1. Introdução

O foco da atenção à saúde voltou-se recentemente para as famílias [1]. Essa abordagem supôs uma mudança tática e estratégica na prática das profissões de saúde. Para implementar essa nova abordagem, foi necessário levar em conta um referencial conceitual, teórico e instrumental para descrever a realidade das famílias [1]. Nesse sentido, a família é a menor unidade social e é considerada a base principal e fundamental de qualquer sociedade. É o núcleo da socialização, da educação e do desenvolvimento biopsicossocial ótimo de seus membros. A família oferece o contexto em que os valores são transmitidos, as ideias são aprendidas e adotadas e as crenças e normas de conduta são adquiridas [2]. A família é considerada um grupo de duas ou mais pessoas que coexistem como uma unidade espiritual, cultural e socioeconômica. Mesmo sem coexistência física, seus membros compartilham necessidades psicoemocionais e materiais, bem como objetivos e interesses comuns [3].

Tradicionalmente, a teoria dos sistemas familiares tem sido considerada o referencial teórico da pesquisa sobre a família [1]. Segundo essa teoria, a família é um sistema aberto, com padrões relacionais nos níveis individual, diádico e sistêmico e com interconexões entre esses diferentes níveis. Ela compreende três subsistemas principais (conjugal, parental e fraterno), delimitados por fronteiras e regras próprias, que se afetam reciprocamente [4]. Cada subsistema contribui para o funcionamento familiar por meio do exercício de papéis e tarefas necessários para o sistema como um todo [2].

A saúde familiar é considerada um conceito complexo, um fenômeno holístico, multidimensional e interativo, que inclui os fatores biológicos, psicológicos, espirituais, sociológicos e culturais de cada membro e de todo o sistema familiar [5]. A saúde familiar é a capacidade da família de funcionar de forma eficaz como unidade biopsicossocial, atendendo às necessidades de seus membros e contribuindo para seu desenvolvimento. É um processo dinâmico que exige um clima social ótimo e integridade familiar, um bom funcionamento familiar e um nível de resistência e de enfrentamento que permita à família lidar com situações de crise [6]. Lima-Rodríguez et al. [6, 7] propuseram um modelo de família composto por cinco dimensões: clima, integridade, funcionamento, resiliência e enfrentamento, descritas na Tabela 1.

Dentro do sistema familiar, a pesquisa identificou o subsistema do casal como o principal e fundamental para o desenvolvimento dos membros da família e para a manutenção da saúde familiar [8, 9]. O ajustamento diádico do casal tem sido tradicionalmente associado à saúde e ao bem-estar, e o desajustamento diádico, à doença [10]. Uma maior qualidade conjugal foi associada a melhor saúde, incluindo menor risco de mortalidade e menor reatividade cardiovascular durante os conflitos conjugais [11]. Essa abordagem serviu de base para relacionar os critérios de bem-estar ou de sofrimento do casal ao bem-estar ou ao mal-estar na saúde familiar [10]. Estudos anteriores identificaram uma ligação positiva entre a qualidade da relação conjugal e a relação que o casal estabelece com os filhos [12]. O conflito parental influencia os filhos nos planos emocional, fisiológico, cognitivo e comportamental ao longo de seu crescimento e tem impacto sobre seu desenvolvimento e sua saúde mental ao longo do tempo [13]. O conflito interparental também afeta os comportamentos parentais, especialmente a disciplina severa e a aceitação parental [14]. Assim, é essencial que o subsistema do casal tenha um bom ajustamento diádico para a manutenção da saúde familiar. A literatura recente sugere que são necessárias intervenções baseadas na qualidade da relação entre as pessoas do casal para promover o funcionamento familiar [15].

A qualidade da relação, ou o ajustamento diádico do casal, é um indicador da saúde do casal. O ajustamento diádico do casal representa o grau de satisfação dos casais com sua relação em domínios como coesão, satisfação, consenso e expressão afetiva (Tabela 2). Assim, níveis altos de ajustamento diádico refletem melhor ajustamento e melhor qualidade da relação de casal [11, 16, 17, 18, 19, 20, 21].

