Introdução

Nos últimos trinta anos, realizou-se uma grande quantidade de pesquisas sobre a eficácia da terapia sistêmica e seu potencial para produzir mudança, com numerosas publicações, revisões e metanálises [1–3]. Em particular, a eficácia da terapia sistêmica no tratamento dos transtornos de ansiedade foi amplamente estudada [4–9], com a conclusão de que a terapia sistêmica funciona.

No entanto, até hoje, a questão central da pesquisa em psicoterapia no campo da terapia sistêmica tem sido saber se determinada terapia é eficaz, com foco na verificação da eficácia dos métodos de tratamento. Isso se concretizou nos ensaios clínicos randomizados [1]. As validações de eficácia são úteis por vários motivos, mas esses resultados deixam a própria terapia de lado, como uma caixa-preta nunca aberta, e pouco explicam como e por que a terapia funciona [10,11].

Sabe-se muito pouco sobre os mecanismos decisivos que levam a bons resultados; mas, se quisermos saber mais sobre como a terapia funciona, precisamos examinar processos, e não apenas comparar resultados, na tradição da pesquisa sobre o processo de mudança [10,12]. Nessa perspectiva, muitos trabalhos de pesquisa concluíram que trechos curtos de terapias podem permitir compreender melhor os processos terapêuticos. Esses trechos são chamados de “eventos em sessão” (in-session events) [11,13].

A pesquisa sobre momentos significativos em psicoterapia

O interesse pelo estudo dos momentos significativos em terapia, que a literatura científica também designa como “eventos relevantes” ou “episódios significativos” em psicoterapia, pode ser visto como parte do desenvolvimento do paradigma da pesquisa sobre o processo de mudança (change process research, CPR) [10], que se dedica a identificar, descrever, explicar e prever os processos que produzem a mudança psicoterapêutica [12]. Esse paradigma, que alimentou um vasto conjunto de pesquisas sobre os processos de mudança em psicoterapia, construiu-se em grande parte a partir da identificação e da descrição exaustiva de eventos que se destacam de modo significativo do processo terapêutico, em especial segundo certos critérios ou modelos específicos. Esses eventos são considerados relevantes para a mudança por sua capacidade de favorecê-la ou dificultá-la, mas não seguem princípios ou cânones preestabelecidos no decorrer do processo psicoterapêutico, o que os torna difíceis de medir. Mesmo assim, o interesse em estudá-los cresceu e ganhou importância ao longo dos anos, dando origem a um grande número de conceituações teóricas e empíricas [14,15]. Como a pesquisa sobre os processos de mudança em psicoterapia se desenvolveu a partir de perspectivas diferentes, por exemplo com ou sem referência à pesquisa em psicoterapia, ou no contexto de modelos teóricos e clínicos específicos, foram concebidas diversas maneiras de delimitar, compreender e analisar os episódios relevantes, com diferentes métodos para detectá-los, como a observação de sessões gravadas em vídeo, as transcrições ou as entrevistas em profundidade com as pessoas participantes.

Duarte, Martínez e Tomicic [15] apresentaram recentemente um panorama das principais abordagens usadas na pesquisa sobre os processos de mudança em psicoterapia. Essa revisão distinguiu e examinou seis linhas de pesquisa sobre eventos relevantes. A variedade dos estudos mencionados acima fica evidente mesmo dentro de uma única linha de pesquisa. Um aspecto que, segundo a descrição, essas seis abordagens têm em comum é a existência, na sessão, de momentos que “se destacam em termos clínicos e não ocorrem o tempo todo” (p. 261) [15]. Os dados indicam também que pacientes, terapeutas e pessoas externas encarregadas da observação são capazes de observar e identificar eventos em sessão, e que suas avaliações devem ser levadas a sério como meios objetivos de identificá-los, pois sua experiência dos momentos significativos em terapia poderia oferecer uma compreensão mais profunda desses momentos e de sua relação com o processo terapêutico e com a mudança terapêutica [13,15–17].

Inscrevemos nossa pesquisa na linha dos “eventos significativos em psicoterapia”, iniciada por Elliott [16]. Elliott [16] descreveu as pessoas atendidas como testemunhas especialistas, centrais para compreender os processos de mudança. Isso está de acordo com uma abordagem do estudo do processo psicoterapêutico baseada na perspectiva de primeira e de segunda pessoa. Ele se concentrou no estudo dos eventos úteis e dos eventos difíceis em terapia, tal como identificados pelas pessoas atendidas. Esse tipo de pesquisa deu origem a uma infinidade de estudos que priorizam a visão da pessoa atendida sobre os momentos importantes do processo psicoterapêutico, por exemplo [16,18]. Os eventos significativos foram estudados sobretudo revendo a terapia gravada em vídeo com a pessoa atendida e, em algumas ocasiões, com a pessoa terapeuta (separadamente), segundo a metodologia da recordação do processo interpessoal (Interpersonal Process Recall, IPR). Esse procedimento busca oferecer às pessoas participantes pistas de recuperação da memória que facilitem o acesso aos eventos significativos da sessão. Outra maneira de estudar os eventos significativos em psicoterapia é por meio de narrativas retrospectivas das pessoas atendidas ou da lembrança que a pessoa terapeuta guarda desses eventos, por exemplo [19,20]. Ao contrário do método IPR, nessa abordagem os eventos não são estudados logo após a sessão, mas quando todo o processo psicoterapêutico foi concluído ou em determinado ponto do processo, conforme o objetivo de cada estudo [15]. Nessa linha, Fornaro [11] introduziu o conceito de momentos significativos, enfatizando a avaliação subjetiva de um evento para o conjunto da narrativa: o que é importante depende de quem o conta e de quando é contado. Essa narrativa pode mudar com o tempo.

Até onde sabemos, há pouquíssima pesquisa sobre momentos significativos nas terapias sistêmicas, e nenhum estudo foi realizado sobre os processos de mudança terapêutica ou sobre os momentos significativos na terapia sistêmica do transtorno de ansiedade social. Dois projetos sobre terapia de casal sistêmica abordam os momentos significativos. O primeiro se concentra em uma concepção teórica de como se pode pesquisar os momentos significativos a partir de uma perspectiva sistêmica [21]. Um de seus resultados-chave é que os momentos significativos não existem de forma independente: a definição de “significado” está sempre ligada ao ponto de vista de quem observa, seja a pessoa terapeuta, a pessoa atendida ou quem faz a pesquisa. Em segundo lugar, no projeto de pesquisa europeu “Relational Mind in Events of Change in Multiactor Therapeutic Dialogues”, dados dos sistemas biológico, psicológico e social são analisados uns em relação aos outros. Seikkula, Karvonen, Kykyri, Kaartinen e Penttonen [22] operacionalizaram a mente relacional na terapia de casal e investigaram a sintonia corporificada entre duas pessoas terapeutas e cada casal. Além disso, uma entrevista individual de recordação estimulada (Stimulated Recall Interview, SRI) ocorria no mesmo dia da sessão. As pessoas participantes eram questionadas sobre seus sentimentos, pensamentos e sensações corporais enquanto assistiam a episódios da sessão gravados em vídeo. Essa equipe constatou assim que a sintonia mútua entre pessoas atendidas e terapeutas era observável tanto nos diálogos falados quanto na ação corporal [22].

