Contexto

Décadas de pesquisa destacam a importância dos fatores familiares no surgimento e na manutenção do comportamento disruptivo na adolescência (por exemplo, [19, 28]). A força e a qualidade da relação entre pais e jovens podem funcionar como fator de risco ou de proteção para a delinquência na adolescência. Por exemplo, um apego parental frágil está associado a mais delinquência juvenil [17], ao passo que jovens que contam com uma parentalidade apoiadora, marcada por aceitação, afeto, confiança, comunicação aberta e ausência de hostilidade e rejeição, têm menor probabilidade de se envolver em condutas delinquentes [16]. A teoria dos sistemas familiares enfatiza a importância de ver e tratar a família como um todo, e não como mera soma de indivíduos ou como um conjunto de relações bidirecionais [9]. De uma perspectiva interacional, a referência [39] descreve o desenvolvimento da delinquência juvenil como um processo “recíproco e dinâmico” (p. 2594), no qual o apego familiar interage ao longo do tempo com o comportamento delinquente, prolongando-o ou contendo-o. Por exemplo, vínculos frágeis com a família ou com a escola podem abrir espaço para a delinquência, mas o envolvimento de jovens na delinquência também tende a enfraquecer ainda mais esses vínculos com o tempo [39].

A ampla literatura que relaciona o funcionamento familiar ao surgimento e à manutenção de problemas graves de comportamento levou ao desenvolvimento de várias intervenções terapêuticas familiares, e a terapia familiar é amplamente recomendada para tratar o comportamento disruptivo na adolescência (ver, por exemplo, [5, 22]). A terapia familiar funcional (FFT) é um desses tratamentos familiares. Desenvolvida pela pesquisa e pela prática terapêutica ao longo dos últimos 50 anos, ela visa especificamente o funcionamento familiar disfuncional para ajudar a reduzir o comportamento disruptivo de jovens [2, 33]. A família é o foco principal da intervenção, e o objetivo do tratamento é ajudar as famílias a modificar seu funcionamento, reduzindo fatores de risco intrafamiliares e promovendo fatores de proteção, o que também atenua os efeitos de possíveis fatores de risco no ambiente do jovem e da família [1]. A longo prazo, a FFT busca fortalecer a capacidade dos pais de apoiar com sucesso os filhos adolescentes na transição para a vida adulta, e criar um ambiente familiar em que jovens percebam a família como relevante e apoiadora durante essa transição [2]. O tratamento se desenvolve em cinco fases: engajamento, motivação, avaliação relacional, mudança de comportamento e generalização. Essas fases contêm elementos de intervenção que devem produzir um efeito em cascata, contribuindo, ao final, para um efeito terapêutico conjunto. Diversos aspectos do funcionamento familiar são trabalhados nas diferentes fases: a negatividade e o conflito familiares são abordados com práticas terapêuticas específicas já na fase de engajamento (por exemplo, técnicas de foco na mudança e de mudança de significado [change-focus e change-meaning]; [2] p. 92–111), pois se espera que esses fatores familiares dificultem tanto a permanência das famílias no tratamento quanto o sucesso posterior do tratamento. Nas etapas seguintes, a intervenção também busca melhorar as interações familiares por meio do treino de habilidades pertinentes (por exemplo, comunicação eficaz, resolução de problemas e negociação; [2] p. 137–150).

Quanto à base de evidências sobre a efetividade da FFT e sua disseminação (isto é, sua implementação em diferentes contextos reais de serviço), os achados de pesquisa dos últimos anos formam um quadro misto. A equipe que desenvolveu a FFT aponta pesquisas de disseminação indicando que a FFT pode ser implementada em serviços comunitários que variam quanto aos motivos de encaminhamento (por exemplo, delinquência) ou às fontes de encaminhamento (por exemplo, proteção à infância e saúde mental; [33] p. 547–548). No entanto, numa atualização recente da base de evidências sobre intervenções para problemas de comportamento disruptivo na adolescência, a referência [22] classificou a FFT no grupo de intervenções com o nível mais alto de evidência (isto é, bem estabelecidas) para jovens com envolvimento na justiça juvenil. Para jovens sem envolvimento com a justiça juvenil, nenhuma intervenção foi identificada no nível mais alto de evidência, e a FFT foi classificada entre as intervenções descritas como possivelmente eficazes (terceiro nível; [22] p. 14).

