1 Introdução

Reunir famílias para formar grupos multifamiliares faz parte do tratamento dos transtornos alimentares há décadas (Gelin, Cook-Darzens e Hendrick, 2018). Essa prática surgiu no contexto de uma tradição mais antiga de grupos multifamiliares para pessoas com esquizofrenia (Laqueur, Laburt e Morong, 1964; McFarlane, 2002) e de modelos mais recentes para a depressão (Anderson et al., 1986; Lemmens, Eisler, Buysse, Heene e Demyttenaere, 2009) e o uso problemático de substâncias (Kaufman e Kaufmann, 1977).

Os primeiros trabalhos com grupos multifamiliares para TA, nos anos 1980, se voltavam a jovens adultos com anorexia nervosa (Slagerman e Yager, 1989) e bulimia nervosa (Wooley e Lewis, 1987). Esses primeiros grupos multifamiliares centrados nos TA tinham como alvo principal as relações familiares e um melhor apoio à pessoa em tratamento. Nos anos 1990, começaram a surgir modelos de terapia multifamiliar em grupo (TMF) para crianças e adolescentes com TA (Dare e Eisler, 2000; Scholz e Asen, 2001), teoricamente enraizados nos princípios da terapia familiar focada nos transtornos alimentares (Eisler, Simic, Blessitt, Dodge e MCCAED Team, 2016).

Esse termo abrangente, terapia familiar focada nos transtornos alimentares, reúne várias formas semelhantes de terapia familiar para TA baseadas em evidências, entre elas a terapia familiar de Maudsley (Eisler et al., 2016) e o tratamento baseado na família (family-based treatment, FBT; Lock e Le Grange, 2012). Apesar de algumas diferenças, todas as terapias familiares focadas nos transtornos alimentares são organizadas em fases, enfatizam trabalhar com a família em vez de tratar a família, concentram-se primeiro no manejo dos sintomas, com os pais assumindo um papel central no apoio à alimentação do filho ou da filha, e depois se ampliam para o funcionamento do adolescente e da família, uma vez estabelecidas práticas alimentares mais saudáveis e melhorada a saúde física.

Diferentes versões da TMF para anorexia nervosa e anorexia nervosa atípica (TMF-AN) já foram manualizadas para crianças e adolescentes (Simic, Baudinet, Blessitt, Wallis e Eisler, 2021) e para adultos (Tantillo, McGraw e Le Grange, 2020). Em geral, a TMF-AN reúne um grupo de até oito famílias, que trabalham em conjunto com pelo menos duas pessoas da equipe de saúde. O grupo costuma alternar diferentes tipos de atividade: discussões em pequenos grupos e no grande grupo, atividades não verbais e jogos terapêuticos. Tudo isso acontece em configurações variadas, como grupos separados de jovens, de irmãos e de pais, grupos mistos, duplas etc. O grupo também costuma fazer até três refeições em conjunto em cada dia de TMF. A TMF-AN é hoje um tratamento recomendado para adolescentes por várias diretrizes de prática (Couturier et al., 2020; Heruc et al., 2020; NICE, 2017), e uma versão específica foi desenvolvida recentemente para adolescentes com bulimia nervosa (TMF-BN; Stewart et al., 2019).

Os modelos de TMF diferem entre si (Gelin et al., 2018; Gelin, Cook-Darzens, Simon e Hendrick, 2016). Alguns oferecem três (Whitney et al., 2012) ou cinco dias (Knatz et al., 2015; Marzola et al., 2015; Wierenga et al., 2018) de grupos de TMF como intervenção autônoma. Outros são bem mais longos e oferecem 10 (Simic et al., 2021) ou até 20 dias ou mais (Gelin et al., 2016; Scholz, Rix, Scholz, Gantchev e Thömke, 2005) de grupos de TMF distribuídos ao longo de 12 meses, com frequência decrescente. O número de famílias por grupo também varia, de duas (Whitney, Murphy, et al., 2012) a oito ou nove (Simic et al., 2021). Da mesma forma, a intensidade da TMF é variável: alguns grupos se reúnem semanal ou quinzenalmente por 1–2 horas (Gelin et al., 2016; Stewart et al., 2019), e outros durante vários dias inteiros consecutivos (Scholz et al., 2005).

Todos os modelos de TMF são concebidos para melhorar os resultados do tratamento, reduzindo o isolamento e o estigma percebidos, fortalecendo as relações familiares e promovendo o desenvolvimento de habilidades na família (Asen e Scholz, 2010; Dawson, Baudinet, Tay e Wallis, 2018; Simic e Eisler, 2015). Alguns modelos também buscam especificamente intensificar o tratamento, sobretudo em suas fases iniciais (Simic e Eisler, 2015; Wierenga et al., 2018), período que se mostrou decisivo. A mudança precoce dos sintomas alimentares se mostrou um preditor robusto dos resultados ao fim do tratamento, independentemente do diagnóstico, da faixa etária, do tipo de tratamento e do contexto (Nazar et al., 2017; Vall e Wade, 2015); daí a importância de uma intervenção mais intensiva, como a TMF, nessa etapa do tratamento.

Como a TMF pode oferecer um apoio precoce e intensivo, voltado tanto a fatores da pessoa em tratamento quanto a fatores familiares, ela tem grande potencial para melhorar os resultados atuais, seja como intervenção autônoma, seja como complementar. Seu uso também está em sintonia com as diretrizes de prática, que recomendam cada vez mais envolver os familiares nos tratamentos de crianças, adolescentes e adultos (Fleming, Le Brocque e Healy, 2020; Hilbert, Hoek e Schmidt, 2017; National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017; Treasure, Parker, Oyeleye e Harrison, 2021).

Evidências emergentes indicam que a TMF está associada à melhora da saúde física, à redução dos sintomas alimentares e à melhora de uma série de outros fatores individuais e familiares, como autoestima, qualidade de vida e sobrecarga de quem cuida (Gelin et al., 2016). Os resultados do único ensaio clínico randomizado (ECR) ambulatorial publicado indicam que, em adolescentes com anorexia nervosa, os resultados globais na alta da terapia familiar são melhores quando ela é complementada pela TMF do que quando é oferecida sozinha (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

Apesar de promissora, a TMF continua relativamente pouco estudada. A heterogeneidade dos modelos descritos e avaliados, assim como o custo em recursos e a intensidade relativamente altos de alguns deles, tornam sua implementação e avaliação difíceis. Além disso, a TMF raramente é um tratamento autônomo, e há grande variação entre os estudos na forma de oferecê-la, incluindo o contexto (internação integral, hospital-dia, ambulatório), a duração e a intensidade do tratamento (Gelin et al., 2018), o que dificulta a generalização de resultados específicos da TMF.

