber apoio. Há também um foco importante em “retomar a responsabilidade”. Isso pode incluir tolerar “deslizes” maiores, com foco, nas etapas finais do tratamento, em apoiar a pessoa jovem para resolvê-los com autonomia.

2.3.3 Encerramento do tratamento

Em geral, este é um momento em que mais sessões familiares conjuntas podem ser retomadas, como forma de marcar o encerramento do tratamento, rever o papel de cada pessoa na recuperação e planejar os momentos de estresse e os possíveis deslizes ou recaídas pela frente. Uma armadilha possível é que essa volta às sessões conjuntas prolongue ou reinicie o tratamento, pela ansiedade de encerrar um tratamento que foi benéfico para a família. As sessões de prevenção de recaídas devem ser breves e claramente focadas no encerramento do tratamento. O tom dessas sessões é o de que qualquer deslize é responsabilidade da pessoa jovem, com uma discussão sobre o que os pais devem fazer diante dessas circunstâncias.

3 Lidar com os desafios ao longo da terapia

3.1 A pessoa jovem não quer nenhum familiar nem pessoa cuidadora envolvida

Esse é um dilema comum para quem trabalha com jovens na adultez emergente. Dada a prática frequentemente habitual do trabalho individual nos serviços para adultos, pode ser fácil abandonar rapidamente a ideia do envolvimento da família e voltar a uma abordagem individual. Essa resistência pode ser particularmente forte em quem já passou por TF-TA em serviços para crianças e adolescentes. No entanto, é importante distinguir o quanto dessa resistência é desejo de independência e o quanto se deve a outras preocupações, por exemplo, medo de ganhar peso ou de ficar sob o controle dos pais, sentimentos de vergonha, evitação de conflitos desagradáveis ou não querer continuar sendo um fardo. Diante da resistência ao envolvimento da família, em vez de insistir, dedicar tempo à exploração. Aumentar o apoio à pessoa jovem de uma forma que ela sinta como útil, em vez de impor o envolvimento dos pais. Este também é o momento de se interessar, com curiosidade, por outros apoios possíveis que poderiam ser incluídos.

3.2 A pessoa jovem nunca quer tempo individual

Pode ser fácil para a equipe clínica simplesmente atender a família inteira em todas as sessões, mas isso pode, sem querer, impedir que a pessoa jovem avance para uma independência mais adequada ao seu momento de desenvolvimento. O papel da equipe clínica é explorar e chegar a uma compreensão sistêmica do que está acontecendo. Em vez de supor que essa resistência é um problema, explorar as preocupações em relação a sessões separadas, tanto dos pais quanto da pessoa jovem.

3.3 Os pais consideram inadequado se envolver

Embora seja adequado que os pais esperem mais independência da pessoa jovem em todos os aspectos da vida do que na adolescência, esta é uma oportunidade de reconhecer o quanto a doença pode estar “segurando” essa pessoa. O foco e o tom dessas conversas recaem sobre a natureza temporária, negociada em conjunto, do aumento do apoio parental, assim como sobre o desejo, ligado ao apego, de cuidar do filho ou da filha. No entanto, a equipe clínica pode concluir que o envolvimento ativo dos pais no tratamento pode não ajudar e que o tratamento individual é o melhor caminho.

Ao pensar em engajar outros familiares, é importante estar atento às diferenças de crenças entre as famílias ou dentro delas. As narrativas familiares sobre os TA ou sobre a adultez emergente podem ser moldadas pela origem cultural, pela história e pelas experiências da família. É importante explorar com os pais as razões de sua hesitação em participar do tratamento. Os pais podem temer invadir o senso de autonomia da pessoa jovem, querer proteger a família da vergonha e do estigma ou tentar evitar um possível conflito. Uma exploração sensível dessas questões é importante para reconhecer e validar as possíveis razões da ambivalência.

3.4 O progresso estagnou e a pessoa jovem já não quer o envolvimento dos pais

Isso não é incomum e costuma ser sinal de ansiedade aumentada. Pode ser útil que a equipe clínica faça uma pausa e lembre à pessoa jovem o compromisso inicial com o envolvimento parental. Também pode ser útil apresentar a volta dos pais ou das pessoas cuidadoras ao tratamento, inicialmente, como uma revisão, para que todas as pessoas sejam atualizadas e se possa fazer um plano de tratamento seguro. Ao discutir a necessidade de envolver outras pessoas, pode ser útil considerar os próximos meses com e sem o apoio adicional, assim como o paradoxo comum da AN: o aumento da restrição muitas vezes resulta em menos autonomia. Pode então ser importante relacionar isso aos objetivos de vida explorados no início do engajamento.

