Introdução

Jovens de 18 a 25 anos, também chamados de adultos emergentes ou jovens em transição, atravessam um período do desenvolvimento significativo e distinto tanto da adolescência quanto da vida adulta posterior.^1–5 Fazer com sucesso a transição para os papéis adultos no trabalho e na família é essencial para um desenvolvimento saudável e pleno, e tende a ser influenciado por fatores positivos e negativos postos em movimento na infância e na adolescência. A entrada na vida adulta é, portanto, um período de risco e de oportunidade que pode sobrecarregar quem enfrentou cedo desafios como o uso problemático de substâncias, uma saúde mental instável, o envolvimento com a justiça juvenil e relações familiares conturbadas. Essas pessoas jovens estão em séria desvantagem de desenvolvimento ao fazer a transição para a vida adulta.⁶

Um conjunto crescente de pesquisas indica que jovens na entrada da vida adulta apresentam taxas mais altas de transtornos mentais e por uso de substâncias, de prisões e de reincidência do que adolescentes ou pessoas adultas de 26 anos ou mais.^7–11 Essa faixa etária também tem menos probabilidade de acessar os serviços necessários, por causa das lacunas entre os sistemas de tratamento pediátrico e adulto, da cobertura irregular dos planos de saúde e de outros obstáculos.⁸ Para algumas pessoas jovens, os transtornos por uso de substâncias e de saúde mental só são tratados quando ocorre o contato com o sistema de justiça criminal, que, pode-se argumentar, não está preparado para oferecer um tratamento da mais alta qualidade.^10,12 Em consequência, o tratamento nessa faixa etária costuma ser marcado por altas taxas de abandono e resultados clínicos ruins.^13–15 Além disso, as intervenções raramente são concebidas para responder às necessidades de desenvolvimento específicas de jovens com transtornos por uso de substâncias e de saúde mental.^16,17 Em geral, essas pessoas jovens são tratadas junto com pessoas adultas mais velhas, com poucas adaptações ou considerações sobre sua etapa singular da vida.¹⁶ Ao mesmo tempo, reconhece-se cada vez mais que a família é um alvo importante de um tratamento bem-sucedido dos transtornos mentais e por uso de substâncias, não só na adolescência, mas também na vida adulta.^{10,13,18–22} Décadas de pesquisa confirmam a relação recíproca entre funcionamento familiar e uso de substâncias. Os transtornos por uso de substâncias e de saúde mental nessa faixa etária trazem desafios aos membros da família, sobretudo a pais e mães.^18,23–25 Pais, mães e outras pessoas próximas significativas frequentemente oferecem apoio financeiro e moradia às pessoas jovens de sua vida e facilitam seu acesso aos cuidados em saúde comportamental.^8,13 A carga de cuidar de familiares com transtornos por uso de substâncias e de saúde mental aumenta o risco de problemas de saúde entre as pessoas cuidadoras.²¹

Embora o tratamento de jovens possa envolver membros da família, há uma diferença importante entre o “tratamento com envolvimento da família” e a “terapia familiar”. O envolvimento da família, por si só, pode não bastar para transformar a vida de jovens com graves desafios de uso de substâncias e de saúde mental. Os tratamentos com envolvimento da família oferecem sobretudo psicoeducação e incentivam os familiares a apoiar a recuperação da pessoa jovem.¹⁸ No tratamento dessa faixa etária, o “envolvimento da família” pode incluir parcerias amorosas e amizades sem envolver pai e mãe no processo de mudança.^10,17 A terapia familiar, por outro lado, busca mudar todo o sistema, incluindo os pais e outras pessoas influentes na vida da pessoa jovem. Essas abordagens reconhecem que, embora desenvolver relações próximas com parcerias amorosas e pares seja essencial para um desenvolvimento saudável, os pais mantêm uma influência poderosa na entrada da vida adulta e além dela.²⁶ De fato, as pessoas jovens hoje estão em contato mais próximo com a família do que as de gerações anteriores.⁸ Por exemplo, cerca de 52% das pessoas de 18 a 29 anos moram com os pais.²⁷ Por essas razões, pais e mães de jovens na entrada da vida adulta podem desempenhar um papel importante na promoção da mudança, como foco integral da terapia familiar com essa faixa etária.