Como a TMF hoje é amplamente utilizada em serviços clínicos no mundo todo, é necessário um mapeamento sistemático e uma síntese dos dados disponíveis para estabelecer a base de evidências e identificar lacunas para pesquisas futuras. Para compreender melhor o efeito da TMF sobre os resultados do tratamento dos TA, este estudo buscou revisar e sintetizar sistematicamente os achados quantitativos e qualitativos disponíveis. Uma revisão anterior da TMF em diversos transtornos psiquiátricos, entre eles os TA, já havia sido feita (Gelin et al., 2018), mas não era exaustiva, deixou de fora artigos importantes (Jewell e Lemmens, 2018) e não incluía dados qualitativos. Especificamente, esta revisão tem três objetivos:

1. Revisar o efeito da TMF sobre os sintomas físicos e psicológicos dos TA.
2. Revisar o efeito da TMF sobre as famílias e as pessoas cuidadoras.
3. Revisar a experiência individual e familiar de receber TMF.

2 Método

Foi utilizada uma metodologia de revisão de escopo sistemática (Peters et al., 2015) para explorar a pesquisa existente sobre TMF para TA em todas as faixas etárias. Ela foi considerada a mais adequada diante da heterogeneidade das pesquisas existentes e da amplitude dos objetivos desta revisão, pois permitia incluir estudos mais descritivos que trouxessem alguns dados de resultado. As diretrizes atuais para revisões de escopo (Peters et al., 2020) e a extensão para revisões de escopo dos Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA; Tricco et al., 2018) orientaram a condução desta revisão. A pesquisa foi examinada e aprovada por um comitê de ética institucional.

A metodologia foi inicialmente elaborada por uma pessoa da equipe (JB) com base no referencial PICOS (população, intervenção, comparação, desfecho, desenho do estudo; Methley, Campbell, Chew-Graham, McNally e Cheraghi-Sohi, 2014). Em seguida, duas pessoas da equipe (JB, LD) aplicaram, de forma independente, a estratégia de busca, a seleção dos estudos e a extração dos dados. As divergências foram resolvidas por discussão até o consenso. Os dados foram examinados segundo um desenho de síntese convergente de resultados paralelos (Noyes et al., 2019): os dados quantitativos e qualitativos foram primeiro analisados e apresentados separadamente e depois sintetizados para a interpretação dos achados. Esse método foi considerado o mais adequado para mapear primeiro os dados quantitativos e qualitativos e, depois, sintetizar todos os dados disponíveis.

2.1 Critérios de elegibilidade

Os critérios de elegibilidade desta revisão são apresentados na Tabela 1.

2.2 Estratégia de busca

Quatro bases de dados principais (PsycInfo, Medline, Embase, CENTRAL) e cinco bases de literatura cinzenta (Scopus, Web of Science, OpenGrey, ProQuest Dissertations and Theses Global, EThOS UK Theses) foram consultadas em 24 de junho de 2021 com variações dos termos “eating disorder” e “multi-family therapy” (ver o Apêndice S1 para os termos exatos). As listas de referências dos artigos identificados foram então revisadas, como etapa final, em busca de outros trabalhos pertinentes que atendessem aos critérios de inclusão.

2.3 Processo de seleção

Concluída a busca inicial, as duplicatas foram eliminadas e os títulos e resumos restantes foram examinados. Os textos completos e as listas de referências dos artigos pertinentes foram triados quanto à elegibilidade até se chegar a um consenso sobre os trabalhos incluídos nesta síntese (ver a Figura 1 para o fluxograma PRISMA). Para isso, foi utilizado o software Zotero.

2.4 Extração, mapeamento e categorização dos dados

Todos os artigos incluídos foram agrupados em três categorias principais: tipo de dado produzido (quantitativo ou qualitativo), idade das pessoas participantes (jovem [≤25 anos] ou adulto [≥17 anos]) e contexto de tratamento (internação integral, hospital-dia ou residencial, ou ambulatório). Quanto à sobreposição na categorização de jovens adultos de 17 a 25 anos: se um programa era voltado principalmente a crianças e adolescentes mas incluía jovens adultos, era classificado como “jovem”. Quando a faixa etária das pessoas participantes começava aos 17 anos e ia além dos 25, o programa era classificado como programa para adultos. Nenhum programa era exclusivamente destinado a jovens adultos. Os estudos quantitativos foram ainda mapeados segundo o desenho (ECR, estudo comparativo não randomizado, série de casos).

Os formulários de mapeamento dos dados foram elaborados por JB em consulta com LD, para definir quais variáveis extrair. Nos estudos quantitativos, foram extraídos os dados sobre a mudança dos sintomas alimentares, os desfechos de saúde física, os fatores individuais comórbidos e familiares e o funcionamento geral, da linha de base à alta (e ao seguimento, quando disponível), além dos tamanhos de efeito. Também foram extraídas as características dos programas de TMF (intensidade e duração). Nos dados qualitativos, foram extraídos os temas e subtemas. Esse trabalho foi feito pelas mesmas duas pessoas da equipe (JB e LD), em um processo iterativo de consultas repetidas. Todo dado ausente foi explicitamente indicado, quando aplicável. Essas informações serviram de base para a síntese narrativa dos estudos elegíveis. Em conformidade com as orientações atuais para revisões de escopo, não foi feita avaliação do risco de viés (Munn et al., 2018; Peters et al., 2020).

3 Resultados

3.1 Seleção e características dos estudos

A busca sistemática na literatura identificou inicialmente novecentos e setenta e dois trabalhos. Depois da eliminação das duplicatas e da triagem segundo os critérios de elegibilidade (Tabela 1), 27 artigos no total foram considerados elegíveis para esta revisão (ver a Figura 1 para o fluxograma PRISMA). A amostra total de pessoas que receberam TMF é de 714 (idade média = 18,7 anos, amplitude = 11–62, 97% do sexo feminino).