Os estudos de psicoterapia que tratam dos processos de mudança costumam envolver tratamentos de terapia cognitiva, por exemplo [23–25]. Isso não surpreende, pois a terapia cognitiva demonstrou ser um tratamento eficaz para o transtorno de ansiedade social. Em um estudo de caso, Penttinnen [26] estudou a reflexividade como componente da mudança e sua atualização em uma forma breve de psicoterapia de grupo cognitivo-construtivista para a fobia social. Entre outras coisas, 13 trechos conversacionais de 12 sessões com uma cliente foram analisados por meio da análise da assimilação e da análise qualitativa consensual. Penttinnen relata “que o progresso na assimilação só acontecia quando a cliente adotava uma postura reflexiva em relação à sua experiência interior ou às suas ações exteriores” (p. 1). O estudo conclui que a responsividade e a sensibilidade da pessoa terapeuta à reflexividade da cliente são decisivas para o processo.

Em resumo, pode-se dizer que ainda não se sabe se momentos significativos, ou mesmo eventos relevantes, foram relatados após terapias sistêmicas para o tratamento dos transtornos de ansiedade social, nem, caso tenham sido, que forma assumem. Do ponto de vista teórico, a principal limitação das maneiras tradicionais de compreender os episódios relevantes é que eles são recolhidos a partir de uma perspectiva de terceira pessoa. Nessa perspectiva, alguém de fora, que observa, identifica e analisa os eventos relevantes examinando transcrições ou vídeos e se concentrando na pessoa atendida como sujeito da mudança. Mesmo que isso seja verdade, o que parece faltar é a interação e uma perspectiva aprofundada de primeira pessoa. A maioria dos estudos anteriores se refere a uma sessão de terapia específica, ao passo que a questão de pesquisa raramente diz respeito, de modo retrospectivo, a todo o processo psicoterapêutico.

Objetivos do estudo

O objetivo deste estudo é caracterizar e descrever os momentos significativos no contexto da psicoterapia sistêmica do transtorno de ansiedade social, do ponto de vista das pessoas atendidas e de quem as atendeu, após o fim da terapia. Nosso foco está em reconstruir a experiência dos momentos significativos vividos em sessão. Isso inclui identificar e destacar as características, as condições e o significado dos momentos significativos compartilhados.

Método

Contexto do estudo: a psicoterapia sistêmica do transtorno de ansiedade social

A amostra de coleta de dados baseia-se em uma subamostra do ensaio clínico randomizado (ECR) alemão “Comparação entre a terapia cognitivo-comportamental e a terapia sistêmica no transtorno de ansiedade social” (SOPHO CBT/ST) [27]. Trata-se, portanto, em certa medida, de um estudo qualitativo de seguimento referente a um subgrupo do SOPHO CBT/ST. Todas as terapias incluídas neste estudo foram percursos supervisionados de terapia sistêmica do transtorno de ansiedade social, tal como definidos por Schweitzer, Hunger, Hilzinger e Lieb [28]. Esse manual recém-elaborado [28] surgiu no contexto de um ECR [27] que comparava a terapia cognitivo-comportamental e a terapia sistêmica no transtorno de ansiedade social. Todas as pessoas terapeutas passaram por formação avançada e receberam supervisão regular, e foram feitos controles extensos para garantir a adesão ao manual [27].

O manual de terapia sistêmica do estudo

A terapia sistêmica dá continuidade ao trabalho de Helm Stierlin e colegas no início dos anos 1980 [29]. Seu pano de fundo teórico reunia conceitos pós-Milão (por exemplo, o questionamento circular [30] e a entrevista com genograma), a linguagem focada em soluções [31] e os métodos de ação simbólica [32], ancorados na teoria da comunicação [33], na teoria dos sistemas sociais [34] e no conceito de autopoiese [35]. Daí resultaram intervenções como as intervenções paradoxais, as externalizações, a reformulação (reframing) ou o foco nos recursos e nas forças.

O manual se organiza em quatro fases terapêuticas [27]: “(a) construção de uma compreensão comum da função dos sintomas apresentados e dos padrões de comunicação que estimulam o surgimento e a manutenção desses sintomas; (b) experimentação de mudanças: prescrição do sintoma, intenção paradoxal, exploração dos sistemas de medo social, externalização, desconstrução de sistemas de crenças compartilhados, encenação de interações socialmente ansiosas; (c) prevenção de recaída; e (d) renovação e consolidação” (p. 4). A terapia ocorreu principalmente em sessões individuais, algumas com pessoas próximas (por exemplo, família, parceiro ou parceira, amizades próximas) “com o objetivo de (re)estabelecer uma compreensão focada em soluções e recursos dos processos interacionais dentro dos sistemas sociais afetados”, e em uma sessão especial ampliada de terapia de grupo [36,37].

O manual foi elaborado para 26 sessões de terapia. As sessões duravam em geral de 60 a 120 minutos, e a sessão de terapia de grupo durou 180 minutos.

Sessão de terapia de grupo. De acordo com o manual de terapia, uma sessão de terapia de grupo de três horas reuniu uma única vez a pessoa responsável pela supervisão, seis pessoas atendidas e quem as atendeu. A primeira parte consistiu em se conhecer e na técnica do aquário (fishbowl), em que pacientes e terapeutas conversam sobre suas experiências e seus desejos para a continuação da terapia. A segunda parte foi essencialmente a técnica do coro falado (p. 292-294) [29], em que os sistemas de crenças das pessoas atendidas são cantados pelo grupo até que a pessoa comece a mostrar reações modificadas. As frases recém-criadas são transformadas em novas partes corais. As pessoas participantes que contribuíram para essa categoria descreveram experiências em que percebiam semelhanças compartilhadas com outras pessoas e diferenças das quais tomavam consciência. As pessoas atendidas perceberam essas semelhanças compartilhadas como um alívio.

Uma descrição detalhada do manual de terapia sistêmica do estudo pode ser encontrada em Hunger, Schweitzer e Hilzinger [38].

Critérios de inclusão e exclusão e recrutamento

Usamos uma amostragem por critérios [39], selecionando pessoas que haviam participado do ECR [27]. Os critérios de inclusão exigiam (1) ter concluído uma terapia sistêmica do transtorno de ansiedade social (SOPHO CBT/ST) e (2) concordar em participar do estudo. Os critérios de exclusão correspondiam ao não cumprimento dos critérios de inclusão.

A participação neste estudo era opcional. Em nosso ambulatório do Hospital Universitário de Heidelberg, perguntamos a todas as pessoas terapeutas do ECR (n = 7) e às pessoas atendidas correspondentes, alguns meses após o fim do tratamento, se cada dupla aceitava participar. Cada terapeuta recebeu individualmente, por e-mail ou por telefone, um convite para participar do estudo. Quando uma pessoa terapeuta concordava, contatávamos em um segundo momento, por e-mail, as pessoas atendidas correspondentes. Enviamos às pessoas atendidas e às pessoas terapeutas uma ficha informativa com os contatos das pessoas que assinam em primeiro e em último lugar, além de informações sobre o objetivo do estudo, as questões de pesquisa e o formato da entrevista. Embora a pessoa que assina em primeiro lugar fosse conhecida de todas as pessoas participantes, as entrevistas foram conduzidas por integrantes da equipe de pesquisa FONDECYT. As entrevistas ocorreram em salas que terapeutas e pessoas atendidas conheciam bem.

