Introdução

O serviço militar de um dos pais afeta não só o bem-estar de quem serve, mas também o de seus filhos [1–4]. Cerca de metade das crianças de famílias ligadas às Forças Armadas tem entre 0 e 6 anos, nos Estados Unidos [1, 2] e no Canadá [3]. A primeira infância é um período crítico, em que o desenvolvimento avança em ritmo acelerado e em que os pais necessariamente ajudam os filhos a alcançar marcos físicos, cognitivos, sociais e emocionais decisivos [4]. Embora o serviço militar de um dos pais afete o desenvolvimento da criança pequena por vários caminhos, a pesquisa destaca a importância do bem-estar psicológico e dos comportamentos dos pais na adaptação das crianças pequenas [5–7]. Este estudo relata os resultados de um ensaio clínico randomizado do programa Families OverComing Under Stress for Early Childhood (FOCUS-EC; [8]), uma intervenção preventiva centrada na família e informada pelo trauma, oferecida a famílias ligadas às Forças Armadas com filhos pequenos por meio de uma plataforma virtual de telessaúde.

A pesquisa indica que a maioria das crianças se adapta bem à vida em uma família militar [5, 9]. Alguns aspectos da vida militar chegam a favorecer a resiliência familiar [10]. Ainda assim, o serviço militar de um dos pais pode trazer dificuldades de comunicação, de coesão familiar, de rotinas e de papéis (para uma revisão, ver [7]). Por exemplo, durante as separações familiares ligadas às Forças Armadas (por destacamento, treinamento militar fora da região etc.), quem fica em casa pode viver uma série de emoções difíceis, como medo, ansiedade, solidão e frustração, ligadas a diversos fatores de estresse: mais responsabilidades em casa, perda temporária do coparente e preocupação com a segurança de quem foi destacado [11]. Um sofrimento psicológico maior pode deixar essa pessoa menos disponível para apoiar a criança justamente quando ela se preocupa com quem foi destacado e vive o estresse da separação de uma figura de apego [12]. A pesquisa sobre separações familiares ligadas às Forças Armadas tem se concentrado sobretudo nos destacamentos. Estudos anteriores constataram que o destacamento de um dos pais pode ser especialmente difícil para famílias com filhos pequenos, como sugere o achado de que as crianças pequenas correm mais risco de maus-tratos do que as mais velhas durante o destacamento [13].

As experiências do serviço militar dos pais podem representar um risco para a família mesmo depois de terminada a separação. Sintomas de estresse pós-traumático, depressão, ansiedade e abuso de substâncias chegam a 30% em algumas amostras de militares e de pessoas veteranas [14, 15] e podem ter efeitos negativos em cascata sobre a parentalidade e o funcionamento familiar. Uma literatura sólida, civil e militar, relaciona os sintomas de saúde mental dos pais a comportamentos parentais desadaptativos [16], que por sua vez contribuem para dificuldades de adaptação da criança [17, 18]. Como o desenvolvimento da criança pequena está profundamente enraizado nas relações com os pais, crianças de 0 a 6 anos podem ser especialmente vulneráveis aos problemas de saúde mental dos pais militares [19]. Além disso, a dependência das crianças pequenas em relação aos pais para a regulação externa das emoções e do comportamento pode pesar muito sobre pais que já vivem, de partida, níveis de desregulação emocional e de reatividade. Duas amostras independentes de famílias com filhos pequenos mostraram que os sintomas de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) de pais anteriormente destacados estavam associados a problemas emocionais e comportamentais das crianças e à percepção, pelos pais, de interações disfuncionais com os filhos [20, 21]. Essas associações não são exclusivas dos pais militares: sintomas depressivos e de TEPT de pais não destacados após um destacamento também estavam associados ao desenvolvimento socioemocional e aos sintomas de ansiedade das crianças pequenas [22, 23].

Esses achados indicam que as intervenções preventivas destinadas a melhorar a adaptação das crianças diante do serviço militar dos pais devem focar a saúde psicológica de todas as figuras de cuidado e o funcionamento do sistema familiar, incluindo a parentalidade e as relações entre pais e filhos. Apesar de uma pesquisa consolidada que demonstra os benefícios das intervenções preventivas centradas na família para famílias em situação de risco [16, 17], os serviços centrados na família e informados pela cultura militar continuam limitados para as famílias ligadas às Forças Armadas, sobretudo as que vivem em comunidades civis, por causa de uma série de barreiras. A pesquisa indica que, mesmo entre as famílias da ativa que têm direito aos serviços para crianças e famílias do Departamento de Defesa (Department of Defense, DOD), quase 40% dos pais da ativa buscam atendimento para os filhos pequenos fora das Forças Armadas [24]. As famílias da Guarda Nacional e da Reserva têm acesso limitado aos serviços do DOD; esses pais relataram procurar pediatras e escolas não militares quando se preocupavam com a adaptação dos filhos pequenos [24]. A Veteran Health Administration (VHA) não oferece serviços para crianças, embora iniciativas de terapia de casal e de família e de apoio à parentalidade tenham começado recentemente em algumas unidades da VHA [25]. Assim, a maioria das famílias ligadas às Forças Armadas que vivem na comunidade precisa recorrer a serviços civis para crianças e famílias, que podem não ter formação específica sobre a cultura e o bem-estar das famílias militares (embora haja esforços crescentes para ampliar a capacidade dos serviços comunitários de atender essas famílias, por meio de formações profissionais e comunitárias, por exemplo [26, 27]). Assim como as famílias civis com filhos pequenos, as famílias ligadas às Forças Armadas costumam ter pouco tempo e poucos recursos, o que limita ainda mais o acesso aos serviços de prevenção. Há, portanto, uma clara necessidade de intervenções centradas na família mais acessíveis e sensíveis à cultura militar.