Os resultados dos 27 estudos são sintetizados a seguir e provêm de um estudo de métodos mistos, 17 quantitativos e nove qualitativos. Três dos estudos quantitativos incluíam também dados qualitativos de feedback; no entanto, a metodologia de análise desses dados não foi descrita de modo suficiente para atender aos critérios de inclusão da revisão. Por isso, só os dados quantitativos desses estudos foram incluídos (Dimitropoulos, Farquhar, Freeman, Colton e Olmsted, 2015; Mehl, Tomanová, Kuběna e Papežová, 2013; Wierenga et al., 2018). O único estudo de métodos mistos incluído era uma tese de doutorado (Salaminiou, 2005), cuja maior parte dos dados de resultado (mas não todos) foi publicada em um periódico revisado por pares (Salaminiou, Campbell, Simic, Kuipers e Eisler, 2017). A tese e o artigo foram ambos identificados pela estratégia de busca e incluídos nesta revisão. Os dados relatados em Salaminiou et al. (2017) são citados como tal. Todos os demais dados quantitativos e qualitativos passam a ser citados como Salaminiou (2005).

A maioria dos estudos era da Europa (n = 18, 67%) e tinha amostras relativamente pequenas. Quase um quarto dos estudos quantitativos tinha 30 participantes ou menos (n = 6, 22%), e apenas dois (7%) tinham amostra maior que 100. Vinte e três estudos tratavam da TMF em contexto ambulatorial (17 com jovens, seis com adultos) e quatro em hospital-dia ou internação (dois com jovens, dois com adultos). Sete estudos comparavam os resultados da TMF aos de outro tratamento (cinco com jovens, dois com adultos). Ver a Tabela 2 para uma síntese das características dos estudos incluídos, e as Tabelas 3, 4 e 5 para uma síntese, respectivamente, dos resultados quantitativos sobre os TA, dos resultados quantitativos comórbidos e familiares e dos resultados qualitativos.

3.2 Síntese narrativa

3.2.1 Modelos de TMF: população, contexto, intensidade e duração

Houve grande variabilidade entre os diferentes tipos de modelos de TMF descritos (ver as Tabelas 2 e 4). No entanto, quando os estudos foram agrupados por idade, diagnóstico e contexto, surgiu uma homogeneidade maior. Um ponto comum à maioria dos estudos era que a TMF constituía um tratamento complementar. À exceção de um programa autônomo de TMF de 5 dias descrito em três estudos, todos do mesmo centro, a TMF era sempre oferecida em combinação com outra forma de tratamento ambulatorial (por exemplo, terapia unifamiliar) ou como parte de uma internação.

A TMF-AN ambulatorial durava em geral de 9 a 12 meses e incluía entre 8 e 21 dias de TMF. As únicas exceções eram os três estudos do mesmo centro que ofereciam o modelo autônomo de TMF-AN em 5 dias (Knatz et al., 2015; Marzola et al., 2015; Wierenga et al., 2018). Quase todos eram inspirados no modelo do Maudsley Hospital (Simic e Eisler, 2015), no de Dresden (Scholz e Asen, 2001), ou em ambos. Os resultados da TMF-BN só foram descritos em dois estudos de um mesmo serviço para crianças e adolescentes, com duração de quatro meses (Duarte, 2012; Stewart et al., 2019). Os modelos de TMF em internação para jovens eram mais breves, de 2 (Depestele et al., 2017) a 4 meses (Geist et al., 2000). Neste último programa, todas as pessoas participantes receberam alta para o tratamento ambulatorial durante a TMF (Geist et al., 2000).

Os modelos de TMF para adultos eram em geral bem mais variados que os descritos para jovens. A TMF ambulatorial para adultos incluía um modelo autônomo de 5 dias (Wierenga et al., 2018), um modelo de 26 semanas (Tantillo et al., 2019) e um modelo de 12 meses (Skarbø e Balmbra, 2020), este último voltado especificamente a um grupo transdiagnóstico de adultos com “transtornos alimentares graves”. Dois estudos descreviam a TMF como parte de um tratamento em internação ou hospital-dia. Um dos programas descritos era uma oficina de TMF muito breve (3 dias) (Whitney, Currin, et al., 2012; Whitney, Murphy, et al., 2012). O outro usava um programa de 8 semanas oferecido a quem estava nas unidades de internação e de hospital-dia (Dimitropoulos et al., 2015). Em um estudo, a TMF breve foi considerada mais custo-efetiva do que a terapia familiar em uma unidade de internação para adultos (Whitney, Murphy, et al., 2012). A estratégia de busca não identificou nenhum programa específico de TMF-BN para adultos.

3.2.2 Resultados quantitativos

Ensaios clínicos randomizados

Três estudos usaram um desenho de ECR, e todos compararam a TMF a uma versão de terapia unifamiliar (ver a Tabela 2). Um investigou a TMF-AN para jovens em contexto ambulatorial (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016), outro a TMF para jovens em uma unidade de internação (Geist et al., 2000) e o terceiro a TMF para adultos em internação (Whitney, Murphy, et al., 2012). Ver a Tabela 2 para mais detalhes.

O maior estudo (N = 167), único ensaio multicêntrico identificado pela estratégia de busca, randomizou jovens (faixa etária = 12–20) entre 12 meses de TF-AN ambulatorial isolada ou TF-AN com mais 10 dias de TMF-AN (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Não se observaram diferenças significativas entre os grupos na linha de base. Independentemente do braço de tratamento, foram relatadas melhoras significativas nos resultados globais, no peso, na psicopatologia alimentar e no humor, assim como nos aspectos negativos do cuidar. As pessoas randomizadas para a TMF-AN também tiveram melhores resultados globais ao fim do tratamento, segundo os critérios de desfecho de Morgan-Russell (Russell, Szmukler, Dare e Eisler, 1987), do que as que receberam apenas a TF-AN: 76% tiveram um resultado bom ou intermediário no grupo de TMF, contra 58% no grupo de TF-AN (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Essa diferença deixou de ser estatisticamente significativa no seguimento de 6 meses (18 meses após a randomização); no entanto, o grupo de TMF continuou a ter um %mBMI (percentual do IMC mediano) significativamente maior (grupo TMF-AN = 91% vs. grupo TF-AN = 85%). A autoestima autorrelatada não mudou entre a linha de base e o fim do tratamento em nenhum dos braços, mas a equipe de pesquisa observa que os escores de linha de base estavam dentro da faixa normal, o que sugere um efeito teto (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

Os outros dois ECR identificados eram muito menores e foram realizados em unidades de internação. Geist et al. (2000) randomizaram adolescentes (N = 25) para receber terapia unifamiliar ou TMF como parte do tratamento em internação. Não foram relatadas diferenças entre os grupos na linha de base. O tratamento nos dois braços foi associado à melhora da saúde física e dos sintomas alimentares; no entanto, não foram relatadas diferenças entre os dois tratamentos quanto ao peso, aos sintomas alimentares ou ao funcionamento familiar (Geist et al., 2000). Ao contrário dos achados do ECR de Eisler, Simic, Hodsoll, et al. (2016), não foram relatadas mudanças nos sintomas depressivos nem na gravidade da psicopatologia geral (Geist et al., 2000). Chama a atenção que o funcionamento familiar autorrelatado piorou significativamente nos dois tratamentos, o que indica um reconhecimento maior da psicopatologia familiar ao fim do tratamento.