Apesar da eficácia da terapia familiar para os problemas da adolescência, nenhuma pesquisa recente investigou seu potencial com jovens na entrada da vida adulta e seus pais. Há mais de 40 anos, Stanton e Todd²⁶ publicaram um trabalho pioneiro sobre o tratamento familiar dos transtornos por uso de substâncias na vida adulta. A terapia familiar estrutural-estratégica se mostrou eficaz com 46 jovens (com idade média de 25 anos) e seus pais. Esses resultados lançaram as bases de programas de pesquisa sobre terapia de casal para o uso problemático de substâncias na vida adulta e sobre tratamentos familiares para o uso de substâncias na adolescência.^18,28

Em vários ensaios clínicos randomizados publicados com adolescentes, a terapia familiar multidimensional (MDFT) se mostrou capaz de reduzir o uso de substâncias, a delinquência e os problemas de saúde mental, e de melhorar o desempenho escolar e o funcionamento familiar.^29–36 A abordagem da MDFT é colaborativa, abrangente e centrada na família. Ela aborda simultaneamente o uso de substâncias, os problemas de comportamento e a criminalidade, a saúde mental, a violência e a agressividade, os desafios educacionais e o funcionamento familiar. A MDFT atua em quatro áreas: a pessoa atendida (adolescente ou jovem na entrada da vida adulta), os pais, a família (a pessoa atendida e pais/família juntos) e a comunidade. Assim, uma mesma pessoa terapeuta, de forma integrada, conduz sessões individuais com a pessoa jovem, sessões com os pais, terapia familiar e também faz a ligação dos familiares com os serviços da comunidade. É flexível e adaptável, com efeitos fortes para adolescentes em contextos de justiça.³⁷ Análises econômicas realizadas de forma independente sustentam a viabilidade da implementação da MDFT.^38,39 Além disso, desde o início, a MDFT se orienta pela psicologia do desenvolvimento e pela psicopatologia do desenvolvimento,^40–42 o que faz dela um modelo promissor para adaptação a diferentes períodos do desenvolvimento. O presente estudo se apoia nas evidências robustas e consistentes a favor da MDFT no tratamento de adolescentes⁴³ para avaliar o potencial dessa abordagem familiar com jovens na entrada da vida adulta.

O estudo atual

O estudo atual se apoia em quatro fundamentos que indicam que as famílias em geral, e os pais em particular, continuam sendo recursos potenciais inexplorados no tratamento de jovens na entrada da vida adulta. Primeiro, a família é parte integrante do funcionamento dessas pessoas jovens. Segundo, muitas delas hoje mantêm contato regular com os pais ou moram com eles. Terceiro, pesquisas pioneiras validaram há mais de 40 anos o tratamento familiar com jovens e seus pais. Quarto, os tratamentos de base familiar estão entre os mais eficazes para o uso de substâncias e os problemas de comportamento na adolescência.

No presente estudo, a equipe de pesquisa levantou a hipótese de que a MDFT para jovens na entrada da vida adulta seria (a) viável e aceitável para as pessoas jovens participantes e seus pais, como mostrariam altos índices de adesão, participação e conclusão do tratamento e alta satisfação com o tratamento; e (b) que quem participasse reduziria o uso de substâncias e a criminalidade e apresentaria melhora no funcionamento profissional ou educacional da linha de base até o período de seguimento.

Métodos

Participantes

Este estudo foi realizado no Tribunal Criminal do 11º Circuito Judicial do Estado da Flórida, no condado de Miami-Dade. Todas as pessoas de 18 a 25 anos encaminhadas ao Tribunal Criminal de Drogas de Miami-Dade (Miami Dade Criminal Drug Court) e com família residente no sul da Flórida podiam participar. Os critérios de elegibilidade desse tribunal eram os seguintes: (a) pelo menos uma acusação em aberto por crime não violento de terceiro grau, excluindo a venda ou entrega de substância controlada (ou a posse com intenção de vender/entregar); (b) no máximo duas condenações anteriores por crime ou suspensões da sentença; (c) nenhuma condenação anterior nem suspensão da sentença por crime violento; e (d) diagnóstico de transtorno por uso de substâncias.

