Introdução

A prática baseada em evidências surgiu do conceito de medicina baseada em evidências nos anos 1990 (1), que enfatizava a aplicação das evidências da pesquisa pertinente à tomada de decisão clínica, em vez de confiar na intuição. A adesão à prática baseada em evidências levou ao surgimento de intervenções criadas e testadas em condições de pesquisa, que depois seriam disseminadas para a prática. Esse processo foi descrito como um “pipeline”: desenvolver a eficácia (testar se uma prática pode funcionar em condições rigidamente controladas), depois a efetividade (testar se ela funciona em condições menos controladas), antes da disseminação (fazer com que a prática seja utilizada nos serviços) (2, 3). A ênfase em cada uma dessas fases mudou: a eficácia dominou os primeiros anos da prática baseada em evidências, depois a efetividade, para ampliar a generalização, e então a disseminação, para melhorar a adoção na prática rotineira (3, 4). Mais recentemente, essa última fase passou a se concentrar na implementação, entendida como um processo mais ativo de preparar os serviços para adotar e sustentar essas práticas (4).

É difícil contestar a ideia de aplicar evidências à prática; no entanto, o debate sobre o que constitui evidência e sobre como ela é aplicada levantou questões sobre o próprio conceito de prática baseada em evidências e sobre seu desenvolvimento (5–7). A abordagem em pipeline resultou em intervenções que podem parecer bem-sucedidas, mas deixam de trazer benefícios a quem deveria recebê-los, por causa das dificuldades de implementá-las ou sustentá-las na prática (8). Além disso, o processo de 15 a 20 anos pode fazer com que a prática implementada já esteja ultrapassada por novas evidências (4). Hawe (7) apontou que o processo em pipeline pressupõe um caminho unidirecional da pesquisa para a prática, com o conhecimento desenvolvido no domínio da pesquisa antes de ser “instalado” no domínio da prática. Esse processo unidirecional de produção de conhecimento não reconhece o papel que os contextos de prática podem ter na configuração das práticas baseadas em evidências em geral, e especialmente quando adaptações locais podem ser importantes para aumentar a efetividade ou impulsionar a sustentabilidade (7, 9–11).

Outro caminho para a prática baseada em evidências tem dado mais valor ao contexto de prática, desenvolvendo e adaptando intervenções in situ enquanto se constroem as evidências. Um exemplo disso é o programa finlandês Lapset puheeksi, em inglês Let’s Talk about Children (LTC), uma prática focada na família com ênfase específica no papel parental e nas necessidades dos filhos (12). A segunda pessoa que assina este artigo desenvolveu a primeira versão em 2001, como componente do programa Effective Child and Family (ECF) [Toimiva lapsi & perhe -työ], uma abordagem de promoção e prevenção do bem-estar infantil que incluía um conjunto de ferramentas apresentadas na tabela 1 (12, 20, 21). Grande iniciativa nacional ainda em curso e apoiada pelo governo, o programa ECF incluía formação, implementação e pesquisa. Tinha como objetivo preparar os serviços de saúde e os serviços sociais para cumprir os requisitos mínimos da Lei finlandesa de Proteção à Criança e atender às necessidades de cuidado e apoio das crianças dependentes (12, 20, 22).

No programa ECF, o LTC serviu como intervenção do grupo controle em comparação com uma intervenção familiar preventiva que exigia mais recursos, a Family Talk Intervention (FTI) (18, 22). O LTC foi criado para se adequar a um sistema de saúde com capacidade limitada de oferecer tratamento familiar intensivo a todas as pessoas usuárias que eram pais ou mães (12). Para poder ser usado nos serviços voltados a adultos, o LTC foi concebido para ser aplicado, no curso do trabalho habitual, por profissionais sem experiência ou formação em desenvolvimento e avaliação infantil (12).