Em uma unidade de internação para adultos, Whitney, Murphy, et al. (2012) randomizaram as pessoas participantes (N = 48) para 18 horas de terapia unifamiliar semanal ou quinzenal ou para uma intervenção de TMF de 3 dias durante a internação. A equipe relatou um efeito de interação tratamento × tempo significativo. As comparações post hoc mostraram que quem recebeu TMF tinha IMC mais alto no seguimento de 6 meses, mas mais baixo no seguimento de 36 meses; essas diferenças, porém, não atingiram significância estatística. Nos dois tratamentos, observou-se também uma redução significativa da emoção expressa e uma melhora do bem-estar geral de quem cuida; no entanto, nem os aspectos negativos nem os positivos do cuidar mudaram significativamente. Além disso, não foram relatadas diferenças entre os tratamentos em nenhuma outra medida individual ou familiar nos seguimentos de curto (3 meses) e de longo prazo (3 anos), o que talvez destaque os benefícios gerais do envolvimento da família, mais do que benefícios específicos da TMF.

Estudos comparativos não randomizados

Dois estudos ambulatoriais (ambos com jovens) e dois em internação (um com jovens, outro com adultos) compararam os resultados após a TMF aos de outro tipo de tratamento com desenho não randomizado (ver a Tabela 2 para mais detalhes).

Em uma revisão retrospectiva de prontuários sobre a resposta ao tratamento em um serviço especializado para crianças e adolescentes (N = 50), Gabel et al. (2014) compararam jovens que receberam TMF como parte do tratamento com controles pareados por idade que receberam o tratamento habitual, definido como monitoramento médico, terapia nutricional com planos alimentares, tratamento farmacológico quando necessário, psicoeducação e terapia individual ou de saúde mental. Quem recebeu TMF além do tratamento habitual tinha, após 12 meses, peso médio significativamente maior do que quem recebeu apenas o tratamento habitual (99,6% vs. 95,4% do peso ideal, respectivamente). O subgrupo que recebeu TMF mostrou melhora significativa dos sintomas alimentares e depressivos, mas essas mudanças não foram comparadas aos resultados do grupo controle. Os dois grupos não diferiam na linha de base.

Marzola et al. (2015) também realizaram uma revisão retrospectiva de prontuários. A equipe comparou os resultados no seguimento de duas versões diferentes, de 5 dias, de terapia familiar ambulatorial intensiva para jovens: unifamiliar intensiva e TMF. Os resultados ao fim do tratamento (5 dias) não foram comparados; no entanto, cada uma delas está associada à melhora dos sintomas alimentares, relatada separadamente em outros trabalhos (Knatz et al., 2015; Rockwell, Boutelle, Trunko, Jacobs e Kaye, 2011). No seguimento (média = 30,9 meses, DP = 20,2), os dois tratamentos continuam associados a melhoras, sem diferenças relatadas entre os grupos quanto ao %mBMI, aos resultados globais e à necessidade de níveis mais altos de cuidado (internação ou tratamento residencial) (Marzola et al., 2015). Vale notar que o grupo de TMF era significativamente mais jovem (16,4 vs. 19,2 anos), teve tempo menor até o seguimento (22,5 vs. 53,4 meses) e tinha mais pessoas ainda em tratamento no momento do seguimento (58% vs. 32%), o que torna as comparações provisórias.

No contexto de internação, os benefícios da TMF em relação a outros tipos de intervenção são menos claros. Depestele et al. (2017) compararam a TMF complementar com ou sem a participação dos jovens (isto é, TMF vs. grupos de pais). A alocação não foi randomizada e dependia da data de admissão na unidade, com o tipo de intervenção oferecido mudando a cada 6 meses. Ao fim do tratamento, os dois grupos relataram melhora significativa dos sintomas alimentares e de alguns aspectos do funcionamento familiar, sem diferenças segundo o tipo de tratamento. Especificamente, os pais relataram melhora do funcionamento geral e os jovens melhora da resolução de problemas, enquanto as mães relataram piora da resolução de problemas na versão holandesa do Family Assessment Device (FAD; Epstein, Baldwin e Bishop, 1983; Wenniger, Hageman e Arrindell, 1993). Não foram relatadas diferenças de controle comportamental, envolvimento afetivo ou responsividade afetiva após a TMF (Depestele et al., 2017). Na linha de base, os grupos não diferiam quanto aos sintomas alimentares ou a outros fatores familiares, mas o grupo de TMF era significativamente mais velho (17,4 vs. 16,6 anos) e menos jovens relatavam autolesão não suicida (51,6 vs. 74,0%). Essas diferenças foram controladas nas análises.

Com um desenho de estudo piloto não controlado (N = 45), Dimitropoulos et al. (2015) compararam 8 semanas de terapia unifamiliar ou de TMF para adultos em hospital-dia ou internação. O tratamento foi atribuído de forma não aleatória segundo a disponibilidade da TMF, oferecida quatro vezes por ano, e não se observaram diferenças de características das pessoas em tratamento ou das famílias entre os dois grupos na linha de base. Ao fim do tratamento, Dimitropoulos et al. (2015) relataram melhora significativa de um conjunto de fatores individuais (IMC, sintomas alimentares, estigma percebido) e de fatores de quem cuida (sobrecarga percebida, emoção expressa e sintomas depressivos). Essas mudanças se mantiveram (sobrecarga de quem cuida) ou continuaram melhorando (emoção expressa e sintomas depressivos de quem cuida) no seguimento de 3 meses. No entanto, o nível de apoio social percebido e o impacto do estigma sobre quem cuida não mudaram nem durante o tratamento nem no período de seguimento (Dimitropoulos et al., 2015). Além disso, não foram relatadas diferenças entre as intervenções em nenhum fator individual (IMC e psicopatologia alimentar) ou de quem cuida (sobrecarga percebida, emoção expressa, apoios sociais percebidos e estigma) (Dimitropoulos et al., 2015).