Procedimentos

O Comitê de Ética Institucional (Institutional Review Board, IRB) da Universidade de Miami aprovou e monitorou o estudo. Vinte e cinco admissões consecutivas ao tribunal de drogas que atendiam aos critérios de elegibilidade do estudo foram identificadas pela equipe do tribunal, que apresentava brevemente o estudo às pessoas jovens e perguntava se permitiam que seus dados de contato fossem repassados à equipe de pesquisa da Universidade de Miami. A equipe de pesquisa então contatava as pessoas potencialmente participantes para descrever o estudo em detalhe e solicitar o consentimento informado. Vinte e duas deram o consentimento informado para participar, o que corresponde a uma taxa de resposta de 88%.

Os dados de autorrelato das pessoas jovens participantes foram coletados na linha de base e novamente 6 meses depois pela equipe de pesquisa da Universidade de Miami. A presidência e a equipe do tribunal não sabiam quem participava do estudo. Concluída a fase de intervenção do estudo, a equipe do tribunal extraiu os dados de prisões, da linha de base até 18 meses depois, de um banco de dados da justiça criminal mantido pelo Estado da Flórida. Os dados de tratamento foram obtidos dos registros do serviço que prestou o tratamento.

Cenário e contexto

As pessoas participantes foram julgadas em um único tribunal de drogas, sob uma única presidência. Esperava-se que cumprissem as exigências do tribunal criminal de drogas, isto é, participar com sucesso do tratamento para o uso de substâncias, comparecer às audiências e cumprir as determinações do tribunal. O tribunal incorporava os componentes-chave dos tribunais de drogas e os padrões de boas práticas definidos pela National Association of Drug Court Professionals.^44,45 Esses padrões foram criados originalmente em 1996 e validados nos anos seguintes. Os 10 componentes e padrões-chave são os seguintes: (1) população-alvo; (2) equidade e inclusão; (3) papéis e responsabilidades da função de juiz; (4) incentivos, sanções e ajustes terapêuticos; (5) tratamento do transtorno por uso de substâncias; (6) tratamentos complementares e serviços sociais; (7) testagem de drogas e álcool; (8) equipe multidisciplinar; (9) volume de casos e carga de trabalho; e (10) monitoramento e avaliação.^44,45 Os achados de pesquisa indicam que os resultados dos tribunais de drogas estão relacionados à adesão a esses princípios e padrões.^46,47

Como é prática padrão nos tribunais de drogas (padrão nº 5), todas as pessoas acompanhadas pelo tribunal tinham de participar de tratamento para o uso de substâncias. No Tribunal Criminal de Drogas de Miami-Dade, elas eram encaminhadas a diversos serviços comunitários de tratamento do uso de substâncias que ofereciam várias abordagens (por exemplo, tratamentos em grupo baseados nos 12 passos, terapia cognitivo-comportamental e MDFT) e níveis de cuidado (ambulatorial, ambulatorial intensivo e residencial). Uma única organização comunitária, a Concept Health Systems (CHS), aplicou a MDFT a todas as pessoas participantes do estudo. Uma vez encaminhadas à MDFT, não recebiam outros serviços de tratamento para drogas.

Tratamento

A MDFT é um tratamento de base familiar abrangente e orientado pelo desenvolvimento.^37,48 Terapeutas atuam individualmente em quatro domínios de intervenção: a pessoa jovem, os pais, a família e a comunidade. De acordo com a etapa e os objetivos do tratamento, fazem sessões só com a pessoa jovem, só com os pais e com a pessoa jovem e os pais juntos. Esse formato sustenta combinações de mecanismos e métodos de mudança terapêutica intrapessoais, interpessoais e de transações familiares (relações familiares). O tratamento dura em média de 4 a 6 meses. Uma mesma pessoa terapeuta trabalha com a pessoa jovem e seus familiares, em sessões no serviço e em casa. No domínio comunitário, terapeutas comparecem às audiências e defendem os interesses das pessoas jovens e de seus familiares conforme necessário, para a escola, a colocação profissional e outras necessidades de gestão de caso.