O objetivo do LTC é promover o bem-estar psíquico da família e, ao mesmo tempo, atenuar e/ou prevenir problemas de saúde mental tanto nos pais quanto nos filhos (12). O LTC adota uma compreensão ecológica do desenvolvimento, da resiliência e do bem-estar da criança, que vê a criança no contexto de suas relações com o ambiente (23). Envolver os pais no apoio aos filhos é central no LTC. A intervenção parte do pressuposto de que as famílias são recursos-chave para apoiar o bem-estar da criança e de que as interações cotidianas são o palco em que o desenvolvimento infantil acontece (22). Além da pesquisa e da experiência clínica, o desenvolvimento do LTC se apoiou em intervenções internacionais para famílias em que um dos pais tem uma doença mental, entre elas uma miniintervenção holandesa e a FTI, originária dos Estados Unidos (12).

O LTC é descrito como uma “intervenção de saúde pública de baixo limiar” (23), por ser breve, exigir poucos recursos e ter sido aplicado em diferentes contextos e com diferentes populações (12, 24). Foi traduzido, adaptado e utilizado em vários países e culturas, entre eles Estônia, Noruega, Suécia, Grécia (25), Japão (26), Austrália (27–29) e Estados Unidos (30, 31).

Reunir as evidências de uma prática desenvolvida in situ pode trazer complicações específicas. Como a prática é adaptada e desenvolvida para se ajustar aos contextos de prática e à população, a maneira como é descrita na literatura pode variar, e seu público-alvo pode mudar. Em consequência, ter uma compreensão clara da base de evidências pode ser difícil.

Tomando o LTC como exemplo, este artigo apresenta uma prática baseada em evidências desenvolvida in situ, a fim de orientar inovações futuras. O estudo reúne a literatura diversa sobre o LTC para identificar suas formas e seus resultados e explorar os impactos, em termos de implementação e sustentabilidade, do desenvolvimento in situ de uma prática baseada em evidências. O estudo usou as seguintes perguntas:

• Qual era o contexto do estudo (país, população, tipo de estudo)?
• Como o LTC era descrito?
• O LTC foi estudado sozinho ou com outras intervenções?
• Que resultados e que impactos de implementação e sustentabilidade foram documentados?

Métodos

Foi usado um método de revisão integrativa, que permite revisar literatura qualitativa e quantitativa, para consolidar o que se sabia sobre o LTC com base nas perguntas de pesquisa (32).

Estratégia de busca e critérios de elegibilidade

Os principais trabalhos sobre o LTC publicados de 2001 a julho de 2021 foram buscados em seis bases de dados de saúde e de ciências sociais (Medline, APA PsychArticles, PsychInfo, Embase e Embase plus, Emcare, CINAHL, Scopus) com os termos de busca Let^* Talk about the Children e Let^* Talk about Children. Outros trabalhos, revisados por pares ou de literatura cinzenta, foram encontrados por “bola de neve” (33) e por contato direto com as equipes que desenvolveram e implementaram a intervenção. Dado o número limitado de artigos publicados, nenhum critério de exclusão foi aplicado, exceto a publicação em inglês e o fato de documentar resultados do LTC.

Triagem, seleção e extração dos dados

No total, 149 registros foram identificados pela busca nas bases de dados, e outros sete por bola de neve. Após a remoção das duplicatas, 89 registros foram triados por título e resumo, o que eliminou outros 31. O texto completo dos registros restantes foi então avaliado quanto à documentação de resultados do LTC, o que resultou em 26 registros incluídos na revisão (ver a figura 1).

Análise

Os dados foram extraídos pela pessoa que assina em primeiro lugar e inseridos em uma matriz organizada segundo as perguntas da revisão. A comparação constante foi usada para agrupar os dados extraídos em categorias sistemáticas, permitindo a síntese dos dados pela identificação de padrões e temas, de acordo com os métodos de revisão integrativa (32).