A novidade deste estudo está na abordagem familiar do casal, que inclui o ambiente íntimo da família, e na consideração da saúde familiar como um conceito em várias escalas. Buscamos preencher a lacuna de conhecimento sobre a relação entre o ajustamento diádico do casal e a saúde familiar. O objetivo deste estudo é descrever e sintetizar as pesquisas que analisam a relação entre o ajustamento do casal e a saúde familiar.

2. Materiais e métodos

2.1. Desenho

Foi realizada uma revisão sistemática segundo as recomendações PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [22].

2.2. Métodos de busca

Foram consultadas as seguintes bases de dados: Pubmed, PsycINFO, Scopus, Lilacs, Psicodoc, Cinahl e Jstor. A busca foi realizada em janeiro de 2020 com a seguinte estratégia: (conjugal or dyadic) and (“family functioning” or “dysfunctional family” or “family conflict” or “family health”).

Os critérios de inclusão foram: (a) estudo empírico de metodologia quantitativa, para obter artigos que analisem a relação entre o ajustamento diádico do casal e a saúde familiar; (b) escrito em inglês, espanhol ou português; (c) publicado entre 2012 e 2019 (inclusive), porque a produção científica recente torna obsoleta a publicada anteriormente [23]; (d) famílias nucleares.

Os critérios de exclusão foram: (a) referências duplicadas; (b) falta de acesso ao texto completo; (c) falta de pertinência ao objetivo do estudo, como experiências de violência doméstica ou de violência de gênero, pela multicausalidade própria dessa questão; (d) estudos de metodologia qualitativa; e (e) estudos de baixa qualidade metodológica após a avaliação do risco de viés.

A saúde familiar inclui uma ampla gama de conceitos complexos, como funcionamento, adaptação, resiliência, enfrentamento etc. Por isso, sua definição e a natureza do conceito de saúde familiar são confusas e precisam ser estabelecidas de forma clara e precisa. Para torná-la operacional e mensurável e facilitar sua avaliação, é necessário conceber e usar instrumentos validados [6]. Seguindo a sugestão dessa equipe, estabelecemos como critério de elegibilidade os estudos quantitativos que usaram instrumentos de medida da saúde familiar ou de alguma de suas dimensões.

2.3. Resultado da busca

A busca eletrônica inicial resultou em 835 referências, das quais 286 eram duplicadas. Após a leitura do título e do resumo, 417 referências foram excluídas, por não atenderem aos critérios de inclusão. Em seguida, 132 artigos em texto completo foram examinados, e 92 foram excluídos porque o texto completo não relatava nenhuma relação entre o ajustamento diádico do casal e a saúde familiar. Ao final, um conjunto de 24 artigos em texto completo era potencialmente relevante para a elegibilidade.

2.4. Avaliação da qualidade

A avaliação crítica dos 24 artigos foi realizada segundo a ferramenta Quality Assessment Tool for Systematic Reviews of Observational Studies Score. Ela avalia o rigor metodológico com cinco itens que cobrem os seguintes aspectos: validade externa (1 item), relato (2 itens), viés (1 item) e fatores de confusão (1 item). Os estudos avaliados podem ser classificados como de qualidade fraca, satisfatória ou boa [24]. Dos 24 artigos, 4 foram classificados com qualidade metodológica fraca, 8 satisfatória e 12 boa. Os artigos classificados como fracos na avaliação crítica foram excluídos. Ao final, 20 artigos foram selecionados para esta revisão sistemática (Figura 1).

2.5. Extração dos dados

Foi feita uma leitura crítica dos artigos selecionados. Dois membros da equipe extraíram os principais detalhes descritivos dos estudos. Os dados foram classificados segundo autoria, ano de publicação, país, objetivo, referencial teórico, metodologia (tipo de estudo, participantes, coleta e análise de dados) e principais achados. Foram criados formulários ad hoc, nos quais os membros da equipe registraram, de forma independente e em duplas, os resultados estatísticos de cada estudo. Esses formulários foram comparados para resolver as divergências entre as pessoas revisoras. As divergências encontradas foram reexaminadas no grupo de pesquisa até se chegar a um consenso.