Na adaptação da MDFT para jovens na entrada da vida adulta, os princípios terapêuticos, a orientação, a estrutura e os componentes da MDFT são os mesmos da versão para adolescentes, com exceção de algumas mudanças no formato e no conteúdo das sessões. Na versão para essa faixa etária, as sessões podem ser feitas com a pessoa jovem e parcerias íntimas ou outras pessoas, além dos pais, da fratria e da família extensa. Em comparação com a versão adolescente da MDFT, há mais sessões individuais só com a pessoa jovem. O conteúdo de todas as sessões, de acordo com o nível de desenvolvimento da pessoa jovem e da família, é claramente diferente de certos conteúdos da MDFT para adolescentes. Por exemplo, na MDFT para essa faixa etária, questões de trabalho e carreira, relações íntimas e sexualidade ganham maior importância no dia a dia. Algumas dessas pessoas jovens também já são mães ou pais, e a pessoa terapeuta MDFT as ajuda a ter êxito no papel parental. Os pais de jovens na entrada da vida adulta frequentemente precisam de ajuda para passar da parentalidade na adolescência à parentalidade na entrada da vida adulta, inclusive para manter expectativas em um contexto de respeito mútuo. Como na MDFT com adolescentes, as sessões familiares se concentram em melhorar a comunicação, a compreensão e a resolução de problemas em família, aprofundar a conexão emocional entre os familiares e ajudar jovens e pais a renegociar suas relações. Os protocolos da MDFT detalham as intervenções-chave, e um desenho modular do tratamento ajuda a organizar múltiplos alvos terapêuticos interdependentes e as técnicas terapêuticas prescritas.

Fidelidade ao tratamento

A adesão às técnicas da MDFT foi avaliada com o Inventário de Intervenções da Terapia Familiar Multidimensional (Multidimensional Family Therapy Intervention Inventory, MII),⁴⁹ que mede as intervenções essenciais da MDFT. O MII foi amplamente usado na supervisão clínica, na formação e em ensaios clínicos randomizados da MDFT, e demonstrou forte confiabilidade entre avaliações.⁵⁰ Pessoas avaliadoras independentes assistem às gravações em vídeo e avaliam as sessões de terapia quanto à extensão de 16 intervenções centrais da MDFT, em uma escala do tipo Likert de sete pontos que vai de 1 (nada) a 7 (extensamente). Com base em mais de 650 avaliações MII anteriores com adolescentes e suas famílias, uma pontuação de 3,0 ou mais representa o parâmetro de adesão adequada.⁵⁰ Uma sessão de 6 dos 22 casos (27%) foi selecionada aleatoriamente e avaliada com o MII. As avaliações dos vídeos das sessões mostraram que terapeutas de MDFT atingiram uma pontuação média de adesão de 3,3 no conjunto das sessões (DP = 0,8), o que alcançou o parâmetro estabelecido de adesão adequada.

Para avaliar a fidelidade terapêutica aos parâmetros do tratamento, foram coletados junto ao serviço clínico dados de contato terapêutico (composição e duração das sessões). As pessoas participantes receberam em média 9,25 horas de terapia por mês (pouco mais de 2 horas por semana) ao longo de uma média de 5,96 meses de tratamento. Cinquenta e um por cento das sessões foram feitas só com a pessoa jovem. Vinte e oito por cento foram sessões familiares, 16% foram sessões com os pais sem a pessoa jovem, e 5% foram no domínio comunitário (por exemplo, visitas a faculdades ou a programas de formação profissional). Esses dados são coerentes com os parâmetros de referência da MDFT.

Medidas

Uso de substâncias

Duas medidas foram usadas para avaliar o uso de substâncias: o Índice de Gravidade da Dependência (Addiction Severity Index, ASI)⁵¹ e o Método da Linha do Tempo Retrospectiva (Timeline Follow-Back, TLFB).⁵² O ASI é uma entrevista semiestruturada que avalia o funcionamento passado e atual da pessoa. É um instrumento amplamente utilizado, com excelente confiabilidade e validade.^53,54 Neste estudo, foram analisadas as pontuações compostas de uso de álcool e de uso de drogas. O método TLFB mede a frequência e a quantidade do consumo de substâncias. A medida tem sido amplamente usada em estudos de tratamento do uso de substâncias com pessoas adultas e adolescentes.^55–57 O TLFB obteve relatos retrospectivos do uso diário de substâncias ao longo de 90 dias. Neste estudo, analisamos o número de dias de uso de qualquer droga e o número de dias em que as pessoas participantes relataram beber até a embriaguez.