Resultados

Registros

O estudo identificou 26 registros que documentam resultados do LTC: cinco ensaios clínicos randomizados (ECR), três artigos quantitativos, cinco artigos qualitativos, sete estudos de métodos mistos e seis registros descritivos ou comentários (ver os materiais suplementares 1 e 2). Os registros mostram que a base de evidências emergente do LTC deriva de um conjunto de esforços de pesquisa distintos em contextos variados, começando pela Finlândia e incluindo hoje a Grécia, o Japão, a Austrália e os Estados Unidos. Os contextos incluíam serviços de saúde mental para adultos, tanto clínicos quanto não governamentais, a psiquiatria em hospital geral, serviços para crianças e famílias e contextos universais (12, 20, 21, 25, 27, 34–36). As populações estudadas incluíam famílias em que um dos pais tinha depressão, transtorno bipolar, câncer com risco de vida, esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno de personalidade borderline, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, jogo patológico e outros problemas associados. Os primeiros estudos se referiam à versão do LTC desenvolvida para o ECR (LT-1), e os posteriores à intervenção manualizada de duas ou três sessões (LT-D), concebida para contextos de tratamento ou universais. Em alguns estudos, o LTC foi incluído como parte de um conjunto de intervenções (12, 20, 25, 35, 37). Os ECR sobre o LTC o compararam com uma intervenção familiar mais intensiva (20, 22, 25, 37) e com a prática habitual (36).

Os esforços de pesquisa sobre o LTC trataram de sua efetividade, segurança e aceitabilidade em suas diferentes formas, em diferentes contextos e com diferentes populações (20, 25–27, 38). Também há documentação sobre sua implementação (12, 21, 29, 30, 34, 39) e sobre sua sustentabilidade (21, 40–42).

As diferentes formas do LTC

Os registros mostram o LTC evoluindo para se ajustar ao seu contexto. Embora as adaptações controladas do LTC tenham mudado a forma como ele era descrito na literatura, suas diferentes formas são reconhecidas como desenvolvimentos da mesma intervenção, como mostra a tabela 2.

Inicialmente, o LTC (LT-1) era descrito como uma conversa com os pais sobre os filhos, que incluía a entrega de guias (15–17) e a elaboração de um plano de ação para tratar das forças e vulnerabilidades identificadas na discussão (12, 20). A reunião de rede do LTC (LT-N) foi desenvolvida para tratar melhor dessas forças e vulnerabilidades, ligando a criança e a família a apoios (12, 14, 21). Embora o LT-N fosse recomendado, no início ele não fazia parte oficialmente do LTC.

Depois que a coleta de dados do ECR do programa ECF terminou, em 2006, o LTC passou a ser descrito como uma série de conversas estruturadas que incluíam um convite de apresentação e duas discussões, com uso de um caderno de registro estruturado e entrega de guias aos pais (LT-D) (13, 21, 26). O caderno estruturado foi desenvolvido a pedido de equipes de saúde mental de adultos que, sem formação em saúde mental infantil, precisavam de um apoio mais detalhado para as conversas sobre as forças da criança, suas vulnerabilidades e a necessidade de apoio adicional. Ao mapear sistematicamente a vida da criança, ele oferecia um quadro abrangente da vida e do bem-estar da criança e da família.

Em seguida, o LTC foi adaptado como intervenção de saúde pública finlandesa destinada à população geral, sem risco ou problema subjacente. O lema: “Toda criança merece uma conversa” (mieli.fi/letstalk). Isso incorporou uma abordagem de região inteira, com estabelecimentos de ensino e serviços trabalhando juntos como parte da estratégia nacional (35, 44). Novas versões do caderno foram desenvolvidas para permitir que o genitor, o corpo docente e a criança (conforme o caso) mapeiem juntos a vida da criança, com o objetivo de criar um apoio concreto à vida cotidiana da criança também na escola e na creche. O LT-N foi incorporado ao LTC, que se tornou uma intervenção em duas etapas com o LT-D, ficando os municípios responsáveis por organizar a reunião dos serviços e das pessoas de apoio pertinentes para a reunião de rede (35). Essa abordagem do LTC, chamada de modelo de serviço Let’s Talk about Children (LT-SM), facilita a promoção sistemática do bem-estar e do desenvolvimento infantil em contextos universais (35).