Participantes: as pessoas atendidas e quem as atendeu

Cinco de sete terapeutas demonstraram interesse em participar. Essa amostra homogênea consistiu em cinco casos de terapia sistêmica manualizada: cinco pessoas atendidas e quem as atendeu. Todas as pessoas atendidas tinham o transtorno de ansiedade social (TAS) como diagnóstico principal (SCID). Quatro das cinco pessoas atendidas tinham vários diagnósticos secundários (por exemplo, agorafobia, transtorno depressivo). As pessoas atendidas tinham entre 21 e 56 anos (média = 40, DP = 15,07): três mulheres e dois homens. A duração da terapia variou de 17 a 55 sessões (média = 26, DP = 14,59). Todas as pessoas atendidas concluíram a terapia com sucesso. As pessoas terapeutas tinham entre 29 e 63 anos (média = 45,8, DP = 13,88): quatro mulheres e um homem. Todas as pessoas terapeutas usaram o manual correspondente e fizeram a formação de três dias no manual. A Tabela 1 apresenta o sexo e a idade das pessoas atendidas e das pessoas terapeutas, organizados por dupla, o número de sessões e os intervalos entre o fim da terapia e as entrevistas. Todas as pessoas terapeutas tinham orientação sistêmica (duas com formação complementar em TCC), e todas tinham recebido formação segundo um manual de estudo. Uma em cada quatro horas de terapia era supervisionada. As pessoas terapeutas relataram de 3,5 a 38 anos de prática da psicoterapia (média = 11,8, DP = 13,14). Os intervalos entre o fim da terapia e as entrevistas foram de um mês e três semanas (52 dias) a um ano, quatro meses e pouco mais de uma semana (499 dias) (média = 8,7 meses, ou 264 dias). As diferenças se devem ao fato de que as terapias começaram em momentos diferentes, ao passo que as entrevistas ocorreram em um mesmo período.

Entrevistas

As entrevistas duraram de 36 a 82 minutos (média = 57,3 minutos, DP = 13,90 minutos). As entrevistas com as pessoas atendidas (média = 63,8 minutos, DP = 15,93 minutos) duraram em média mais do que as entrevistas com as pessoas terapeutas (média = 50,8 minutos, DP = 8,7 minutos). As gravações de áudio foram então transcritas e submetidas a análise qualitativa.

Procedimento de análise

Foi usada uma abordagem qualitativa para caracterizar os momentos significativos em psicoterapia sistêmica, seguindo a ideia de que pesquisar pequenas unidades de um processo psicoterapêutico lança luz sobre os processos de mudança [12]. O procedimento metodológico tem duas partes: a coleta e a análise dos dados. Elas são apresentadas separadamente porque ocorrem em contextos diferentes e usam métodos de avaliação diferentes.

A coleta de dados faz parte do projeto de pesquisa chileno “Experiências de sucesso e de fracasso em psicoterapia — construção de um modelo abrangente e multidimensional da psicoterapia” (projeto FONDECYT n.º 1141179) [40]. O objetivo desse projeto era gerar um modelo conceitual multidimensional dos aspectos bem-sucedidos e malsucedidos de um processo psicoterapêutico, com base na experiência subjetiva de um conjunto variado de pessoas atendidas e de quem as atendeu. O instrumento de coleta consistiu em entrevistas semiestruturadas baseadas em um roteiro semiestruturado. Seguimos várias etapas, brevemente descritas a seguir. (1) Tradução do espanhol para o alemão dos roteiros de entrevista (um para as pessoas atendidas e outro para as pessoas terapeutas) e da árvore de códigos FONDECYT. Uma pessoa bilíngue da equipe traduziu os roteiros para o alemão, e duas pessoas da equipe alemã verificaram cuidadosamente sua adaptação cultural. Os roteiros se concentram na experiência de terapeutas e pessoas atendidas com o processo terapêutico. A instrução de abertura para as pessoas atendidas é: “Fale-me da sua experiência durante o seu tratamento psicoterapêutico. Gostaria de recolher suas impressões gerais, o que vier à mente.” A pergunta para as pessoas terapeutas é: “Gostaria de perguntar sobre o processo terapêutico com a pessoa que você atendeu. Como foi essa experiência para você?” Os dois roteiros [41] tratavam de seis temas: (a) diagnóstico e noções de doença (por exemplo, “O que motivou o seu pedido de ajuda?”); (b) expectativas em relação à terapia (por exemplo, “De que maneira você achava que a terapia poderia ajudar?”); (c) relação terapêutica (por exemplo, “Como você se sentia com ele/ela?”); (d) momentos e intervenções significativos (por exemplo, “Houve algum momento que você viu como significativo?”); (e) resultados (por exemplo, “Como você avalia o processo terapêutico?”); (f) processo de encerramento (por exemplo, “Como a terapia chegou ao fim?”). Ao longo da entrevista, tanto a pessoa atendida quanto a pessoa terapeuta eram incentivadas a compartilhar tudo o que lhes parecera relevante para si ou para o processo de mudança e a descrever eventos específicos ocorridos durante a terapia como exemplos de suas reflexões. (2) Seleção da amostra entre as pessoas que participaram do ECR [27], segundo uma amostragem por critérios [39] e atendendo aos critérios de homogeneidade. (3) Realização das entrevistas por duas pessoas da equipe signatária, separadamente com a pessoa atendida e com a pessoa terapeuta. (4) Verificação da credibilidade e da epistemologia: ao fim da entrevista, perguntava-se às pessoas atendidas e às pessoas terapeutas se queriam acrescentar alguma informação (“Gostaria de acrescentar algo de que ainda não falamos?”). (5) Codificação das unidades de sentido nas transcrições das entrevistas segundo os princípios da teoria fundamentada [42], com base na árvore de códigos (combinação de codificação dedutiva e indutiva). Os dados deste estudo enriquecem o FONDECYT e contribuem para a saturação teórica. As 12 categorias principais da árvore de códigos são: (a) avaliação global da psicoterapia, (b) caracterização do encontro terapêutico, (c) contexto da terapia, (d) descritores da progressão da terapia, (e) formas de trabalho terapêutico na psicoterapia passada ou atual, (f) início da psicoterapia, (g) motivação e expectativas em relação à psicoterapia, descrição do problema, (h) percepção de outros tratamentos, (i) impressões da psicoterapia, (j) resultados da psicoterapia, (k) eventos que levaram à psicoterapia atual e (l) experiências da pessoa terapeuta relacionadas às suas ações terapêuticas. (6) Garantia da confiabilidade entre avaliadores: a análise dos dados foi feita em duplas alternadas, sob a orientação detalhada de uma pessoa da equipe FONDECYT. Após cada etapa da análise, os resultados eram discutidos em grupo.

A análise dos dados refere-se exclusivamente aos trechos das entrevistas que receberam, na primeira parte, o código “momento significativo”. Esse subcódigo faz parte da categoria principal (d), descritores da progressão da terapia. A análise visa caracterizar e descrever os momentos significativos. Seguimos várias etapas, brevemente descritas a seguir. (1) Extração, das transcrições, de todos os trechos codificados como “momento significativo”. (2) Estruturação das semelhanças e diferenças entre os códigos extraídos segundo um tipo específico de análise de conteúdo: o método de comparação temática de Meuser e Nagel [43,44], que segue os princípios da codificação indutiva. A intenção é identificar semelhanças e diferenças (“semelhanças interindividuais”). O sistema de categorias resultante responde à nossa questão de pesquisa. (3) Garantia da confiabilidade entre avaliadores: duas pessoas da equipe realizaram cada etapa da avaliação de forma independente e depois confrontaram os resultados. Essa dupla discutiu em seguida, de modo crítico, os resultados com outras duas pessoas da equipe.