3.5 Esgotamento de quem cuida

É importante reconhecer que, assim como a pessoa jovem tem a escolha de envolver ou não os pais, os pais têm a escolha de não se envolver. Um dos motores da retirada parental do tratamento é o cansaço. Isso é especialmente verdadeiro para pessoas cuidadoras que se envolveram em um tratamento anterior com seu familiar durante a adolescência. Para uma parte das pessoas jovens e das pessoas cuidadoras, o tratamento familiar pode ser exaustivo e tirar o poder de agir (Conti et al., 2021; Wufong et al., 2019). A equipe clínica precisará rever constantemente, com todos os membros da família, onde cada pessoa pode ser mais eficaz com os recursos disponíveis. Pode-se acordar que sessões separadas, ou um envolvimento menos frequente das pessoas cuidadoras por um período, sejam necessários. A equipe clínica pode explorar com as pessoas cuidadoras a necessidade de buscarem o próprio apoio.

4 Discussão

Este artigo buscou oferecer uma breve atualização sobre as evidências atuais da TF-TA na adultez emergente, além de considerações de prática e direções futuras. Há um movimento crescente em direção a um maior envolvimento das pessoas cuidadoras no tratamento dos TA para além da adolescência (Crone et al., 2023). Os dados sobre a eficácia das intervenções para essa faixa etária estão apenas começando a surgir, embora o que já foi relatado seja promissor. Ainda assim, permanece a incerteza sobre a melhor forma de envolver as pessoas significativas no tratamento e de lidar com as necessidades de desenvolvimento da adultez emergente nos tratamentos familiares.

Considerações específicas para a adultez emergente incluem mais flexibilidade quanto a quem participa, quando participa e qual é seu papel no tratamento. Em geral, a pessoa jovem conduz o tratamento mais do que se esperaria na TF-TA para crianças e adolescentes, e as pessoas cuidadoras costumam assumir um papel mais de apoio. É necessária uma discussão aprofundada sobre o consentimento para o envolvimento da família, e o conteúdo do tratamento é muito mais focado nos desafios da adultez emergente, como a vida independente, o trabalho, os relacionamentos amorosos etc. As pessoas cuidadoras são convidadas a apoiar a pessoa jovem em suas decisões e a oferecer orientação adequada à idade.

As considerações apresentadas neste artigo não são exclusivas da TF-TA. Como já mencionado, intervenções autônomas para pessoas cuidadoras de adultos com TA (Langley et al., 2018) já são oferecidas rotineiramente por muitos serviços. O apoio às pessoas cuidadoras já está presente em outros tratamentos para TA em adultos, como o MANTRA (Schmidt et al., 2023), a CBT-E (Dalle Grave e Pike, 2023; Fairburn, 2008) e o manejo clínico de apoio especializado (McIntosh et al., 2023). Alguns desses tratamentos, como o MANTRA, já recomendam o envolvimento das pessoas cuidadoras. No MANTRA, pode-se usar uma definição mais ampla de pessoa cuidadora, que inclui pessoas significativas, por exemplo irmãos e irmãs, amizades, pais ou parceiros e parceiras. Nos ensaios clínicos, recomendava-se a inclusão de duas sessões com uma ou várias pessoas cuidadoras (Schmidt et al., 2015). Na prática clínica, o número e o momento das sessões com pessoas cuidadoras no MANTRA podem variar e dependem de uma série de fatores. Com jovens adultos, em particular na transição dos serviços para crianças e adolescentes, envolver as pessoas cuidadoras em várias sessões no início da transição pode ajudar a criar as melhores oportunidades possíveis de engajamento (Schmidt et al., 2023). Nesse caso, a pessoa em tratamento e quem conduz a terapia combinariam antes da sessão o que seria explorado, o que poderia incluir o compartilhamento da formulação, o apoio que pode ser oferecido para que a pessoa jovem avance e maneiras de lidar com impasses ou com uma piora (Schmidt et al., 2023; Wittek et al., 2021, 2023). Essa abordagem também pode ser adotada quando jovens na adultez emergente iniciam o tratamento sem vir de serviços para crianças e adolescentes.

Diante das exigências próprias da adultez emergente, as pessoas que assinam este artigo incentivam as equipes clínicas, qualquer que seja o modelo de tratamento utilizado, a considerar a inclusão colaborativa e adequada ao desenvolvimento dos familiares e das pessoas significativas no tratamento. É necessária uma avaliação empírica para determinar o impacto sobre os resultados e sobre a satisfação com os serviços.

5 Conclusão

A terapia familiar é uma intervenção pouco estudada, mas potencialmente útil, na adultez emergente. Vários modelos de TF-TA foram testados em caráter piloto, mas são necessárias pesquisas futuras para identificar quais modelos funcionam melhor, para quem e em que circunstâncias. Agora são necessários dados de resultados de alta qualidade para confirmar a eficácia das abordagens familiares para esse grupo. Também é necessária uma revisão sistemática dos dados disponíveis.