2.6. Síntese

Decidiu-se adotar uma análise temática guiada pelos dados. Os resultados que confirmavam uma relação entre o ajustamento diádico do casal e a saúde familiar foram apresentados segundo cinco categorias identificadas por Lima-Rodríguez et al. [6, 7]: clima, integridade, funcionamento, resiliência e enfrentamento. O processo de revisão, a extração dos dados e a análise foram realizados por dois membros da equipe, de forma independente.

3. Resultados

3.1. Características dos estudos

As características e os principais resultados dos estudos revisados estão resumidos na Tabela 3 [25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44]. A maioria dos estudos seguiu uma abordagem familiar dentro de um referencial teórico; a teoria dos sistemas familiares foi a mais usada. Dois estudos combinaram várias teorias para descrever a abordagem familiar [29, 34], e três não informaram o modelo teórico usado [25, 31, 41]. A maioria dos estudos foi realizada nos Estados Unidos. A maior parte era transversal e prospectiva, e não longitudinal ou de coorte. Os 20 estudos abordaram o subsistema do casal pela perspectiva do ajustamento diádico (n = 10), da satisfação (n = 5) ou do conflito (n = 5). Não houve uniformidade no termo empregado. Apenas seis estudos usaram a Escala de Ajustamento Diádico (DAS) (Tabela 1).

3.2. Relação entre o ajustamento diádico do casal e o clima familiar

Os resultados mostraram que a qualidade e a satisfação do casal foram fatores importantes, que podem desencadear o clima emocional da família e que afetaram o ambiente de aprendizagem em casa [29]. A satisfação do casal esteve associada a uma expressividade emocional familiar positiva [29]. A qualidade da relação do casal mostrou um efeito indireto sobre a qualidade da relação pais-criança, mediado pelas percepções coparentais [44]. Nesse sentido, maior ajustamento diádico do casal esteve relacionado a menos conflito familiar, e um ajustamento diádico baixo esteve relacionado à agressividade familiar (atos de agressão verbal e física) [40]. Além disso, o conflito entre as pessoas do casal esteve relacionado a níveis mais altos de emotividade temperamental das crianças [28, 40], ou seja, a uma agressividade mais aberta e mais relacional das crianças [28]. O ajustamento diádico predisse o conflito familiar nas crianças aos 3 anos [28] e aos 5 anos [40]. O ajustamento diádico também predisse menor comportamento agressivo na adolescência [42].

3.3. Relação entre o ajustamento diádico do casal e a integridade familiar

A integridade familiar é entendida como os comportamentos de apoio e de engajamento estabelecidos entre os membros da família. Os resultados mostraram que o ajustamento do casal esteve positivamente relacionado à aliança parental [26] ou à coparentalidade [26, 37, 41]. Nesse sentido, a aliança parental esteve positivamente relacionada a todas as dimensões do ajustamento diádico [26]. A satisfação das pessoas do casal e a manutenção da relação de casal estiveram positivamente relacionadas à coparentalidade de apoio e negativamente relacionadas à coparentalidade de desqualificação nos casais com filhos de 9 a 13 anos [36, 37]. Casais com relações conflituosas baseadas na negatividade mostraram menos apoio e mais hostilidade na coparentalidade [41].