Além dessa atualização, uma revisão sistemática e metanálise recente [21] sintetizou achados sobre um amplo conjunto de desfechos, entre eles o funcionamento familiar. Com base em 15 estudos, a revisão relatou grande variabilidade entre os estudos e dentro deles, conforme o desfecho, e concluiu que “a FFT não é consistentemente mais (ou menos) eficaz do que os tratamentos ativos com os quais foi comparada” (p. 43). Nessa revisão, a referência [21] identificou cinco estudos que examinavam os efeitos da FFT sobre desfechos de funcionamento familiar: quatro ensaios clínicos randomizados e um estudo quase experimental. A análise não revelou diferenças significativas entre a FFT e as condições de controle em 60 medidas de desfecho. Os estudos incluídos variavam quanto aos públicos-alvo e às condições de controle. Três estudos tratavam de adolescentes no sistema de justiça juvenil, com diferentes tratamentos ativos de controle: o estudo [18] comparou a FFT à liberdade assistida supervisionada, o estudo [13] à liberdade assistida e a uma intervenção familiar não baseada em evidências, e o estudo [6] à terapia individual ou à mentoria nos serviços de liberdade assistida. Outros dois estudos examinaram a FFT fora do âmbito da justiça juvenil: o estudo [32] investigou jovens com hiperatividade, comparando a FFT à terapia de grupo e a uma lista de espera, enquanto o estudo [36] avaliou a FFT com jovens em situação de fuga de casa que faziam uso abusivo de álcool, comparando-a a uma terapia familiar de base ecológica e aos serviços habituais. Esses estudos também diferiam na forma de medir o funcionamento familiar. Três incluíam relatos dos pais e dos jovens, o estudo [6] se apoiava em relatos das pessoas terapeutas, e o estudo [36] usava apenas relatos dos jovens. O tamanho das amostras variava de 18 [32] a 129 [13]. Quatro dos cinco estudos não encontraram diferença significativa nos desfechos de funcionamento familiar, mas o estudo [32] relatou superioridade da FFT sobre os dois grupos de controle quanto à efetividade familiar, e sobre a lista de espera quanto à distância emocional. Além disso, três estudos [6, 18, 36] encontraram melhoras significativas do funcionamento familiar ao longo do tempo. Vale notar também alguns problemas de relevância e qualidade das evidências sobre os efeitos da FFT no funcionamento familiar. As amostras desses cinco estudos eram em geral pequenas, e o único estudo que mostrou efeitos entre grupos foi realizado no início da década de 1980, o que torna frágil a generalização para o tratamento e o público-alvo atuais. A equipe da referência [21] avaliou o risco de viés desses cinco estudos, e todos apresentavam risco alto em dois ou mais critérios (p. 22). A mesma equipe concluiu ainda que a certeza das evidências disponíveis é muito baixa em todos os estudos incluídos na metanálise [21].

A revisão sistemática [21] e a atualização da base de evidências [22] apontam dois problemas importantes na literatura sobre a FFT: poucos estudos examinaram a efetividade da FFT em mudar desfechos de funcionamento familiar, pressuposto central da teoria da mudança do modelo, e a maioria dos que o fizeram foi realizada em contextos nos quais o envolvimento com a justiça juvenil era requisito para receber o tratamento. Isso indica a necessidade de evidências de pesquisa sobre a efetividade da FFT em alterar o funcionamento familiar, e sobre a possibilidade de esses efeitos se generalizarem para diferentes contextos.

O presente estudo

O objetivo deste estudo foi examinar a efetividade da FFT nos Serviços de Proteção à Infância da Noruega (CWS), um contexto em que o tratamento era voluntário e o envolvimento com o sistema de justiça não era requisito para receber a FFT, e assim contribuir para o conhecimento sobre a efetividade da FFT nessas condições. Os desfechos de funcionamento familiar abordados neste artigo foram definidos como desfechos secundários no registro do ensaio e complementam os resultados sobre os desfechos primários, publicados em outro lugar (ver [31]): comportamento agressivo, quebra de regras, problemas internalizantes e habilidades sociais relatados pelos pais e pelo corpo docente; delinquência e associação com pares negativos autorrelatadas pelos jovens; e desempenho acadêmico e adaptação à escola relatados pelo corpo docente. Na análise dos desfechos primários, não foram encontrados efeitos significativos, a curto ou a longo prazo, a favor da FFT em relação ao grupo de controle que recebeu o tratamento habitual (TAU), e foi encontrado um efeito significativo de longo prazo nos problemas internalizantes, a favor do TAU.

Neste artigo, tratamos da pergunta de pesquisa “Qual é a efetividade da terapia familiar funcional, em comparação com o aconselhamento familiar geral, para reduzir a comunicação negativa e os conflitos e aumentar a comunicação positiva, o apoio social, a coesão e a qualidade das relações e das táticas de conflito na família?” ([30], seção de hipóteses do estudo). Com base nos elementos terapêuticos específicos da FFT voltados para o funcionamento familiar, e em seu forte foco na mudança desse funcionamento como objetivo terapêutico intermediário, formulamos a hipótese de que a FFT produziria efeitos melhores do que o TAU nesses desfechos.

Para examinar essa hipótese, realizamos análises por intenção de tratar (ITT) de 159 famílias distribuídas aleatoriamente para a FFT ou para o TAU, a fim de examinar os efeitos do tratamento entre os grupos. Também modelamos a mudança média ao longo do tempo para a amostra total, independentemente do tratamento, já que isso pode informar sobre possíveis mudanças ligadas ao tratamento no conjunto do público atendido pelos CWS.