Estudos de duas intervenções, ADAPT (After Deployment, Adaptive Parenting Tools; [28]) e Strong Families, Strong Forces (SFSF; [29]), mostraram resultados favoráveis à melhora das práticas parentais nas famílias ligadas às Forças Armadas. Cada uma se concentra em um período específico do destacamento (o pós-destacamento) ou foi usada com um subgrupo de famílias militares (a Guarda Nacional). Ambas buscam reduzir as barreiras de acesso ao cuidado [7]. O SFSF usa um modelo de visitas domiciliares, adequado às famílias locais da Guarda Nacional e da Reserva; mas o custo das visitas domiciliares presenciais é um desafio para muitos serviços comunitários e sistemas de saúde. Uma terceira intervenção, Families OverComing Under Stress (FOCUS), foi desenvolvida para promover a resiliência no nível da família e o bem-estar psicológico em famílias de militares e de pessoas veteranas que enfrentam as muitas transições da vida militar, incluindo separações por treinamentos, destacamentos dos pais e a passagem para a condição de veterano. O FOCUS foi implementado em larga escala em mais de 30 instalações militares dos Estados Unidos, com uma abordagem escalonada de saúde pública [30, 31], e adaptado para formatos de atendimento em consultório e no domicílio. Uma avaliação anterior do programa com famílias da ativa com filhos em idade escolar e adolescentes mostrou que quem participou do FOCUS apresentou melhor adaptação dos pais, das crianças e da família, e que essas melhoras se mantinham 6 meses após a intervenção [32]. Em resposta a uma necessidade identificada, o FOCUS foi adaptado para famílias ligadas às Forças Armadas com um filho em idade pré-escolar [8], com o uso do modelo de adaptação dos Centers for Disease Control [33]. Com esse modelo, mantivemos a fidelidade aos elementos centrais e ajustamos características-chave às necessidades das famílias com filhos pequenos (ver [7, 34, 35] para descrições detalhadas do modelo de adaptação). Por causa da dispersão geográfica das famílias ligadas às Forças Armadas [25] e da utilidade dos modelos de visitas domiciliares para famílias com filhos pequenos (por exemplo, [36, 37]), o FOCUS-EC foi adaptado para ser oferecido como um modelo de visitas domiciliares virtuais. Um estudo piloto de viabilidade que comparou visitas domiciliares presenciais e virtuais indicou que uma abordagem totalmente virtual era viável e aceitável para essas famílias [8].

O presente estudo amplia de três maneiras importantes as avaliações anteriores do FOCUS: (1) avalia a intervenção adaptada para famílias ligadas às Forças Armadas com filhos pequenos; (2) examina uma abordagem de visitas domiciliares virtuais para oferecer serviços a essas famílias que vivem na comunidade; e (3) testa a intervenção em um ensaio clínico randomizado, com três avaliações de seguimento ao longo de um ano. Os desfechos avaliados incluíram o relato dos pais sobre os próprios sintomas de saúde psicológica, o estresse e o comportamento parental, e as relações entre pais e filhos. Além disso, tarefas padronizadas de interação entre pais e filhos foram gravadas em vídeo e codificadas, para obter uma medida mais objetiva dos comportamentos de pais e filhos e das relações entre eles. Nossa hipótese era que as famílias distribuídas para a intervenção FOCUS-EC teriam melhoras significativamente maiores, do início do estudo aos seguimentos de 3, 6 e 12 meses, nas medidas de sintomas psicológicos dos pais, de parentalidade e de relações entre pais e filhos, e de comportamento da criança, em comparação com as famílias distribuídas para um currículo padronizado de educação parental on-line (OPE), que serviu de condição controle.

Método

Intervenção

O FOCUS-EC é uma intervenção preventiva centrada na família e informada pelo trauma, voltada para famílias com filhos pequenos e concebida para ser ajustada com flexibilidade aos objetivos e desafios próprios de cada família. Por causa da dispersão geográfica das famílias ligadas às Forças Armadas [25] e da utilidade dos modelos de visitas domiciliares para famílias com filhos pequenos [36, 37], o FOCUS-EC foi adaptado para ser oferecido por visitas domiciliares virtuais, em uma plataforma de telessaúde, como descrito anteriormente [8].

O FOCUS-EC é composto de elementos centrais distribuídos em 6 módulos, geralmente oferecidos em 4 a 10 encontros de 60 a 90 minutos. Em consonância com o modelo FOCUS descrito anteriormente [34, 35], os elementos centrais incluem (1) uma avaliação de resiliência familiar on-line (Family Resilience Check-In, FRCI); (2) psicoeducação personalizada e informada pelo trauma, educação parental e orientação sobre o desenvolvimento; (3) a construção de uma linha do tempo narrativa parental, para apoiar a reflexão, a empatia, a construção de sentido e a comunicação; e (4) o desenvolvimento de habilidades de resiliência familiar, de parentalidade e de coparentalidade. No início do FOCUS-EC, os pais preenchem o FRCI, que consiste em avaliações padronizadas e devolutiva em tempo real sobre os sintomas de saúde psicológica dos pais, o funcionamento socioemocional da criança e a adaptação familiar. O FRCI serve para ajustar a orientação sobre o desenvolvimento e a psicoeducação ao longo do restante do FOCUS-EC, bem como para personalizar o desenvolvimento de habilidades. O FOCUS-EC foi descrito em outro trabalho [8] e é apresentado na figura 1.