Situação criminal/legal

Os dados de prisões foram extraídos do banco de dados da justiça criminal mantido pelo Estado da Flórida para cada pessoa participante, da linha de base até 18 meses depois. O número de prisões e o tipo de acusação (crime grave ou contravenção) foram calculados para 3 períodos: (1) da linha de base a 6 meses depois, (2) de 6 a 12 meses após a linha de base e (3) de 12 a 18 meses após a linha de base. A pontuação composta legal do ASI, que mede o envolvimento legal (por exemplo, estar atualmente aguardando acusações, número de dias de envolvimento em atividade ilegal, autoavaliação da gravidade dos problemas legais), também foi usada nas análises.

Funcionamento profissional

A equipe de pesquisa usou três medidas do funcionamento profissional. A competência de desenvolvimento foi avaliada com a subescala Trabalho do Questionário de Status (Status Questionnaire).^58,59 A subescala Trabalho avalia atitudes em relação ao trabalho e o cumprimento das responsabilidades profissionais, incluindo chegar ao trabalho no horário, fazer o próprio trabalho e as faltas. A escala de emprego do ASI também foi usada; ela inclui itens como ter carteira de motorista válida e acesso a um carro, dias trabalhados com remuneração e valor recebido. A situação de emprego (sem emprego, emprego em meio período, emprego em tempo integral) foi obtida dos registros do serviço e codificada assim: (0) = emprego em tempo integral, (1) = emprego em meio período, (2) = busca ativa de trabalho, sem emprego atual, e (3) = sem emprego e sem busca ativa de emprego.

Satisfação das pessoas atendidas

A satisfação com a MDFT foi medida pela Escala de Satisfação com os Serviços (Service Satisfaction Scale, SSS-16),⁶⁰ um instrumento criado para medir vários componentes da satisfação com os serviços de saúde comportamental (maneira e habilidades de quem presta o serviço, resultado percebido, procedimentos e acessibilidade). Este estudo usou a pontuação total de satisfação derivada de todos os itens. As pessoas jovens responderam à SSS-16 aos 6 meses.

Abordagem de análise dos dados

Dado o pequeno número de participantes, foram usados testes t não paramétricos para amostras relacionadas, especificamente o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon, para comparar os resultados entre a linha de base e os dois períodos de seguimento. Os testes não paramétricos são usados como alternativa aos testes paramétricos (por exemplo, a análise de variância de medidas repetidas), que dependem de uma distribuição amostral hipotética da qual se derivam os valores de probabilidade e a partir da qual se decide sobre a significância estatística do teste. Um teste não paramétrico é considerado “livre de distribuição”, o que elimina muitos dos pressupostos dos testes paramétricos tradicionais. Muitas vezes, é a técnica mais adequada para medidas repetidas com amostras pequenas. O teste dos postos sinalizados de Wilcoxon se concentra na ordem ou na classificação das pontuações, em vez de fazer suposições sobre uma distribuição contínua subjacente aos dados.

Junto com os resultados dos testes estatísticos não paramétricos, são relatados os tamanhos de efeito, que são adequados em pesquisas com amostras pequenas, pois não se confundem com o tamanho da amostra. A diferença média padronizada (d de Cohen) foi usada como medida de tamanho de efeito. A equipe de pesquisa examinou primeiro as mudanças entre a linha de base e o seguimento de 6 meses e depois investigou o período de seguimento de mais longo prazo (de 7 a 18 meses após a linha de base).

As análises foram feitas no SPSS, versão 25.

Resultados

Características da amostra

Vinte e cinco pessoas foram convidadas a participar do estudo. Três recusaram, o que corresponde a uma taxa de resposta de 88%. Vinte e duas pessoas jovens participaram do estudo. Como mostra a Tabela 1, 73% tinham entre 18 e 20 anos e 27%, entre 21 e 25 anos. Setenta e um por cento se identificaram como do sexo masculino e 29% como do sexo feminino. As pessoas participantes autodeclararam sua etnia como hispânica (71%), afro-americana (27%) e outra (5%). Todas as pessoas participantes tinham pelo menos uma acusação criminal em aberto e diagnóstico de transtorno por uso de substâncias. Vale notar que todas as pessoas jovens inscritas no estudo tinham pelo menos um dos pais ou responsáveis de acordo em participar da MDFT.

Taxas de perda

A taxa de coleta de dados foi de 95,5%, com dados do seguimento de 6 meses faltando para apenas uma pessoa participante. Essa pessoa não estava disponível para a avaliação presencial pós-tratamento. Dois indicadores de resultado — novas prisões e conclusão do programa do tribunal de drogas — foram obtidos para todas as pessoas participantes.