Base de evidências

Síntese da base de evidências

O primeiro ECR sobre o LTC, realizado na Finlândia, baseou-se no LT-1 (20–22, 37), e os demais estudos usaram o LT-D estruturado, com ou sem o LT-N. O LT-N foi usado no primeiro ECR, mas não fazia parte oficialmente do LTC, ao passo que no ECR grego fazia.

Como os resultados das diferentes versões do LTC são concordantes, a documentação a seguir não distingue entre versões. O LTC se mostrou aceitável para os pais (20, 26, 27) e para as equipes de saúde mental (13, 25, 29, 38). Os registros estabelecem relações entre os resultados de bem-estar dos pais, da família e da criança, explorados em detalhe a seguir. Além disso, resultados e impactos de implementação e sustentabilidade foram documentados tanto em estudos dedicados a eles (21, 40–42) quanto no contexto de outros estudos.

Resultados para os pais e a família

Os estudos sobre o LTC documentam melhoras na saúde mental e no bem-estar dos pais, em suas habilidades e confiança parentais e na relação com os filhos. As melhoras de saúde mental e bem-estar incluíram redução da ansiedade e da depressão (20, 25–27, 36), aumento da motivação para o tratamento em saúde mental (20, 26), melhora do próprio apoio social (25) e maior orientação para o futuro, com mais confiança no futuro da criança e da família (20, 26).

As mudanças na parentalidade incluíram mais confiança no papel parental e maior autoaceitação (20, 22, 26), mais ideias para a parentalidade (20) e redução do estresse parental (27). Os pais também relataram menos culpa, vergonha e preocupações com os filhos (20, 22, 26). A melhora do vínculo entre pais e filhos foi documentada por uma maior compreensão dos filhos (20, 25). Os resultados para a família estão em sintonia com os dos pais, com melhora da conexão e da comunicação familiar e confiança para falar sobre a doença mental (20, 27), levando à compreensão mútua na família (20, 25, 27).

Resultados para as crianças

Os estudos sobre o LTC documentam uma redução dos desfechos negativos e um aumento dos fatores de promoção para as crianças. As melhoras incluíram redução da depressão infantil (25), da ansiedade e dos problemas de comportamento (22, 25). Foram documentados aumentos do comportamento pró-social necessário para resolver conflitos interpessoais e promover relações (22, 25), assim como do apoio social subjetivamente percebido pelas crianças e da qualidade de vida relacionada à saúde (25). Também se observou um aumento do pensamento positivo e funcional das crianças, associado à melhora de seus sintomas de depressão e ansiedade (37). Em dois estudos, esses resultados apareceram mais tarde que as melhoras dos pais e da família, 10 a 18 meses após a aplicação do LTC (22, 37).

Os resultados para a criança estiveram significativamente associados à melhora do funcionamento familiar (25). O comportamento pró-social da criança, os problemas emocionais e comportamentais, a ansiedade e a qualidade de vida relacionada à saúde também estiveram associados à melhora da parentalidade e do apoio social do genitor (22, 25). A ligação entre os resultados para a criança e as mudanças nos processos familiares destacou o LTC como uma intervenção de prevenção e promoção da saúde mental infantil para famílias em que há ansiedade e depressão parentais (22, 25, 37). O estudo de Niemelä et al. (35) documenta uma redução significativa dos encaminhamentos de crianças à proteção à criança na região em que o LT-SM foi implementado.

Impactos na implementação e na sustentabilidade

Os registros documentam diferentes contextos que influenciaram a implementação e a sustentabilidade do LTC. Entre eles estão abordagens diversas para desenvolver a capacidade da força de trabalho, as adaptações feitas ou necessárias e pontos comuns na capacidade organizacional de apoiar a prática.