O FOCUS-EC foi oferecido por profissionais de saúde mental com doutorado ou mestrado e experiência em intervenções com crianças e famílias. A supervisão revisava os casos semanalmente em encontros individuais e em grupo, lia as notas de evolução e, periodicamente, cofacilitava ou observava sessões, que eram gravadas em vídeo. Cerca de 20% das sessões gravadas foram codificadas quanto à fidelidade da intervenção por pessoas treinadas em codificação, que avaliavam a adesão de quem conduzia a intervenção às ações centrais do modelo FOCUS-EC em uma escala de 1 (sim/realizado) a 3 (não/não realizado). A média geral de fidelidade foi excelente (M = 1,31, DP = 0,22). Quando se identificava um risco clínico (por exemplo, ideação suicida), eram realizados nova triagem, manejo da emergência e encaminhamentos terapêuticos adequados.

A condição controle ativa incluía acesso a educação parental on-line (OPE). A OPE consistia em recursos educativos para pais ligados às Forças Armadas com filhos pequenos, apresentados em quatro módulos assíncronos autoguiados: (a) parentalidade positiva, (b) apoiar o desenvolvimento da criança, (c) manter o autocuidado e (d) atravessar as transições familiares. Esses módulos incluíam recursos de alta qualidade para esses pais, selecionados de fontes como o Parenting for Veterans do Departamento de Assuntos de Veteranos dos Estados Unidos, o Sesame Street for Military Families e o Healthy Children da American Academy of Pediatrics. Embora os módulos fossem coerentes com a educação parental e a orientação sobre o desenvolvimento do conteúdo educativo central do programa FOCUS-EC, não incluíam os componentes centrais de intervenção do FOCUS.

O comitê de ética (Institutional Review Board) da Universidade da Califórnia em Los Angeles aprovou este estudo.

Recrutamento

Famílias com um filho de 3 a 6 anos e com pelo menos um dos pais que serviu depois de 11 de setembro de 2001 no Exército, na Marinha, no Corpo de Fuzileiros Navais ou na Força Aérea dos Estados Unidos foram recrutadas por meio de publicidade direcionada em redes sociais, em eventos e organizações que atendem militares e pessoas veteranas e por indicações boca a boca na comunidade, no sul da Califórnia. Para participar, a pessoa militar ou veterana da família precisava estar disponível para as avaliações, e pelo menos um dos pais precisava estar disponível para as sessões de intervenção.

Amostra do estudo

Das 379 famílias triadas quanto à elegibilidade, 149 foram excluídas (ver figura 2). Das 230 famílias restantes, 30 recusaram participar e 200 foram incluídas e distribuídas aleatoriamente, em proporção igual, entre o grupo de intervenção (FOCUS-EC) e a condição controle (OPE). Uma família retirou depois o consentimento, o que resultou em 100 famílias controle (97 mães e 80 pais) e 99 famílias de intervenção (97 mães e 75 pais) com dados de linha de base.

Medidas

Características demográficas

Os pais informaram todas as características demográficas listadas na tabela 1. O número de adultos e de crianças no domicílio, a renda, o estado civil, a situação de trabalho e o nível de escolaridade mais alto foram informados e, quando necessário, conciliados para criar características no nível da família. Quando os pais informavam níveis diferentes de renda, trabalho ou escolaridade, dava-se preferência ao nível mais alto. O número de destacamentos e de meses de destacamento foi somado para todos os militares de cada família, incluindo destacamentos de combate e não de combate.

Bem-estar psicológico dos pais

Os sintomas de ansiedade e depressão dos pais foram avaliados com o Brief Symptom Inventory–18 (BSI-18; [38]). Os pais indicavam o quanto cada sintoma os incomodara na última semana, em uma escala Likert de 0 (“nem um pouco”) a 4 (“extremamente”). Os escores de ansiedade e depressão foram calculados pela média dos seis itens de cada subescala (alfa de Cronbach = 0,88 e 0,89, respectivamente). Os escores eram calculados quando faltavam no máximo dois itens por subescala. Os itens ausentes eram imputados com a média arredondada dos itens preenchidos da subescala. O BSI-18 foi aplicado na linha de base e aos 3, 6 e 12 meses. Os sintomas de TEPT dos pais foram avaliados com a Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS; [39]), em quatro partes. Este estudo usou a seção de 17 itens sobre gravidade dos sintomas, preenchida pelos pais que indicavam ter vivido ou presenciado um evento muito estressante ou traumático em algum momento da vida. Nessa seção, os pais indicavam com que frequência cada sintoma os incomodara no último mês, em uma escala Likert de 0 (“nem um pouco ou só uma vez”) a 3 (“5 ou mais vezes por semana/quase sempre”). Os escores de revivescência e de hiperexcitação eram calculados somando os cinco itens de cada subescala, e o de evitação somando os sete itens da subescala (alfa de Cronbach = 0,94, 0,92 e 0,92, respectivamente). Os escores totais eram obtidos somando os 17 itens (alfa de Cronbach = 0,96). Os escores só eram calculados quando nenhum item faltava. A PDS, que tem alta consistência interna e alta confiabilidade teste-reteste [39], foi aplicada na linha de base e aos 3 e 6 meses.

O estresse parental foi avaliado com a versão reduzida de 36 itens do Parenting Stress Index (PSI-SF; [40]). O PSI-SF tem três subescalas: sofrimento parental, interação disfuncional entre pais e filhos (PC-DysFx) e criança difícil. A maioria dos itens do PSI-SF era respondida em uma escala Likert de 1 (“concordo totalmente”) a 5 (“discordo totalmente”); os escores somados eram calculados quando nenhum item faltava. O PSI-SF foi aplicado na linha de base e aos 3, 6 e 12 meses. A subescala de sofrimento parental examina o grau de sofrimento que os pais vivem no papel parental e foi considerada uma medida da saúde psicológica dos pais (alfa de Cronbach = 0,89).