Satisfação com o tratamento

As pessoas jovens foram convidadas a relatar sua satisfação ou insatisfação com a MDFT na SSS-16. Todas indicaram estar “encantadas”, o nível mais alto de satisfação da SSS-16, com o tratamento como um todo. Além disso, 100% relataram estar “encantadas” com a maioria dos itens relativos ao tratamento, incluindo “conhecimento e competência profissional da pessoa terapeuta” e “capacidade da sua pessoa terapeuta de escutar e compreender seus problemas”. As menores pontuações de satisfação foram relatadas para “divulgação ou informação sobre os programas e serviços oferecidos”, com 82% indicando estar “encantadas” e o restante (18%) “bastante satisfeitas”.

Da linha de base aos 6 meses

Os resultados estão na Tabela 2. Havia dados de autorrelato e de registros da justiça criminal para esse período. Como previsto na hipótese, as pessoas jovens que receberam a MDFT mostraram reduções significativas no uso de substâncias e nas infrações, e melhora significativa no funcionamento profissional da linha de base ao seguimento de 6 meses. Quanto ao uso de substâncias, a pontuação composta de uso de drogas do ASI (Z = −4,02, p < 0,001, d = 1,87), a pontuação composta de uso de álcool (Z = −3,36, p = 0,001, d = 0,83), os dias de uso de qualquer droga no TLFB (Z = −3,98, p < 0,001, d = 3,84) e os dias de embriaguez alcoólica (Z = −3,47, p ≤ 0,001, d = 0,71) mostraram reduções estatisticamente significativas da linha de base ao seguimento de 6 meses, com tamanhos de efeito correspondentes de médios a grandes.

O exame dos registros da justiça criminal indicou que apenas uma pessoa participante foi presa nesse período. Em coerência com os dados dos registros criminais, a pontuação composta legal do ASI mostrou uma redução estatisticamente significativa, com grande tamanho de efeito, do risco legal da linha de base ao seguimento de 6 meses (Z = −3,07, p = 0,002, d = 0,86).

Por fim, quanto ao funcionamento profissional, a subescala Trabalho da Escala de Competência de Desenvolvimento do Questionário de Status (SQ) mostrou um aumento estatisticamente significativo do funcionamento profissional positivo da linha de base aos 6 meses seguintes (Z = 3,14, p = 0,002, d de Cohen = 1,19). A subescala composta de emprego do ASI não mostrou melhora significativa da linha de base ao seguimento de 6 meses (Z = 0,22, p = 0,826, d de Cohen = 0,22). No entanto, os dados indicaram melhora significativa da situação de emprego da linha de base aos 6 meses seguintes (Z = −2,28, p = 0,023): 45% estavam sem emprego na linha de base, contra 18% seis meses depois. Além disso, 68% das pessoas jovens tinham emprego em tempo integral 6 meses após a linha de base, o que representa um aumento de 73% do emprego em tempo integral da admissão aos 6 meses seguintes.

De sete a dezoito meses após a linha de base

Apenas os dados dos registros da justiça criminal estavam disponíveis para esse período. Vinte pessoas participantes (91%) concluíram o programa do tribunal de drogas. Entre 6 e 12 meses após a linha de base, duas pessoas jovens (9%) foram presas. No período de 12 a 18 meses após a linha de base, três pessoas jovens foram presas (das quais apenas uma não tinha sido presa também no período anterior). No total, três pessoas jovens (14%) foram presas da linha de base até 18 meses depois. Uma foi presa três vezes, uma segunda foi presa duas vezes e a terceira foi presa uma vez nesse período. Assim, 86% das pessoas jovens que receberam a MDFT não tiveram nova prisão durante os 18 meses do estudo. Essas taxas de prisão se comparam favoravelmente aos achados de avaliações e pesquisas existentes sobre participantes de tribunais criminais de drogas, que mostram reduções das taxas de nova prisão que vão de 8 a 53%.^61,62 Lembre-se de que 100% da amostra havia sido presa antes do tribunal de drogas.