O ATLAS.ti (https://atlasti.com) foi usado para gerenciar a análise qualitativa. Quanto ao relato, seguimos os padrões para a comunicação de pesquisas qualitativas propostos por O’Brien et al. [45].

Aprovação do comitê de ética

O SOPHO CBT/ST foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Heidelberg (S-190/2014) e registrado na Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (ClinicalTrials.gov): #NCT02360033. O estudo segue os princípios da Declaração de Helsinque. Antes do início da entrevista, um termo de consentimento foi discutido com cada pessoa participante. Cada uma deu consentimento por escrito à inclusão do material que lhe dizia respeito, reconhecendo que não poderia ser identificada por meio do artigo e que esse material estava totalmente anonimizado. Os pontos essenciais tratavam da confidencialidade da entrevista, da gravação com um aparelho de áudio, do uso e do armazenamento dos dados, da possibilidade de se retirar a qualquer momento sem precisar dar justificativas e dos contatos para dúvidas.

Reflexividade da equipe de pesquisa

O estudo envolveu a cooperação entre equipes de pesquisa chilena e alemã. Seus integrantes compartilhavam o interesse pela pesquisa de processo e, em especial, pela exploração de momentos significativos. A equipe chilena tinha experiência na tradição da pesquisa de processo e nos métodos qualitativos, sobretudo a partir de muitos anos de pesquisa do grupo de estudo Psicoterapia e Mudança, coordenado por Mariane Krause desde 2002 e transformado em linha de pesquisa do MIDAP (midap.org) desde 2015. A equipe alemã havia participado em parte do ECR e se interessava por um estudo qualitativo de seguimento. A coleta de dados ocorreu na Alemanha. Seis pessoas participaram da produção e da análise dos dados: MF, do Chile, com atuação em pesquisa em psicoterapia, longa experiência clínica e orientação psicoterapêutica construtivista; RH, com doutorado em andamento e prática clínica na Alemanha, de orientação sistêmica; além de EH e BH, na graduação em psicologia, e AB e MZ, no mestrado em psicologia clínica, quatro pessoas interessadas na metodologia qualitativa que participaram deste estudo como parte de sua formação. JD tinha formação terapêutica de orientação cognitivo-construtivista e experiência anterior de pesquisa com métodos qualitativos sobre o processo psicoterapêutico e os momentos significativos. Com sua experiência em momentos significativos, JD contribuiu para o estado da arte e para a discussão dos resultados.

Resultados

Os dados vieram das transcrições das entrevistas (N = 10). Após a avaliação qualitativa, identificamos 14 momentos significativos (códigos), distribuídos em três categorias (Tabela 2). Esses códigos foram organizados segundo suas semelhanças e depois agrupados em categorias. A apresentação dos resultados especifica cada categoria e cada momento significativo. Os números entre parênteses indicam a dupla de onde veio a fala.

Categoria 1: o encontro com outras pessoas atendidas na terapia de grupo

As falas das pessoas atendidas que se referem a encontros, observações ou percepções vividas na terapia de grupo estão reunidas na categoria “O encontro com outras pessoas atendidas na terapia de grupo”. As pessoas participantes que contribuíram para essa categoria descreveram experiências em que percebiam semelhanças compartilhadas com outras pessoas e diferenças das quais tinham consciência. Nos momentos significativos (1) a (3), as pessoas participantes perceberam as semelhanças compartilhadas como um alívio. Os momentos significativos (4) a (6) se referiam a diferenças percebidas na sessão de terapia de grupo.

(1) Ver-se refletido em outra pessoa atendida

Um paciente relatou um encontro, na terapia de grupo, com um paciente de idade parecida, que se parecia com ele. Algumas semanas depois, eles se reencontraram, identificaram outras semelhanças e compartilharam suas conquistas e seus progressos até então:

[…] aí cada um se apresentou e [um homem] sentou do meu lado e disse que eu podia ser irmão dele, porque o mesmo valia para ele. Algumas semanas depois, a gente se encontrou de novo em particular, conversou e achou muitos paralelos, inclusive as mesmas causas dessas fobias. […] Sim, exatamente, e ali a gente falou dos sucessos que tudo aquilo já tinha trazido, do que a gente já tinha tido coragem de fazer, do que tinha melhorado e, sim, foi bem interessante naquela hora. (P1)

(2) “Estamos todos no mesmo barco”

Uma situação vivida em uma sessão de terapia de grupo foi significativa para outra paciente. Ela descreveu um momento em que os outros cantaram a frase dela.

A sessão de terapia de grupo como um todo me marcou. Ajuda muito. […] Aí uma pessoa do grupo veio até mim. Ela me imitou e reproduziu a minha reação. E depois veio outra, e mais outra. Aí a gente ficou quase mais forte do que o outro lado. E então veio o alívio. Não consigo descrever o que aconteceu naquele momento, mas foi um momento significativo. (P2)

(3) Perceber que os outros não notam os próprios processos internos

Uma terapeuta descreveu como sua paciente recebeu de outras pessoas atendidas o retorno de que parecia segura de si. A terapeuta compartilhava essa percepção. Na opinião dela, a vantagem da sessão de terapia de grupo era que as pessoas presentes sabiam que todas as pessoas atendidas sofriam de ansiedade social e podiam, portanto, dizer: “Ei, a gente nem percebe que você está ansiosa.” Fora dali, a paciente escondia sua ansiedade social e não podia receber nenhum retorno. Foi então que a terapeuta compreendeu pela primeira vez o quanto a paciente ficava ansiosa em muitas situações:

Sim, foi só então que ela realmente percebeu […] Não sei se ela se sentiu segura de si, mas no começo foi um “uau, ninguém vê”. Acima de tudo, foi um alívio. (T5)

(4) O sucesso dos outros desperta a esperança no próprio progresso

Uma paciente relatou que ficou mais positiva depois da sessão de terapia de grupo e passou a ter esperança de se sentir melhor também. Ela tinha a impressão de que outras pessoas atendidas, que já tinham feito mais horas de terapia, lidavam melhor com a ansiedade social:

Foi mesmo assim, deu um pequeno estalo em mim, porque percebi que isso acontece com muito mais frequência do que a gente imagina […], a gente não está sozinha com isso, outras pessoas também são assim, mesmo que seja diferente, mas de algum jeito todas têm os mesmos pensamentos irracionais, e não importa de que meio social a gente vem ou que idade tem, em princípio isso pode afetar qualquer pessoa, sim. […] Mas foi com certeza algo em que pensei: “Então não é possível que todo mundo esteja errado, parece que [a terapia] ajuda um pouco.” (P3)

(5) Perceber que o próprio sofrimento é menor que o dos outros

O encontro com outras pessoas atendidas marcou uma paciente, pois ela constatou que estava muito menos sobrecarregada do que as outras. Ela descreveu seu entusiasmo ao perceber que tinha uma fobia social bastante inofensiva em comparação com a dos outros. Embora não gostasse muito desse tipo de enquadre de grupo, achou-o extremamente útil:

E não lembro exatamente do que se tratava, mas eu sentia que “Meu Deus, estou ficando vermelha”, e os outros disseram “não, de jeito nenhum”. E eu pensei “Tá, estranho. Não consigo acreditar.” E comigo era a mesma coisa, ao contrário. Pessoas que diziam “Meu Deus, achei que ia morrer”, e eu não tinha percebido nada. E é esse tipo de retorno que é realmente importante para mim. Ninguém percebe que a gente está agitada. Achei isso muito bom. (P5)

(6) Perceber que as intervenções em grupo podem ativar coisas diferentes em pessoas atendidas diferentes

Uma terapeuta caracterizou o resultado de uma sessão de terapia de grupo como um momento significativo. Ela havia proposto a mesma intervenção a três pessoas atendidas com o mesmo diagnóstico. Uma delas viveu em seguida uma mudança radical. Para ele, a intervenção foi tão marcante que decidiu, na noite seguinte à sessão de terapia, interromper os estudos, que havia começado por causa do pai:

[…] achei impressionante: é a mesma intervenção para três pessoas com o mesmo diagnóstico. Duas pessoas continuam fazendo tudo como antes. […] Ele realmente fez uma ruptura. (T4)

O paciente dela descreve um momento significativo na mesma sessão de terapia de grupo. Seu relato mostra claramente como olhar para um cartão ilustrado revelou mudanças profundas.