Séries de casos

Saúde física e sintomatologia alimentar

A TMF-AN foi associada a melhora significativa do peso, independentemente da idade ou do contexto de tratamento (ver a Tabela 2). Apenas um estudo não relatou melhora significativa do peso durante a TMF; no entanto, as pessoas participantes desse estudo começaram o tratamento dentro da faixa de peso saudável (IMC médio = 20,7, DP = 3,3), que se manteve durante o tratamento (Tantillo et al., 2019). Todos os estudos que a mediram também relataram melhora significativa da psicopatologia alimentar, inclusive dos sintomas de compulsão e purgação, independentemente da idade, do contexto ou do instrumento usado (ver a Tabela 2).

Sintomatologia comórbida

A TMF-AN ambulatorial para jovens foi associada a uma redução significativa dos sintomas depressivos entre a linha de base e a alta (Salaminiou et al., 2017). Salaminiou et al. (2017) relataram que os sintomas depressivos passaram de um nível logo abaixo da faixa de “depressão grave” para a faixa “leve” após 6 meses de TMF-AN. Da mesma forma, os sintomas autorrelatados de depressão e de ansiedade diminuíram significativamente durante a TMF-BN ambulatorial, embora os relatos dos pais sobre os sintomas do filho ou da filha não mostrassem mudanças significativas (Stewart et al., 2019).

A única série de casos de TMF para adultos que investigou sintomas comórbidos constatou que a ansiedade-estado, mas não a ansiedade-traço, diminuiu durante uma semana de TMF de 5 dias (Wierenga et al., 2018). A mudança dos sintomas depressivos não foi investigada em nenhum estudo de TMF para adultos desta revisão.

Funcionamento individual e bem-estar em sentido amplo

Vários estudos avaliaram indicadores mais amplos de bem-estar geral, além da mudança dos sintomas alimentares (ver a Tabela 3). A TMF-AN ambulatorial para jovens foi associada a melhoras significativas da qualidade de vida (Gelin et al., 2015; Mehl et al., 2013), da autopercepção e da autoimagem (Hollesen et al., 2013) e da autoestima (Mehl et al., 2013; Salaminiou et al., 2017). A TMF-BN para adolescentes foi associada a melhora significativa da capacidade de regulação emocional (Stewart et al., 2019).

Quanto à TMF para adultos, ao fim do tratamento as pessoas em tratamento relataram melhora significativa da consciência emocional, mas nenhuma mudança das estratégias de regulação emocional (Tantillo et al., 2019). No contexto de internação, as dificuldades de funcionamento interpessoal não mudaram entre a linha de base e os seguimentos de curto e longo prazo (Whitney, Murphy, et al., 2012).

Funcionamento familiar

Na TMF-AN ambulatorial para jovens, Salaminiou (2005) constatou que o funcionamento familiar não mudou durante 6 meses de TMF, observando, porém, que os escores médios na linha de base ficavam no meio da escala, o que indica um funcionamento familiar adequado. Em adultos que participaram de uma TMF de 5 dias, foi relatada melhora significativa do funcionamento familiar geral (Wierenga et al., 2018). Ver a Tabela 3 para mais detalhes.

Fatores dos pais e das pessoas cuidadoras

A TMF-AN ambulatorial para jovens foi associada a diversas melhoras em pais e pessoas cuidadoras. Ao fim do tratamento, a sobrecarga de quem cuida e a maioria dos impactos negativos da doença diminuíram significativamente em um estudo (Dennhag et al., 2019). O isolamento percebido de quem cuida foi o único aspecto que não mudou durante a TMF (Dennhag et al., 2019). Em outro estudo, o humor dos pais melhorou (Salaminiou et al., 2017). Essa melhora foi significativa para as mães, mas não para os pais; no entanto, os escores maternos e paternos na linha de base estavam dentro da faixa normal, o que sugere um efeito piso (Salaminiou et al., 2017). No mesmo estudo, uma análise de regressão ajustada mostrou que a mudança dos sintomas depressivos dos pais ao longo do tratamento não estava associada ao percentual do índice de massa corporal mediano (%mBMI) do jovem ao fim do tratamento (Salaminiou, 2005). Após a TMF-BN ambulatorial, a sobrecarga de quem cuida e o humor dos pais também melhoraram significativamente em um estudo, mas o nível de ansiedade não (Stewart et al., 2019).

O efeito da TMF sobre a emoção expressa (comentários críticos, observações positivas, superenvolvimento emocional, afeto e hostilidade) é heterogêneo. Em um estudo, os comentários críticos dos pais diminuíram significativamente entre a linha de base e os 6 meses (Salaminiou, 2005); no entanto, todos os demais aspectos da emoção expressa materna e paterna em relação ao filho ou à filha não mudaram durante os 6 meses de tratamento. Salaminiou (2005) também mediu o nível de emoção expressa entre os pais, como um indicador do funcionamento da díade parental. Mais uma vez, não se observou mudança, exceto no afeto das mães em relação aos pais, que aumentou significativamente (Salaminiou, 2005). Além disso, no mesmo estudo, uma análise de regressão ajustada mostrou que a redução da crítica paterna e o aumento do superenvolvimento emocional durante a TMF-AN estavam associados à melhora do %mBMI do jovem ao fim do tratamento (Salaminiou, 2005).

Dennhag et al. (2019) também exploraram se os fatores de quem cuida na linha de base, e sua mudança durante a TMF, estavam associados aos resultados dos jovens. Na linha de base, o nível de culpa materna esteve associado a piores resultados de sintomas alimentares ao fim do tratamento. Além disso, maior isolamento social paterno e maior sobrecarga percebida diante de comportamentos desregulados também estiveram associados a piores resultados de saúde física do jovem ao fim do tratamento (Dennhag et al., 2019). Quanto à mudança dos pais ao longo do tratamento e sua associação com os resultados, independentemente do papel na família, a redução do isolamento percebido pelos pais esteve associada à melhora da saúde física e do funcionamento geral do jovem ao fim do tratamento (Dennhag et al., 2019).