Método

Os detalhes deste estudo foram amplamente descritos em publicação anterior (ver [31]) e são apresentados aqui de forma breve.

Participantes e recrutamento

Participaram 161 jovens e suas famílias. A idade média dos jovens era de 14,7 anos (DP = 1,47), e 45,9% eram do sexo feminino¹. A idade média dos pais era de 44 anos (DP = 6,9), e a maioria das famílias (n = 103; 67,3%) tinha pais divorciados ou morando separados. Quarenta jovens (26,1%) moravam com pais que viviam juntos, enquanto dez jovens (6,5%) viviam em acolhimento familiar de longo prazo ou em famílias adotivas, e receberam o tratamento com essas famílias. Faltava a informação sobre a situação familiar de seis jovens.

As famílias foram recrutadas entre aquelas encaminhadas a quatro unidades dos CWS por comportamento disruptivo grave na adolescência, entre 2013 e 2017. Os serviços participantes ficavam nas regiões sul, leste e centro da Noruega. A avaliação para inclusão ou exclusão no estudo era feita pelas lideranças das equipes de FFT com base nas informações recebidas no processo de encaminhamento. Os critérios de inclusão² eram: jovens de 11 a 18 anos que tivessem cometido uma infração penal e apresentassem risco de reincidência; ou que manifestassem comportamento disruptivo grave em casa, na escola ou na comunidade (por exemplo, comportamento agressivo ou violento, vandalismo, abuso de drogas³ ou outras violações graves de regras); ou que estivessem em risco de acolhimento fora de casa por problemas de comportamento. Jovens com problemas como agressividade verbal (por exemplo, ameaças) ou evasão escolar também podiam entrar no estudo se esses problemas estivessem ligados aos comportamentos-problema citados. Os critérios de exclusão eram: jovens sem cuidadores principais (por exemplo, morando sem adultos ou em instituição); jovens com autismo, psicose ou risco agudo de suicídio; famílias em que os CWS locais estivessem investigando possível abuso ou negligência em curso; lares que pudessem representar risco para a saúde e a segurança da pessoa terapeuta; e situações com tratamento em curso que pudesse interferir na FFT (ver também [30], seção de elegibilidade). Por restrições orçamentárias do projeto de pesquisa, foram excluídas as famílias que moravam a mais de uma hora de carro dos escritórios dos CWS ou que precisavam de intérprete para responder aos questionários. Os dois motivos principais de encaminhamento mais frequentes entre as famílias incluídas foram conflitos verbais em casa (n = 57; 35,8%) e comportamento violento em casa (n = 32; 20,1%).

O estudo foi planejado com uma amostra de N = 250, com base em um tamanho de efeito médio (d = 0,5), nível α = 0,05, β = 0,95 e 20% de sobreamostragem para compensar possíveis desistências. O recrutamento foi encerrado antes de atingir o tamanho planejado devido à rotatividade de terapeutas, à descontinuação de duas unidades de tratamento e a dificuldades para recrutar famílias para o estudo [31].

Alterações nos procedimentos de recrutamento e de inclusão

Em razão das dificuldades de recrutamento, foram feitas alterações nos critérios de inclusão, nos procedimentos de admissão e no TAU cerca de um ano após o início do estudo. Essas alterações foram relatadas em detalhe em [31], mas uma delas deve ser retomada aqui, pois tem relação direta com a interpretação dos resultados. O estudo foi inicialmente desenhado com o TAU oferecido exclusivamente pelo Serviço de Aconselhamento Familiar (FCS). O FCS é um órgão financiado pelo governo que oferece apoio a famílias em crise (por exemplo, divórcio, conflito familiar; ver também a Diretoria Norueguesa para Crianças, Juventude e Assuntos Familiares [29]). Durante o primeiro ano do estudo, o recrutamento foi mais lento do que o esperado em várias unidades participantes. Ao examinar os relatórios de inclusão das lideranças da FFT, constatamos que, além das famílias que não consentiam em participar, um número considerável de famílias que preenchiam os critérios de inclusão da FFT era excluído por estar em alto risco ou em situação de crise. Uma análise mais detalhada apontou problemas de capacidade do FCS para atender essas famílias. Isso levou a uma mudança de protocolo que permitiu que o TAU também fosse oferecido pelos CWS. Essa modificação, por sua vez, introduziu a terapia multissistêmica (MST), uma intervenção de alta intensidade baseada em evidências, entre os tratamentos disponíveis na condição de controle, e os procedimentos de admissão foram revistos para garantir que as famílias identificadas como em crise e distribuídas aleatoriamente para o grupo de controle pudessem receber a MST (isto é, a capacidade da MST de assumir novos casos era verificada antes da alocação aleatória).