Foi há um ano, pouco antes do Natal. […] A imagem negativa, principalmente, desencadeou tanta coisa, e aí houve uma verdadeira reviravolta. […] Ficou claro para mim que eu me escondo e que não me mostro. Nem para mim mesmo. Para mim, foi a ideia, na terapia de grupo, de dar um passo para sair de trás da árvore. Depois, nosso combinado até a sessão seguinte era dar um passo à frente da árvore. […] Então mostrei pela primeira vez o outro lado do meu rosto. Para mim. Para os meus pais. E aí decidi o que já devia ter sido feito havia muito tempo. […] À noite eu estava transtornado, chorei muito, como quase nunca antes. […] Olhei no espelho e comecei a chorar. Porque reconheci o quanto estou mal. (P4)

Categoria 2: a orientação da pessoa terapeuta para os recursos

Esta categoria reúne falas de pessoas atendidas e de terapeutas que se referem a uma atitude de orientação para os recursos da parte da pessoa terapeuta. Os momentos significativos (7) a (10) são falas que as pessoas terapeutas dirigiram à pessoa que atendiam. Os momentos significativos (11) e (12) foram vividos durante um exercício orientado para os recursos.

(7) Um elogio inusitado provoca uma liberação emocional

Um paciente contou sobre o elogio que recebeu da terapeuta na primeira sessão de terapia, que ele considerou significativo para o restante da terapia. A terapeuta quis saber muito sobre a família e os filhos dele e depois lhe disse que achava que ele era um bom pai. Isso aumentou sua autoconfiança e o deixou contente. Ao mesmo tempo, ele sentiu vergonha, e aquilo foi de início desagradável para ele. Um elogio desse tipo era incomum para ele. A partir daí, deixou de ser desagradável. Ele destacou que achava muito importante que ela tivesse conseguido afastar a vergonha dele.

Caí no choro quando ela me elogiou tanto no fim dessa sessão, porque era muito incomum para mim. Foi reconfortante, mas muito emocionante. […] Por um lado, foi bom […] o sentimento de orgulho […] e, por outro lado, foi uma sensação desconfortável. (P1)

(8) Exercer a força de vontade durante um exercício

Um paciente viveu um momento significativo na sessão de terapia em que ensaiou um discurso para o trabalho diante da terapeuta e de duas pessoas estagiárias. O paciente, um executivo de alto escalão com muito contato com a clientela, teve de exercer a força de vontade durante o exercício:

Houve outro momento assim […] e aquilo me exigiu muita força de vontade, embora fosse só um discurso diante da minha terapeuta e de duas pessoas estagiárias […] me colocou em cima de uma cadeira e me fez fazer aquilo. (P1)

A terapeuta dele se lembrava do mesmo momento. Ela também achou significativo que o paciente tivesse superado a ansiedade e recebido um retorno positivo.

Eu tinha a impressão de que ele conseguiria, o que ele fez estava bom, ele não gaguejou, conseguiu se expressar e sustentar a tensão. Esse retorno foi algo extremamente valioso para ele. […] Ele estava preparado, estava mentalmente preparado para isso […] e teve coragem de subir em um pódio no fim do exercício. (T1)

(9) Sentir a confiança da pessoa terapeuta e decidir-se a fazer algo

O paciente e sua terapeuta conversaram sobre o trajeto que o paciente queria fazer de carro para sair de férias. A questão era se ele passaria por uma serra ou por um túnel. Sentir a confiança da terapeuta foi tão importante para o paciente que ele se decidiu a atravessar um túnel, um ato muito assustador para ele:

E aí ela disse: “Você passa pelo túnel. Você consegue. Não precisa se preocupar com nada”, e aí eu passei pelo túnel. Na ida com um leve frio na barriga, e na volta já não era tão difícil. Ninguém quer ficar preso ou sofrer um acidente dentro de um túnel. O que a minha terapeuta disse foi muito importante. Simplesmente a confiança […] simplesmente com a plena convicção e a certeza de que eu consigo. Isso fortaleceu minha autoconfiança, me desafiou, tipo “Agora vou mostrar para ela que eu consigo”. E aí a primeira pergunta foi: “E aí, passamos pelo túnel?” E eu respondi: “Sim, claro, você não confia em mim?” (P1)

(10) Perceber a alegria da pessoa terapeuta e alegrar-se também com algo

Uma paciente explicou que é difícil definir um momento significativo. Muitas vezes ela só tomava consciência do significado de algumas sessões depois. Ela descreveu como importantes a alegria compartilhada e a confiança da terapeuta.

Às vezes eu achava que a sessão inteira era significativa, e não só um momento. […] Às vezes, mais tarde, na semana seguinte, uma frase ou um tema voltava à minha cabeça. O efeito posterior, ou o processo. Logo depois da sessão, eu não saberia dizer qual tinha sido exatamente o momento. […] O que foi significativo foi a alegria dela, que eu nunca tinha vivido antes vinda de outras pessoas. E a atenção. Isso já fazia muito. Eu era levada a sério. […] Uma vez ela me incentivou a fazer um curso. Eu fiz o curso. Ela ficou tão contente, e então eu consegui internalizar a alegria. Consigo me alegrar com os sucessos que eu mesma criei. Sim, exatamente, acho que isso foi significativo. Antes, eu ainda tinha vozes na cabeça que diziam: você não tem direito de fazer isso, ou você não vale a pena. Com a alegria dela, consegui desligar esses pensamentos. (P2)

(11) Ver os próprios recursos em um desenho

Ver de relance os próprios recursos em um desenho foi significativo para outro paciente. Ele e a terapeuta desenharam uma figura masculina e escreveram ao lado todos os recursos dele:

Sim, uma vez a gente fez uma espécie de bonequinho onde tudo isso estava escrito, o que eu conquistei na vida. […] que eu sempre tenho de ter isso em mente quando voltar a duvidar de mim. Esse bonequinho está ali só para me lembrar. Ela me deu no fim e eu coloquei na minha mesa, para ele continuar me lembrando. (P1)

(12) Terapeuta: reconhecer a mudança positiva na autoimagem da pessoa atendida

Uma terapeuta considerou um momento significativo a mudança de perspectiva de um paciente enquanto ele visualizava os próprios recursos. Durante a intervenção, ele pôde ver o que já tinha conquistado na vida. Isso lhe permitiu olhar para si com benevolência:

Eu realmente senti que alguma coisa estava acontecendo ali. Foi com esse bonequinho. Mesmo que tenha sido mais um processo cognitivo. Eu tinha a impressão de que ele conseguia perceber os recursos que tinha […]. Aconteceu uma mudança radical. Não sei dizer por quê. Foi um movimento. […] Houve uma mudança de perspectiva. Talvez seja algo de que ele passou a ter um pouco de orgulho. […] Foi um desses momentos em que ele conseguiu dizer: “Na verdade, estou indo muito bem.” (T1)

Categoria 3: reconhecer-se em um diagnóstico ou em um padrão de comportamento

Esta categoria reúne duas descrições em que a paciente se reconheceu no diagnóstico de ansiedade social e em padrões de comportamento descritos pela terapeuta.