Relações entre pais e filhos

A medida das relações entre pais e filhos combinava medidas de relato dos pais e medidas observacionais. A percepção dos pais sobre seus comportamentos parentais sensíveis foi avaliada com nove itens do Parental Behavior with Preschooler Q-Sort, adaptados como itens de questionário de autorrelato (PBP-Sensitivity; [41]); esses itens de autorrelato mostraram validade preditiva para várias características de crianças e pais [22, 41]. No PBP-Sensitivity, os pais indicavam seu grau de concordância ou discordância com afirmações sobre suas interações com a criança nas últimas quatro semanas, em uma escala Likert de 1 (“concordo totalmente”) a 5 (“discordo totalmente”). Um escore total era calculado somando os nove itens (alfa de Cronbach = 0,86). Escores mais altos indicam maior sensibilidade parental. O PBP-Sensitivity foi aplicado na linha de base e aos 3, 6 e 12 meses. Além disso, a subescala PC-DysFx do PSI-SF (alfa de Cronbach = 0,87) foi usada para medir as expectativas dos pais em relação ao filho e a satisfação com as interações entre eles. As medidas observacionais das relações entre pais e filhos vieram da Tarefa das Três Sacolas (Three Bags Task [42]), da qual participavam as díades mãe-criança e pai-criança nas avaliações de linha de base e de 12 meses (a ordem das díades era contrabalançada, e cada díade de uma mesma família recebia materiais diferentes, mas comparáveis). Os últimos 5 minutos de cada tarefa gravada eram codificados por estudantes de graduação que não conheciam o grupo de randomização nem o momento da avaliação, sob a orientação de uma pessoa em pós-doutorado e da direção do projeto. O sistema de codificação, adaptado do NICHD Study of Early Childhood Care [43], incluía três escalas da criança (afeto positivo, afeto negativo e engajamento) e cinco escalas do responsável (afeto positivo, afeto negativo, interatividade, sensibilidade e intrusividade), cada uma recebendo um único escore para toda a interação, de 1 (comportamento não expresso) a 7 (comportamento expresso com frequência, com intensidade ou ambos). Antes de codificar vídeos de forma independente, cada pessoa codificadora precisava atingir 85% de concordância com uma codificação de referência. Esse limiar é coerente com estudos anteriores que usaram esse sistema de codificação [44]. A confiabilidade da codificação foi mantida selecionando aleatoriamente 20% das interações de cada pessoa codificadora para dupla codificação; a consistência entre as codificações foi acompanhada ao longo do tempo, e as discrepâncias eram discutidas em reuniões semanais de codificação.

O escore composto da criança foi obtido pela média das três avaliações da criança, depois de inverter o escore de afeto negativo, o que resultou no escore de afeto e comportamento observados da criança. O composto parental foi obtido pela média de quatro das cinco avaliações do responsável (afeto positivo, afeto negativo, interatividade e sensibilidade), depois de inverter o escore de afeto negativo, o que resultou no escore de afeto e comportamento observados do responsável. No modelo de fator único preferido, a escala de intrusividade não teve carga forte e foi, por isso, excluída. A confiabilidade entre avaliações foi verificada pelo cálculo da correlação intraclasse (CCI) com base na definição de concordância absoluta para cada escore composto. Nos dados de interação mãe-criança, a CCI foi de 0,71 e 0,65 para o afeto e comportamento observados da criança e de 0,60 e 0,69 para o afeto e comportamento observados do responsável, na linha de base e aos 12 meses, respectivamente, valores considerados moderados (0,50 a 0,75; [45]) ou de moderados a substanciais (0,61 a 0,80; [46]). Nos dados de interação pai-criança, a CCI foi de 0,63 e 0,79 para o afeto e comportamento observados da criança e de 0,45 e 0,80 para o afeto e comportamento observados do responsável, na linha de base e aos 12 meses, respectivamente. Essas CCI são consideradas moderadas ou boas [45], com exceção do afeto observado dos pais (homens) na linha de base. O escore composto de afeto e comportamento observados do responsável foi considerado uma medida da parentalidade e das relações entre pais e filhos.

Comportamento da criança

As medidas do comportamento da criança incluíram o escore composto de afeto e comportamento observados da criança, da tarefa de interação, e a subescala criança difícil do PSI-SF, que examina se os pais percebem a criança como fácil ou difícil de manejar.

Análise estatística

Estatísticas descritivas (médias, desvios-padrão, frequências e porcentagens, conforme o caso) foram calculadas para as características da criança, dos pais e da família na linha de base, nos grupos de intervenção FOCUS-EC e controle (OPE). Para examinar as diferenças entre esses dois grupos, foram feitos testes qui-quadrado de Pearson para as variáveis categóricas e testes t para duas amostras independentes para as variáveis contínuas.