Desenho e procedimentos de pesquisa

Este estudo foi um ensaio clínico randomizado de dois braços (razão de alocação de 1 para 1). A alocação aleatória foi feita pela equipe do Centro Norueguês para o Desenvolvimento Comportamental da Criança (NCCBD) após a inclusão e o pré-teste, com sequências de randomização separadas para cada unidade. A sequência de randomização foi gerada pela pessoa responsável pela gestão de dados no NCCBD, por meio de www.random.org [14], e ficou oculta para as equipes dos CWS e para as lideranças da FFT encarregadas de avaliar a elegibilidade e a inclusão ou exclusão, mas não para a equipe do NCCBD responsável pela alocação aleatória. Os resultados da alocação eram comunicados pelo NCCBD às lideranças da FFT, que, por sua vez, encaminhavam as famílias para a FFT ou para o TAU.

As coletas de dados ocorreram em intervalos fixos, em três momentos: imediatamente antes do início do tratamento (pré-teste), seis meses após o início do tratamento (pós-teste) e 18 meses após o início do tratamento (seguimento de 12 meses). As respostas dos pais e dos jovens foram coletadas por questionários autoaplicados, no computador ou em papel. As coletas ocorreram na casa das famílias ou nos escritórios dos CWS, com a presença de membros treinados da equipe do NCCBD, que informavam a família sobre o estudo, recolhiam os termos de consentimento e davam suporte técnico quando necessário. As famílias recebiam um vale-presente de cerca de 38 dólares americanos por coleta. Não foi possível cegar ou mascarar as condições de tratamento. Nas famílias em que mais de um dos pais participava, foi selecionada como respondente principal a pessoa que havia respondido no maior número de momentos de coleta. Se ambos os pais tivessem o mesmo número de respostas, eram escolhidos os dados da mãe. A Figura 1 mostra o fluxograma CONSORT [35] com informações sobre o encaminhamento, a inclusão e as taxas de retenção ao longo do estudo. O desenho e as hipóteses do estudo foram registrados no ISRCTN (ISRCTN58861782) cerca de um mês após o início do recrutamento (24 de maio de 2013): 10.1186/ISRCTN58861782.

Condições de tratamento

Terapia familiar funcional

A FFT foi oferecida por terapeutas dos CWS e consistiu principalmente em sessões de 60 minutos com jovens e pais juntos, nos escritórios dos CWS ou na casa da família. O tratamento durou em média 12,7 horas (DP = 6,8), ao longo de 20,9 semanas (DP = 8,7). Entre as sessões, eram propostas tarefas de casa. A FFT foi conduzida por terapeutas com formação em FFT, que integravam equipes específicas dentro dos diferentes CWS. Essas equipes receberam formação específica; o esforço de implementação na Noruega foi liderado pelo NCCBD, com apoio da organização norte-americana FFT limited liability company (FFT LLC). A fidelidade clínica e a adesão aos procedimentos de disseminação eram avaliadas pela supervisão da FFT, como parte da implementação regular do modelo. A supervisão, a cargo de especialistas no tratamento FFT, avaliava a adesão das pessoas terapeutas aos conceitos centrais e a competência com que o tratamento era conduzido (fidelidade clínica), bem como em que medida um conjunto de tarefas e procedimentos específicos da FFT estava presente no tratamento (adesão à disseminação). Ambas eram pontuadas numa escala de 0 a 6, e as médias eram calculadas por unidade e por trimestre [34]. A média geral de fidelidade clínica dos serviços participantes foi de 4,4 (DP = 0,2), e a de adesão à disseminação, de 4,7 (DP = 0,2). Esses escores superam os critérios definidos pela FFT LLC (M.S. Robbins, comunicação pessoal, 31 de março de 2023) como indicadores de adesão de implementação e fidelidade clínica aceitáveis.

Condição de controle

O tratamento do grupo de controle, o TAU, foi oferecido por outras pessoas terapeutas que atuavam nos CWS ou nos FCS participantes. Não houve restrição quanto ao tipo de tratamento que as famílias alocadas no grupo de controle podiam receber, a não ser que não podiam receber a FFT. Os tratamentos de controle mais frequentes foram a terapia multissistêmica (MST; 40,3%), o treinamento parental (26,4%) e o aconselhamento familiar (8,3%). A informação sobre o tratamento estava ausente para 10 famílias (13,9%). Duas famílias (2,8%) não receberam nenhum tratamento, e duas (2,8%) foram encaminhadas para tratamento nos serviços nacionais de psiquiatria da infância e da adolescência. A MST estava disponível em três das unidades participantes, e os critérios de inclusão da FFT se sobrepunham em parte aos critérios para receber a MST. Três famílias do grupo de controle foram registradas como tendo recebido a FFT, contrariamente à alocação. Uma recebeu a FFT entre o pré-teste e o pós-teste, e duas entre o pós-teste e o seguimento.