O LTC foi desenvolvido e implementado para responder à necessidade de desenvolver uma prática em saúde mental de adultos que atendesse aos requisitos mínimos da legislação finlandesa de assistência social e de saúde (12, 20, 21). Por isso, sua implementação na Finlândia se inseriu numa iniciativa governamental mais ampla de incorporar abordagens de promoção e prevenção do bem-estar infantil. O LTC foi documentado como viável na psiquiatria geral e nos serviços de saúde mental de adultos da Finlândia (13, 20). As abordagens do ECF, entre elas o LTC, estavam em uso em dois terços dos distritos de saúde da Finlândia após cinco anos e foram endossadas em recomendações nacionais para os serviços de saúde finlandeses (12, 13, 36).

Fora da Finlândia, os registros descrevem a implementação como pilotagem ou teste de uma prática baseada em evidências e com boa relação custo-efetividade e/ou como teste de sua aplicabilidade a outras culturas ou populações (26, 27). Na Austrália, a implementação é documentada como parte de pilotos e ensaios locais do LTC em serviços de saúde mental voltados a adultos, no contexto de formação on-line e desenvolvimento de recursos apoiados pelo governo nacional (38, 45). A falta de tempo, o alto número de casos e a tensão entre preocupações de proteção à criança e relação terapêutica são apontados como desafios para a incorporação da prática focada na família, incluindo o LTC, nos serviços clínicos de saúde mental (29, 38, 39). Na Grécia, a implementação fez parte de um programa governamental de promoção da saúde mental infantil, em várias fases, com duração de três anos, que primeiro testou no ECR a adequação do ECF ao contexto e o considerou viável e compatível com a cultura familiar grega. Depois, o programa foi ampliado para 90 serviços de saúde mental, nos quais 529 famílias receberam uma intervenção e a maioria das equipes escolheu o LTC (25). No Japão, a implementação é registrada como um teste da adequação do LTC ao contexto, que o considerou seguro e viável com pais e mães com transtornos do humor na cultura japonesa (26). Nos Estados Unidos, a implementação ocorreu no contexto de uma iniciativa estadual que incluía uma colaboração entre pesquisa e serviços para adaptar o LTC ao contexto de prestação de serviços (30). A brevidade do LTC foi identificada como um fator que favoreceu sua expansão em larga escala na saúde pública na Finlândia (13, 20, 21, 36) e na Grécia (25).

Para que o LTC se ajustasse a essas culturas e populações, os livretos de autoajuda e o caderno de registro foram traduzidos (25, 26, 38, 45), e materiais de apoio foram adaptados a diferentes contextos (câncer, jogo patológico) para orientar as conversas com as crianças (13, 34). O material adaptado foi considerado aceitável pelos pais na Austrália e no Japão (26, 45).

Diferentes abordagens foram usadas para desenvolver a capacidade da força de trabalho de aplicar o LTC. Onde a implementação se inseria em mudanças mais amplas, como na Finlândia, o desenvolvimento dessa capacidade incluiu um processo inicial amplo de sensibilização antes da formação no método. Campanhas regionais dirigidas ao público e a quem trabalha nos setores de saúde, serviços sociais e educação realizaram seminários abertos e obtiveram cobertura da mídia. Essas campanhas difundiram conhecimento sobre as experiências das famílias e das crianças diante dos transtornos mentais parentais, a importância da prevenção e da promoção na saúde mental infantil e familiar e as bases das intervenções preventivas (12). A formação posterior nas novas abordagens incluiu a preparação e o acompanhamento de pessoas formadoras de referência dentro das organizações e a oferta de supervisão da prática (12, 13, 21). A existência de uma infraestrutura de formação para a sustentabilidade do LTC na Finlândia é inferida da documentação sobre pessoas formadoras de referência que formam outras, um grupo de pessoas formadoras, um grande número de pessoas formadas (12, 21, 35) e seu uso na prática habitual com famílias afetadas pelo câncer de um dos pais (13, 36).

Onde a implementação consistia em pilotar ou testar uma prática baseada em evidências e com boa relação custo-efetividade, como na Austrália e no Japão, a formação específica no método LTC é documentada como o foco do desenvolvimento da capacidade da força de trabalho. Na Austrália, isso assumiu várias formas: um modelo de formação de pessoas formadoras (27, 46), apenas módulos de formação on-line (38) ou formação on-line combinada com formação presencial (29). Os estudos sobre essas duas últimas formas identificaram a necessidade de apoio para aplicar a formação na prática e sugeriram incorporar à formação oportunidades de prática, a observação de colegas usando o LTC e um acompanhamento pós-formação (29, 38).