Discussão

A principal questão deste estudo era saber se seria viável e promissor estender uma intervenção de base familiar originalmente concebida para adolescentes a um período diferente do desenvolvimento, o da entrada na vida adulta. Apesar das evidências crescentes de que as intervenções familiares são eficazes tanto na adolescência quanto na vida adulta, a pesquisa e a prática clínica se concentraram principalmente no papel da família na saúde comportamental de adolescentes, e menos no papel da família com jovens na entrada da vida adulta ou com adultos.^19,63,64 Hogue et al. (2023) nos lembram que a falta de envolvimento da família na saúde comportamental contrasta fortemente com a prática médica, em que envolver os familiares é rotina.

No presente estudo, embora outras pessoas próximas significativas, como a fratria e as parcerias amorosas, não fossem excluídas da terapia, todas as pessoas jovens convidaram os pais a participar. Tanto a pessoa jovem quanto os pais participaram das sessões de MDFT e receberam ajuda para fazer mudanças importantes. A MDFT se concentra em como os pais influenciam os filhos e interagem com eles, e não apenas em ajudar a engajar o filho ou a filha jovem adulta no tratamento e a apoiar seu processo. Mudar as atitudes e as interações dos pais com a pessoa jovem é um caminho-chave pelo qual a MDFT busca ajudar a pessoa jovem a reduzir o uso problemático de substâncias e outros problemas. Isso contrasta com outras intervenções para essa faixa etária, que se concentram nos pares e na rede social mais ampla — e não nos pais em si — como principal fonte de influência.^17,64 A equipe de pesquisa supõe que concepções equivocadas muito difundidas são barreiras ao envolvimento da família, e especialmente dos pais, no tratamento de jovens na entrada da vida adulta. Por exemplo, crenças pouco úteis podem incluir as ideias de que os pais têm mais probabilidade de exercer uma influência negativa do que positiva sobre os filhos nessa idade, de que a relação entre pais e filhos perde relevância nessa fase e de que a tarefa da pessoa jovem é desenvolver autonomia e se individuar afastando-se dos pais.^10,65,66

A equipe de pesquisa abordou este estudo com uma ideia decididamente diferente: a de que os pais têm forte influência muito além da adolescência. Com o trabalho simultâneo da MDFT em múltiplos domínios (pessoa jovem, pais, família, comunidade), levantou-se a hipótese de que ela seria particularmente adequada ao período de desenvolvimento da entrada na vida adulta, e os resultados deste estudo confirmam essa hipótese. Os achados sustentam a premissa de que fazer terapia familiar com jovens na entrada da vida adulta e seus pais juntos — promovendo mudanças em ambos — é viável e mostra efeitos promissores. Especificamente, 88% das pessoas jovens concordaram em aderir à MDFT com os pais. A intervenção foi aplicada com forte fidelidade, a satisfação de quem participou foi alta e mais de 95% concluíram o tratamento. Quanto aos resultados clínicos, eles são muito promissores. As análises revelaram reduções estatisticamente significativas no uso de substâncias, nas prisões e no risco legal, bem como melhoras significativas no funcionamento profissional e na situação de emprego. Surgiram grandes tamanhos de efeito para seis das sete variáveis medidas (acima de 0,70), e apenas uma variável (a escala composta de emprego do ASI) produziu resultado não significativo. No geral, os resultados se comparam favoravelmente aos de outros estudos de intervenção com jovens na entrada da vida adulta.^12,16,17

Pontos fortes e limitações

Embora os resultados sejam animadores, trata-se de um pequeno estudo de viabilidade. Há várias limitações evidentes, e são necessárias mais pesquisas para avaliar plenamente a aplicação da MDFT às populações dessa faixa etária. O desenho de grupo único e o tamanho pequeno da amostra impedem conclusões definitivas para jovens na entrada da vida adulta de modo mais amplo. O estudo foi feito em um único tribunal criminal de drogas, e os resultados não são necessariamente generalizáveis a outros tribunais ou contextos de tratamento. A regressão à média pode ter contribuído para os resultados favoráveis ao longo do tempo, já que o estudo começou em um ponto de crise na vida dessas pessoas jovens. Por fim, a amostra era majoritariamente masculina (71%) e hispânica (62%), de modo que os resultados podem não se generalizar facilmente para mulheres e para jovens de outros grupos étnicos.

O presente estudo é um começo sólido, que demonstra a viabilidade e a promessa da MDFT para jovens na entrada da vida adulta. Com base nesses resultados, justificam-se ensaios clínicos randomizados da MDFT com amostras mais diversas dessa faixa etária, examinando múltiplos resultados (uso de substâncias, saúde mental, funcionamento educacional/profissional, risco legal) e com períodos de seguimento mais longos.