(13) Reconhecer-se em um diagnóstico

Reconhecer-se em um diagnóstico foi significativo para uma paciente. No início do processo terapêutico, a paciente viveu alguns “momentos de estalo” durante as entrevistas diagnósticas. Mais tarde, eles se repetiram. Ao ver por si mesma as conexões, ela conseguiu agir de outro modo.

Logo no começo […] os momentos de estalo […] me marcaram tanto, quando percebi: eu me encaixo aí! É exatamente o meu problema! E deu certo quando experimentei coisas, e esses foram os momentos de estalo. E a minha terapeuta ofereceu exatamente as ideias certas de solução. Foi ótimo. […] Então, primeiro nessas entrevistas […]. Muitas vezes eu me reencontrei. E ao estruturar, dividir as coisas em áreas e identificar: quais são os meus sintomas? E quais são as razões? Foram verdadeiros momentos de estalo, porque pensei: nossa, nunca imaginei que isso estivesse ligado a um medo assim. E que isso já tinha começado na minha infância. […] No momento em que entendo o contexto, já mudei alguma coisa. (P5)

(14) Reconhecer os próprios padrões

Uma terapeuta considerou significativo identificar padrões em conjunto. Ela descreveu uma intervenção sistêmica chamada “balanço problema-solução” (Problem-Solution Balance), ver [28,46]. Nesse esquema de quatro campos, podem-se examinar os possíveis sentimentos internos de ambivalência da pessoa atendida entre mudar e permanecer igual. Ela usou a intervenção para construir uma compreensão de como o comportamento da paciente no trabalho e na relação amorosa podia estar ligado à ansiedade social.

Acho que a verdadeira virada da terapia foi quando fiz uma intervenção, porque […] uma coisa não se encaixava. A hipótese era que ela acumulava raiva no trabalho e “descarregava” em casa. Mas depois a coisa se agravou durante as férias, e isso não se encaixava. Tive a ideia de que o problema talvez fosse ela decidir algo por si mesma ou ter de fazer o que os outros pedem. […] Depois de fazer alguns experimentos durante as férias, ela percebeu que tinha influência sobre si mesma. (P5)

Discussão

O objetivo deste estudo foi caracterizar e descrever os momentos significativos no contexto da psicoterapia sistêmica, do ponto de vista das pessoas atendidas e de quem as atendeu, após o fim da terapia. Um número variável de temas foi codificado nas transcrições das entrevistas. Enquanto seis temas foram codificados em um processo terapêutico (Terapia 1), em outros dois processos terapêuticos (Terapias 3 e 4) um único momento foi codificado como significativo. Na Terapia 3, apenas a paciente formulou um momento significativo, (4) “O sucesso dos outros desperta a esperança no próprio progresso” (P3). E na Terapia 4, P4 e T4 formularam exclusivamente um momento coincidente, (6) “As intervenções em grupo podem ativar coisas diferentes em pessoas atendidas diferentes” [T4/P4]. Essa constatação, de que os momentos significativos da terapia não são necessariamente captados, também é relatada na literatura de pesquisa [15].

Uma das conclusões deste trabalho é que os momentos significativos relatados estão sistematicamente ligados à contribuição das pessoas terapeutas e a atitudes, técnicas ou enquadres específicos, tanto do ponto de vista das pessoas atendidas quanto do das pessoas terapeutas. Pode-se afirmar que foram a oferta de uma sessão de terapia de grupo e a atitude orientada para os recursos das pessoas terapeutas que pessoas atendidas e terapeutas viram depois como uma experiência particularmente significativa. Os resultados mostram vínculos coerentes com estudos existentes, por exemplo o relato sobre uma paciente que considerou importante o retorno verbal do grupo sobre o seu rubor [47]. A aceitação da própria experiência, cuja relevância fica clara [47,48], não foi abordada explicitamente, mas levantamos a hipótese de que a experiência de receber o retorno do grupo ressoa com nossos resultados.

Curiosamente, no caso da Categoria 1, “O encontro com outras pessoas atendidas na terapia de grupo”, não são, com uma exceção, as crenças desconstruídas que a pessoa terapeuta de referência trabalhou com cada pessoa atendida, mas o próprio enquadre que dá origem aos momentos significativos. Nas falas das pessoas atendidas e das pessoas terapeutas, fica claro que as sessões de grupo tornaram possíveis experiências especiais. Estudos sobre a terapia cognitivo-comportamental mostraram que a exposição a estressores é eficaz, e levantamos a hipótese de que o enquadre de grupo pode ter sido uma forma de exposição, sobretudo para pessoas que sofrem de ansiedade social. O contexto de grupo é, em si mesmo, muito desafiador para quem sofre de transtorno de ansiedade social, porque a ansiedade se manifesta na presença de outras pessoas. Não surpreende, portanto, que o contexto de grupo tenha aqui um papel, já que a ansiedade social é vivida com os outros ou em grupo. Os momentos significativos parecem ligados a mudanças na autoimagem e na autoestima das pessoas atendidas, que lhes permitem superar a paralisia muitas vezes vivida na ansiedade social. Uma de nossas hipóteses é que o olhar modificado sobre si mesmas, tornado possível pela sessão de terapia de grupo, também poderia ter sido tornado possível pela preparação das sessões de terapia de grupo. As pessoas terapeutas incentivaram as pessoas atendidas a participar da sessão de terapia de grupo e também estavam presentes. Isso pode ter dado segurança e confiança às pessoas atendidas. Essas mudanças parecem ligadas não apenas à maneira como o grupo as vê, mas também à maneira como as pessoas terapeutas as veem.

As descrições dos encontros lembram a concepção de Mead sobre o desenvolvimento do self [49]. Segundo essa teoria do desenvolvimento da identidade, os indivíduos comparam continuamente as ideias que os outros têm sobre eles com as próprias ideias sobre si mesmos e, assim, desenvolvem a sua identidade. Um aspecto interessante aqui é que não se trata de uma comparação com qualquer pessoa, mas justamente com outras pessoas que carregam dificuldades semelhantes. Um traço comum das falas dessa categoria é que todas as pessoas atendidas e as duas terapeutas situaram a dificuldade das pessoas atendidas em relação à dos outros e deram a essa relação uma conotação positiva.