Nos Estados Unidos, onde a implementação se inseria em um processo de adaptação, foi documentado um processo abrangente de mudança baseado em um coletivo de aprendizagem, que incluiu formação presencial, polos virtuais, coaching e sessões de debriefing (30). Embora custosa, essa abordagem teve impactos múltiplos no apoio à implementação (30).

No conjunto, a formação no LTC se mostrou eficaz para aumentar as habilidades e os conhecimentos das equipes sobre o impacto da doença mental nos pais, nos filhos e nas famílias (21, 30, 38, 46) e sobre o apoio às famílias (21, 29, 38). Observou-se mudança na prática: pais relataram manter conversas sobre a família e os filhos após o LT-1 (20), e as equipes passaram a avaliar melhor a compreensão que um genitor tem dos filhos, a refletir sobre os impactos nas crianças e a trabalhar junto com o genitor para lidar com esses impactos, oferecendo recursos ou encaminhamentos quando necessário (29, 36, 38). Quem passou pela formação relatou que usar essa prática aumentava o prazer e a motivação no trabalho (21). Todo o pessoal formado na Finlândia usava o conjunto de intervenções do ECF, o que implica o uso do LTC (21). A aplicação efetiva do LTC pelas equipes só é documentada especificamente em um registro australiano, segundo o qual mais da metade das pessoas o oferecia e menos da metade o aplicava (41). Adaptações na aplicação também foram documentadas: o LTC era às vezes aplicado em menos sessões ou sem o caderno estruturado, para se ajustar à prática cotidiana (29, 41). Essas adaptações não foram acompanhadas do monitoramento dos resultados para pais, crianças e famílias, e os mecanismos centrais de mudança do LTC não estão claramente formulados.

Os registros identificam capacidades organizacionais comuns, importantes para implementar e sustentar o LTC. A apropriação pela organização, com vários níveis de liderança e responsáveis internos pela implementação, é apontada como vital para a sustentabilidade (35, 39, 40, 42). A alta gestão, em particular, foi identificada como a instância que dava, ou precisava dar, autoridade e visão (34, 35, 40, 42), enquanto outras lideranças eram importantes para a integração ao trabalho cotidiano das equipes (39, 42). A infraestrutura identificada como apoio à implementação e ao uso continuado do LTC incluía estruturas de formação, sistemas de coleta de dados e de devolutiva sobre o número de pais, as lacunas de formação e o uso pelas equipes, além da integração às estruturas de comitês e às políticas (40, 42). A colaboração intersetorial municipal, com apoio à implementação em vários níveis e coleta regular de dados, foi vista como importante para o uso sustentado do LT-SM (35).

Discussão

Estudamos as evidências consolidadas do LTC como exemplo de intervenção baseada em evidências desenvolvida in situ, com foco nos resultados para os pais e a família, para a criança e em termos de implementação e sustentabilidade. O estudo demonstra a pertinência dessa abordagem para o desenvolvimento de intervenções baseadas em evidências.

O desenvolvimento in situ significa que a construção da intervenção é influenciada pelo contexto e pelo conhecimento produzido por uma experiência que evolui ao longo do tempo (9). Isso contrasta com as práticas baseadas em evidências desenvolvidas pela abordagem em pipeline, muitas vezes consideradas acabadas no momento de sua implementação nos contextos de prática e universalmente aplicáveis por meio de um processo de implementação (7). Enquanto as adaptações podem ser vistas como ameaças à fidelidade e a falta de prática sustentada como um problema de implementação, o desenvolvimento in situ permite que o contexto de prática influencie a configuração da intervenção (47).