Avaliações e instrumentos

Alabama Parenting Questionnaire

O Alabama Parenting Questionnaire (APQ) é um instrumento que avalia cinco dimensões da parentalidade que se supõe estarem relacionadas ao desenvolvimento e ao tratamento de problemas externalizantes em crianças [11]. As duas subescalas usadas neste estudo foram parentalidade positiva (6 itens) e envolvimento (10 itens), respondidas tanto por jovens quanto pelos pais. Os itens eram pontuados numa escala de cinco pontos (1 = nunca a 5 = sempre). Escores mais altos indicavam níveis mais altos de parentalidade positiva e de envolvimento. A consistência interna nos diferentes momentos variou de α = 0,89 a 0,92 para parentalidade positiva e de α = 0,86 a 0,90 para envolvimento no relato dos jovens, e de α = 0,76 a 0,77 para parentalidade positiva e de α = 0,72 a 0,79 para envolvimento no relato dos pais.

Family Environment Scale

A Family Environment Scale (FES) é um instrumento abrangente que cobre dez aspectos diferentes do ambiente social da família [26]. Neste estudo, foram usadas as subescalas de coesão (9 itens) e de conflito (9 itens) na família, respondidas tanto pelos pais quanto pelos jovens. Os itens eram pontuados de forma dicotômica (0 = falso ou 1 = verdadeiro). Escores mais altos indicavam níveis mais altos de coesão e de conflito. A consistência interna das subescalas variou, respectivamente, de α = 0,72 a 0,82 e de α = 0,73 a 0,77 para coesão e conflito relatados pelos jovens, e de α = 0,64 a 0,73 e de α = 0,72 a 0,76 para coesão e conflito relatados pelos pais.

Inventory of Parent and Peer Attachment

O Inventory of Parent and Peer Attachment (IPPA) é uma medida de autorrelato de jovens que avalia o apego entre jovens, pais e pares [3]. Neste estudo, usamos as subescalas de confiança (10 itens), comunicação (9 itens) e alienação (6 itens) entre o jovem e o genitor selecionado como respondente principal. Os itens eram pontuados numa escala de cinco pontos (1 = quase nunca ou nunca é verdade a 5 = quase sempre ou sempre é verdade). Escores mais altos nas três subescalas indicavam maior grau de confiança, comunicação e alienação. A consistência interna das subescalas variou, respectivamente, de α = 0,89 a 0,91, de α = 0,85 a 0,87 e de α = 0,77 a 0,84 para confiança, comunicação e alienação.

Revised Conflict Tactics Scale

A Revised Conflict Tactics Scale (CTS2) mede vários aspectos de como os conflitos são tratados nas famílias [37]. Neste estudo, foram usados os relatos dos pais nas subescalas de agressão psicológica (8 itens) e de negociação (6 itens). A agressão psicológica abrange atos agressivos não físicos (verbais e não verbais), e a negociação descreve em que medida os desacordos são resolvidos pela discussão ([37] p. 289). O período de referência foi fixado em quatro meses, para examinar sobretudo as mudanças ocorridas entre o pré-teste e o pós-teste. Os itens eram pontuados numa escala de frequência baseada na pontuação de cronicidade sugerida pela referência [37] (0 = nunca/não nos últimos 4 meses, mas aconteceu antes a 25 = mais de 20 vezes nos últimos 4 meses). Escores mais altos refletiam maior número de ocorrências de agressão psicológica e de negociação nos últimos quatro meses. A consistência interna nos diferentes momentos variou de α = 0,73 a 0,81 para negociação e de α = 0,56 a 0,75 para agressão psicológica.

Apoio social

O apoio social percebido por jovens na família foi medido por uma escala desenvolvida por Ulriksen et al. [40] com base no referencial teórico de Cohen e Wills [8]. A escala tinha cinco itens com afirmações sobre o apego entre jovem e pais, o apoio social disponível e o cuidado mútuo na família. Os itens eram pontuados numa escala do tipo Likert de quatro pontos (1 = discordo totalmente a 4 = concordo totalmente). Escores mais altos refletiam maior grau de apoio social percebido. A consistência interna nos diferentes momentos variou de α = 0,89 a 0,94.

Análises estatísticas

A mudança ao longo do tempo e a diferença de mudança entre o TAU e a FFT foram examinadas por escores de mudança latentes num quadro de modelagem de curvas latentes (LCM), como descrito pela referência [27]. Essa abordagem permite modelar a mudança média e as diferenças de mudança entre grupos, tratando de forma adequada as diferenças intraindividuais de mudança. Ela também oferece a opção de ancorar o modelo no pós-teste, permitindo assim estimar separadamente, no mesmo modelo, a mudança em dois períodos diferentes (do pré-teste ao pós-teste e do pós-teste ao seguimento; [27] p. 320).