No caso da Categoria 2, “A orientação para os recursos”, a atitude terapêutica correspondente pode ser vista como o aspecto comum das falas. A maioria das falas são retornos espontâneos, benevolentes e otimistas da pessoa terapeuta, que não foram planejados, mas podem ser relacionados à atitude básica de quem pratica a terapia sistêmica. Nesta categoria, (11) “Ver os próprios recursos em um desenho” e (12) “Reconhecer a mudança positiva na autoimagem da pessoa atendida” são também dois momentos significativos explicitamente nomeados em relação a uma técnica orientada para os recursos. Segundo o estado atual da pesquisa, a orientação para os recursos e a sua ativação são consideradas um dos efeitos mais importantes da psicoterapia, em diferentes transtornos e escolas terapêuticas [50]. Assim, estudar os momentos significativos no contexto da orientação para os recursos amplia nossa compreensão do mecanismo de mudança que os sustenta.

À primeira vista, a Categoria 3 difere das outras duas pelo número e pelo conteúdo dos momentos. No entanto, mostra-se a seguir que os dois momentos atribuídos a essa categoria podem ser vistos como estreitamente ligados a outros momentos significativos. “Reconhecer-se em um diagnóstico” (P5) serve para codificar uma fala em que a cliente descreve o alívio de ver que sua dificuldade tem um nome e um diagnóstico, e que muitas outras pessoas sofrem de transtornos de ansiedade social. Isso se assemelha aos momentos significativos [1] “Ver-se refletido em outra pessoa atendida” (P1) e [2] “Estamos todos no mesmo barco” (P2). Na sessão de terapia de grupo, P1 e P2 se relacionam com outras pessoas atendidas e assim se percebem como parte de um grupo, ao passo que P5, no enquadre da terapia individual, se relaciona de modo indireto e teórico com todas as pessoas que sofrem de ansiedade social. A cliente se sente parte de um grupo quando fica sabendo que existe um diagnóstico para a sua condição, além de vários tipos de terapia. Segundo um modelo explicativo psicodinâmico, esse aspecto compartilhado poderia ser interpretado como sinal de que um sentimento de pertencimento social satisfez uma necessidade humana genuína de pertencimento social. Para pessoas que sofrem de ansiedade social, isso poderia, por sua vez, ser particularmente significativo, já que seu sofrimento se evidencia sobretudo na interação com outras pessoas e torna difícil sentir-se socialmente pertencente. O momento significativo lembrado “Reconhecer-se em um diagnóstico” (P5) também chama a atenção por ter sido vivido no contexto da terapia sistêmica, que tradicionalmente não se organiza em torno de um transtorno específico nem faz diagnósticos. Na comunidade alemã de terapia sistêmica, há muitos anos se debate intensamente se a terapia sistêmica deve se voltar para transtornos específicos, já que isso afetaria o reconhecimento do método pela legislação da seguridade social [51]. Trata-se aqui de um caso especial, pois as sessões de terapia sistêmica foram precedidas por um processo diagnóstico complexo baseado na Entrevista Clínica Estruturada para o DSM [27,52].

O momento “Reconhecer os próprios padrões” (T5), descrito por uma terapeuta, remonta a uma intervenção que envolvia os padrões da paciente e, ao mesmo tempo, uma reformulação positiva do “problema”. A reformulação é uma intervenção sistêmica típica, que busca o lado bom de uma situação ruim e é orientada para os recursos. O relato sobre T5 difere dos momentos da Categoria 2 por se concentrar, na entrevista, mais na descrição do “problema” do que na “solução”. Os momentos da Categoria 2 implicam necessariamente, em termos teóricos, que as intervenções orientadas para os recursos ocorreram por causa de um “problema”, com a diferença de que esse “problema” não estava em primeiro plano nas entrevistas, nem talvez nas sessões de terapia.

Se olharmos para os momentos significativos identificados pela pessoa atendida e pela pessoa terapeuta correspondente, temos a impressão de que duas duplas descreviam a mesma situação. Dois meses após o fim da terapia, P4 e T4 descrevem o resultado de uma sessão de terapia de grupo na qual um paciente “sai de trás da árvore”, de acordo com o cartão ilustrado escolhido, e toma decisões radicais sobre a própria vida. P1 e T1 relataram até a mesma situação um ano inteiro após o fim da terapia. No role-play, o paciente fazia um discurso que deveria proferir em breve diante de um grande público. O retorno encorajador da terapeuta chegou a levá-lo a subir em um pódio na terceira tentativa. De modo significativo, os dois mencionam as palavras de apoio da terapeuta. Isso sugere que os momentos significativos podem ser bem captados pelo método de entrevista utilizado, porque, como mostra esse exemplo, pacientes e terapeutas não descrevem momentos quaisquer, mas aspectos cuidadosamente selecionados e às vezes idênticos. Com base em estudos correspondentes, Altimir et al. [53] resumem que “a coincidência entre participantes quanto a eventos exatos em sessão é baixa”. Nossa hipótese é que P1 e P4 podem ter lembrado os mesmos momentos porque ambos os momentos foram experimentados na imaginação durante a situação terapêutica e depois efetivamente realizados pelos dois pacientes fora da situação terapêutica: P1 de fato fez o discurso ensaiado diante de um público, e P4 decidiu se afirmar e assumir que abandonaria os estudos. Isso distingue esses dois momentos dos demais, que não se referem a ações concretas, com exceção de outro momento expresso por P1. Depois de sentir a confiança da terapeuta, P1 [9] de fato atravessou um túnel de carro. Os momentos restantes parecem menos concretos e mais abstratos. São necessárias mais pesquisas para avançar nessas hipóteses. Questões interessantes seriam saber se os momentos coincidentes já tinham sido abordados na terapia, ou se as respostas teriam coincidido caso a entrevista tivesse ocorrido em outro momento.

Um último resultado é um ponto comum essencial dos 14 momentos significativos: o fato de que pacientes e terapeutas descreveram pessoas atendidas que se tornaram capazes de lançar outro olhar sobre si mesmas. “A maneira como eu me vejo muda” é mais ou menos um aspecto central e quase uma reformulação no sentido da teoria sistêmica. Isso lembra Heatherington et al. [1], que comentaram: “Por exemplo, na terapia familiar, um princípio de mudança poderia ser ajudar as pessoas atendidas a alcançar uma perspectiva nova e mais construtiva sobre seus conflitos interpessoais, com diferentes abordagens usando diversas estratégias […].” (p. 352). A partir deste estudo, é possível afirmar que um princípio importante também poderia ser ajudar as pessoas atendidas a alcançar uma perspectiva nova e mais construtiva sobre si mesmas.

O manual descreve numerosos métodos sistêmicos ligados a mudanças de perspectiva, como as entrevistas com genograma, as perguntas circulares ou o trabalho com sistemas internos [28]. Com base nas avaliações de adesão do ECR, que indicam que as pessoas terapeutas sistêmicas demonstraram com frequência adesão ao manual [27], pode-se supor que mudanças de perspectiva foram repetidamente oferecidas pelas pessoas terapeutas e, assim, praticadas. Nesse sentido, pode-se formular a hipótese de que a adoção de uma metaperspectiva tem importância particular nas abordagens terapêuticas sistêmicas. Isso precisa primeiro ser verificado em comparação com outras abordagens teóricas. Até onde sabemos, como este é um dos primeiros estudos sobre momentos significativos em processos de terapia sistêmica, ainda não é possível estabelecer vínculos com resultados de pesquisa comparáveis.

Implicações para a prática clínica

Heatherington et al. [1] afirmam que “a pesquisa sobre o processo de mudança tem relevância direta para a prática clínica”. Nossos resultados oferecem ideias e orientações para a prática clínica, especificamente para os enquadres de terapia sistêmica, mas não se trata de dar instruções sobre como provocar momentos significativos. Os momentos significativos podem ser alavancas potenciais da mudança terapêutica e, portanto, relevantes para a prática (p. 157) [21]. Para a prática clínica, poderia ser importante considerar o enquadre da terapia de grupo não apenas no contexto de internação, mas também no atendimento ambulatorial.