Na avaliação da eficácia da intervenção, usou-se uma análise por intenção de tratar, que incluía todas as famílias que consentiram e foram randomizadas e comparava os grupos conforme a alocação randomizada. Três conjuntos de modelos lineares de efeitos mistos foram usados para avaliar a eficácia da intervenção a partir de relatos ou observações de todos os pais em conjunto, só das mães e só dos pais (homens). Modelos de medidas repetidas foram usados para considerar o momento da avaliação (linha de base e seguimentos de 3, 6 e 12 meses) como fator intrassujeito repetido. O grupo de tratamento (intervenção FOCUS-EC ou OPE) e o gênero da criança foram incluídos como fatores entre sujeitos, junto com uma interação entre grupo de tratamento e momento da avaliação, usada para modelar o efeito do tratamento em cada um dos momentos de 3, 6 e 12 meses. Os modelos todos os pais também incluíam o gênero do responsável como efeito fixo e interceptos aleatórios estimados no nível da família, para dar conta do aninhamento das pessoas participantes nas famílias. O gênero da criança foi incluído como efeito fixo porque pesquisas anteriores indicam diferenças por gênero da criança em muitas das medidas de desfecho de interesse [47, 48]. De acordo com o delineamento randomizado, outras possíveis covariáveis não foram incluídas, porque não havia hipótese a priori de que influenciassem os desfechos da intervenção, e não se esperavam desequilíbrios entre os grupos. Uma estrutura de covariância de simetria composta foi usada para ajustar a matriz bloco-diagonal dos efeitos aleatórios dos sujeitos. A partir dos modelos ajustados, foram construídos contrastes lineares para cada medida, para estimar os efeitos do tratamento em relação à linha de base em cada um dos momentos de 3, 6 e 12 meses e testar se esses efeitos diferiam significativamente de zero. Os códigos observados de parentalidade e da criança só foram coletados na linha de base e aos 12 meses. Os modelos lineares de efeitos mistos dessas medidas incluíam um intercepto aleatório para dar conta das avaliações intrassujeito repetidas, com um conjunto análogo de efeitos fixos, como descrito acima. Como medida global de tamanho de efeito, calculou-se o d de Cohen para a diferença entre os grupos de tratamento na mudança dos desfechos da linha de base aos 12 meses (6 meses para as medidas da PDS).

Todas as análises estatísticas foram feitas no software SAS, versão 9.4 (SAS Institute Inc.). O PROC MIXED foi usado para ajustar todos os modelos lineares de efeitos mistos. Na implementação do PROC MIXED, adotou-se a estimação por máxima verossimilhança restrita (REML), que acomoda dados ausentes ao acaso (MAR). Isso permitiu incluir todos os dados disponíveis de cada responsável, apesar de dados ausentes ocasionais em algum momento de avaliação. A instrução ESTIMATE com a opção CL do PROC MIXED também foi usada para gerar os contrastes lineares descritos acima e testar sua significância estatística. Em todos os testes estatísticos, adotou-se o nível de significância padrão de 0,05.

Resultados

Módulos concluídos

Entre as famílias distribuídas para a intervenção FOCUS-EC, 82 (82%) concluíram pelo menos quatro módulos. Como os quatro primeiros módulos cobrem todos os elementos centrais, as famílias que concluíram pelo menos quatro módulos foram consideradas, para este estudo, como tendo concluído o FOCUS-EC. Sete famílias (7%) não compareceram a nenhuma sessão (em geral por destacamentos ou mudanças), e dez famílias (10%) fizeram entre um e três módulos. O número mediano de dias entre as sessões foi 9, com moda de 7, o que corresponde a visitas semanais. Na condição OPE, o uso do portal assíncrono foi modesto: 30 das 100 famílias controle (30%) acessaram o portal, num total de 66 acessos.

Características demográficas

As características demográficas das famílias aparecem na tabela 1. Na maioria das famílias (75%), os dois pais participaram do estudo; dessas, 83% tinham um responsável militar ou veterano e um civil, e 17% tinham os dois pais militares. Das 124 famílias com um participante militar ou veterano e um civil, 98% eram compostas de pai militar ou veterano e mãe civil. Das 49 famílias com um único participante militar, 90% tinham uma mãe militar ou veterana. A maioria das famílias era casada ou vivia uma relação estável (85%). Três quartos das famílias informaram ter dois ou mais filhos morando no domicílio. Oito por cento das mães e 9% dos pais se identificaram como negros ou afro-americanos, 67% das mães e 65% dos pais como brancos, e 39% das mães e 38% dos pais eram de origem hispânica, latina ou espanhola. Oitenta e nove por cento das famílias relataram pelo menos um destacamento, e 58%, três ou mais. As características dos pais e das famílias da tabela 1 não diferiram significativamente entre as condições, exceto a situação de trabalho: uma porcentagem menor de famílias do grupo FOCUS-EC relatou trabalho em tempo integral de pelo menos um dos pais (70% contra 82%, p = 0,04). Na linha de base, as crianças participantes tinham entre 36 e 77 meses (média [M] = 53,7, desvio-padrão [DP] = 12,2). Cinquenta e seis por cento das crianças do grupo FOCUS-EC e 42% das do grupo OPE eram meninos (p = 0,06).

As análises que compararam os pais estratificados por papel parental não revelaram diferenças significativas entre as condições nas medidas relatadas pelas mães. Nas medidas relatadas pelos pais (homens), a única diferença significativa de médias foi na depressão do BSI (p = 0,03), mais alta no grupo OPE. As médias e desvios-padrão das medidas relatadas por mães e pais na linha de base, nos grupos FOCUS-EC e controle, estão na tabela 2. Na amostra com todos os pais, não houve diferenças significativas de médias entre os grupos na linha de base.

Como se espera de uma amostra de prevenção, recrutada fora do contexto clínico, os pais do estudo relataram relativamente poucos sintomas de saúde psicológica (tabela 2). Vale notar que as porcentagens de escores clinicamente significativos não diferiram entre os grupos FOCUS-EC e OPE em nenhuma escala, nem para as mães nem para os pais (p > 0,05).