Implicações para a saúde comportamental

Os achados deste estudo têm várias implicações importantes para melhorar a oferta de serviços de saúde comportamental a jovens na entrada da vida adulta. Primeiro, os resultados sugerem que programas intensivos de terapia familiar com múltiplos componentes, como a MDFT, são viáveis e benéficos para essas pessoas jovens e seus pais. Os resultados indicam não só que a MDFT deveria ser implementada com essa população, mas também destacam os benefícios de modelos eficazes de terapia familiar para melhorar a saúde comportamental nessa faixa etária. Apesar das evidências a favor do envolvimento da família nos cuidados em saúde comportamental em geral e no tratamento do uso de substâncias em particular,^{13,19,21,22,65} pouquíssimas pessoas recebem terapia familiar. Por exemplo, uma pesquisa anual patrocinada pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (DHHS) sobre os tratamentos mais usados pelos serviços nem sequer incluía abordagens de base familiar em sua lista de 15 opções.²⁰ O envolvimento da família é necessário não só no tratamento de jovens na entrada da vida adulta, mas nos cuidados em saúde comportamental em geral. Os resultados apontam para o benefício do engajamento ativo dos pais no tratamento — e da motivação dos pais e de outros familiares para mudar.

Dado o sucesso da terapia familiar para os problemas da adolescência¹⁹ e a necessidade sem precedentes de serviços de saúde comportamental entre jovens na entrada da vida adulta,⁶⁷ a adaptação da terapia familiar baseada em evidências para esse grupo parece um próximo passo positivo. A entrada na vida adulta é um período distinto do desenvolvimento, de risco e de oportunidade. Para pessoas jovens vulneráveis em número excessivo, o risco supera a oportunidade.^7,10,11 Sem tratamento eficaz, muitas delas correm um risco extremo de uma vida inteira de desafios, incluindo overdose, acidentes, instabilidade na saúde mental, desemprego e encarceramento. Essas pessoas jovens sem dúvida precisam de serviços de tratamento especializados, dado seu alto risco de infrações, de uso problemático de substâncias, incluindo opioides, e de problemas graves de saúde mental.⁷ A necessidade de tratamentos inovadores para essa faixa etária é inegável.²¹ Os resultados deste estudo sugerem que intervenções de base familiar adequadas ao desenvolvimento, como a MDFT, podem ser idealmente indicadas para jovens na entrada da vida adulta.

Por fim, dados os fortes resultados de viabilidade e de desfecho deste estudo-piloto, não se pode deixar de especular que a MDFT ou tratamentos semelhantes também poderiam beneficiar pessoas adultas com mais de 25 anos. A influência da família em geral, e a dos pais em particular — para o bem ou para o mal —, não diminui necessariamente na vida adulta. Os resultados deste estudo, somados ao trabalho pioneiro de Stanton e Todd,²⁶ sugerem que a terapia familiar não é indicada apenas para crianças e adolescentes, mas também pode ser um tratamento benéfico na vida adulta para transtornos por uso de substâncias e desafios associados. Assim, justificam-se mais pesquisas sobre a aplicação da MDFT e de outros modelos de terapia familiar a populações adultas. Um exemplo inovador está em andamento em Connecticut. O Departamento de Crianças e Famílias de Connecticut recebeu recentemente uma subvenção do Departamento de Saúde e Serviços Humanos para realizar, em parceria com a Chestnut Health Systems, um ensaio clínico randomizado que combina a Terapia Familiar Multidimensional e a Recuperação Familiar Multidimensional (Multidimensional Family Recovery, MDFR).⁶⁸ A MDFR é uma abordagem familiar baseada em evidências que se mostrou eficaz para engajar pais e mães em risco de perder a guarda dos filhos por causa do uso problemático de substâncias. O programa integrado de Terapia e Recuperação Familiar Multidimensional (MDFTR) trata o uso problemático de substâncias de pais e mães e os desafios concomitantes de saúde comportamental em famílias acompanhadas pelo sistema de proteção à infância. Os resultados desse novo estudo podem orientar o desenho e a implementação de tratamentos familiares abrangentes para o uso problemático de substâncias e problemas relacionados até bem adiante na vida adulta.