3.4. Relação entre o ajustamento diádico do casal e o funcionamento familiar

O ajustamento diádico do casal esteve relacionado ao funcionamento familiar. Por um lado, a segurança diádica, o conflito diádico e a qualidade da relação de casal estiveram relacionados à interação e à estrutura familiares [32]. Por outro, um ajustamento conjugal alto esteve relacionado à flexibilidade e à satisfação familiares, e um ajustamento diádico baixo, ao desligamento e ao caos familiares [25]. É necessário que os membros da família contribuam para o bom funcionamento da unidade familiar. Nesse sentido, os resultados revelaram a relação entre o ajustamento diádico do casal e o desempenho dos papéis parentais [26, 28, 36], assim como o funcionamento da criança [25, 30, 31, 34, 35, 38, 41]. Assim, quando os casais se engajavam em atividades para manter a relação e em ações para melhorar a satisfação do casal, a eficácia de suas práticas parentais era maior do que nos casais que não investiam na relação [36]. O conflito de casal apareceu positivamente relacionado ao estresse parental [26] e a comportamentos parentais mais punitivos e hostis [28]. Da mesma forma, um ajustamento diádico mais baixo esteve relacionado a níveis mais altos de comportamento temperamental nas crianças [30], com problemas de sintomas internalizantes [43], tristeza, raiva e reações emocionais internalizantes e externalizantes [31, 34], hiperatividade e dificuldades [25], comportamento difícil com o pai [38], comportamento negativo da criança [41] e sintomatologia psicopatológica, isto é, ansiedade, depressão, retraimento, queixas somáticas, problemas de atenção, agressividade e delinquência, na adolescência e no início da vida adulta [31, 35].

3.5. Relação entre o ajustamento diádico do casal e o enfrentamento familiar

Diante de eventos de vida estressantes, uma família precisa contar com sua capacidade e seus recursos para enfrentá-los. Os artigos revisados estudaram o ajustamento diádico do casal durante a fase pré-natal [30], no nascimento do primeiro filho [33, 39] e na transição para a parentalidade [27]. Os resultados mostraram que, quando os casais apresentavam interações de maior qualidade antes do nascimento do bebê, também mostravam mais comportamento coparental de apoio após o parto [39]. Quando os casais apresentavam maior satisfação conjugal, também mostravam uma experiência parental mais positiva, maior senso de competência parental e mudanças de vida mais positivas ligadas à parentalidade [33]. Por outro lado, durante a fase pré-natal, os casais que manifestavam tensão, com silêncios prolongados, posturas rígidas e falta de contato visual, queixas ou ataques pessoais, apresentavam maior conflito coparental, desacordos generalizados e maior uso de hostilidade, sarcasmo e comportamentos insultuosos entre os membros da família [30]. Na fase pré-natal, os casais com uma relação afetiva negativa estiveram relacionados ao retraimento emocional das crianças aos 8 meses e ao conflito coparental quando as crianças tinham 24 meses [30]. Na transição para a parentalidade, o conflito de casal predisse menor satisfação, coparentalidade competitiva e cooperativa e maior envolvimento na parentalidade [27].

4. Discussão

Esta revisão sistemática identificou a relação entre o ajustamento diádico do casal e a saúde familiar nos domínios do clima, da integridade, do funcionamento e do enfrentamento familiar. Não foram identificados resultados relativos à resiliência familiar. Os resultados mostraram que maior ajustamento diádico do casal esteve relacionado a um clima emocional familiar mais elevado, isto é, menos conflito e agressividade familiares, melhor ambiente de aprendizagem em casa e expressividade emocional familiar positiva. Esses resultados são coerentes com estudos anteriores. Ackerman et al. [8] constataram que 37,3% das variáveis explicadas pelo clima familiar se devem ao ajustamento diádico. Schermerhorn et al. [9] identificaram uma relação positiva entre a Escala de Ajustamento Diádico (DAS) e a Family Environment Scale. Outros trabalhos atribuem à qualidade do casal o ambiente emocional familiar [45]. Uma revisão recente da literatura sobre as relações de casal e o ajustamento das crianças revelou que crianças que crescem em um ambiente conflituoso correm risco de desenvolvimento problemático [46].