Implicações para pesquisas futuras

Estudos sobre eventos significativos em diferentes orientações terapêuticas mostraram repetidamente que a presença desses eventos está relacionada ao resultado sintomático. Esses estudos também mostraram temas comuns, como a tomada de consciência de sentimentos e pensamentos no contexto da relação terapêutica, a resolução de problemas, os momentos de insight e a mudança de comportamento [54–59]. Nosso estudo ajuda a compreender os eventos significativos no contexto da terapia sistêmica e mostra que esses aspectos também se encontram nessa forma de terapia. Como mostram os resultados, os momentos de insight e a mudança de comportamento parecem muito importantes para esse grupo de pessoas atendidas, assim como a possibilidade de se verem de outro modo graças ao olhar de quem as atendeu e do grupo, e de agir apesar da paralisia. Outro resultado interessante é que esses momentos também são vividos em um contexto de grupo, o que abre uma nova possibilidade de compreender os eventos significativos não apenas em uma díade, mas também em um grupo mais amplo, e de ver como esses eventos acontecem.

Também vale notar que os momentos significativos reconhecidos pelas pessoas atendidas e pelas pessoas terapeutas neste estudo parecem ocorrer no primeiro terço do processo psicoterapêutico. Em um caso, o momento significativo descrito ocorreu até mesmo na primeira sessão. Essa constatação é coerente com outros trabalhos, como o de Comninos e Grenyer [60], que sugerem que uma terapia bem-sucedida já pode ser reconhecida nas primeiras sessões.

Poderia ser revelador explorar o enquadre da sessão de terapia de grupo (encontrar outras pessoas atendidas e quem as atende) como parte da terapia (sistêmica), do ponto de vista da pesquisa sobre fatores de efeito: que fatores de efeito surgem desse enquadre excepcional? Nossa hipótese é que a sessão de terapia de grupo mobiliza os quatro fatores formulados por Grawe, Donati e Bernauer [61]: “ativação de recursos”, “clarificação motivacional”, “ativação do problema” e “domínio”. Jensen et al. (p. 306) [47] postulam que a aceitação pelo grupo é “considerada um importante fator terapêutico não específico na terapia de grupo (Yalom, 1975/1995)”. São necessárias mais pesquisas sobre os mecanismos de mudança.

Limitações e pontos fortes

Enquanto os estudos de processo tradicionais se concentram na perspectiva da pessoa atendida, consideramos um ponto forte ter registrado também a perspectiva da pessoa terapeuta. Como mostra o presente estudo, encontramos informações coerentes sobre os momentos significativos nas falas das pessoas atendidas e das pessoas terapeutas. Um elemento raro deste estudo é o grande intervalo entre as terapias e as entrevistas. O fato de termos feito as entrevistas de seguimento cerca de oito meses após o fim da terapia significa que a pessoa atendida pode ter uma perspectiva mais ampla sobre possíveis mudanças pessoais desencadeadas por essas atitudes e técnicas específicas naquele momento específico. Por fim, um resultado que, a nosso ver, merece comentário especial é a reflexividade da equipe de pesquisa. A combinação da experiência na tradição da pesquisa de processo, de um lado, e da experiência em terapia sistêmica e na condução de um estudo, de outro, possibilitou a realização do presente estudo.

Uma limitação metodológica, em relação ao estado atual da pesquisa, é a investigação dos momentos significativos “por um único canal”, a partir das transcrições das entrevistas. A pesquisa mostra que as emoções podem ser tornadas visíveis ou representadas por escrito, por exemplo por meio da análise da conversa, por exemplo [62]. No entanto, a importância da diferença entre uma transcrição e a palavra falada é muitas vezes negligenciada na pesquisa baseada em entrevistas. Ainda assim, não foram apenas as transcrições codificadas que formaram a base da nossa análise: ouvimos constantemente as gravações de áudio das entrevistas durante a análise dos dados. Ao codificar as transcrições, constatamos que era essencial conhecer e ouvir as gravações de áudio das entrevistas. Quem não havia participado da transcrição e da avaliação questionava repetidamente se certos momentos eram de fato significativos. Em retrospecto, concluímos que é essencial ouvir as gravações de áudio ao avaliar os dados. Alguns momentos podem não parecer significativos quando se lê uma descrição. Quando se ouvem as gravações de áudio, as pausas, as ênfases, as mudanças de velocidade da fala e de volume deixam claro que um momento incomum foi descrito, ver [62]. Mesmo sem usar um sistema de transcrição complexo, notamos que codificávamos momentos como significativos quando soavam como uma ideia espontânea e se distinguiam dos demais trechos por um tom mais alto, uma fala mais rápida e menos pausas.

Este estudo tem limitações, e seus resultados devem ser interpretados com cautela. Eles se baseiam em um pequeno número de pessoas atendidas e de terapeutas; mesmo assim, essas pessoas puderam fornecer dados qualitativos ricos, coerentes com resultados de pesquisas anteriores nesse campo [15,47,50,53]. Segundo Stiles [63], a questão da generalidade dos resultados, nesse tipo de estudo, é a da transferibilidade dos resultados, apresentada como uma compreensão alternativa da generalidade. Estudos futuros podem transferir o resultado de que os momentos significativos também poderiam estar ligados a encontros com outras pessoas participantes em psicoterapia de grupo para transtornos de ansiedade social. Para a pesquisa sobre momentos significativos, poderia ser útil focar não apenas no nível das pessoas participantes individualmente, mas também nos encontros entre elas, e possibilitar esses encontros em futuros delineamentos de estudo. Além disso, o procedimento de análise utilizado mostrou-se favorável e poderia ser transferido para estudos futuros.

O presente estudo pode ser complementado por abordagens observacionais. Os Indicadores Genéricos de Mudança (Generic Change Indicators, GCI) [64], por exemplo, envolvem a identificação de momentos de mudança por pessoas independentes encarregadas da observação, que os atribuem a um de 19 indicadores com base em sessões de terapia gravadas em vídeo. Outro exemplo é a Recordação Estruturada Breve (Brief Structured Recall, BSR) [65], que usa primeiro, em geral, o questionário Aspectos Úteis da Terapia (Helpful Aspects of Therapy, HAT) [66,67], preenchido pela pessoa atendida, para identificar eventos significativos. Enquanto essas sequências são assistidas nas gravações em vídeo com a pessoa atendida ou com a pessoa terapeuta, outros procedimentos, como descrições em resposta livre ou escalas de avaliação, podem ser usados.

Outro olhar sobre os dados seria dado por estudos sobre como os momentos significativos aparecem ao longo do tempo, de uma sessão de terapia a outra. Em um estudo de caso que dá sequência a este estudo, examina-se a evolução dos momentos significativos no decorrer da terapia.

Seria muito interessante replicar o estudo após o fim de terapias sistêmicas com famílias ou casais e examinar mais de perto as perspectivas da pessoa terapeuta e de vários membros da família ou dos dois membros do casal. Uma compreensão mais profunda do que pessoas atendidas e terapeutas vivem como significativo poderia tornar as ofertas terapêuticas ainda mais úteis no futuro e, em última instância, enriquecer a formação de psicoterapeutas.