A modelagem foi feita no Mplus, separadamente para cada desfecho, em duas etapas. Primeiro, modelamos a mudança na amostra total combinada (modelos não condicionais). Em seguida, incluímos o tratamento como preditor dos escores de mudança latentes e do intercepto (modelos condicionais). Ao examinar os efeitos do tratamento, concentramo-nos sobretudo na estimativa do parâmetro da condição de tratamento (TAU = 0 e FFT = 1) sobre as diferenças nos escores de mudança. Os tamanhos de efeito (TE; d de Cohen; [7]) foram calculados para a mudança do pré-teste ao pós-teste e do pós-teste ao seguimento na amostra combinada, e para a diferença entre grupos nesses escores de mudança (ver a informação suplementar SI1 para detalhes sobre o cálculo dos TE). Todos os casos foram analisados no grupo para o qual haviam sido alocados aleatoriamente, de acordo com o princípio da intenção de tratar [23]. Os dados ausentes foram tratados por imputação múltipla (IM) com variáveis auxiliares no Mplus, usando a opção de modelo de regressão sequencial [4]. A lista dos softwares usados nas análises está disponível em SI2.

Resultados

Resultados das análises preliminares

A Tabela 1 apresenta os tamanhos de amostra, as médias e os desvios-padrão de todas as variáveis de desfecho no pré-teste, no pós-teste e no seguimento para os dois grupos. Não foram encontradas diferenças significativas no pré-teste em nenhuma variável de desfecho. As taxas de dados ausentes nas variáveis de desfecho dos modelos variaram de 2,5% a 64,8%. As respostas à escala de táticas de conflito apresentaram taxas de ausência particularmente altas, de 40,3% a 64,8% em cada momento. A agressão psicológica, além disso, se afastava fortemente da normalidade, e não foi viável modelar esse desfecho pela abordagem LCM (ver SI3 para mais informações). Ao examinar os dados ausentes ao longo do tempo, 97 famílias da amostra (61%) tinham desfechos relatados pelos pais em todos os momentos, e 84 (52,8%) tinham desfechos relatados pelos jovens em todos os momentos. Em razão da quantidade de dados ausentes e de perdas de seguimento, realizamos análises de dados ausentes centradas em padrões específicos de ausência ao longo do tempo, classificados como monótonos ou ignoráveis (ver SI4 para as tabelas com todos os padrões de ausência e sua classificação). As variáveis categóricas (gênero do jovem, origem imigrante e unidade de tratamento) foram examinadas por testes de χ². Para os desfechos contínuos, examinamos os tamanhos de efeito entre os casos presentes e os ausentes no pós-teste ou no seguimento. Uma possível perda seletiva relacionada à intervenção foi examinada por análises de variância de dois fatores (grupo de tratamento × grupo de ausência).

As análises de dados ausentes mostraram que as jovens do sexo feminino tinham maior risco de ausência de dados na amostra total, χ² (2, N = 159) = 6,81, p = 0,03, e várias diferenças no pré-teste foram encontradas com base num critério de d > 0,2, sugerindo que poderiam estar relacionadas à ausência de dados [10]. Além disso, encontramos uma interação significativa entre grupo de intervenção e ausência de dados para o envolvimento parental relatado pelos jovens, F(2, 159) = 4,62, p = 0,01, o que sugere possível perda diferencial nos dois grupos de tratamento. Com base nas análises de dados ausentes, conjuntos de variáveis auxiliares foram selecionados e incluídos na IM para tornar mais plausível o pressuposto de ausência aleatória condicional [10] (ver SI5 para mais detalhes). Foram criados duzentos conjuntos de dados imputados por desfecho. As imputações foram feitas separadamente para cada grupo de tratamento, para permitir possíveis diferenças no mecanismo de ausência [38].

Estimativas da mudança global: LCMs não condicionais

Os índices de ajuste dos modelos e as eventuais modificações são apresentados em SI6. As estimativas dos parâmetros dos modelos não condicionais, que examinam a mudança média na amostra total combinada, estão na Tabela 2. Do pré-teste ao pós-teste (mudança 1), os resultados mostraram que dois dos seis desfechos avaliados pelos pais e quatro dos oito desfechos avaliados pelos jovens mudaram significativamente⁴. A coesão e o conflito relatados pelos pais mudaram significativamente em direção positiva (d = −0,27 e d = 0,30, respectivamente). Entre os desfechos relatados pelos jovens, houve mudanças positivas significativas no apoio social (d = −0,33), na coesão (d = −0,23), no conflito (d = 0,25) e na alienação (d = 0,33).

Entre o pós-teste e o seguimento (mudança 2), houve mudanças significativas na coesão (d = 0,29) e no conflito (d = −0,32) relatados pelos jovens. Todas as mudanças significativas foram na direção de um melhor funcionamento após o tratamento para a amostra inteira.

Estimativas do efeito do tratamento: LCMs condicionais

As estimativas dos parâmetros da diferença de mudança entre a FFT e o TAU são apresentadas na Tabela 3. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos em nenhum dos escores de mudança⁵.