Quanto à integridade familiar, os resultados mostraram que a satisfação do casal e a manutenção da relação de casal estiveram relacionadas à aliança parental e à coparentalidade de apoio. A coparentalidade foi definida como o envolvimento compartilhado dos pais na educação, na criação e nas decisões de vida dos filhos [47]. A satisfação do casal afeta a qualidade da coparentalidade em termos de envolvimento e de coparentalidade cooperativa e, portanto, o desenvolvimento das crianças [48]. Os resultados estão em linha com as reflexões de Boehs et al. [49] sobre as rotinas e os rituais da família, que fazem parte da integridade familiar. Segundo essa equipe, eles são constantemente modificados para atender às necessidades básicas dos membros da família, como as necessidades de um cônjuge ou a criação dos filhos. Outros trabalhos relacionaram os desajustamentos da díade à dissolução do casal ou, de forma semelhante, ao fim da integridade familiar pelo divórcio ou pela separação [50].

Maior ajustamento diádico do casal esteve relacionado à eficácia familiar, à flexibilidade familiar, à satisfação familiar e ao bom desempenho dos papéis dos membros da família para o bom funcionamento da unidade familiar. Um ajustamento diádico baixo esteve relacionado ao desligamento familiar, ao caos, ao estresse parental e a comportamentos parentais mais punitivos e hostis. Uma relação entre o ajustamento do casal e o funcionamento familiar já foi descrita anteriormente [51]. Eichelsheim et al. [52] supunham que os membros da díade conjugal precisavam fazer ajustes para não alterar as relações com os outros membros da família nem o funcionamento familiar.

Os estudos revisados não abordaram a relação entre o ajustamento diádico do casal e a resiliência familiar. Gómez e Kotliarenco [53] identificaram os contextos que ativam a resiliência familiar para recuperar um nível ótimo de funcionamento e o bem-estar comum: situações de risco crônico, crise significativa ou tensão familiar.

Por fim, o ajustamento diádico do casal esteve relacionado ao enfrentamento familiar diante de problemas ou de eventos de vida estressantes. Nesse caso, os artigos revisados estudaram o ajustamento diádico do casal durante a fase pré-natal, no nascimento do primeiro filho e na transição para a parentalidade. Quando os casais apresentavam maior satisfação com a relação, também mostravam uma experiência parental mais positiva, maior senso de competência parental e mudanças de vida mais positivas ligadas à parentalidade. Estudos anteriores relacionaram maior qualidade do casal a menos conflitos e a resultados mais positivos no enfrentamento familiar [54]. Nesse sentido, reconhecer as situações difíceis que os casais precisam enfrentar seria o primeiro passo para o enfrentamento e para a busca de orientação, por meio de programas educativos ou de terapia individual, familiar ou de casal [55].

Há mais de três décadas, equipes de pesquisa como a de Driver et al. [56] estudam os padrões interacionais do sucesso ou do fracasso dos casais. O sucesso da relação de um casal depende principalmente de como o casal lida com os conflitos. O modo como um conflito é usado e resolvido na relação diádica do casal indica a saúde e a longevidade da unidade familiar, porque casais saudáveis tentam reparar sua relação [57]. Para muitas equipes de pesquisa, o ajustamento diádico aparece como um aspecto importante do bem-estar [58]. Para muitas também, a relação de casal é a base da família, seu centro relacional [59, 60], e o fator organizador-chave da vida familiar [50]. Olson e Gorall [61] fundiram os conceitos de dinâmica do casal e de dinâmica familiar no Modelo Circumplexo dos Sistemas Conjugais e Familiares. Segundo esse modelo, as famílias equilibradas funcionam de forma mais adequada ao longo do ciclo de vida familiar e tendem a ser mais saudáveis. O modelo considera o subsistema do casal como o líder da família, capaz de demonstrar flexibilidade nos papéis, nas relações e nas regras, incluindo controle, disciplina e divisão de papéis, para se adaptar aos estressores, promovendo assim a saúde familiar. Outros trabalhos também identificaram a relação do casal como a variável principal e fundamental para a manutenção da saúde familiar [8, 9].