Resultados no seguimento

Dados de seguimento são relatados em três séries de casos de TMF para adultos. Eles indicam que as melhoras obtidas ao fim do tratamento em geral se mantêm ou até avançam no seguimento. Wierenga et al. (2018) relataram que o peso continuou a aumentar significativamente, com IMC médio dentro da faixa saudável (média = 19,6, DP = 2,0), e que a melhora dos sintomas alimentares se manteve no seguimento de seu programa autônomo de TMF de 5 dias (tempo médio até o seguimento = 4,7–7,6 meses [conforme a medida]). Da mesma forma, Tantillo et al. (2019) constataram que as pessoas participantes mantiveram o peso e que os sintomas alimentares continuaram a melhorar no seguimento de 6 meses de seu programa de 26 semanas (ver a Tabela 2 para mais detalhes). Além disso, a capacidade de regulação emocional se manteve ou continuou a melhorar durante o período de seguimento (Tantillo et al., 2019). Uma série de casos com jovens relatou que o peso continuou a melhorar significativamente, enquanto a qualidade de vida e os sintomas alimentares se estabilizaram no seguimento de 1 ano; no entanto, nenhum dado foi relatado (Gelin et al., 2015).

Taxas de não conclusão (todos os desenhos de estudo)

A não conclusão da TMF, também chamada de abandono, costuma ser descrita como baixa e é frequentemente apontada como uma vantagem do tratamento (Gelin et al., 2018). Doze dos 17 estudos quantitativos relataram taxas de abandono, que variaram de 0% a 17%. Seis desses estudos relataram taxas abaixo de 10% (ver a Tabela 3 para mais detalhes). Os dados são apresentados aqui de forma sintetizada, e não por desenho de estudo, para oferecer uma visão geral melhor de todos os dados disponíveis.

3.2.3 A experiência da TMF: dados qualitativos

Dados qualitativos são relatados em 10 estudos: sete sobre a experiência da TMF para jovens e seus familiares e três sobre a TMF para adultos e seus familiares. Na maioria das vezes, os dados vinham de entrevistas individuais ou de grupos focais, e as respostas eram analisadas por análise temática ou de conteúdo. Ver a Tabela 3 para mais detalhes. A amostra total relatada era composta de 47 pessoas com TA (30 jovens e 17 adultos) e 140 pessoas cuidadoras (120 pais e mães, 14 irmãos e irmãs, três parceiros ou parceiras, duas pessoas avós e um filho ou filha de uma pessoa adulta em tratamento). Vários artigos também relataram a experiência da TMF para as equipes clínicas (Brinchmann et al., 2019; Wierenga et al., 2018; Wiseman et al., 2019a, 2019b), que não é apresentada aqui por estar fora do escopo desta revisão. Vale notar que a maior parte dos dados qualitativos vem da perspectiva da família e de quem cuida. Apenas seis estudos (quatro com jovens, dois com adultos) incluíram pessoas em tratamento na amostra, e dois estudos, que parecem usar a mesma amostra, relataram ter tentado recrutar jovens, mas houve recusa de todas as pessoas jovens convidadas (Wiseman et al., 2019a, 2019b).

Os estudos qualitativos foram inicialmente revisados separadamente segundo a população-alvo da TMF (jovens ou adultos) e o contexto (ambulatório ou hospital-dia/internação), e a intenção era apresentá-los separadamente. No entanto, em razão da grande sobreposição das experiências das pessoas participantes, os dados foram sintetizados e apresentados em conjunto.

Em todos os estudos, um achado comum foi que a TMF é vivida ao mesmo tempo como útil e como desafiadora, com experiências semelhantes descritas por adultos e por jovens, tanto na TMF-AN quanto na TMF-BN. Com base em dados obtidos por observação, entrevistas e grupos focais durante e após o tratamento, a maioria das pessoas participantes tinha a sensação de que a TMF ajudou a família a ver os sintomas alimentares de novas maneiras (Baumas et al., 2021; Duarte, 2012; Salaminiou, 2005; Voriadaki, Simic, Espie e Eisler, 2015), a adotar novas perspectivas (Duarte, 2012; Engman-Bredvik et al., 2016; Tantillo et al., 2015; Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b), a adquirir novas habilidades (Duarte, 2012; Tantillo et al., 2015) e a se sentir com mais poder de agir (Engman-Bredvik et al., 2016; Salaminiou, 2005). Juntas, essas mudanças ajudaram as pessoas, em particular pais e pessoas cuidadoras, a sentir menos culpa, medo e ansiedade (Whitney, Currin, et al., 2012) e mais confiança (Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b). Em dois estudos, pessoas adultas em tratamento e as pessoas que cuidam delas observaram que a TMF as ajudou a se abrir e a compartilhar suas experiências (Berit Støre Brinchmann e Krvavac, 2021; Tantillo et al., 2019).

Um tema comum a vários estudos foi que a TMF levou a uma mudança na qualidade da conexão e da dinâmica familiar (Baumas et al., 2021; Berit Støre Brinchmann e Krvavac, 2021; Duarte, 2012; Tantillo et al., 2015; Wiseman et al., 2019b). Com frequência, pais e pessoas cuidadoras sentiam que a TMF lhes ofereceu uma nova rede de apoio, que ajudou cada membro da família, qualquer que fosse seu papel, a se sentir menos só e menos isolado (Duarte, 2012; Engman-Bredvik et al., 2016; Salaminiou, 2005; Tantillo et al., 2015; Wiseman et al., 2019b), o que também foi dito por algumas pessoas em tratamento, embora em menor número (Duarte, 2012; Salaminiou, 2005). Valorizava-se a possibilidade de observar outras famílias com experiências semelhantes e aprender com elas (Duarte, 2012; Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b). Em um estudo, as pessoas participantes tiveram dificuldade de distinguir a contribuição da TMF para o tratamento como um todo da contribuição dos outros elementos do programa (Baumas et al., 2021).

Os aspectos desafiadores da TMF eram múltiplos. Algumas pessoas se preocupavam com a possibilidade de comparações pouco úteis, com o fato de que as necessidades de cada família nem sempre podiam ser atendidas e com a dificuldade, em certos momentos, de lidar com as diferenças no ritmo de recuperação de cada pessoa no grupo (Baumas et al., 2021). Vale notar que as comparações também eram às vezes vistas como úteis, pois ajudavam as pessoas a se sentir validadas e menos isoladas (Voriadaki et al., 2015).

Uma minoria de pais e pessoas cuidadoras mencionou o receio de que o grupo pudesse fazer a recuperação retroceder ou de que as pessoas em tratamento trocassem “truques” pouco úteis do TA (Baumas et al., 2021; Salaminiou, 2005). A intensidade do grupo também foi mencionada por algumas pessoas participantes como ao mesmo tempo útil e exaustiva (Voriadaki et al., 2015; Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b).