Efeito da intervenção na saúde psicológica dos pais

Em comparação com os pais do grupo OPE, os pais do FOCUS-EC relataram reduções maiores nos sintomas de TEPT da linha de base aos 6 meses, incluindo sintomas de revivescência e de hiperexcitação, com tamanhos de efeito [TE] de 0,44, 0,45 e 0,36, respectivamente (ver tabela 3). Quando as subamostras de mães e de pais foram analisadas separadamente, esses resultados significativos só apareceram entre as mães. Em comparação com as mães do grupo OPE, as mães do FOCUS-EC relataram reduções maiores nos sintomas de TEPT, incluindo revivescência, evitação e hiperexcitação (TE = 1,06, 0,75, 0,74 e 0,67, respectivamente). Não houve diferença entre os grupos na mudança dos sintomas de depressão e ansiedade dos pais nem no sofrimento parental.

Efeito da intervenção nas relações entre pais e filhos

Aos 12 meses, tanto as mães quanto os pais distribuídos para o FOCUS-EC mostraram melhora significativamente maior no afeto e comportamento observados durante as interações com os filhos do que as mães e os pais do grupo OPE (TE = 0,43 e 0,34, respectivamente). Em comparação com as mães do grupo OPE, as mães do FOCUS-EC relataram melhoras significativamente maiores na parentalidade sensível da linha de base aos 3, 6 e 12 meses (TE aos 12 meses = 0,34). Aos 12 meses, as mães do FOCUS-EC também relataram reduções significativamente maiores na PC-DysFx (TE = 0,36).

Efeito da intervenção no comportamento da criança

Em comparação com os pais do grupo OPE, os pais do FOCUS-EC relataram reduções maiores no comportamento de criança difícil da linha de base aos 12 meses (TE = 0,20). Quando as subamostras de mães e de pais foram analisadas separadamente, esses resultados significativos só apareceram entre as mães (ver tabela 3). O afeto e comportamento observados da criança melhoraram mais da linha de base aos 12 meses nas famílias do FOCUS-EC do que nas famílias da OPE, no conjunto das tarefas de interação (TE = 0,40) e em particular nas díades mãe-criança (TE = 0,42), ao passo que esse efeito nas díades pai-criança foi apenas marginalmente significativo (TE = 0,38).

Discussão

Este ensaio clínico randomizado indica que a oferta virtual do FOCUS-EC produziu efeitos positivos e duradouros na saúde psicológica dos pais, nas relações entre pais e filhos e no comportamento da criança em famílias ligadas às Forças Armadas com filhos de 3 a 6 anos. É importante notar, e relevante no clima atual da pandemia de covid-19, que esses resultados sustentam a eficácia da oferta virtual no domicílio de uma intervenção preventiva centrada na família e informada pelo trauma, um achado que pode reduzir as barreiras de acesso ao cuidado para famílias militares e não militares.

Em comparação com os pais distribuídos para o grupo controle (OPE), os pais do grupo FOCUS-EC tiveram melhoras maiores nos sintomas de TEPT, mas não nos sintomas de depressão ou ansiedade. Isso pode se dever ao foco específico do FOCUS-EC nos sintomas de TEPT dos pais, com psicoeducação informada pelo trauma e habilidades para lidar com lembranças do trauma e da perda. Vale notar que o efeito da intervenção nos sintomas de TEPT ocorreu sobretudo entre as mães. Isso pode ser explicado pela presença mais frequente das mães do que dos pais nas sessões do FOCUS-EC, mesmo nas famílias biparentais. Entre os 91% (n = 477) das visitas em que a participação dos membros da família foi registrada, só 194 sessões (41%) contaram com os dois pais; das 283 sessões com um só dos pais, a grande maioria (88%, n = 249) teve só a mãe. Assim, mesmo nas famílias em que os dois pais participavam da pesquisa, as mães podem ter tido mais chance de se beneficiar da intervenção.

Um estudo de outro programa de parentalidade para famílias ligadas às Forças Armadas encontrou um padrão semelhante de efeitos nos sintomas de TEPT das mães, mas não dos pais; a equipe interpretou esse achado considerando que, em sua amostra, os pais tinham níveis de sintomas de TEPT significativamente mais altos que as mães [49]. Não foi o caso da presente amostra, em que os níveis de sintomas de TEPT eram comparáveis entre mães e pais. Em conjunto, os achados desses dois estudos destacam a grande variedade de padrões de risco e de resiliência que se pode encontrar nas famílias ligadas às Forças Armadas. Além disso, mais da metade (58%) das mães desta amostra que relataram ter vivido um evento traumático não eram elas próprias militares nem veteranas, o que sugere que seus sintomas de TEPT vinham de eventos traumáticos não militares. Assim, é fundamental que os serviços que atendem famílias militares compreendam a multiplicidade de eventos potencialmente traumáticos que os pais podem enfrentar, inclusive fora da experiência militar.

As famílias do FOCUS-EC também tiveram melhora maior do que as da OPE nas medidas relatadas e observadas dos comportamentos e emoções de pais e filhos. Assim como no efeito da intervenção sobre os sintomas de TEPT, as mães foram as principais responsáveis pelos efeitos na parentalidade e na criança. Na subamostra de mães, houve efeitos significativos da intervenção não só no afeto e comportamento maternos observados durante a tarefa de interação, mas também no afeto e comportamento observados da criança e nos relatos das mães sobre a própria parentalidade sensível, a qualidade da interação com o filho e os problemas de comportamento da criança. Já na subamostra só de pais, o único efeito significativo da intervenção foi no afeto e comportamento observados do pai. Como os pais participaram das sessões do FOCUS-EC com menos frequência que as mães, é possível que tenham aprendido comportamentos modelados pela mãe sem perceber mudança na própria parentalidade, por não terem recebido a orientação sobre o desenvolvimento que explicava por que aquele comportamento parental era importante. Também é possível que a melhora no comportamento da criança ao longo da intervenção tenha aumentado o tom positivo geral da díade pai-criança; em outras palavras, se os comportamentos da criança eram mais positivos, ficava mais fácil para o pai responder de maneira positiva e centrada na criança.