Discussão

O principal objetivo deste estudo foi examinar os efeitos da FFT sobre o funcionamento familiar no contexto dos CWS noruegueses. Ao contrário do que esperávamos, os achados não sustentaram a superioridade da FFT sobre o TAU prevista na hipótese. Examinamos também a mudança na amostra total, formada pelo grupo FFT e pelo grupo de controle, e encontramos mudanças médias significativas, na direção de um melhor funcionamento após o tratamento, em seis dos 14 desfechos do pré-teste ao pós-teste, e em dois dos 14 do pós-teste ao seguimento: tanto os pais quanto os jovens relataram mudanças positivas na coesão e no conflito entre o pré-teste e o pós-teste, e os jovens relataram, em média, nova melhora nesses dois desfechos no período de 12 meses após o pós-teste (seguimento). Os jovens também relataram melhoras entre o pré-teste e o pós-teste na alienação e no apoio social. Não houve mudanças negativas significativas no período de seguimento, o que sugere que as mudanças positivas se mantiveram ao longo do tempo, independentemente do tipo de tratamento. A magnitude das mudanças variou entre d = −0,33 e d = 0,33, tamanhos de efeito considerados pequenos pelos padrões convencionais [7]. Os resultados sobre o funcionamento familiar também foram semelhantes aos que encontramos nos desfechos primários deste estudo: nenhuma diferença significativa no comportamento disruptivo relatado pelos pais e pelo corpo docente nem no desempenho escolar, e um efeito tardio a favor do grupo de controle nos problemas internalizantes [31].

Nossos achados estão em linha com a literatura recente sobre a efetividade da FFT no funcionamento familiar, conforme relatado pela referência [21]. Mais especificamente, a FFT não superou um grupo de controle ativo, como em estudos anteriores que a compararam à liberdade assistida supervisionada regular [18], à terapia familiar ecológica [36] e à terapia familiar não baseada em evidências [13]. Nossos achados contrastam, porém, com os do estudo [32], que encontrou efeitos significativos da FFT na efetividade familiar em comparação com um grupo de controle que recebeu terapia de grupo e com uma lista de espera, e na distância emocional entre jovens e pais em comparação com a lista de espera.

A ausência de evidências que sustentem a superioridade da FFT sobre o grupo de controle prevista neste estudo sugere que a FFT não é mais eficaz do que o TAU no contexto norueguês. Uma explicação possível, ligada tanto ao contexto dos serviços quanto à população-alvo, é que a população-alvo norueguesa pode diferir, quanto ao funcionamento familiar, daquela dos contextos em que jovens só são encaminhados ao tratamento depois de cometer infrações penais. Nesses contextos, a proporção de jovens com problemas de comportamento de início precoce, compatíveis com a classificação de comportamento antissocial persistente ao longo da vida (LCP) da referência [24], tende a ser maior. Achados do Estudo de Dunedin também indicam que jovens do grupo LCP têm níveis de risco familiar mais altos do que jovens cujo comportamento antissocial começa na adolescência [25]. Assim, a falta de diferenças significativas no presente estudo, apesar da forte ênfase da FFT na melhora do funcionamento familiar, pode indicar que a FFT é mais adequada a famílias com prejuízos mais graves no funcionamento familiar, e que a presente amostra incluía menos famílias assim.

Vários fatores, no entanto, devem ser considerados na interpretação desse achado. Sobretudo, cerca de 40% das famílias do grupo de controle receberam terapia multissistêmica (MST), uma intervenção de alta intensidade baseada em evidências que visa muitos dos mesmos fatores de risco que a FFT (ver [15]). Uma metanálise [20] demonstrou a efetividade da MST na melhora de desfechos de funcionamento familiar. Como o presente estudo não foi desenhado para comparar diretamente a FFT com a MST, a hipótese de superioridade talvez não tivesse sido formulada se já se soubesse que uma proporção tão grande do grupo de controle receberia MST. Uma segunda possibilidade, também apontada em outro trabalho [31], diz respeito à gravidade dos problemas da população-alvo deste estudo. Como a amostra foi extraída de famílias elegíveis para a FFT nos serviços regulares, os motivos principais de encaminhamento incluíam dificuldades de nível relativamente baixo, como agressividade verbal e evasão escolar. Embora não tenhamos dados normativos para comparar diretamente os escores de funcionamento familiar com a população geral, análises anteriores indicam que a amostra apresentava níveis de comportamento agressivo e de quebra de regras mais baixos do que o esperado em relação ao público-alvo da FFT [31]. Assim, é possível que algumas famílias tenham iniciado o tratamento com prejuízos apenas leves no funcionamento familiar, o que deixava pouca margem para detectar diferenças de melhora entre as duas condições.