Para compreender as mudanças na experiência das pessoas durante a TMF, Voriadaki et al. (2015) coletaram dados em diferentes momentos ao longo de quatro dias consecutivos de TMF. A equipe constatou que as pessoas participantes tendiam a passar da ansiedade e da apreensão em relação a participar à percepção de semelhanças e, depois, a uma sensação de maior tranquilidade. Isso as ajudou a tomar mais consciência da doença e do papel que ela desempenhava em suas relações. Ao fim dos 4 dias, o foco havia se deslocado para o enfrentamento futuro e para a reflexão sobre os progressos. Isso coincide com os dados relatados por Wiseman et al. (2019a), que investigaram especificamente como os familiares percebiam que a mudança acontecia na TMF. Nenhuma pessoa jovem consentiu em participar desse estudo; os pais, porém, percebiam entre os mecanismos do tratamento a intensidade aumentada, a experiência de estar com outras famílias, o vínculo familiar, o deslocamento da culpa e da culpabilização, a maior confiança parental e uma compreensão diferente da doença (Wiseman et al., 2019a).

3.2.4 Metassíntese

Em conjunto, a TMF é ao mesmo tempo percebida como útil e leva a um amplo leque de melhoras. Também está associada a vários desafios para diferentes participantes em diferentes momentos. Os benefícios quanto aos sintomas alimentares e a outros fatores individuais e familiares são relatados pela maioria, mais pelos familiares do que pelas pessoas em tratamento, e se refletem em achados quantitativos e qualitativos robustos de melhora dos sintomas alimentares e da saúde física ao fim do tratamento e, com frequência, no seguimento.

Como se pode esperar de qualquer tratamento para TA, a TMF também é desafiadora, o que se reflete nos dados quantitativos e qualitativos mais heterogêneos sobre a família e quem cuida. Há dificuldades ligadas ao processo grupal, como as preocupações com a comparação que vem de estar em grupo, a intensidade da TMF e a percepção da necessidade de experimentar coisas novas. Essas dificuldades, porém, eram contrabalançadas pela redução do isolamento percebido e pelo apoio do grupo. A baixa taxa de abandono reforça que o processo grupal é mobilizador e aceitável.

O trabalho exigido das pessoas participantes durante a TMF, somado ao apoio maior que o encontro proporciona, traz frutos. Os sintomas alimentares e a saúde física melhoram de forma consistente, mas a dificuldade e a ansiedade associadas a essas mudanças ficam claras nos relatos de experiência e em achados quantitativos mais heterogêneos, sobretudo quanto aos fatores familiares. Por outro lado, embora os dados qualitativos sugiram que um benefício-chave da TMF seja a redução do isolamento e o aumento da solidariedade, isso talvez não se generalize para além do próprio grupo de TMF. Os achados quantitativos de um estudo indicam que os apoios sociais percebidos, o isolamento e o estigma, medidos de forma mais ampla por autorrelato, não mudam significativamente durante a TMF.

Um achado digno de nota é que a pessoa em tratamento pode descrever a TMF como mais útil para os outros membros da família, ao passo que as melhoras são observadas de forma mais consistente na própria pessoa em tratamento. Isso se alinha aos achados de um estudo em que a maioria dos pais relatou que os benefícios da TMF para a pessoa em tratamento vinham indiretamente por meio do próprio papel de pais (Salaminiou, 2005). Essa disparidade percebida também pode refletir o estágio de recuperação das pessoas participantes no momento da coleta de dados (em geral durante ou ao fim do tratamento). O que é percebido como pouco útil ou desafiador no momento pode ser percebido, em retrospecto, como útil e necessário. Salaminiou (2005) constatou que as pessoas participantes viviam alguns exercícios como ao mesmo tempo difíceis e úteis, e vice-versa, o que coloca em questão a utilidade da dicotomia útil/inútil ao discutir a TMF (e talvez outros tratamentos psicológicos). Além disso, havia uma concordância relativamente boa entre as pessoas participantes sobre quais atividades da TMF eram percebidas como úteis, mas pouca concordância sobre o que era percebido como pouco útil. Isso destaca ainda mais o quanto os aspectos pouco úteis podem ser específicos e singulares para cada pessoa.

Essa disparidade também sublinha o papel importante dos familiares no processo de recuperação e a capacidade da TMF de apoiar todo o sistema, e não apenas a pessoa em tratamento. Ela reforça a necessidade de que a TMF (e talvez outras intervenções) continue a incluir e apoiar os familiares, dadas as suas próprias necessidades e os resultados heterogêneos observados especificamente em pais e pessoas cuidadoras. Vale notar que não há dados comparando a experiência da TMF com a de outros tratamentos, o que dificulta saber se esses processos são exclusivos da TMF ou comuns a todas as intervenções para TA que envolvem familiares. Também são necessários dados qualitativos coletados em diferentes momentos para compreender se a perspectiva da pessoa em tratamento muda em seguimentos mais longos.

4 Discussão

A TMF é usada na prática clínica há décadas (Gelin et al., 2018; Gelin et al., 2016), e as diretrizes de prática frequentemente recomendam incluir e apoiar os familiares nos tratamentos para TA (Hay et al., 2014; Hilbert et al., 2017; NICE, 2017). A presente revisão mostra que a TMF está associada à melhora de um conjunto de fatores individuais e familiares. No entanto, a base de evidências é relativamente pequena, com a maioria dos estudos com baixo poder estatístico e grande heterogeneidade entre os modelos de TMF testados.

Quanto ao primeiro objetivo deste estudo, pode-se concluir que a TMF está associada à melhora física e psicológica de pessoas com TA, em todas as faixas etárias, contextos de tratamento e diagnósticos. Isso foi relatado de forma quase unânime em todos os estudos, muitas vezes com tamanhos de efeito médios e grandes. No entanto, com exceção de um modelo autônomo de 5 dias, todos os demais modelos de TMF eram tratamentos complementares. Assim, os benefícios específicos da TMF não podem ser estabelecidos com os dados disponíveis.