A pesquisa sobre saúde familiar interessa muito às profissões de saúde, porque a família tem papel essencial na saúde e nas doenças das pessoas [62] e porque a família deveria ser considerada um sistema em que as interações entre seus membros devem ser o alvo das intervenções de saúde. No entanto, há falta de cuidado e de atenção das equipes de saúde no trabalho com as unidades familiares [63]. Esse trabalho destaca a ausência de um modelo teórico, de um plano estratégico de diagnóstico e avaliação e de cuidado ou tratamento eficaz no âmbito da saúde familiar. As equipes de pesquisa concordam em definir a saúde familiar como um estado mutável e dinâmico, que permite o crescimento e a satisfação das “necessidades dos membros da família e da própria família”. Ela também permite a interação entre o indivíduo, a família e a sociedade, a resolução de problemas, as habilidades para lidar com mudanças ou eventos estressantes e a adaptação a situações de crise [5]. Apesar de tudo isso, poucos estudos de pesquisa clínica usam a variável saúde familiar como objeto de estudo e como conceito em várias escalas. O modelo de Lima-Rodríguez [6, 7], baseado em cinco dimensões interconectadas, poderia ser uma proposta válida para estudos futuros sobre saúde familiar.

As equipes de saúde teriam a ganhar com qualificação e formação para interagir com a família e buscar otimizar sua saúde. Suas responsabilidades poderiam incluir uma avaliação aprofundada da família como unidade [64], a identificação dos problemas familiares e dos recursos disponíveis e uma educação sob medida para que as famílias identifiquem suas forças e superem novas situações ameaçadoras ou continuem atendendo às suas necessidades de saúde [15].

Limitações

A presente revisão pode conter vieses. Critérios de inclusão como a língua, o período ou o desenho quantitativo podem ter condicionado a identificação e a recuperação de artigos relevantes. No entanto, para minimizar os vieses, as referências dos estudos selecionados foram verificadas para incluir outros resultados em nossa revisão, e os resultados e sua categorização foram tratados por consenso e por análise individual e em grupo. Outra limitação a reconhecer é que esta revisão se concentra no ajustamento diádico do casal, e não em outras formas de relações de cuidado. Há uma grande variedade de famílias e situações que não estão refletidas nesta revisão sistemática e que talvez pudessem oferecer uma abordagem mais ampla e enriquecer seus resultados. Da mesma forma, não foram consideradas as famílias com filhos com necessidades especiais ou deficiências, já que os resultados se referem apenas a crianças com desenvolvimento típico. Ao estabelecer os estudos de metodologia quantitativa como critério de inclusão desta revisão, os resultados obtidos por uma abordagem qualitativa foram excluídos. Pela diversidade das famílias atuais e pelo forte componente cultural do conceito de saúde familiar, uma abordagem qualitativa é essencial para uma compreensão completa do fenômeno. Assim, a pesquisa qualitativa nessa área também seria útil, em combinação com o trabalho quantitativo.

5. Conclusões

Os achados desta revisão revelaram um consenso sobre a relação entre o ajustamento diádico do casal e a saúde familiar. Embora o papel central do casal na família tenha sido amplamente estudado, esta revisão preenche a lacuna de conhecimento sobre a relação entre o ajustamento diádico e a saúde familiar. A originalidade deste estudo está também na abordagem multidimensional do conceito de saúde familiar, em comparação com revisões anteriores.

Esses resultados podem ajudar a desenvolver estratégias para melhorar a qualidade da relação de casal e contribuir para um bom clima familiar. Como o ajustamento diádico do casal pode agravar a integridade familiar, as equipes de saúde deveriam cuidar da suscetibilidade e da vulnerabilidade da família nesse aspecto. Além disso, poderiam concentrar suas intervenções no subsistema do casal para melhorar áreas específicas do funcionamento familiar: envolvimento afetivo, papéis, comunicação e resolução de problemas. Por um lado, o subsistema do casal tem conhecimentos, experiências e competências que podem contribuir para a resiliência familiar. Por outro, quando o casal entra em conflito, a família pode perder parte desses recursos e se fragilizar diante do impacto dos estressores. Por fim, os desafios da relação de casal podem desencadear processos de enfrentamento familiar. Cuidar do subsistema do casal pode promover a saúde familiar e favorecer o desenvolvimento de seus membros.