É digno de nota que os efeitos da intervenção sobre o afeto e o comportamento da mãe e da criança tenham aparecido tanto nas medidas de relato dos pais quanto nas observacionais. Embora o conjunto da pesquisa sobre desenvolvimento da família e da criança incorpore rotineiramente medidas observacionais da interação entre pais e filhos, a grande maioria da pesquisa com famílias militares se baseia no relato de pais e filhos (para exceções, ver [28, 50]). O fato de os pais que receberam o FOCUS-EC (em comparação com os da OPE) terem mostrado melhoras maiores em comportamentos observados durante as interações com os filhos dá um apoio mais forte à eficácia do FOCUS-EC do que as medidas de relato isoladas, porque afasta a possibilidade de variância compartilhada pelo método. Esses achados valem também para os desfechos das crianças: as do grupo FOCUS-EC mostraram mais engajamento positivo durante as tarefas de interação e foram percebidas como menos difíceis pelas mães do que as crianças do grupo OPE. Vale notar que depender, neste estudo, só das medidas de autorrelato dos pais (homens) teria ocultado mudanças de comportamento que ficaram evidentes na observação de interações reais entre pai e criança.

Diferentemente de estudos de intervenção anteriores com famílias militares (ADAPT, SFSF), a intervenção FOCUS-EC foi concebida não só para famílias que viveram um destacamento recente, mas de modo mais amplo para famílias ligadas às Forças Armadas que passam por todo o leque de transições da vida militar. As famílias podem, por exemplo, enfrentar estressores ligados às Forças Armadas por anos depois de um destacamento, como separações repetidas por treinamentos militares, a passagem da ativa para a condição de veterano e a busca de serviços em comunidades civis. A eficácia demonstrada do FOCUS-EC em uma amostra heterogênea quanto à situação de serviço e à duração e ao tempo decorrido desde os destacamentos sugere que o programa é benéfico para uma grande variedade de famílias militares.

Há implicações importantes para os sistemas que atendem militares e pessoas veteranas, já que foram encontrados efeitos positivos com a oferta virtual de uma intervenção preventiva de visitas domiciliares. As famílias ligadas às Forças Armadas, em especial as da Reserva e as de pessoas veteranas, enfrentam múltiplas barreiras de acesso a um cuidado informado pela cultura militar, como a dispersão geográfica, as transições entre sistemas de saúde (por exemplo, do DOD para a VHA), a falta de serviços familiares na VHA e as dificuldades financeiras [51]. Algumas intervenções enfrentaram essas barreiras com modelos de visitas domiciliares presenciais [29], mas as visitas domiciliares podem ser caras, com custo anual médio estimado em US$ 8.497 por família [52], e nem sempre são viáveis para uma população muito dispersa. A oferta virtual no domicílio também pode ser útil para envolver famílias separadas pela distância, como durante a escola de oficiais ou em missões operacionais. As altas taxas de adesão às sessões neste estudo (82% compareceram a cinco ou mais sessões) sugerem que as visitas domiciliares por plataforma de telessaúde são viáveis e aceitáveis para essa população de famílias com filhos pequenos. O impacto do FOCUS-EC oferecido virtualmente é ainda mais notável porque este estudo usou um grupo controle ativo, que também tinha acesso a uma plataforma on-line com recursos educativos de alta qualidade sobre parentalidade, do tipo usado habitualmente para apoiar famílias ligadas às Forças Armadas. Vale notar que os pais da condição OPE se envolveram relativamente pouco com os módulos educativos autoguiados. Felizmente, com o avanço de tecnologias mais interativas, as intervenções virtuais têm potencial para produzir efeitos positivos contornando as barreiras ao cuidado e mantendo o benefício do engajamento ao vivo.

Limitações

Apesar dos resultados promissores, o tamanho da amostra pode ter limitado a capacidade de identificar outros efeitos da intervenção. Embora a heterogeneidade da amostra possa ser vista como um ponto forte, a inclusão de famílias da ativa, da Reserva e de pessoas veteranas pode ter limitado nossa capacidade de caracterizar com precisão a amostra e os efeitos da intervenção, e tem implicações para a generalização. Estudos futuros devem considerar avaliar o impacto em populações específicas de famílias ligadas às Forças Armadas (pessoas veteranas, da ativa, minorias étnicas e raciais etc.), o que poderia orientar o desenvolvimento de intervenções culturalmente responsivas, como as que foram feitas para o FOCUS em outros contextos com famílias ligadas às Forças Armadas étnica e racialmente diversas [53]. A consciência do tamanho limitado da amostra influenciou nossa escolha das covariáveis incluídas nos modelos estatísticos. Um pequeno número de covariáveis foi escolhido a priori, como se recomenda para ensaios randomizados [54], reconhecendo que outros fatores que poderiam ter influenciado a eficácia da intervenção ficaram de fora e continuam a ser estudados no futuro. Como já se observou, a presença dos pais (homens) nas sessões foi relativamente baixa, o que pode ter limitado nossa capacidade de avaliar o impacto direto da participação na intervenção sobre os desfechos dos pais. A confiabilidade entre avaliações foi fraca em um dos escores compostos usados nas análises de desfecho (afeto observado dos pais, homens, na linha de base). Depois de análises exploratórias post hoc para entender a CCI relativamente baixa (0,45), constatamos que o subconjunto de dados com dupla codificação para a confiabilidade tinha uma amplitude mais restrita do que o restante dos dados observados dos responsáveis (incluindo a amostra completa dos dados dos pais na linha de base, das mães na linha de base e dos pais no seguimento). Sabe-se que a restrição de amplitude reduz as CCI [55]. Dada a amplitude maior da amostra completa dos dados dos pais na linha de base, e as CCI de adequadas a excelentes em todos os demais códigos, optamos por seguir com as análises planejadas para todos os códigos observados. Além disso, avaliamos que essa decisão provavelmente teve um efeito conservador sobre as inferências, por causa do poder reduzido atribuível a um erro de medida potencialmente alto. Vale notar que os pais deste estudo tinham níveis de depressão e ansiedade relativamente baixos em comparação com os relatados anteriormente para famílias da ativa que buscavam serviços de prevenção familiar [32]. Famílias que buscam ajuda podem se beneficiar de outras maneiras ou em outro grau do que as famílias ativamente recrutadas deste estudo, o que pode ter limitado nossa capacidade de identificar um impacto nos sintomas psicológicos dos pais relevante para uma população mais angustiada de famílias ligadas às Forças Armadas.