Quando os resultados da TMF são comparados aos de outros tipos de tratamento, os achados são heterogêneos. Há evidências de dois estudos de que 12 meses de TMF somados à terapia unifamiliar ou ao tratamento habitual podem levar a melhores resultados globais e a peso maior no seguimento em jovens atendidos em ambulatório. Esse achado veio do maior estudo e do único ECR ambulatorial identificado nesta revisão, o que provavelmente justifica dar a ele mais peso. No entanto, a maioria dos outros estudos com grupo de comparação constatou que os resultados após a TMF eram equivalentes aos de outros tratamentos, tanto em ambulatório quanto em internação e em todas as faixas etárias. Além disso, versões intensivas de terapia familiar têm resultados semelhantes, seja no formato unifamiliar, seja no multifamiliar. Um benefício potencial da TMF foi sua custo-efetividade como tratamento complementar em internação de adultos, embora sejam necessários mais dados para chegar a conclusões firmes.

Quanto ao efeito da TMF sobre fatores individuais e familiares ou de quem cuida, os dados mostram uma série de benefícios para todas as pessoas envolvidas. Para a pessoa em tratamento, a TMF está associada à melhora dos sintomas de depressão e ansiedade, da autoestima, da qualidade de vida e de facetas da capacidade de regulação emocional. No entanto, não parece estar associada à melhora dos problemas interpessoais percebidos ou do estigma.

Os familiares também relatam melhora dos próprios sintomas depressivos, dos aspectos negativos do cuidar e do bem-estar geral, além de algumas mudanças no nível de emoção expressa, embora esses dados sejam heterogêneos. Isso se alinha a evidências de que nem todos os aspectos da emoção expressa talvez sejam tão relevantes para adolescentes quanto para adultos. Uma revisão recente constatou que o superenvolvimento emocional parental com adolescentes não estava associado a sintomas ou comportamentos problemáticos em diversos diagnósticos de saúde mental e que poderia até ter alguns benefícios (Rienecke, 2020). Não foram relatadas mudanças nas experiências positivas do cuidar, no nível de ansiedade de quem cuida, no estigma percebido nem nos apoios sociais. Os dados sobre as mudanças no funcionamento familiar geral são mais heterogêneos: alguns estudos relatam melhora, outros nenhuma mudança e um deles piora do funcionamento.

Esses achados combinam bem com os dados sobre a experiência da TMF. Eles mostram que a TMF em geral é valorizada, ainda que com bastante variabilidade. A maioria relata benefícios, sobretudo o aumento do apoio percebido por estar em um grupo com pessoas que passaram por experiências semelhantes. O processo pode ser exaustivo e gerar ansiedade, como se pode esperar de qualquer tratamento psicológico, e isso talvez faça parte do que torna o tratamento eficaz. Algumas pessoas participantes manifestaram preocupação com a comparação inevitável que vem de estar em grupo e com a percepção da necessidade de experimentar coisas novas. No entanto, os dados disponíveis sobre o processo de mudança durante a TMF sugerem que essas ansiedades se aliviam rapidamente e que, no terceiro dia de TMF, as pessoas participantes estão mais tranquilas e o apoio percebido do grupo aumentou. Como a experiência da TMF pode ser intensa e gerar ansiedade, não surpreende que alguns aspectos do cuidar e do funcionamento familiar permaneçam inalterados. Ainda não se sabe se as experiências e os aprendizados da TMF lançam as bases de benefícios futuros, e não há dados disponíveis sobre isso.

Apesar dos muitos benefícios da TMF, a presente revisão aponta algumas áreas-chave para pesquisas futuras. Em geral, os estudos incluídos não eram controlados e tinham amostras pequenas, de modo que a maioria provavelmente tem baixo poder estatístico. Mesmo os ECR tendiam a ser pequenos: dois dos três identificados nesta revisão tinham amostras de menos de 50 participantes. Além disso, como a maioria dos modelos de TMF era complementar, a contribuição específica e a custo-efetividade de acrescentar a TMF a outros tratamentos continuam incertas. São necessários estudos que examinem a contribuição própria da TMF, tanto nos resultados quanto na experiência do tratamento, e se os recursos adicionais exigidos das famílias e dos serviços compensam o benefício.

4.1 Limitações

Esta revisão tem várias limitações importantes. Primeiro, só foram revisados estudos em inglês, e os tipos de publicação se limitaram a artigos de periódicos revisados por pares, capítulos de livros e dissertações e teses (sem resumos de congressos). Além disso, esta não é uma revisão exaustiva dos modelos de tratamento por TMF. Existem muitos trabalhos teóricos e descritivos que apresentam modelos de TMF diferentes dos descritos aqui, sem relatar dados ou metodologia de coleta de dados.

Quanto aos trabalhos revisados, as limitações mais notáveis são o tamanho pequeno das amostras e a natureza não controlada das metodologias. Embora três ECR tenham sido identificados, dois tinham amostras de menos de 50 participantes. Da mesma forma, as amostras dos estudos qualitativos também eram muitas vezes pequenas, com a voz da pessoa com TA limitada ou ausente. Além disso, faltava diversidade nos estudos. A amostra relatada era predominantemente branca e do sexo feminino, com pouquíssimos dados socioeconômicos relatados. Isso torna muito provisórias a interpretação dos dados e as conclusões desta revisão.

Por fim, é muito difícil determinar a resposta ao tratamento de pessoas com bulimia nervosa e outras apresentações de TA. Não havia dados sobre TMF-BN para adultos e havia muito poucos para jovens. Os achados sobre a TMF-BN são muito preliminares.

5 Conclusões

A presente revisão sugere que a TMF é um tratamento eficaz para a anorexia nervosa e leva à melhora de fatores individuais, assim como de alguns fatores de quem cuida e da família. O achado mais robusto diz respeito a jovens atendidos em ambulatório. Somada à terapia unifamiliar, a TMF pode melhorar os resultados em comparação com a terapia unifamiliar isolada, embora sejam necessários estudos de replicação. Vários benefícios proporcionados pela TMF parecem exclusivos do contexto multifamiliar; no entanto, o impacto desses benefícios (por exemplo, o apoio maior) não pode ser determinado a partir da presente revisão. Comparada a outros tipos de tratamento, a TMF em geral não é inferior, mas costuma ser um tratamento complementar, o que dificulta avaliar seu valor isolado. São necessários estudos que investiguem especificamente a contribuição própria e a custo-efetividade da TMF em comparação com outros tratamentos. A base de evidências também precisa ser fortalecida com estudos de maior qualidade, com amostras maiores e apresentações de TA mais diversas. São necessários ainda desenhos de estudo que considerem as preferências das pessoas em tratamento e das famílias e o histórico de tratamentos anteriores, assim como critérios de indicação mais claros para a TMF e diretrizes mais completas para seu uso em abordagens de cuidado escalonado.