Nosso estudo mostra como o desenvolvimento in situ da intervenção permitiu uma resposta rápida a um problema reconhecido, em vez de esperar por uma intervenção totalmente desenvolvida e com base de pesquisa. A prática inicial do LTC conseguiu responder imediatamente a uma necessidade conhecida enquanto continuava a evoluir, com base no conhecimento do contexto de prática e nas necessidades e experiências das equipes e dos familiares.

A presente revisão do LTC destaca que desenvolver uma intervenção ajustada ao contexto e, ao mesmo tempo, construir sua base de evidências também pode ser vantajoso para criar intervenções que possam ser sustentadas em contextos reais. O alinhamento entre o contexto e o LTC, vital para a sustentabilidade (8), aparece neste estudo na estrutura crescente incorporada à intervenção e no apoio organizacional à medida que ela evoluía. Construir intervenções in situ une o trabalho sobre efetividade e o trabalho sobre implementação. Nessas condições, é menos provável que uma intervenção que não se ajuste ao contexto de prática seja considerada efetiva, e a adequação de uma intervenção é medida à luz dos ajustes feitos dentro da organização. A documentação da difusão e da sustentabilidade do LTC na Finlândia (12, 21, 35, 36) sugere que essa abordagem é um caminho útil para práticas baseadas em evidências ajustadas aos contextos e sustentáveis.

Um desafio do desenvolvimento in situ de intervenções baseadas em evidências, porém, é a capacidade de consolidar a base de evidências e reunir uma compreensão clara da prática. Como se vê neste estudo, a descrição da intervenção mudou à medida que ela era adaptada ao contexto, à cultura e à população, e os resultados foram publicados em diferentes áreas ao longo de muitos anos. As três formas do LTC identificadas nesta revisão são, portanto, coerentes com uma prática moldada pelo contexto, com um corpo de evidências em evolução. Seja qual for a versão do LTC, os estudos documentam resultados semelhantes para crianças, pais e famílias. Os estudos citados nesta revisão, no entanto, carecem de descrições detalhadas dos ajustes do LTC e de análises por subgrupos de famílias, o que limita uma compreensão clara de para quem ele é ou não adequado. Essa continua sendo uma tarefa para estudos futuros. Em conjunto, as evidências também chamam a atenção para possíveis mecanismos centrais de mudança do LTC. Formulá-los com clareza poderia favorecer adaptações que produzam os mesmos resultados esperados e orientar sua implementação e avaliação.

O exemplo do LTC convida a pensar a prática baseada em evidências de outras formas. Em vez de definir e manualizar a ação de uma intervenção, a base de evidências dos mecanismos centrais de mudança poderia ser claramente formulada, para permitir que as práticas sejam ajustadas aos contextos. O foco se desloca então da fidelidade a uma intervenção manualizada para a medida de como os mecanismos centrais são postos em prática. Como se vê no caso do LTC, porém, é raro que esses mecanismos centrais das práticas baseadas em evidências sejam formulados e tenham medidas identificadas (48), ou que uma lógica de prática ou uma teoria subjacente seja incorporada aos manuais. Esses elementos serão importantes para permitir uma avaliação consistente, capaz de construir um corpo de evidências à medida que a prática é adaptada.

Conclusão

Este estudo se propôs a apresentar uma prática baseada em evidências desenvolvida in situ por meio de uma revisão integrativa da literatura sobre o LTC. Ao consolidar as evidências, a revisão esclareceu como as três formas do LTC relatadas na literatura documentam resultados semelhantes para crianças, pais e famílias e oferecem uma janela para sua difusão e sustentabilidade. Os resultados sugerem que o desenvolvimento de intervenções influenciado pelo contexto de prática traz benefícios para a implementação e não compromete a base de evidências. O desenvolvimento in situ de intervenções é um caminho de desenvolvimento pertinente para as práticas baseadas em evidências. Uma formulação clara dos mecanismos centrais de mudança é importante para uma avaliação consistente, e relatar os ajustes feitos na intervenção em diferentes contextos apoiará o desenvolvimento futuro de práticas baseadas em evidências in situ.