A mudança na amostra combinada (isto é, nos modelos não condicionais) também merece discussão. Houve melhoras significativas na amostra geral, independentemente do tratamento recebido. Por se tratar de estimativas de mudança intragrupo, os tamanhos de efeito resultantes não podem ser comparados diretamente aos de análises entre grupos, mas ainda assim podem esclarecer a mudança em jovens e famílias que receberam tratamento intensivo nos CWS noruegueses. Tanto na coesão quanto no conflito, as famílias funcionavam melhor após o tratamento, e isso foi relatado tanto pelos pais quanto pelos jovens. Além disso, os jovens relataram nova melhora nesses aspectos do funcionamento familiar a longo prazo, durante o período de seguimento de 12 meses. Uma redução do conflito relatada por jovens e pais pode ser importante, já que a hostilidade mútua entre pais e filhos pode estar ligada a problemas externalizantes [12]. A redução do sentimento de alienação dos jovens e o aumento do apoio social percebido na família também estão em linha com os objetivos gerais da FFT e podem ser importantes diante do grande volume de pesquisas que os apontam como fatores de proteção em relação ao desenvolvimento da delinquência juvenil [16, 17]. É importante notar, porém, a ausência de mudanças significativas na maioria dos desfechos. Não encontramos mudanças nos relatos de pais ou jovens sobre envolvimento positivo ou parentalidade positiva, duas habilidades parentais que se supõe estarem ligadas a melhores desfechos mais tarde na vida [16]. Os jovens tampouco relataram mudanças nas dimensões específicas do apego, como confiança e comunicação na família. Os pais também não relataram mudanças na forma de lidar com os desacordos. Em resumo, esses achados para a amostra inteira indicam que, embora alguns aspectos importantes do funcionamento familiar tenham melhorado para toda a amostra, outros desfechos que se supõe estarem ligados ao comportamento disruptivo na adolescência não melhoraram após os tratamentos.

Limitações e direções futuras

Este estudo tem várias limitações que merecem menção. Houve uma perda substancial de participantes, e, embora tenhamos empregado técnicas de ponta para examinar e tratar os dados ausentes na modelagem, a ausência de dados ainda pode afetar nossas estimativas de maneiras que não conseguimos detectar. Há também limitações quanto à validade externa dos resultados. Primeiro, este estudo abrangeu apenas as regiões centro, sul e leste da Noruega, e não temos como avaliar em que medida as famílias recrutadas, ou os tratamentos disponíveis para o grupo de controle, são representativos do contexto dos CWS noruegueses. Segundo, como discutido acima, a amostra apresentou níveis de comportamento disruptivo mais baixos do que o previsto com base nos critérios de inclusão. Isso pode estar relacionado à população da qual a amostra foi extraída, mas também pode resultar de processos involuntários de seleção para o estudo (ver [31]). Por fim, a grande heterogeneidade dentro do grupo de controle, assim como as informações limitadas sobre os tratamentos específicos oferecidos, incluindo a falta de informação sobre o tipo de tratamento em alguns casos, restringem nossa capacidade de interpretar os achados. Embora a variedade de tratamentos reflita nossa intenção de avaliar a FFT em condições reais na Noruega, a ausência de uma descrição mais completa do TAU limita o quanto as diferenças entre o grupo FFT e o grupo de controle podem ser compreendidas de forma significativa.

Este estudo aponta várias direções futuras importantes. Primeiro, no caso de estudos de efetividade em serviços regulares, pesquisas futuras se beneficiariam de coletar informações mais detalhadas sobre os serviços recebidos pelas famílias do grupo de controle. Uma visão mais clara do que constitui o TAU fortaleceria a interpretação dos resultados e daria uma compreensão mais precisa do contraste entre as condições de intervenção e de controle em contextos reais de serviço. Além disso, o monitoramento das inclusões deve ser planejado com cuidado quando se faz pesquisa em serviços regulares. As informações sobre as inclusões permitem detectar problemas no andamento do estudo, mas também podem trazer percepções valiosas sobre as características da amostra e sobre as práticas de recrutamento nos serviços regulares.

Por fim, como o funcionamento familiar aparece de forma consistente associado a desfechos importantes de vida e de comportamento na adolescência, é importante examinar melhor como o tratamento pode mudar esses fatores nas famílias atendidas pelos CWS. No caso da FFT, os resultados sugerem que os elementos terapêuticos específicos voltados para o funcionamento familiar devem ser mais investigados, sobretudo quando a FFT é usada em contextos em que a gravidade dos problemas pode ser menor do que em populações com envolvimento na justiça juvenil. Os resultados também destacam a importância de incluir tanto os pais quanto os jovens como respondentes sobre o funcionamento familiar.

Conclusão

Não encontramos sustentação para a superioridade da FFT sobre o tratamento habitual (TAU), prevista na hipótese, nos desfechos de funcionamento familiar no contexto norueguês. Os achados na amostra geral, independentemente do tratamento que as famílias receberam, sugerem porém que o tratamento pode melhorar alguns aspectos importantes do funcionamento familiar, mas que as melhoras podem ter tido alcance limitado.