Implicações clínicas

Os resultados destacam a importância de modelos de intervenção preventiva familiar informados pelo trauma para famílias ligadas às Forças Armadas com filhos pequenos, no contexto das transições da vida militar, incluindo as experiências ligadas ao destacamento. Assim como o estresse e a adversidade podem repercutir em todo o sistema familiar, a resiliência também pode. Ao envolver a família inteira, o FOCUS-EC trabalha o bem-estar psicológico dos pais e as relações entre pais e filhos por meio de um modelo sistêmico familiar. Além de oferecer orientação sobre o desenvolvimento e a parentalidade, a intervenção dá a oportunidade de aprender e praticar habilidades centrais de resiliência, como a comunicação familiar e o manejo de lembranças do trauma. Além disso, as atividades de narrativa familiar e de regulação emocional favorecem a capacidade dos pais de refletir sobre os pensamentos, as emoções e as experiências do filho a partir de uma perspectiva do desenvolvimento, com possíveis benefícios para as relações entre pais e filhos.

Os resultados apresentados também têm implicações mais amplas para as políticas de saúde e as práticas de implementação. Podem ser relevantes para qualquer população que enfrente barreiras para receber atendimento presencial em saúde comportamental, incluindo pessoas que vivem em áreas rurais, que têm poucas opções de transporte, horários de trabalho não convencionais, deficiências físicas, condições médicas frágeis, ou que vivem em comunidades em que o cuidado em saúde mental é estigmatizado. No momento em que escrevemos, o mundo enfrenta uma pandemia global (a covid-19) que tem levado muitos serviços de saúde comportamental a adotar rapidamente novas estratégias [56] para atender crianças e famílias. Este estudo se soma a uma literatura pequena, mas crescente, que sustenta a oferta virtual no domicílio de cuidados de saúde comportamental para pais e filhos (por exemplo, a terapia de interação pais-criança pela internet; [57]) e dá esperança de que modelos existentes possam ser adaptados com sucesso à oferta a distância.

Síntese

Os estressores associados à vida militar podem afetar negativamente o desenvolvimento da criança, o bem-estar psicológico dos pais e as relações entre pais e filhos e familiares. Este ensaio clínico randomizado avaliou a eficácia do Families OverComing Under Stress-Early Childhood (FOCUS-EC), uma intervenção preventiva centrada na família e informada pelo trauma, concebida para promover a resiliência familiar, uma parentalidade eficaz, relações positivas entre pais e filhos e o bem-estar psicológico em contextos de estresse e adversidade. O FOCUS-EC foi oferecido por visitas domiciliares virtuais, para aumentar a validade ecológica e o acesso ao cuidado de famílias ligadas às Forças Armadas com filhos pequenos que poderiam ter dificuldade de obter serviços tradicionais em clínica.

Famílias ligadas às Forças Armadas com filhos de 3 a 6 anos (n = 199 famílias; 194 mães, 155 pais, 199 crianças) foram distribuídas aleatoriamente para a condição de intervenção FOCUS-EC (n = 99) ou para a condição controle de educação parental on-line (n = 100). Os sintomas de saúde psicológica dos pais, o comportamento da criança, a parentalidade e as relações entre pais e filhos foram examinados por relato dos pais (na linha de base e aos 3, 6 e 12 meses) e por tarefas de interação observadas (na linha de base e aos 12 meses). Modelos de regressão longitudinais mostraram que, aos 12 meses, as famílias do FOCUS-EC tiveram melhoras significativamente maiores no comportamento de criança difícil relatado pelos pais, nas práticas parentais relatadas pelas mães, no afeto e comportamento observados da criança e no afeto e comportamento observados dos pais, em comparação com as famílias que receberam um programa de educação parental on-line. Os pais do FOCUS-EC também tiveram reduções maiores nos sintomas de estresse pós-traumático aos 6 meses.

Assim, o FOCUS-EC teve um efeito positivo e duradouro nos sintomas de TEPT dos pais, nas relações entre pais e filhos e no comportamento da criança em famílias ligadas às Forças Armadas com filhos de 3 a 6 anos. A oferta do FOCUS-EC por telessaúde neste estudo indica o potencial da oferta virtual no domicílio de intervenções preventivas para famílias com filhos pequenos que enfrentam adversidades.